Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients · AMDEC Analyse des Modes de...

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patientsédition multiprofessionnelle

Guidepédagogiquepour la sécuritédes patients :éditionmultiprofessionnelle

Publié par l’Organisation mondiale de la santé en 2011sous le titre Patient Safety Curriculum Guide – Multi-profes-sionnal Edition© Organisation mondiale de la Santé (2011)

L’Organisation mondiale de la santé a accordé un droit detraduction et de publication d’une version en languefrançaise au Ministère des Affaires sociales, de la Santé etdes Droits des femmes (France), seul responsable de laqualité et de la fidélité de la version française au texteoriginal. Au cas où des incohérences seraient relevéesentre les versions en langue anglaise et française, la ver-sion originelle en langue anglaise sera considérée commeauthentique et faisant foi.Guide pédagogique pour la sécurité des patients : édition multi-professionnelle© Organisation mondiale de la Santé (2015)

Le Ministère des Affaires sociales, de la Santé et desDroits des femmes (Direction générale de l’offre de soins-DGOS) a confié les prestations de traduction et demaquettage à la SAS TECHNICIS 59/60 Quai Alphonse LeGallo 92100 BOULOGNE BILLANCOURT et la supervisionéditoriale de la traduction à un comité scientifiqueprésidé par le Pr Bertrand MILLAT.

ISBN 978-2-11-139557-2

Les demandes d’autorisation de traduction ou de repro-duction des productions et documents d’information del’Organisation mondiale de la santé, que ce soit pour dis-tribution gracieuse ou commerciale, sont à demander auService de presse de l’OMS [email protected]

La version française est téléchargeable en ligne sur le sitede l’Organisation mondiale de la santé, du Ministère desAffaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes etde la Haute Autorité de santé.

Avertissement au lecteur

Le Guide pédagogique pour la sécurité des patients cor-respond à la traduction du Patient Safety CurriculumGuide de l’OMS publié en 2011, lui-même inspiré d’unmanuel d’enseignement réalisé antérieurement enAustralie.

Par choix du Comité scientifique, la version française faitcohabiter des exemples, situations ou références relevantde pays étrangers –Australie notamment- avec d’autrespropres à la France. Il a en effet paru souhaitable de con-server au Guide son caractère originel, montrant en celala dimension internationale des problématiques de lasécurité des patients, tout en apportant les adaptationsindispensables pour faire sens avec le contexte national.Cette option est cohérente avec les recommandations del’OMS, et a pour but de faciliter l’appropriation du Guidepar ses utilisateurs.

Cette version est une « V2015 ». Elle pourra s’enrichirdes remarques des lecteurs, formateurs ou étudiants, etcette perspective d’actualisation continue est un projetdu Comité scientifique.

Chefs de projet :Michèle PERRIN, DGOS, Bureau Qualité et sécurité des soinsPr Bertrand MILLAT, Université Montpellier 1,coordonnateur du Programme national pour la sécuritédes patients (2013/2017)

Comité scientifique : Pr Bertrand MILLAT Dr Bruno BALLY, Mission sécurité patients, HASDr Jean BRAMI, Mission sécurité patients, HASPr Abe FINGERHUT, MDPr Philippe MICHEL, Université Lyon 1, Institut pour laQualité et Sécurité en SantéMichèle PERRINDr Gwenaël ROLLAND-JACOB, Centre Hospitalier deCornouailleDr Josh RUBENOVITCH, Centre hospitalier universitaire deMontpellier

3

Abréviations 5

Avant-propos 8

Introduction 18

Partie A : Guide du formateur

1. Contexte 22

2. Comment ont été sélectionnés les modules du Guide pédagogique ? 25

3. Objectifs du Guide pédagogique 34

4. Structure du Guide pédagogique 36

5. Mise en œuvre du Guide pédagogique 37

6. Comment intégrer l’apprentissage de la sécurité des

patients dans votre curriculum 41

7. Principes pédagogiques essentiels à l’enseignement et à l’apprentissage

de la sécurité des patients 51

8. Activités visant à faciliter la compréhension de la sécurité des patients 56

9. Comment évaluer la sécurité des patients 61

10. Comment évaluer les curriculums sur la sécurité des patients 69

11. Outils et ressources en ligne 74

12. Comment favoriser une approche internationale de l’éducation

à la sécurité des patients 75

Table des matières

Partie B : Modules du Guide pédagogique

Définitions des principaux concepts 80

Symboles 82

Introduction aux modules du Guide pédagogique 83

Module 1 : Qu’est-ce que la sécurité des patients ? 92

Module 2 : Pourquoi la prise en compte des facteurs humains

est importante pour la sécurité des patients 111

Module 3 : Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet

de la complexité sur les soins en santé 121

Module 4 : Etre un membre efficace en équipe 133

Module 5 : Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages 151

Module 6 : Comprendre et gérer les risques cliniques 162

Module 7 : Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pour

améliorer les soins 176

Module 8 : S’impliquer avec les patients et leur entourage 192

Introduction aux Modules 9 à 11 209

Module 9 : Contrôle et prévention des infections 210

Module 10 : Sécurité des patients et procédures invasives 227

Module 11 : Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse 241

Annexes

Annexe 1 : Lien vers l’Australian Patient Safety Education Framework 260

Annexe 2 : Exemples de méthodes d’évaluation 261

Remerciements 268

4

5

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

AINS anti-inflammatoires non-stéroïdiens

AMDEC Analyse des Modes de Défaillances, de leurs

Effets et de leur Criticité

AMR résistance anti-microbienne

APSEF Australian Patient Safety Education Framework

ARCS (accelerated recovery colectomy surgery)

chirurgie colique avec réhabilitation accélérée

CBD (case based discussion) discussion de cas

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CPI (clinical practice improvement) amélioration

de la pratique clinique

CR-BSI (catheter related bloodstream infection)

septicémie sur cathéter

CRM (crew resource management, concept issu du

secteur de l'aviation) management en équipe

des ressources humaines

ECG électrocardiogramme

ECOS Examen Clinique Objectif Structuré

EMQ (extended matching questions) questions de

type jumelage à choix étendu de réponses

EPI équipement de protection individuelle

ERV entérocoque résistant à la vancomycine

É-U États-Unis

EVL en vente libre

HBV virus de l’hépatite B

HRO (high reliability organization) organisation

à haute fiabilité

IAS infection associée aux soins

IHI Institute for Healthcare Improvement

IOM Institute of Medicine

IPE (interprofessional education) éducation

interprofessionnelle

IRM imagerie par résonance magnétique

ISO infection du site opératoire

IV intraveineuse

AbréviationsMEQ (modified essay questions)

questions rédactionnelles

Mini-CEX (mini clinical evaluation exercise)

évaluation clinique brève

MSF (multisource feedback)

évaluation multisource

NASA National Aeronautics and Space

Agency

NCPS National Center for Patient

Safety

NPSEF National Patient Safety

Education Framework

PBL apprentissage par problème

PDCA (plan/do/check/act) planifier/

agir/évaluer/ajuster

QCM questionnaire à choix multiples

RCA (root cause analysis) analyse des

causes profondes

RLS (reporting and learning system)

système de déclaration et

d’apprentissage

RPN (risk priority number) indice de

priorité de risque

RU Royaume-Uni

SBA (short best answer question paper)

questions à réponses courtes

SARM Staphylococcus aureus

résistant à la méticilline

SO ou BO salle d’opération ou bloc

opératoire

TB tuberculose

USI unité de soins intensifs

VA Veterans Affairs (Ministère des

Anciens combattants)

VIH virus de l’immunodéficience

humaine

Guidepédagogiquepour lasécuritédes patients :éditionmulti-professionnelle

Le secteur de la santé a beaucoup évolué au cours des 20 dernières années. Lesinnovations technologiques ainsi que notre connaissance des maladies ont contribuéà allonger l’espérance de vie au 20ème siècle. Cependant, l’un des plus grands défisaujourd’hui n’est pas de rester au fait des procédures cliniques les plus récentes oudes équipements de haute technologie dernier cri, mais plutôt d’améliorer la sécuritédes soins dispensés dans des environnements complexes, sous pression et où larapidité d’action joue un grand rôle. Dans ce type d’environnements, les chosespeuvent souvent mal tourner. Des événements indésirables surviennent. Desdommages non intentionnels, mais graves, affectent des patients dans le cadre dela pratique clinique habituelle ou consécutivement à une décision clinique.

De nombreux pays du monde ont déjà reconnu l’importance de la sécurité despatients et élaborent des méthodes et approches visant à améliorer la qualité et lasécurité des soins. Ils ont aussi pris conscience de la nécessité d’éduquer lesprofessionnels de santé aux principes et concepts de la sécurité des patients. Il estindispensable de renforcer ces compétences afin de s’adapter à la complexitécroissante du système et aux exigences imposées aux professionnels.

L’Organisation mondiale de la Santé se pose en chef de file d’un mouvementmondial s’appuyant sur l’éducation à la sécurité des patients, ses principes etapproches pour faire que, partout dans le monde, les nouvelles générations deprofessionnels de santé soient formées à dispenser des soins centrés sur le patient.Elle s’est attachée à élaborer un guide pédagogique pour la sécurité des patients enadoptant une perspective multiprofessionnelle et une approche systémique de lasanté à l’échelle mondiale. Elle a accéléré ses efforts visant à aider les universités etles écoles de sciences de la santé à développer l’apprentissage sur la sécurité despatients et à l’intégrer dans leurs curriculums existants.

En collaboration avec les gouvernements, les universités et les écoles du mondeentier et avec les associations professionnelles internationales de chirurgie dentaire,médecine, maïeutique, soins infirmiers et pharmacie et les associations d’étudiantsde ces disciplines, l’Organisation mondiale de la Santé a rendu l’éducation à lasécurité des patients conforme aux besoins et aux exigences des environnements detravail actuels. La combinaison des efforts, des ressources et des expertises a étéessentielle pour élaborer l’édition multiprofessionnelle du Guide pédagogique pourla sécurité des patients. L’application de ses recommandations aura des effetsimmédiats et mesurables en termes de renforcement des connaissances et descompétences des étudiants en santé, qui seront mieux préparés pour une pratiqueplus sûre.

Dr Margaret Chan Directeur généralOrganisation mondiale de la Santé

8Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle

Organisation mondiale de la Santé

L’engagement en faveur de la sécurité des patients dans le monde n’a cessé de croîtredepuis la fin des années 1990, à la suite à deux rapports marquants : To Err is Humanpublié par l’Institute of Medicine aux États-Unis en 1999 et An Organization with a Memoryproduit par le directeur général de la Santé du gouvernement du Royaume-Uni en 2000.Tous deux reconnaissaient que les erreurs sont courantes au cours des soins et qu’ellessurviennent dans environ 10 % des hospitalisations. Dans un certain nombre de cas, lesdommages causés sont graves, voire fatals.

Depuis la publication de ces deux éminents rapports, la quête d’amélioration de lasécurité des soins dispensés aux patients a pris une dimension mondiale, conduisant àune modification radicale de la perception de la sécurité des patients. Alors que ce sujetne suscitait qu’un intérêt académique minoritaire, il est aujourd’hui devenu une véritablepriorité pour la plupart des systèmes de santé.

Mais la situation mondiale actuelle reste extrêmement préoccupante. A mesure que levolume de données collectées sur l’ampleur et la nature des erreurs et événementsindésirables associés aux soins augmentait, il est clairement apparu que les soins à risquesont présents dans quasiment tous les aspects des soins de santé.

La formation des dentistes, médecins, sages-femmes, infirmier(ère)s, pharmaciens etautres professionnels de santé procure depuis longtemps une base solide pour des soinsde santé sûrs et de haute qualité. Cependant, la formation est sous-utilisée et sous-évaluée en tant qu’outil pour relever les défis de l’amélioration de la sécurité des patients.Pour que l’éducation et la formation jouent pleinement leur rôle en la matière, il estévident qu’une nouvelle approche s’impose.

Au cours des trois dernières années, l’Organisation mondiale de la Santé a étudié lesrelations entre l’éducation et la pratique en santé – entre l’éducation des professionnelsde santé et la sécurité du système de santé. Ce travail a abouti à l’élaboration du présentGuide pédagogique pour la sécurité des patients, qui présente différentes idées etméthodes pour enseigner et évaluer plus efficacement la sécurité des patients.

Le Guide pédagogique de l’OMS est un programme complet permettant unapprentissage efficace sur la sécurité des patients. Il met en lumière les principaux risquesassociés aux soins de santé et explique comment les gérer, montre comment reconnaîtreles événements indésirables associés aux soins et les facteurs de risque, et indiquecomment les déclarer et les analyser. Il enseigne le travail en équipe et l’importance d’unecommunication claire entre tous les niveaux de soins, tout en soulignant la nécessité des’impliquer avec les patients et leur entourage pour instaurer et maintenir une culture dela sécurité des patients.

J’espère que ce Guide pédagogique incitera les professionnels de santé de demain àmettre tout en œuvre, tout au long de leur vie, pour offrir à leurs patients une qualité etune sécurité de soins optimales.

Sir Liam DonaldsonEnvoyé spécial pour la sécurité des patients Organisation mondiale de la Santé

9 Avant-propos

Organisation mondiale de la Santé

On observe aujourd’hui une prise de conscience et une reconnaissance grandissantes du

caractère vital de la sécurité des patients dans le domaine de la santé. Il apparaît également

nécessaire d’examiner de près les procédures ayant fait leurs preuves dans d’autres secteurs

d’activité, notamment la sécurité des entreprises, afin de déterminer si elles peuvent être

adaptées aux soins de santé. A cela s’ajoute le besoin criant pour les étudiants de toutes les

professions de santé d’apprendre et de comprendre comment gérer et traiter les événe-

ments indésirables associés aux soins, tout en garantissant un niveau élevé de sécurité pour

les patients.

Le Guide pédagogique de l’Organisation mondiale de la Santé (WHO) pour la sécurité des

patients : édition multiprofessionnelle est une ressource importante : non seulement il sen-

sibilisera l’opinion internationale à la nécessité de l’éducation à la sécurité des patients mais

il aidera aussi les enseignants à intégrer le concept de la sécurité dans les curriculums en

santé existants.

Cela contribuera, d’une part, à bâtir un socle de connaissances et de compétences permet-

tant de mieux préparer les étudiants à la pratique clinique et, d’autre part, à garantir que

les futures générations de professionnels de santé seront formées à la sécurité des patients

et capables de satisfaire aux exigences des environnements complexes d’aujourd’hui.

Au cours de l’année écoulée, la Fédération Dentaire Internationale a cherché à réviser ses

stratégies de santé bucco-dentaire à l’échelle mondiale et à identifier les principales problé-

matiques au niveau international et les priorités régionales. L’un des problèmes soulevés

portait sur la garantie et l’amélioration de la qualité en ce qui concerne la sécurité des

patients et la communication avec les patients/l’information des patients. Il est donc encou-

rageant de voir les questions posées traduites aussi rapidement en matériel pédagogique

utilisable et fonctionnel, reposant sur des concepts inspirés de la pratique industrielle.

La FDI défend depuis longtemps l’idée selon laquelle la sécurité des patients est une attitude

de base devant être introduite dès le début de la formation en médecine dentaire.

L’importance accordée dans ce programme pédagogique de l’OMS à former les futurs den-

tistes aux techniques de sécurité des patients devant être mises en pratique dans tous les

aspects de leur travail est de bon augure pour leur future carrière et pour l’avenir de la

médecine dentaire dans le monde.

La FDI est fière d’avoir participé à ce projet collaboratif aux côtés de l’OMS, qui s’inscrit

pleinement dans le processus que nous avons engagé pour défendre la santé bucco-den-

taire et atteindre nos objectifs en matière de formation continue. Il intègre aussi utilement

la médecine dentaire dans les autres professions de santé, soulignant les principes communs

qui régissent leurs approches en matière de sécurité des patients.

Dr Roberto ViannaPrésidentFDI Fédération Dentaire Internationale


FDI Fédération Dentaire Internationale

La sécurité des patients est une priorité majeure pour tous les professionnels qui, à

l’instar des pharmaciens, veillent à la santé et au bien-être général des personnes.

Pendant des siècles, les pharmaciens ont fait office de gardiens/sentinelles contre les

« poisons », ces substances qui pouvaient être nocives pour le public. Aujourd’hui plus

que jamais, les pharmaciens ont la responsabilité de garantir que lorsqu’un patient

reçoit un médicament, celui-ci ne lui causera pas de dommage.

La récente modification du paradigme de la pratique pharmaceutique passant d’une

approche axée sur le produit à une approche centrée sur le patient s’est

accompagnée d’un développement accru des soins pharmaceutiques, visant à

prévenir et résoudre les problèmes de traitements médicamenteux potentiels et réels

en offrant des services complets aux patients.

Les pharmaciens contribuent également à la pratique collaborative en milieux

ambulatoires et hospitaliers, et des preuves solides montrent que leur implication

active dans des équipes de soins pluridisciplinaires permet d’améliorer la sécurité des

patients. Persuadée qu’accorder une plus grande place à la sécurité des patients

dans le programme de formation des pharmaciens pourrait renforcer leur capacité

à contribuer à la sécurité des patients, la FIP a participé à l’élaboration de ce

document et salue ce précieux outil.

M. Ton HoekSecrétaire généralFédération Internationale Pharmaceutique (FIP)

11 Avant-propos

Fédération Internationale Pharmaceutique

Les membres de la Confédération Internationale des Sages-femmes (ICM) ont

partagé beaucoup de leur temps et leur expertise avec l’Organisation mondiale de la

Santé et d’autres professions de santé pour créer un Guide pédagogique pour la

sécurité des patients qui soit réellement multidisciplinaire et pluriprofessionnel,

destiné à enseigner les principes de la sécurité des patients à l’ensemble des

professionnels de santé. Non seulement les études de cas contenues dans ce guide

aideront les étudiants à reconnaître le rôle de la sécurité des patients mais elles

mettront aussi en lumière la nécessité d’une meilleure collaboration et d’une

meilleure communication interprofessionnelles afin d’éviter les erreurs associées aux

soins.

En ma qualité de Présidente de l’ICM, je tiens à féliciter les nombreux professionnels

de santé et l’OMS qui ont élaboré ensemble ce Guide. Je suis bien sûr très fière des

contributions des sages-femmes, membres de l’ICM, qui ont travaillé

inlassablement en collaboration avec l’OMS pour donner vie à ce Guide

pédagogique. Qu’il puisse aider la communauté internationale de la santé à

répondre aux besoins sanitaires du monde.

Mme Frances Day-StirkPrésidenteConfédération Internationale des Sages-femmes


Confédération Internationale des Sages-femmes

Le Conseil International des Infirmières est fier d’avoir contribué à l’élaboration du

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofession-

nelle, qui offre aux professionnels de santé une plate-forme commune pour répon-

dre à cette problématique importante.

Dans le monde entier, les infirmier(ère)s ont un rôle majeur à jouer pour améliorer la

sécurité des patients. Si chaque professionnel a le devoir de veiller à ce que sa pra-

tique ne cause pas de dommage, les soins sont de plus en plus dispensés par des

équipes. Utiliser cette ressource complète facilite le travail en équipe et fournit un

socle commun de connaissances tout en laissant une certaine souplesse à chaque

discipline pour apporter sa propre contribution. En outre, ce guide sensibilise à la né-

cessité d’intégrer la sécurité des patients dans le curriculum de tous les profession-

nels de santé.

Dr Rosemary BryantPrésidenteConseil International des Infirmières

13 Avant-propos

Conseil International des Infirmières


La sécurité est une composante essentielle de la qualité en santé qui nécessite un

engagement aussi bien au niveau individuel qu’au niveau de l’équipe. Les individus et les

processus sont rarement les seules causes des erreurs. Ce sont plutôt plusieurs facteurs

distincts qui, combinés, créent ensemble des situations à haut risque. Des informations sur

les erreurs et ce que l’on appelle les presque-accidents sont nécessaires pour comprendre

le risque dans les processus complexes de la santé et des soins médicaux. Ces données

nous permettent de combler les lacunes de sécurité, de réduire la morbidité et la mortalité

et d’améliorer la qualité des soins.

Il est par conséquent fondamental d’adopter une culture de la sécurité non culpabilisante

pour gérer les erreurs, associée à des mécanismes de déclaration qui contribuent à prévenir

et à corriger les défaillances systémiques et les erreurs humaines au lieu de rechercher la

faute individuelle ou organisationnelle. Cette culture non culpabilisante doit toutefois

encore être développée dans la plupart des milieux de soins. Former les étudiants en

professions de la santé au concept de la sécurité en santé, à la pratique collaborative et à

la mettre en œuvre dans leur futur travail quotidien est une étape essentielle de ce

processus.

Les soins centrés sur la personne deviennent plus complexes et plus spécialisés. Il faut par

conséquent accorder plus d’attention à une cohésion parfaite du travail d’équipe en santé.

Une pratique véritablement collaborative exige un niveau élevé de communication, la

transmission précise des tâches et des résultats et des rôles et responsabilités clairement

définis. Pour parvenir à une compréhension réaliste des risques inhérents à la médecine

moderne, tous les professionnels de santé doivent être capables de coopérer avec toutes

les parties concernées, d’adopter une approche systémique proactive de la sécurité et

d’assumer la responsabilité individuelle qu’exige leur métier. Cela suppose d’abord et avant

tout de dialoguer avec nos patients et de respecter leurs besoins, leurs attentes, leurs

craintes et leurs espoirs.

L’Association Médicale Mondiale milite pour que les professionnels de santé reconnaissent

la sécurité comme étant l’un des éléments essentiels de l’amélioration de la qualité des

soins. Il est indispensable de faciliter le développement de connaissances collectives sur les

situations et pratiques à risque et de prendre des mesures préventives pour éviter les

risques non nécessaires.

Le Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients offre un outil pédagogique

aux étudiants en santé pour comprendre le concept de la sécurité des patients et de la

pratique collaborative. Il explique aux formateurs comment enseigner ce sujet en utilisant

des méthodes pédagogiques modernes.

Dr Wonchat SubhachaturasPrésidentAssociation Médicale Mondiale

Association Médicale Mondiale

15 Avant-propos

Alors que l’importance de fournir des soins sûrs ne cesse de croître dans les milieux desoins, former les étudiants aux événements indésirables associés aux soins est un besoinde plus en plus pressant aujourd’hui et une urgence pour la sécurité des patients.Introduire la sécurité des patients dans la formation des professionnels de santécontribuera à bâtir un socle de connaissances et de compétences grâce auquel lesétudiants seront mieux préparés à la pratique clinique. Cela permettra de créer un futureffectif de professionnels de santé formés à la sécurité des patients et capables derépondre aux exigences des environnements complexes d’aujourd’hui.

L’association internationale des étudiants en médecine dentaire (International Associationof Dental Students, IADS), le Réseau des étudiants en soins infirmiers – du Conseilinternational des infirmières (ICN-SN), la fédération internationale des associationsd’étudiants en médecine (IFMSA) et la Fédération internationale des étudiants enpharmacie (IPSF) saluent conjointement le Guide pédagogique de l’OMS pour la sécuritédes patients : édition multiprofessionnelle. Il constituera une ressource importante nonseulement pour sensibiliser la communauté internationale à la nécessité d’une formationà la sécurité des patients, mais aussi pour aider les formateurs à introduire cette matièredans les curriculums en santé existants et à préparer les étudiants à une pratique plus sûredans leurs environnements de travail.

L’ICN-SN, l’IADS, l’IFMSA et l’IPSF approuvent le Guide pédagogique de l’OMS pour lasécurité des patients : édition multiprofessionnelle et applaudissent les efforts de l’OMSvisant à aider les universités et facultés de pharmacie, de médecine, de médecine dentaireet de soins infirmiers à introduire la formation à la sécurité des patients dans lescurriculums en santé. Les associations étudiantes apprécient la démarche de l’OMS deconsulter des étudiants en les considérant comme des acteurs à part égale, pour garantirque leurs suggestions et points de vue soient intégrés au Guide pédagogique. Ellessoutiennent fermement l’édition multiprofessionnelle du Guide pédagogique de l’OMSpour la sécurité des patients et félicitent l’OMS d’avoir permis à toutes les partiesprenantes de s’engager dans cette voie.

Mr Ionut Luchian Mme Yasmin YehiaPrésident • Association internationale Présidente • Réseau des étudiants des étudiants en médecine dentaire Conseil international des infirmières Mr Chijioke Chikere Kaduru Mr Jan RoderPrésident • Fédération internationale Président • Fédération internationaledes associations d’étudiants en médecine des étudiants en pharmacie

Association Internationale des Étudiants en Médecine Dentaire (IADS)Conseil International des Infirmières –Réseau des étudiants en soins infirmiersFédération internationale des associationsd’étudiants en médecine (IFMSA)Fédération internationale des étudiants en pharmacie (IPSF)


La voix du patient dans laformation professionnelle

Ayant pris part à l’élaboration et à la phase de pilotage du Patient Safety Curriculum

Guide for Medical Schools, il était naturel que « Les patients pour la sécurité des

patients » participe également à l’adaptation de ce guide pédagogique pour un

usage multidisciplinaire. Nous sommes heureux d’avoir l’occasion de collaborer à un

autre programme de l’OMS.

Dans la pratique, nos interactions avec des étudiants de toutes les disciplines et de

tous les niveaux ont renforcé notre conviction très forte qu’ils doivent, au cours de

leurs études, être exposés à la valeur de l’expérience des patients et apprendre à

l’apprécier. Si cette démarche est associée à une prise de conscience de ce

qu’englobe la notion de soins véritablement centrés sur les patients, les étudiants

mobiliseront alors invariablement à la fois leur cœur, leur intellect et leurs

compétences, ce qui sera bénéfique aussi bien pour les patients que pour les

résultats de ces derniers.

Intégrer officiellement le point de vue du patient dans l’éducation en santé est

primordial pour la sécurité des patients, pour susciter un changement de culture

pérenne et pour améliorer les soins. Les recherches menées à l’université de

Colombie-britannique au Canada mettent en évidence que « les étudiants se

rappellent ce qu’ils apprennent des patients. La voix authentique et autonome du

patient favorise l’apprentissage des soins centrés sur le patient ».

Le nouveau Guide pédagogique de l’OMS apportera des changements attendus de

longue date qui contribueront à fournir des soins plus sûrs et incluront le patient et

sa famille. Il est incontestable que les étudiants d’aujourd’hui sont bel et bien les

professionnels de santé de demain – des hommes et des femmes qui tiendront nos

vies entre leurs mains et que nous, patients, voulons tenir en haute estime.

Mme Margaret Murphy External LeadProgramme Les Patients pour la sécurité des patients

17 Avant-propos

La reconnaissance croissante des dommages non intentionnels causés par les soins de

santé met en lumière la nécessité pour les étudiants en santé d’apprendre comment

dispenser des soins plus sûrs. Mais la formation des professionnels de santé n’a pas su

s’adapter au rythme soutenu des différents défis en santé et de l’évolution des exigences

imposées aux professionnels de santé. A peine 2 % des 5,5 billions d’US$ de dépenses

totales en santé dans le monde sont consacrés à la formation professionnelle. Il est urgent

de définir une formation des professionnels de santé innovante pour les préparer à

dispenser des soins centrés sur le patient. Cela suppose un curriculum basé sur les

compétences incluant une perspective multiprofessionnelle et une approche systémique,

et ayant une portée mondiale.

L’édition multiprofessionnelle du Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des

patients est une mise à jour du Curriculum Guide for Medical Schools, publié par l’OMS en

2009. Cette nouvelle édition couvre les domaines de la médecine dentaire, de la

médecine, de la maïeutique, des soins infirmiers, de la pharmacie et d’autres professions

de santé en rapport. Nous espérons que ce Guide promouvra et renforcera la sécurité des

patients dans le monde et qu’il préparera les étudiants à une pratique sûre.

Ce guide complet visant à faciliter la mise en œuvre de l’éducation à la sécurité des

patients dans les écoles et universités médicales et paramédicales contient des

informations destinées à tous les niveaux de personnel enseignant et jette les bases du

renforcement des capacités concernant les principes et concepts essentiels de la sécurité

des patients. Le Guide pédagogique constitue une ressource très riche pour les décideurs

intervenant dans l’élaboration des curriculums en santé.

Conçu pour s’adresser à un public mondial et rédigé dans un langage clair et facile à

comprendre, le Guide pédagogique s’articule en deux parties : Partie A : Guide du

formateur ; et Partie B : 11 modules sur la sécurité des patients. Le Guide du formateur

présente les concepts et principes de la sécurité des patients et fournit des informations

importantes sur la meilleure façon d’enseigner cette notion. La Partie B inclut 11 modules

sur la sécurité des patients, conçues chacune pour présenter différentes idées et méthodes

d’enseignement et d’évaluation, afin de permettre aux formateurs d’adapter le matériel

en fonction de leurs propres besoins, de leur contexte et des ressources dont ils disposent.

Nous vous recommandons donc vivement cette publication. Apprendre aux professionnels

de santé à devenir compétents en matière de soins centrés sur le patient n’est-il pas ce qui

importe le plus ? Le Guide pédagogique multiprofessionnel contribue à renforcer les

capacités pour atteindre cet objectif. Nous espérons qu’il sera très largement utilisé.

Professeur Bruce Barraclough Professeur Merrilyn WaltonExternal Expert Lead Auteur principalPatient safety curriculum guide Patient safety curriculum guide

Répondre aux besoins de nos futurs professionnels de santé


L’édition multiprofessionnelle du Guidepédagogique pour la sécurité des patients est unguide complet visant à faciliter le renforcementefficace des capacités en matière de formation àla sécurité des patients dans les écoles etuniversités médicales et paramédicales.L’enseignement de la sécurité des patients étantrelativement nouveau pour la plupart desformateurs en soins de santé, le Guidepédagogique réunit, dans une seule et mêmepublication, des cadres pédagogiques et une sériede concepts et de méthodes d’enseignement etd’évaluation de la sécurité des patients.

Ce Guide pédagogique est conçu pour s’intégrerfacilement dans les curriculums de formation ensanté existants, grâce à une approche flexiblepermettant de répondre aux besoins individuels,et il peut être adapté à des cultures et contextesdifférents. Il offre aux universités et instituts uncadre recommandé ainsi que des documentsressources ; cependant, des adaptationsspécifiques aux conditions locales (exigences,environnements, besoins d’apprentissage desétudiants et moyens à leur disposition) sontencouragées.

L’élaboration du Guide pédagogiquemultiprofessionnel a débuté en janvier 2010 sur labase du Curriculum Guide for Medical Schools (guidepédagogique destiné aux facultés de médecine,en anglais), publié en 2009. Un groupe de travailcadre composé d’experts des associationsprofessionnelles internationales en dentaire,médecine, maïeutique, soins infirmiers etpharmacie ainsi que des régions de l’OMS acoordonné les travaux de révision du Guidepédagogique de 2009, d’évaluation des preuvesscientifiques disponibles et de réécriture desdifférentes sections afin qu’elles s’appliquent aussiaux dentistes, sages-femmes, infirmier(ère)s etpharmaciens. Il a également fourni des études decas multiprofessionnelles à l’appui de

l’enseignement interdisciplinaire et a vivementencouragé les débats entre les experts et lesauteurs. Plus de 50 experts internationaux ontcontribué à préparer ce document. Les auteurs,contributeurs, experts et autres professionnels quiont participé activement au processus de travail etl’ont facilité sont cités dans la sectionremerciements à la fin du document.

Sections du Guide pédagogiqueLe document s’articule en deux parties : Partie A :Guide du formateur ; et Partie B : 11 modules deformation sur la sécurité des patients. Pour lacommodité du lecteur, la numérotation desfigures et tableaux reprend celle de la partie et dela section dans lesquelles ils sont présentés.

La Partie A est un outil pour les formateurs. Elle leur apporte des connaissances et des outils,et les aide à développer les compétencesnécessaires pour dispenser une formation à lasécurité des patients au sein de leur institution.La Partie A fournit une approche systématique durenforcement des capacités institutionnelles. Ellecontient des informations de base sur le choixdes thématiques de formation et la manière deles enseigner, des suggestions sur la façond’intégrer l’enseignement de la sécurité despatients et des techniques visant à déterminercomment ce sujet pourrait s’inscrire dans lescurriculums existants de l’institution. Elle décritégalement les principes éducatifs fondamentauxpour l’enseignement et l’apprentissage de lasécurité des patients et propose des approchespour l’évaluation des étudiants et celle descurriculums sur la sécurité des patients existants.L’engagement des formateurs est essentiel pourgarantir la pérennité du programme, etl’importance de cet aspect est soulignée tout aulong du document. Parallèlement, des exemplesclairs expliquant comment la sécurité des patientspourrait être enseignée sont fournis au fil de laPartie A.

Introduction

19 Introduction

La Partie B s’adresse aux formateurs et auxétudiants en soins de santé . Elle contient11 modules sur la sécurité des patients. Ils sontprêts à l’emploi, axés chacun sur une thématique,et peuvent être utilisés comme un tout ouséparément. Les modules couvrent une grandevariété de contextes dans lesquels la sécurité despatients peut être enseignée et apprise.

Les 11 modules sont les suivants :Module 1 : Qu’est-ce que la sécurité despatients ? Module 2 : Pourquoi la prise en compte desfacteurs humains est importante pour la sécuritédes patients.Module 3 : Comprendre les organisations dessystèmes et l’effet de leur complexité sur les soinsen santé.Module 4 : Etre un membre efficace en équipe. Module 5 : Apprendre à partir des erreurs pourprévenir les dommages.Module 6 : Comprendre et gérer les risquescliniques.Module 7 : Utiliser les méthodes d’améliorationde la qualité pour améliorer les soins.Module 8 : S’impliquer avec les patients et leurentourage. Module 9 : Contrôle et prévention des infections. Module 10 : Sécurité des patients et procéduresinvasives. Module 11 : Améliorer la sécurité de la prise encharge médicamenteuse.

Les formateurs peuvent choisir les modules àintroduire dans le curriculum existant selon lesexigences, les ressources, les capacités et lesbesoins institutionnels. Pour l’enseignementmême de la matière, plusieurs approchespédagogiques peuvent être suivies, allant desexposés à l’enseignement lors des visites desmalades, en passant par l’apprentissage en petitsgroupes, les discussions de cas, les étudesindépendantes, le suivi des patients, les jeux de

rôles, les simulations ou encore la réalisation deprojets d’amélioration. Chacune de ces approchesprésente des avantages et des inconvénients. Lesformateurs doivent garder à l’esprit que différentsobjectifs d’apprentissage peuvent être atteints enchoisissant différentes approches.

Des exemples de contenu et de formatd’évaluation/examen sont fournis en Annexes 1et 2. Les formateurs peuvent choisir le format enfonction du but de l’évaluation/examen et desobjectifs d’apprentissage.

Partie AGuidedu formateur

Guide pédagogique

pour la sécurité des

patients : édition

multiprofessionnelle

Pourquoi les étudiants des métiers de lasanté ont-ils besoin d’une formation à lasécurité des patients ? Avec les découvertes scientifiques de la médecinemoderne, les résultats des soins de santé se sontconsidérablement améliorés. Toutefois, des étudesprovenant de nombreux pays montrent que cesbénéfices s’accompagnent de risques significatifspour la sécurité des patients. Nous avons apprisque les patients hospitalisés sont exposés à unrisque d’événement indésirable et que la prise demédicaments est associée à un risque d’erreursmédicamenteuses et d’effets indésirables. Cesconnaissances ont eu pour conséquence majeurel’émergence de la sécurité des patients commediscipline spécialisée destinée à aider lesprofessionnels de santé, les directeursd’établissements, les organisations de soins, lesgouvernements (du monde entier) et lesconsommateurs à se familiariser avec les conceptset les principes de sécurité. Tout le monde estconcerné. En santé, la tâche est immense, et il estnécessaire que toutes les personnes impliquéesdans les soins comprennent l’étendue desdommages causés aux patients et pourquoi lesecteur de la santé doit adopter une culture de lasécurité. L’éducation et la formation à la sécuritédes patients n’en sont qu’à leurs début à tous lesniveaux. En tant que futurs professionnels desanté et chefs d’équipe médicale, les étudiants ensanté doivent se préparer à dispenser des soinssûrs. Alors que les curriculums des différentesprofessions de santé évoluent en permanencepour intégrer leurs dernières découvertes etnouvelles connaissances, les connaissances enmatière de sécurité des patients se distinguent carelles s’appliquent à tous les domaines de pratiqueet à toutes les professions.

Les étudiants en santé devront savoir, entre autres,comment les systèmes affectent la qualité et lasécurité des soins de santé et comment unemauvaise communication peut conduire à des

événements indésirables. Ils doivent apprendrecomment relever ces défis. La sécurité des patientsn’est pas une discipline traditionnelle etautonome, mais une matière qui s’intègre danstous les domaines de soins de santé. Leprogramme pour la Sécurité des patients del’Organisation mondiale de la Santé (OMS) etd’autres projets similaires visent à mettre enœuvre la sécurité des patients dans le mondeentier. La sécurité des patients est l’affaire de tous,des patients aux hommes politiques. Puisque lesétudiants en santé figurent parmi les chefsd’équipes médicales de demain, il est essentielqu’ils possèdent les connaissances et lescompétences requises pour appliquer les principeset concepts de la sécurité des patients. L’éditionmultiprofessionnelle du Guide pédagogique del’OMS pour la sécurité des patients jette les basespour permettre aux étudiants, indépendammentde la profession qu’ils ont choisie, de commencerà comprendre et à mettre en pratique la sécuritédes patients dans toutes leurs activitésprofessionnelles.

Le renforcement des connaissances en matière desécurité des patients doit figurer au programmetout au long du cursus de formation etd’éducation des étudiants en santé. Ces derniersdevraient commencer à appliquer les compétenceset comportements de sécurité des patients dèsqu’ils entrent dans un hôpital, un centre de soinsou un service de santé. Si l’on amène les étudiantsà se concentrer sur chaque patientindividuellement, à traiter chacun d’eux comme unêtre humain unique et à utiliser leursconnaissances et leurs compétences avecprudence, ils pourront servir de modèles pour leursconfrères au sein du système de santé. La plupartdes étudiants en santé nourrissent de grandesaspirations lorsqu’ils intègrent la filière de leurchoix, mais la réalité des systèmes de santéentame parfois leur optimisme. Nous voulonsqu’ils restent optimistes et qu’ils croient en leur


1. Contexte

capacité à changer les choses, à la fois dans la viedes patients et au sein du système de santé.

Comment utiliser ce Guide pédagogiqueLe Guide pédagogique est destiné à aider lesécoles et universités médicales et paramédicales àmettre en œuvre l’apprentissage de la sécurité despatients dès la formation initiale des étudiants,avant qu’ils n’obtiennent leur diplôme. Lesprofesseurs peuvent choisir d’enseigner lesmodules en totalité ou commencer plusprogressivement et n’en aborder qu’un ou deux àla fois. Chaque module comporte un chapitre surles connaissances préalables requises pourenseigner le sujet ainsi que des suggestions pourl’évaluation. Nous avons inclus des études de casafin de faciliter l’apprentissage et d’encourager lesprofesseurs et formateurs à les utiliser dans leursactivités d’enseignement. Nous proposonségalement différentes méthodes d’enseignementpour chaque module. Il est préférable d’attendreque les étudiants se soient familiarisés avec leurenvironnement professionnel avant d’aborder laplupart des modules car une grande partie del’apprentissage de la sécurité des patients requiertune approche d’équipe et l’observation du servicede santé dans son ensemble, et pas uniquementdu domaine de spécialité de l’étudiant. Lesmodules ont été conçus de manière à ce que lesétudiants puissent prendre en main un panimportant de leur apprentissage de façonautonome par le biais de lectures personnelles enligne qui leur permettent d’assimiler lesconnaissances de base nécessaires, suiviesd’exercices pouvant être réalisés pour mettre enpratique les connaissances ainsi acquises.

Nous encourageons les différentes facultés etprofessions de santé à ajouter la littératureprofessionnelle et les données pertinentes propresà leur profession pour illustrer les modules. Ilconviendrait par exemple d’inclure descompilations de données et des articles connexesdans le domaine de la pharmacie pour lesétudiants en pharmacie. S’agissant d’un guidemultiprofessionnel, nous n’avons pas été enmesure de fournir des exemples pour toutes lesprofessions mais nous en avons inclus autant quepossible, lorsqu’ils étaient pertinents etdisponibles.

Qu’est-ce que le Guide pédagogique ? Le Guide pédagogique est un programme completpour la mise en œuvre de la formation à lasécurité des patients dans les écoles et universitésmédicales et paramédicales à travers le monde. Ils’articule en deux parties. La Partie A est un guidedu formateur conçu pour aider les enseignants à

appliquer le contenu du Guide pédagogique. Noussommes conscients que la sécurité des patients estune discipline nouvelle et que beaucoup deprofessionnels de santé et de membres du corpsenseignant n’en connaissent pas bon nombre desconcepts et des principes. Aussi, cette partie jette-t-elle les bases du renforcement des capacités enmatière d’éducation à la sécurité des patients. LaPartie B offre un programme complet sur lasécurité des patients, prêt à l’emploi, divisé enmodules pouvant être utilisés comme un tout ouséparément.

Pourquoi le Guide pédagogique a-t-il étéélaboré ? Depuis que l’étude de Harvard [1] a pour lapremière fois décrit l’étendue des dommages auxpatients en 1991, d’autres pays ont rapporté desrésultats similaires, quelles que soient lesdifférences de cultures et de systèmes de santé. Laprise de conscience du fait que les soins de santécausent en réalité des dommages aux patients aconduit à une surveillance accrue des soins despatients dans le cadre d’un système de santé deplus en plus complexe. Cette complexité s’estintensifiée avec l’évolution rapide des technologiesmédicales et des exigences en matière de services[2, 3]. On attend des médecins, des infirmier(ère)s,des sages-femmes, des dentistes, des pharmacienset des autres professionnels de santé qu’ils gèrentcette complexité dans leur travail quotidien, qu’ilspratiquent une médecine fondée sur les preuves etqu’ils maintiennent un environnement sûr pour lespatients. Mais, à moins d’être éduqués et forméscorrectement aux concepts et principes de lasécurité des patients, ils auront des difficultés àatteindre cet objectif.

L’éducation des professionnels de santé à lasécurité des patients dans l’enseignementsupérieur n’a pas évolué aussi rapidement que lesexigences imposées aux professionnels [3-7]. Ainsi,des systèmes de gestion des EIAS pour les erreursmédicamenteuses ou chirurgicales sont utilisésdepuis de nombreuses années dans plusieurs pays,mais des programmes de formation spécifiquesincluant des cours sur les erreurs associées auxsoins ou la sécurité des patients pendant laformation initiale n’ont été décrits que récemmentdans la littérature [5, 8].

De multiples facteurs ont entravé l’éducation à lasécurité des patients. Premièrement, lesformateurs en santé ne reconnaissent passuffisamment que l’enseignement etl’apprentissage de la sécurité des patientsdevraient faire partie intégrante des curriculumsde formation initiale des étudiants en santé ni que

23 Partie A 1. Contexte

les compétences en matière de sécurité despatients peuvent être enseignées [9, 10]. Denombreux membres du corps enseignant neconnaissent pas bien la littérature et ignorentcomment intégrer l’apprentissage de la sécuritédes patients dans les curriculums existants [11,12]. Deuxièmement, les formateurs doivent êtreouverts à de nouveaux domaines de connaissances[3]. L’une des difficultés rencontrées lors del’introduction de nouveaux curriculums réside dansla réticence à couvrir des connaissances provenantd’un autre secteur professionnel, tels quel’approche systémique et les méthodesd’amélioration de la qualité [10]. Il a également étésuggéré que l’accent traditionnellement mis sur letraitement de la maladie plutôt que sur laprévention crée une culture dans laquelle il estdifficile d’accorder de l’importance à un « non-événement », à savoir un événement indésirableévitable [3]. Un troisième facteur a trait auxattitudes solidement ancrées quant à la relationtraditionnelle professeur-étudiant : une relationsouvent hiérarchique et compétitive [9] au sein delaquelle un « expert » transmet des informations àl’étudiant [3, 4].

Ce Guide pédagogique vise à combler les lacunesen matière d’éducation à la sécurité des patientsen offrant un curriculum complet conçu pour bâtirun socle de connaissances et de compétencescommun à tous les étudiants en santé afin demieux les préparer à la pratique clinique dansdifférents environnements.

Références

1. Brennan TA et al. Incidence of adverse eventsand negligence in hospitalized patients: resultsof the Harvard Medical Practice Study I. NewEngland Journal of Medicine, 1991, 324:370–376.

2. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethicsin healthcare: a guide to getting it right, 1st ed.Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.

3. Stevens D. Finding safety in medical education.Quality & Safety in Health Care, 2002,11:109–110.

4. Johnstone MJ, Kanitsake O. Clinical riskmanagement and patient safety education fornurses: a critique. Nurse Education Today, 2007,27:185–191.

5. Patey R et al. Patient safety: helping medicalstudents understand error in healthcare. Quality& Safety in Health Care, 2007, 16:256–259.

6. Singh R et al. A comprehensive collaborativepatient safety residency curriculum to addressthe ACGME core competencies. MedicalEducation, 2005, 39:1195–1204.

7. Holmes JH, Balas EA, Boren SA. A guide fordeveloping patient safety curricula forundergraduate medical education. Journal of theAmerican Medical Informatics Association, 2002, 9(Suppl. 1):S124–S127.

8. Halbach JL, Sullivan LL. Teaching medicalstudents about medical errors and patientsafety: evaluation of a required curriculum.Academic Medicine, 2005, 80:600–606.

9. Sandars J et al. Educating undergraduatemedical students about patient safety: priorityareas for curriculum development. MedicalTeacher, 2007, 29:60–61.

10. Walton MM. Teaching patient safety toclinicians and medical students. The ClinicalTeacher, 2007, 4:1–8.

11. Walton MM, Elliott SL. Improving safety andquality: how can education help? MedicalJournal of Australia, 2006,184 (Suppl. 10):S60-S64.

12. Ladden MD et al. Educating interprofessionallearners for quality, safety and systemsimprovement. Journal of Interprofessional Care,2006, 20:497–505.


Le Guide pédagogique étudie 11 modules,couvrant 16 des 22 thématiques d’apprentissagesélectionnées dans l’Australian Patient SafetyEducation Framework (APSEF, cadre australiend’éducation à la sécurité des patients) fondé surles preuves. Un module supplémentaire nefigurant pas dans l’APSEF a été choisi afin defaciliter l’apprentissage sur la lutte contre lesinfections ciblé par le programme de l’OMS visantà réduire les infections en améliorant la préventionet le contrôle de ces dernières. La figure A.2.1représente la structure de l’APSEF. Le tableauA.2.1. dresse la liste des thématiques de l’APSEFsélectionnées pour être incluses dans le Guidepédagogique et des modules correspondants dansce dernier. Le tableau A.2.2 décrit les niveauxd’apprentissage requis, de l’apprenant novice auprofessionnel de santé expérimenté.

25 Partie A 2. Comment ont été sélectionnés les modules du Guide pédagogique ?

2. Comment ont été sélectionnés lesmodules du Guide pédagogique ?

Figure A.2.1. Structure de l’Australian Patient Safety Education Framework

Source : National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 2005 [1].

7 catégories d’apprentissage

3 domaines d’apprentissage par thématique

C o n n a i s s a n c e s - C o m p é t e n c e s - C o m p o r t e m e n t s

2 2 t h é m a t i q u e s d ’ a p p r e n t i s s a g e

Connaissances de base/appliquées Connaissances pratiques

Communiquerefficacement

Utiliserles preuves

Événementsindésirables

Travailler en toutesécurité

Faire preuve d’éthique

Apprentissage etenseignement

Problématiquesspécifiques

Qu’est-ce que l’Australian Patient SafetyEducation Framework ? L’APSEF [1] a été élaboré en suivant une approche en4 étapes : revue de la littérature : élaboration desdomaines et thématiques d’apprentissage ;classification en domaines d’apprentissage ; etconversion en format basé sur les résultats. Une vasteconsultation et un processus de validation ont étéengagés en Australie et au niveau international.Publié en 2005, le cadre APSEF est un modèle simple,souple et accessible décrivant les connaissances, lescompétences et les comportements nécessaires àtous les professionnels de santé pour garantir lasécurité des soins des patients. Il se compose dequatre niveaux de connaissances, compétences etcomportements selon la position et la responsabilitéclinique de la personne au sein du service de santéou de l’organisation de soins. Le cadre vise à aider lesorganisations et les professionnels de santé àélaborer des curriculums et des programmes deformation. Le Guide pédagogique a été élaboré ens’appuyant sur le cadre APSEF.

Domaines et thématiques d’apprentissage de l’Australian Patient Safety Education FrameworkL’APSEF compte sept domaines (catégories) d’apprentissage et 22 thématiques d’apprentissage. Le tableau A.2.1 décrit les modules du Guide pédagogique et leur lien avec l’APSEF.

Tableau A.2.1. Thématiques de l’APSEF et module du Guide pédagogique de l’OMS

Thématique de l’APSEF Incluse dans Module de l’OMS curriculum

Communiquer efficacement

Impliquer les patients et leur entourage en tant que partenaires dans les soins Oui Module 8

Communiquer sur les risques Oui Module 6

Communiquer honnêtement avec les patients après un événement

indésirable (annonce d’un dommage associé aux soins) Oui Module 8

Obtenir le consentement Oui Module 8

Se montrer respectueux à l’égard de la culture du patient et la connaître Oui Module 8

Identifier, prévenir et gérer les EIAS et les presque-accidents

Reconnaître, déclarer et gérer les EIAS et les presque-accidents Oui Modules 6 et 7

Gérer les risques Oui Module 6

Comprendre les erreurs associées aux soins Oui Modules 1 et 5

Gérer les plaintes Oui Modules 6 et 8

Utiliser les preuves et les informations

Utiliser les meilleures pratiques fondées sur les preuves disponibles Oui Modules 9, 10 et 11 (Utilisation des recommandations).

Utiliser les technologies de l’information pour améliorer la sécurité Oui Module 2

Travailler en toute sécurité

Etre un membre d’équipe et faire preuve de leadership Oui Module 4

Comprendre les facteurs humains Oui Module 2

Comprendre les organisations complexes Oui Module 3

Assurer la continuité des soins Oui Modules 1 et 8

Gérer la fatigue et le stress Oui Modules 2 et 6

Faire preuve d’éthique

Maintenir l’aptitude à travailler ou exercer Oui Module 6

Comportement et pratique éthiques Oui Modules 1 et 6

Formation continue

Etre un apprenant sur le lieu de travail Oui Couverte indirectement

dans les modules 4 et 8

Etre un enseignant sur le lieu de travail Oui Couverte indirectement

dans dans le module 4

Problématiques spécifiques

Prévention des erreurs de traitement, de patient, de procédure et de site Oui Module 10

Sécurité des médicaments Oui Module 11

Lutte contre les infections (sujet non couvert dans l’APSEF) Oui Module 9


Les trois phases principales de l’élaboration du contenuet de la structure du cadre APSEF ont été les suivantes :

1. la revue initiale des connaissances et ladéfinition des grands axes du cadre ;

Figure A.2.2. Le cadre canadienLes compétences liées à la sécurité des patients – L’amélioration de la sécurité des patientsdans les professions de la santé


2. des recherches supplémentaires sur le contenuet l’assignation de connaissances, compétences,comportements et attitudes ; 3. l’élaboration d’un format basé sur les résultats.

Depuis la publication de l’Australian Patient SafetyEducation Framework en 2005, le Canada aégalement produit un cadre intitulé Les

compétences liées à la sécurité des patients -L’amélioration de la sécurité des patients dans lesprofessions de la santé en 2009 [2]. A l’instar del’approche australienne, il s’agit d’un cadre desécurité des patients interprofessionnel, pratiqueet utile, qui identifie les connaissances, lescompétences et les attitudes requises de tous lesprofessionnels de la santé.

Domaine 1Contribuer à

une culture de sécurité des

patients

Domaine 2Travailler enéquipe pour

veillerà la sécurité des

patients

Domaine 3Communiquer

efficacement pourrenforcer la sécurité

des patients

Domaine 4Gérer les risques

associés à lasécurité

Domaine 5Optimiser les facteurs

humains etenvironnementaux

Domaine 6Reconnaître les

événementsindésirables, y

réagir et lesdivulguer

Étape 1 –Revue des connaissances et définition des grandsaxes du cadre australien

Une recherche a été réalisée afin d’identifier le cor-pus de connaissances disponibles sur la sécurité despatients (comme indiqué dans la section suivante).La littérature, les ouvrages, les rapports, les pro-grammes de formation et les sites Internet identifiésont ensuite été passés en revue afin d’identifier lesprincipales activités liées à la sécurité des patientsayant eu un effet positif sur la qualité et la sécurité.Puis ces activités ont été regroupées en catégoriesappelées « domaines d’apprentissage ». Chaquedomaine d’apprentissage a été analysé et subdiviséen sujets majeurs, dénommés « thématiques d’ap-prentissage ». Voir la description détaillée du proces-sus de revue de la littérature et de la structure ducontenu du cadre australien ci-dessous. La justification de l’inclusion de chaque domaine etthématique d’apprentissage est intégrée dans lecorps du cadre australien et est résumée ci-après.

Source : Les compétences liées à la sécurité des patients, Institut canadien pour la sécurité des patients, 2009 [2].

Étape 2 –Recherches supplémentaires sur le contenu etl’assignation de connaissances, compétences,comportements et attitudes

Chaque thématique d’apprentissage a fait l’objetd’une recherche plus approfondie, incluant destermes supplémentaires tels que éducation,programmes, formation, événements indésirables,erreurs, et organisation/institution/établissement desoins/service de santé. Les auteurs ont dressé la listede toutes les activités (connaissances, compétences,comportements et attitudes) correspondant àchaque thématique jusqu’à ce qu’aucune activitésupplémentaire ne puisse être identifiée et quetoutes les sources soient épuisées. Cette liste aensuite fait l’objet d’un tri en fonction du caractèrepratique des activités et afin d’éliminer les doublonset redondances. Puis les activités ont été répartiesdans les domaines de connaissances, decompétences et de comportements.

Le Niveau 4 (organisationnel) identifie lesconnaissances, les compétences, les comportementset les attitudes requis pour les responsables cliniqueset administratifs ayant des responsabilitésorganisationnelles. Ce dernier niveau ne s’inscrit pasdans l’apprentissage progressif que supposent lestrois niveaux précédents.

Les domaines et thématiques d’apprentissage ontété approuvés par le Groupe de référence et leComité de pilotage du projet APSEF. Une vasteconsultation de l’ensemble du système de santé etde la communauté de la santé en Australie, et auniveau international, est venue compléter leprocessus de revue et d’approbation des domaineset thématiques d’apprentissage et de leur contenu.

Le tableau A.2.2 présente les résultats de cetteétape. Cet exemple est tiré du Module 8 : S’impliqueravec les patients et leur entourage.


Étape 3–Élaboration d’un format basé sur les résultats

Une fois les connaissances, les compétences et lescomportements décrits pour chaque niveau deprofessionnel de santé, les activités ont ététraduites dans un format basé sur les résultats quitire pleinement partie de la nature modulaire ducadre australien. La consultation la plus vaste s’estdéroulée lors de cette phase de l’élaboration ducadre. Des professionnels de santé (infirmier/ères,médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes,travailleurs sociaux, ergothérapeutes, dentistes etautres) ont été interrogés sur les aspects de

chaque connaissance pratique du cadre et laversion intégrale du document a été distribuée ausein du secteur de la santé australien pourrecueillir les commentaires des professionnels desanté. Des experts internationaux sont égalementintervenus dans le processus de validation.

Modules du Guide pédagogique de l’OMS

1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ? 2. Pourquoi la prise en compte des facteurs

humains est importante pour la sécurité despatients

La dernière tâche de cette étape a consisté àaffecter à chaque activité le niveau appropriécorrespondant au degré de responsabilité desprofessionnels de santé.

Le Niveau 1 (les fondamentaux) identifie lesconnaissances, les compétences, les comportementset les attitudes que chaque professionnel de santédevrait posséder ou adopter.

Le Niveau 2 est destiné aux professionnels de santéqui prodiguent des soins cliniques directs auxpatients et travaillent sous supervision, et auxpersonnes ayant de hautes responsabilités cliniqueset/ou des responsabilités de gestion etd’encadrement.

Le Niveau 3 s’adresse aux professionnels de santéqui ont des responsabilités de gestion oud’encadrement ou aux cliniciens expérimentés ayantde hautes responsabilités cliniques.

Tableau A.2.2. Contenu de la matrice APSEF

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 (Fondamentaux) (Organisationnel)

Pour les catégories 1–4 Pour les catégories 2 et 3 Pour la catégorie 3 Pour la catégorie 4 professionnels de santé professionnels de santé professionnels de santé chefs d’équipe médicale

Objectifs d’apprentissage

Connaissances

Compétences

Comportementset attitudes

Fournir auxpatients et à leur

entourage d’inclureles informations

dont ils ont besoinquand ils en ont

besoin

Utiliser une bonnecommunication etconnaître son rôle

dans l’efficacité desrelations en santé

Maximiser lesopportunités pour

le personneld’impliquer lespatients et leurentourage dans

leurs soins et leurtraitement

Élaborer desstratégies

permettant aupersonnel

d’impliquer lespatients et leur

entourage dans laplanification desservices de soins

3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effetde la complexité sur les soins en santé

4. Etre un membre efficace en équipe 5. Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages 6. Comprendre et gérer les risques cliniques 7. Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité

pour améliorer les soins 8. S’impliquer avec les patients et leur entourage 9. Contrôle et prévention des infections10. Sécurité des patients et procédures invasives11. Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Justification de chaque module du Guidepédagogique Les professionnels de santé chargés d’enseignementne comprendront peut-être pas immédiatementpourquoi certaines thématiques figurent dans lesmodules de ce Guide pédagogique. Il est possiblequ’ils enseignent déjà certains de ces modules sansqu’ils entrent toutefois dans la catégorie « sécuritédes patients ». Peut-être constateront-ils égalementque bon nombre des principes et concepts traitésdans ce Guide pédagogique sont similaires à dumatériel pédagogique existant, mais qu’ils y sontabordés sous un angle différent. L’importance dechaque thématique dans l’apprentissage desétudiants en santé est décrite ci-dessous.

Module 1 : Qu’est-ce que la sécurité des patients ? Ce module explique les fondements de la sécurité despatients dont les professionnels sont tenus d’intégrerles principes et concepts dans leur pratiquequotidienne. En 2002, à l’occasion de l’Assembléemondiale de la Santé, les États membres de l’OMSont adopté une résolution sur la sécurité des patientsreconnaissant, d’une part, la nécessité de réduire lesdommages causés aux patients et à leurs familles ainsique leur souffrance, et, d’autre part, les preuvesirréfutables des avantages économiques liés àl’amélioration de la sécurité des patients. Les étudesmontrent que les hospitalisations supplémentaires, lesfrais de litige, les infections nosocomiales, la perte derevenus, les dépenses associées à une invalidité et lesfrais médicaux coûtent à certains pays entre6 milliards et 29 milliards USD par an [3, 4].

De nombreux pays ont publié des études mettant enévidence des preuves irréfutables que les soins desanté causent des dommages à un grand nombre depatients, qui conduisent à des séquelles permanentes,des durées d’hospitalisation plus longues dans lesétablissements de soins ou même entraînent la mort.Au cours des dix dernières années, nous avons apprisque les événements indésirables associés aux soins nerésultaient pas d’actes délibérés de malveillance. Ilssont au contraire bien davantage en relation avec la

complexité des systèmes de santé actuels, enparticulier dans les pays développés, dans lesquels letraitement et le résultat pour chaque patientdépendent d’un grand nombre de facteurs, et passeulement des compétences de chaque professionnelde santé. Lorsqu’autant de professions de santé(médecins, infirmier(ère)s, pharmaciens, sages-femmeset chirurgiens-dentistes) sont impliquées, il est trèsdifficile de garantir des soins sans risque, à moins quele système de santé ne soit conçu pour faciliter lacompréhension et les échanges opportuns etexhaustifs d’informations par tous les professionnelsde santé.

De la même façon, dans les pays en développement,la conjonction de nombreux facteurs défavorables telsque le manque de personnel, les structuresinadéquates et surchargées, la pénurie de produits desanté et d’équipements de base et les mauvaisesconditions d’hygiène, tous facteurs imputables à desressources financières limitées, contribuent aux risquesassociés aux soins.

Module 2 : Pourquoi la prise en compte desfacteurs humains est importante pour la sécuritédes patientsLes facteurs humains sont le domaine d’expertise desingénieurs et psychologues cognitifs. Cettethématique est à la fois une gageure pour le corpsenseignant et un défi pour les étudiants en professionde santé. Nous vous recommandons d’inviter unepersonne qualifiée spécialisée dans le domaine à faireune présentation devant les étudiants. On entend parfacteurs humains, ingénierie ou ergonomie la sciencedes relations entre les personnes, leurs outils etl’environnement au sein duquel elles vivent ettravaillent [4]. La science des facteurs humains aiderales étudiants à comprendre comment à partir del’analyse du fonctionnement des personnes dansdifférentes circonstances, il est possible de fabriquerdes dispositifs et concevoir des systèmes quiaméliorent leur performance. Cette discipline couvreles interactions entre les personnes et les machines etles interactions interpersonnelles telles que lacommunication, le travail en équipe et la cultureorganisationnelle.

D’autres secteurs d’activité tels que l’aviation,l’industrie manufacturière et l’armée appliquent avecsuccès leur connaissance des facteurs humains pouraméliorer les systèmes et les services. Les étudiantsont besoin de comprendre comment la prise encompte des facteurs humains peut réduire lesévénements indésirables associés aux soins et leserreurs en identifiant comment et pourquoi desdéfaillances systémiques se produisent et comment etpourquoi des défauts de communication surviennententre plusieurs personnes. Une approche centrée sur


les facteurs humains peut contribuer à améliorerl’interface individu/système en proposant desorganisations et des processus mieux conçus. Il s’agitsouvent de simplifier les processus, de standardiser lesprocédures, de fournir un dispositif de récupérationen cas d’erreur humaine, d’améliorer lacommunication, de repenser la conception dumatériel et de susciter une prise de conscience deslimites technologiques, organisationnelles etcomportementales qui conduisent à l’erreur.

Module 3 : Comprendre l’organisation des systèmeset l’effet de la complexité sur les soins en santé Ce module présente aux étudiants le concept selonlequel un système de santé n’est pas un systèmeunique mais se compose de nombreux systèmesenglobant des organisations, départements, unités,services et salles de soins. Les innombrables relationsentre les patients, leur entourage, les professionnelsde santé, les équipes support, les administrateurs,les économistes et les membres de la collectivité,ainsi que les relations entre les différents services, desanté ou autres, ne font qu’ajouter à cettecomplexité. Ce module permet aux étudiants decomprendre les bases de l’utilisation d’une approchesystémique au sein d’organisations complexes. Lesenseignements tirés d’autres secteurs d’activité sontutilisés pour montrer aux étudiants les avantages del’approche systémique.

S’ils adoptent une pensée « systémique », les étudiantspourront mieux discerner les raisons des défaillanceset se fonderont sur un contexte pour réfléchir aux« solutions ». Les étudiants en santé ont besoin decomprendre qu’en tant que professionnels de santéexerçant dans un hôpital ou en cabinet médical, ilsferont de leur mieux pour traiter et soigner leurspatients, mais qu’ils ne parviendront pas à eux seuls àfournir un service de qualité en toute sécurité. Lespatients dépendent en effet d’un ensemble depersonnes qui doivent toutes agir de la bonnemanière, au bon moment. En clair, ils dépendent d’unsystème de santé.

Module 4 : Etre un membre efficace en équipe Pour les étudiants, comprendre le travail en équipene se limite pas à s’identifier à l’équipe deprofessionnels de santé qui exerce le même métierqu’eux. Ils doivent également connaître lesavantages des équipes pluridisciplinaires et savoircomment ces équipes, lorsqu’elles sont efficaces,contribuent à améliorer les soins et à réduire leserreurs. Une équipe efficace est une équipe dontles membres, patient inclus, communiquent les unsavec les autres et partagent leurs observations, leurexpertise et leurs responsabilités en matière deprise de décision afin d’optimiser les soins auxpatients [5].

La dispersion des responsabilités cliniques etprofessionnelles entre les différents membres del’équipe soignante peut compliquer la nécessairecommunication et la circulation des informationsentre les professionnels de santé et les patients. Lespatients peuvent alors être amenés à devoir répéterles mêmes informations à plusieurs professionnels ;plus important encore, les défauts decommunication ont également été associés à desretards de diagnostic, de traitement et de sortie del’hôpital, ainsi qu’à l’absence de suivi de résultatsd’analyses [8–12].

Les étudiants doivent savoir comment fonctionnentles équipes soignantes efficaces et connaître lestechniques permettant d’inclure les patients et leurfamille au sein de l’équipe. Des données montrentque les équipes multidisciplinaires permettentd’améliorer la qualité des services et de réduire lescoûts [13–15]. Il a également été prouvé qu’un bontravail en équipe contribue à réduire les erreurs et àaméliorer les soins dispensés aux patients, enparticulier ceux qui présentent une maladiechronique [16–18]. Les connaissances de baserequises pour devenir un membre efficace del’équipe sont présentées dans ce module. Toutefois,ces connaissances ne suffiront pas à elles seules àfaire d’un étudiant un bon membre d’équipe. Il abesoin de comprendre la culture de son lieu detravail et son incidence sur la dynamique et lefonctionnement de l’équipe.

Module 5 : Apprendre à partir des erreurs pourprévenir les dommages Il est nécessaire de comprendre pourquoi lesprofessionnels de santé font des erreurs pourapprécier comment des systèmes mal conçus, entreautres facteurs, sont à l’origine d’erreurs dans lesystème de santé. Si les erreurs sont une réalité de lavie, pour autant leurs conséquences sur le bien-êtredes patients et le personnel peuvent s’avérerdévastatrices. Les professionnels de santé comme lesétudiants doivent comprendre comment et pourquoides défaillances de système se produisent et pourquoides erreurs surviennent, afin de pouvoir prendre desmesures pour les prévenir et en tirer desenseignements. La compréhension des erreurs ensanté sert aussi de base pour réaliser desaméliorations et mettre en œuvre des systèmes dedéclaration efficaces [3]. Les étudiants apprendrontqu’une approche systémique des erreurs, visant àcomprendre tous les facteurs sous-jacents impliqués,est plus efficace qu’une approche culpabilisante qui sefocalise sur la personne ayant fait l’erreur. Dans sonarticle de référence publié en 1994, Lucian Leapeprésentait une méthode d’examen des erreurs ensanté axée sur l’apprentissage et la résolution deserreurs plutôt que sur la culpabilisation des personnes


impliquées [19]. Bien que son message aitprofondément marqué de nombreux professionnelsde santé, beaucoup restent encore figés dans uneculture de la faute. Il est primordial que les étudiantscomprennent, dès le début de leur carrière, ladifférence entre l’approche de culpabilisation etl’approche systémique.

Module 6 : Comprendre et gérer les risquescliniques La gestion des risques cliniques consisteprincipalement à maintenir la sécurité dans lessystèmes de santé. Elle implique habituellement uncertain nombre de systèmes ou de processusorganisationnels destinés à identifier, gérer et prévenirles résultats indésirables. La gestion des risquescliniques vise à améliorer la qualité et la sécurité desprestations de santé, en identifiant les circonstancesqui exposent les patients à un risque de dommage eten agissant pour prévenir ou maîtriser ces risques.Tous les niveaux de l’organisation participent à lagestion des risques. Il est donc essentiel que lesétudiants comprennent les objectifs et la pertinencedes stratégies de gestion des risques cliniques sur leurlieu de travail. Gérer les plaintes et mettre en œuvredes améliorations, comprendre les principaux typesd’événements indésirables associés aux soins connus,dans l’hôpital ou le centre de soins, susceptibles deconduire à des événements indésirables, savoircomment utiliser les informations contenues dans lesplaintes, les rapports sur les EIAS, les litiges, lesrapports des médecins légistes et les rapportsd’amélioration de la qualité pour contrôler les risques[20] sont autant d’exemples de stratégies de gestiondes risques cliniques.

Module 7 : Utiliser les méthodes d’amélioration dela qualité pour améliorer les soins Au cours des 10 dernières années, le secteur de lasanté a adopté avec succès plusieurs méthodesd’amélioration de la qualité utilisées dans d’autressecteurs d’activité. Ces méthodes offrent auxprofessionnels de santé les outils pour : i) identifier unproblème ; ii) le mesurer ; iii) élaborer une séried’interventions visant à le régler ; et iv) évaluer si lesinterventions ont fonctionné. Des leaders d’opinionen médecine, tels que Tom Nolan, Brent James, DonBerwick et d’autres, ont appliqué les principesd’amélioration de la qualité afin d’élaborer desméthodes d’amélioration de la qualité destinées auxcliniciens et responsables de services de santé.L’identification et l’examen de chaque étape duprocessus de dispensation des soins constituent lefondement même de cette méthodologie. C’est enexaminant chaque étape du processus de soins queles étudiants perçoivent comment les différentséléments de soins s’imbriquent et comment ilspeuvent être mesurés. Évaluer est primordial pour

l’amélioration de la sécurité. Ce module présente auxétudiants les principes de la théorie de l’améliorationainsi que les outils, les activités et les techniquespouvant être intégrés dans leur pratique.

Module 8 : S’impliquer avec les patients et leurentourage Les étudiants se familiarisent ici avec le concept selonlequel les équipes soignantes incluent le patient et/ouson entourage et que ces derniers ont un rôle majeurà jouer pour garantir la sécurité des soins en : i) aidantà poser le diagnostic ; ii) prenant des décisionsrelatives aux traitements appropriés ; iii) choisissant unprofessionnel expérimenté et sûr ; iv) veillant à ce queles traitements sont correctement administrés ; et v) identifiant les EIAS et prenant les mesuresappropriées [21, 22]. Le système de santé n’exploitepas suffisamment l’expertise que les patients peuventapporter, et notamment la connaissance qu’ils ont deleurs symptômes, douleurs, préférences et attitudesvis-à-vis du risque. Ils apportent un autre point de vueen cas d’imprévu. Ils peuvent signaler à un(e)infirmier(ère), un médecin, un pharmacien ou unautre professionnel de santé que le médicament qu’ilssont sur le point de recevoir n’est pas celui qu’ilsprennent habituellement, ce qui indique à l’équipeque des vérifications s’imposent.

Les recherches ont montré que le nombre d’erreursdiminue et les résultats thérapeutiques s’améliorentlorsque la communication entre les patients et lesprofessionnels de santé est bonne et lorsque lespatients sont totalement informés et éduqués sur leurtraitement et leurs médicaments [23–30]. Unemauvaise communication entre les professionnels desanté, les patients et leur entourage est aussi devenueun motif habituel de poursuites judiciaires intentéespar les patients à l’encontre de leurs professionnels desanté [31, 32].

Module 9 : Contrôle et prévention des infections Dans la mesure où la prévention et la lutte contre lesinfections constituent un problème mondial et oùl’OMS s’efforce de réduire les infections associées auxsoins, il a été jugé important d’inclure cettethématique dans le Guide pédagogique, nonseulement pour une question de cohérence, maisaussi parce que les infections associées aux soinscomptent, avec la chirurgie et les médicaments, pourune bonne part des événements indésirables dontsouffrent les patients. Le plan de lutte contre lesinfections dans les établissements de soins estdésormais bien formalisé. Les infections associées auxsoins sont une cause majeure de décès et d’incapacitédans le monde. Il existe de nombreusesrecommandations pour aider les médecins, lesinfirmier(ère)s, les dentistes et autres professionnels desanté à réduire les risques de contamination croisée.


On sait que les patients qui ont une interventionchirurgicale ou une procédure invasive sontparticulièrement sensibles aux infections et qu’ilsreprésentent près de 40 % des infections associéesaux soins. Ce module décrit les principaux types etcauses d’infections, afin de permettre aux étudiantsd’identifier les activités exposant les patients à unrisque d’infection et de les préparer à prendre lesmesures appropriés pour en prévenir la transmission.

Module 10 : Sécurité des patients et procéduresinvasives En reconnaissant les dommages inacceptablescausés par la chirurgie, l’OMS a mené avec succèsdes campagnes visant à réduire les événementsindésirables associés aux actes invasifs. Les défautsde communication entre professionnels de santédans les procédures préopératoires (vérifications ouprocessus inadaptés) constituent l’une des causesprincipales d’erreurs de patient, de site et deprocédure. Citons quelques exemples d’erreurs de cetype : (i) mauvais patient dans la salle d’opération ;(ii) intervention pratiquée du mauvais côté ou sur lemauvais site ; (iii) intervention inappropriée ; (iv) absence de communication sur l’évolution del’état du patient ; (v) désaccords quant à l’arrêt de laprocédure ; et (vi) absence de déclaration deserreurs.

Afin de limiter les erreurs d’identification, il estnécessaire d’élaborer des recommandations demeilleures pratiques visant à garantir que le bonpatient reçoive le bon traitement [7, 33]. Lesétudiants apprendront à mesurer l’importance derespecter systématiquement, pour tous les patients,les protocoles et procédures visant à garantir qu’ils’agit du bon site, de la bonne procédure et du bonpatient. Cet apprentissage inclut les avantagesdécoulant de l’utilisation des check-lists ouprotocoles ainsi que la connaissance des principes enfaveur d’une approche uniforme de traitement et desoins des patients.

Une étude sur les chirurgiens de la main a révélé que21 % des chirurgiens interrogés (n = 1 050) ontadmis avoir opéré le mauvais site au moins une foisau cours de leur carrière [34].

Module 11 : Améliorer la sécurité de la prise encharge médicamenteuse Un effet indésirable médicamenteux est défini parl’OMS [35] comme toute réponse nocive et nonvoulue, et peut survenir à des doses utilisées à desfins prophylactiques, diagnostiques outhérapeutiques. Les patients sont vulnérables auxerreurs survenant lors des nombreuses étapesimpliquées dans la prescription, la dispensation etl’administration d’un médicament.

Des études réalisées dans de nombreux pays ont misen évidence les erreurs médicamenteuses et ontmontré qu’un événement indésirable associé àl’administration de médicaments survient dansenviron 1 % des hospitalisations [36]. Les causes deserreurs médicamenteuses incluent de nombreuxfacteurs, dont : (i) une connaissance inadéquate despatients et de leur état clinique ; (ii) uneconnaissance inadéquate des médicaments ; (iii) deserreurs de calcul ; (iv) une écriture illisible sur lesordonnances ; (v) une confusion concernant le nomd’un médicament ; et (vi) un mauvais recueil desantécédents [37].

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La vitesse à laquelle les nouvelles technologies, etnotamment les médicaments, sont intégrés dans lestraitements témoigne bien de l’évolution constantedu secteur de la santé, qui se traduit à son tour pardes changements dans la nature du travail ou destâches réalisés par les différents professionnels desanté. Dans certains pays, les infirmier(ère)s pre-scrivent des médicaments et le personnel non médicalréalise des actes mineurs. Indépendamment duniveau de richesse d’un pays, les concepts et principesde la sécurité des patients s’appliquent quels quesoient le type de professionnel de santé, le lieu où lessoins sont dispensés et le type de patients. Certainspays en développement ne disposent pas deressources de santé adéquates, mais si la pénurie depersonnel expose davantage les environnements desoins aux soins à risque et de moindre qualité, cela nesignifie pas pour autant que les professionnels desanté ne peuvent pas en améliorer la sécurité. Bienque très importants, le renforcement des effectifs etl’augmentation des ressources ne constituent pas lespremiers remèdes pour réduire les dommages auxpatients. Ce Guide pédagogique s’adresse à tous lesétudiants en santé, indépendamment des ressourcesdisponibles dans leur établissement. Néanmoins, l’en-vironnement dans lequel l’étudiant en santé seraplacé et travaillera une fois diplômé est importantpour l’enseignement. Il est nécessaire de tenir comptedu contexte du lieu de travail pour apporter de l’au-thenticité à l’expérience d’apprentissage et préparerles étudiants à l’environnement professionnel qu’ilsintégreront.

Les objectifs du Guide pédagogique sont les suivants :

• préparer les étudiants en santé à une pratique sûresur le lieu de travail ;

• informer les écoles et universités médicales etparamédicales des principales thématiques enmatière de sécurité des patients ;

• renforcer la place accordée à la sécurité despatients en tant que thème développé tout aulong des curriculums des professions de santé ;

• fournir un curriculum complet pour aider à

enseigner la sécurité des patients et en intégrerl’apprentissage ;

• renforcer les capacités des formateurs en sécuritédes patients dans l’éducation des professionnels desanté ;

• promouvoir un environnement sûr et favorable pourenseigner la sécurité des patients aux étudiants ;

• introduire ou renforcer l’éducation à la sécurité despatients dans toutes les écoles et universités médi-cales et paramédicales du monde ;

• promouvoir l’enseignement et l’apprentissage de lasécurité des patients au niveau international ;

• favoriser la collaboration internationale en matièrede recherche sur l’éducation à la sécurité despatients dans l’enseignement supérieur.

Principes sous-jacents

Le renforcement des capacités fait partieintégrante du changement de curriculum La raison principale ayant motivé l’OMS à s’engagerdans ce projet était de contribuer au développementde l’éducation à la sécurité des patients dans lesecteur de la santé. Pour satisfaire aux nouvelles exi-gences de l’éducation des professionnels de santé, lesécoles et universités médicales et paramédicales sedoivent de renforcer et d’intégrer l’apprentissage dela sécurité des patients dans les curriculums des dif-férentes professions de santé. Cela constitue, pournombre d’entre elles, un défi car l’éducation et la for-mation du corps enseignant aux concepts et principesde la sécurité des patients restent limitées. On nepeut pas attendre de ce dernier qu’il élabore de nou-veaux curriculums ou reconsidère les curriculums exis-tants s’il ne connait pas les exigences de la disciplinede la sécurité des patients.

Les formateurs en santé viennent de nombreux hori-zons différents (cliniciens, enseignants cliniciens,enseignants non cliniciens, responsables, professionnelsde santé) et la somme de leurs expériences est néces-saire pour offrir un programme rigoureux quelle quesoit la profession de santé. Beaucoup sont des spécia-


3. Objectifs du Guide pédagogique

listes de leur propre discipline et se tiennent générale-ment au fait des dernières actualités en utilisant lescanaux professionnels reconnus dans leur domaine. Lesconnaissances relatives à la sécurité des patientsrequièrent un apprentissage supplémentaire qui sort deces voies traditionnelles. Pour enseigner efficacement lasécurité des patients, les professionnels de santédoivent disposer des connaissances, outils et compé-tences nécessaires pour mettre en œuvre l’éducation àla sécurité des patients dans leurs écoles et universités.C’est la raison pour laquelle un Guide du formateur(Partie A) a été élaboré pour compléter le Guide péda-gogique. ll fournit des informations et conseils pra-tiques pour chaque étape de l’élaboration et de larefonte d’un curriculum, de l’évaluation des capacitésau perfectionnement du personnel en passant par laconception et la mise en œuvre du programme.

Un curriculum flexible pour répondre aux besoinsindividuels Nous sommes conscients que le curriculum de la plu-part des cursus d’études en santé est déjà surchargé.C’est pourquoi nous avons élaboré chaque théma-tique comme un module autonome, afin d’offrir unecertaine latitude dans la mise en œuvre de l’éduca-tion à la sécurité des patients. Les modules sontégalement pensés pour pouvoir être intégrés dans lescurriculums existants, en particulier dans les partiestraitant de la relation médecin–patient. Chacun d’euxa un contenu suffisant pour une session pédagogiqued’une durée de 60–90 minutes, et propose diversesidées et méthodes d’enseignement et d’évaluation.Cela offre la possibilité aux enseignants d’adapter lessupports à leurs propres besoins, à leur contexte etaux ressources disponibles. Il n’y a aucune obligationde suivre à la lettre le schéma fourni. Les enseignantsdoivent tenir compte de la culture et de l’environ-nement locaux et des expériences d’apprentissagedes étudiants, puis choisir la méthode d’enseigne-ment qui convient le mieux pour le contenu choisi.

Un langage accessible pour un public ciblé maismondial Le Guide du formateur (Partie A) du Guide péda-gogique est écrit à l’intention des enseignants (despersonnes qui ont la capacité d’introduire ou de ren-forcer l’éducation à la sécurité des patients à différentsniveaux), tandis que le Guide pédagogique (Partie B :Modules) est destiné aux formateurs et aux étudiants.Le Guide pédagogique a été conçu pour s’adresser àun public mondial et rédigé dans un langage facile àcomprendre pour les personnes ayant le françaiscomme langue maternelle ou deuxième langue.

Un guide pédagogique pour tous les pays, toutesles cultures et tous les contextes Aucun effort n’a été ménagé pour veiller à ce que lecontenu de ce Guide pédagogique tienne compte de

la grande diversité de contextes d’enseignement etd’apprentissage dans lesquels les formateurs etétudiants en santé évoluent. Un Groupe d’experts,représentant toutes les régions de l’OMS, l’a évaluéafin de s’assurer de son adéquation culturelle. Bienque certaines activités d’enseignement et suggestionspour les étudiants ne soient peut-être pasculturellement appropriées dans tous les pays, noussommes conscients qu’il nous faut changer denombreux aspects des soins cliniques dans chacund’entre eux. La plupart des comportementsprofessionnels jugés adéquats à une époque ne sontplus acceptables aujourd’hui si l’on prend enconsidération la sécurité des patients. Ainsi, lepersonnel, et notamment les infirmier(ère)s, lespharmaciens et les médecins débutants, sontdésormais encouragés à s’exprimer lorsqu’ils voientune personne plus expérimentée, comme unmédecin, sur le point de faire une erreur. Cechangement est universel et s’applique à toutes lescultures à des degrés divers. Selon les principes desécurité des patients, chacun est responsable de lasécurité des patients et devrait se faire entendre,même lorsqu’il se situe à un niveau inférieur dans lahiérarchie hospitalière ou clinique. Les formateursdoivent se faire une opinion de l’environnement desoins et apprécier s’ils sont prêts et préparés à faireface aux défis qui accompagneront l’introduction dela culture sécurité des patients.

Les stratégies d’enseignement et d’évaluation ont étéélaborées de manière à prendre en considérationaussi bien la diversité des ressources disponibles queles différences liées à l’environnement, qui peuventavoir trait au niveau de développement du pays (paysdéveloppé ou en développement) ou au lieu d’en-seignement (salle de classe ou centre de simulation).

Un guide pédagogique basé sur l’apprentissagedans un environnement sûr et favorable Nous sommes conscients que l’environnement d’ap-prentissage le plus propice pour les étudiants est unenvironnement sûr, favorable, exigeant et stimulant.La sécurité des patients s’apprend dans des lieuxdivers et variés –au lit des patients, dans les centresde soins et au sein de la collectivité, dans une phar-macie, dans des environnements simulés, et dans lasalle de classe. Il est essentiel que les étudiants soientencouragés dans leur apprentissage et qu’ils ne sesentent pas humiliés ou inférieurs. Les activités con-tenues dans le Guide pédagogique sont conçues pourêtre mises en œuvre dans un environnement d’ap-prentissage encourageant où les étudiants n’hésitentpas à poser des questions, à exprimer ce qu’ils necomprennent pas et à partager ce qu’ils comprennentde manière honnête et ouverte.

35 Partie A 3. Objectifs du Guide pédagogique

Guide du formateur (Partie A) Le Guide du formateur (Partie A) porte sur lerenforcement des capacités en matièred’éducation à la sécurité des patients, deplanification et de conception de programmes. Ilsuggère différentes façons d’aborder et de mettreen œuvre l’éducation à la sécurité des patients enutilisant le matériel présenté dans la Partie B. Dansla Partie A, nous essayons de guider le lecteur àtravers plusieurs étapes importantes visant àfaciliter et réussir la phase de mise en œuvre del’élaboration du curriculum.

Modules du guide pédagogique (Partie B) Les modules constituent le curriculum d’éducationà la sécurité des patients en tant que tel.


4. Structure du Guidepédagogique

Comment utiliser ce Guide pédagogiqueCe Guide pédagogique fournit les ressourcesnécessaires pour enseigner la sécurité des patientsaux étudiants en santé. Il identifie les modules àcouvrir, comment les enseigner et comment évaluerles différents sujets abordés dans le curriculum. Desexpériences de patients et des études de cas sontincluses au début et à la fin de chaque module. Cescas peuvent être utilisés pour illustrer un aspectparticulier du sujet traité. Nous sommes conscientsque l’efficacité de l’apprentissage est meilleurelorsque les études de cas reflètent les expérienceslocales ; aussi nous encourageons les formateurs àmodifier les cas de façon à ce qu’ils reflètent lesexpériences des professionnels de santé et les

ressources disponibles localement. Ce Guidepédagogique s’adresse à tous les étudiants en santé.Les enseignants d’une filière professionnelle donnéedevraient donc inclure, lorsque cela est possible, lalittérature professionnelle pertinente pour renforcerl’apprentissage des étudiants. La Partie A de ceGuide pédagogique vise à aider le corps enseignant àse familiariser avec les concepts et principes de lasécurité des patients afin qu’ils puissent commencerà en intégrer l’apprentissage dans toutes les activitéspédagogiques. Renforcer les capacités du corpsenseignant et former le personnel nécessite dutemps et de l’engagement. La Figure A.5.1 en décritles principales étapes.

37 Partie A 5. Mise en œuvre du Guide pédagogique

5. Mise en œuvre du Guidepédagogique

Figure A.5.1. Intégrer l’éducation à la sécurité des patients dans les curriculums des professionsde santé

Source : fourni par Merrilyn Walton, Professeur, école de santé publique de Sydney, université de Sydney, Sydney,Australie, 2010.

Schéma d’intégration de l’éducation à la sécurité des patients dans les curriculums des professions de santé

Révision et améliorationAméliorationcontinue

de la qualitéCommentairesdes étudiants/

tuteurs/cliniciens

Spécialistes de la sécuritédes patients

Universitaireset enseignantssur les lieux de

travail

ConsultationEngagement et

priorité

Un curriculumsur la sécuritédes patients

validé

Cadres ducurriculum surla sécurité des

patients

Exigencesen matière

d’accréditation

Évaluation

Intégration dans le curriculum existant

Renforcement des capacités

UNIVERSITAIRES

Élaboration du curriculum sur la sécurité des patients et consensus


Tableau A.5.1. Exercice de schématisation : identification du contenu relatif à la sécurité despatients dans le programme de formation en médecine existant

Faire la carte de votre curriculum vous aidera aussi à identifier les possibilités d’intégrer les concepts de la sécurité des patients

Comment reconsidérer votre curriculum en y incluant l’apprentissage de la sécuritédes patients

Identifier les objectifs d’apprentissage Au début du processus d’élaboration ou deredéfinition du curriculum, il est important decommencer par identifier les objectifsd’apprentissage en matière de sécurité des patients.La Partie B contient les modules choisis pour ceGuide pédagogique ainsi que les objectifsd’apprentissage correspondants. Ces derniers sontexaminés plus avant dans cette section (Partie A).

Connaître le contenu du curriculum actuel Le terme « curriculum » désigne le vaste éventaildes pratiques d’enseignement et d’apprentissage,incluant les stratégies de développement decompétences et de comportements, ainsi quel’utilisation des méthodes d’évaluation appropriéespermettant de déterminer si les objectifsd’apprentissage ont été réalisés. Les étudiants sontguidés dans leur apprentissage par un curriculumqui définit les connaissances, compétences etcomportements requis pour démontrer leursaptitudes après l’obtention du diplôme de laprofession de santé de leur choix.

Avant d’introduire du matériel nouveau dans uncurriculum, il est important de connaître le contenudu curriculum existant, ainsi que les expériences desétudiants à l’hôpital et/ou dans d’autresenvironnements de travail. Il est possible que lesétudiants reçoivent déjà une éducation à la sécuritédes patients dans les hôpitaux et les centres de soins,sans que cela ne soit consigné par écrit. Le curriculumpourrait déjà couvrir certains aspects du Guidepédagogique sur la sécurité des patients, commel’importance des protocoles pour l’hygiène des mainspour éviter la transmission des infections ou les

systèmes de vérification visant à garantir la bonneidentification du patient. Il est nécessaire d’obtenir unaperçu du matériel existant dans les curriculumsconcernés afin d’identifier les possibilités de renforcerl’enseignement de la sécurité des patients.

Le curriculum pour la sécurité des patients est décritdans la Partie B de ce document. Nous avonsidentifié les modules, les ressources, les stratégiesd’enseignement et les méthodes d’évaluation quifaciliteront l’introduction et l’intégration del’enseignement de la sécurité des patients dans lecurriculum.

S’appuyer sur le contenu du curriculum actuel En ce qui concerne l’éducation à la sécurité despatients, une bonne approche consiste à compléter lesparties existantes d’un curriculum plutôt que deconsidérer la sécurité des patients comme une nouvellematière à enseigner. Certains éléments de la sécuritédes patients sont nouveaux et viendront s’ajouter aucurriculum actuel, mais de nombreux aspects peuventêtre couverts en complétant ou en approfondissantune matière ou un sujet qui existe déjà.

Nous avons constaté que le fait de lister lesmodules ou domaines d’apprentissage qui figurentdans le curriculum existant peut aider à identifier lespossibilités d’y inclure les concepts et principes de lasécurité des patients. Des domaines tels que ledéveloppement des compétences, ledéveloppement personnel et professionnel, le droitde la santé, l’éthique et la communication en santéconviennent parfaitement pour y aborder cesconcepts et principes. Le Tableau A.5.1, proposécomme un exemple à suivre, est un modèle élaborépar la faculté de médecine de l’université de Sydney(Australie) afin de déterminer où l’enseignement dela sécurité des patients pourrait être intégré dans lecurriculum des facultés de médecine.

Session/domaine ducurriculum

Éthique 1 Respect del’autonomiedu patient

Honnêteté aprèsun événementindésirable

Exposé Dissertation sur l’éthique,questions à choix multiples(QCM), examen cliniqueobjectif structuré (ECOS)

De nombreuxprincipes de lasécurité reposentsur un fondementéthique qui peutêtre utilisé pourexpliciter la leçonsur la sécurité despatients

Où se trouve lecontenu relatifà la sécurité despatients ?

Apprentissagepotentiel de lasécurité despatients

Comment lasécurité despatients est-elleenseignée ?

Comment la sécurité despatients est-elleévaluée ?

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Comment évaluer la capacité du corpsenseignant à intégrer l’enseignement dela sécurité des patients dans le curriculumexistant La pénurie générale croissante d’enseignants surles lieux de travail est l’un des plus grandsproblèmes auxquels toutes les professions desanté se voient confrontées. Rares sont ceux quisavent comment intégrer les principes et conceptsde la sécurité des patients dans un enseignementstructuré dans un domaine qui est nouveau etbeaucoup n’en connaissent pas bien le contenu.De nombreux professionnels de santé adoptentintuitivement des méthodes de sécurité despatients dans leur pratique quotidienne, mais nesavent pas forcément comment articuler ce qu’ilsfont. Cela tient peut-être au fait qu’ils considèrentles débats sur les « systèmes » comme l’apanagedes administrateurs et des responsables. D’autrespensent peut-être que l’enseignement de lasécurité des patients n’est pas important ou neconcerne pas leur domaine de pratique. Mais lasécurité des patients est l’affaire de tous. Laplupart des professionnels de santé sontaujourd’hui conscients du fait que la sécurité despatients est une nécessité. Néanmoins, cedomaine étant nouveau dans le curriculum, lepremier défi auquel vous serez confronté sera demobiliser les professionnels de santé. Lerenforcement des capacités du corps enseignantpeut prendre du temps. Plusieurs étapes peuventtoutefois être suivies pour amener les cliniciens às’impliquer dans l’enseignement de la sécurité despatients.

Enquête Afin d’identifier les personnes intéressées parl’enseignement de la sécurité des patients, il estpossible de réaliser une enquête auprès desenseignants. Ces derniers peuvent être plusieurscentaines ou beaucoup moins nombreux selon lesétablissements. Identifiez les personnes les mieuxplacées pour intégrer l’enseignement de la sécuritédes patients et veillez à ce qu’elles participent ausondage. L’exercice de cartographie desformations décrit précédemment contribuera àidentifier les membres du corps enseignant quienseignent actuellement et sont en positiond’intégrer les concepts de la sécurité des patients.L’enquête pourrait inclure des questions visant àdéterminer si les personnes interrogéess’intéressent à la sécurité des patients, possèdentdes connaissances en la matière et appliquent desméthodes qui s’y rapportent. Ce processuspourrait également identifier les personnes prêtesà participer à un groupe ou comité chargé desuperviser l’élaboration du curriculum sur lasécurité des patients dans votre profession.

Groupe de réflexion Organisez un groupe de réflexion avec lesprofessionnels de santé de votre spécialité afin dedéterminer l’état actuel des connaissances enmatière de sécurité des patients. Vous obtiendrezégalement des informations sur leurs attitudesquant à l’apprentissage de la sécurité des patientsdans le curriculum.

Entretiens individuels Des rencontres individuelles avec le personnelenseignant et les enseignants sur les lieux detravail dans votre profession contribueront àvéhiculer un message clair en matière d’éducationà la sécurité des patients. Elles sont l’occasiond’expliquer les fondements et l’urgence del’éducation à la sécurité des patients et d’établirune relation pour le travail ultérieur.

Table ronde Invitez un groupe choisi de membres de votreprofession susceptibles d’être intéressés et dejouer le rôle de modèles ou de « champions » àparticiper à une table ronde sur l’éducation desétudiants à la sécurité de patients. (Le format de latable ronde présente un double avantage : laréunion n’est pas dirigée par un expert et legroupe cherche à discuter des problèmes et à lesrésoudre ensemble, de manière collégiale.)

Séminaire sur la sécurité des patients Les séminaires sont les lieux d’acquisition denouvelles connaissances par excellence. Ils sontutiles aussi bien pour les professionnels de santénovices qui découvrent le domaine que pour desexperts ou professionnels de santé respectés quipossèdent des connaissances en matière desécurité des patients. Les séminaires peuvent êtreorganisés sur une demi-journée ou une journéeentière. Ils pourraient aborder les sujets suivants :i) qu’est-ce que la sécurité des patients ?; ii) lespreuves de l’importance de la sécurité despatients ; iii) l’élaboration d’un curriculum sur lasécurité des patients ; iv) l’enseignement de lasécurité des patients ; et v) l’évaluation de lasécurité des patients. Il est important de ne pasperdre de vue l’objectif du programme, à savoir derenforcer les capacités du corps enseignant et desprofessionnels à enseigner la sécurité des patientsaux étudiants.

Comment identifier les confrères ouassociés qui partagent la même vision Les activités liées au renforcement des capacitésprésentées ci-dessus vous aideront à identifier lespersonnes animées par les mêmes idées qui sontintéressées par l’enseignement de la sécurité despatients. Vous pouvez également organiser une

39 Partie A 5. Mise en œuvre du Guide pédagogique

réunion et adresser une invitation ouverte aucorps enseignant. Veillez à programmer la réunionà un moment qui conviendra au plus grandnombre afin de réunir le public le plus largepossible (certaines professions qui voient lespatients durant la journée pourraient souhaiterassister à la réunion mais ne pas pouvoir se libérerde leurs obligations professionnelles). Publier unarticle dans la lettre d’information de la faculté oude l’université est une autre possibilité. Celapermet d’informer les lecteurs sur la sécurité despatients, et même s’ils ne souhaitent pass’impliquer, l’article les sensibilisera à la nécessitéd’inclure l’éducation à la sécurité des patientsdans le curriculum.

Pour enseigner la sécurité des patients, lapersonne responsable de la mise en œuvre duprogramme doit engager des professionnels desanté intéressés et ayant les connaissancesnécessaires, qui se sont manifestés ou ont étédésignés ou nommés après plusieurs contacts ouréunions sur la sécurité des patients. Il peutégalement être bon de vérifier la disponibilitéd’experts d’autres facultés et disciplines, commel’ingénierie (connaissances sur les facteurshumains), la psychologie (psychologiecomportementale, théories de l’amélioration etdes processus), la pharmacie (sécurité desmédicaments), et les soins infirmiers et lamédecine (lutte contre les infections).

Techniques d’intégration del’apprentissage de la sécurité des patientsdans le curriculum Le brain-storming (ou remue méninges) est unetechnique dans laquelle chacun doit suggérer desidées pour résoudre un problème et est encouragéà le faire. Le problème étant ici de déterminer lameilleure façon d’introduire l’apprentissage de lasécurité des patients dans le curriculum. Lesressources, les capacités et l’intérêt à l’égard de lasécurité des patients diffèrent au sein de chaquefaculté de santé. Dans certains pays, il est possibleque la sécurité des patients ne soit pas encore unsujet de préoccupation pour le gouvernement nipour la communauté et que l’urgence d’inclurel’éducation à la sécurité des patients ne soit pasconsidérée comme une priorité.

Organiser des ateliers d’introduction à cetteédition multiprofessionnelle du Guidepédagogique de l’OMS pour la sécurité despatients offrira aux membres du corps enseignantl’occasion de se familiariser avec les principauxsujets liés à la sécurité des patients. Cela leurpermettra également de faire part de leurs

réserves, de poser des questions et de dissiper toutdoute qu’ils pourraient avoir sur le programme.

L’apprentissage multidisciplinaire est le meilleurmoyen d’aborder la sécurité des patients. Lepersonnel devrait être encouragé à réfléchir à lafaisabilité d’organiser certaines sessions sur lasécurité des patients conjointement avec d’autresprofessionnels de santé. Ce Guide pédagogiqueest conçu pour tous les étudiants en santé. Laplupart des professions et disciplines de la santéont beaucoup à apporter, notamment dansl’enseignement de certains modules. Lesingénieurs peuvent être en mesure d’enseigner lessystèmes impliquant des facteurs humains et lescultures de sécurité. Les psychologues et lesscientifiques comportementaux, les professeurs depharmacie, de médecine et de soins infirmierspeuvent expliquer comment leurs disciplines ontréalisé des améliorations en matière de sécurité.Privilégier la diversité assure aux étudiants lemaximum de chances d’apprendre à partird’autres disciplines, en particulier dans le cadred’une approche d’équipe de la sécurité despatients.

Recherche de consensus Comme dans toute discussion sur le contenu ducurriculum, les avis divergeront quant à ce quidevrait être inclus ou pas. L’important est decommencer et de s’appuyer sur les débats pouravancer. Cela signifie qu’un meilleur compromispeut être trouvé avec le temps –il vaut mieuxdébuter quelque chose que discuter et débattrelonguement d’une question. Une autre techniqueconsiste à introduire de nouveaux modules dans lecurriculum en utilisant un projet pilote, pouvantidentifier tous les problèmes et servir de guidepour les modules ultérieurs. Cela permetégalement aux membres du personnel enseignantqui doutent de la valeur de l’apprentissage de lasécurité des patients de s’habituer à l’idée.

De plus amples informations sur l’élaboration etl’intégration du Guide pédagogique dans lescurriculums existants sont fournies dans laprochaine section.


Remarques générales La sécurité des patients est une disciplinerelativement récente et il n’est jamais simpled’introduire de nouveaux contenus dans uncurriculum déjà existant. Que faut-il enseigner ?Qui devrait l’enseigner ? Quand et comment cetenseignement s’intégrera-t-il au reste ducurriculum ? Que remplacera-t-il ?

Si votre école renouvelle son curriculum ou si vousenseignez dans un nouvel établissement, vous êtesen position privilégiée pour demander quel’éducation à la sécurité des patients entre auprogramme. Cependant, la plupart descurriculums des écoles de formation auxprofessions de santé sont déjà bien établis etchargés. Il est rare d’arriver à trouver du tempslibre à consacrer à une nouvelle matière.

Ce chapitre explique comment l’enseignement etl’apprentissage de la sécurité des patientspourraient être intégrés à un curriculum existant. Ilprésente les avantages et les difficultés de

différentes approches afin de vous aider àdéterminer celle qui serait la plus adaptée à votreétablissement et à anticiper et planifier lesdémarches nécessaires.

Par nature, l’éducation à la sécurité despatients : • est quelque chose de nouveau ;

• couvre un certain nombre de domaines qui nesont traditionnellement pas enseignés auxétudiants en santé tels que les facteurshumains, l’approche systémique, lescomportements requis pour un travail efficaceen équipe et la gestion des erreurs ;

• est liée à bon nombre de sujets traditionnels etexistants (les sciences appliquées et les sciencescliniques) (pour des exemples, voir l’EncadréA.6.1) ;

• contient des nouvelles connaissancesthéoriques et pratiques (pour des exemples, voirl’Encadré A.6.2) ;

• doit largement tenir compte du contexte.

Encadré A.6.1 Associer l’éducation à la sécurité des patients et les matières traditionnellementenseignées dans les écoles de médecine et de soins infirmiers

Quelques exemples spécifiques de comment un sujet sur la sécurité des patients, comme le contrôle de leur identité,peut être décliné dans diverses disciplines médicales.

Discipline Application de la sécurité des patients

Obstétrique Quel système d’identification des nouveau-nés est mis en place afin de garantir que ces derniers ne sont pas échangés et repartent avec le(s) bon(s) parent(s) ?

Chirurgie Si un patient a besoin d’une transfusion sanguine, quels processus de vérification sont utilisésafin de s’assurer qu’il reçoit le bon groupe sanguin ?

Éthique Comment les patients sont-ils encouragés à s’exprimer s’ils ne comprennent pas pourquoi leprofessionnel de santé pratique un acte auquel ils ne s’attendaient pas ?

41 Partie A 6. Comment intégrer l’apprentissage de la sécurité des patients dans votre curriculum

6. Comment intégrerl’apprentissage de la sécurité despatients dans votre curriculum ?

Le domaine de la sécurité des patients est égalementtrès vaste. Par conséquent, et étant donné lanécessité de contextualiser les principes relatifs à lasécurité des patients, votre curriculum devrait vousfournir de nombreuses opportunités d’incorporer uneéducation à la sécurité des patients efficace dans lescours existants. Certains sujets sont, toutefois,relativement nouveaux pour les professions de santéet pourraient s’avérer plus difficiles à intégrer. Ilconvient de consacrer à ces sujets un créneau horaireà part entière. Cela peut être le cas du Module 2,Pourquoi la prise en compte des facteurs humains estimportante pour la sécurité des patients. Il pourrait alorsêtre préférable de consacrer un créneau horaire libreà ce module et d’inviter un expert de la facultéd’ingénierie ou de psychologie à faire un exposé suivid’une discussion en petits groupes.

Comment déterminer la méthode la plusadaptée au moyen de cadres génériquesde curriculum ? Lorsque vous avez analysé le curriculum existant,déterminé quels domaines de la sécurité despatients sont déjà enseignés et décidé quelsmodules vous souhaitez ajouter, vous devezensuite réfléchir à la façon d’intégrer ce nouveaucontenu dans votre programme.

Concernant votre curriculum, posez-vous lesquestions suivantes :

• Comment votre curriculum général est-il structuré ?

• Où et quand des sujets et des thématiquesspécifiques pouvant accueillir du contenu relatif

à la sécurité des patients sont-ils enseignésdans le curriculum ?

• Comment les thématiques individuelles sont-elles structurées en termes d’objectifsd’apprentissage et de méthodesd’enseignement et d’évaluation ?

• Comment votre curriculum est-il enseigné ?

• Qui est chargé de l’enseignement ?

Lorsque vous aurez répondu à ces questions, lameilleure façon d’inclure la sécurité des patientsdans votre curriculum vous semblera évidente.

Comment votre curriculum général est-ilstructuré ?

• S’agit-il d’un curriculum traditionnel enseignésous forme d’exposés devant un grand nombred’étudiants ? Les étudiants commencent parapprendre les sciences fondamentales etcomportementales puis se concentrent sur desdomaines particuliers propres à la profession.L’éducation est plus volontiers organisée pardiscipline qu’intégrée.

Dans ce contexte, il conviendrait d’introduire lesconnaissances théoriques et pratiques en matièrede sécurité des patients au cours des dernièresannées du programme. Cependant, desconnaissances générales sur les principes relatifs àla sécurité des patients peuvent être efficacementabordées au cours des premières années.

• S’agit-il d’un programme intégré ? Les sciencesfondamentales, comportementales et cliniques


Encadré A.6.2 Associer l’éducation à la sécurité des patients avec l’acquisition de nouvellesconnaissances théoriques et pratiques

Les compétences en matière de sécurité des patients pour un module donné peuvent être réparties en deuxcatégories : les connaissances théoriques et pratiques. Dans l’idéal, l’apprentissage se fera dans ces deux catégories,comme dans le cas de la bonne identification des patients par exemple.

Domaine Exemple relatif à la sécurité des patients

Connaissances générales Comprendre que les erreurs d’identification des patients existent et surviennent, en particulier lorsque les soins sont dispensés par une équipe. Connaître les situations qui augmentent la probabilité de survenue d’une erreur de patient, lorsque deux patients présentent des états de santé similaires, quand les patients ne peuvent pas communiquer ou si le personnel est interrompu pendant une tâche. Connaissances appliquées Comprendre l’importance d’identifier correctement les patients lors d’un prélèvement

sanguin pour une épreuve de compatibilité croisée. Comprendre comment des erreurs peuvent survenir pendant cette tâche et apprendre à connaître les stratégies utilisées pour les prévenir. Connaissances pratiques Montrer comment identifier correctement un patient en lui demandant son nom

par le biais d’une question ouverte comme « Comment vous appelez-vous ? » au lieu d’une question fermée comme « Vous appelez-vous John Smith ?

sont couvertes tout au long du programme etl’apprentissage est intégré.

Dans ce contexte, l’intégration verticale desconnaissances pratiques et théoriques en matièred’éducation à la sécurité des patients tout au longdu programme présente des avantages.

Connaissances théoriques et pratiques enmatière de sécurité des patients

• C’est dans le cadre de l’exercice professionnelque l’apprentissage des étudiants est le plusefficace ; sa pertinence est plus évidentelorsque les étudiants comprennent comment lessoins sont dispensés et se familiarisent avecl’environnement professionnel.

• Les étudiants seront plus enclins à modifierleurs pratiques s’ils ont l’occasion d’appliquerrapidement ce qu’ils ont appris pendant lescours.

Lorsque l’on enseigne un module sur la sécuritédes patients, couvrir en même temps lesconnaissances théoriques et pratiques présentedes avantages. Bien comprendre l’ampleur d’unproblème de sécurité des patients peut fournirmotivation et éclaircissements lors del’apprentissage de la pratique.

En outre, les étudiants seront probablement moinsimpressionnés défavorablement par les risquesauxquels sont exposés les patients dans unsystème de santé dont ils feront bientôt partie.S’ils étudient des solutions (applications) etapprennent des stratégies concrètes(connaissances pratiques) pour devenir desprofessionnels de santé plus attentifs à la sécuritéen même temps qu’ils prennent conscience desrisques alors ils adopteront un état d’esprit pluspositif. Pour des raisons logistiques, il pourraits’avérer impossible de couvrir ensemble lesconnaissances théoriques et pratiques d’unmodule sur la sécurité des patients.

Si vous suivez un curriculum classique, il estpréférable d’enseigner les connaissancesthéoriques et pratiques liées à la sécurité despatients au cours des dernières années, lorsque lesétudiants connaissent mieux la pratiqueprofessionnelle, ont été en contact avec lespatients et ont appris à évoluer sur leur lieu de

travail. Le contexte d’enseignement desconnaissances théoriques et pratiques devraitprendre en considération la capacité des étudiantsà appliquer leurs nouvelles connaissances. Il esttoujours possible d’introduire des éléments deconnaissance sur la sécurité des patients pendantles premières années dans des matières comme lasanté publique, l’épidémiologie, la déontologie oud’autres sujets axés sur les sciencescomportementales. Les modules pouvant êtreintégrés à ce stade incluent : i) qu’est-ce que lasécurité des patients ? ; et ii) les systèmes et lacomplexité en santé. Si votre curriculum estintégré et des compétences cliniques sontenseignées dès la première année, il convientd’introduire rapidement les modules sur la sécuritédes patients et de les intégrer verticalement toutau long du programme. Cette approche fait de lasécurité des patients un sujet constant et permetde renforcer et de mettre à profit les premiersacquis de l’apprentissage. Dans l’idéal, lesétudiants devraient être sensibilisés à la sécuritédes patients avant leur arrivée en milieu de travail.

Où et quand des modules et des sujetsspécifiques pouvant accueillir du contenu relatifà la sécurité des patients sont-ils enseignésdans le curriculum ? Tout domaine d’apprentissage en rapport avec uneprofession particulière peut potentiellementaccueillir un module de sécurité des patients si lecours prévoit une étude de cas ayant un lien aveccette discipline. Par exemple, une étude de casportant sur une erreur médicamenteuse chez unenfant pourrait servir de point de départ pourenseigner aux infirmier(ère)s l’importance decomprendre les erreurs et d’en tirer des leçonstout en étudiant la pédiatrie. De la même façon, lemodule intitulé « Sécurité des patients etprocédures invasives » pourrait être enseigné auxétudiants kinésithérapeutes lorsqu’ils apprennentla prise en charge des patients ayant bénéficiéd’un remplacement de la hanche ou du genou. Lemodule « Apprendre à partir des erreurs pourprévenir les dommages » peut être intégré dansde nombreux sujets si les études de cas sont enrapport avec la discipline. L’apprentissage, quant àlui, est générique et adapté à toutes les disciplineset tous les étudiants. L’Encadré A.6.3 présente lessujets dans lesquels les modules sur la sécurité despatients peuvent être intégrés.


Comment les thématiques du curriculum sont-elles structurées dans les domaines suivants ?

• les objectifs d’apprentissage ;

• les méthodes d’enseignement ;

• les méthodes d’évaluation.

L’application de nouveaux contenus relatifs à lasécurité des patients dans votre curriculum seraplus efficace si elle est associée à des objectifsd’apprentissage et des méthodes d’enseignementet d’évaluation adaptés à la structure desditsobjectifs et méthodes des sujets existants.

Comment votre curriculum est-il enseigné ?

• exposés ;

• stages, activités en ligne dans les serviceshospitaliers, les pharmacies, les sallesd’accouchement ;

• tutoriels en petits groupes ;

• apprentissage par problème ;

• simulation/laboratoires de compétences ;

• tutoriels classiques.

Il sera probablement plus facile d’incorporer lesmodules sur la sécurité des patients au sein deméthodes d’enseignement déjà existantes etconnues des étudiants et du personnel.

Exemples de modèles de mise en œuvre

Exemple 1 : la sécurité des patients est un sujetautonome enseigné pendant les dernières années d’uncurriculum classique. Voir le Graphique A.6.1.

• les méthodes pédagogiques pourraientcomprendre une association d’exposés, dediscussions en petits groupes, de projets,d’ateliers pratiques ou d’exercices desimulation ;

• ajouter une composante de sécurité despatients aux connaissances préalables avant decommencer à travailler sur le terrain.


Encadré A.6.3. Intégration des modules sur la sécurité des patients

Module de sécurité des patients Sujets susceptibles d’accueillir les modules

Limiter la transmission d’infection en Microbiologieaméliorant la lutte contre les infections Apprentissage des compétences liées aux procédures

Maladies infectieuses Stages cliniques

Améliorer la sécurité de la prise en charge Pharmacologiemédicamenteuse Thérapeutique

Etre un membre efficace en équipe Programmes d’orientation Apprentissage des compétences en communication

(interprofessionnel) Formation au secours d’urgence en cas de catastrophes

Qu’est-ce que la sécurité des patients ? Déontologie Introduction à l’environnement clinique Apprentissage des compétences cliniques et liées aux procédures


Graphique A.6.2. La sécurité des patients en tant quesujet autonome enseigné dans le cadre d’un curriculum intégré

Année 1 Module 1 : qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Année 2 Modules 2, 3 et 5 : pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importante pour la sécurité des patients. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé ; apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages

Année 3 Modules 4, 7, 9 et 10 ; être un membre efficace en équipe ; utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pour améliorer les soins ; contrôle et prévention des infections ; sécurité des patients et procédures invasives

Année 4 Modules 6, 8 et 11 : comprendre et gérer les risques cliniques ; s’impliquer avec les patients et leur entourage; améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Apprentissage par problème/autres formatsd’enseignement

Ateliers de compétences cliniques et stages cliniques

Exemple 2 : La sécurité des patients en tant que sujetautonome enseigné dans le cadre d’un curriculumintégré Voir le Graphique A.6.2.

La sécurité des patients pourrait être un sujetautonome relié à d’autres sujets, par exemple lorsd’exposés en début de semestre renvoyant auxmodules qui seront abordés lors de tutoriels ou destages au cours de l’année.

Graphique A.6.1. La sécurité des patients en tant que sujet autonome enseigné pendant lesdernières années d’un curriculum classique

Années 1 et 2 :sciences fondamentales, appliquées et comportementales

Années 3 et 4 :disciplines etcompétences cliniques

Modules de sécurité des patients.

Exemple 3 : intégrer la sécurité des patients dans dessujets préexistants–exemple A. Voir le Graphique A.6.3.

Un certain nombre de sujets pourraient consacrerdes sessions au cours desquelles le principalobjectif du tutoriel ou de l’exposé serait de couvrirun module de sécurité des patients.Pendant la quatrième année, il est possible de

prévoir un exposé sur la sécurité de la prise encharge médicamenteuse dans le cadre du cours dethérapeutique, un atelier sur l'administration ensécurité des médicaments et une séanced’apprentissage par problème ou en petitsgroupes lorsqu’une discussion sur la naturemultifactorielle de l’erreur a lieu autour d’uneétude de cas portant sur une erreur(médicamenteuse ou autre).


Graphique A.6.3. Intégrer la sécurité des patients en tant que sujet autonome dans des sujetspréexistants (A)

Exemple 4 : intégrer la sécurité des patients dans dessujets préexistants–exemple B. Voir le Graphique A.6.4.

Travaillez avec les responsables des matières pourincorporer les composantes de sécurité despatients dans les sessions pédagogiquessélectionnées. Bien que ces sessions n’aient paspour thème principal la sécurité des patients, deséléments de cette dernière y sont abordés. Pour ce

faire, les objectifs des sessions devraient inclure unecomposante de sécurité des patients. Voir desexemples dans l’Encadré A.6.4.

Plus on intègre de modules sur la sécurité despatients dans le curriculum établi, plus il sera faciled’incorporer les connaissances pratiques de façonutile et de contextualiser les concepts de sécuritédes patients.

Année 1 Apprentissagepar problème

Compétencescliniques

Exposé Module surla sécuritédes patients

Activité liéeà la sécuritédes patients

Etude de cassur la sécuritédes patients

Année 2 Apprentissage

par problème


Exposé




par problème






par problème






Encadré A.6.4. Exemples d’intégration des modules sur la sécurité des patients au sein desessions préexistantes

Session préexistante Composante d’éducation à la sécurité des patients

Tutoriel de savoir-faire cliniques Au début de la session, les patients reçoivent toujours des informations ainsi qu'un formulaire de consentement, au lit du malade ou en établissement, pour participer au processus pédagogique. Les tuteurs montrent l’exemple en respectant les souhaits des patients. Les patients sont toujours inclus au sein de l’équipe. Les tuteurs invitent le patient à participer à la discussion de cas car il possède des informations importantes pour sa prise en charge.

Session de compétences liées aux procédures Sont incluses les procédures stériles et l’élimination des objets sur la canule IV piquants ou tranchants. Impliquer le patient dans la discussion sur le risque d’infection. S’entraîner à la procédure du consentement.

Exposé sur la transfusion sanguine L’exposé aborde les risques du patient ainsi que les façons de les réduire. Protocoles de vérification afin de s’assurer de l’identité du patient. Est incluse une formation à la procédure de consentement.

Apprentissage par problème sur Les étudiants sont invités à discuter de l’importance d’éduquer les l’embolie pulmonaire lorsque le patients lorsque des médicaments potentiellement dangereux sont cas index commence un traitement prescrits.par anticoagulant oral

Graphique A.6.3. Intégrer la sécurité des patients en tant que sujet autonome dans des sujetspréexistants (A)


par problème












par problème












par problème












par problème












Mise en gardePlus la sécurité des patients est intégrée dans lecurriculum existant, plus son enseignement estdispersé et dépendant d’un grand nombred’enseignants, et plus il devient difficile d’en assurerla coordination. Il vous faudra trouver l’équilibre entrel’intégration des nouveaux contenus et la capacité àcoordonner leur enseignement. Il peut s’avérerjudicieux de consigner minutieusement quellescomposantes de sécurité des patients sont intégréesdans le curriculum existant ainsi que la façon dontelles sont enseignées et évaluées. D’un point de vuepédagogique, l’intégration de la sécurité des patientsest la solution idéale. En revanche, cette approchedoit être pondérée par les conditions pratiques de samise en œuvre.

Lorsqu’une université ou un organisme d’agrémentdemande au corps enseignant concerné quand etcomment la sécurité des patients est enseignée auxétudiants, ce dernier doit disposer d’informationssuffisamment détaillées pour qu’un observateurpuisse assister à une session et constater que ladiscipline est bien enseignée. Il est possible que, dansvotre contexte, une combinaison des approches ci-dessus soit plus appropriée.

Une fois que vous avez élaboré un plan global descomposantes de sécurité des patients que voussouhaitez incorporer à votre curriculum, del’échéancier et des méthodes d’intégration, il est plusfacile de l’ajouter à votre programme au coup parcoup, module par module, sur la durée, plutôt qued’essayer de tout intégrer en même temps. De cettefaçon, vous apprenez au fur et à mesure et vouscommencez rapidement à atteindre de petits objectifs.

Suggestions pour intégrer la sécurité des patientsdans des sessions d’apprentissage par problèmeCertains programmes de formation aux professionsde santé utilisent l’apprentissage par problèmecomme méthode d’enseignement privilégiée. Dans lecadre des programmes d’apprentissage par

problème, initialement lancés par l’UniversitéMcMaster au Canada, les étudiants travaillent encollaboration sur un module particulier. Les tâchessont réparties et c’est ensemble que les étudiantstrouvent les solutions et réfléchissent à leurs travaux.Les suggestions suivantes montrent comment lesmodules de sécurité des patients peuvent êtreintégrés dans des études de cas d’apprentissage parproblème.

• Inclure dans l’étude de cas des informationsrelatives à une question de sécurité des patients.Pour ce faire, il faut inclure des aspects de la vraievie du système de dispensation des soins, ce quipermettra d’examiner des questions portant sur lasécurité des patients.

• Adapter l’étude de cas à votre environnement desoins local.

• L’étude de cas peut inclure un presque accidentou un EIAS.

• L’étude de cas peut inclure une menace à lasécurité des patients, ce qui aiderait les étudiantsà identifier les situations dangereuses dans lesystème.

Une étude de cas peut inclure un(e) infirmier(ère), unpharmacien, une sage-femme, un dentiste ou unmédecin. Elle peut mettre en scène un professionnel

Exemple de cas : la même étude de cas rédigée pour lancer unediscussion autour de l’erreur médicale et répondre aux questions ci-dessus.Jeremy, un garçon âgé de 15 ans, arrive au centre médical local avec une respiration bruyante et un prurit.Son père dit qu’il allait bien une demi-heure plus tôt et qu’il s’est soudainement senti mal. A l’examen,Jeremy semble inquiet et nerveux. Son visage est enflé, ses lèvres sont énormes et ses yeux sont tellementgonflés qu’il arrive à peine à les ouvrir. Il a des taches rouges sur la peau et se gratte le corps. Il émet un bruitchaque fois qu’il respire.

Le père de Jeremy explique que son fils a déjà eu ces symptômes auparavant, après avoir pris un médicamentappelé pénicilline. On lui avait alors dit de ne jamais en reprendre car cela pouvait lui être fatal. Jeremy a vuun médecin le matin même pour un rhume, des maux de gorge et de la fièvre. Le médecin a prescrit del’amoxicilline, traitement que Jeremy a commencé à prendre plus tôt dans la journée. Le père de Jeremy sedemande s’il ne serait pas allergique à ce nouveau médicament.

Exemple d’étude de casd’apprentissage parproblèmeJeremy So, un garçon âgé de 15 ans, arrive aucentre médical local avec une respirationbruyante et un prurit. Son père dit qu’il allait bienune demi-heure plus tôt et qu’il s’est soudaine-ment senti mal. A l’examen, Jeremy sembleinquiet et nerveux. Son visage est enflé, ses lèvressont énormes et ses yeux sont tellement gonflésqu’il arrive à peine à les ouvrir. Il a des tachesrouges sur la peau et se gratte le corps. Il émetun bruit chaque fois qu’il respire.


faisant preuve d’assertivité (qui ose s’exprimer) et desprofessionnels plus expérimentés à l’écoute del’intervention du membre du personnel débutant,conduisant ainsi à une amélioration de la prise encharge du patient. Le point portant sur la sécuritédes patients peut constituer une composantemajeure ou mineure de l’étude de casd’apprentissage par problème.

Intégration de la sécurité des patients dansun programme de formation à uneprocédure technique Bon nombre de procédures et de traitement peuventcauser des dommages aux patients. Cela s’avèreparticulièrement vrai lorsque des étudiants, quimanquent encore d’expérience, sont impliqués. Lesprocédures peuvent causer des dommages en raisondes complications, de la douleur et du stressémotionnel qui y sont associés, ou parce qu’elles nesont, en réalité, pas efficaces ou nécessaires. Lesconnaissances, les compétences et le comportementde la personne qui réalise la procédure peuvent aiderà réduire certains des risques potentiels pour lespatients. Intégrer l’éducation à la sécurité des patientsaux programmes de formation à des procédurestechniques pendant la formation initiale permet auxétudiants de prendre conscience de leursresponsabilités vis-à-vis des patients lors de laréalisation de ces procédures. Cette section proposeplusieurs pistes pour y parvenir. Tout d’abord, posez-vous les questions suivantes : 1. Quand, où et comment les compétences

techniques sont-elles enseignées dans votreprogramme ?

2.Quelles compétences sont enseignées ? 3.Quand les étudiants commencent-ils à réaliser des

procédures sur les patients ? Dans l’idéal, lesmessages relatifs à la sécurité des patients devraientêtre transmis avant ou pendant cette période.

Modules sur la sécurité des patients qu’ilconviendrait d’inclure dans un programme deformation aux compétences techniques. Modules généraux de sécurité des patients pertinentspour toutes les procédures :

• la courbe d’apprentissage. Comprendre qu’unétudiant inexpérimenté est plus susceptible decauser des dommages et/ou de ne pas réussir àréaliser une procédure qu’un professionnelexpérimenté. Quelles stratégies peuvent êtreemployées pour minimiser les dommages tout enpermettant aux étudiants d’apprendre ? Parexemple, veiller à une préparation minutieuse,planifier, disposer de connaissances de base,observer la réalisation de procédures par d’autrespersonnes , superviser, favoriser le retourd’expérience et assurer le suivi des patients(Modules 2, 5 et 6) ;

• les connaissances de bases dont un professionnelde santé doit obligatoirement disposer pourapprendre une procédure avant de pouvoir laréaliser (Modules 6 et 10) ;

• les précautions stériles (Module 11) ;

• la communication sur les risques (Modules 6 et 9) ;

• la bonne identification des patients, le bon site, lebon patient (Module 10) ;

• le suivi (Modules 2, 6, 9 et 10).

Apprentissage de la sécurité des patients et sonapplication à la réalisation de procédures spécifiques :

• les problèmes courants, les dangers/pièges, larésolution des problèmes (Modules 2 et 5) ;

• les complications courantes et graves et commentles minimiser (Modules 1 et 5) ;

• les conseils aux patients concernant le suivi(Modules 6 et 9) ;

• la connaissance du matériel (Module 2) ;

• l'application pratique des thèmes généraux desécurité des patients (tous les modules).

Exemple. Bien identifier le patient lors d’une prisede sang. Comment étiqueter les tubes pour réduire le risqued’erreur d’identification :

• étiqueter au chevet du patient ;

• vérifier le nom du patient en posant une questionouverte ;

• s’assurer que le nom du patient correspond àl’étiquette sur le tube et à celle du formulaire dedemande, c’est-à-dire procéder à une triplevérification.

Diverses méthodes pédagogiques peuvent êtreemployées pour introduire les modules générauxdans le cadre de la réalisation des procédures, àsavoir des exposés, des lectures, des discussions degroupes, des tutoriels et des activités en ligne.

Le moment le plus propice pour apprendre lesconnaissances théoriques et pratiques d’un modulede sécurité des patients est lors de l’apprentissagedes étapes d’une procédure. Cela peut avoir lieupendant un tutoriel pratique au chevet du patient,par un exercice de simulation dans un laboratoire

Exemple de cas : l’étude de caspeut inclure des exemplesillustrant comment renforcer lasécurité des patients.Un(e) infirmier(ère), un pharmacien ou unétudiant en médecine remarque d’importantesinformations dont le médecin n’a pas tenucompte. L’exemple peut mettre en situationun(e) infirmier(ère) (ou autre profes sionnel desanté) faisant preuve d’assurance, le médecin àl’écoute de l’infimier(ère) et l’amélioration de laprise en charge qui en résulte.


d’apprentissage technique ou encore pendant untutoriel purement théorique. Il est possible dedemander aux étudiants de lire desrecommandations ou un article particulier en amontde la session.

Les tutoriels consacrés à des procédures précisesoffrent une excellente occasion de renforcer lesprincipes généraux et de détailler les applications dela sécurité des patients à une procédure. En outre, ilspermettent aux étudiants de mettre en pratique lesconnaissances théoriques dont ils disposent dans ledomaine de la sécurité des patients.

Par exemple, si votre école utilise l’apprentissagepar simulation pour enseigner la gestion descatastrophes ou une procédure ou un traitementen particulier, il est possible d’y intégrer laformation au travail en équipe. Les situationsréalistes qui simulent pendant l’exercice bonnombre de difficultés réelles susceptibles d’émergerdans la vraie vie constituent un point fort de cetype d’apprentissage visant à incorporer desmessages de sécurité des patient. Par exemple, il ya un fossé entre savoir ce qu’il faut faire ensituation d’urgence et passer vraiment à l’action,en particulier lorsqu’on travaille en équipe. Leséléments réels qui sont introduits dans le cadre desexercices de simulation sont les contraintes liées autemps, le stress, le travail en équipe, lacommunication, la connaissance du matériel, laprise de décision dans l’action et la connaissancede l’environnement. Comme c’est le cas avecd’autres formes d’apprentissage par l’expérience,les occasions ne manquent pas de mettre enpratique les connaissances pratiques relatives auxpratiques sûres.

Remarque : l’apprentissage par simulation peut s’avérertrès efficace pour les étudiants mais il peut égalementles pousser à se remettre en cause et les déstabiliser.Si cette méthode est employée, il est très importantde veiller à créer un environnement d’apprentissagesûr et encourageant. Pour de plus amples détails surla création d’un environnement d’apprentissage sûr etencourageant, se reporter à la section consacrée auxprincipes pédagogiques de base.

Programme d’apprentissage des compétences L’apprentissage des compétences comprend laréalisation d’une anamnèse, la réalisation d’unexamen approprié, le raisonnement clinique,l’interprétation des résultats d’examens, lapréparation des médicaments ainsi que lescompétences liées aux procédures et à lacommunication, comme la diffusion d’informations,le conseil et l’obtention d’un consentement éclairé.

Plusieurs méthodes sont employées pour enseignerles compétences pertinentes aux professionnels de

santé : les tutoriels au chevet des patients, lapréparation des médicaments dans les pharmacies, lapratique sur des patients simulés, la pratique avec lespairs, le visionnage de vidéos d’experts en train deréaliser une procédure, la participation àl’environnement clinique et la présentation de cas.

Quand et comment le programme d’apprentissagedes compétences est-il enseigné dans votreétablissement ?

Certains modules sur la sécurité des patients peuvents’adapter à n’importe quel type de programme. Dansla mesure où ce dernier offre l’occasion d’appliquerles connaissances pratiques relatives à la sécurité despatients, il est important de prendre très tôt debonnes habitudes. Notez que les tutoriels théoriqueset au chevet des patients permettent aux formateursd’illustrer les pratiques sûres comme lacommunication axée sur le patient, une bonnehygiène des mains et l’utilisation de check-lists et desprotocoles. Dans le cadre de l’apprentissage des compétences,les étudiants peuvent avoir l’occasion d’apprendre etde mettre en application les connaissances pratiquessuivantes :

• communiquer sur les risques ;

• demander l’autorisation ;

• accepter les refus ;

• être honnête avec les patients ;

• rendre les patients plus forts–aider les patients àparticiper activement à leur prise en charge ;

• informer les patients et leurs proches ;

• pratiquer l’hygiène des mains ;

• se concentrer sur le patient pendant l’anamnèseet les examens appropriés ;

• raisonnement clinique–erreur de diagnostic, priseen compte du rapport bénéfice-risque desprocédures, enquêtes et plans de prise en charge.

Comment collaborer à la fois avec les formateurssur le terrain et les enseignants académiques ?Pour intégrer l’ensemble des principes de sécurité despatients tout au long du curriculum, la coopérationde nombreux enseignants sera nécessaire, enparticulier si l’éducation à la sécurité des patients estenseignée dans le cadre de petits groupes et detutoriels sur les compétences pratiques.

Nous avons mentionné au début de cette sectionque, pour bon nombre d’enseignants, les conceptsde la sécurité des patients ainsi que lesconnaissances théoriques et pratiques spécifiquesconstitueront une nouveauté. Par exemple, sur lelieu de travail, les étudiants pourraient être amenésà voir des professionnels de santé demander lenom des patients à la hâte et de manièreirrespectueuse, mettre en danger la sécurité despatients en ne respectant pas les étapes ouadopter une attitude de culpabilisation et

51 Partie A 7. Principes pédagogiques essentiels à l’enseignement et à l’apprentissage de la sécurité des patients

d’humiliation en cas de problème. S’ils veulentenseigner efficacement la sécurité des patients etservir d’exemple, les formateurs devront réfléchir àleur propre pratique.

Les stratégies suivantes peuvent contribuer à inciterles professeurs à enseigner la sécurité des patients :

• organiser un atelier ou une série d’exposés sur lasécurité des patients pour les enseignants ;

• inviter des intervenants pour faire connaître lasécurité des patients ;

• faire participer/intéresser les enseignants àl’intégration de la sécurité des patients dans lecurriculum ;

• faire le parallèle avec l’éducation à la sécurité despatients au cours du troisième cycle universitaire ;

• énoncer clairement les objectifs de l’apprentissagede la sécurité des patients dans les documentsadressés aux formateurs ;

• fournir aux enseignants des documents relatifsaux modules sur la sécurité des patients ;

• évaluer les contenus de sécurité des patients lorsdes examens.

Utiliser des études de casPour chaque module, nous fournissons un certainnombre d’études de cas qui peuvent servir àexpliquer le lien entre le module et la sécurité despatients. La meilleure façon d’utiliser ces études decas est de demander aux étudiants/au formateurd’en lire une puis d’aborder, en petits groupes,différents points de discussion où de répondre à desquestions portant sur le cas. Une session interactiveavec un grand groupe peut aussi convenir. Nousavons inclus des propositions de questions ou depoints de discussions après chaque étude de cas.L’objectif de la question est d’orienter l’attention desétudiants sur les facteurs sous-jacents plutôt que surles personnes impliquées.

Adapter les études de cas au contexte localLes études de cas peuvent montrer comment ne pasfaire quelque chose (apprendre à partir d’uneexpérience négative) ou comment bien faire(apprendre à partir d’une expérience positive). Parexemple, si une étude de cas est élaborée pour lemodule « Etre un membre efficace en équipe »,l’étude de cas locale devrait comporter descaractéristiques relatives aux équipes admises dansles établissements de santé, les centres de soins oules hôpitaux locaux.

Les étapes décrites ci-dessous vous aideront àconcevoir des études de cas locales adaptées aumodule enseigné.Examiner les sections de chacun des modules duGuide pédagogique en identifiant :

• la pertinence du module vis-à-vis du lieu detravail ;

• les objectifs d’apprentissage du module.

Mettre par écrit les activités énoncées dans lesobjectifs. Obtenir des études de cas :

• prendre les études du Guide pédagogique ; ou

• demander aux infirmier(ère)s, sages-femmes,dentistes, pharmaciens, médecins et autresprofessionnels de santé de l’hôpital ou du centrede soins de fournir des cas identifiés.

Rédiger une histoire réaliste contenant les élémentsdéterminés dans les objectifs.

Le contexte de l’étude de cas doit être parlant pourles étudiants et les professionnels de santé. Parexemple, s’il n’existe pas de service de pharmaciedans le contexte réel, il faut en tenir compte dans lesétudes de cas.

Comment modifier les études de cas présentéesdans le Guide pédagogique ? La plupart des études de cas sont écrites de manièreà illustrer un comportement ou un processus. Laplupart des exemples que nous avons sélectionnés etceux fournis par des membres du Groupe d’expertsde l’OMS et des personnes qui y sont affiliées serapportent à un ou plusieurs modules, comme lacompréhension des erreurs, la communication, letravail en équipe et l’implication des patients. Danschaque module, nous avons indiqué toutes lesétudes de cas qui nous semblaient utiles pour illustrerun objectif d’apprentissage adapté. Différents typesd’études de cas ont été utilisés, depuis ceux desservices de soins dont l’activité est essentiellementtechnique à ceux qui ont un usage technique limité.Cela signifie que bon nombre d’études de casconviendront dans la plupart des programmes deformation en santé. Si ce n’est pas le cas, les étudesde cas peuvent être modifiées en les adaptant àl’environnement dans lequel elles ont lieu. Leprofessionnel de santé impliqué peut également êtrechangé si celui qui intervient dans l’étude de casn’existe pas. Par exemple, au lieu d’être un homme,le patient peut être une femme ou vice versa (si celaest culturellement approprié), peut avoir, ou non, desmembres de la famille présents, ou peut venir d’unezone rurale et non pas d’une ville. Une fois l’étude decas modifiée de façon à tenir compte des aspectslocaux, demandez à un collègue de la lire afin d’envérifier le sens et la pertinence vis-à-vis du module,de l’environnement local et du contexte.


Afin que l’éducation à la sécurité des patients setraduise par des pratiques sûres et l'améliorationdes résultats pour les patients, elle doit êtreintéressante pour les étudiants. A l’instar den’importe quel apprentissage, l’une des principalesdifficultés est de garantir le transfert desconnaissances sur le lieu de travail. Que peuventfaire les formateurs pour encourager les étudiantsà appliquer leur apprentissage de façon concrètedans le cadre professionnel ?

Les stratégies suivantes peuvent s’avérer efficaces.

Dans l’enseignement de la sécurité despatients, le contexte est particulièrementimportant.

Contextualiser les principes de la sécurité despatients Les principes de la sécurité des patients doiventêtre adaptés aux activités quotidienne desprofessionnels de santé. Votre objectif doit être demontrer aux étudiants quand et comment lesconnaissances en matière de sécurité des patientspeuvent s’appliquer dans la pratique. Pour cela, ilconvient d’utiliser des exemples parlants pour lesétudiants.

Utiliser des exemples réalistes vis-à-vis ducontexte Réfléchissez au type de travail que vos étudiantsseront amenés à faire une fois diplômés et gardezcela à l’esprit lorsque vous choisissez les contextescliniques dans lesquels vous souhaitez intégrerl’éducation à la sécurité des patients. Il n’est pasparticulièrement utile d’inclure une étude de cassur la malnutrition, l’obésité morbide ou lepaludisme si ces maladies/troubles sont

extrêmement rares dans votre environnementpratique. Utilisez plutôt des situations et descontextes communs et adaptés à la majorité devos étudiants.

Identifier les applications pratiques Aidez les étudiants à identifier les situations danslesquelles ils peuvent appliquer leurs connaissanceset leurs compétences en matière de sécurité despatients. Ils apprendront ainsi à être plus attentifsaux situations dans lesquelles les pratiques sûresrevêtent une importance particulière. Par exemple,il est essentiel de bien identifier les patients :

• lorsque l’on envoie les échantillons sanguins aulaboratoire ;

• pendant l’administration de médicaments ;

• lors de l’étiquetage sur les formulaires dedemande d’examen d’imagerie ;

• lors de la documentation au dossier du patient ;

• lors de la rédaction de feuilles de prescription ;

• lors de la réalisation de procédures ;

• lors des échanges avec des patients ayant desdifficultés à communiquer ;

• lors des échanges avec la famille et les prochesdu patient ;

• lorsque l’on adresse un patient à d’autreprofessionnels de santé.

7. Principes pédagogiquesessentiels à l’enseignementet à l’apprentissage de lasécurité des patients

Exemple de casEn observant une opération chirurgicale, unétudiant en soins infirmiers s’aperçoit que lechirurgien est en train de suturer l’incisionalors qu’il reste une compresse dans le patient.L’étudiant ne sait pas si le chirurgien a vu lacompresse et se demande s’il doit intervenir.


Utiliser des exemples qui présentent ouprésenteront bientôt un intérêt pour lesétudiants Appuyez-vous sur des situations auxquelles lesétudiants seront confrontés lorsqu’ils débuterontleur carrière et/ou leurs stages. Par exemple, si lecours porte sur la défense des patients, il est bienplus parlant de prendre l’exemple d’un étudiantfaisant preuve d’assertivité vis-à-vis d’unprofessionnel expérimenté que l’exemple d’unprofessionnel expérimenté faisant preuved’assertivité vis-à-vis de la direction de l’hôpital.De cette façon, les étudiants saisissent mieux lapertinence des supports et leur motivation pourapprendre s’en trouve renforcée. Voir l’exemple ci-dessous.

Donner aux étudiants la possibilité d’appliquerleurs connaissances et leurs compétences enmatière de sécurité des patients En donnant aux étudiants la possibilité d’appliquerdes « pratiques sûres », on peut espérer que cescomportements deviennent des habitudes et queles étudiants seront plus enclins à envisager lessituations cliniques sous l’angle de la sécurité despatients.

L’application de pratiques sûres peut avoir lieu dèsle début de la formation, par exemple :

• lors de tutoriels ou d’études privées : séance debrainstorming pour trouver des solutions à dessituations dangereuses ;

• dans le cadre d’une simulation : laboratoire decompétences, laboratoire de simulation, jeux derôle ;

• dans l’environnement clinique : hygiène desmains lors des rencontres avec les patients, bienidentifier les patients lors des prises de sang ;

• lors des interactions avec les patients : pendantles séances de conseil, les étudiants peuvents’exercer à encourager les patients à s’informer,poser des questions et veiller activement à ceque la prise en charge avance comme prévu.

Créer un environnement d’apprentissageefficace Certaines caractéristiques de l’environnementd’apprentissage peuvent influer sur l’efficacité del’enseignement et de l’apprentissage. Unenvironnement d’apprentissage idéal est unenvironnement sûr, encourageant, exigeant etstimulant.

Environnements d’apprentissage sûrs etencourageants Dans un environnement d’apprentissage sûr etencourageant, les étudiants :

• n’hésitent pas à poser des questions « bêtes » ;

• expriment ce qu’ils ne comprennent pas ;

• partagent ce qu’ils comprennent de manièrehonnête et ouverte.

Les étudiants qui sont rassurés et encouragés onttendance à être plus réceptifs à l’apprentissage,apprécient d’être stimulés et sont mieux préparésà participer activement aux activitésd’apprentissage.

A l’inverse, si les étudiants ne se sentent pasrassurés ni soutenus, ils seront moins enclins àfaire part de leurs lacunes et à participeractivement de peur de se sentir gênés ou humiliésdevant leurs enseignants et pairs. L’auto-préservation devient alors l’objectif principal desétudiants, au détriment de l’apprentissage. Créerun environnement d’apprentissage sûr etencourageant rend l’apprentissage plus ludiquemais également, et c’est important de le souligner,plus efficace. L’enseignant a un rôle déterminant àjouer pour veiller à ce que les étudiants se sententà l’aise.

Voici des suggestions pour vous aider à créer unenvironnement d’apprentissage sûr etencourageant :

• Présentez-vous aux étudiants et demandez-leurde se présenter. Montrez leur que vous vousintéressez à eux en tant que personne ainsiqu’à leur apprentissage.

• Au début de chaque session, expliquez-en ledéroulement. Les étudiants sauront alors à quois’attendre et également ce que vous attendezd’eux.

• Guidez les apprenants dans l’environnementdans lequel vous vous trouvez. Cela s’avèreparticulièrement important sur le lieu de travail,en milieu clinique ou dans un environnement

Exercices de simulationLes environnements de simulation peuventêtre perturbants car certains aspects sontréels, d’autres non, et on attend del’apprenant qu’il joue le jeu de la réalité.Assurez-vous que les étudiants aientconscience du niveau d’immersion requis pourle jeu de rôle ainsi que le niveau de réalismedont vous attendez qu’ils fassent preuve. Ilpourrait être gênant pour un étudiant en soinsinfirmiers de s’adresser au brasd’entraînement à la pose de perfusion commes’il s’agissait d’un vrai patient alors quel’enseignant n’avait l’intention de se servir dubras que pour une simple démonstration desaspects manuels de la tâche.


simulé. Les étudiants doivent savoir ce que l’onattend d’eux s’ils se retrouvent dans unnouveau contexte.

• Invitez les étudiants à poser des questions et àprendre la parole s’ils ne comprennent pasquelque chose. Vous leur faites ainsicomprendre que l’on a tout à fait le droit de nepas savoir.

• Ne critiquez ni n’humiliez jamais un étudiantpour ses lacunes ou ses faibles performances.Vous devriez plutôt les voir comme une sourced’apprentissage.

• Si la participation active des étudiants estrequise, demandez des volontaires au lieu de lesdésigner vous-même.

• Pensez à montrer vous-même comment fairequelque chose avant de demander auxétudiants. Par exemple, lorsque vous expliquezcomment aménager un espace stérile avant depratiquer une injection, il est bien plus efficacede leur montrer comment le faire correctementplutôt que de demander à un étudiant, qui n’apas encore appris, de le faire et de devoircorriger ses erreurs.

• Lorsque vous posez des questions à un grouped’étudiants, il vaut mieux commencer par poserla question puis laisser aux étudiants le tempsd’y réfléchir avant d’interroger l’un d’eux. Évitezde désigner un étudiant avant même de poserla question car cela crée un stress chez certainsqui auront alors du mal à penser sachant quetoute la classe attend leur réponse.

• Si l’on vous pose une question à laquelle vousne savez pas répondre, n’essayez pas de lecacher et ne vous excusez pas. Cela laisseraitsous-entendre aux étudiants qu’il estinacceptable de ne pas tout savoir. Souvenez-vous que « les quatre mots les plus importantsdans la formation aux professions de santé sont“Je ne sais pas” » [1].

• Les retours d’expérience sur les performancessur le lieu de travail (ou dans un environnementsimulé) doivent avoir lieu sous forme dedialogue. Demandez leur avis aux étudiantsavant de donner le vôtre et soulignez ce qui abien marché en même temps que les domainesqui ont besoin d’être améliorés. Aidez lesétudiants à mettre au point un plan pourremédier à ces problèmes.

Environnements d’apprentissage exigeants etstimulants Les étudiants envers qui les enseignants semontrent exigeants avanceront probablement plusvite dans leur apprentissage. Dans unenvironnement d’apprentissage stimulant, lesétudiants sont encouragés à explorer et à mettreen œuvre de nouvelles approches. Les hypothèses

sont remises en question et de nouvellescompétences sont développées. Les étudiantsapprécient ces types d’activités d’apprentissage. Ilest important de souligner la différence entre unenvironnement d’apprentissage exigeant et unenvironnement d’apprentissage intimidant. Créerun environnement sûr et encourageant est unecondition indispensable pour pouvoir se montrerexigeant envers les étudiants. Lorsque lesétudiants se sentent rassurés et encouragés, ilsacceptent l’exigence et ils sont alors plus enclins àse montrer à la hauteur.

Stimuler les étudiants au moyen d’activitésd’apprentissage qui ne sollicitent pas uniquementles oreilles des étudiants mais également leurcerveau, leur bouche ou leurs mains, constitue uneautre importante facette de l’apprentissageefficace. Essayez d’éviter les activités danslesquelles les étudiants ne sont que lesdestinataires passifs des informations transmises.Plus les activités font participer les étudiants, pluselles auront d’impact sur leur apprentissage.

Les activités d’apprentissage par l’expérience,comme interroger un patient, mettre en pratiqueune compétence liée aux procédures dans le cadred’un atelier et participer à des jeux de rôle sontgénéralement très stimulantes en vertu du simplefait qu’elles font des étudiants des acteurs. Letravail en petit groupe est également stimulant enraison du caractère coopératif de l’exercice. Enoutre, l’étude de cas tend à générer des questionschez les apprenants et à les inciter à vouloirrésoudre les problèmes.

Présenter un exposé stimulant peut poser desdifficultés. Les stratégies suivantes peuvent vousaider.

• Essayez d’être interactif.

• Posez des questions aux étudiants.

• Demandez aux étudiants de former desbinômes pour discuter d’une question oupartager leurs expériences.

• Racontez une anecdote pour illustrer un point.

• Utilisez des études de cas ou des problèmesparlants pour les étudiants comme point dedépart de l’exposé ;

• Associez les concepts théoriques à desexemples concrets.

• Demandez aux étudiants de commenter unevidéo, une étude de cas, une déclaration, unesolution ou un problème.

Observer une activité menée en milieu de travail,lire un article ou observer une procédure peuventstimuler davantage les étudiants si ces derniersdoivent effectuer une tâche dans le cadre duprocessus. Dans l’idéal, cette tâche devrait leur


permettre de développer leur aptitude à laréflexion critique. Par exemple, si les étudiantsdoivent assister aux réunions d’analyse par lespairs, ils pourraient devoir répondre à desquestions préétablies en se fondant sur leursobservations.

Styles d’enseignement Chaque formateur a tendance à privilégier un styled’enseignement s’il en a la possibilité [2]. Le styleprivilégié par l’enseignant est habituellement unecombinaison de ses convictions concernant ce qu’iljuge le plus efficace, de ses aptitudes et de ce avecquoi il se sent le plus à l’aise.

Les formes d’enseignement vont de celles où c’estl’enseignant qui dirige, qui joue un rôle d’expert etdiffuse des informations aux apprenants via unexposé ou montre un geste, à celles qui sontcentrées sur les étudiants et où l’enseignant secontente d’inciter les étudiants à apprendre pareux-mêmes et auprès de leurs pairs (projet enpetits groupes par exemple). Les enseignants quiadoptent une approche centrée sur les étudiantsconsidéreront que leur rôle est de motiver et deguider les étudiants dans leurs activitésd’apprentissage. Les compétences de l’enseignantreposent sur l’élaboration d’activitésd’apprentissage stimulantes, l’animation dediscussions de groupe, la formulation de questionsencourageant à la réflexion et le retourd’expérience efficace.

Chaque style d’enseignement présente desavantages et des inconvénients qui peuvent variersuivant le contenu à enseigner, le nombred’étudiants, les styles que préfèrent les étudiants(s’ils sont connus), les capacités de l’enseignantainsi que le temps et les ressources disponiblespour la session. Les approches axées sur lesétudiants encouragent la collaboration, lacommunication et les capacités à résoudreactivement les problèmes en groupe chez lesétudiants, toutes ces caractéristiques étant utilespour être un membre efficace d’une équipe sur lelieu de travail. Outre le style d’enseignement quevous avez choisi, il est également important deconnaître les autres styles qui pourraient s’avéreraussi efficaces, voire plus, dans certainescirconstances particulières. Il est conseillé de fairepreuve de souplesse. Vous serez peut-être amenéà adapter vos méthodes habituelles au moded’enseignement du curriculum.

R. M. Harden identifie six rôles importants del’enseignant [3] :

• pourvoyeur d’informations ;

• exemple à suivre ;

• facilitateur ;

• évaluateur ;

• planificateur ;

• créateur de ressources.

En tant que pourvoyeur d’informations dans ledomaine de la sécurité des patients, il estimportant de bien connaître ce domaine. etnotamment les principes de base de la sécurité despatients, pourquoi cette dernière est essentiellesur le lieu de travail ou en milieu clinique et ce quele personnel peut faire pour promouvoir la sécuritédes patients sur le terrain. Prendre le temps deréfléchir à votre propre pratique et à votre façond’aborder les dangers sur le lieu de travail vousaidera à identifier les points d’enseignementpertinents pour vos étudiants. Un enseignant peutillustrer les pratiques sûres de plusieurs façons.Lorsque vous êtes sur votre lieu de travail avec lespatients, les étudiants vont analyser commentvous :

• interagissez avec les patients et leur famille ;

• respectez les souhaits des patients et de leur famille ;

• informez les patients et leur famille des risques ;

• tenez compte du rapport bénéfice–risque dansl’élaboration des plans thérapeutiques ;

• invitez les patients et leur famille à poser desquestions et y répondez ;

• vous lavez les mains après chaque contact avecles patients ;

• adoptez une approche d’équipe ;

• acceptez les conseils de collègues ;

• respectez les protocoles en vigueur sur le lieude travail ;

• reconnaissez vos incertitudes ;

• reconnaissez la possibilité d’erreurs et apprenezà partir des vôtres et de celles des autres [4] ;

• apportez des solutions aux problèmessystémiques ;

• prenez soins de vous-même et de vos confrères.

Vous pouvez être un très bon enseignant de lasécurité des patients en étant un professionnelattentif aux pratiques sûres en présenced’étudiants désireux d’apprendre.

Tenir compte du patient dans l’apprentissagede la sécurité des patients L’éducation à la sécurité des patients peut êtreabordée dans de nombreux environnementspédagogiques, des lieux d’apprentissage pratiqueà l’amphithéâtre et à la salle de classe, il suffitpour cela d’être vigilant quant aux situationspropices à la formation. Les questions suivantes


peuvent vous donner des idées sur la façon degénérer une situation d’apprentissage de lasécurité des patients :

• Quels sont les risques pour le patient ici...

• A quoi devons-nous être attentifs dans cettesituation...

• Comment minimiser les risques...

• Qu’est-ce qui rendrait cette situation plusrisquée pour le patient...

• Que devrions-nous faire en cas de X...

• Quel sera notre plan de secours...

• Que devrions-nous dire au patient en cas de X...

• Quelles sont nos responsabilités...

• Qui peut également nous aider dans cettesituation... autre personnel de santé ? Patient ?

• Que s’est-il passé ? Comment éviter que celane se reproduise à l’avenir...

• Quels enseignements pouvons-nous tirer decette situation...

• Étudions le rapport bénéfice–risque du plan quevous avez suggéré...

Il arrive que les meilleures leçons pour lesétudiants soient données par les patients. Leurrôle dans la formation des étudiants en santé estreconnu depuis longtemps, habituellement pourdécrire leur expérience de la maladie. Cependant,ils peuvent également apprendre aux étudiants àcommuniquer, notamment sur les risques, à fairepreuve de déontologie, à faire face aux EIAS, entreautres.

Mise en garde Souvenez-vous que les étudiants peuvent se sentirdémoralisés si vous insistez de façon excessive surles risques, les erreurs et les dommages causés auxpatients. Un bon enseignant de la sécurité despatients saura éviter ce piège en traitantégalement des aspects positifs de la discipline,comme les solutions apportées à des problèmes etles progrès réalisés dans le domaine, et en dotantles étudiants de stratégies concrètes visant àaméliorer leur pratique. Il est important derappeler aux étudiants que la plupart des actes desoins aux patients sont couronnés de succès. Lasécurité des patients vise à améliorer encoredavantage les soins.

Outils et ressources documentaires La série Teaching on the run a été conçue par descliniciens australiens. Elle est adaptée à laformation aux professions de santé sur le lieu detravail lorsque les enseignants, qui sont égalementdes professionnels, sont très sollicités(http://www.meddent.uwa.edu.au/teaching/on-the-run/tips ; consulté le 4 janvier 2011).National Center for Patient Safety (Centre nationalpour la sécurité des patients) du département

américain des Anciens combattants(www.patientsafety.gov ; consulté le17 février 2011).

Cantillon P, Hutchinson L, Wood D, eds. ABC oflearning and teaching in medicine, 2nd ed.London,British Medical Journal Publishing Group, 2010.

Sandars J, Cook G, eds. ABC of patient safety.Malden, MA, Blackwell Publishing Ltd, 2007.

Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethicsin health care: a guide to getting it right, 1st ed.Aldershot, Ashgate Publishing Ltd, 2007.

Références

1. “I don’t know”: the three most important wordsin education. British Medical Journal, 1999, 318:A.

2. Vaughn L, Baker R. Teaching in the medicalsetting: balancing teaching styles, learning stylesand teaching methods. Medical Teacher, 2001,23:610–612.

3. Harden RM, Crosby J. Association for MedicalEducation in Europe Guide No 20: The goodteacher is more than a lecturer: the twelve rolesof the teacher. Medical Teacher, 2000, 22:334–347.

4. Pilpel D, Schor R, Benbasset J. Barriers toacceptance of medical error: the case for ateaching programme. Medical education, 1998,32:3–7.

Introduction Les étudiants en santé sont habitués à acquérirdes informations en étudiant puis en travaillantdur pour appliquer leurs nouvelles connaissanceset compétences en matière de soins aux patients.Dans le cas de la sécurité des patients, s’efforcerseulement de faire des efforts ne fonctionnepas [1]. Par conséquent, une grande partie de laréflexion doit être consacrée au calendrier et auformat de l’enseignement pédagogique.

Ce chapitre a pour objectif de présenter lesdifférentes stratégies qui peuvent être mises enœuvre pour faciliter la compréhension de lasécurité des patients. Ces stratégie sont les mêmesque celles utilisées pour enseigner d’autres aspectsdes soins de santé. Pour le formateur, la difficultéest d’arriver à déterminer si des composantes de lasécurité des patients peuvent être incorporéesdans des activités d’enseignement etd’apprentissage existantes. Si c’est le cas, lesmodules sur la sécurité des patients ne seront pasconsidérés comme des cours supplémentaires etne créeront donc pas de travail en plus. Ilss’inscriront, au contraire, dans une approcheglobale de la formation aux soins de santé.

Un principe fondamental, en accord avec les règlesd’une pédagogie efficace, est qu’il faut optimisertoutes les occasions de pratiquer un« apprentissage actif », c’est-à-dire d’impliquer lesapprenants de façon significative dans le processusau lieu qu’ils se contentent d’être des récepteurspassifs des informations.

La phrase suivante résume bien l’apprentissageactif [2] : N’expliquez pas aux étudiants ce que vous pouvezleur montrer et ne leur montrez pas ce qu’ilspeuvent faire par eux-mêmes.

J. Lowman a défini les principes de certainesstratégies d’enseignement visant à accroîtrel’efficacité de l’apprentissage actif etnotamment [3] :

• utiliser des informations qui présentent unintérêt pour les apprenants et portent sur desévénements réels ;

• présenter des supports à caractère dramatique ou provocant ;

• récompenser les apprenants ;

• associer les thèmes avec le plus grand nombrede modules possible ;

• activer les connaissances antérieures au moyende pré-tests et de schémas conceptuels et enrecueillant des informations générales ;

• stimuler les apprenants en leur proposant dessujets de plus en plus difficiles ;

• illustrer les comportements que vous essayezd’encourager.

ExposésPendant un exposé [4], l’enseignant présente unsujet à un grand groupe d’étudiants. Ceci a lieuhabituellement en face-à-face mais, récemment,certaines universités ont commencé à proposeraux étudiants de suivre les cours en ligne parpodcast.

Les exposés devraient avoir :

• des buts–indiquant le thème général del’exposé ; par ex. cet exposé a pour but de vousfaire découvrir la sécurité des patients.

• des objectifs–en rapport direct avecl’apprentissage. Ils doivent être réalisables à lafin de l’exposé ; par ex. à la fin de cet exposévous serez capable d’énumérer les troisétudes majeures qui ont mis en lumièrel’ampleur des dommages causés par ladispensation des soins.

57 Partie A 8. Activités visant à faciliter la compréhension de la sécurité des patients

8. Activités visant à faciliterla compréhension de lasécurité des patients


Les exposés devraient durer environ 45 mi nutescar au-delà la concentration baisse. Parconséquent, il est important que leur contenu nesoit pas trop dense : prévoyez d’aborder quatre àcinq points au maximum.

Les exposés sont souvent structurés comme suitautour de trois éléments principaux (introduction,développement, conclusion) :

• l’introduction marque le début de l’exposélorsque l’enseignant explique l’importance dusujet et énonce les objectifs du cours ;

• le développement renferme le contenu principaldu cours ;

• la conclusion devrait reprendre les objectifs etles points essentiels de la présentation.

Avantages :

• permet de transmettre des informations à ungrand nombre d’étudiants à la fois ;

• utile pour donner une vue d’ensemble dessujets d’ordre général, pour transmettre desinformations factuelles et introduire desconcepts théoriques ;

• fournit des informations à jour et des idées quel’on ne trouve pas facilement dans les ouvragesou les articles ;

• peut expliquer ou développer des idées et desconcepts complexes et montrer comment lesaborder.

Difficultés :

• réussir à soutenir l’attention d’un grandnombre d’étudiants ;

• les étudiants plus avancés et le personneldébutant préfèrent généralement destechniques davantage basées sur l’expérience ;

• demande un savoir-faire de présentation ;

• ce format dépend dans une certaine mesured’un support technologique ;

• le contenu (les dommages associés aux soins)peut être décourageant.

Exemples :

• Module 1 : Qu’est-ce que la sécurité despatients ?

• Module 2 : Pourquoi la prise en compte desfacteurs humains est importante pour lasécurité des patients

Apprentissage sur le terrain pendant les stagesprofessionnels et cliniques Apprentissage qui a lieu dans le cadre des sessionspédagogiques lors des visites, dans les centres desoins ou au chevet des patients.

Avantages

• l’apprentissage au sein des services, des centres desoins ou au chevet des patients fournit l’occasionidéale d’enseigner et d’observer les compétencesen matière d’anamnèse et d’examen, decommunication et de relations interpersonnelles.L’enseignant peut également montrer despratiques professionnelles sûres et éthiques ;

• l’environnement de travail est totalementimprégné de la sécurité des patients ;

• contextualisation ;

• apprentissage ancré dans la réalité et donchautement pertinent ;

• intéressant et souvent stimulant.

Difficultés :

• manque de temps lié à la charge de travail ;

• manque de connaissances sur la façond’intégrer les modules sur la sécurité despatients dans l’apprentissage au chevet despatients ;

• opportuniste : impossible de préparer etd’enseigner un curriculum uniformisé.

Exemples :

• Module 9 : contrôle et prévention desinfections (problèmes d’hygiène des mains surle lieu de travail).

• Module 10 : sécurité des patients et procéduresinvasives (notamment les processusd’identification des patients).

Outils et ressources documentaires La série Teaching on the run a été conçue par descliniciens. Elle est adaptée à la formation auxprofessions de santé sur le lieu de travail lorsqueles enseignants, qui sont également desprofessionnels, sont très sollicités(http://www.meddent.uwa.edu.au/teaching/on-the-run/tips ; consulté le 4 janvier 2011).

Activités en petits groupes : apprendre avec lesautres Les étudiants apprennent au sein d’un petitgroupe, en général avec un formateur mais aussiavec un patient. La principale caractéristique enest la participation et l’interactivité des étudiantsconcernant un problème particulier mais avec uneplus grande responsabilité quant à leur propreapprentissage (faire un projet par exemple).

Avantages :

• partager les expériences personnelles ;

• écouter les expériences vécues par les patients ;

• apprendre auprès des pairs ;

• perspectives multiples ;

• apprendre à travailler en équipe et acquérir descompétences en communication.

Difficultés :

• dynamiques de groupe ;

• incidence sur les ressources en termes de tempsconsacré par le formateur ;

• expertise du formateur.

Exemples :

• Module 2 : pourquoi la prise en compte desfacteurs humains est importante pour lasécurité des patients (considérer leséquipements fréquemment utilisés sous l’angledes facteurs humains).

• Module 4 : être un membre efficace en équipe(le travail en équipe sur le lieu de travail oudans l’environnement clinique).

Outils et ressources documentaires Learning to use patient stories. NHS Evidence -innovation and improvement(http://www.library.nhs.uk/improvement/viewResource.aspx?resID=384118;consulté le 4 janvier 2011).

Beyea SC, Killen A, Knox GE. Learning fromstories–a pathway to patient safety. Association ofperiOperative Registered Nurses Journal, 2004, 79,224-226.

Le Guide pédagogique :

• permet aux organisations de santé et à leurséquipes de mettre efficacement en œuvre unesérie d’interventions visant à améliorer lasécurité et la qualité des soins que les patientsreçoivent ;

• s’appuie sur le recueil et l’utilisation desexpériences des patients ;

• illustre une méthode permettant de recueillir leshistoires réelles de tous les membres de lasociété : les patients et leur entourage, lestuteurs et les membres du personnel ;

• montre que chacun a une vision différente ettout autant valable de sa propre expérience dessoins de santé.

Discussion de cas Un groupe d’étudiants, souvent accompagné d’unformateur, discute d’un cas clinique.

Avantages :

• possibilité d’utiliser un cas réel ou inventé pourillustrer les principes relatifs à la sécurité despatients ;

• contextualisation : les concepts deviennentréels et pertinents ;

• apprendre à résoudre les problèmes rencontréssur le lieu de travail ;

• permet d’établir des liens entre les conceptsabstraits et des situations de la vie réelle.

Difficultés :

• réussir à choisir ou rédiger des cas réalistes quiencouragent les étudiants à participeractivement à la discussion ;

• utiliser efficacement le cas pour stimuler laréflexion et susciter un apprentissage éclairé ;

• encourager les étudiants à trouver des solutionspar eux-mêmes.

Outils et ressources documentaires Analyses d’EIAS de l’hôpital, du centre de soins oudu lieu de travail de référence.

Agency for Healthcare Research and Qualityweekly morbidity and mortality cases(http://webmm.ahrq.gov/ ; consulté le4 janvier 2011).

Jeux Les jeux sont amusants et englobent un éventaild’activités, depuis les jeux vidéos aux jeux de rôle.

Avantages :

• ludiques, plaisants ;

• stimulants ;

• peuvent permettre d’illustrer le travail en équipe, la communication.

Difficultés :

• créer un lien entre le jeu et le lieu de travail ;

• bien définir le but du jeu dès le départ.

Outils et ressources documentaires http://www.businessballs.com/teambuildinggames.htm ; consulté le mardi 4 janvier 2011.

Étude indépendante Étude réalisée par l’étudiant. Par ex. : projet,dissertations. Avantages :

• l’étudiant va à son propre rythme ;

• l’étudiant peut se concentrer sur ses propres lacunes ;

• propice à la réflexion ;

• peu onéreuse et facile à planifier ;

• permet à l’apprenant de bénéficier d’une certaine souplesse.

Difficultés :

• motivation ;

• absence d’exposition à différents points de vue ;

• peut s’avérer moins stimulante ;

• chronophage pour l’enseignant pour noter etcommenter le travail.



Établir une relation avec un patient usager d’unservice de santé (hôpital, centre de soins,cabinets de consultation privés, formulaire) :suivi du patient Un étudiant suit un patient tout au long de sonparcours de soins dans le service de santé oul’hôpital. Cet exercice suppose que l’étudiantaccompagne le patient dans tous les examens ettoutes les procédures.

Avantages :

• donne aux étudiants l’occasion d’apprendre lefonctionnement du système de santé ;

• permet aux étudiants de voir les choses sousl’angle des patients ;

• permet de visualiser les interactions entre lesdifférents domaines de soins.

Difficultés :

• organisation du calendrier ;

• nécessite de mettre en forme l’expérience enun exercice d’apprentissage ;

• peu d’occasions pour les étudiants de partagerce qu’ils ont appris, de recueillir lescommentaires de leurs pairs et d’être évalués.

Jeux de rôle Une méthode pédagogique bien connue quipermet aux étudiants d’endosser divers rôles deprofessionnels de santé dans des situationsparticulières. Il en existe deux types :

• les étudiants improvisent les dialogues et lesactions autour d’un scénario prédéterminé ;

• les étudiants jouent des rôles et récitent lesdialogues d’une étude de cas.

Avantages :

• peu onéreux ;

• peu de formation requise ;

• toujours disponibles ;

• interactifs : permettent aux apprenants detester des hypothèses ;

• cette expérience présente et sensibilise lesétudiants sur les rôles joués par les patients,leur famille, les professionnels de santé et lesadministrateurs dans des situations impliquantla sécurité des patients ;

• permet aux apprenants de jouer le rôle d’unpersonnel plus expérimenté ou celui d’unpatient ;

• peut faire émerger des points de vuedifférents ;

• est une activité idéale pour étudier les facteursassociés à la communication et au travail enéquipe interprofessionnelle dans la préventiondes erreurs de sécurité des patients.

Difficultés :

• impose de rédiger les scénarios ;

• pouvoir imaginer des situations suffisammentréelles pour susciter des choix, des décisions,des conflits ;

• est chronophage ;

• ne fait pas participer tous les étudiants neparticipent pas (certains sont de simplesspectateurs) ;

• les étudiants peuvent s’écarter du sujet et le jeude rôle s’essouffler.

Outils et ressources documentaires Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-drama: using dramato teach about patient safety. Family Medicine,2004, 36:628–630.

Simulation La simulation en santé correspond à « l’utilisationd’un matériel (comme un mannequin ou un simulateurprocédural), de la réalité virtuelle ou d’un patientstandardisé pour reproduire des situations ou desenvironnements de soin, dans le but d’enseigner desprocédures diagnostiques et thérapeutiques et derépéter des processus, des concepts médicaux ou desprises de décision par un professionnel de santé ou uneéquipe de professionnels » [5]. Il est à prévoir qu’àl’avenir, en raison de la préoccupation éthiquecroissante d’éviter tout dommage aux patients,différentes formes d’apprentissage par simulationverront le jour [6].

http://www.has–sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_sante_-rapport.pdf

Il existe différentes modalités de simulation,notamment :

• simulateurs basés sur des interfaces écrans ;

• appareils ou mannequins « basse-fidélité »utilisés pour pratiquer des gestes simples ;

• patients standardisés (acteurs) ;

• simulateurs haute-fidélité : mannequinsgrandeur nature pilotés par informatique ;

• appareils de réalité virtuelle.

Avantages :

• pas de risque pour les patients ;

• possibilité de présenter de nombreux scénarios,notamment des situations rares maisessentielles dans lesquelles une réponse rapideest nécessaire ;

• les participants voient les résultats de leursdécisions et actions. Il est possible de laisser deserreurs se produire et suivre leur cours (dans laréalité, un clinicien plus expérimentéinterviendrait) ;

• possibilité de présenter le même scénario àdifférents cliniciens ou équipes ;

• les causes sous-jacentes de la situation sontconnues ;

• grâce aux mannequins, les cliniciens peuventutiliser du vrai matériel et montrer les limites del’interface homme–machine ;

• la création d’environnements cliniques réelspermet aux étudiants d’explorer l’ensemble desinteractions interpersonnelles et de s’entraînerau travail en équipe, au leadership et à lacommunication ;

• il est possible d’enregistrer la séance de desimulation (sur support audio et/ou vidéo) sanssoulever de questions liées à la confidentialitédes patients. Les enregistrements peuvent êtreconservés à des fins de recherche, d’évaluationdes performances ou d’agrément. [7].

Difficultés :

• certains dispositifs sont très onéreux ;

• les enseignants doivent disposer decompétences particulières pour mener cesactivités et entretenir certains des appareils deformation.

Projets d’amélioration L’amélioration de la qualité est un cycle continu deplanification, de stratégies de mise en œuvre,d’évaluation de l’efficacité de ces stratégies etd’analyse visant à déterminer si de plus amplesaméliorations peuvent être effectuées. Les projetsd’amélioration de la qualité s’articulentgénéralement autour du cycle PDCA(planifier(plan)-mettre en œuvre(do)-mesurer(check)-ajuster(act)) [8] comme suit :

• planifier le changement, en se basant sur lacapacité que nous lui attribuons à améliorer leprocessus actuel ;

• mettre en œuvre le changement ;

• mesurer : analyser les résultats duchangement ;

• ajuster : ce qu’il convient de faire après pourcontinuer à améliorer le processus.

L’approche du cycle PDCA incite les professionnelsde santé à concevoir et appliquer activement desstratégies susceptibles de se traduire par desaméliorations. En outre, elle promeut l’évaluationde ces changements une fois les stratégies misesen œuvre. Elle peut donc s’avérer particulièrementefficace pour intégrer les étudiants à un service ouun centre de soins, idéalement au sein d’uneéquipe multidisciplinaire axée sur la sécurité despatients. De par leur nature, la plupart des projetsd’amélioration de la qualité contiennent unélément intrinsèque de sécurité des patients.

Avantages :

• motivation ;

• renforcement ;

• apprendre la gestion du changement ;

• apprendre à être proactif ;

• apprendre à résoudre les problèmes.

Difficultés :

• soutenir l’élan et la motivation ;

• contraintes liées au temps.

Exemple : problèmes d’hygiène des mains dans unenvironnement clinique.

Outils et ressources documentaires Bingham JW. Using a healthcare matrix to assesspatient care in terms of aims for improvement andcore competencies. Joint Commission Journal onQuality and Patient Safety, 2005, 31:98–105.

US Agency for Healthcare Research and Qualitymortality and morbidity web site(http://www.webmm.ahrq.gov/ ; consulté le17 février 2011).

Références

1. Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using dramato teach about patient safety. Family Medicine,2004, 36:628–630.

2. Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1993.

3. Lowman J. Mastering the techniques of teaching. SanFrancisco, Jossey-Bass Publishers, 1995.

4. Dent JA, Harden, RM. A practical guide for medicalteachers. Edinburgh, Elsevier, 2005.

5. Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelitysimulation a continuum of medical education?Medical Education, 2003, 37(Suppl. 1):S22–S28.

6. Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medicaleducation: an ethical imperative. AcademicMedicine, 2003, 78:783–788.

7. Gaba, DM. Anaesthesiology as a model forpatient safety in healthcare. British Medical Journal,2000, 320:785–788.

8. Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle at thecore of learning in health professions education.Joint Commission Journal on Quality Improvement,1996, 22:206–212.



Les buts de l’évaluation L’évaluation fait partie intégrante de tout curriculum.Le contenu et le format des procédures d’évaluationimpactent fortement la façon d’étudier et les résultatsde l’apprentissage des étudiants. Il est essentiel queles évaluations soutiennent les objectifs finaux del’apprentissage tout en motivant et en guidant lesétudiants de façon appropriée. Les évaluationsdoivent être pertinentes et donner confiance auxenseignants, aux personnes qui planifient les cours etaux parties prenantes externes comme les organismesd’accréditation et de normalisation ainsi que les futursemployeurs des étudiants. D. Newble et R. Cannon[1] soulignent l’importance majeure de fixer desobjectifs d’évaluation clairs. Ils ont établi une liste desobjectifs de l’évaluation. Les deux objectifs en grasrevêtent une importance capitale pour la formation àla sécurité des patients :

• juger la maîtrise des connaissances et descompétences essentielles ;

• classer les étudiants ;

•mesurer les améliorations dans le temps ;

• diagnostiquer les difficultés des étudiants ;

• fournir des commentaires aux étudiants ;

• évaluer l’efficacité d’un cours ;

• encourager les étudiants à étudier ;

• définir des normes ;

• assurer un contrôle qualité pour le public.

Concernant la sécurité des patients, il est parfois plusdifficile d’amener les étudiants à réaliser des tâches età s’y exercer que d’élaborer un outil d’évaluation quireflète leurs performances. Tout en gardant à l’espritque bon nombre de professionnels de santé ne sontpas encore spécialisés en sécurité des patients,l’évaluation devrait encourager le développementcontinu des connaissances et des compétences desétudiants en la matière. Aucun étudiant ne devraitêtre recalé à cause d’un échec dans un domainerelevant de la sécurité des patients, sauf si l’erreur estmonstrueuse et volontairement dangereuse. Lasécurité des patients n’est pas une discipline que lesétudiants devraient aborder de manière individuelle.La sécurité des patients dépend d’un ensemble

complexe de facteurs : travailler avec la bonne équipe,exercer dans un service de soins organisé pourminimiser les échecs et bénéficier du soutien actif del’organisation et du management en faveur desinitiatives pour la sécurité des patients. En tant quenovices, on s’attend à ce que les étudiants aient desconnaissances et des compétences limitées puis,qu’avec le temps et au contact d’exemples et dementors appropriés, et en travaillant avec des équipesperformantes, ils deviennent plus avisés et attentifsaux nombreux facteurs environnementaux quicontribuent à rendre les soins possiblement à risques.Au vu de ce contexte concernant la formation desétudiants à la sécurité des patients, le but de leurévaluation en sécurité des patients doit viser à leurfournir un retour d’information et les inciter às’impliquer dans la sécurité des patients. Toutprocessus d’évaluation doit refléter ce but.

Impliquer les étudiants dans le processusd’évaluationL’une des plus grandes difficultés des instituts deformation est de trouver des formateurs ou desprofessionnels de santé qualifiés pour enseigner lasécurité des patients sur le lieu de travail. Mettre enœuvre un curriculum piloté par les étudiants est unefaçon de faire face à ce problème. Mais si l’ondemande aux étudiants d’effectuer des tâchesrelatives à la sécurité des patients, c’est avant toutparce que l’apprentissage par la pratique reste laméthode d’enseignement la plus efficace. A la facultéde médecine de l’Université de Sydney (Australie), lesétudiants doivent réaliser des activités de sécurité despatients pendant les deux dernières années d’étudeset pendant leurs stages en milieu hospitalier. Ilspeuvent acquérir des connaissances de base mises àleur disposition en ligne afin de disposer d’un savoiraccessible en temps réel. Les modules de l’OMSpeuvent être édités et mis en ligne. Les étudiantspeuvent alors les lire juste avant de pratiquer desactivités associées au module d’apprentissage. Lesétudiants enregistrent leur expérience et leursréponses aux questions posées sur une activitéparticulière dans un formulaire d’une page. A la fin du

9. Comment évaluer lasécurité des patients ?

semestre, les étudiants se réunissent en petitsgroupes avec leur tuteur pour échanger leursexpériences et leurs observations. Les tuteurs ou lessuperviseurs doivent valider les saisies des étudiants enremplissant et en signant le formulaire d’évaluation

63 Partie A 9. Comment évaluer la sécurité des patients ?

Pour d’autres activités comme la sécurité de la priseen charge médicamenteuse ou les procéduresinvasives, les étudiants doivent être observés par unprofessionnel de santé pendant qu’ils participent àune activité (conciliation des traitementsmédicamenteux, préparation des médicaments à lapharmacie, visite des patients avec un pharmacien,observation du temps de pause avant incision). Lapersonne qui les observe doit signer un formulaireattestant que les étudiants ont effectué la tâche.

D’autres exemples d’évaluation des étudiants sontfournis dans la Partie B, Annexe 1.

L’un des avantages des activités conduites par lesétudiants est la capacité potentielle à faire évoluer laculture du cadre de travail. Lorsque des étudiantsdemandent au personnel s’ils peuvent observer uneactivité particulière ou y participer et expliquentpourquoi, ils ouvrent la voie à une discussion sur leprogramme de sécurité des patients. Bon nombre de

Figure A.9.1. Contenu du module 3 : Université de Sydney, Australie

Module 3 Activités ÉvaluationComprendre Lire le module en ligne Le tuteur valide la participation et les performancesl’organisation satisfaisantes de l’étudiant lors d’une session des systèmes Suivre un patient depuis son individuelle (ou le clinicien valide l’activitéet l’effet de arrivée à l’hôpital jusqu’à si aucun entretien individuel n’est prévu).la complexité sa sortie ou un résultat clair sur les soins de santé Utiliser le formulaire pour prendre des notes sur l’activité indiquée ci-dessus

en cours d’apprentissage obligatoire pour chaquemodule. L’exemple ci-dessous illustre le module 3 duGuide et les activités que les étudiants doivent mener.Il montre également l’évaluation à laquellel’enseignant doit procéder.

Figure A.9.2. Exemple de rapport d’étudiant pour le Module 3 : Université de Sydney, Australie

Stade 3 (3è année du programme de troisième cycle) :Module 3 : Comprendre l’organisation des systèmes

............................................................................................

Nom de l’étudiant .........................................................................................

Numéro d’identification de l’étudiant ...........................................................................

Date de l’activité .............................................................................................................

Résumé du parcours du patient :

Vos 3 principales observations :

Les 3 leçons les plus importantes :

Fonction de la personne qui valide l’activité :

Nom (en lettres majuscules) ...........................................................................................

Signature ................................................................................................

Fonction ..................................................................................................

Date de signature ...................................................................................

La Figure A.9.2 montre le formulaire que lesétudiants utilisent pour prendre des notes pendant

qu’ils suivent le patient tout au long de sonparcours à l’hôpital ou au centre de soins.


modules peuvent être enseignés selon un format axésur les étudiants.

Rôle des mesures dans l’évaluation Les mesures d’évaluation fiables se composent dequatre éléments : la validité (la méthode d’évaluationest-elle valide ?) ; la fiabilité (l’évaluation produit-elletoujours les mêmes résultats cohérents ?) ; lacommodité (combien de temps et de ressourcesnécessite-t-elle ?) ; et l’impact positif sur l’apprentissage(fonctionne-t-elle du point de vue del’apprenant ?) [1].

Pour de plus amples informations concernant lesmesures dans l’évaluation, nous vous recommandonsde consulter les ressources suivantes.

Brown S, Glasner A, eds. Assessment matters in highereducation: choosing and using diverse approaches.Buckingham, Society for Research into HigherEducation and Open University Press, 1999.

Miller A, Imrie B, Cox K. Student assessment in highereducation: a handbook for assessing performance.London, Kogan Page Ltd, 1998.

Évaluations en cours d’apprentissage Les évaluations en cours d’apprentissage sont unepartie inhérente et essentielle du processusd’apprentissage pour les étudiants. La formation à lasécurité des patients se prête bien à ce typed’évaluation. Il existe un large éventail d’activités en lamatière dans toutes les composantes de n’importequel programme de soins de santé. L’auto-évaluationcorrespond à la capacité des étudiants à évaluer leurspropres besoins d’apprentissage et à choisir lesactivités pédagogiques qui y répondent. (La majoritédes preuves disponibles suggère que les étudiants ontune capacité limitée à s’auto-évaluer avec précision etqu’une évaluation externe peut être requise).

Les évaluations en cours d’apprentissage devraientêtre continues et fournir aux étudiants des retours surleurs performances. Elles ont pour objectif d’inciter lesétudiants à partager leurs observations et expériencesde la pratique des soins de santé. Nous souhaitonsque les étudiants se sentent libres de faire part de leurvulnérabilité et de leurs faiblesses. Une approchefondée sur la punition générera l’effet inverse etobligera les étudiants à dissimuler leur niveau réel deconnaissances et de compétences. Ils pourraientégalement hésiter à partager leurs observations,surtout lorsqu’elles portent sur des pratiques ou dessoins non sûrs.

Évaluations-bilans Toutes les composantes des évaluations que lesétudiants passent pour être admis, ou doivent passer

avant de pouvoir progresser d’une partie du cours àune autre, sont considérées comme des évaluations-bilans. En règle générale, ces évaluations sont de deuxtypes : les examens finaux et les évaluationscontinues. L’exemple ci-dessus de l’Université de Sydney illustrel’évaluation-bilan obligatoire. Les étudiants doiventréaliser des activités et sont évalués lors d’unediscussion ou d’une observation individuelle. Ils ont unsemestre pour mener à bien les travaux prévus dans lecadre de ces évaluations. Ces évaluations ontgénéralement lieu au terme d’une période dehuit semaines, à la fin du semestre, de l’année ou duprogramme. Ce chapitre est principalement consacréaux évaluations finales obligatoires.

Évaluations-bilans continues De nombreuses évaluations continues peuvent êtrefacilement introduites au sein du programme desécurité des patients. Bon nombre de programmes deformation aux professions de santé pourraientincorporer ces éléments aux portfolios existants ouaux « relevés de notes ».

Quelques caractéristiques des pratiques de« meilleure évaluation » dans le domaine dela sécurité des patients Les principes d’évaluation suivants s’appliquerontpour réaliser les objectifs d’un curriculum de sécuritédes patients. L’évaluation devrait :

• guider l’apprentissage vers la réalisation desobjectifs d’apprentissage de fin de cursussouhaités, à savoir former un professionnel desanté jeune diplômé capable de soigner sespatients en toute sécurité ;

• s’appuyer sur une solide composante d’évaluationformative, avec des remises à niveau et des conseilsréguliers tout au long du cours ;

• être intégrée, par exemple avec les compétencescliniques, et non basées sur les matières ;

• être incluses dans les examens portant sur lescompétences cliniques et les comportementsprofessionnels à tous les stades du cours ;

• être incluse dans les examens portant sur lessciences fondamentales, par ex. intégrée auxsciences de la santé des populations à tous lesstades du cours ;

• être progressive et veiller à ce que des sujets traitésà des stades antérieurs du cours figurent dans tousles examens ;

• être conçue dans l’optique qu’elle satisfasse auxnormes d’assurance qualité ;

• viser l’équité en impliquant aussi bien les étudiantsque le personnel dans le processus d’élaboration ;

• être motivante et guider les étudiants vers ce qu’ilsdoivent apprendre pour exercer en tout sécurité ;

• être réalisable et acceptable par le corpsenseignant et les étudiants.

le curriculum. Il est important de veiller à ce quel’évaluation prévue couvre de façon appropriéetoutes les compétences d’ici la fin du cycled’études. Certaines compétences doivent êtresystématiquement évaluées afin de s’assurer queles étudiants s’appuient sur leurs connaissances etles intègrent dans leur domaine de pratique. LeTableau A.9.1 montre les différentes composantesde la sécurité des patients qui peuvent êtreutilisées pour des évaluations finales pendant laquatrième année d’études en santé.

Définir ce qui doit être évalué

Définir l’ensemble des compétences à évaluer(modèle) Les étudiants du monde entier sont inquiets face àla quantité d’informations qu’ils doivent apprendreet angoissés de ne pas savoir ce qui pourrait êtreévalué. Le corps enseignant devrait définirl’ensemble des compétences (ou connaissances) àévaluer, ce qui devrait normalement découlerdirectement des objectifs d’apprentissage fixés par


Tableau A.9.1. Modèle illustrant les évaluations finales des composantes du curriculum de sécurité des patients

Objectifs d’apprentissage Première année d’évaluation des modules du curriculum mesurables dans le cadre d’un programme classique

Année 1 Année 2 Année 3 Année 4

Qu’est-ce que la sécurité des patients ? X

Systèmes de santé X

Communication X

Soins sûrs des patients XS’impliquer avec les patients XTravail en équipe X

Amélioration de la qualité XSystèmes de santé XSécurité de la prise en charge X

médicamenteuse

Observation directe dans descontextes réels (technologiesémergentes)

Observation directe dans des contextes simulés (par ex. : ECOS)

Diverses questions à réponse choisieet à réponse construite (écrites ouinformatisées) (technologie derédaction de questions)

Figure A.9.3. La pyramide de Miller

Source : Miller GE.The assessment of

clinicalskills/competence/

performance.Academic

Medicine,1990 [2].

Fait

Démontre

Sait comment

Sait

Sélectionner les méthodes d’examenappropriées L’évaluation de la sécurité des patients doitcorrespondre aux objectifs d’apprentissage convenus. Ilest peu probable qu’un format d’évaluation particulierpermette de tous les évaluer. Il faut connaître l’éventaildes méthodes d’évaluation existantes et en choisir uneen fonction de ses avantages et de ses limites. Laissezl’objectif de l’évaluation, par exemple « évaluer lesconnaissances en matière de déclaration des EIAS »,guider le choix du format d’évaluation, dans ce casune question rédactionnelle ou un questionnaire àchoix multiple (QCM).

Le format le mieux adapté à l’évaluation desméthodes d’amélioration de la qualité pourraitêtre un projet étudiant. Il existe plusieurs conceptsfondamentaux relatifs à l’évaluation pour aider àchoisir le type de format d’évaluation qui convientle mieux. L’un des plus connus est la pyramide deMiller qui suggère que les performances d’unétudiant se répartissent en quatre niveaux (voir laFigure A.9.3) :

• sait ;

• sait comment ;

• démontre :

• fait.


Par exemple, « démontrer » est lié aux compétencesspécifiques qui correspondent au niveau d’expertisede l’étudiant. Elles peuvent être testées au moyen,par exemple, d’une station d’examen clinique objectifstructuré (ECOS).

Comme le montre la Figure 3, les connaissances(« sait ») peuvent être testées via des QCM parexemple.

Les formats d’évaluation qui sont généralementutilisés par les écoles de formation aux professions desanté peuvent inclure :

A l’écrit :

• les dissertations ;

• les questionnaires à choix multiples (1 sur 4/5) ;

• les questions à appariement étendu ;

• les questions à réponses courtes structurées ;

• les questions rédactionnelles ;

• les travaux écrits (rapports de projet,compositions) ;

• les portfolios ou les logbooks.

Performances au travail (pratiques) :

• les examens à stations multiples ;

• l’observation directe des performances (par ex. caslonguement observés, évaluation clinique brève ) ;

• l’évaluation multisource ;

• les rapports structurés (par ex. : évaluations destage) ;

• les présentations orales (par ex. : projets,discussion de cas) ;

• l’auto-évaluation ;

• les examens oraux structurés.

Chacun de ces formats présente des avantages etdes points faibles dont il convient de tenir comptedans le choix de la méthode d’évaluation adaptée àun objectif d’apprentissage particulier dans le cadred’un curriculum de sécurité des patients.

Évaluation écrite

DissertationCertains établissements utilisent la forme classiquede la dissertation. Il y a de nombreux avantages àpermettre aux étudiants de montrer leur espritcritique et leurs capacités en matière deraisonnement et de résolution des problèmes. Si l’onpeut être tenté d’opter pour des dissertations, quidonnent aux étudiants la possibilité d’exprimer leurfaçon de penser, il faut être conscient qu’il s’agitd’une méthode d’évaluation dont la notationrequiert beaucoup de temps et peut varier largementselon les examinateurs. La bonne évaluation d’unedissertation dépend de la qualité des commentairesfaits aux étudiants sur leurs travaux. Recevoir unenote sans aucun commentaire décourage lesétudiants qui souhaitent savoir ce que l’examinateura pensé de leurs réponses aux questions. Certains

modules se prêtent bien aux dissertations mais, àmoins que le corps enseignant ne dispose desressources nécessaires pour fournir des évaluationscommentées de qualité, cette méthode devrait êtreévitée.

Questions à choix multiple/questions à appariementétendu Les QCM et les questions à appariement étendu sontdes formats intéressants car ils permettent de testerun large échantillon du curriculum, ils sont adaptés àla notation automatique et ils évaluent de façonfiable les capacités d’un étudiant. Cependant, leurprincipal inconvénient concernant la sécurité despatients est qu’ils tendent à tester uniquement lesconnaissances. Par exemple, ils peuvent servir àdéterminer si un étudiant connaît les caractéristiquesd’une équipe efficace mais pas si l’étudiant appliqueses connaissances dans la pratique. Les questions àappariement étendu ont été conçues pour faire faceau problème posé par la composante « chance » desQCM. Voir la Partie B, Annexe 2 pour un exemple deQCM.

Questions rédactionnelles Les questions rédactionnelles appellent des réponsesde 5 à 10 minutes et favorisent les réponses courtesà des scénarios adaptés. Fournir un modèle deréponse et une grille de notation permet auxexaminateurs d’assurer une certaine normalisation.Plusieurs questions rédactionnelles portant surdifférents sujets peuvent être posées dans le mêmedélai qui serait nécessaire pour rédiger unedissertation traitant d’un seul domaine ducurriculum. Voir la Partie B, Annexe 2, pour unexemple dans le domaine des soins infirmiers.

Portfolio/logbook Il existe un éventail de méthodes d’évaluation facile àassocier aux objectifs d’apprentissage : un journal desactivités professionnelles, un bilan des réalisations surune section du programme, la documentationappuyant une évaluation annuelle accompagnée deplans d’apprentissage. L’un des élémentsparticulièrement utile du portfolio est l’incidentcritique. Il est possible de demander aux étudiants deréfléchir, de façon structurée, aux situations qu’ils ontobservées qui comprenaient une composante desécurité des patients. Les étudiants remettent leurportfolio ou journal aux fins de notation par untuteur approprié.

Clinique/pratique De très nombreuses données montrent que laprécision des évaluations des compétences augmenteavec le nombre d’examinateurs qui les réalisent. Il esttrès important que dans les établissements deformation aux professions de santé des questionstouchant à la sécurité des patients soient présentesdans les grilles d’évaluation, dans la formation desexaminateurs et dans les séances de débriefing après

les évaluations. Si le module est évalué séparément,les étudiants seront enclins à considérer la sécuritédes patients comme une matière supplémentaire etnon comme une partie intégrante des soins sûrs.

Examen clinique objectif structuré L’ECOS est une succession de petits cas cliniquessimulés évalués par un patient standardisé ou par leformateur/l’enseignant clinique. Au moins un objectifde sécurité des patients peut être intégré dans lacheck-list de chacun des scénarios. Il est égalementpossible de consacrer tout un cas à la sécurité despatients, par exemple l’annonce d’un EIAS à unpatient simulé ayant reçu le mauvais médicament. Lescas dans lesquels les étudiants doivent analyser lesdossiers médicaux, les résultats d’examens, lesradiographies ou les enquêtes sont parfois appelés« stations statiques » car ils ne nécessitent pasl’observation du comportement de l’étudiant. Celapermet, par exemple, de simuler des erreurs deprescriptions et d’enregistrer les actions des étudiants.Voir la Partie B, Annexe 2 pour un exemple d’ECOS.

Évaluation multisource L’évaluation multisource consiste à recueillir les avisrelatifs à un étudiant dans l’environnementd’apprentissage qu’il a fréquenté auprès de diversprofessionnels de santé et pairs. Dans l’idéal, lesitems d’une check-list portant sur les soins sûrs et labonne communication devraient être intégrés dans lagrille de notation.

Évaluation clinique brève On parle d’évaluation clinique brève lorsque lesuperviseur ou le formateur observe un étudiant entrain de recueillir une anamnèse, de réaliser unexamen ou de s’entraîner à communiquer avec unvrai patient et note cet étudiant sur plusieurs points.Les résultats combinés de plusieurs activités sont

utilisés pour déterminer le niveau de compétence del’étudiant. Une fois de plus, il est important de veillerà ce que des éléments ayant trait à la sécurité despatients soient inclus dans la grille de notation. Dansle cadre de l’évaluation clinique brève, la préparationdes examinateurs est essentielle. Il convientégalement de s’assurer que lesformateurs/superviseurs intègrent des références à lasécurité des patients dans leurs sessions deformation.

Évaluations de fin de stage clinique/ échelled’évaluation globale Cette évaluation vise à fournir une vision réaliste desprogrès des étudiants. Elle est généralement réaliséepar le formateur ou le superviseur, en fonction de sesconnaissances personnelles ou après avoir consultéses confrères. Des critères portant sur la sécurité despatients doivent être inclus.

Discussion de cas La discussion de cas est une discussion structuréemenée par le formateur/superviseur axée sur leraisonnement professionnel/clinique et la prise dedécision. Elle repose sur des cas réels dans lesquels lesétudiants ont été impliqués. Il s’agit d’une méthoderelativement sous-exploitée permettant d’analyser lacompréhension des questions de sécurité despatients dans le cadre de cas réels.

Adapter l’évaluation aux objectifs d’apprentissage Il faut toujours adapter les évaluations aux résultatssouhaités de l’apprentissage. La plupart descurriculums définissent des objectifs d’apprentissage,certains plus détaillés que d’autres. Le Tableau A.9.2fournit une liste complète des objectifsd’apprentissage pour la sécurité des patients àlaquelle les évaluations appropriées peuventfacilement être associées.


Compétences Formats d’évaluation

Sécurité des soins aux patients : systèmesComprendre les interactions complexes entre Dissertations, évaluation en cours de formation l’environnement de soins, les professionnels de santé validant que l’étudiant a accompagné un patient et le patient pendant son parcours à travers le service, suivi d’une discussion en petits groupes.

Connaître les mécanismes de réduction des Évaluation en cours de formation signée par le erreurs, par ex. check-lists, chemins cliniques formateur ou le superviseur attestant de la avant incision participation de l’étudiant à un temps de pause ou à une autre activité. Sécurité des soins aux patients : risque et prévention QCM/questions rédactionnelles

Connaître les principales sources d’erreurs et de risque en milieu de travail Dissertation/questions rédactionnelles

Comprendre comment ses limites personnelles contribuent au risque Épreuve orale/portfolio

Tableau A.9.2. Modèle d’objectifs d’apprentissage typiques en matière de sécurité des patients à atteindre à la fin d’un programme de formation professionnelle associés aux formesd’évaluation traditionnellement employées


Promouvoir la sensibilisation au risque en milieu de travail en identifiant et en signalant les risques potentiels pour les patients et le personnel Portfolio

Sécurité des soins aux patients : E IAS et presque-acc idents Comprendre les dommages causés par les erreurs et les défaillances systémiques Dissertation/questions rédactionnelles

Connaître les principes de la déclaration des EIAS conformément au système local en vigueur Questions rédactionnelles

Comprendre les principes de la gestion des EIAS et des presque accidents Questions rédactionnelles

Comprendre les principaux problèmes de santé de votre collectivité QCM

Connaître les procédures de signalement des « maladies à déclaration obligatoire » aux autorités QCM

Comprendre les principes de gestion d’une flambée épidémique Questions rédactionnelles

Sécurité des soins aux patients : prévention des infect ions Comprendre le choix avisé d’antibiotiques/d’antiviraux QCM

Suivre les bonnes pratiques d’hygiène des mains et les techniques d’asepsie ECOS

Toujours mettre en œuvre les méthodes de réduction de la transmission des infections entre les patients ECOS

Connaître les risques associés à l’exposition aux examens radiologiques et aux procédures QCM/questions rédactionnelles

Savoir prescrire correctement des examens radiographiques et des procédures Questions rédactionnelles

Sécurité des soins aux patients : sécur ité de la pr ise en charge médicamenteuse Connaître les médicaments les plus souvent impliqués dans des erreurs de prescription et d’administration QCM

Savoir comment prescrire et administrer les médicaments en toute sécurité ECOS

Connaître les procédures de déclaration des erreurs médicamenteuses/

presque accidents conformément aux obligations locales Portfolio

C o m m u n i c a t i o nInteraction avec les patients : contexte Comprendre l’impact de l’environnement sur la communication, par ex. la confidentialité, le lieu Questions rédactionnelles

Employer les bonnes méthodes de communication et connaître leur rôle dans l’établissement de bonnes relations ECOS

Mettre au point des stratégies pour prendre en charge un patient difficile ou vulnérable ECOS

Interaction avec les patients : respect Faire preuve de courtoisie et de respect vis-à-vis des patients, connaître ECOS/évaluation et être attentifs aux différents contextes et cultures clinique brève

Veiller au respect de l’intimité et de la confidentialité Fournir aux patients des informations claires et honnêtes et respecter leurs choix thérapeutiques ECOS/évaluation clinique brève

Interaction avec les patients : information Comprendre les principes de la communication efficace ECOS/évaluation clinique brève/ évaluation multisource

Communiquer avec les patients et leur entourage de façon compréhensible ECOS

Faire participer les patients aux discussions concernant leur prise en charge Portfolio

Interaction avec les patients : rencontres avec les familles et l’entourage Comprendre l’impact des dynamiques familiales sur la communication efficace Portfolio

Veiller à ce que la famille/l’entourage concernés participent aux réunions et à la prise de décision Portfolio

Respecter le rôle des familles dans la prise en charge des patients Questions rédactionnelles/ portfolio

Interaction avec les patients : annonce d’une mauvaise nouvelle Comprendre la perte et le deuil Questions rédactionnelles

Participer à l’annonce d’une mauvaise nouvelle aux patients et à leur entourage ECOS

Faire preuve d’empathie et de compassion ECOS

Interaction avec les patients : annonce d’un dommage associé aux soinsComprendre les principes de l’annonce d’un dommage associé aux soins Questions rédactionnelles

Veiller à ce que les patients victimes d’un EIAS reçoivent soutien et soins ECOS

Se montrer compréhensif vis-à-vis des patients victimes d’un EIAS ECOS

Interaction avec les patients : plaintes Comprendre les facteurs susceptibles de conduire à des plaintes Questions rédactionnelles/ portfolio

Réagir de façon appropriée aux plaintes en suivant les procédures locales ECOS

Adopter des comportements permettant de prévenir les plaintes ECOS

Outils et ressources documentaires Newble M et al. Guidelines for assessing clinicalcompetence. Teaching and Learning in Medicine,1994, 6:213–220.

Roberts C et al. Assuring the quality of high stakesundergraduate assessments of clinicalcompetence. Medical Teacher, 2006, 28:535–543.

Walton M et al. Developing a national patientsafety education framework for Australia. Qualityand Safety in Health Care 2006 15:437-42.

Van Der Vleuten CP. The assessment ofprofessional competence: developments, researchand practical implications. Advances in HealthScience Education, 1996, 1:41–67.

Discussion de cas Southgate L et al. The General Medical Council’sperformance procedures: peer review ofperformance in the workplace. Medical Education,2001, 35 (Suppl. 1):S9–S19.

Miller GE. The assessment of clinicalskills/competence/performance. Academic Medicine,1990, 65 (Suppl.):S63–S67.

Évaluation clinique brève Norcini J. The mini clinical evaluation exercise(mini-CEX). The Clinical Teacher, 2005, 2:25–30.

Norcini J. The mini-CEX: a method for assessingclinical skills. Annals of Internal Medicine, 2003,138:476–481.

Évaluation multisource Archer J, Norcini J, Davies H. Use of SPRAT for peerreview of paediatricians in training. British MedicalJournal, 2005, 330:1251–1253.

Violato C, Lockyer J, Fidler H. Multisourcefeedback: a method of assessing surgical practice.British Medical Journal, 2003, 326:546–548.

Questions à choix multiples Case SM, Swanson DB. Constructing written testquestions for the basic and clinical sciences.Philadelphia, National Board of Medical Examiners,2001.

Examen clinique objectif structuré Newble DI. Techniques for measuring clinicalcompetence: objective structured clinicalexaminations. Medical Education, 2004, 35:199–203.

Portfolios Wilkinson T et al. The use of portfolios forassessment of the competence and performanceof doctors in practice. Medical Education, 2002,36:918–924.

Références

1. Newble D, Cannon R. A handbook for medicalteachers, 4th ed. Dordrecht, Kluwer AcademicPublishers, 2001.

2. Miller GE. The assessment of clinicalskills/competence/performance. AcademicMedicine,1990, 65 (Suppl.):S63-S67.



10. Comment évaluer les curriculumssur la sécurité des patients ? Introduction Dans cette section, nous avons résumé certainsprincipes généraux de l’évaluation de la qualité desprogrammes. Suite à la publication de ce document,l’OMS prévoit de diffuser des outils d’évaluationstandards adaptés au Guide pédagogique.

En tant qu’individus, nous procédons chaque jour à desévaluations : que devons-nous manger ? Quelsvêtements porter ? Comment était le film ?L’évaluation est une composante importante de toutcurriculum et devrait faire partie de la stratégie de miseen œuvre des programmes de sécurité des patients envigueur dans votre établissement ou votre hôpital/sallede classe. Elle peut être simple, comme demander auxétudiants de remplir un questionnaire après un courssur la sécurité des patients afin de déterminer ce qu’ilsont appris, ou complexe, comme un examen portantsur l’ensemble du curriculum et impliquant tout lecorps enseignant, avec des enquêtes et des groupes deréflexion auxquels participent les étudiants et lepersonnel, l’observation de sessions pédagogiques etd’autres méthodes d’évaluation.

L’évaluation comporte trois principales étapes :

• l’élaboration d’un plan d’évaluation ;

• la collecte et l’analyse des données ;

• la diffusion des résultats aux parties prenantesconcernées.

En quoi l’évaluation des programmes diffèrede l’évaluation des étudiants ? En raison de l’utilisation d’un seul et même terme, lesinformations relatives à ces deux notions peuventprêter à confusion. Il convient de bien comprendreque l’évaluation des étudiants porte sur lesperformances de ces derniers, alors que l’évaluationdes programmes se penche sur les contenusenseignés et la façon dont ils sont enseignés. Dans lecadre de l’évaluation des étudiants, les données sontcollectées à partir d’une source unique (l’étudiant)alors que dans l’évaluation des programmes, lesdonnées peuvent provenir de plusieurs sources (lesétudiants, les patients, les enseignants et/ou d’autresparties prenantes).

Étape 1 : Élaboration d’un plan d’évaluation

Qu’est-ce qui est évalué ? La première étape fondamentale de l’élaboration d’unplan d’évaluation est d’en identifier l’objet : un courssur la sécurité des patients ? tout le curriculum ?Évaluons-nous la capacité du corps enseignant àmettre en œuvre le programme ? Évaluons-nous lesperformances/l’efficacité de l’enseignant ? Les objetsde l’évaluation peuvent être classés en différentescatégories, politique, programme, produit ouindividuel [1], et tous peuvent s’appliquer au contextepédagogique.

Qui sont les parties prenantes ? Il y a souvent plusieurs parties prenantes concernéespar l’évaluation de l’éducation à la sécurité despatients. Il est toutefois important d’identifier leprincipal public car cela aura un impact sur la ou lesquestions auxquelles vous souhaitez que l’évaluationréponde. Le principal public visé peut être l’université,le corps enseignant concerné, l’administrationhospitalière, les enseignants, les étudiants ou lespatients/le public. Vous pouvez, par exemple, être leprincipal public visé si vous êtes enseignant et quevous souhaitez savoir comment vos étudiantsréagissent à l’introduction de l’éducation à la sécuritédes patients dans votre cours.

Quel est le but de l’évaluation ? Après avoir identifié le principal public visé/la ou lesprincipales parties prenantes, il faut décider de ce quevous essayez d’obtenir par l’évaluation. A quelle(s)question(s) tentez-vous de répondre ? Cela peutdépendre de votre rôle dans la formation à la sécuritédes patients. Le Tableau A.10.1 donne des exemplesde questions pouvant être posées en fonction de laprincipale partie concernée.

Évaluation des étudiants : performances des étudiantsÉvaluation des programmes : qualité des cours/programmes et qualité de l’enseignement

71 Partie A 10. Comment évaluer les curriculums sur la sécurité des patients ?

Quelles sont la ou les formes d’évaluation les plus adaptées ? Les formes ou types d’évaluation peuvent êtreclassés comme suit : proactive, clarificative,participative, de surveillance et d’impact [2]. Lesformes varient en termes d’objectif principal de

l’évaluation, des stades de mise en œuvre duprogramme/curriculum, des types de questionsque vous souhaitez poser et des approches clésrequises. Le Tableau A.10.2 résume chaque formed’évaluation.

Partie prenante Questions d’évaluation possibles

Administrateurs de l’hôpital/personnel clinique L’enseignement de la sécurité des patients aux professionnels de santé s’est-il traduit par une réduction du nombre des EIAS ?

Corps enseignant de l’université Quelle est la façon la plus efficace de mettre en œuvre ce curriculum au sein de votre établissement ?

Enseignants individuels Mon enseignement du curriculum est-il efficace ? Les étudiants participent-ils à l’apprentissage de la sécurité des patients ? En appliquent-ils les principes dans le cadre de leurs stages ?

Tableau A.10.1. Exemples de questions à poser aux différentes parties concernées

Tableau A.10.2. Formes d’évaluation

Proactive

Synthèse

Contexte pourle curriculumNul (pas encoremis en œuvre)

Avant

Évaluationdes besoinsRevue de la littérature

Revue dedocuments, basesde donnéesVisites de sitesGroupes deréflexion, tech-nique du groupenominalMéthode Delphipour l’évaluationdes besoins

But

Orientation

Axe majeur

Étatd’avancementdu programme/curriculum

Calendrier de mise en œuvre

Approches clés

Collectede données

Clarificative

Clarification

Tous les éléments

Phased’élaboration

Pendant

Étuded’évaluationDéveloppementlogiqueAccréditation

Ensemble d’analyse dedocuments,d’entretiens etd’observationLes résultats incluentun plan du programme et lesconséquences enmatière d’organisation.Peut contribuer àaméliorer le moral

Participative

Amélioration

Enseignement

Phased’élaboration

Pendant

RéactivitéRecherche-actionDéveloppementResponsabilisationContrôle de laqualité

Observationsur le terrainQuestionnairesEntretiensGroupes deréflexionLe degré destructuredes donnéesdépend del’approche. Peut impliquerles professionnels(enseignants) etles participantsau programme(étudiants)

D’impact

Justification ResponsabilitéEnseignementRésultatsÉtabli Mis en œuvre

Après

Basées sur les objectifsBasées sur les objectifsSans objectifRésultats du processus

RéalistesContrôle desperformancesModèles derecherchepré-établisGroupes de traite-ment et témoinquand cela s’avèrepossibleObservationTests et autresdonnéesquantitativesDéterminer tousles résultats requiertl’utilisation deméthodes plus axéessur l’exploration etde donnéesqualitatives

De surveillance

Justification Mise au point précise

EnseignementRésultatsÉtabliMis en œuvre

Pendant

Analysedes composantesÉvaluation desperformancestransmisesAnalyse des systèmesUne approchesystémique requiertdes systèmes degestion desinformationsdisponiblesl’utilisationd’indicateurs etl’utilisationcohérente desdonnées relativesaux performances


Étape 2 : Collecte et analyse des données

CollecteIl existe plusieurs sources de données et méthodesde collecte à prendre en considération dansl’évaluation des curriculums de sécurité despatients ou de tout autre objet. Les sources et lesméthodes que vous utilisez, ainsi que leur nombre,dépendent du but recherché de votre évaluation,de sa forme, de sa portée et de son échelle. Parmiles sources potentielles, citons :

• les étudiants (futurs, actuels, passés, ayantabandonné) ;

• soi-même (introspection) ;

• les collègues (enseignants, tuteurs, enseignantsextérieurs au cours) ;

• les experts en matière de conceptiondisciplinaire/pédagogique ;

• le personnel chargé du développementprofessionnel ;

• les étudiants diplômés et les employeurs (parex. : les hôpitaux) ;

• les documents et les dossiers (par ex. : supportspédagogiques, rapports d’évaluation).

Les données peuvent être recueillies auprès dessources énumérées ci-dessus de plusieurs façons,notamment l’introspection, les questionnaires, lesgroupes de réflexion, les entretiens individuels,l’observation et les documents/dossiers.Introspection Il s’agit d’une activité importante pour tous lesformateurs. Elle joue un rôle clé dans l’évaluation.Une méthode efficace d’introspection comprendles étapes suivantes :

• consigner par écrit votre expérience del’enseignement (dans ce cas, l’éducation à lasécurité des patients) ou les retoursd’expérience de collègues ;

• décrire vos sentiments et s’ils vous ont surpris ;

• réévaluer votre expérience dans le contexte deshypothèses formulées [3] : – Les hypothèses étaient-elles correctes ?

Pourquoi ?

Quels sont lesrésultatssouhaités etcomment leprogramme est-il conçu pourles atteindre ?

Quelle estla justificationsous-jacente duprogramme ?

Quels élémentsdoivent êtremodifiés pouroptimiser lesrésultatssouhaités ?

Le programmeest-il plausible ?

Quels aspectsdu programmepeuvent êtresuivis afin deréaliser uneévaluationd’impact ?

Qu’est-ce quele programmeessaie de réaliser ?

Comment cela se passe-t-il ?

L’enseignementfonctionne-t-il ?

L’enseignementest-il cohérentavec le plan duprogramme ?

Comment l’en-seignementpourrait êtremodifié pour lerendre plusefficace ?

Comment cette organisationpourrait êtremodifiée pour larendre plusefficace ?

Types de questions

Le programme a-t-il étémis en œuvre commeprévu ?

Les objectifs fixésont-ils été atteints ?

Les besoins des étudiants, desenseignants et autresauxquels répond leprogramme ont-ils étésatisfaits ?

Quels sont les résultats imprévus ?

Comment lesdifférencesde mise en œuvre

affectent les résultatsdu programme ?

Le programme est-ilplus efficace pourcertains participants ?

Le programmeprésente-t-ilun bon rapport coût-efficacité ?

Source : Adapté de Owen J. Program evaluation: forms and approaches, 2006 [1].

Le programmeest-ilnécessaire ?

Quesavons-nous duproblème donttraitera leprogramme ?

Quelles sont lesmeilleurespratiquesreconnues ?

Le programme atteint-il la populationciblée ?

La mise en œuvresatisfait-elle auxobjectifs etcritères fixés ?

Comment la mise en œuvre sepasse-t-elle entre lessites ?

Où en est la mise en œuvreactuelle comparée à ily a un mois/6 mois/un an ?

Vos coûts sont-ils en hausse ouen baisse ?

Comment pouvons-nous affiner le programme afin dele rendre plusefficace ?

Certains sites du programmerequièrent-ils uneattention particulièrepour y garantir unenseignement plusefficace ?

73 Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle

L’introspection fait émerger de nouvellesperspectives et suscite un engagement plus fermeen faveur des mesures à prendre en termesd’amélioration ou de renforcement du curriculumet/ou de l’enseignement.

Questionnaires Les questionnaires sont certainement la méthodede collecte des données la plus répandue. Ilsfournissent des informations relatives auxconnaissances, croyances, attitudes etcomportements des personnes interrogées [4]. Sivous êtes intéressé par la recherche et lapublication des résultats des évaluations, ilpourrait être important d’utiliser un questionnairedéjà validé et publié.. Cela vous épargnera dutemps et des ressources et vous permettra decomparer vos résultats à ceux d’autres étudesayant utilisé le même outil. Il est toujours utile decommencer par rechercher dans la littérature tousles outils déjà existants.

Cependant, les enseignants/facultés/universitéschoisissent bien souvent de concevoir leurs propresquestionnaires pour leur propre utilisation. Lesquestionnaires peuvent être composés dequestions ouvertes et/ou fermées et peuvent seprésenter sous différents formats comme descases à cocher, des échelles d’évaluation ou desréponses en texte libre. La bonne conception d’unquestionnaire est essentielle pour la collecte dedonnées qualitatives. En outre, il existe denombreux écrits sur l’importance de laprésentation et la façon de formuler des questionsadaptées [5]. Avant d’élaborer votre questionnaired’évaluation de l’enseignement ou des curriculumsde sécurité des patients, nous vousrecommandons de consulter une des référencesou ressources suggérées.

Groupes de réflexion Les groupes de réflexion constituent une méthoded’exploration utile et un bon moyen d’inciter lesétudiants ou les tuteurs à exprimer leurs points devue [6]. Ils fournissent souvent des informationsplus détaillées que les questionnaires et favorisentune exploration plus souple et interactive desattitudes et des expériences vis-à-vis desmodifications d’un curriculum. Ils peuvent êtreutilisés associés à des questionnaires ou à d’autresméthodes de collecte des données afin de vérifierles données. Ils peuvent varier en termes destructure et de mise en œuvre et prendre la formede dialogues souples ou d’entretiens réglementéset formels. En fonction des ressources disponibleset du niveau d’analyse recherché, vous pouvezvouloir enregistrer ou filmer les groupes deréflexion, en plus ou au lieu de prendre des notes.

Entretiens individuels Les entretiens individuels sont l’occasion d’explorerplus en profondeur les attitudes vis-à-vis de lamodification du curriculum et les expériences unefois le curriculum modifié mis en œuvre. A l’instardes groupes de réflexion, ils peuvent êtrestructurés, semi-structurés ou non structurés. Siles entretiens individuels fournissent desinformations sur un ensemble plus restreintd’expériences que les groupes de réflexion, ilspermettent néanmoins à la personne qui pose lesquestions d’étudier de façon plus approfondie lespoints de vue et les vécus d’une personne enparticulier. Les entretiens individuels peuventconstituer une méthode efficace pour obtenir desdonnées d’évaluation auprès de collègues,formateurs ou superviseurs ou encoreresponsables/administrateurs de la faculté. Observation Pour certaines formes d’évaluation, observer descours d’éducation à la sécurité des patients peuts’avérer utile pour comprendre en profondeurcomment le contenu est enseigné et/ou reçu. Unegrille d’évaluation devrait être utilisée afin defournir un cadre aux observations. La grilled’évaluation peut être relativement souple (unesimple feuille de notes) ou très structurée(l’observateur note l’objet de l’évaluation surdivers aspects prédéterminés et commente chaqueaspect).

Documents/dossiers Dans le cadre de votre évaluation, vous pouvezégalement souhaiter examiner les donnéesstatistiques ou documentaires comme les supportspédagogiques utilisés ou les données relatives auxperformances des étudiants. D’autres informationstelles que les données hospitalières concernant lesEIAS peuvent s’avérer utiles, selon la ou lesquestions posées par votre évaluation.

Analyse La collecte des données peut inclure une seuleméthode parmi celles décrites ci-dessus, ouplusieurs. Dans les deux cas, trois élémentsétroitement liés doivent être pris en considérationlors de l’analyse des données [1] :

• l’affichage des données : organiser etrassembler les données recueillies de façonadaptée ;

• la réduction des données : simplifier lesdonnées brutes et les rendre plus exploitables ;

• la formulation d’une conclusion : donner dusens aux informations à la lumière de vosquestions d’évaluation.


Étape 3 : diffuser les résultats et prendre desmesures Bien trop souvent, les conclusions et lesrecommandations des évaluations desprogrammes restent lettre morte. La premièremesure à prendre pour éviter cela est de diffuserces informations importantes auprès de toutes lesparties prenantes concernées. Si l’évaluation portesur la qualité de l’enseignement de la sécurité despatients, les résultats (obtenus à partir dequestionnaires aux étudiants et d’observation descours par des pairs par exemple) doivent êtrecommuniqués à l’administration mais aussi auxenseignants et faire l’objet de discussions. K.Brinko a effectué une excellente analyse desmeilleures pratiques en matière de processus deretour d’expérience aux étudiants ou à desconfrères. Il est important que les commentairessoient perçus de manière à favoriser ledéveloppement ou l’amélioration. Si l’évaluationse concentre sur l’efficacité du curriculum desécurité des patients, toute conclusion etrecommandation d’amélioration doit êtrecommuniquées à toutes les personnes ayantparticipé à la mise en œuvre du curriculum (parex. aux niveaux de l’institution, de la faculté, desenseignants et des étudiants). Le format dediffusion doit être efficace et adapté. La bonnecommunication des résultats, des conclusions etdes recommandations d’une évaluation constitueun vecteur clé de l’amélioration de l’enseignementde la sécurité des patients et de la conception descurriculums.

Outils et ressources documentaires Les ressources suivantes pourraient vous être utilesà différentes étapes de la planification etd’application de votre évaluation.

DiCicco-Bloom B, Crabtree BF. The qualitativeresearch interview. Medical Education, 2006,40:314–321.

Neuman WL. Social research methods: qualitative andquantitative approaches, 6th ed. Boston, PearsonEducational Inc, Allyn and Bacon, 2006.

Payne DA. Designing educational project and programevaluations: a practical overview based on research andexperience. Boston, Kluwer Academic Publishers,1994.

University of Wisconsin-Extension. Programdevelopment and evaluation, 2008(http://www.uwex.edu/ces/pdande/evaluation/ ;consulté le 17 février 2010).

Wilkes M, Bligh J. Evaluating educationalinterventions. British Medical Journal, 1999,318:1269–1272.

Références

1. Owen J. Program evaluation: forms and approaches,3rd ed. Sydney, Allen & Unwin, 2006.

2. Boud D, Keogh R, Walker D. Reflection, turningexperience into learning. London, Kogan Page Ltd,1985.

3. Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designingand developing your questionnaire. British MedicalJournal, 2004, 328:1312–1315.

4. Leung WC. How to design a questionnaire.Student British Medical Journal, 2001, 9:187–189.

5. Taylor-Powell E. Questionnaire design: askingquestions with a purpose. University of Wisconsin-Extension, 1998(http://learningstore.uwex.edu/pdf/G36582.pdf ;consulté le 17 février 2011).

6. Barbour RS. Making sense of focus groups.Medical Education, 2005, 39:742–750.

7. Brinko K. The practice of giving feedback toimprove teaching: what is effective? Journal ofHigher Education, 1993, 64:574–593.

75 Part A 11. Outils et ressources en ligne

Chaque module est accompagné d’outilssélectionnés sur le Web et conçus pour aider lesprofessionnels de santé et les étudiants àaméliorer les soins qu’ils dispensent aux patients.Nous avons inclus uniquement les outilsdisponibles gratuitement sur Internet. Tous lessites étaient consultables en janvier 2011.

Sont inclus dans la liste des exemples derecommandations, check-lists, sites Internet, basesde données, rapports et fiches d’information. Trèspeu d’outils ont fait l’objet d’un processus devalidation rigoureux. La plupart des mesures de laqualité concernent généralement des processus desoins et de qualité qui s’appliquent à des petitsgroupes de patients dans des environnementsfortement contextualisés [1] comme un service, derééducation ou autre, ou un centre de soins.

Dans le cadre de la majorité des initiatives desécurité des patients, les professionnels de santésont amenés à évaluer les mesures qu’ils prennentlors de la dispensation des soins. C’est ainsi qu’ilest possible de déterminer si les modificationsprogrammées ont fait une différence sur la priseen charge ou l’issue des patients. Mettre l’accentsur les mesures constitue une étape importante etindispensable de l’enseignement de la sécurité despatients. Sans mesure, comment savoir qu’uneamélioration a bien eu lieu ? Sans attendre desétudiants qu’ils mesurent leurs résultats à la fin deleurs études, ils devraient néanmoins connaître lecycle PDCA qui est le fondement de ces mesures.La plupart des outils disponibles sur Internet l’ontd’ailleurs intégré.

Référence

1. Pronovost PJ, Miller MR, Wacher RM. Trackingprogress in patient safety: an elusive target.Journal of the American Medical Association, 2006,6:696–699.

11. Outils et ressources en ligne


La sécurité des patients a un impact surtous les pays. En 2002, à l’occasion de l’Assemblée mondiale de laSanté, les États membres de l’OMS ont adopté unerésolution sur la sécurité des patients reconnaissantles preuves irréfutables de la nécessité de réduire lesdommages causés aux patients et à leurs famillesainsi que leur souffrance et des avantageséconomiques liés à l’amélioration de la sécurité despatients. L’ampleur des dommages causés auxpatients par les soins qu’ils reçoivent a été révéléepar la publication d’études internationales issues denombreux pays dont l’Australie, le Canada, leDanemark, la Nouvelle-Zélande, le Royaume-Uni etles États-Unis d’Amérique. Les préoccupations en lamatière sont internationales et il est communémentadmis que les EIAS sont sous-déclarés dans une trèslarge mesure. Si la plupart des recherches ont étémenées en Australie, au Royaume-Uni, aux États-Unis et dans certains pays européens, les défenseursde la sécurité des patients souhaitent voir la sécuritédes patients adoptée dans tous les pays du mondeet pas uniquement dans ceux qui disposent desressources nécessaires pour étudier et publier lesinitiatives qu’ils lancent dans le domaine.L’internationalisation de la sécurité des patientsrequière de nouvelles approches de la formation desfuturs médecins et professionnels de santé.

Mondialisation Les mouvements mondiaux de personnelinfirmier, médecins et autres professions desanté ont ouvert la voie à l’amélioration de laformation postdoctorale des professions desanté. La mobilité des étudiants et desenseignants ainsi que l’interdépendance desexperts internationaux en matière deconception de curriculums, de méthodespédagogiques et d’évaluation, combinées auxcampus locaux et aux environnements cliniques,

ont conduit à un consensus quant à ce quiconstitue une bonne formation aux professionsde santé [1].

L’OMS a fait état d’une pénurie mondiale de4,3 millions de professionnels de santé. La « fuitedes cerveaux » dans ce domaine aggrave la crisedans les pays en développement. Certainesdonnées montrent que les pays en développementqui ont investi dans la formation des futuresgénérations de professionnels de santé ont vuleurs ressources fondre sous les assauts dessystèmes de santé des pays à économie detransition ou avancée qui connaissaient alors unepénurie de main-d’œuvre [2].

La mondialisation de la dispensation des soins acontraint les formateurs en santé à reconnaître lesdifficultés de préparer les étudiants à travaillerdans leur pays de formation mais également ausein d’autres systèmes de santé. R. M. Harden [3]a décrit un modèle tridimensionnel de la formationmédicale, adapté à toutes les professions de santé,basé sur :

• les étudiants (locaux ou internationaux) ;

• les enseignants (locaux ou internationaux) ;

• le curriculum (local, importé ou international).

Dans l’approche traditionnelle de l’enseignementet de l’apprentissage de la sécurité des patients,les étudiants et les enseignants locaux utilisent uncurriculum local. Dans le modèle de l’étudiantinternational de troisième cycle universitaire ouétranger, les étudiants d’un pays suivent uncurriculum enseigné dans un autre pays et conçupar des enseignants d’un troisième pays. Dans lemodèle consacré au campus-secteur, les étudiants,généralement locaux, suivent un curriculumimporté enseigné par des enseignants locaux etinternationaux.

12. Comment favoriser une approcheinternationale de l’éducation à lasécurité des patients

Concernant l’internationalisation de la formationen santé, il convient également de tenir comptedu coût abordable des technologiesd’apprentissage électronique qui favorisent uneinterconnexion mondiale dans le cadre de laquellele fournisseur d’une ressource pédagogique,l’enseignant de cette ressource et les étudiants nedoivent pas nécessairement tous se trouver aumême moment dans les locaux de l’université, del’hôpital ou dans la collectivité.

Les anciens curriculums insistent sur la mobilitédes étudiants, des enseignants et du programmeentre deux pays régie par un accord mutuel, lepays d’exercice devant assurer la plus grandepartie de la formation lorsque l’étudiant reçoit sondiplôme.

La nouvelle approche, qui impliquel’internationalisation de l’éducation à la sécuritédes patients, est intégrée au sein d’un curriculumet prévoit la collaboration entre plusieurs écoles dedifférents pays. Dans cette approche, les principesde la sécurité des patients sont enseignés dans uncontexte mondial et non dans un contextenational.

Ce modèle présente un nombre considérable dedéfis et d’opportunités de collaborationinternationale en matière d’éducation à la sécuritédes patients. A cet égard, le Guide pédagogiqueconstitue une excellente base. Il est important deréviser les normes internationales relatives à laformation en santé afin de garantir l’inclusion desprincipes de la sécurité des patients. A un niveauplus local, les pays doivent personnaliser etadapter les supports. L’expérience des facultés demédecine virtuelle illustre bien l’approcheinternationale de la formation en santé [4].Certaines universités internationales ont collaborépour créer une faculté de médecine virtuelle dontl’objectif était de renforcer l’enseignement etl’apprentissage. Ce modèle pourrait être transposéà la sécurité des patients. L’initiative People’s OpenAccess Education Initiative: Peoples-uni(http://www.peoples-uni.org/ ; consulté le17 février 2011) a mis au point un curriculum desécurité des patients en ligne pour lesprofessionnels de santé qui n’ont pas accès auxcours, plus onéreux, de troisième cycle.

Un curriculum virtuel de sécurité des patientspourrait se composer :

• d’une bibliothèque virtuelle donnant accès àdes ressources, des outils et des activitésd’apprentissage à jour ainsi qu’à la littératureinternationale en matière de sécurité despatients (les modules par exemples) ;

• d’une plateforme permettant de poser, enligne, des questions à des experts en sécuritédes patients de différents pays ;

• d’une banque d’études de cas virtuelles traitantla sécurité des patients avec une attentionparticulière portée sur les questions éthiques,l’annonce d’un dommage associé aux soins etles excuses ;

• d’une approche de la sécurité des patients quirespecte les cultures et les compétences ;

• d’une banque d’évaluation permettant departager les éléments d’évaluation de lasécurité des patients (par exemple, le HongKong International Consortium for SharingStudent Assessment Banks regroupe desfacultés de médecine internationales quialimentent une banque d’éléments d’évaluationen cours d’apprentissage et en fin de formationportant sur tous les aspects des cours demédecine).

Les experts en contenu relatif à la sécurité despatients et en conception pédagogique ne sontpas nombreux et travaillent souvent de manièreisolée. Cela entrave l’échange d’information,l’innovation et le développement et se traduitsouvent par des doublons inutiles des ressourceset des activités d’apprentissage. Une approcheinternationale de l’éducation à la sécurité despatients permettrait de garantir un réeldéveloppement des capacités en matièred’éducation et de formation à la sécurité despatients dans le monde entier. Les paysdéveloppés pourraient alors partager leursressources pédagogiques avec les pays endéveloppement.

Références

1. Schwarz MR, Wojtczak A. Global minimumessential requirements: a road towardscompetency oriented medical education. MedicalTeacher, 2002, 24:125–129.

2. Organisation mondiale de la Santé, Travaillerensemble pour la santé - Rapport sur la santé dansle monde 2006(http://www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf?ua=1 ;consulté le 15 juin 2011).

3. Harden RM. International medical education andfuture directions: a global perspective. AcademicMedicine, 2006, 81 (Suppl.):S22–S29.

4. Harden RM, Hart IR. An international virtualmedical school (IVIMEDS): the future for medicaleducation? Medical Teacher.

77 Part A 12. Comment favoriser une approche internationale de l’éducation à la sécurité des patients

Partie BIntroductionaux Modulesdu GuidepédagogiqueGuide pédagogique de

l’OMS pour la sécurité

des patients :

édition


Cadre conceptuel de la Classificationinternationale pour la sécurité des patients del’OMS (v.1.1). Rapport technique final, 2009

1. Effet indésirable : dommage inattendurésultant d’un acte justifié pour lequel laprocédure appliquée était correcte dans lecontexte où l’événement est survenu.

2. Agent : substance, objet ou système qui entraîneun changement.

3. Attributs: qualités, propriétés ou caractéristiquesde quelqu’un ou de quelque chose.

4. Circonstance : toute situation ou tout facteurqui pourrait influencer un événement, un agentou une personne.

5. Classe : groupe ou série de choses similaires.

6. Classification : organisation de concepts enclasses et leurs subdivisions destinée à rendrecompte des relations sémantiques entre eux.

7. Concept : expression d’une signification.

8. Facteur contributif : circonstance, acte ouélément susceptible d’avoir contribué à lasurvenue et au développement d’un évènementindésirable ou d’en avoir accru le risque.

9. Degré de dommage : sévérité et durée dudommage et les implications thérapeutiques quien résultent.

10. Détection : toute action ou circonstance quiconduit à identifier un événement indésirable.

11. Incapacité : tout type de détériorationphysique ou fonctionnelle restreignant l’activitéou limitant la vie en société qui résulte d’undommage associé à des soins présents oupassés.

12. Maladie: dysfonctionnement physiologique oupsychologique.

13. Erreur : défaillance dans le déroulement d’uneaction planifiée ou dans la planification d’une action.

14. Événement : fait qui arrive à ou implique unpatient.

15. Dommage au patient : atteinte physique oufonctionnelle du corps, et/ou tout effet délétèrequi en découle. Le dommage inclut la maladie,une blessure, de la douleur, une incapacité etle décès.

16. Événement indésirable grave : toutévénement ou circonstance associé aux soinsqui a entraîné un dommage pour un ouplusieurs patients.

17. Facteur de risque : circonstance, agent ouaction qui peut causer un dommage.

18. Santé : état de bien-être complet, physique,mental et social, et pas seulement l’absence demaladie ou d’infirmité.

19. Soins de santé : prestations dont bénéficient lesindividus pour promouvoir, maintenir, surveiller ourestaurer la santé.

20. Dommage associé aux soins: dommagerésultant de ou associé aux plans ou mesures misen place pendant les soins. A distinguer d’unemaladie ou d’une blessure sous-jacente.

21. Caractéristiques de l’événement indésirable : sélection d’attributs de l’événement.

22. Type d’événement indésirable : termedescriptif correspondant à une catégoried’événements indésirables de même nature,regroupés en raison de l’accord sur leurscaractéristiques communes.


Définition des principaux concepts

23. Blessure : dommage corporel causé par unagent ou un événement.

24. Facteur d’atténuation: action ou circonstancequi prévient ou limite la progression d’unévénement indésirable menaçant le patient.

25. Presque-accident (« near miss ») : événementindésirable qui n’a pas atteint le patient.

26. Événement indésirable sans dommage pourle patient : événement indésirable qui aatteint le patient, mais sans dommageidentifiable.

27. Patient : personne qui reçoit des soins.

28. Caractéristiques du patient : sélectiond’attributs du patient.

29. Résultat pour le patient : impact sur le patient,totalement ou partiellement attribuable à unévénement indésirable.

30. Sécurité des patients : réduire le risque dedommage évitable associé aux soins auminimum tolérable.

31. Événement indésirable en termes de sécuritédu patient : événement ou circonstance quiaurait pu entraîner ou qui a entraîné undommage qui était évitable.

32. Évitable : caractérise un évènement qui, selonun jugement partagé par les professionnels,aurait pu être évité dans des circonstancesdéfinies.

33. Événement porteur de risque : situation quiprésentait un potentiel significatif de survenued’un dommage mais sans qu’un événementindésirable ne soit survenu.

34. Un risque est caractérisé par la probabilité desurvenue d’un événement indésirable et lagravité de ses effets.

35. Sécurité : réduction du risque de dommageévitable à un niveau minimal tolérable.

36. Relation sémantique : façon par laquelle lesclasses ou concepts sont associés entre eux enfonction de leur signification.

37. Effet secondaire : effet connu, autre que celuirecherché au départ, en lien avec les propriétéspharmacologiques d’un médicament.

38. Souffrance : perception de toute chose vécuesubjectivement comme désagréable.

39. Violation : non-respect délibéré d’uneprocédure, d’un standard ou d’une règle.

Source : Cadre conceptuel de la Classification internationalepour la sécurité des patients de l’OMS. Genève,Organisation mondiale de la Santé, 2009(http://www.who.int/patientsafety/fr/ ; consulté le11 mars 2011).

Définitions provenant d’autres sources

1. Infection associée aux soins : une infection estdite associée aux soins si elle survient au cours ouau décours d’une prise en charge (diagnostique,thérapeutique, palliative, préventive ou éducative)d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni enincubation au début de la prise en charge. Les IASconcernent les patients, malades ou non, maiségalement les professionnels de santé et lesvisiteurs [1].

2. Culture de sécurité: une culture qui témoigne descinq vertus cardinales suivantes que lesprofessionnels de santé s’efforcent de mettre enœuvre par l’intermédiaire d’un système fort demanagement de la sécurité. Elle comprend cinqcaractéristiques :

1) une culture où tous les professionnels de santé(soignants, médecins, administrateurs) acceptent laresponsabilité de leur sécurité, de celle des collègues,des patients et des visiteurs, 2) une culture qui priorise la sécurité devant lesexigences financières et opérationnelles, 3) uneculture qui encourage et récompense l’identification,la communication, et la résolution de tout problèmede sécurité, 4) une culture qui donne à l’organisationles moyens d’apprendre de ses erreurs et 5) uneculture qui apporte les nécessaires ressources,structures et responsabilité pour maintenir la sécuritéau meilleur niveau [2].

Références

1. National Audit Office. Department of Health. A SaferPlace for Patients: Learning to improve patient safety.London: Comptroller and Auditor General (HC 456Session 2005-2006). Jeudi 3 novembre 2005.

2. Forum and End Stage Renal Disease Networks,National Patient Safety Foundation, Renal PhysiciansAssociation. National ESRD Patient Safety Initiative:Phase II Report. Chicago: National Patient SafetyFoundation, 2001.

81 Partie B Définitions des principaux concepts

Numéro de diapositive

Numéro de module

Groupes

Exposé

Exercices de simulation

DVD

Livre


Symboles

1

M1

Mettre le patient au cœur du soinLe présent Guide, axé sur les patients, s’adressespécifiquement aux étudiants en santé. Il met lespatients, leur entourage et les usagers au cœur del’apprentissage et de la dispensation des soins desanté. Les connaissances de base et appliquées ainsique la nécessaire démonstration des aptitudesénoncées dans ces modules appellent les étudiantset les professionnels de santé à réfléchir aux façonsd’incorporer les concepts et les principes de sécuritédes patients dans leur pratique quotidienne.

Dans tous les pays, les patients et la collectivité engénéral sont, principalement, des observateurspassifs des changements qui ont lieu dans ledomaine des soins de santé. Bon nombre depatients ne prennent toujours pas part aux décisionsles concernant ni aux discussions consacrées àl’amélioration de la prestation des services de santé.Aujourd’hui, la plupart des services de santécontinuent de placer les professionnels de santé aucentre des soins. Les modèles de soins axés sur lamaladie mettent en avant le rôle du professionnelde santé et de la gestion organisationnelle sans tenircompte, comme ils le devraient, des patients quireçoivent les soins. Les patients devraient être aucœur des soins, et non en bout de chaîne.

Il existe des preuves solides qui montrent qu’avec unsoutien adapté, les patients savent efficacementgérer leur état. Relativiser la prise en charge à unmoment donné par rapport au parcours global desoins, éventuellement « multi-site », demande auprofessionnel de santé de privilégier les intérêts despatients, c’est-à-dire chercher et fournir desinformations exhaustives, respecter leurs différencesculturelles et religieuses, leur demanderl’autorisation de les traiter et les considérer commedes partenaires, être honnête en cas de problème oude prise en charge sous-optimale et axer lesprestations de soins sur la prévention et la réductiondes risques ou des dommages.

Point de vue de la collectivitéLes points de vue de la collectivité quant aux soinsreflètent l’évolution des besoins d’un individu en la

matière tout au long de sa vie et ont trait au maintienen bonne santé, au rétablissement, à la vie avec unemaladie ou une incapacité et à l’acceptation de la finde vie. Les changements que connaît le milieu dessoins de santé, notamment les nouveaux modèles desoins pour la prise en charge des maladies chroniqueset aigües, l’accumulation ininterrompue deconnaissances démontrées et d’innovationstechniques, la complexité des soins dispensés par leséquipes de professionnels de santé et les relationsétroites avec les patients et leur entourage, ont généréde nouvelles obligations pour les personnels de santé.Le présent Guide, conscient de ces changements, apour objectif de couvrir un large éventail de situationsimpliquant des patients traités par de multiplesprofessionnels de santé dans différents lieux de soins.

Pourquoi les étudiants en santé doivent-ilsapprendre la sécurité des patients ? Les découvertes scientifiques de la médecine moderneont permis d’améliorer sensiblement les résultats pourles patients. Cependant, des études menées dansdifférents pays ont montré que ces bénéficess’accompagnaient de risques importants pour lasécurité des patients. Conséquence majeure de cetteprise de conscience : la sécurité des patients estdevenue une discipline spécialisée. La sécurité despatients n’est pas une discipline que l’on aindividualisée par le passé, mais plutôt une matièrequi peut et devrait être maintenant intégrée danstous les domaines des soins de santé.

En tant que futurs cliniciens et chefs d’équipemédicale, les étudiants doivent être formés à lasécurité des patients et notamment savoir commentles systèmes affectent la qualité et la sécurité dessoins et dans quelle mesure les problèmes decommunication peuvent entraîner des événementsindésirables associés aux soins (EIAS). Les étudiantsdoivent apprendre à gérer ces difficultés et à mettreau point des stratégies visant à prévenir la survenued’erreurs et de complications et à y faire face. Enoutre, ils doivent être capables d’évaluer les résultatsafin d’améliorer les performances à long terme. Le programme pour la Sécurité des patients de l’OMSvise à améliorer la sécurité des patients dans le monde

83 Partie B Introduction aux modules du Guide pédagogique

Introduction aux modulesdu Guide pédagogique

entier. La sécurité des patients est l’affaire de tous,des professionnels de santé, des responsables, dupersonnel d’entretien et de restauration, desadministrateurs, des usagers et des hommespolitiques. Puisque parmi les étudiants en santéd’aujourd’hui il y a les leaders médicaux de demain, ilest essentiel qu’ils possèdent les connaissances et lescompétences requises pour appliquer les principes etconcepts de la sécurité des patients. Le présent Guidepédagogique fournit aux étudiants les connaissancesfondamentales en matière de sécurité des patients. Ildécrit également les compétences nécessaires et lescomportements à adopter pour pratiquer leur activitéprofessionnelle en toute sécurité.

C’est au début des programmes de formation qu’ilfaut enseigner la sécurité des patients aux étudiants.Ces derniers doivent être prêts à mettre leursconnaissances en pratique dès leur arrivée au seind’un hôpital, d’un centre de soins ou au domicile d’unpatient. Il convient également de leur permettre,autant que possible, de réfléchir aux questions desécurité dans le cadre d’exercices de simulation, avantla mise en pratique dans le monde réel.

Si l’on obtient que les étudiants se concentrent surchaque patient individuellement, qu’ils traitentchacun d’eux comme un être humain unique etmettent en application leurs connaissances et leurscompétences au profit des patients, ils pourront alorseux-mêmes servir d’exemples pour leurs collègues. Laplupart des étudiants en santé nourrissent de grandesaspirations au début de leurs études. Mais la réalitédes systèmes de santé entame parfois leur optimisme.Nous voulons qu’ils restent optimistes et qu’ils croienten leur capacité à changer les choses, à la fois dans lavie des patients et au sein du système de santé.

Enseigner la sécurité des patients : commentgérer les barrières ? Pour que l’apprentissage des étudiants soit efficace,les formateurs doivent fonder leur enseignement surplusieurs méthodes pédagogiques, comme expliquerles concepts techniques, faire la démonstration deleurs compétences et inculquer des attitudes, qui sonttoutes essentielles pour l’éducation à la sécurité despatients. Dans ce domaine, les enseignants utilisentl’enseignement par problème (qui facilitel’apprentissage en groupe), l’apprentissage parsimulation (jeux de rôles et exercices) et les exposés(interactifs/didactiques) ainsi que le mentorat etl’encadrement (modèles).

Les patients jugent les professionnels de santé nonpas sur leurs connaissances mais sur leur pratique. Amesure que les étudiants progressent dans leurenvironnement clinique et professionnel, la difficultépour eux est d’appliquer leurs connaissancesscientifiques générales à des patients spécifiques.C’est ainsi que les étudiants pourront dépasser cequ’ils ont appris en cours et savoir comment appliquercet apprentissage. Pour les étudiants, la meilleure

façon d’apprendre est de pratiquer. Dans le cadre dela sécurité des patients, les étudiants doivent agir avecprudence, à savoir vérifier les noms, se renseigner surles médicaments et poser des questions. C’est parl’expérience pratique ou les exercices de simulationque les étudiants apprendront la sécurité des patientsde la façon la plus efficace. Les étudiants ontdavantage besoin d’encadrement clinique par desspécialistes que d’exposés portant sur les principesthéoriques. L’observation et les commentaires desenseignants permettront aux étudiants de s’améliorertout au long de leurs études et de réussir à maîtriserdes compétences importantes dans le domaine de lasécurité des patients.

Le mentorat et l’encadrement sont égalementessentiels. Instinctivement, les étudiants essaient dereproduire le comportement de leurs formateurs etdes professionnels de santé expérimentés. Lecomportement de ces « modèles » aura une grandeinfluence sur celui des étudiants ainsi que sur la façondont ils exerceront leur profession une fois leursétudes terminées. La plupart des étudiants s’oriententvers des professions de santé avec de grands idéaux :guérir, faire preuve de compassion et être unprofessionnel de santé compétent et éthique. Ils sonttoutefois fréquemment témoins de soins bâclés,d’impolitesse entre collègues et d’égoïsmeprofessionnel. Leurs idéaux se délitent lentement àmesure qu’ils essaient de s’adapter à la culture dutravail environnante.

L’éducation à la sécurité des patients et le présentGuide pédagogique reconnaissent que, dans certainsmilieux, ces pratiques et ces facteurs bien ancrésexistent. Nous pensons que ces influences négativespeuvent être atténuées et leurs impacts limités endiscutant avec les étudiants de la culture du travail àlaquelle ils sont exposés et de son rôle sur la qualité etla sécurité des patients. Avoir conscience des barrièreset en parler permettra aux étudiants de comprendreque le problème vient du système (et non despersonnes qui y évoluent) et qu’il est possible, etsouhaitable, d’améliorer ce système. Les barrièresvarient selon les pays, les cultures voire entredifférents environnements cliniques d’une mêmerégion. Les lois et les réglementations qui régissent lesystème de santé peuvent constituer des barrières auniveau national en empêchant, par exemple, la miseen œuvre de certaines pratiques relatives à la sécuritédes patients. Chaque culture a sa propre approche dela hiérarchie, des erreurs et de la résolution desconflits. Dans quelle mesure faut-il encourager lesétudiants à se mettre en avant en présence deformateurs et/ou de cliniciens expérimentés,notamment lorsqu’un patient pourrait être exposé àun risque de dommage ? Cela dépendra de lasituation et de la propension de la culture du travaillocale à accepter le changement. Dans certainessociétés, les concepts relatifs à la sécurité des patientspeuvent ne pas s’adapter facilement aux normesculturelles. Ces barrières sont étudiées de manière



constructive du système ainsi qu’une réflexion sur lafaçon de faire les choses.

Lien entre les modules du Guidepédagogique et les soins de santé Le Tableau B.I.1 montre comment les modules duGuide pédagogique sont intégrés aux soins de santéen utilisant l’exemple de l’hygiène des mains. Bonnombre de principes relatifs à la sécurité des patientss’appliquent à différents domaines de la santé,comme le travail en équipe, la sécurité desmédicaments et l’implication des patients. Nousprenons cet exemple car, pour réduire la transmissiondes infections, les professionnels de santé doivent selaver les mains correctement et au bon moment.Utiliser la technique d’asepsie requise semble être unesolution évidente et simple à mettre en œuvre.Pourtant, malgré des centaines de campagnes visantà éduquer les professionnels de santé, les étudiants etle reste du personnel aux précautions standard etuniverselles, le problème ne semble toujours pas régléet les taux d’infections associées aux soins sont enaugmentation dans le monde entier. Chaque modulecontient des enseignements importants pour lesétudiants en santé dans un domaine particulier.L’ensemble de ces modules fournit les connaissancesde base et prépare les étudiants en santé au respectdes techniques d’hygiène des mains appropriées. Parailleurs, il détermine comment apporter desaméliorations à l’échelle du système.

Modules du Guide pédagogique et lien avec lasécurité des patientsSi les modules sont autonomes, le Tableau B.I.1montre qu’ils sont tous nécessaires pour susciter uncomportement approprié chez les professionnels desanté. En nous référant à l’exemple de l’hygiène desmains, nous expliquons comment le contenu dechacun des modules est essentiel pour parvenir à dessoins de santé sûrs, de manière durable.

plus approfondie plus loin (voir la section intituléeAffronter le monde réel : aider les étudiants à devenir desspécialistes de la sécurité des patients).

Les barrières les plus évidentes pour les étudiants sontcelles qui émergent lors de leurs stages professionnelset dans les milieux thérapeutiques. Pour la plupart,elles concernent des formateurs/superviseurs ouprofessionnels de santé qui sont incapables des’adapter aux nouveaux défis relatifs aux soins ou quidécouragent activement tout changement pour yfaire face. De tels comportements peuvent dissuaderles étudiants de prendre fait et cause pour la sécuritédes patients et les inciter à se contenter d’être desapprenants passifs. La façon dont les différentsprofessionnels de santé (personnel infirmier,pharmaciens, dentistes, médecins, etc.) entretiennentdes cultures du travail qui leur sont propres, génèreune approche cloisonnée des soins, ce qui constitueune autre barrière importante. La mauvaisecommunication entre les disciplines peut entraîner deserreurs médicales. Une approche interdisciplinaire estbien plus efficace pour réduire les erreurs, améliorer lacommunication du personnel et promouvoir unenvironnement de travail plus sain.

A mesure que les formateurs et les superviseurs sefamiliarisent avec le Guide, ils se rendrontrapidement compte que l’apprentissage desétudiants pourrait s’avérer impossible à mettre enpratique dans le milieu de travail. Certainsprofessionnels de santé peuvent avoir l’impressionqu’en raison des nombreuses barrières, enseigner lasécurité des patients aux étudiants est un objectifirréalisable. Pourtant, une fois les barrières identifiéeset abordées, elles ne sont, en réalité, pas siredoutables. Même des discussions entre groupesd’étudiants sur les réalités et les barrières peuventêtre l’occasion d’informer et d’enseigner. A tout lemoins, elles peuvent permettre une critique

Tableau B.I.1. Lien entre les modules : l’exemple de l’hygiène des mains

Problématique : réduire lapropagation des infections

Problème causé par uneprévention insuffisante desinfections.

Les professionnels de santé saventque les infections sont unproblème. Ils ne semblent pasmodifier leurs pratiques pourautant. Ils tendent à employer lestechniques d’asepsie requisespendant un certain temps, puis ilsoublient.

Module du Guide pédagogique et pertinence dans la pratique

Le Module 1, « Qu’est-ce que la sécurité des patients ? », présente les preuves desdommages et de la souffrance engendrés par les EIAS. A mesure que les étudiants se formentà la sécurité des patients et à leur rôle dans la réduction de l’incidence et de l’impact desEIAS, ils seront capables de saisir l’importance de leurs nouveaux comportements, comme labonne utilisation des techniques d’hygiène des mains, dans la prévention des infections et lalutte contre ces dernières.

Le Module 2, « Pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importantepour la sécurité des patients », explique comment et pourquoi les gens travaillent commeils le font, et pourquoi ils font des erreurs. Comprendre les facteurs humains aide lesétudiants à identifier les situations propices aux erreurs et leur permet d’apprendre à les éviterou les diminuer. En connaissant les facteurs qui contribuent aux erreurs ainsi que leurs racinesprofondes, les étudiants seront à même de comprendre le contexte de leurs actions. Insisterauprès des professionnels pour qu’ils fassent un effort (se lavent les mains correctement) nefera pas évoluer la situation. Ils doivent visualiser leurs actions dans le contexte de leurenvironnement de travail et du matériel qu’ils utilisent. Lorsque les professionnels de santépensent que l’infection d’un patient a été causée par leurs actions, ils sont plus susceptiblesde modifier leur méthode de travail et d’appliquer les précautions standard.


Les professionnels de santé souhaitentrespecter les procédures de lutte contreles infections appropriées mais lespatients sont trop nombreux et lescontraintes liées au temps semblent faireobstacle à une bonne hygiène des mains.

Il n’y a pas de gels et solutions hydro-alcooliques ou d’agents nettoyants dansles services car le référent a oublié d’encommander.

Un chirurgien est momentanément sortide la salle d’opération pour répondre àson téléphone portable. Il est retournédans la salle et a continué l’opérationsans changer de gants. Le patient a euune infection de la plaie chirurgicalepostopératoire.

Il s’est plaint, par écrit, de sa prise encharge auprès de l’hôpital.

L’hôpital admet qu’il y a un problèmed’infection dans l’une des sallesd’opération et veut en savoir davantage.

L’hôpital sait maintenant que l’une deses salles présente un taux d’infectionplus élevé que les autres. Les patients seplaignent et le problème d’infection del’hôpital est relayé par les médias.

Le Module 3, « Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de lacomplexité sur les soins en santé », montre que les soins aux patientscomprennent de multiples étapes et relations. Les patients dépendent de la bonneprise en charge par les professionnels de santé ; ils dépendent d’un système desanté. Les étudiants doivent savoir que des soins de bonne qualité requièrent uneffort d’équipe. Ils doivent comprendre que l’hygiène des mains n’est pasfacultative mais une étape importante du processus de soins. Comprendrecomment les actions individuelles et les différentes composantes du systèmes’articulent au sein d’un processus continu qui produit des résultats positifs (lasanté du patient s’améliore) ou négatifs (le patient est victime d’un EIAS) est uneimportante leçon en matière de sécurité des patients. Lorsque les étudiantsprennent conscience que les actions d’un membre d’une équipe peuvent nuire auxobjectifs du traitement d’un patient, ils arrivent rapidement à placer leur travaildans un autre contexte, à savoir dans le contexte de la sécurité des patients.

Le Module 4, « Etre un membre efficace en équipe », explique l’importancedu travail en équipe chez les professionnels de santé. Si aucun produit hydro-alcoolique n’est disponible, il incombe à chaque membre de l’équipe d’en avertirla personne concernée afin de remédier à ce problème. Se contenter de seplaindre que quelqu’un ait oublié de commander ces produits n’aide pas lespatients à aller mieux. Faire preuve de professionnalisme et faire partie d’uneéquipe, c’est être attentif à son travail et tout mettre en œuvre pour aider lespatients et l’équipe. Les EIAS sont bien souvent causés par un enchaînementd’événements en apparence anodins, comme le non-respect de l’hygiène desmains, l’absence d’accès au dossier médical ou le retard d’un clinicien. Rappeler àquelqu’un de commander des produits hydro-alcooliques n’est pas anodin. Celapeut prévenir une infection.

Le Module 5, « Apprendre à partir des erreurs pour prévenir lesdommages », explique que la culpabilisation ne fonctionne pas et que si lesprofessionnels craignent d’être accusés de négligence ou sanctionnés, personnene signalera les EIAS ni n’en tirera de leçons. Une approche systémique des erreursvise à identifier les causes sous-jacentes aux erreurs et à garantir qu’elles ne sereproduisent pas. Examiner les causes à l’origine d’une infection peut montrer quele chirurgien a quitté la salle d’opération et n’a pas suivi les procédures stériles enrevenant. Se contenter de culpabiliser quelqu’un ne servira à rien. Une analyseplus approfondie pourrait révéler que le chirurgien et le reste de l’équipe ontsystématiquement enfreint les recommandations sur la lutte contre les infectionscar ils ne considéraient pas le risque d’infection comme un problème. Nedisposant pas de données sur ce sujet, ils ont pensé, à tort, être protégés.

Le Module 6, « Comprendre et gérer les risques cliniques », montre auxétudiants l’importance de mettre en place des systèmes permettant d’identifier lesproblèmes et de prévenir la survenue de problèmes potentiels. Les plaintespeuvent signaler à un clinicien ou un responsable l’existence de problèmesspécifiques. La lettre envoyée par ce patient concernant son infection est peut-être la dixième du genre en un mois, ce qui pourrait indiquer un éventuelproblème de lutte contre les infections. La gestion des EIAS constitue égalementune façon systématique de recueillir des informations sur la sécurité et la qualitédes soins.

Le Module 7, « Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pouraméliorer les soins », donne des exemples de méthodes de mesure et d’améliorationdes soins cliniques. Les étudiants doivent savoir comment mesurer les processus desoins afin de déterminer si les changements opérés ont entraîné des améliorations.

Le Module 8, « S’impliquer avec les patients et leur entourage », expliqueaux étudiants l’importance de communiquer honnêtement avec les patients aprèsun EIAS et de leur donner toutes les informations concernant leurs soins et leurtraitement. Impliquer les patients est essentiel pour susciter la confiance de lacommunauté.

Affronter le monde réel : aider les étudiantsà devenir des spécialistes de la sécuritédes patients L’un des principaux obstacles à la promotion de laculture de sécurité des patients est la réceptivité dumilieu professionnel de la santé à l’égard desnouvelles façons de soigner. Le changement peuts’avérer très compliqué pour les organisations et lesprofessionnels qui ont leurs propres façons de traiterles patients. Leur façon de dispenser les soins ne leursemble pas nécessairement inappropriée et ils ne sontpas convaincus du bien-fondé d’un changement. Ilspeuvent se sentir menacés ou pris à parti lorsquequelqu’un, en particulier un membre du personnelmoins expérimenté, voit et fait les chosesdifféremment. Dans ces circonstances, à moins queles étudiants ne bénéficient d’un encadrement positifet puissent discuter de leurs expériences, la plusgrande partie de l’enseignement et de l’apprentissagede la sécurité des patients contenus dans lesprogrammes de formation sera réduite à néant.

Les étudiants comprennent vite comment lesmembres de la profession qu’ils ont choisie secomportent et ce que l’on attend d’eux. En tant quenovices, ils ont à cœur de s’intégrer aussirapidement que possible. Ils sont souvent trèsdépendants des formateurs et des superviseurs pourobtenir des informations ainsi qu’un soutienprofessionnel.

Pour eux, il est absolument primordial de garder laconfiance de leurs formateurs ou superviseurs. Leurprogression dépend des rapports favorables de leurs

enseignants basés sur des commentaires formels etinformels et sur les évaluations subjectives etobjectives de leurs compétences et de leurparticipation. La sécurité des patients suppose queles professionnels de santé reconnaissent leurserreurs et en tirent les leçons nécessaires. Toutefois,les étudiants pourraient craindre que de déclarerleurs erreurs ou celles d’un professionnelexpérimenté, d’un formateur ou d’un instructeurn’ait des répercussions sur eux-mêmes ou lesprofessionnels concernés. Lorsqu’une trop grandepart de l’enseignement et de l’évaluation estdéléguée aux formateurs ou superviseurs sur leslieux de travail, cela peut inciter les étudiants àdissimuler leurs erreurs ou à effectuer les tâchesrequises alors même qu’ils savent ne pas disposerdes compétences nécessaires.Les étudiants peuvent être réticents à parler de lasécurité des patients avec des membres confirmésdu personnel ou à leur faire part de leurspréoccupations d’ordre éthique. Peut-être ont-ilspeur de recevoir une évaluation défavorable ou dese voir reprocher de manquer de bonne volonté oude mal se conduire ? Peut-être craignent-ils, à tortou à raison, que de défendre les droits d’un patientou de déclarer une erreur ne leur porte préjudicedans leurs études, ne réduise leurs opportunitésd’emploi et/ou leurs chances d’accéder auxprogrammes de formation avancés ? Dans toutes les cultures, discuter des erreurs desoins est une tâche ardue pour tous lesprofessionnels de santé. La volonté d’apprendre àpartir des erreurs dépendra souvent de lapersonnalité des seniors impliqués. Dans certaines


L’hôpital reconnaît que les infections constituent unproblème et décide de rappeler à chacun combien il estimportant de respecter les précautions standard.

L’hôpital décide de revoir les procédures de lutte contre lesinfections dans les salles d’opération car les infections du siteopératoire comptent pour une grande partie des EIASdéclarés par le personnel.

L’équipe a cherché une intervention susceptible de réduire letaux d’infection. Pour cela, elle a étudié les dossiers duservice de chirurgie à l’aide d’une méthode d’amélioration dela qualité (qui pose la question « que s’est-il passé ? » et non« qui est responsable ? »). L’équipe a appris quel’administration appropriée d’une antibioprophylaxie peutpermettre de prévenir les infections. Mais cette pratiquenécessiterait également de connaître tous les traitementsmédicamenteux préalablement pris par chaque patient afind’éviter les interactions avec les médicaments susceptiblesd’être prescrits.

Le Module 9, « Contrôle et prévention des infections »”,décrit les principaux types et causes d’infections. Ce modulecouvre également les mesures et les protocoles visant à réduire lesinfections.

Le Module 10, « Sécurité des patients et procéduresinvasives », montre aux étudiants que les patients qui bénéficientd’une intervention chirurgicale ou de toute autre procédureinvasive présentent un risque plus élevé d’infection ou d’erreur detraitement. Comprendre les défaillances causées par une mauvaisecommunication, l’absence de leadership, une attention insuffisanteportée aux processus, le non-respect des recommandations et unesurcharge de travail permettra aux étudiants de saisir les multiplesfacteurs qui entrent en jeu lors d’une opération.

Le Module 11, « Améliorer la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse », est important car les erreursmédicamenteuses sont responsables d’une grande partie desEIAS. L’importance des erreurs médicamenteuses est telle qu’ilest indispensable que les étudiants apprennent à identifier lesfacteurs qui y conduisent et connaissent les mesures à prendrepour les réduire. Former les étudiants à la sécurité desmédicaments permet de garantir qu’ils ont conscience des effetsindésirables médicamenteux potentiels et qu’ils tiennent comptede tous les facteurs pertinents lorsqu’ils prescrivent, dispensentet administrent des médicaments et en surveillent les effets.


Tableau B.I.2. Gérer les conflits : l’ancienne méthode et la nouvelle méthode

Domaine ou attribut

Structures hiérarchiquesen santé :hygiène des mains

Exemple

Un professionnel de santéexpérimenté ne se lavepas les mains entrechaque patient.

Ancienne méthode

Les étudiants ne disent rien et seconforment aux pratiquesinappropriées en imitant leclinicien expérimenté.

Nouvelle méthode

1) Demander au clinicien en questionou à tout autre professionnelexpérimenté des clarifications surquand et comment se laver les mains.

2) Ne rien dire mais employer destechniques d’asepsie sûres.

3) Faire une remarque au clinicien, demanière respectueuse, et continuer àutiliser les techniques d’asepsie sûres.

cultures et organisations, faire preuve d’ouvertureà propos des erreurs est sans doute nouveau pourle corps enseignant et, par conséquent, trèsdifficile. Dans ces cas, la solution pour les étudiantspourrait être de discuter des erreurs lors dessessions de formation. Dans certaines équipes, cesdiscussions ont lieu lors de réunions à huis-closalors que dans les milieux pédagogiques plusavancés, les équipes abordent ouvertement leserreurs et sont dotées de nombreuses politiquesvisant à aider les professionnels de santé à lesgérer. Mais, un jour ou l’autre, toutes les culturesdevront faire face à la souffrance humaine causéepar les erreurs. Une fois la souffrance ouvertementreconnue par les professionnels de santé quitravaillent dans les hôpitaux, centres de soins et enville, maintenir le statu quo sera difficile. D’autresapproches des hiérarchies et des prestations auxpatients seront adoptées. Certaines de cesapproches les plus récentes considèrent l’équipecomme le principal instrument de dispensation dessoins de santé et envisagent une hiérarchie plustransversale dans laquelle chaque professionnelimpliqué dans les soins du patient peut contribueren conséquence.

Il pourrait être utile aux étudiants de comprendrepourquoi les attentes et les attitudes de certainsprofessionnels et enseignants expérimentéssemblent à l’opposé de ce qu’ils ont appris sur lasécurité des patients. Les soins de santé n’ont pasété conçus en tenant compte de la sécurité despatients. Ils ont évolué au fil du temps et denombreux aspects des soins résultent des traditionsplus que d’une véritable préoccupation pour lasécurité et l’efficacité dans le contexte des soinsactuels. En la matière, bon nombre d’attitudes sontenracinées dans une culture professionnelle née àune époque où les structures hiérarchiques étaienttrès répandues dans la société. La médecineconstituait une véritable vocation et les cliniciens, enparticulier les médecins, étaient considérés commeinfaillibles. Dans ce cadre conceptuel, on estimaitque les bons professionnels de santé ne pouvaientpas faire d’erreurs, les étudiants étaient formés lorsdes stages et l’issue des patients (bonne et

mauvaise) dépendait des compétences duprofessionnel et non de l’équipe. Les professionnelsn’avaient de comptes à rendre à personne d’autrequ’à eux-mêmes et, dans certains établissements, lespatients qui étaient soignés gratuitement étaientgénéralement pris pour des supportsd’apprentissage. Si les choses ont bien changé,certains vestiges de cette ancienne culture persistentet forgent l’attitude des professionnels de santéformés dans cet environnement.

Les sociétés modernes veulent des soins sûrs, dequalité, dispensés par des professionnels de santéqui évoluent au sein d’une culture de sécurité. Celle-ci a commencé à imprégner les établissements desoins du monde entier et les étudiants aurontl’occasion d’observer aussi bien les attitudestraditionnelles que celles qui reflètent une culture desécurité. Le défi pour tous les étudiants,indépendamment de leur culture, pays ou discipline,est de pratiquer des soins sûrs même lorsque cen’est pas le cas des professionnels qui les entourent.

Il est utile de savoir distinguer certaines approchesanciennes susceptibles d’avoir un impact négatif surles soins des patients de certaines nouvellesapproches qui favorisent les soins axés sur lespatients. Il convient également de reconnaître quece tournant culturel peut être anxiogène pour lesétudiants ou stagiaires qui ont à cœur de tenircompte de la sécurité dans leur pratique mais dontle supérieur hiérarchique direct ne connaît pas ourejette ces nouvelles approches. Il est important queles étudiants discutent avec leurs superviseurs avantde mettre en œuvre les nouvelles techniquessuggérées.

Nous n’attendons pas des étudiants qu’ils semettent eux-mêmes ou leur carrière en danger dansl’intérêt de faire évoluer le système mais nous lesencourageons à réfléchir à une façon d’aborder leurapprentissage sans perdre de vue la perspective de lasécurité des patients. Le Tableau B.I.2 ci-dessousfournit un cadre visant à donner aux étudiants desidées pour gérer les conflits auxquels ils pourraientêtre confrontés lors de leurs stages de formation.


Le chirurgien ne vérifiepas avec le reste del’équipe le site à opérer oul’identité du patient.

Le protocole devérification préopératoirene lui plait pas. Il penseque c’est une perte detemps et il enjoint aureste de l’équipe de sedépêcher.

L’étudiant sait qu’un patientest gravement allergique àla pénicilline et s’aperçoitqu’un(e) infirmier(ère)expérimenté(e) s’apprête àen administrer au patienten question.

On demande à l’étudiantd’obtenir unconsentement d’unpatient pourl’administration d’untraitement dont l’étudiantn’a jamais entendu parler.

Lors de la visite médicale,ces derniers sont ignoréset ne sont pas invités àparticiper aux discussions.

Lorsque les médecinseffectuent les tournées,les familles doivent quitterle chevet des patients.

Adopter l’approche du chirurgienexpérimenté et ne pas participerà la vérification, considéréecomme une tâche subalterne.

Ne rien dire par peur de donnerl’impression de ne pas êtred’accord avec la décision d’unprofessionnel expérimenté.Supposer que l’infirmier(ère) saitce qu’il/elle fait.

Accepter la tâche. L’étudiant nedoit pas montrer au personnelexpérimenté qu’il ne connaît pasle traitement. Parler dutraitement au patient de façonsuperficielle et vague pouramener ce dernier à signer leformulaire de consentement.

Accepter la situation telle qu’elleest et ne rien faire. Partir duprincipe que c’est la façon dontles choses sont faites. Adopterles comportements qui n’incluentou n’impliquent pas les patientset leur famille.

1) Aider activement le reste de l’équipeà mener à bien le protocole devérification.

1) Avertir immédiatement l’infirmier(ère)de l’allergie médicamenteuse. L’étudiantconsidère que cela relève de son rôle entant que membre utile de l’équipe et desa responsabilité vis-à-vis du patient.

1) Refuser la tâche et suggérer qu’ilserait plus approprié de la confier à unclinicien qui connaît le traitement.

2) Accepter la tâche mais faire part deson ignorance du traitement et de lanécessité d’une formation préalable.Demander à ce que l’un des superviseurssoit présent pour aider/superviser.

1) Prendre l’initiative de saluer chaquepatient : « Bonjour M. Ruiz, nousrendons visite à tous nos patients cematin. Comment vous sentez-vous ? ».

2) En cas de contraintes de temps,expliquer au patient et à sa famille : « Jereviendrai vous voir après les visites. »

3) Se renseigner sur les préoccupationsdes patients en amont et en faire partaux cliniciens expérimentés lors de lavisite, au chevet du patient :« M. Carlton espère éviter uneintervention chirurgicale, est-cepossible ? ».

4) Inviter et encourager les patients às’exprimer pendant la visite despatients.

5) Demander à son superviseur s’il penseque les patients et leur entouragepeuvent ajouter de la valeur auxdiscussions menées pendant lestournées et, partant, améliorerl’efficacité du service.

Structureshiérarchiques ensanté :site opératoire

Structureshiérarchiques ensanté :médicaments

Paternalisme :consentementaux soins

Paternalisme :rôle despatients dansleur prise encharge


Infaillibilité desprofessionnels desanté :heures detravail

Infaillibilité desprofessionnels desanté :attitude vis-à-vis des erreurs

Infaillibilité desprofessionnels desanté :faire des erreurs

Infaillibilité desprofessionnels desanté :omniscience

Culpabilisation/humiliation

Un membre débutant dupersonnel du serviceannonce avec fierté qu’iltravaille depuis plus de36 heures.

Seuls les professionnelsincompétents ou qui nerespectent pas les codesde déontologiecommettent des erreurs.Les bons professionnelsde santé n’en font pas.

Un professionnel de santéexpérimenté commet uneerreur et dit au patientqu’il y a eu unecomplication.Les professionnels neparlent pas de leurserreurs lors des réunionsd’analyse par les pairs.

Un professionnel de santé aun complexe de supérioritéet méprise les professionnelsde santé moins expérimentésainsi que les patients.

Un professionnel de santéqui commet une erreurest ridiculisé ou humiliépar son superviseur.

Un hôpital sanctionne unmembre du personnel quia fait une erreur.

Admirer le membre dupersonnel pour son enduranceet l’engagement dont il faitpreuve envers son travail.

Accepter la culture selonlaquelle les professionnels desanté qui font des erreurs sont« mauvais » ou« incompétents ». Fairedavantage d’efforts pour éviterles erreurs. Garder le silence outrouver quelqu’un ou quelquechose à blâmer lorsque l’on faitune erreur.Penser que l’on ne pourraitjamais faire d’erreurs aussi bêtesque celles que font les autres.

Accepter la façon de gérer leserreurs, à savoir les expliquercomme un problème associé aupatient plutôt qu’aux soinsdispensés. Se rendrerapidement compte que leprofessionnel expérimenté nefait pas part des erreurs auxpatients ou à ses collègues etadopter le mêmecomportement.

Aspirer à lui ressembler etapprécier l’admiration qu’ilsuscite.

Ne rien dire et adopter lecomportement des autresmembres du personnel qui fontdes commentaires négatifs surun professionnel de santéimpliqué dans un EIAS.

1) Demander au membre du personnelcomment il se sent et s’il est sage, voireresponsable, de continuer à travailler.

2) Lui demander quand finit sa garde etcomment il prévoit de rentrer chez lui. Est-il enétat de conduire une voiture ?

3) Faire quelques suggestions utiles :« Quelqu’un peut-il vous remplacer pour quevous puissiez rentrer chez vous vous reposer ? »ou « Je ne pensais pas que le personnel étaitautorisé à travailler autant. Vous devriez vousplaindre de votre emploi du temps ».

1) Comprendre qu’il est inévitable de faire deserreurs et que les causes en sontmultifactorielles et impliquent des facteurslatents pas nécessairement évidents au momentoù l’erreur est commise. Surveiller ses patients,ses collègues et soi-même dans l’hypothèsed’une erreur et promouvoir activementl’apprentissage à partir des erreurs.

1) Discuter de l’annonce suite à un dommageassocié aux soins avec un superviseur et essayerde savoir si l’hôpital ou le centre de soins estdoté d’une politique relative à l’information despatients suite à un EIAS.

2) Demander au patient s’il souhaiterait êtremieux informé sur sa prise en charge et, le caséchéant, en faire part au médecin.

3) Avertir son superviseur ou chef d’équipelorsque l’on commet une erreur et demandercomment éviter une telle erreur à l’avenir.

4) Remplir un formulaire de déclaration d’unEIAS, le cas échéant.

1) Prendre conscience de l’arrogance de tellesattitudes et prendre exemple sur lesprofessionnels qui font preuve d’esprit d’équipeet partagent leurs connaissances et leursresponsabilités.

1) Soutenir un collègue impliqué dans un EIASet faire preuve de compréhension à son égard.

2) Discuter avec ses collègues et son superviseurdes façons plus efficaces de comprendre leserreurs que de simplement culpabiliser lapersonne impliquée.

3) Mettre l’accent sur l’erreur. Demander « Ques’est-il passé » plutôt que « Qui étaitimpliqué ? ». Essayer de lancer une discussionau sein de l’équipe/groupe d’étudiants sur lesmultiples facteurs pouvant avoir contribué àl’EIAS.

Expériences des patientsEn santé, les récits d’expérience sont utilisés en tantqu’outil d’apprentissage depuis plusieursgénérations de professionnels de santé. Lesanecdotes concernant des collègues doués oudifficiles, des bons et des mauvais professeurs,formateurs et superviseurs, et les conseils poursurvivre à une garde ou un stage particulier n’ensont que quelques exemples. Elles se placentprincipalement dans la perspective des étudiants ensanté. Les expériences des patients ne sontgénéralement pas prises en considération. Elles nousrappellent pourtant que les patients font, eux aussi,partie de l’équipe soignante et que leur contributioncompte. Les récits d’expériences des patients inclusdans chaque module ont pour objectif de mettre enlumière l’importance du module du point de vue dupatient et de donner vie au Guide pédagogique enfournissant des exemples réels de problèmespouvant survenir lors de la dispensation des soins enl’absence d’une approche axée sur les patients.

Dans la plupart des études de cas, des noms fictifsont été utilisés, sauf lorsque la famille aexpressément donné l’autorisation d’utiliser les vraisnoms, comme dans l’étude portant sur CarolineAnderson. Ces histoires réelles de patients sontextraites de l’Australian Patient Safety EducationFramework (APSEF) 2005.


Travail en équipe :je fais partie del’équipeinfirmière (oude sages-femmes/depharmacie/dentaire/médicale)

Les étudiants et lescliniciens débutants neconsidèrent commefaisant partie de leuréquipe que les autrescliniciens qui exercent lamême discipline.

Les cliniciens du servicefont leur visite sans qu’unreprésentant des autresprofessions ne soitprésent.

Changer de comportementpour s’adapter aux autrescliniciens et ne s’identifierqu’aux membres de sa propreprofession.

1) Avoir conscience que, du point de vue dupatient, l’équipe est constituée de tous lesprofessionnels qui dispensent les soins etadministrent les traitements, à savoir lepersonnel infirmier, le personnel du service etles professionnels paramédicaux ainsi que lepatient lui-même et les membres de sa famille.

2) Toujours suggérer d’inclure les autresmembres de l’équipe soignante dans lesdiscussions sur la prise en charge et letraitement du patient.

3) Reconnaître et optimiser les avantages d’uneéquipe interprofessionnelle.


Module 1Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

L’histoire de Caroline

Le 10 avril 2001, Caroline, alors âgée de 37 ans, aété admise dans un hôpital où elle a accouché parcésarienne, sans complication, de son troisièmeenfant. L’obstétricien présent ce jour-là était le DrA et l’anesthésiste qui a placé le cathéter périduralétait le Dr B. Le 11 avril, Caroline a signalé avoirressenti une douleur aigüe au niveau de lacolonne vertébrale après avoir accidentellementcogné le site de la péridurale la veille de sonretrait. A partir de là, Caroline s’est plainte à denombreuses reprises de douleurs et d’unesensibilité dans la région lombaire. Le Dr B l’aexaminée et a diagnostiqué une douleur« musculaire ». Lors de sa sortie de l’hôpital le17 avril, Caroline avait toujours mal et boitait.

Pendant les sept jours qui ont suivi, Caroline estrestée chez elle, à la campagne. Elle a appelé le Dr A car elle avait de la fièvre, des tremblements,d’intenses douleurs lombaires et des céphalées. Le24 avril, le Dr C, le médecin local, a examinéCaroline et son bébé et a recommandé qu’ils soienttous les deux hospitalisés à l’hôpital du district, lamère pour une lombalgie et l’enfant pour un ictère.

Le médecin qui a examinée Caroline à son entrée àl’hôpital du district, le Dr D, a noté dans le dossierde la patiente que la douleur semblait située auniveau de l’articulation sacro-iliaque plutôt qu’ausite de la péridurale. Le 26 avril, l’ictère du bébés’est amélioré mais Caroline n’a toujours pas étéexaminée par le médecin, le Dr E, qui a reconnul’avoir oubliée. L’interne en médecine, le Dr F, aexaminé Caroline et diagnostiqué une sacro-iléite. Ill’a renvoyée chez elle avec une ordonnanced’oxydocone, de paracétamol et de diclofénacsodique. Il a informé l’obstétricien de Caroline, le DrA, de son diagnostic.

La douleur de Caroline a été soulagée par lesmédicaments jusqu’au 2 mai, date à laquelle sonétat s’est détérioré. Son mari l’a emmenée àl’hôpital local alors qu’elle était délirante. Peuaprès son arrivée à l’hôpital le 3 mai, elle acommencé à avoir des convulsions et àmarmonner de façon incohérente. Le Dr C a notédans son dossier médical : « ? abus d’opiacés,sacro-iléite ». A ce stade, son état était critique etelle a été transférée d’urgence à l’hôpital régional.

En arrivant à l’hôpital, Caroline avait cessé deréagir et devait être intubée. Ses pupilles étaientfixes et dilatées. En l’absence d’amélioration, elle aété transférée le 4 mai en ambulance vers unautre hôpital. A 13 h 30 le samedi 5 mai, elle étaitdéclarée en état de mort cérébrale et les mesuresde réanimation ont été suspendues.

Un examen postmortem a révélé la présence d’unabcès épidural et d’une méningite touchant lamoelle épinière depuis la région lombaire jusqu’àla base du cerveau. Les cultures ont montré uneinfection à Staphyloccocus aureus résistant à laméticilline (SARM). Les altérations de son foie, soncœur et sa rate suggéraient un diagnostic desepticémie.

L’enquête du médecin légiste a conclu que l’abcèsde Caroline pouvait et aurait dû être diagnostiquéplus tôt. La discussion qui suit, qui porte sur lerapport du médecin légiste sur la mort de CarolineAnderson, met en lumière bon nombre deproblèmes traités dans le cadre de cette éditionmultiprofessionnelle du Guide pédagogique del’OMS pour la sécurité des Patients.

DiscussionLa mauvaise qualité des compte rendus d’examenainsi que le défaut de traçabilité constituent 2causes majeures de l’événement indésirablerapporté ici. L’anesthésiste, le Dr B, était sipréoccupé par la douleur inhabituelle de Carolinequ’il s’est rendu à la bibliothèque universitairemais qu’il ne l’a pas consigné dans le dossier de lapatiente. Il n’a pas non plus parlé à Caroline durisque de ce qu’il pensait a posteriori être unedouleur « neuropathique » ni vérifié si elle avaitfait l’objet d’un examen approfondi avant dequitter l’hôpital. Il est également à craindre que leDr B n’ait pas correctement suivi lesrecommandations concernant le lavage chirurgicaldes mains avant la pose de la péridurale. En effet,de l’avis d’un expert indépendant, la bactérie àl’origine de l’abcès provenait très probablementdu personnel ou de l’environnement du premierl’hôpital.

Il était évident que Caroline serait prise en chargepar d’autres professionnels après sa sortie del’hôpital. Cependant, aucun professionnel desanté ne l’a impliquée dans sa propre prise encharge en lui conseillant de consulter un médecinen cas d’aggravation de ses douleurs. De la mêmefaçon, aucun courrier ni coup de téléphone n’aété adressé à son médecin local, le Dr C.

D’après le médecin légiste, chaque médecin qui aexaminé Caroline après son retour à la campagnea posé un diagnostic trop hâtif en pensant, à tort,qu’un problème majeur quelconque aurait étédécelé plus tôt par un autre professionnel desanté. Le Dr C a examiné Caroline de manière trèssommaire car il savait qu’elle allait être hospitaliséeà l’hôpital régional. Le médecin chargé de sonadmission, le Dr D, pensait qu’il y avait 30 % derisque que Caroline ait un abcès épidural mais il nel’a pas noté dans le dossier médical au motif quecela serait évident pour les confrères. Le Dr E aaccepté de voir Caroline puis l’a tout simplement

oubliée, ce qui constitue un manquement majeurà la prise en charge.

Le dernier médecin à avoir examiné Caroline àl’hôpital régional était l’interne en médecine, le DrF, qui l’a renvoyée chez elle en lui prescrivant depuissants analgésiques sans toutefois vérifiertotalement son diagnostic provisoire de sacro-iléitequ’il pensait être postopératoire ou d’origineinfectieuse. Concernant la sécuritémédicamenteuse, les notes écrites par le Dr F àCaroline, donnant instruction à la patiented’augmenter la dose d’oxycodone en casd’aggravation de la douleur tout en surveillant lamodification des symptômes, ont été jugéesvagues et ambigües. Les notes prises sur unefeuille de papier volant par le Dr F qui détaillaitson examen et qui notait l’éventuelle indicationd’une imagerie par résonance magnétique (IRM)n’ont jamais été retrouvées.

De l’avis du médecin légiste, le médecin sur qui lapleine et entière responsabilité de la prise encharge de Caroline aurait pu être rejetée était sonobstétricien, le Dr A. Il a reçu au moins trois appelstéléphoniques après la sortie de Caroline del’hôpital de ville l’informant de la poursuite desdouleurs et des problèmes de sa patiente mais iln’a pas pris conscience de la gravité de son état.

De la naissance de son bébé à son décès, 25 joursplus tard, Caroline a été hospitalisée dans quatreétablissements différents. Il était évident qu’unecontinuité appropriée des soins dans le cadre destransmissions entre les différentes équipes demédecins et de personnel infirmier s’imposait.L’absence de notes adéquates contenant lesdiagnostics provisoires/différentiels et les examens,de comptes rendus d’hospitalisation et de lettresde sortie et d’orientation a retardé le diagnosticd’un abcès menaçant le pronostic vital de Carolineet provoqué sa mort.

93 Partie B Module 1. Qu’est-ce que la sécurité des patients ?

Source : Enquête sur le décès de Caroline Barbara Anderson, Coroner’s Court, Westmead, Sydney, Australie,9 mars 2004. (Le Professeur Merrilyn Walten a reçu l’autorisation de la famille de Caroline d’utiliser sonhistoire pour enseigner aux étudiants la sécurité des patients du point de vue des patients et de leursfamilles.)

Introduction–Pourquoila sécurité des patients est-elleimportante en santé ? Il existe maintenant des preuves indiscutables que dufait des soins de santé, les patients peuvent subir desdommages qui leur laissent des séquelles définitives,prolongent les durées d’hospitalisation voire entraînentle décès. Au cours des dix dernières années, nousavons appris que les événements indésirables associésaux soins (EIAS) n’étaient pas la conséquence d’actionsdélibérées des soignants mais plutôt de la complexitéd’un système dans lequel les succès thérapeutiques etles résultats dépendent d’un grand nombre deparamètres en plus de la compétence de chacun desprofessionnels qui y contribuent.

Lorsque de très nombreux professionnels de santé(médecins, sages-femmes, dentistes, chirurgiens,infirmier(ère)s, pharmaciens, travailleurs sociaux,diététiciens et autres) sont impliqués, il peut s’avérertrès difficile de garantir des soins sans risque, à moinsque le système de santé n’ait été conçu pour faciliterles échanges d’informations opportuns et exhaustifsentre tous les professionnels de santé qui participentà la prise en charge du patient.

La sécurité des patients constitue un problème auqueltous les systèmes de santé, qu’ils soient publics ouprivés, sont confrontés. Ne pas vérifier correctementl’identité d’une patient ou prescrire des antibiotiquessans tenir compte de l’état de santé sous-jacent dupatient ou encore administrer plusieurs médicamentssans faire attention aux réactions indésirablespotentielles qui y sont associées peut causer desdommages aux patients. Ces dommages ne sont pasuniquement dus à la mauvaise utilisation de latechnologie. Ils peuvent également être le fait d’unecommunication insuffisante entre les différentsprofessionnels de santé ou de retards dansl’administration du traitement.

La situation des soins de santé dans les pays endéveloppement mérite une attention particulière.Dans les pays en développement, les infrastructures etle matériel sont en mauvais état, l’approvisionnementen médicaments et la qualité de ces derniers ne sontpas fiables, la lutte contre les infections et letraitement des déchets sont inadaptés, lesperformances du personnel sont faibles en raisond’un manque de motivation ou d’une insuffisance decompétences et les services de santé souffrent d’unimportant sous-financement. La probabilité desurvenue d’EIAS y est donc bien plus élevée. Lesinfections associées aux soins, les dommages enrapport avec des erreurs chirurgicales ouanesthésiques, la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse, les blessures dues à des dispositifsmédicaux, les pratiques d’injection et les produitssanguins à risque, les pratiques à risque vis-à-vis desfemmes et des nouveau-nés constituent d’importantsproblèmes de sécurité des patients. Dans bon nombred’hôpitaux, les infections associées aux soins sont un

phénomène largement répandu, les mesures de luttecontre les infections étant quasiment inexistantes.Cette situation est le résultat de la conjonction deplusieurs facteurs défavorables relatifs aux mauvaisesconditions d’hygiène et des systèmes sanitaires. Enoutre, un contexte socioéconomique défavorable etdes patients souffrant de malnutrition et d’autrestypes d’infections et/ou de maladies contribuent àaugmenter le risque d’infection associée aux soins.

Plusieurs études ont montré que le risque de survenued’infections du site opératoire est significativementplus élevé dans les pays en développement que dansles pays développés, les taux variant de 19 % à 31 %entre les différents hôpitaux et pays [1]. D’après leschiffres de l’OMS concernant les médicamentsdangereux, on estime que 25 % de tous lesmédicaments consommés dans les pays endéveloppement sont probablement contrefaits, ce quicontribue à des soins dangereux. Une enquête de l’OMS sur la sécurité desmédicaments et des rapports de 20 pays sur lesmédicaments contrefaits ont montré que 60 % descas de contrefaçon de médicaments avaient lieu dansles pays en développement contre 40 % dans les paysdéveloppés [2]. Il est ressorti d’une autre étude del’OMS qu’au moins la moitié de tout le matérielmédical présent dans les hôpitaux des pays endéveloppement est inutilisable ou utilisable seulementen partie à un moment donné [3]. Dans certains pays,environ 40 % des lits hospitaliers sont situés dans desstructures initialement construites à d’autres fins. Ils’avère donc extrêmement difficile d’y installer lesdispositifs de protection contre les radiations et delutte contre les infections et, de ce fait, ces dispositifssont bien souvent inappropriés ou inexistants [4].Même en se fondant sur les niveaux de preuve limitéset sur les estimations issues des pays endéveloppement, il est montré qu’une combinaisond’efforts spécifiquement consacrés à l’éducation et àla formation des professionnels de santé estprobablement indispensable.

La sécurité des patients, dans les pays développés eten développement, constitue un vaste sujet quipourrait englober les dernières technologies, commela prescription électronique, et la restructuration descentres de soins et des services de soins ambulatoiresmais également le lavage approprié des mains et lefait d’être un membre efficace au sein d’une équipe.La plupart des caractéristiques des programmes sur lasécurité des patients ne nécessitent pas de mobiliserdes ressources financières mais plutôt l’engagementdes professionnels à mettre en œuvre des pratiquessûres. Chaque professionnel de santé peut améliorerla sécurité des patients en établissant avec eux et leursfamilles des relations fondées sur le respect, envérifiant les procédures, en apprenant à partir deserreurs et en communiquant efficacement avec lesautres membres de l’équipe soignante. En réduisantles dommages causés aux patients, ces activitéspeuvent également aider à réduire les coûts qui y


1

sont associés. La déclaration et l’analyse des erreurspeuvent permettre d’identifier les principauxfacteurs contributifs. Pour réfléchir auxchangements à apporter afin de prévenir leserreurs, il est essentiel de comprendre les facteursqui en sont responsables.

Mots-clés Sécurité des patients, théorie des systèmes,culpabilisation, culture de culpabilisation,défaillances systémiques, approche culpabilisante,violations, modèles de sécurité des patients,interdisciplinaire et axé sur le patient.

Objectifs d’apprentissage Les étudiants devraient comprendre en quoiconsiste la discipline de la sécurité des patients eten quoi elle minimise l’incidence et l’impact desEIAS et optimise le rétablissement suite à cesévénements.

Acquis de l’apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiques Les connaissances et les savoir-faire en matière desécurité des patients couvrent de nombreuxdomaines, aussi bien le travail en équipe efficacequ’une communication appropriée et opportune,que la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse ou l’hygiène des mains et lescompétences chirurgicales. Les thématiques de ceGuide pédagogique ont été choisies en fonctionde leur pertinence et de leur efficacité. Dans cemodule, nous présentons la sécurité des patientsdans les grandes lignes et nous ouvrons la voie àun apprentissage approfondi de certains desdomaines susmentionnés. Par exemple, nousintroduisons le terme d’événement sentinelle ici maissa signification et son importance dans le cadre dela sécurité des patients font l’objet d’unediscussion détaillée dans le Module 5 (Apprendre àpartir des erreurs pour prévenir les dommages) et leModule 6 (Comprendre et gérer les risques cliniques).

Connaissances théoriquesLes étudiants devraient connaître :

• les dommages causés par les erreurs en santé etles défaillances systémiques ;

• les leçons apprises à partir des erreurs et desdéfaillances systémiques touchant d’autresindustries ;

• l’histoire de la sécurité des patients et les originesde la culture de culpabilisation ;

• la différence entre les défaillances systémiques,les violations et les erreurs ;

• un modèle de sécurité des patients.

Connaissances pratiques Les étudiants doivent appliquer les principes relatifsà la sécurité des patients dans toutes leurs activitésprofessionnelles. Ils ont besoin de prouver leurcapacité à reconnaître le rôle que joue la sécuritédes patients dans la dispensation de soins sûrs.

Dommages causés par les erreurs ensanté et les défaillances systémiques Si l’importance des EIAS dans le système de santé estadmise depuis longtemps [5-12], leur reconnaissanceet leur gestion varient largement entre les systèmes etles professions de santé. Le manque d’informations etla mauvaise compréhension quant à l’ampleur desdommages causés ainsi que le fait que la plupart deserreurs n’entraînent aucun dommage peuventexpliquer pourquoi il a fallu attendre aussi longtempspour que la sécurité des patients soit considéréecomme une priorité. En outre, les erreurs concernentun patient à la fois et il est possible que le personnelqui travaille dans un secteur d’activité ne fassel’expérience ou n’observe que rarement un EIAS. Leserreurs et les défaillances systémiques ne seproduisent pas toutes au même moment ou aumême endroit et cela peut dissimuler l’ampleur deserreurs dans le système.

La collecte et la publication des données relatives auxrésultats des patients ne sont pas encoresystématiques dans tous les établissements de santé.De nombreuses études ayant examiné ce type dedonnées [11,13,14] ont néanmoins montré que laplupart des EIAS sont évitables. Dans une étudeprinceps, Leape et al. [14] ont montré que plus desdeux tiers des EIAS survenus dans leur échantillonétaient évitables, 28 % étant imputables à lanégligence d’un professionnel de santé et 42 % à desfacteurs autres que la négligence. Ils sont parvenus àla conclusion que de nombreux patients avaient étévictimes d’un dommage du fait d’une mauvaise priseen charge médicale et de soins inappropriés.

Bates et al. [15] ont observé que les événementsindésirables médicamenteux sont courants et que lesévénements indésirables médicamenteux graves sontsouvent évitables. Ils ont aussi constaté que, dans lesgrands hôpitaux universitaires des États-Unis, lesmédicaments causaient des dommages aux patientsselon un taux global de 6,5 pour 100 admissions. Si laplupart de ces événements étaient le résultatd’erreurs de prescription et de dispensation, bonnombre d’entre eux survenaient également lors del’administration. Les auteurs de cette étude ontsuggéré que des stratégies de prévention soient misesen œuvre lors des différentes phases du processus dePEC médicamenteuse. Leur recherche, qui s’appuiesur des rapports rédigés par le personnel infirmier etdes pharmaciens et sur l’examen des graphiquesjournaliers, représente une estimation modeste desEIAS car bon nombre de médecins ne signalent passystématiquement leurs erreurs médicamenteuses.

Beaucoup d’études confirment que les erreurs ensanté sont fréquentes dans nos systèmes de santé etque les coûts qui y sont associés sont substantiels. EnAustralie [16], les erreurs se traduisent par18 000 morts inutiles et plus de 50 000 patientshandicapés. Aux États-Unis [17], les erreurs médicalesentraînent au moins 44 000 (et peut-être jusqu’à


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infections nosocomiales, la perte de revenus, lesdépenses associées à une invalidité et les fraismédicaux coûtent à certains pays entre 6 milliards et29 milliards de dollars américains par an [17, 18].

La publication des études internationales énuméréesdans le Tableau B.1.1 a révélé l’ampleur desdommages associés aux soins de santé causés auxpatients. Ces études confirment le nombre importantde patients concernés et indiquent le taux d’EIASdans quatre pays.

98 000) morts inutiles par an ainsi qu’un million dedommages supplémentaires.

En 2002, à l’occasion de l’Assemblée mondiale de laSanté, les États membres de l’OMS ont adopté unerésolution sur la sécurité des patients reconnaissant,d’une part, la nécessité de réduire les dommagescausés aux patients et à leurs familles ainsi que leursouffrance, et, d’autre part, les preuves irréfutablesdes avantages économiques liés à l’amélioration de lasécurité des patients. Les études montrent que leshospitalisations supplémentaires, les frais de litige, les


Tableau B.1.1. Données relatives aux EIAS dans les hôpitaux de soins aigus en Australie, auDanemark, au Royaume-Uni et aux États-Unis

Étude Année de Nombre Nombre Taux collecte des données d’hospitalisations d’EIAS d’EIAS (%)

1 États-Unis (Harvard Medical 1984 30 195 1 133 3,8 Practice Study) 2 É-U (Utah–Colorado study) 1992 14 565 475 3,2 3 États-Unis 1992 14 565 787 5,4 (Utah–Colorado study)a

4 Australie (Quality 1992 14 179 2 353 16,6 in Australian Health Care Study) 5 Australie (Quality 1992 14 179 1 499 10,6 in Australian Health Care Study)b 6 Royaume-Uni 1999–2000 1 014 119 11,7 7 Danemark 1998 1 097 176 9,0

Source : Organisation mondiale de la Santé, Conseil exécutif cent neuvième session, point 3.4 de l’ordre du jour provisoire. 5décembre 2001, EB 109/9 [19]. a Étude révisée en utilisant la même méthodologie que l’étude Quality in Australian Health Care Study (harmonisant les quatre

différences méthodologiques entre les deux études).b Étude révisée en utilisant la même méthodologie que l’étude Utah–Colorado Study (harmonisant les quatre différences

méthodologiques entre les deux études).Les études 3 et 5 présentent les données les plus directement comparables entre les études Utah–Colorado Study et Quality inAustralian Health Care Study.

Les études énumérées dans le Tableau B.1.1 ontutilisé l’examen rétrospectif des dossiers médicauxafin de mesurer l’ampleur des dommages causés auxpatients par les soins [20-23]. Depuis, le Canada,l’Angleterre et la Nouvelle-Zélande ont publié desdonnées relatives aux EIAS similaires [24]. Si les tauxde dommages varient entre les pays qui publient desdonnées, tous s’accordent à dire que les dommagessubis sont très préoccupants. Si elles n’en restent pasmoins horribles pour les familles et les professionnelsde santé impliqués, les morts catastrophiques relayéesdans les médias ne sont pas représentatives de lamajorité des événements indésirables associés auxsoins. Les patients sont davantage susceptibles desubir des événements moins graves, bienqu’invalidants, tels qu’une infection au niveau d’uneplaie, des escarres de décubitus et l’échec d’uneopération du dos [24]. Les patients chirurgicaux sontplus à risque que les autres [25].

Pour faciliter la gestion des EIAS, bon nombre desystèmes de santé classent ces événement en

fonction de leur degré de gravité. Les événementsindésirables associés aux soins les plus graves, quicausent des blessures sérieuses ou le décès, sontappelés des événements indésirables graves. Danscertains pays, ils sont appelés les événements « quine devraient jamais avoir lieu » (« never events »). Bonnombre de pays se sont déjà dotés de systèmes dedéclaration et d’analyse des EIAS ou sont en passede le faire. Pour améliorer davantage la prise encharge sur le long terme, certains pays ont mêmerendu obligatoire la déclaration des événementsindésirables graves accompagnée d’Analyses desCauses Racines dans le but de déterminer l’originede chaque erreur. Classer les EIAS permet degarantir que les événements les plus graves, quipourraient se reproduire, sont analysés à l’aide deméthodes d’amélioration de la qualité, d’une part,et de s’assurer que les causes du problème sontmises au jour et que des mesures visant à prévenirla survenue d’événements similaires sont prises,d’autre part. Ces méthodes sont abordées dans leModule 7.

Tableau B.1.2. Certains EIAS déclarés en Australie et aux États-Unis [19]

Type d’EIAS États-Unis Australie (% du nombre total de 1 579 EIAS) (% du nombre total de 175 EIAS)

Suicide d’une patient pendant son hospitalisation ou dans les 72 h suivant sa sortie 29 13

Intervention chirurgicale pratiquée chez le mauvais patient ou sur le mauvais site 29 47

Erreur médicamenteuse entraînant la mort 3 7

Viol/agression/homicide d’un patient hospitalisé 8 s. o.

Incompatibilité transfusionnelle 6 1

Décès maternel (travail, accouchement) 3 12

Enlèvement de nourrisson/sortie d’un nourrisson avec la mauvaise famille 1 -

Oubli d’un instrument après une intervention 1 21

Décès imprévu d’un nouveau-né à terme - s. o.

Hyperbilirubinémie néonatale sévère - s. o.

Exposition prolongée aux rayons X - s. o.

Embolie gazeuse s. o. -

Source : Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24].

s. o. signifie que que cette catégorie ne figure pas dans la liste des événements sentinelles à signaler dans le pays.


Coûts humains et économiques Les coûts humains et économiques associés aux EIASsont importants. L’Australian Patient SafetyFoundation (la fondation australienne pour la sécuritédes patients) a estimé à environ 18 millions de dollarsaustraliens le coût des plaintes et des primesd’assurance liés aux poursuites judiciaires pournégligence médicale dans l’État d’Australie-Méridionale pour la période 1997–1998 [26]. AuRoyaume-Uni, le service national de santé paiechaque année environ 400 millions de livres sterlingpour régler les plaintes pour négligence clinique [14].En décembre 1999, l’Agency for Healthcare Researchand Quality (l’agence américaine pour la recherche etla qualité des soins, AHRQ) a indiqué que laprévention des erreurs médicales pourrait permettred’épargner quelques 8,8 milliards de dollarsaméricains par an. Toujours en 1999, l’Institute ofMedicine (IOM) a estimé, dans son fameux rapportintitulé To err is human, entre 44 000 et 98 000 lenombre de décès annuels imputables aux erreursmédicales commises dans les hôpitaux, plaçant ainsices erreurs à la huitième place des causes principalesde mortalité aux États-Unis. Dans ce rapport, l’IOMestimait également que les erreurs évitables coûtentaux pays environ 17 milliards de dollars américains encoûts directs et indirects.

Les coûts humains en termes de douleur et desouffrance, qui incluent la perte d’indépendance et deproductivité pour les patients et leursfamilles/soignants, n’ont pas été calculés. Si les débats[27-31] au sein de la profession médicale sepoursuivent quant aux méthodes utilisées pourdéterminer précisément les taux de dommages et les

coûts que ces derniers font peser sur les systèmes desanté, bon nombre de pays ont reconnu quel’examen et la réforme de la sécurité des systèmes desanté constituent une priorité.

Leçons apprises à partir des erreurset des défaillances systémiquestouchant d’autres industries Les catastrophes technologiques de grande ampleurimpliquant un véhicule spatial, des ferries, desplateformes pétrolières, des réseaux ferroviaires, descentrales nucléaires et des installations chimiques,survenues dans les années 1980, ont conduit àvaloriser davantage la sécurité dans l’organisation deslieux de travail et dans le professionnalisme. Leprincipe de base sous-jacent aux efforts visant àaméliorer la sécurité dans ces industries était que lesaccidents sont causés non pas par des facteursuniques et isolés mais par de multiples facteurs. Desfacteurs individuels conjoncturels, les conditions detravail et des facteurs organisationnels sous-jacents,ainsi que des décisions du management sont souventen cause. L’analyse de ces catastrophes a égalementmontré que plus l’organisation est complexe, plus lerisque est élevé qu’un plus grand nombre d’erreurssystémiques se produisent.

Barry Turner, un sociologue qui a étudié lesdéfaillances organisationnelles dans les années 1970,a été le premier à réaliser qu’il était essentiel deretracer la « chaîne d’événements » pour comprendreles causes sous-jacentes à un accident [32,33]. Lestravaux de James Reason sur la théorie cognitive deserreurs actives et latentes et des risques associés auxaccidents organisationnels s’appuient sur ces

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recherches [34, 35]. James Reason a analysé lescaractéristiques de bon nombre des catastrophessurvenues dans les années 1980 et il a remarqué queles erreurs humaines latentes étaient plus importantesque les défaillances techniques. Même en présence dematériel ou de composants défectueux, il a concluque l’action humaine aurait pu éviter ou atténuer lesmauvais résultats.

Une analyse de la catastrophe de Tchernobyl [36] amontré que les erreurs organisationnelles et lesviolations des procédures opérationnelles, qui étaientconsidérées comme symptomatiques d’une « culturede sécurité insuffisante » [37] sur le site, étaient enréalité des caractéristiques organisationnelles qui ontcontribué à l’accident. L’enquête menée sur lacatastrophe de Tchernobyl nous a appris l’importancecruciale que revêt une culture organisationnelledominante qui tolère les violations des règles et desprocédures. Il en était de même pour les événementsqui ont précédé l’explosion de la navette Challenger[38]. L’enquête sur l’accident a montré comment lesviolations étaient devenues la règle. (La commissiond’enquête a trouvé des défauts de conception et unemauvaise communication pourrait également avoircontribué à l’explosion.) Diane Vaughan a analysé lesrésultats de l’enquête sur l’explosion de la navetteChallenger et expliqué comment les violationsconstatées étaient le résultat de négociationsconstantes entre les experts à la recherche desolutions dans un cadre discutable et sans lesconnaissances nécessaires. Elle a suggéré que laprocédure d’identification et de négociationappliquée aux facteurs de risques avait conduit àconsidérer comme normales des évaluations quisignalaient, en réalité, des risques.

James Reason [39] s’est servi de ces leçonsapprises d’autres industries pour essayer decomprendre le nombre élevé d’EIAS dans lesenvironnements de soins. Il a ainsi expliqué queseule une approche systémique (par opposition àl’approche culpabilisante plus courante, basée surla culpabilisation des personnes) permettra decréer une culture de soins de santé plus sûre car ilest plus facile de modifier les conditions de travaildes professionnels que de faire évoluer lescomportements humains. Pour illustrer uneapproche systémique, il s’est servi d’exemplesindustriels qui montrent les avantages de mettreen place des défenses, des protections et desbarrières intégrées. Lorsqu’un système tombe enpanne, il faut en premier lieu se demanderpourquoi cette panne a eu lieu, et pas qui en est àl’origine. Par exemple, quelles mesures deprotection ont fait défaut ? James Reason a crééle modèle dit du « fromage suisse » ou desplaques [40] pour expliquer comment lesdéfaillances qui surviennent aux différents niveauxd’un système peuvent conduire à des accidents oudes EIAS.

Le modèle de J. Reason, reproduit ci-dessous(Figure B.1.1), illustre les différents types defacteurs (les facteurs latents, les facteurs àl’origine d’erreurs, les défaillances patentes et lesdéfenses) associés aux EIAS.

La figure montre qu’une défaillance à un niveau del’organisation ne suffit généralement pas à causerun accident. En pratique, les mauvais résultats sontle fruit de plusieurs défaillances qui se produisent àplusieurs niveaux (violations des règles, ressourcesinappropriées, mauvaise supervision et manqued’expérience par exemple) et s’alignentmomentanément, permettant l’émergence d’unetrajectoire accidentelle. Par exemple, superviser defaçon opportune et appropriée un médecindébutant peut permettre d’éviter une erreurmédicamenteuse. Pour lutter contre les erreurs enpremière ligne du modèle, J. Reason a évoqué leprincipe des « défenses en profondeur » [41] selonlequel des couches successives de protection(compréhension, sensibilisation, alarmes etavertissements, restauration des systèmes, barrièresde sécurité, confinement, élimination, évacuation,voie de secours) sont mises en place pour protégercontre la défaillance qui se produit au niveau de lacouche sous-jacente. L’organisation est conçuepour anticiper les défaillances, minimisant ainsi lesconditions latentes cachées qui permettent auxdéfaillances « patentes » de causer des dommages.


Les violations susceptiblesd’avoir provoqué l’explosion dela navette Challenger

Pendant presque un an avant la dernièremission de Challenger, les ingénieurs ontparlé d’un défaut de conception des joints.Des efforts ont été consentis afin de trouverune solution au problème mais, avantchaque mission, les représentants de laNASA et de Thiokol (l’entreprise qui avaitconçu et fabriqué les boosters) affirmaientque les boosters pouvaient être utilisés entoute sécurité. (Voir : McConnell M.Challenger: a major malfunction. London,Simon & Schuster, 1987:7). La navetteChallenger avait effectué neuf missionsavant son accident fatal.

Tableau B.1.1. L’explosion de Challenger

Histoire de la sécurité despatients et origines de laculture de culpabilisation En santé, la gestion traditionnelle des défaillances etdes erreurs est basée sur une approcheculpabilisante : nous désignons les personnesdirectement impliquées dans les soins du patient aumoment de l’EIAS et nous les tenons pourresponsables. Dans ce domaine, désigner un coupableest une façon courante de résoudre les problèmes.C’est ce que nous appelons la « culture deculpabilisation ou du blâme ». Depuis 2000, lenombre de références à la culture de culpabilisationdans la littérature médicale a fortement augmenté[42]. Cela pourrait être dû au constat qu’il n’est paspossible d’améliorer le système tant que nousprivilégions la culpabilisation des personnes. Lavolonté de désigner des coupables est considéréecomme l’une des principales contraintes pesant sur lacapacité d’un système de santé à gérer les risques [40,43-46] et à améliorer les soins. Par exemple, si l’ons’aperçoit qu’un patient a reçu le mauvaismédicament et que cela a provoqué une réactionallergique, nous cherchons l’étudiant, le pharmacien,l’infirmier(ère) ou le médecin qui a prescrit ouadministré ce médicament et nous l’accusons de l’étatdu patient. Les professionnels identifiés commeresponsables sont également humiliés. Ils peuventdevoir participer à une formation de rattrapage ou à

un entretien disciplinaire ou se voir notifiés de nejamais recommencer. Nous savons qu’insister auprèsdes professionnels de santé pour qu’ils fassent uneffort ne suffit pas. Il conviendrait aussi de modifier lespolitiques et les procédures afin d’aider lesprofessionnels à éviter les réactions allergiques chezles patients. Malgré cela, l’attention se porte toujourssur le membre du personnel et non sur la façon dontle système n’a pas réussi à protéger le patient et àempêcher l’administration du mauvais médicament.

Pourquoi cherchons-nous un coupable ? Exiger des réponses à la survenue d’un EIAS n’est pasune réaction inhabituelle. C’est dans la naturehumaine de chercher un coupable et cela soulageceux qui sont impliqués dans l’analyse d’unévénement indésirable si il y a quelqu’un à punir. Lessocio-psychologues se sont penchés sur la façon dontles gens prennent des décisions concernant les causesd’un événement particulier qui s’explique, selon eux,par la théorie de l’attribution causale. Le point dedépart de cette théorie est que, de par sa nature,l’homme veut comprendre le monde. Dès lors,lorsque des événements inattendus se produisent, ilessaie systématiquement d’en déterminer la cause.

La croyance, selon laquelle infliger des sanctionsindique clairement à tous que les erreurs sontinacceptables et que ceux qui les commettent seront


Facteurs latentsProcessus organisationnels – charge de travail, prescriptions écritesDécisions de gestion – ressources humaines, culture de sécurité, manque de soutien et d’aide

Facteurs à l’origine d’erreursEnvironnement – service surchargé, interruptions

Équipe – manque de supervisionIndividu – connaissances insuffisantes

Tâche – répétition, mauvaise conception desdossiers médicaux

Patient – complexité, difficultés de communication

AMH : Australian Medicines Handbook (manuel australien des médicaments)

Défaillances patentesErreur humaines – raté, lapsusViolation

DéfensesInadéquates – référentiel confus ou absentAbsence de référent pharmaceutique

Figure B.1.1. Modèle du « fromage suisse » : les étapes et les facteurs associés aux EIAS

Source : Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008(adapté du modèle de James Reason sur les causes d’accidents) [41].

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punis, joue un rôle essentiel dans notre besoin deculpabiliser. Le problème de cette hypothèse estqu’elle suppose que le coupable choisit de faire uneerreur plutôt que de suivre la procédure appropriée etqu’il fait intentionnellement ce qu’il ne devrait pas.Nous pensons que, du fait de leur formation et/ou deleur statut professionnel, ces personnes auraient dûfaire preuve d’un plus grand discernement. [47] Lesnotions que nous avons de la responsabilitéindividuelle interviennent dans notre recherche d’uncoupable. Assumer la responsabilité de ses actess’inscrit dans la formation et le code de bonnespratiques des professionnels. Il est plus faciled’attribuer la responsabilité juridique d’un accidentaux erreurs ou aux comportements inappropriés desacteurs de terrain plutôt qu’au management [47].

En 1984, Charles Perrow [48] a été le premier à écriresur la nécessité d’arrêter de « pointer du doigt » lespersonnes impliquées après avoir remarqué que 60 à80 % des défaillances systémiques étaient attribuéesà une « erreur humaine » [5]. A l’époque, la réponseculturelle prédominante aux erreurs consistait à punirles personnes au lieu de faire face aux problèmessystémiques susceptibles d’avoir contribué à l’erreur.L’idée qui sous-tendait cette pratique était que, dansla mesure où les personnes sont formées à l’exécutionde tâches, une défaillance au niveau d’une tâche estnécessairement liée à une contre-performanceindividuelle qu’il convient de punir. Selon CharlesPerrow, ces pannes sociotechniques sont uneconséquence naturelle de la complexité des systèmestechnologiques [31]. D’autres [49] ont étoffé cettethéorie en insistant sur le rôle des facteurs humainsaux niveaux individuel et organisationnel.

James Reason [40], en s’appuyant sur les premierstravaux de C. Perrow [48] et de B. Turner [33], aproposé la double explication suivante à l’erreurhumaine. Premièrement, les actions humaines sontpresque toujours limitées et gouvernées par desfacteurs qui échappent au contrôle direct de lapersonne. Par exemple, les étudiants en soinsinfirmiers doivent suivre des politiques et desprocédures élaborées par le personnel infirmier.Deuxièmement, il est difficile d’éviter des actions quel’on n’avait pas l’intention d’effectuer. Par exemple,un étudiant en soins dentaires, qui souhaitait obtenirle consentement d’un patient pour une intervention,ne connaissait peut-être pas les règles duconsentement éclairé. Un étudiant en soins infirmierspeut ne pas avoir compris l’importance de s’assurerque le consentement signé figure dans le dossieravant d’entamer la procédure. Ou, le patient peutavoir dit à l’étudiant qu’il ne comprend pas ledocument qui a été signé et l’étudiant n’en a pas faitpart au médecin.

Les erreurs ont de multiples causes qui peuvent êtreliées à l’individu, à la tâche à accomplir, àl’environnement et à l’organisation. Par exemple, si unétudiant en soins dentaires, en médecine ou en soinsinfirmiers pénètre dans une zone stérile sans avoir

respecté le lavage chirurgical préalable, c’est peut-êtreparce qu’on ne lui a jamais montré comment faire ouparce qu’il a constaté que les autres professionnels nerespectent pas les recommandations en la matière.Autre possibilité : il n’y avait plus de soluté hydro-alcoolique ou l’étudiant répondait à un appeld’urgence. Il est bien plus facile d’améliorer lessituations que les individus lorsqu’on est en faced’équipes constituées, expérimentées etmajoritairement bien intentionnées. Par exemple, si lepersonnel était autorisé à entrer dans les sallesd’opération uniquement après avoir suivi lestechniques d’hygiène des mains appropriées, le risqued’infection serait réduit.

James Reason avait mis en garde contre ce que l’onappelle le « biais rétrospectif », à savoir l’impression, aposteriori, qu’un événement était prévisible. En effet,les personnes impliquées dans un accident grave nesouhaitent pas que quelque chose se produise et, engénéral, font ce qui leur semble alors approprié bienqu’elles puissent ne pas voir les conséquences de leursactions [35].

Aujourd’hui, les responsables des industries ettechnologies de pointe complexes ontmajoritairement conscience qu’une culture deculpabilisation est incapable de mettre en lumière lesproblèmes liés à la sécurité [50]. Si bon nombre desystèmes de santé commencent à le reconnaître, nousne sommes pas encore passés de l’approcheculpabilisante, qui consiste le plus souvent à blâmer etdissimuler, à une culture ouverte dans laquelle desprocessus sont mis en place afin d’identifier lesdéfaillances ou les pannes qui surviennent au niveaude nos dispositifs de défense. Les organisations quiaccordent une grande importance à la sécuritéexaminent systématiquement tous les aspects de leursystème en prévention d’un accident, notamment laconception du matériel, les procédures, la formationet les particularités de l’organisation [51].

Violations L’utilisation d’une approche systémique pour analyserles erreurs et les défaillances ne suppose pasd’adopter une culture totalement non culpabilisante.Dans toutes les cultures, les professionnels de santédoivent assumer la responsabilité de leurs actes,maintenir leurs compétences et exercer leur métierdans le respect de l’éthique. Tout en apprenant àpenser systémique, les étudiants ne doivent pasperdre de vue pour autant qu’en tant queprofessionnels de santé, ils sont responsables de leursactes [44]. Une partie du problème réside dans le faitque bon nombre de professionnels enfreignentchaque jour les règles, en ne se lavant pas les mainscorrectement ou en laissant des professionnelsdébutants et inexpérimentés travailler sans supervisionappropriée. Pendant leurs stages cliniques, lesétudiants peuvent être amenés à voir desprofessionnels de santé prendre des « raccourcis » et,partant, penser que c’est la façon de bien faire leschoses. De tels comportements sont inacceptables.


James Reason a étudié le rôle des violations dans lessystèmes et a soutenu qu’en plus d’une approchesystémique de la gestion des erreurs, nous avonsbesoin de régulateurs efficaces avec une législation,des ressources et des outils appropriés poursanctionner les comportements cliniques à risque [40].

Il a défini la violation comme un écart avec lesprocédures opérationnelles sûres, les normes ou lesrègles [40]. Il a associé les violations routinières etd’optimisation aux caractéristiques personnelles, et lesviolations « nécessaires » aux défaillancesorganisationnelles.

Violations routinières Les professionnels qui ne se lavent pas correctementles mains entre chaque patient parce qu’ils pensentêtre débordés commettent une violation routinière. J.Reason a affirmé que ces violations sont fréquentes etsouvent tolérées. Ne pas transmettre correctement lesinformations lors des changements d’équipe, ycompris lors des transferts, ne pas respecter unprotocole et ne pas répondre aux appels lors desgardes sont d’autres exemples de violationsroutinières en santé.

Violations pour priorisation personnelleLes professionnels expérimentés qui laissent lesétudiants réaliser une procédure sans supervisionappropriée parce qu’ils sont occupés avec les patientsde leur clientèle privée commettent une violationpour priorisation personnelle. Les violations danslesquelles une personne agit par intérêt personnel,comme l’appât du gain ou la recherche de sensationsfortes, la mise en œuvre de traitementsexpérimentaux et la réalisation de procédures inutiles,entrent dans cette catégorie.

Violations « nécessaires »Les infirmier(ère)s et les médecins pris par le temps,qui sautent sciemment des étapes importantes lors del’administration (ou de la prescription) demédicaments, ou une sage-femme qui ne note pasl’avancée du travail d’une femme en raison descontraintes liées au temps, sont des exemples deviolations « nécessaires ». Un professionnel qui faitdélibérément quelque chose qu’il sait être dangereuxou nocif ne vise pas nécessairement un résultatnégatif mais la mauvaise compréhension desobligations professionnelles et la faiblesse dessystèmes de gestion des comportements inappropriésfont le lit de comportements aberrants.

En appliquant la pensée systémique aux erreurs et auxdéfaillances, nous pouvons nous prémunir contrel’empressement à rejeter la faute sur les personnes lesplus proches de l’erreur lorsque l’un de cesévénements se produit. En mettant en œuvre uneapproche systémique, nous pouvons examiner lesystème dans son intégralité afin de déterminer lescauses de l’événement plutôt que les personnesresponsables. Avant de pouvoir évaluer si une

personne est responsable de l’événement, il faut avoirétudié attentivement les multiples facteurs qui lui sontassociés.

Modèle de sécurité des patients L’urgence de la sécurité des patients a été mise enlumière il y a une dizaine d’années, lorsque l’IOMaméricain a organisé sa table ronde nationale sur laqualité des soins de santé. Depuis, les débats et lesdiscussions autour de la sécurité des patients ont étéalimentés par les erreurs apprises d’autres industries,l’application de méthodes d’amélioration de la qualitépour mesurer et améliorer les soins des patients, etl’élaboration d’outils et de stratégies visant à réduireles erreurs et les défaillances. Toutes ces connaissancesont renforcé la place des sciences de la sécurité dansle contexte des services de santé. L’OMS et ses Étatsmembres, ainsi que la plupart des professions desanté, ont reconnu la nécessité d’améliorer les soinsde santé en en repensant les procédures.

C’est grâce à des disciplines comme la psychologiecognitive, la psychologie organisationnelle, l’ingénierieet la sociologie que la sécurité des patients a émergéen tant que discipline à part entière. L’application desconnaissances théoriques issues de ces autresdisciplines a conduit à l’élaboration de cours detroisième cycle universitaire sur la qualité et la sécuritéet sur la sécurité des patients dans les programmes deformation des professions de santé.

Pour appliquer les principes et les concepts relatifs àla sécurité des patients dans leur environnement detravail, les professionnels de santé ne doivent pasnécessairement avoir suivi une formation à laqualité et la sécurité. Cela demande plutôt demettre en application un éventail de compétenceset de tenir compte des aspects de la sécurité despatients en toute situation, en reconnaissant queles choses peuvent tourner mal. Les professionnelsde santé devraient prendre l’habitude de partagerleurs expériences en matière d’EIAS. A l’heureactuelle, alors que le rôle joué par unecommunication précise et opportune dans lasécurité des patients nous apparaît plus clairement,l’accent est mis sur l’importance d’être un membreefficace au sein d’une équipe. La formation pourdevenir un membre efficace au sein d’une équipecommence lors de la formation initiale. Apprendre àéchanger les rôles et à tenir compte du point devue des autres est essentiel pour assurer un travaild’équipe efficace.

Les spécialistes de la sécurité des patients en ontdonné la définition suivante : « Une discipline du secteur de la santé qui appliqueles méthodes des sciences de la sécurité en vue deparvenir à un système sûr de dispensation des soins.La sécurité des patients est également un attribut dessystèmes de santé ; elle réduit l’incidence et l’impactdes événements indésirables et en optimise larécupération » [52].


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Cette définition fournit un cadre au modèleconceptuel de la sécurité des patients. Emanuel et al.[47] ont mis au point un modèle de sécurité despatients simple. Il classe les systèmes de santé dans lesquatre principaux domaines ci-dessous : 1. ceux qui travaillent dans le domaine de la santé ; 2. ceux qui reçoivent des soins ou qui ont un intérêt

dans leur accessibilité ; 3. l’infrastructure des systèmes qui délivrent les soins ;4. les méthodes de retour d’expérience et

d’amélioration continue.

Ce modèle partage des caractéristiquescommunes avec d’autres modèles qualité [53], notamment comprendre le système desanté, admettre que la performance varie selon lesservices et les établissements, comprendre lesméthodes d’amélioration, y compris comment mettreen œuvre et mesurer les changements, etcomprendre les professionnels qui travaillent au seindu système ainsi que leurs relations interpersonnelleset avec l’organisation.

Comment appliquer les principes relatifs à lasécurité des patients dans les activités desoins de santé Les occasions ne manquent pas pour les étudiantsd’appliquer leurs connaissances en sécurité despatients dans leur pratique clinique et professionnelle.

Établir une relation avec les patients Tous les professionnels de santé, et les étudiants,devraient créer des liens et communiquer avec chaquepatient et considérer ce dernier comme un êtrehumain unique qui vit sa propre expérience de samaladie ou de son état. L’application des seulescompétences et connaissances théoriques ne produirapas nécessairement les meilleurs résultats pour lepatient. Les étudiants doivent également discuteravec le patient de sa façon de percevoir sa maladie ouson état et de l’impact qu’elle/il a sur lui et sa famille.Pour garantir des soins sûrs et efficaces, il faut que lepatient fasse part de son expérience de la maladie, deson environnement social, de son attitude face auxrisques impliqués, de ses valeurs et de ses préférencesquant à son traitement.

Les étudiants et les formateurs doivent s’assurer quele patient comprenne que les étudiants ne sont pasdes professionnels de santé qualifiés. Lorsque cesderniers sont présentés au patient ou à sa famille, ilsdevraient toujours l’être en tant qu’étudiants. Il estimportant de ne pas qualifier les étudiants de« dentistes débutants » ou d’« infirmier(ère)sdébutant(e)s », de « médecins étudiants », « jeunespharmaciens », « assistants » ou « confrères » car cestermes peuvent amener le patient à penser qu’ils sontqualifiés. L’honnêteté est importante pour la sécuritédes patients. Les étudiants doivent avertir le patientde leur statut, même s’ils doivent pour cela corriger cequi a été dit par leur superviseur ou leur formateur.

Il arrive parfois que les formateurs présentent lesétudiants de façon à mettre en confiance le patient etles étudiants, sans réaliser qu’ils prennent des libertésavec la vérité. Il n’est sans doute pas judicieux que lesétudiants rectifient les propos du formateur à cemoment-là. Il vaut mieux vérifier avec lui comment il al’habitude de présenter les étudiants au patient enamont, en particulier si c’est la première foisqu’étudiants et formateur travaillent ensemble. Lesétudiants doivent expliquer clairement au patient et àsa famille qu’ils sont étudiants.

Comprendre les multiples facteurs quientrent en jeu dans les défaillances Les étudiants devraient regarder au-delà d’une erreurou d’une défaillance de soins et comprendre que denombreux facteurs peuvent être associés à un EIAS.Pour cela, les étudiants devront poser des questionssur les facteurs sous-jacents et encourager les autres àenvisager l’erreur d’un point de vue du système. Parexemple, lors d’une réunion d’équipe ou d’unediscussion de groupe, ils pourraient être les premiers àposer des questions sur les causes possibles d’erreursen demandant « Que s’est-il passé » plutôt que « Quiétait impliqué ? ». La méthode des cinq « Pourquoi »(qui consiste à continuer de demander pourquoi unévénement est survenu tant qu’on obtient uneréponse) permet d’éviter que la discussion sur lescauses ne s’écarte du système et ne s’oriente sur lespersonnes.


Les cinq « pourquoi »Affirmation : L’infirmier(ère) a administré lemauvais médicament.

Pourquoi ?

Réponse : parce qu’elle a mal compris le nom dumédicament prescrit par le médecin.

Pourquoi ?

Réponse : parce que le médecin était fatigué,c’était le milieu de la nuit et l’infirmier(ère) nevoulait pas lui demander de répéter.

Pourquoi ?

Réponse : parce qu’il/elle savait qu’il allaits’énerver et crier.

Pourquoi ?

Réponse : parce qu’il était très fatigué et qu’ilopérait depuis au moins 16 heures.

Pourquoi ?

Parce que....

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12

Tableau B.1.2. Les cinq « pourquoi »

Éviter de désigner un coupable lorsqu’une erreurse produit Il est important que les étudiants se soutiennentmutuellement et entre collègues des autresprofessions de santé lorsqu’ils sont impliqués dans unEIAS. Si les étudiants ne sont pas ouverts auxdiscussions sur les erreurs, ils n’auront pas la possibilitéd’en tirer des enseignements. Toutefois, les étudiantssont souvent exclus des réunions au cours desquellesles EIAS sont examinés. Certaines écoles et certainshôpitaux et centres de soins n’organisent d’ailleurspas ce genre de réunions. Cela ne témoigne pasnécessairement d’une volonté des cliniciens dedissimuler leurs erreurs mais indique plutôt qu’ils neconnaissent pas les stratégies de sécurité des patientspermettant d’en tirer des leçons. Ils peuventégalement craindre les retombées médico-légales et lapossible interférence des administrateurs.Heureusement, les concepts liés à la sécurité despatients deviennent mieux connus et font l’objet dediscussions dans le secteur de la santé. Les occasionsde passer les soins au crible et de procéder auxaméliorations nécessaires pour réduire les erreurs sontde plus en plus nombreuses. Les étudiants peuventdemander à leurs superviseurs si leur établissementorganise des réunions ou d’autres groupes d’analysepar les pairs, comme les revues de morbidité-mortalité, dans lesquels les EIAS sont examinés.Indépendamment de leur niveau de formation, lesétudiants doivent être bien conscients de l’importancede signaler les erreurs qu’ils commettent à leurssuperviseurs.

Pratiquer des soins fondés sur les preuves Les étudiants devraient apprendre à appliquer lespratiques fondées sur les preuves. Ils devraientconnaître le rôle des recommandations etcomprendre l’importance de les suivre. Lorsqu’unétudiant fait un stage dans un secteur d’activité, ildevrait chercher à connaître les recommandations etles protocoles qui y sont couramment utilisés. Cesrecommandations et protocoles devraient, lorsquecela est possible, être fondés sur des preuves.

Assurer la continuité des soins aux patients Le système de santé est composé de plusieurséléments qui interagissent pour garantir uncontinuum de soins aux patients et à leurs familles. Ilest important de connaître le parcours de soins dupatient pour comprendre comment des défaillancespeuvent survenir. D’importantes informations peuventêtre perdues, obsolètes ou incorrectes, ce qui peutconduire à des soins inappropriés ou des erreurs. Lacontinuité des soins est alors interrompue, exposant lepatient à un mauvais résultat.

Avoir conscience de l’importance de prendre soinde soi Les étudiants devraient veiller à leur bien-être et àcelui de leurs pairs et collègues. Ils devraient êtreencouragés à avoir leur propre médecin traitant et àconnaître leur état de santé. Si un étudiant présente

une difficulté (problème psychique ou altération desfacultés liée à la consommation de drogues oud’alcool), il conviendrait de l’inciter à consulter unprofessionnel.

Agir chaque jour de façon éthique Apprendre à être un bon professionnel de santé passenécessairement par l’observation de professionnelsexpérimentés et respectés et la pratique cliniqueimpliquant des patients. Les étudiants ont la chancede pouvoir apprendre lors du traitement de vraispatients. La plupart des patients comprennent que lesétudiants doivent apprendre et que l’avenir des soinsde santé dépend de leur formation. Les étudiantsdoivent néanmoins garder à l’esprit que la possibilitéqu’ils ont d’interroger, d’examiner et de traiter despatients est un privilège qui leur est accordé parchaque patient. Les patients doivent donner leuraccord pour être examinés par un étudiant. Lesétudiants doivent toujours demander aux patientsl’autorisation de les examiner ou de leur poser desquestions personnelles. Ils doivent également êtreconscients que les patients peuvent refuser à toutmoment et demander à ce qu’ils mettent un terme àleur examen.

Il est important que les formateurs cliniques informentles patients que leur participation aux activités deformation est purement volontaire, même dans leshôpitaux universitaires. Les formateurs et les étudiantsdoivent obtenir le consentement verbal des patientsavant que les étudiants ne commencent à lesinterroger et à les examiner. Lorsque l’on demande àun patient de permettre à un étudiant de l’examiner,il convient de lui faire comprendre que l’examen auraavant tout un but pédagogique. On peut par exempleposer la question suivante : « Accepteriez-vous queces étudiants vous posent des questions sur votremaladie et/ou vous examinent afin d’en apprendredavantage sur votre état ? »

Il est important que tous les patients comprennentqu’ils sont libres de participer ou non et qu’un refusne compromettra en rien leur prise en charge. Pour laplupart des activités, une autorisation verbale estsuffisante mais, parfois, une autorisation écrite s’avèrenécessaire. En cas de doute quant au type deconsentement requis, les étudiants devraient serenseigner.

Il faut faire preuve d’une attention particulière lorsquel’on implique des patients dans des activités deformation car le bénéfice pour eux pourrait devenirsecondaire par rapport aux besoins éducatifs desétudiants. Les soins et le traitement des patients nedevraient pas dépendre de l'implication des étudiants.

Des recommandations à l’attention des enseignantset des étudiants en santé permettent d’assurer laprotection de toutes les personnes concernées. Enl’absence de recommandations, il peut s’avérerjudicieux de demander au corps enseignant d’élaborer


une politique sur la relation entre les étudiants et lespatients qu’ils sont autorisés à traiter. Desrecommandations bien conçues protègent lespatients, favorisent l’utilisation de normes éthiquesélevées et évitent les incompréhensions.

La plupart des établissements de formation auxprofessions de santé sont conscients du problème du« curriculum caché » des programmes de formationen santé. Des études ont montré que les étudiants enstage clinique se sentent contraints d’agircontrairement à l’éthique [54] et que ces situationssont difficiles à résoudre. Tous les étudiants et lesstagiaires peuvent potentiellement se trouver face àce genre de dilemme éthique. Dans les rares cas où laparticipation des étudiants aux soins d’un patient, à lademande d’un superviseur, est jugée contraire àl’éthique ou trompeuse pour le patient, le corpsenseignant doit intervenir. Bon nombre d’étudiantspeuvent ne pas se sentir suffisamment confiants pourparler de ces problèmes avec leur superviseur et, biensouvent, ils ne savent pas comment réagir. C’estpourquoi il est primordial d’aborder la question dansl’enseignement relatif à la sécurité des patients. Cetteconfusion des rôles peut entraîner un stress chez lesétudiants et avoir un impact négatif sur leur moral etle développement de leur professionnalisme. Elle peutégalement mettre les patients en danger. Apprendreà exprimer ses craintes en matière de soins à risqueou contraires à l’éthique est fondamental pour lasécurité des patients et est lié à la capacité d’unsystème à encourager la déclaration.

Les étudiants devraient savoir qu’ils ont l’obligationlégale et éthique de faire passer les intérêts du patienten premier [12]. Cela peut inclure de refuser d’obéir àune consigne ou à un ordre inapproprié. La meilleurefaçon de résoudre un tel conflit (ou au moins de voirla situation sous un autre angle) est que l’étudiants’entretienne en privé avec le professionnel de santéou le membre du personnel en charge concerné. Lepatient ne devrait pas participer à cette discussion.L’étudiant devrait expliquer le(s) problème(e) etpourquoi il ne peut pas obéir à la consigne ou àl’ordre. Si le clinicien ou la personne en charge ignoreles problèmes soulevés et continue de donner lamême consigne à l’étudiant, le choix d’obéir ou de seretirer de la situation est laissé à la discrétion de cedernier. S’il décide d’obéir, le consentement dupatient doit être confirmé. Si le patient ne donne passon consentement, l’étudiant ne doit pas donnersuite à la consigne.

Si un patient est inconscient ou sous anesthésie etqu’un superviseur demande à un étudiant enmédecine ou en soins infirmiers de l’examiner,l’étudiant devrait expliquer pourquoi il ne peutobtempérer sans que le patient ait donné sonconsentement au préalable. Dans ces cas, il peut êtreapproprié de discuter de la situation avec un autremembre du corps enseignant ou de l’établissementde soins. Si les étudiants ont des doutes quant au

caractère approprié du comportement d’unepersonne impliquée dans les soins du patient, ilsdoivent en discuter avec le professeur de leur choix.

Tous les étudiants qui pensent avoir été traités defaçon injuste parce qu’ils ont refusé de faire quelquechose qui leur semblait inapproprié devraientdemander des conseils aux superviseurs les plus hautsplacés.

Reconnaître le rôle de la sécuritédes patients dans la dispensationde soins sûrsLe début des stages cliniques d'un étudiant varieselon les programmes de formation. Avant cettepremière expérience, les étudiants devraients'informer sur l'offre de soins de la structure d'accueilet la procédure de déclaration des événementsindésirables associés aux soins.

Poser des questions quant aux autres composantes dusystème de santé accessibles au patient.La réussite des soins et du traitement d’un patientrepose sur la compréhension du système de santéauquel le patient a accès. Si un patient vient d’un lieuoù aucun équipement de réfrigération n’estdisponible, il est inutile de le renvoyer chez lui avec del’insuline devant être conservée au froid. Une bonneconnaissance des systèmes (Module 3) aidera lesétudiants à comprendre comment les différentescomposantes du système de santé sont liées etpourquoi la continuité des soins dépend de lacommunication efficace et opportune entre toutesces composantes.

Se renseigner sur les processus mis en place pour identifierles EIAS. La plupart des hôpitaux et des centres de soins sontdotés d’un système de déclaration dont l’objectif estd’identifier les EIAS. Il est important que les étudiantsconnaissent l’existence des EIAS et comprennentcomment ils sont gérés par l’établissement. S’iln’existe aucune obligation de déclaration, lesétudiants peuvent demander des informations en lamatière aux personnes compétentes. A tout le moins,cela pourrait susciter un certain intérêt pour ce sujet.(La déclaration et la gestion des EIAS sont abordéesdans les Modules 3,4 et 6).

Stratégies et formats d’enseignement Les données de prévalence utilisées dans ce moduleont été publiées dans la littérature et concernentdifférents pays. Certains formateurs pourraientsouhaiter expliquer le bien-fondé de la sécurité despatients à l’aide de données de prévalence issues deleur propre pays. Si ces données ne sont pasdisponibles dans la littérature, il pourrait êtrepossible de trouver certaines données pertinentesdans les bases de données gérées par les services desanté locaux. Par exemple, il existe plusieurs outils(du type des trigger tools) pour la mesure des


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Τ3

Τ3 Τ4 T6

événements indésirables, disponibles gratuitementsur Internet et conçus pour aider les professionnelsde santé à évaluer leurs taux d’EIAS. S’il n’existeaucune mesure générale pour une institution ou unpays donné, les formateurs peuvent chercher desdonnées relatives à un domaine de soins, commeles taux d’infections. S’ils sont disponibles, ces tauxpeuvent être utilisés pour montrer l’importance dela transmission d’infections potentiellementévitables. Des articles sur les EIAS dans votreprofession sont peut-être également disponibles.Ces données peuvent être utilisées dans le cadre dela formation.

Le module peut être divisé en plusieurs sections àinclure dans les curriculums existants. Il peut êtreenseigné en groupes de travail ou dans le cadre d’uncours magistral. Dans ce dernier cas, les diaporamassitués à la fin du module peuvent constituer dessupports de présentation des informations utiles.

La Partie A du Guide pédagogique décrit un éventailde méthodes d’enseignement de la sécurité despatients, les exposés n’étant pas toujours la meilleureapproche.

Discussion en petits groupes Les formateurs peuvent utiliser n’importe quelleactivité énumérée ci-dessous pour lancer unediscussion sur la sécurité des patients. Il est égalementpossible de demander à un ou plusieurs étudiants depréparer un séminaire sur la sécurité des patients ens’appuyant sur les informations contenues dans cemodule. Ils pourraient ensuite mener une discussionsur les domaines couverts dans la thématique. Pour cefaire, les étudiants peuvent suivre l’ordre des titres telsqu’ils apparaissent et utiliser n’importe quelle activitéénumérée ci-dessous pour présenter le document. Letuteur animant cette session devrait également êtrefamiliarisé avec son contenu afin de pouvoir y ajouterdes informations relatives au système de santé local età l’environnement clinique.

Pour enseigner les dommages causés par les EIAS etles défaillances systémiques, vous pouvez :

• utiliser des exemples provenant des médias(journaux et télévision) ;

• utiliser des cas anonymisés issus de votre hôpital ouétablissement ;

• utiliser une étude de cas pour dessiner undiagramme illustrant l’itinéraire d’un patient ;

• utiliser une étude de cas pour faire du brain-storming sur tout ce qui a mal tourné et lesmoments où une action précise aurait pupermettre d’éviter le résultat défavorable ;

• inviter un patient ayant été victime d’un EIAS às’adresser aux étudiants.

Pour enseigner la différence entre les défaillancessystémiques, les violations et les erreurs, vous pouvez :

• utiliser une étude de cas pour analyser lesdifférents moyens de gérer un événementindésirable ;

• demander aux étudiants d’observer ou departiciper à une Analyse des Causes Racines ;

• demander aux étudiants de décrire ce qui se passelorsqu’on ne met pas en œuvre une approchefondée sur une équipe interdisciplinaire.

Séance interactive/didactique Inviter un professionnel de santé expérimenté etreconnu de votre établissement ou au niveau nationalà parler des erreurs de soins sur le lieu de travail. Sipersonne n’est disponible, utiliser une vidéo d’unpraticien influent et respecté traitant des erreurs et dela façon dont le système de santé y expose tous lesacteurs. Des séquences vidéos de discours prononcéspar des spécialistes de la sécurité des patients sontdisponibles sur Internet. Écouter un discours sur leserreurs et comment elles affectent les patients et lepersonnel est une excellente façon d’introduire lesujet de la sécurité des patients. On peut inviter lesétudiants à réagir à la présentation. L’instructeur peutensuite passer en revue les informations contenuesdans le module pour montrer aux étudiants en quoiet pourquoi la sécurité des patients est essentiellepour garantir une pratique clinique sûre.

Il est possible d’utiliser des présentations PowerPointou des diapositives pour rétroprojecteur. Commencezla session par l’une des études de cas et demandezaux étudiants d’identifier plusieurs problématiquesprésentées dans ce scénario. Utilisez les diaporamassitués à la fin de ce module pour guider la discussion.

D’autres façons de présenter les différentes sectionsde cette thématique sont énumérées ci-dessous.

Leçons apprises à partir des erreurs et des défaillancessystémiques touchant d’autres industries

• Inviter un professionnel d’une autre discipline,comme l’ingénierie ou la psychologie, à parler desdéfaillances systémiques, des différentes culturesde sécurité et du rôle de la déclaration des erreurs.

• Inviter un professionnel du secteur de l’aviation àexpliquer comment l’industrie gère les erreurshumaines.

Histoire de la sécurité des patients et origines de la culture deculpabilisation

• Inviter un clinicien expérimenté et respecté à parlerdes dommages causés par la culpabilisation et leblâme.

• inviter un responsable de la qualité et de la sécuritépour discuter des systèmes existants qui visent àminimiser les erreurs et à gérer les événementsindésirables.

Exercices de simulation Différents scénarios peuvent être imaginés concernantdes EIAS et la nécessité de signaler et d’analyser leserreurs. Pour chaque scénario, demandez auxétudiants d’identifier pourquoi le système n’a pasfonctionné, comment le problème aurait pu être évitéainsi que les mesures à prendre si une erreur similairese produit à l’avenir.


Autres activités d’enseignement etd’apprentissage L’enseignement de la sécurité des patients peutprendre bien d’autres formes. Vous trouverez ci-dessous des exemples d’activités que les étudiantspeuvent réaliser, seuls ou en binôme :

• suivre un patient dans son parcours à travers lesservices de soins de santé ;

• passer une journée avec un professionnel de santéd’une autre discipline et en identifier les principauxrôles et fonctions ;

• demander systématiquement aux patients leur avissur leur maladie ou état lors de vos interactionsavec eux ;

• essayer de savoir si l’école ou le service de santé estdoté de processus ou d’équipes dédiés auxenquêtes sur les EIAS et à leur déclaration. Si celas’avère possible, les étudiants peuvent demander lapermission d’observer ou de participer à cesactivités au superviseur compétent ;

• découvrir sir l’école organise des revues demorbidité-mortalité ou d’autres groupes d’analysepar les pairs dans lesquels les EIAS sont examinéset/ou des réunions sur l’amélioration de la qualité ;

• discuter des erreurs cliniques observées à l’aided’une approche non culpabilisante ;

• se renseigner sur le principal protocole utilisé par lepersonnel du milieu clinique où ils effectuent leurstage. Les étudiants devraient demander commentce protocole été rédigé, comment le personnel enprend connaissance, comment l’utiliser et quands’en écarter.

Études de cas L’histoire de Caroline figure au début du module. Cecas illustre l’importance de la continuité des soins et lafaçon dont un système de soins peut très malfonctionner.

De la naissance de son bébé à son décès 25 jours plustard, Caroline a été hospitalisée dans 4 hôpitauxdifférents. Il était évident qu’une continuitéappropriée des soins et dans la transmission desresponsabilités entre les différentes équipes demédecins et de personnel infirmier s’imposait.L’absence de traçabilité à propos des hypothèsesdiagnostiques, des diagnostics différentiels et desexamens, des comptes rendus d’hospitalisation et deslettres de sortie a retardé le diagnostic d’un abcèsmenaçant le pronostic vital de Caroline et provoquésa mort.

Demandez aux étudiants de lire le cas de Caroline etd’identifier certains des facteurs sous-jacents présentspendant ses soins et son traitement. Un étudiant en soins dentaires sous pression Ce cas illustre la façon dont une série d’événements peutcauser des dommages imprévus. Ici, le nombred’amalgames, la proximité des caries avec la pulpe et lesnombreuses occasions manquées par le personnel de santéde vérifier la pression artérielle du patient ont tous contribuéà l’EIAS.

Peter, un homme âgé de 63 ans ayant desantécédents d’hypertension artérielle et d’angor, avaitpris rendez-vous pour se faire poser plusieursamalgames. Le matin de son rendez-vous au cabinetdentaire, il a pris, comme d’habitude, sesmédicaments antihypertenseurs et anticoagulants.

Au cabinet, l’étudiant a salué Peter et commencé àpréparer les amalgames. Il a demandé à sonsuperviseur l’autorisation de pratiquer une anesthésiedentaire sur Peter mais n’a pas vérifié les constantesvitales du patient avant de lui administrer le produitanesthésiant. Il lui a administré deux capsules delidocaïne à 2 % avec 1/100 000 d’adrénaline et acommencé à éliminer les caries présentes sur deuxdents de l’arcade supérieure. Sur une de ces dents, lescaries se sont révélées très proches de la pulpe. Unetroisième capsule a été administrée au patient avantle déjeuner.

Peter est revenu dans l’après-midi pour continuer lessoins. L’étudiant a demandé à son superviseurl’autorisation d’administrer une anesthésiemandibulaire et a, encore une fois, oublié de vérifierles constantes vitales du patient. En tout, ce dernier areçu cinq capsules de produit anesthésiant (d’1,8 mlchacune), soit un total de 180 mg de lidocaïne et0,09 mg d’adrénaline en six heures. A 15 heures,Peter a commencé à se sentir mal ; il était rouge ettranspirait. Sa tension artérielle était de 240/140 etson pouls à 88. L’étudiant en a informé sonsuperviseur et ils ont appelé une ambulance. Lesambulanciers sont arrivés et Peter a été conduit auservice d’urgence de l’hôpital le plus proche pourtraiter son hypertension.

Questions– Quels facteurs pourraient expliquer pourquoi

l’étudiant en soins dentaires n’a, à aucun momentde la journée, vérifié les paramètres vitaux dePeter ?

– L’étudiant a-t-il communiqué au superviseur lesantécédents médicaux de Peter ? Était-il devenuhabituel de ne pas vérifier les paramètres vitauxdans ce cabinet ?

– Quels systèmes pourraient être mis en place pourempêcher que ce type d’EIAS ne se reproduise àl’avenir ?

Source : Cas fourni par Shan Ellahi, consultant ensécurité des patients, services communautaires Ealingand Harrow, National Health Service, Londres,Royaume-Uni.


La sécurité des patients en obstétriqueCe cas traite des réalités de la pratique et de ce qui se passelorsque l’on ne tient pas compte de résultats importants.

Mary était enceinte de 26 semaines et venait decommencer les cours de préparation à la naissance.Elle prenait une supplémentation en fer pour uneanémie légère responsable d’une constipationoccasionnelle. Mary avait donc modifié son régimealimentaire. Elle a également eu plusieurs infectionsvaginales pendant sa grossesse, mais sans gravité.

Au début de sa 27è semaine de grossesse, lescrampes abdominales de Mary se sont aggravées. Ellea donc appelé sa sage-femme. Cette dernière a réaliséun examen gynécologique et diagnostiqué un col deconsistance moyenne, en position moyenne, fermé etlong d’1 cm. Elle a demandé à Mary depuis combiende temps duraient les crampes et n’a posé aucuneautre question. Elle a posé un diagnostic et dit à Maryqu’il s’agissait de contractions de Braxton-Hicks. Lasage-femme lui a donné un autre rendez-vous deuxjours plus tard.

Lors de cette deuxième visite, Mary a déclaré que lescrampes abdominales avaient cessé mais qu’elle avaiteu des saignements et qu’elle se sentait très fatiguée.La sage-femme a dit à Mary qu’il est normal desaigner légèrement après un toucher vaginal etqu’elle devait se reposer davantage.

Quatre jours après cette visite, Mary a remarqué uneaugmentation des sécrétions vaginales. Elle avait descrampes sporadiques et a donc à nouveau appelé sasage-femme au téléphone. Cette dernière a encorerassuré Mary en lui expliquant que les crampes étaientdues à la constipation et que des sécrétions vaginalesplus abondantes sont normales pendant la grossesse.Quelques heures plus tard, Mary avait descontractions utérines plus fortes et plus régulières. Entravail, elle a été transportée à la maternité et aaccouché d’une petite fille prématurée.

Douze heures après la naissance, une pneumonieétait diagnostiquée chez la petite fille. Il s’agissaitd’une infection à Streptococcus agalactiae(streptocoque du groupe B), confirmée grâce aux frottisvaginaux effectués avant la naissance, lorsque Maryest arrivée à la maternité.

Questions – Quels facteurs pourraient avoir conduit la sage-

femme à maintenir son diagnostic initial ?

– Quels étaient les facteurs systémiques sous-jacentssusceptibles d’être associés à l’accouchementprématuré d’un bébé présentant une pneumonie ?

Source : Cas fourni par Teja Zaksek, maître deconférence et directrice du département de formationdes sages-femmes, faculté de médecine de l’Universitéde Ljubljana, Slovénie.

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Évaluation des connaissances de ce module Différentes méthodes sont adaptées pour ce module,notamment les dissertations, les QCM, les questions àréponse courte, les discussions de cas et l’auto-évaluation. Des registres et des journaux peuventégalement être utilisés. Encouragez les étudiants àmettre au point une approche centrée sur le portfoliopour leur apprentissage en matière de sécurité despatients. En suivant cette approche, les étudiantsdisposent en fin de formation d’une collection de toutesles activités réalisées dans le domaine de la sécurité despatients qu’ils peuvent mettre en avant dans leurcurriculum vitaeet utiliser au cours de leur futurecarrière.

Les connaissances des dommages potentiels auxpatients, les leçons apprises des autres industries, lesviolations et l’approche non culpabilisante ainsi queles modèles de réflexion sur la sécurité des patientspeuvent être évalués à l’aide des méthodes ci-dessous :

• portfolio ;

• discussions de cas ;

• station d’examen clinique objectif structuré (ECOS)

• observations écrites à propos du système de santéet du risque d’erreur (en général).


Il est également possible de demander aux étudiantsde rédiger des dissertations sur différents thèmes, parexemple ;

• les effets des EIAS sur la confiance des patientsdans le système de santé ;

• la réaction de la collectivité aux histoires relayéesdans les médias sur les dommages causés auxpatients et les cas de négligence ;

• le rôle des professionnels de santé dansl’encadrement des étudiants et le rôle des patientsdans le système de santé.

Il peut s’agir d’une évaluation en coursd’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; le systèmede notation peut reposer sur les appréciationssatisfaisant/insatisfaisant, ou sur des notes. Veuillezvous reporter à la section du Guide du formateur(Partie A) qui traite les types d’évaluation adaptés auxthématiques de formation sur la sécurité des patients.Des exemples de certaines des méthodes d’évaluationqui y sont décrites sont également fournis dansl’Annexe 2 de la Partie B.

Évaluation de l’enseignement de ce moduleL’évaluation est une étape importante pour examinerle déroulement d’une session de formation etdéterminer les améliorations à apporter. Pour unrésumé des principes fondamentaux de l’évaluation,reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).

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Diaporamas pour le Module 1 :Qu’est-ce que la sécurité des patients ? En général, les exposés didactiques ne constituentpas la meilleure façon d’enseigner la sécurité despatients aux étudiants. En cas d’exposé, il estintéressant de permettre aux étudiants d’agirentre eux et d’échanger leurs points de vuependant le cours. Pour lancer une discussion degroupe, vous pouvez vous appuyer sur une étudede cas par exemple. Vous pouvez également poseraux étudiants des questions sur différents aspectsdes soins de santé qui feront ressortir les pointsabordés dans ce module, comme la culture deculpabilisation, la nature de l’erreur et la façon degérer les erreurs dans d’autres secteurs d’activités.

Les diaporamas du Module 1 ont pour objectifd’aider le formateur à en transmettre le contenu.Ils peuvent être modifiés et adaptés à la culture etau contexte locaux. Les formateurs peuvent choisirde ne pas utiliser toutes les diapositives. Il estd’ailleurs préférable d’adapter ces dernières auxcontenus couverts lors de la session de formation.

Tous les noms de médicaments sont conformesaux dénominations communes internationales del’OMS pour les substances pharmaceutiques(http://www.who.int/medicines/services/inn/en/ ;consulté le 24 mars 2011).


111 Partie B Module 2. Pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importante pour la sécurité des patients

L’écarteur égaré

Les antécédents médicaux de Suzanneincluent quatre césariennes pratiquées surune période de 10 ans. Les deuxième ettroisième interventions ont eu lieu à l’hôpitalB et la quatrième à l’hôpital C. Deux moisaprès sa quatrième césarienne, Suzanne s’estrendue à l’hôpital C pour une douleur analesévère.

Un médecin a pratiqué une dilatation analesous anesthésie générale et retiré du rectumun écarteur chirurgical aux extrémitésincurvées de 15 cm de long par deux cm delarge. Il s’agissait d’un type d’écarteurcouramment utilisé dans cette zone et lesinitiales gravées dessus indiquaient qu’ilprovenait de l’hôpital B. Le médecin a alorssupposé que l’écarteur avait été oublié àl’intérieur de Su zanne après l’une de sescésariennes et qu’il était progressivementdescendu jusqu’au rectum par le péritoine.

Au cours de la quatrième césarienne, lechirurgien avait remarqué la présenced’adhérences marquées, ou cicatrices, surle péritoine alors qu’aucune cicatricen’avait été observée par le médecin ayantpratiqué la troisième césarienne deux ansplus tôt. Si l’on ignore ce qu’il s’est passéexactement, il semble probable quel’instrument ait été laissé à l’intérieur de lapatiente lors de sa troisième césarienne, oùil serait resté pendant plus de deux ans.

Source : Health Care Complaints CommissionAnnual Report 1999–2000, New South WalesGovernment (Australia), 2001:58.

Introduction–Pourquoi la prise encompte des facteurs humains estimportanteL’étude des facteurs humain porte sur les relationsentre les individus et les systèmes avec lesquels ilsinteragissent [1] en se concentrant surl’amélioration de l’efficacité, de la créativité, de laproductivité et de la satisfaction au travail en vuede minimiser les erreurs. Une mauvaise applicationdes principes relatifs aux facteurs humainsconstitue l’un des aspects majeurs de la plupartdes événements indésirables (dommages auxpatients) en matière de soins. Par conséquent,tous les professionnels de santé ont besoin deposséder les bases nécessaires à la compréhensiondes principes relatifs aux facteurs humains. Desprofessionnels de santé qui ne connaissent pas lesbases des facteurs humains seraient comme desspécialistes de la lutte contre les infections qui neconnaîtraient pas la microbiologie.

Mots-clés Facteurs humains, ergonomie, systèmes,performances humaines

Objectifs d’apprentissage Les étudiants devront comprendre la relationexistant entre les facteurs humains et la sécuritédes patients et appliquer ces connaissances aumilieu clinique/ professionnel.

Acquis de l’apprentissage :connaissances théoriques et pratiques

Connaissances théoriquesLes étudiants ont besoin de connaître lasignification du terme facteurs humains etcomprendre les liens qui existent entre ces facteurset la sécurité des patients.

Aptitudes requisesLes étudiants doivent appliquer leursconnaissances des facteurs humains à leurenvironnement de travail.

Module 2Pourquoi la prise en compte desfacteurs humains est importantepour la sécurité des patients

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Encadré B.2.1. Questions fondamentales concernant les facteurs humains dans les soinsde santé

Les facteurs humains dans les soins de santé

Q. Qu’entend-on par « facteurs humains » ?R. Les facteurs humains s’appliquent partout oùtravaillent des professionnels. Ils tiennent compte dufait que la faillibilité humaine est une donnéeuniverselle. L’approche classique de l’erreur humaine,que l’on pourrait appeler le modèle de« l’excellence », considère que si les professionnelssont consciencieux, travaillent suffisamment et sontbien formés, alors les erreurs seront évitées. D’aprèsnotre expérience, et celle des experts internationaux,cette attitude est contre-productive et inefficace.

Q. Qu’implique l’étude des facteurs humains ?L’étude des facteurs humains est une discipline quivise à optimiser les relations entre la technologie etles individus en utilisant des informations relatives auxcomportements, capacités, limites et d’autrescaractéristiques individuelles pour concevoir les outils,machines, systèmes, tâches, postes etenvironnements professionnels en vue de leurutilisation efficace, productive, sûre et commode parles professionnels.

Q. Pourquoi les facteurs humains sont-ilsimportants en santé ?R. Les facteurs humains contribuent largement auxévénements indésirables associés aux soins (EIAS).Dans le domaine de la santé, ainsi que dans d’autresindustries à haut risque, telle que l’aviation, lesfacteurs humains peuvent avoir des conséquencesgraves voire parfois fatales. Il est toutefois possible de

rendre les systèmes de soins de santé plus sûrs enadmettant que le risque d’erreur existe et endéveloppant des systèmes et des stratégies qui, àpartir de l’analyse des erreurs, permettentd’apprendre comment en limiter la survenue et lesconséquences.

Q. Est-il possible de gérer les facteurs humains ?R. Oui. La gestion des facteurs humains passe parl’application de techniques proactives visant à réduireles risques d’erreurs ou de presque- accidents et à entirer les enseignements qui s’imposent. Une culturedu travail qui encourage la déclaration des EIAS et despresque- accidents permet l’amélioration du systèmede soins et de la sécurité des patients.

L’aviation est un bon exemple d’activité industrielle quis’est saisie de l’étude des facteurs humains pouraméliorer la sécurité. Depuis le milieu des années1980, elle reconnaît le caractère inévitable de lafaillibilité humaine. Ainsi, au lieu d’exiger la perfectionconstante, qui n’est pas atteignable, et de sanctionnerpubliquement les erreurs, elle a mis au point dessystèmes dont l’objectif est de réduire l’impact del’erreur humaine. Le bilan de l’aviation en matière desécurité témoigne de l’efficacité de cette approche.Malgré 10 millions de décollages et d’atterrissages enmoyenne chaque année, on a dénombré, dansl’aviation commerciale, moins de 10 crashs annuelsdans le monde depuis 1965, nombre d’entre eux étantsurvenus dans des pays en développement.


Source : Human factors in health care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006(http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/6A2AB719D72945A4CA2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf; consulté le 21 février 2011).

Facteurs humains et ergonomie Les termes facteurs humains et ergonomie sontutilisés pour décrire les interactions entre lespersonnes qui travaillent, les tâches à effectuer et lelieu de travail lui-même. Ces termes sontinterchangeables.

L’étude des facteurs humains est une science établiequi emprunte à de nombreuses disciplines (tellesque l’anatomie, la physiologie, la physique et la

biomécanique) pour comprendre les performanceshumaines dans différentes circonstances. Nousdéfinissons les facteurs humains comme l’étude detous les facteurs qui facilitent la réalisation du travail defaçon appropriée.

Une autre définition possible est l’étude desrelations entre les personnes, les outils et le matérielqu’elles utilisent sur leur lieu de travail etl’environnement au sein duquel elles travaillent [1].

L’Encadré B.2.1 ci-dessous, publié par l’Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (lacommission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé), répond à certaines des questionsfondamentales concernant les facteurs humains et leur relation aux soins de santé.

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Application des connaissances relatives auxfacteurs humainsLes connaissances relatives aux facteurs humainspeuvent être appliquées sur n’importe quel lieu detravail. En matière de soins, connaître les effets desfacteurs humains peut nous aider à mettre au pointdes processus qui permettent aux professionnels desanté de faire correctement leur travail. L’attentionportée aux principes relatifs aux facteurs humains esttrès importante pour la sécurité des patients car lesfondamentaux des sciences de la sécurité font partieintégrante de la discipline de l’ingénierie des facteurshumains. Les principes relatifs aux facteurs humainspeuvent nous aider à garantir l’utilisation de pratiquesde prescription et de dispensation sûres, une bonnecommunication au sein des équipes et le partageefficace des informations avec les autres professionnelsde santé et les patients. En raison de la complexitéaccrue des systèmes de santé, ces tâches, auparavantconsidérées comme basiques, sont devenuesrelativement compliquées. La part la plus importantedes soins de santé dépend des professionnels qui lesdispensent. Les experts en facteurs humains pensentque les erreurs peuvent être réduites en concentrantles efforts sur les professionnels de santé et enétudiant la façon dont ils interagissent avec et au seinde leurs environnements. L’application des principesrelatifs aux facteurs humains peut faciliter la prise encharge des patients par les professionnels du soin.

Ces principes peuvent être appliqués dansn’importe quel environnement. Depuis denombreuses années, des secteurs d’activité telsque l’aviation, l’industrie manufacturière etl’armée mettent à profit leur connaissance desfacteurs humains pour améliorer les systèmes etles services [2].

Les leçons et les exemples des autres secteursmontrent qu’en appliquant les principes relatifsaux facteurs humains, nous pouvons améliorer lesprocessus de travail en matière de soins. Par exemple,les défauts de communication entre les personnes ausein du système, et dans leurs actions, sont l’une descauses sous-jacentes à de nombreux EIAS. Bon nombrede personnes pensent que les difficultés decommunication entre les membres des équipessoignantes s’expliquent par les nombreuses tâches quechaque membre doit effectuer en même temps. Lesrecherches en matière d’ingénierie des facteurs humainsmontrent que l’important n’est pas le nombre de tâchesà accomplir mais leur nature. Dans le cadre d’uneintervention simple, un professionnel de santé peut êtrecapable d’expliquer les différentes étapes à un étudianttout en se concentrant sur procédure à réaliser. Celapourrait lui être impossible dans un cas complexe.Comprendre ce que sont les facteurs humains etadhérer aux principes qui leurs sont associés sont deséléments fondamentaux de la sécurité des patients [3].

Les experts en facteurs humains s’efforcentde permettre au plus grand nombre de

professionnels de santé de faire leur travail deleur mieux quand ils soignent les patients.C’est important car lle but d’une organisation quiprend bien en compte les facteurs humains est derépondre aux besoins de toutes les personnes quiutilisent le système et interagissent avec lui. Celasignifie que la conception des systèmes ne doit pasêtre envisagée uniquement du point de vue despatients vulnérables, des familles angoissées et decliniciens calmes, reposés et expérimentés, maiségalement des professionnels de santéinexpérimentés susceptibles d’être stressés, fatigués etpressés.

Les experts en facteurs humains s’appuientsur des recommandations fondées sur despreuves et des principes pour concevoir desmoyens de faciliter la réalisation sûre etefficace de tâches telles que : i) la prescriptionet la dispensation de médicaments ; ii) latransmission des informations lors deschangements d’équipe ; iii) les déplacementset les transferts des patients ; iv) la prescriptionélectronique de médicaments et la transmissioninformatique des autres consignes ; et v) lapréparation des médicaments. Si ces tâches sontsimplifiées, les professionnels de santé seront à mêmede dispenser des soins plus sûrs. Ces tâches requièrentdes choix de conception d’ordre logiciel (systèmes etprogrammes de saisie de commandes informatiquespour la dispensation), et matériel (pompes àperfusion), mais aussi des outils (scalpels, seringues,lits) et la configuration physique appropriée des zonesde travail, notamment un éclairage adapté. Larévolution technologique survenue dans les activitésde soins a accru la part liée aux facteurs humains dansles erreurs car le risque de dommage est élevé quandles technologies et les dispositifs médicaux sont malutilisés [3]. La connaissance des facteurs humainspermet également de mieux comprendre l’impact dela fatigue sur les personnes. Des professionnels desanté fatigués sont plus enclins aux trous demémoires et aux erreurs car la fatigue altère lesperformances et entraîne sautes d’humeur, anxiété,colère et dépression [4, 5]. Si un(e) infirmier(ère) doitassurer une garde supplémentaire en raison d’unepénurie de personnel, on peut s’attendre à cequ’il/elle soit en manque de sommeil et davantagesusceptible de faire des erreurs.

Dans son acception la plus large, l’étude desfacteurs humains comprend les interactionsentre les personnes et les machines (y comprisla conception du matériel) et les interactionsinterpersonnelles telles que la communication, letravail en équipe et la culture organisationnelle.L’ingénierie des facteurs humains vise à identifier etpromouvoir la meilleure articulation entre lespersonnes et l’environnement au sein duquel ellesvivent et travaillent, en particulier en ce qui concernela technologie et les caractéristiques de l’organisationphysique de leur environnement de travail.


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Ce domaine reconnaît que le lieu de travail doit êtreconçu et organisé de façon à réduire la probabilité desurvenue des erreurs ainsi que l’impact de cesdernières lorsqu’elles ont effectivement lieu. Nous nepouvons pas supprimer la faillibilité humaine maisnous pouvons agir en vue d’en atténuer et d’enlimiter les risques.

Il convient de remarquer que l’étude des facteurshumains n’est pas aussi directement liée aux personnesque son nom pourrait le suggérer. Il s’agit plutôt decomprendre les limites humaines et de concevoir leslieux de travail et le matériel que nous utilisons entenant compte de la variabilité des professionnels etde leurs activités.

Il est important de savoir comment la fatigue,le stress, l’insuffisance de la commu nication,les interruptions de tâche ainsi que lesconnaissances et les pratiques inadéquatesaffectent les professionnels car cela nous aide àcomprendre les facteurs favorisants susceptibles d’êtreassociées aux EIAS et aux erreurs. La façon dont lespersonnes traitent les informations constitue lefondement de l’étude des facteurs humains. Nousacquerrons des informations du monde qui nousentoure puis nous les interprétons, nous leur donnonsun sens et nous y répondons. Des erreurs peuventsurvenir à chaque étape de ce processus (voirModule 5).

Les êtres humains ne sont pas des machines.Lorsqu’elles sont correctement entretenues, lesmachines sont, dans l’ensemble, prévisibles et fiables.En réalité, comparés aux machines, nous sommesimprévisibles et peu fiables et, en raison des capacitésde notre mémoire de travail, notre aptitude à gérerles informations est limitée. Les hommes sontnéanmoins très créatifs, imaginatifs, flexibles dans leurfaçon de penser et ils ont une bonne connaissanced’eux-mêmes [6].

Ils sont aussi facilement distraits, ce qui est à la foisune force et une faiblesse. Notre capacité à nouslaisser distraire nous permet de remarquer lesévénements anormaux. Nous savons reconnaître etfaire face aux situations rapidement et nous adapter àla nouvelle situation et à la nouvelle information.Cependant, cette même capacité de distraction nousprédispose également aux erreurs. En effet, lorsquenous sommes distraits, nous risquons de ne pas êtreattentifs aux aspects les plus importants d’une tâcheou d’une situation. Prenons l’exemple d’un étudianten médecine ou en soins infirmiers qui effectue uneprise de sang sur un patient. Alors que l’étudiant enquestion est en train de donner suite au prélèvement,un patient dans un lit voisin appelle. L’étudiants’arrête, se rend auprès du patient pour l’aider etoublie que les tubes de sang ne sont pas étiquetés.Imaginons également un pharmacien en train denoter une prescription par téléphone être interrompupar un de ses collègues qui lui pose une question.

Dans ce cas, du fait de la distraction, le pharmacienn’entendra peut-être pas bien la personne autéléphone ou ne vérifiera pas le médicament ou laposologie.

Notre cerveau peut également nousjouer des tours en appréciant mal lasituation et, partant, en contribuant à lasurvenue d’erreurs.

Une mauvaise appréciation de la situationconstitue, quelles que soient les bonnesintentions, l’une des principales raisons pourlesquelles nos décisions et nos actions peuventêtre entachées d’erreur et conduire à deserreurs « bêtes », indépendamment du niveaud’expérience, de l’intelligence, de la motivation ou dela vigilance. Dans un environnement de soins, nousdécrivons ces situations comme des erreurs, et ceserreurs peuvent avoir des conséquences pour lespatients.

Ces considérations sont importantes car ellesnous rappellent que faire des erreurs n’est pastant mauvais qu’inévitable. Plus simplement,l’erreur est le revers de l’intelligence humaine.James Reason [6] décrit l’erreur comme un cas où uneaction planifiée ne parvient pas à atteindre l’objectifdésiré ou comme un écart entre ce qui a été fait et cequ’il aurait fallu faire.

Relation entre facteurs humains etsécurité des patients Il est important que tous les professionnels de santéaient à l’esprit les situations qui augmentent laprobabilité d’erreurs d’origine humaine [7], et plusparticulièrement les étudiants et les autres membresdu personnel inexpérimentés.

Un certain nombre de facteurs individuelsaffectent les performances humaines,prédisposant ainsi une personne à l’erreur. La fatigue et le stress constituent deux desfacteurs ayant le plus grand impact. Il existe desdonnées scientifiques solides qui associent la baissedes performances à la fatigue. C’est pourquoi cettedernière est un facteur de risque reconnu enmatière de sécurité des patients [8]. Il a été prouvéqu’une durée du temps de travail prolongée setraduit par la même détérioration des performancesqu’une alcoolémie à 0,05 mmol/l, soit une valeursupérieure au taux légal pour conduire dans denombreux pays [9].

La recherche a également confirmé la relationexistant entre le stress et les performances.Chacun d’entre nous a déjà ressenti des niveauxélevés de stress. Cependant, il est aussiimportant d’avoir conscience que des bas niveaux destress sont également contre-productifs car ils peuventconduire à l’ennui et à l’incapacité à faire preuve de lavigilance nécessaire pour effectuer une tâche.


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Dans le secteur de l’aviation, les pilotes doivent utiliserun certain nombre de check-lists personnelles poursuivre leurs performances. Il –s’agit d’une approcheque les professionnels de santé pourraient facilementadopter. Tous les professionnels de santé devraientenvisager de mettre en œuvre une série de stratégiespersonnelles de réduction des erreurs afin de garantirdes performances optimales dans leur travail.

L’acronyme anglais IM SAFE (illness,medication, stress, alcohol, fatigue, emotion,que l’on pourrait transposer en français en« indisposition», « médicament », « stress »,« alcool », « fatigue » et « émotion »), imaginé parl’industrie aéronautique, est une technique d’auto-évaluation utile pour déterminer si une personne esten état de travailler lorsqu’elle arrive chaque jour surson lieu de travail. (Cet outil est abordé plus en détaildans le Module 5.)

Mettre en pratique les connaissancesrelatives aux facteurs humainsIl existe plusieurs façons dont les étudiants peuventmettre en pratiques leurs connaissances des facteurshumains lors de la prise en charge des patients.

Appliquer les principes relatifs aux facteurshumains à l’environnement de travail [10]Les étudiants peuvent appliquer les principes relatifsaux facteurs humains dès qu’ils entrent dans unenvironnement d’enseignement clinique. En outre, lesconseils ci-dessous sont connus pour limiter le risqued’erreur humaine.

Éviter de compter sur sa mémoire Pour réussir leurs examens, les étudiants doivent retenirun très grand nombre de faits et d’informations.Compter sur sa mémoire est utile pour les examensmais peut s’avérer dangereux pour la prise en chargedes patients, en particulier lorsque cela peut se traduirepar l’administration du mauvais médicament ou uneposologie erronée. Les étudiants devraient avoir recoursà des images et des diagrammes illustrant les étapesd’un traitement ou d’une intervention. Contrôler sesactions par rapport à une image ou un diagrammepeut réduire la charge de la mémoire de travail etpermettre ainsi à l’étudiant de se concentrer sur latâche à effectuer telle que l’anamnèse oul’administration du médicament approprié.

Les protocoles sont donc très importants dans lessoins car ils réduisent la dépendance à la mémoire. Enrevanche, il est inutile de multiplier les protocoles,surtout s’ils ne sont pas mis à jour en temps opportunni fondés sur les preuves. Les étudiants devraient serenseigner sur les principaux protocoles utilisés dans lecontexte où ils travaillent afin de se les approprier. Ilconvient de vérifier à quand remonte la dernièrerévision d’un protocole. En savoir plus sur lesmodalités de mise à jour des protocoles contribue àcette évidence qu’un protocole efficace est unprotocole vivant.

Faire appel au visuel Les étudiants remarqueront que de nombreux serviceset cliniques disposent du matériel nécessaire pourdiagnostiquer, traiter et suivre les patients (par ex. :appareils à rayons X, pompes à perfusion, scalpelsélectriques, canules nasales à oxygène). Bon nombred’entre eux seront amenés à utiliser ce matériel. Làencore, l’utilisation d’images et de notices concernantla marche à suivre pour mettre en marche et arrêterces appareils et lire les écrans aidera les étudiants àacquérir les compétences requises. Les illustrationsgraphiques sur l’hygiène des mains destinées aupersonnel et aux patients est un autre bon exempled’aide-mémoire visuel.

Revoir et simplifier les processus La simplicité est la clé. Cette affirmation s’applique àtous les domaines de la vie, notamment aux soins.Dans ce secteur, certaines tâches sont devenues sicompliquées qu’elles constituent de véritables nids àerreurs. C’est le cas, par exemple, des changementsd’équipe et les formalités de sortie. Simplifier leschangements d’équipe en mettant en œuvre desstratégies de communication orientées, moinsnombreuses et qui impliquent le patient permettrade réduire les erreurs. Les étudiants peuvent aider àsimplifier les processus de communication enrépétant les instructions qu’ils ont reçues et ens’assurant de bien comprendre tous les protocolesinstaurés. S’il n’existe pas de protocole pour leschangements d’équipe, les étudiants peuventdemander aux professionnels comment ilsgarantissent que les informations qu’ils essaient detransmettre sont reçues et comprises, d’une part, etcomment ils s’assurent que le patient a été traitécorrectement et que lui ou son soignant a reçu, entemps opportun, les bonnes informations, d’autrepart.

Afin de simplifier les processus, on peut également : i) limiter la gamme de médicaments disponibles pourprescription ; ii) limiter le nombre deposologies/formes galéniques différentes pour lesmédicaments disponibles ; et iii) mettre à jour lesstocks des médicaments fréquemment administrés.

Standardiser les procédures et les processushabituels Même les étudiants qui ne travaillent que dans unseul établissement remarquent que chaque serviceou unité médicale a sa propre façon de faire. Ainsi,lorsqu’ils changent de zone de travail, ils doiventréapprendre. Les établissements de soins qui ontstandardisé leurs façons de faire (le cas échéant)facilitent le travail du personnel qui a moins besoinde faire appel à sa mémoire. Par ailleurs, cela permetégalement au personnel d’améliorer son efficacité etde lui faire gagner du temps. Les formulaires desortie, les conventions en matière de prescription etles types de matériel peuvent être standardisés ausein d’un hôpital, d’une région voire même d’unpays.


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Utiliser systématiquement des check-lists L’utilisation de check-lists a été mise en place avecsuccès dans de nombreuses activités humaines :réviser des examens, voyager et faire les courses.Suite à la publication récente, dans le New EnglandJournal of Medicine, des résultats d’une étudecommandée par l’OMS sur l’utilisation d’une listede contrôle pour la sécurité chirurgicale [11], lescheck-lists sont devenues monnaie courante dansbon nombre d’activités de soins de santé. Lesétudiants devraient prendre l’habitude de les utiliserdans leur pratique, en particulier quand il y a ellescomportent une méthode pour choisir etadministrer le traitement fondée sur des preuves.

Réduire sa confiance dans sa propre vigilancePendant les périodes de calme, les êtres humainsont vite tendance à s’ennuyer et à se laisserdistraire. Les étudiants doivent être conscients durisque d’erreur associé aux activités répétitives delongue durée. Dans ces cas, la plupart d’entre nousrelâchent leur attention vis-à-vis de la tâche àeffectuer, en particulier si la fatigue s’installe. A unmoment donné, nos efforts pour rester concentrésfiniront par échouer.

Résumé En résumé, les enseignements tirés de l’étude desfacteurs humains dans d’autres secteurs d’activitépeuvent être appliqués à la sécurité des patientsdans tous les environnements de soins de santé.Cela inclut la compréhension des interactions et desrelations entre les individus et les outils et machinesqu’ils utilisent. Pour comprendre commentl’application des principes relatifs aux facteurshumains peut améliorer les soins, il est fondamentalde reconnaître le caractère inévitable des erreurs etd’appréhender l’éventail des capacités et desréactions humaines dans une situation donnée.

Stratégies et formats d’enseignement Il est probable que bon nombre d’étudiants neconnaissent pas du tout ce module. Il serait doncjudicieux de l’aborder séparément. Pour enseignerce module en milieu clinique, il convient de fairepreuve d’imagination et de créativité. En outre, il seprête davantage à des exercices pratiques qu’à desexposés didactiques. Beaucoup de professeurs neconnaîtront pas bien ce domaine et pourraientsouhaiter faire intervenir des enseignants externes,issus par exemple des facultés d’ingénierie et depsychologie. Ces facultés peuvent compter desexperts en ingénierie des facteurs humains quiseront à même de présenter les principes en lamatière.

Exposé d’introduction générale Il s’agit d’un sujet nouveau pour les étudiants. Ilconviendrait donc d’inviter un expert en facteurshumains pour présenter les principes sous-jacents.Ces experts travaillent souvent dans des disciplinestelles que l’ingénierie ou la psychologie. Certaines de

ces disciplines ont intégré les soins de santé à leurdomaine d’étude . Il est également possible de faireappel à un clinicien qui a étudié les facteurs humainset applique ces connaissances à sa pratique. Il fautinviter une personne qui saura couvrir lesconnaissances de base et inclure à sa présentationdes études de cas portant sur les soins de santé.

Activités individuelles et en petits groupesLes formateurs peuvent opter pour des exercicespratiques qui explorent les facteurs humains en jeudans le matériel clinique habituel. Tous lesenvironnements cliniques produisent des exemples,bons et mauvais, illustrant les principes relatifs auxfacteurs humains. Par ailleurs, les formateurspeuvent demander aux étudiants de réfléchir àl’impact des facteurs humains en-dehors ducontexte clinique, dans leur vie privée, leursrelations avec leurs camarades et leurs précédentsemplois.

Exemples : 1. Demandez aux étudiants d’examiner le matériel

présent dans les différentes unités del’établissement où ils travaillent (par ex. : unité derééducation, service d’urgence, clinique, unité desoins intensifs, service de radiologie, pharmacie,chirurgie dentaire).

• Où trouve-t-on le plus de matériel ? Quels sontles facteurs de risques associés à l’utilisation dumême matériel pour traiter plusieurs patients ?Le matériel est-il bien entretenu ? En quoi lesfacteurs humains affectent-ils le fonctionnementsûr et efficace du matériel ?

• Pour tous les appareils et dispositifs qu’ilstrouvent, poser les questions suivantes :

– Le bouton marche/arrêt est-il facile àidentifier ? – Le fonctionnement du matériel est-il facile

à comprendre ? – Les étudiants, professeurs et techniciens

expérimentés éprouvent-ils des difficultés àutiliser le matériel ?

2. Réfléchissez à la facilité d’utilisation des alarmes. – A quelle fréquence les alarmes des

différents types de matériel sedéclenchent-elles ?

– A quelle fréquence sont-elles ignorées ? – Que se passe-t-il lorsque l’alarme est

coupée et la durée de cette interruptionest-elle évidente ?

– La coupure de l’alarme a-t-elle été faitemachinalement ou y a-t-il une approchesystématique visant à identifier la cause ?

3. Étudiez la relation existant entre la conception dumatériel et la sécurité. Par exemple, est-il facilede programmer correctement une pompe àperfusion donnée ?


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– Quels sont les facteurs de risques associésà l’utilisation de plusieurs types de pompeà perfusion dans la même zone ou lemême établissement de travail ?

4. Élaborez une check-list pour une procédureclinique d’urgence.

Servez-vous d’une enquête sur un EIAS pour revoir

les questions liées aux facteurs humains (voirModule 5 : Apprendre à partir des erreurs pour prévenirles dommages).

Études de cas Les cas suivants illustrent comment la fatigue peutcompromettre la sécurité des soins fournis par lesprofessionnels de santé.


Activité– Demandez aux étudiants de lire l’article paru

dans le Washington Post et de réfléchir aux fac-teurssusceptibles d’être associés à la fatigue dupersonnel infirmier.

Un professionnel de santé en manque desommeilAprès sa garde de 36 heures dans un grand centremédical universitaire, une étudiante en premièreannée d’internat de médecine a pris sa voiture

Des infirmiers trop fatigués pourtravailler en toute sécurité ?

Mardi 20 juillet 2004

Les faits. Ce qui est vrai pour les médecins l’estégalement pour les infirmiers diplômés d’état. Lesinfirmiers qui ont l’habitude de travailler longtemps,et souvent pour des horaires imprévisibles, commelors de vacations de plus de 12 heures par exemple,commettent davantage d’erreurs que les autres.

C’est la conclusion à laquelle est parvenue une étudefinancée au niveau fédéral publiée dans le numéro dejuillet/août du journal Health Affairs. Cette étude estl’une des premières à étudier la relation entre leserreurs médicales et la fatigue chez les infirmiersdiplômés d’état qui assurent la plupart des soinsdirects aux patients dans les hôpitaux.

L’étude. Ann Rogers, professeure associée à l’institutde soins infirmiers de l’Université de Pennsylvanie, etses collègues ont observé 393 infirmiers(ères) quitravaillent à temps plein dans des hôpitaux du pays. Ils’agissait presque exclusivement de femmes et laplupart étaient blanches, d’âge moyen, employées parde grands hôpitaux urbains et justifiant de plus de10 ans d’expérience.

Pendant deux semaines, les infirmiers(ères) ont tenuun journal détaillé de leurs heures de travail, destemps de pauses et des erreurs commises. Au total,199 erreurs et 213 presque-erreurs ont été détectées,en général par les infirmiers(ères) eux/elles-mêmes. Laplupart des erreurs et des presque-erreurs portaientsur les médicaments : erreur de médicament ou dedose, administration du médicament au mauvais

patient, erreur de mode d’administration,administration à la mauvaise heure ou l’absencetotale d’administration.

Le nombre d’erreurs et de presque-erreurs augmentaitlorsque les vacations des infirmier(ères) dépassaient12 heures par jour, lorsque la durée hebdomadaire detravail était supérieure à 40 heures ou lorsqu’ils/ellesdevaient faire des heures supplémentaires nonplanifiées à la fin de leur garde normale. Ann Rogers adéclaré : « Le personnel infirmier n’est pas différentdes autres personnels. Lorsqu’il fait plus d’heures, lerisque d’erreurs augmente. »

L’impact sur les patients. A l’instar des précédentesétudes sur les internes en médecine, cette étude n’apas cherché à associer directement les erreurs auxdommages aux patients. Une étude plus anciennemenée en Pennsylvanie a montré que l’ajout d’unpatient chirurgical supplémentaire à la charge detravail d’un(e) infirmier(ère) était associé à un risqueaccru de décès ou de complications graves chez lespatients dont il/elle s’occupe.

Plus largement. Dans certaines spécialités, lesinquiétudes soulevées quant à la prévalence deserreurs médicales et aux effets de la fatigue sur lesétudiants en médecine ont poussé à l’adoption denouvelles règles qui limitent la durée hebdomadairedu travail à 80 heures et avec un maximum de24 heures consécutives. Certains états envisagentd’imposer une durée maximum pour les gardes dupersonnel infirmier, durée qui s’est allongée au coursdes 10 années en raison des réductions des effectifsdans les hôpitaux et de la pénurie d’infirmiers(ères) àl’échelle du pays.

Source : Goodman SG. Nurses: too tired to be safe? Washington Post. Mardi 20 juillet 2004. © 2004 TheWashington Post Company.

pour rentrer chez elle. Sur la route, l’interne s’estendormi au volant de son véhicule et a percutéune voiture dont la conductrice, une jeune femmede 23 ans a été blessée à la tête et est restéehandicapée à vie.

Cette dernière (la demanderesse) a engagé uneaction en justice pour faute professionnellemédicale contre le centre médical en alléguantque le centre « savait, ou aurait dû savoir, quel’interne avait travaillé 34 heures sur les 36 heures de savacation et qu’il savait, ou aurait dû savoir, que l’interneétait, par conséquent, fatiguée par le nombre excessifd’heures de travail et qu’en quittant l’hôpital, elle n’avaitplus toutes ses capacités de discernement car elle étaiten manque de sommeil. »

Questions– Avez-vous déjà rencontré une situation similaire

avec l’un de vos pairs ou de vos collègues ?

– Si vous vous trouviez face à une telle situation,quel conseil donneriez-vous à l’interne après savacation de 36 heures ?

– Etes-vous d’accord que le centre médical estresponsable des blessures subies par la jeunefemme ?

– Quelles mesures suggéreriez-vous pour éviterque de tels incidents se produisent ?

Source : Cas fourni par le Professeur Armando C.Crisostomo, division de chirurgie colo-rectale,service de chirurgie, faculté de médecin del’Université des Philippines/Hôpital général desPhilippines, Manilles, Philippines.

Un tampon d’ouate oublié après uneépisiotomieCe cas illustre la défaillance des protocoles devérification dans les salles d’opération.

Sandra, 28 ans, s’est rendue chez son obstétricienaprès trois jours d’écoulements vaginauxnauséabonds. Dix jours plus tôt, elle avait donnénaissance à un petit garçon. Lors del’accouchement, une épisiotomie avait étépratiquée. L’obstétricien a suspecté une infectionurinaire et lui a prescrit cinq jours d’antibiotiques.

Une semaine plus tard, Sandra est retournée chezson obstétricien avec les mêmes symptômes. Sontraitement antibiotique était terminé. L’examen duvagin a montré une sensibilité au niveau del’épisiotomie ainsi que des gonflements.L’obstétricien a étudié le dossier de Sandra endétail, notamment les notes concernant

l’accouchement et le décompte des tamponsd’ouate. Ce dernier avait été consigné dans ledossier et vérifié par un(e) deuxième infirmier(ère).Un traitement antibiotique supplémentaire a étéprescrit.Comme les symptômes persistaient, Sandra adécidé de demander un deuxième avis et a doncconsulté un autre obstétricien. Le deuxièmeobstétricien l’a faite hospitaliser pour l’examinersous anesthésie et pratiquer un curetage. Il atéléphoné au premier obstétricien après avoirtrouvé un tampon d’ouate oublié pendant letamponnement de l’incision.

Activité– Si vous enseignez aux étudiants en soins infir-

miers, demandez-leur quel est le rôle de l’infirmi-er(ère) en salle d’opération, en particulier en cequi concerne le tampon d’ouate oublié pendantla première intervention. Demandez-leur d’expli-quer le processus permettant de déterminer lesfacteurs sous-jacents pouvant être associés à cetEIAS.

Source : Groupe de consensus constitué d’experts -WHO Patient Safety Curriculum Guide for MedicalSchools. Cas fourni par Ranjit De Alwis, maître deconférence, Université médicale internationale,Kuala Lumpur, Malaisie.

Modification des pratiques de routine sans enavertir l’équipe soignanteCe cas illustre l’effet des facteurs humains sur la sécuritédes patients. Cet incident montre le manque decommunication au sein de l’équipe clinique et le non-respect des protocoles thérapeutiques convenus,compromettant ainsi les soins au patient.

Mary est dentiste, spécialisée dans les traitementsradiculaires. En général, elle pratique l’intégralitéde l’intervention en une seule visite, fait bienconnu de son équipe dentaire.

Un jour, alors qu’elle pratiquait un traitementradiculaire sur une molaire supérieure d’unpatient, elle s’est sentie mal. Au vu de son état,elle a décidé de ne pas obturer les canauxradiculaires de la dent et a laissé cette tâche pourun prochain rendez-vous. Elle n’a pas expliqué lasituation à son assistant(e) dentaire. Dans le mêmetemps, l’assistant(e) dentaire n’a pas noté qu’ilconvenait de fixer un autre rendez-vous pourterminer le traitement.

Mary n’a plus repensé à ce cas. Le patient aconsulté d’autres dentistes pour ses soinsdentaires et, dans la mesure où le dossier n’étaitpas complet, aucun de ces dentistes ne s’est


inquiété outre mesure du traitement radiculaireinachevé. Plus tard, un autre dentiste a rebouchéla dent sans s’apercevoir que les canaux n’étaientpas obturés.

Trois mois plus tard, le patient revient et présenteune importante lésion près de la racine de la dentainsi qu’une inflammation. Il a alors fallu prescrireun traitement antibiotique avant de pouvoirextraire la molaire atteinte.

Questions– Désignez les facteurs susceptibles d’avoir

contribué à la consignation incomplèted’informations concernant le traitementinterrompu.

– Quels sont les facteurs pouvant expliquerpourquoi les autres dentistes consultés par lasuite n’ont pas remarqué que les canauxradiculaires de la dent n’avaient pas étéobturés ?

– Discutez des responsabilités des différentsmembres de l’équipe (dans votre domaine depratique) en ce qui concerne l’enregistrement etla consignation des informations.

Source : Cas fourni par Shan Ellahi, consultant ensécurité des patients, services communautairesEaling and Harrow, National Health Service, Londres,Royaume-Uni.

Évaluation des connaissances de cemodule Plusieurs stratégies d’évaluation sont adaptées àce module, notamment les QCM, les dissertations,les questions à réponse courte, les discussions decas et l’auto-évaluation. Pour favoriserefficacement la compréhension, vous pouvezdemander à un étudiant ou un groupe d’étudiantsde mener une discussion de groupe sur un pointen lien avec les facteurs humains dans le domaineclinique. Si les étudiants sont sur leur lieu detravail, demandez-leur d’observer l’usage qui estfait de la technologie et les mesures préparatoiresprises pour former les professionnels de santé àson utilisation.

Évaluation de l’enseignement de cemodule L’évaluation est une étape importante pourexaminer le déroulement d’une session deformation et déterminer les améliorations àapporter. Pour un résumé des principesfondamentaux de l’évaluation, reportez-vous auGuide du formateur (Partie A).

Outils et ressources documentaires

Sécurité des patients National Patient Safety Education Framework, sections4.2 et 4.5(http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/C06811AD746228E9CA2571C600835DBB/$File/framework0705.pdf: consulté le21 février 2011).

Groupe sur les facteurs humains cliniques http://www.chfg.org; consulté le 18 janvier 2011.Ce site propose une présentation PowerPoint quiexplique très clairement les facteurs humains.

Human factors in health care. Australian Commissionon Safety and Quality in Health Care, 2006(http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/6A2AB719D72945A4CA2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf; consulté le21 février 2011).

Gosbee J. Human factors engineering and patientsafety. Quality and Safety in Health Care, 2002,11:352-354.

Cette article est accessible gratuitement sur leWeb et fournit des explications de base sur lesfacteurs humains et leur importance pour lasécurité des patients.

Conception anti-erreur Grout J. Mistake-proofing the design of health careprocesses (prepared under an IPA with Berry College).AHRQ publication no. 070020. Rockville, MD, Agencyfor Healthcare Research and Quality, May 2007(http://www.ahrq.gov/qual/mistakeproof/mistakeproofing.pdf; consulté le 18 janvier 2011).

Fatigue des professionnels de santé Berlin L. Liability of the sleep deprived resident.American Journal of Roentgenology, 2008; 190:845-851.

Références

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4. Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleepdeprivation on performance: A meta-analysis.Sleep, 1996, 19:318-26.

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11. Haynes AB et al. A surgical safety checklist toreduce morbidity and mortality in a globalpopulation. New England Journal of Medicine,2009, 360:491-499.

Diaporamas pour le Module 2 : Pourquoila prise en compte des facteurs humainsest importante pour la sécurité despatientsEn général, les exposés didactiques ne constituentpas la meilleure façon d’enseigner la sécurité despatients aux étudiants. Ce module comportetoutefois certains principes théoriques que lesétudiants doivent intégrer. Invitez un ingénieur ouun psychologue spécialisé dans les facteurshumains à faire une présentation générale dusujet. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’interagir et d’échangerleurs points de vue pendant le cours. Une étudede cas est une façon de lancer une discussion degroupe. Des ingénieurs peuvent donner desexemples d’autres secteurs d’activité tels quel’aviation et les transports. Si de tels exemples sont

utilisés, il convient de donner également unexemple pertinent dans le contexte des soins desanté afin d’illustrer l’application de la théorie auxétudiants. Vous pouvez également poser auxétudiants des questions sur différents aspects dessoins de santé qui feront ressortir les pointsabordés dans le module. Les diaporamas duModule 2 ont pour objectif d’aider le formateur àen transmettre le contenu. Ils peuvent êtremodifiés et adaptés à la culture et au contextelocaux. Les formateurs peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


Introduction– Pourquoi pensersystémique est important pour lasécurité des patients Un soin de santé est rarement le fait d’une seulepersonne. Soigner de façon sûre et efficace nedépend pas que des connaissances, du savoir-faireet des comportements des professionnels qui sonten première ligne mais aussi de la façon dont cesprofessionnels coopèrent et communiquent avecleur environnement, lequel n’est habituellementqu’une partie d’une organisation plus grande. End’autres termes, les patients dépendent d’un grand

nombre de personnes qui font la bonne chose aubon moment. En clair, ils dépendent d’un systèmede santé [1]. Un professionnel de santéexpérimenté se doit de comprendre les interactionset les relations complexes inhérentes au domainedes soins de santé. Cette connaissance peut parexemple permettre aux praticiens d’identifier lessources d’erreurs potentiellement dangereusespour les patients et usagers et prendre des mesuresde prévention. Le présent module traite dusystème de santé. Les stratégies visant à réduire leserreurs sont abordées en détail dans le module 5.

121 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.

Module 3Comprendre l’organisation dessystèmes et l’effet de la complexitésur les soins en santé

Erreurs d’injection aux patients

Jackie a été soumise à une intervention connuesous le nom de cholangiopancréatographierétrograde endoscopique (CPRE) dans un grandhôpital universitaire pour un trouble suspecté dela vésicule biliaire. Sous anesthésie générale, unendoscope a été inséré dans sa bouche pour ledescendre par l’œsophage jusqu’au duodénum.Un cathéter a été introduit au travers del’endoscope jusque dans le cholédoque, pourinjecter un produit de contraste en vue deréaliser une radiographie.

Deux mois plus tard, Jackie a appris qu’elle faisaitpartie des 28 patients à qui un produit decontraste contenant une molécule irritante, lephénol, avait été injecté. La pharmacie commandehabituellement des flacons de 20 ml de Conray

280. Toutefois, pendant environ cinq mois, lescommandes passées se sont avérées incorrectes etle bloc a été approvisionné en flacons de 5 ml deConray 280 à 60 % et 10 % de phénol avecl’étiquette de mise en garde indiquant clairement« utiliser sous surveillance–produit caustique »et« flacon à dose unique ». C’est une infirmière quis’est finalement aperçue de cette erreur, qui avaitéchappé à la pharmacie mais également àplusieurs équipes de personnel de bloc.

La façon dont les produits sont commandés,stockés et livrés au bloc et la méthodepermettant de vérifier que les patients reçoiventles bons produits comportent de nombreusesétapes qui sont autant de risques d’erreurs.Comprendre la complexité du système estnécessaire pour comprendre quand et commentses différentes composantes s’articulent entreelles.

Source : Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7 June 1999,Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. September 1999:1–37(http://www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/default.aspx ; consulté le 18 janvier 2011).

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Mots-clés Système, complexité du système, haute fiabilitéorganisationnelle (HRO).

Objectif d’apprentissage Comprendre comment penser systémique peutaméliorer les soins de santé et réduire au minimum lesrisques d’événements indésirables.

Objectifs d’apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiques

Connaissances théoriques Les étudiants devraient être capables d’expliquer àquoi font référence les termes système et systèmecomplexe dans le domaine des soins de santé etpourquoi l’approche systémique de la sécurité dupatient est préférable à l’approche traditionnelle.

Connaissances pratiques Les étudiants devraient être capables de décrire lescomposantes d’un système sûr de dispensation dessoins.

Ce que les étudiants ont besoin de savoir surles systèmes en soins de santé : expliquer ceque signifient les termes système et systèmecomplexe dans le domaine des soins de santé

Qu’entend-on par système ? Le terme système sert généralement à décrire laréunion de deux parties ou plus interagissant entreelles ou « un groupe interdépendant d’élémentsformant un ensemble unifié » [2].

Les étudiants en professions de santé sont familiarisésavec le concept de systèmes dans le contextebiologique et organique. La notion de systèmeorganique concerne depuis la simple cellule isoléejusqu’à des organismes plus complexes ou despopulations en totalité. Ces systèmes sont en étatpermanent d’échanges d’informations entre le milieuintérieur et extérieur. Le processus permanent deréception d’informations, de transformation interne,d’envoi et de retour d’informations caractérise cessystèmes. Ces mêmes caractéristiques s’appliquentaux multiples systèmes qui fournissent des soins desanté, ainsi qu’au système de santé dans sonensemble.

Systèmes complexesLorsque les étudiants intègrent pour la première foisun grand établissement de santé, ils sont souvent saisispar la complexité de son organisation – grand nombrede professionnels de santé, de professionnelsparamédicaux, de spécialités, diversité des patients,différents départements, différentes odeurs, etc. Cesétudiants appréhendent et considèrent ainsil’établissement de soins comme un système. Cetteorganisation leur semble chaotique et imprévisible etils se demandent s’ils parviendront à s’adapter un jourà cet environnement. Ils finissent par être affectés à

différents services, départements ou centres de soinset se familiarisent avec les rouages propres à leurdiscipline ou domaine de spécialité. Ils peuvent parconséquent oublier sans problème le reste du système.

Un systèmecomplexe est un système danslequel les parties interagissant entre ellessont si nombreuses qu’il est difficile, voireimpossible, de prévoir les comportementsdu système sur la simple base de laconnaissance de ses composantesindividuelles [3]. Cette définition de système complexepeut parfaitement être transposée à la dispensationdes soins de santé, particulièrement dans unétablissement de grande taille. Les grandsétablissements sont souvent constitués denombreuses composantes interagissant entre elles,notamment les personnes (les patients et lepersonnel), les infrastructures, la technologie et lesagents thérapeutiques Les différentes façons dont lescomposantes du système interagissent entre elles et lafaçon dont elles agissent collectivement sont trèscomplexes et variables [3].

Tout professionnel de santé doit comprendre la naturede la complexité au regard des soins de santé. Cettecompréhension s’avère importante pour prévenir lesévénements indésirables et utile pour analyser lessituations où quelque chose s’est mal passé. (Ce pointest abordé plus en détail dans le module 5.)Autrement, il peut naître une tendance à rejeter lafaute uniquement sur les personnes directementimpliquées dans une situation donnée, sans réaliserqu’il existe normalement beaucoup d’autres facteurscontributifs. Soigner est complexe en raison de [3] :

• la diversité des tâches associées à la dispensationdes soins au patient ;

• l’interdépendance des professionnels de santé ;

• la diversité des patients, des cliniciens et autresmembres du personnel ;

• les innombrables relations entre les patients, lessoignants, les professionnels de santé, le personnelauxiliaire, les administrateurs, les familles et lesmembres de la communauté ;

• la vulnérabilité des patients ;

• les changements dans la configuration physiquedes environnements cliniques ;

• la variabilité ou l’absence de réglementations ;

• la mise en place de nouvelles techniques ;

• la diversité des chemins cliniques et desorganisations impliquées ;

• la spécialisation accrue des professionnels desanté– si la spécialisation permet de faire bénéficierles patients de davantage de services et desolutions thérapeutiques, elle augmente enrevanche le risque que quelque chose se passe malet le risque d’erreur.

Les étudiants qui travaillent aux côtés des patientscomprennent rapidement que chacun d’entre euxnécessite des soins adaptés à son état et à ses besoinsspécifiques. Un étudiant est rapidement en mesure de


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voir que la combinaison de chaque service de santérésulte en un système de santé.

De nombreux services de santé se présentent commeun système (bâtiments, personnes, procédures,bureaux, équipement, téléphones). Néanmoins, si lespersonnes impliquées ne parviennent pas àappréhender l’objectif commun, le système nefonctionnera pas de manière unifiée. Ces personnesconstituent le ciment qui solidarise et maintient lesystème debout.

Pour comprendre ce que représente le système desanté, les étudiants doivent se projeter au-delà de leurfuture profession. Pour que le système fonctionne defaçon efficace, les médecins, le personnel infirmier, lespharmaciens, les sages-femmes et tous les autresprofessionnels de santé doivent comprendre le rôle etles responsabilités de chacun. Le bon fonctionnementdu système passe également par la compréhension del’effet de la complexité sur les soins des patients et dufait que les organisations complexes, comme lesservices de santé, sont sujettes aux erreurs. Parexemple, il y a peu de temps encore, les centaines deservices proposés aux patients dans un hôpital étaientindépendants les uns des autres. Le travail desmédecins était séparé de celui du personnel infirmier,de celui des pharmaciens et de celui deskinésithérapeutes. Les services et les unités étaientégalement considérés comme des entités distinctes.

Si le service des urgences ne pouvait pas prendre encharge les patients assez rapidement, on pensait qu’ilsuffisait de pallier le problème uniquement là où ilavait été identifié au sein du service des urgences sanss’intéresser aux autres services en rapport. Mais leservice des urgences n’a peut-être pas été en mesurede prendre en charge les patients en temps opportuncar il n’y avait plus aucun lit disponible. Le personnels’est peut-être heurté à un conflit de priorités qui acompromis sa capacité à répondre rapidement auxbesoins des patients.

Bien que les professionnels de santé se confrontentchaque jour à de nombreuses difficultés sur leur lieude travail et qu’ils saisissent peut-être même lesmultiples composantes et relations propices auxdysfonctionnements, la pensée systémique leuréchappe encore souvent car, en général, les conceptset le langage de la théorie des systèmes ne leur ontpas été enseignés et ils n’utilisent pas les outilsassociés pour comprendre les systèmes dans lesquelsils travaillent.La connaissance de la complexité du système de santépermettra aux professionnels de santé de comprendredans quelle mesure les structures organisationnelles etles procédures de travail peuvent contribuer àaméliorer la qualité générale des soins aux patients. Laplupart des connaissances sur les organisationscomplexes proviennent d’autres disciplines, comme lapsychologie des organisations. Dans une étudepubliée en 2000, l’IOM américain a rapporté que les

procédés organisationnels, telles que la simplificationet la standardisation, reconnues comme des principesde sécurité, étaient rarement appliqués dans lessystèmes de dispensation des soins qu’ils avaientanalysés [4].

L’approche systémique demande de considérer lesystème de santé dans son ensemble, avec toute sacomplexité et ses interdépendances, en se focalisantnon plus sur l’individu mais sur l’organisation. Celanous oblige à passer de la culture de culpabilisation àl’approche systémique. L’approche systémique rendpossible par exemple qu’un professionnel paramédicaldise à un praticien qu’il qu’il risque d’avoir unproblème pour satisfaire sa demande immédiatementà cause d’autres demandes concurrentes. Ils pourrontainsi rechercher ensemble une solution à ce problèmeafin d’éviter qu’il se reproduise à l’avenir.

En résumé, l’approche systémique permet d’examinerles facteurs organisationnels à l’origine desdysfonctionnements des systèmes de santé et desaccidents/erreurs (procédures défectueuses, défautsde conception, travail d’équipe déficient, contraintesfinancières et facteurs institutionnels) au lieu de sefocaliser sur les personnes associées à ces événementsou montrées du doigt. Ce type d’approche nous aideégalement à passer de la culpabilisation à lacompréhension et à accroître la transparence desprocessus de soins plutôt que de se concentreruniquement sur l’acte de soins en lui-même.

L’approche traditionnelle lorsque leschoses se passent mal : culpabiliseret humilier Dans un environnement si complexe, il n’est passurprenant que de nombreuses choses puissentrégulièrement mal tourner. Lorsque quelque chosetourne mal, l’approche traditionnelle consiste à rejeterla faute sur le professionnel de santé le plusdirectement impliqué dans les soins du patient à cemoment-là. Il s’agit souvent d’un étudiant ou d’unmembre du personnel non expérimenté. Bien que l’onait fortement et naturellement tendance à culpabiliserune personne (approche culpabilisante) [5], cettehabitude est en réalité inutile et contreproductive, etce, pour de nombreuses raisons. Quel que soit le rôlequ’a pu jouer dans l’EIAS le professionnel de santémontré du doigt, il est très peu probable qu’il aitcausé au patient le dommage en question de façondélibérée. (Un acte délibéré constitue une violation).Voir Module 5 : Apprendre à partir des erreurs pourprévenir les dommages et Module 6 : Comprendre etgérer le risque clinique.

La plupart des professionnels de santéimpliqués dans un événement indésirablesont bouleversés à l’idée que leur action (ouinaction) ait pu, en quoi que ce soit, ycontribuer. La dernière chose dont ils ont besoin estd’être sanctionnés. Wu qualifie le professionnel desanté de « deuxième victime » dans ces circonstances


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[6]. Dans ce genre de situation, la tendance naturelleest au faible signalement. Les professionnelshésiteront à déclarer tout EIAS s’ils s’exposent à dessanctions pour un éventuel fait fâcheux. Si une telleculture de la culpabilisation venait à persister,l’organisation des soins de santé aura beaucoup demal à diminuer le risque que des événementsindésirables de même nature ne se reproduisent àl’avenir (voir Module 5 : Apprendre à partir des erreurspour prévenir les dommages).

Malheureusement, de nombreux professionnels desanté, y compris les professionnels expérimentés, lesprofessionnels paramédicaux et les cadres, partagent,avec beaucoup d’autres personnes au sein de lacommunauté, un point de vue différent, qui privilégiel’idée de la culpabilisation individuelle. C’est unphénomène courant, auquel se heurte souvent lepersonnel moins expérimenté (voir Introduction de laPartie B–Modules).

L’approche systémique ne dégage toutefois pas lesprofessionnels de santé de leur responsabilité ou dedevoir répondre de leurs actes. Elle requiert une

compréhension des facteurs sous-jacents qui ontcontribué à l’EIAS. Se concentrer sur une personne nepermettra pas d’identifier les causes principales etn’éliminera donc pas le risque que le même EIAS nese reproduise plus tard.

Responsabilité L’ensemble des professionnels de santé ont desresponsabilités éthiques et juridiques dont ilsdoivent répondre. Bien que celles-ci soientsusceptibles de varier selon les professions et lespays, elles visent généralement à rassurer lacommunauté sur le fait que les professionnels desanté sont dignes de confiance car leursconnaissances, leur savoir-faire et leurcomportement sont conformes aux prérequisétablis par l’ordre professionnel compétent. Cesresponsabilités éthiques et juridiques font souventplace à diverses interprétations de la part desprofessionnels de santé qui, pour la plupart, nesavent pas faire la différence entre les actes denégligence, les actes contraires à l’éthique et leserreurs. Le tableau suivant reprend les différencesfondamentales.


Type decomportementmédico légal

Négligence

Manquementprofessionnel

Définitions

1. Absence de mise en œuvre des compétences, des soins et desenseignements que l’on est en droit d’attendre d’un professionnel de santéraisonnablement prudent [7].

2. Les soins fournis ne sont pas conformes aux standards de soins que l’on estraisonnablement en droit d’attendre d’un professionnel de santé moyenqualifié pour prendre en charge le patient en question, (SP-SQS 2005) ou laqualité de ces soins est inférieure à celle attendue des médecins au sein deleur communauté [8].

3. La non-application des soins qu’une personne raisonnablement prudente etattentive appliquerait dans des circonstances similaires [9].

4. La non-application (généralement de la part du médecin ou d’un autreprofessionnel de santé) des précautions, des compétences ou des soinsordinaires, raisonnables, habituels ou attendus (normalement ouhabituellement appliqués par d’autres médecins de bonne réputation quiprennent en charge des patients similaires) dans la réalisation d’une tâcheautorisée par la loi, se traduisant par un dommage, une blessure ou uneperte prévisible pour autrui. La négligence peut être un acte d’omission(non intentionnel) ou de commission (intentionnel), résultant d’uneinattention, d’une imprudence, d’une inadvertance, d’une étourderie oud’une témérité. En soins de santé, la négligence implique un écartinapproprié de « la pratique médicale normale » qui serait exercée dans lesmêmes circonstances par un professionnel ayant suivi la même formation[10].

(Dans la définition de faute professionnelle)

Manquement professionnel ou manque déraisonnable de compétences dansla réalisation d’un acte professionnel. Terme pouvant être appliqué auxmédecins, avocats et comptables [10].

Le manquement professionnel se distingue de la faute professionnelle ets’applique à l’ensemble des professionnels de santé. Sa définition varie selon lespays. Le manquement professionnel se réfère habituellement à une déviancesignificative de ce que l’on est en droit d’attendre normalement d’unprofessionnel de santé en matière de prise en charge.

Commentaires

Les composantes de lanégligence sont déterminéespar le pays dans lequell’action a lieu.

Chaque pays dispose de sonpropre système de registredes différentes professions desanté et de gestion desplaintes relatives auxcompétences et auxconduites professionnelles.

Tableau B.3.1. Définition de termes médico-légaux

M5

La responsabilité est une obligation professionnelle etnul ne pense qu’une personne ne devrait pas êtretenue pour responsable. Toutefois, outre laresponsabilité individuelle, il existe la responsabilitésystémique. La responsabilité systémique exige que lesystème s’analyse lui-même. Pendant trop longtemps,les systèmes de santé ont fait individuellement peserla responsabilité des erreurs au sein du système sur lesprofessionnels de santé.

Les meilleures organisations de santé ont compris ladifférence entre violation et erreur et ont mis en placedes mécanismes de responsabilité justes, transparentset connus à l’avance. Les membres du personnelsavent ainsi parfaitement pour quels types dequestions leur responsabilité individuelle pourrait êtreengagée.

Les patients font également partie intégrante dusystème et si l’on accorde pas assez d’attention à leurniveau socio-culturel, ils risquent de ne pas bénéficierd’un traitement et de soins optimaux. Ces patientssont peu susceptibles de se plaindre ou de signalerquelque problème que ce soit aux professionnels desanté. Les patients, en tant que groupe, n’ontgénéralement pas leur mot à dire quant à la façondont un service de santé devrait fonctionner : ils n’ontsouvent pas d’autre choix que d’accepter lesdésagréments, des soins et un traitement inadaptéset des informations inexactes. Mêmes si les soinsqu’ils reçoivent sont insatisfaisants, ils s’en contententcar ils perçoivent bien la pression subie par lesprofessionnels de santé et ne souhaitent pas lesoffenser. Bien souvent, les patients ne prennent pastoute la mesure de leur problème de santé et neperçoivent pas l’importance de respecter un protocolede traitement, et notamment de suivre un traitementmédicamenteux à la lettre. Lorsque les patients sesentent mieux, ils ont en effet tendance à arrêter deprendre leurs médicaments sans demander l’avis d’unprofessionnel de santé. Il est donc primordial que les


Erreurs 1. Acte totalement conforme au plan mais plan inapproprié pour atteindrel’objectif visé [11].

2. Une erreur d’activation de règles ou une erreur par défaut de connaissancequi est une erreur commise de bonne foi. Les erreurs d’activation de règlessurviennent au cours de la résolution d’un problème lorsque la mauvaiserègle est appliquée, soit à cause d’une perception erronée de la situation,entraînant l’application de la mauvaise règle, soit en raison de l’utilisationimpropre d’une règle puissante (utilisée fréquemment) qui semble bienconvenir. Les erreurs par défaut de connaissance surviennent en raison d’unmanque de connaissance ou de l’interprétation erronée du problème [12].

3. Défaut ou échec d’appréciation ou de déduction dans la sélection d’unobjectif ou dans la spécification des moyens qui permettent de l’atteindre,et ce, indépendamment du fait que les actes motivés par cette décision/ceprojet respectent ou non le plan. Erreurs commises de bonne foi... y compris les erreurs d’activation de règles qui surviennent lorsque lamauvaise règle est appliquée au cours de la résolution d’un problème, etles erreurs résultant d’un défaut de connaissances qui surviennent enraison d’un manque de connaissance ou de l’interprétation erronée duproblème [13].

La non-reconnaissance de seserreurs peut constituer unmanquement professionneldans certains pays. Danscertains pays, les erreurs sontpassibles de sanctions. Il estimportant de savoir commentle pays dans lequel vousétudiez se positionne enmatière d’erreurs en santé.

L’approche systémique implique également que lesétudiants et les professionnels de santé sont tenusd’être professionnellement responsables de leursactes. Si un étudiant dentiste administre le mauvaismédicament à un patient du fait du non-respect duprotocole de vérification des médicaments, cetétudiant pourrait-il être tenu pour responsable ?L’analyse de ce cas selon l’approche systémiqueprendrait en considération les facteurs ayantcontribué à ce que l’étudiant ne vérifie pas lesmédicaments : l’étudiant était-il nouveau au sein ducabinet et était-il supervisé ? Connaissait-il les étapesà suivre ? Savait-il qu’il existe une politiquepermettant de s’assurer que le bon médicament estadministré à la bonne personne ? Ou a-t-il hésité sanspouvoir vérifier auprès de qui que ce soit car il étaitseul et a-t-il craint d’avoir des problèmes s’il retardaitl’administration du médicament ? La penséesystémique laisserait supposer que cet étudiant n’étaitpas suffisamment préparé à ce type de tâches. Mais sil’étudiant était suffisamment préparé, supervisé parun dentiste et au courant des protocoles et si, malgrétout, il n’a pas vérifié le médicament, par paresse,négligence ou pour finir plus tôt, il serait alors tenupour responsable de l’erreur. Les professionnels desanté inexpérimentés travaillent parfois sanssuperviseur. Dans ce cas, ils devraient demander desconseils à un confrère expérimenté même si cela exigede déplacer les patients dans le service.

Les circonstances associées aux événementsindésirables sont souvent compliquées. Il est doncpréférable d’avoir recours à l’approche systémiquepour comprendre ce qui est arrivé et pourquoi cela estarrivé avant d’invoquer la responsabilité individuelle. Ilfaut garder à l’esprit que cette culture nonculpabilisante ne doit pas s’appliquer seulement auxétudiants, mais aussi aux autres membres dupersonnel, y compris ceux qui exercent depuislongtemps et qui ont cumulé de nombreuses annéesd’expérience.

professionnels de santé prennent bien le temps deleur expliquer les protocoles de traitement et lesconséquences de la non-observance.

Nouvelle approche Les experts en sécuritépensent que s’il est difficile de changer les aspectsdes systèmes complexes, il est encore plus difficile debouleverser les comportements et les modes depensée des êtres humains en ce qui concerne leurcontribution aux erreurs [5]. Par conséquent, lameilleure solution à une erreur serait de tenter dechanger le système en adoptant l’approche systémique[5]. L’approche systémique en santé demande decomprendre les multiples facteurs intervenant danschacune des composantes du système de santé. Lesprofessionnels de santé font partie intégrante dusystème. Les analyses relatives aux accidents dansd’autres secteurs d’activité montrent qu’il existerarement une seule cause à un accident. Lesdéfaillances systémiques découlent d’un grandnombre de facteurs. L’approche systémique vise,dans le cadre d’une enquête sur un EIAS, à améliorerla conception du système, à prévenir les erreurs àl’avenir et/ou à minimiser leurs conséquences.

Reason a décrit les nombreux éléments du systèmequi devraient être intégrés à une approche de« pensée systémique » dans le cadre des enquêtesd’accidents, selon les facteurs suivants [14].

Facteurs relatifs au patient et au professionnel de santé Il s’agit des caractéristiques des personnesimpliquées, notamment du patient. Il est importantde garder à l’esprit que les professionnels de santé,les étudiants et les patients font tous partie dusystème.

Facteurs relatifs aux tâches Il s’agit des caractéristiques des tâches que lesprofessionnels de santé assument, à savoir les tâcheselles-mêmes mais aussi le flux de travail, lescontraintes de temps, le contrôle des tâches et lacharge de travail.

Les facteurs relatifs à la technologie et aux outils Les facteurs relatifs à la technologie font référenceau nombre et à la qualité des technologies quecompte l’organisation. Ils comprennent le nombre etles différents types de technologies ainsi que leurdisponibilité, leur utilité, leur accessibilité et leuremplacement. La conception des outils et destechnologies, notamment leur intégration avecd’autres technologies, la formation des utilisateurs,la propension à la panne, le risque d’accident, laréactivité, et d’autres caractéristiques de conception,peuvent également entrer dans cette catégorie.

Les facteurs relatifs à l’équipe La plupart des soins sont dispensés par des équipespluri disciplinaires. Des facteurs tels que lacommunication au sein de l’équipe, la définition clair

des rôles et le management d’équipe sont ressortiscomme des éléments essentiels dans d’autresindustries et leur importance en santé estmaintenant de plus en plus reconnue [15].

Les facteurs relatifs à l’environnement Il s’agit des caractéristiques de l’environnement danslequel les professionnels de santé travaillent. Cescaractéristiques environnementales sont laluminosité, le bruit, l’espace disponible etl’agencement des lieux.

Les facteurs relatifs à l’organisation Il s’agit des caractéristiques liées à la structure, à laculture et à la politique de l’organisation. Parmicelles-ci figurent le type de direction, la culture, lespolitiques et les réglementations, les niveauxhiérarchiques et l’étendue du périmètre dessuperviseurs.

Le modèle du « fromage suisse » Envisager le système de santé avec cette mise enperspective met en lumière la nature multifactoriellede tout EIAS. Les étudiants en professions de santésont ainsi invités à se garder de rejeter troprapidement la faute sur une personne en casd’événement indésirable et à prêter plutôt attentionaux problèmes systémiques associés. Les plupart desévénements indésirables découlent de facteurs à lafois systémiques et humains. James Reason utilise leterme de défaillances patentes pour se référer auxerreurs commises par des professionnels quiproduisent des effets indésirables immédiats. Il décritégalement une autre condition préalable à lasurvenue d’un événement indésirable, à savoir laprésence d’une ou plusieurs conditions latentes. Cesdernières sont généralement le résultat d’unemauvaise prise de décision, d’une mauvaiseconception et de protocoles inadaptés élaborés pardes personnes autres que celles travaillant enpremière ligne. Ces conditions sont souvent en placedéjà bien avant la survenue de l’événement enquestion. Parmi celles-ci figurent la fatigue, desressources humaines inappropriées, un équipementdéfectueux et une formation et une supervisioninadaptées [16].

James Reason a créé le modèle dit du « fromagesuisse » pour expliquer comment les défaillances quisurviennent aux différents niveaux d’un systèmepeuvent conduire à des EIAS [5]. Ce modèle montredans quelle mesure une défaillance à un niveau dusystème ne suffit généralement pas à causer à elleseule un accident (voir Figure B.3.1). Les événementsindésirables sont en général le fruit de plusieursdéfaillances qui se produisent à plusieurs niveaux(par exemple, des professionnels fatigués, ajoutés àdes procédures inappropriées, aoutées à unéquipement défectueux) et s’alignentmomentanément, permettant la création d’une« trajectoire accidentelle » (indiquée par la flèchedans la Figure B.3.1).


13

14

Pour prévenir la survenue d’évènements indésirables,James Reason propose l’utilisation de multiplesdéfenses sous forme de couches successives deprotection (compréhension, sensibilisation, alarmes etavertissements, restauration des systèmes, barrièresde sécurité, confinement, élimination, évacuation,

voie de secours), mises en place pour protéger contrela défaillance qui se produit au niveau de la couchesous-jacente (voir Figure B.3.2). Enquêter selon uneapproche systémique présente l’avantage de prendreen considération toutes les couches pour vérifier sil’une d’elle peut être améliorée.


Figure B.3.1. Défenses, barrières et protections

Source : Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 1997 [14].

Figure B.3.2. Couches de défenses

Source : Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety http://www.patientsafety.gov/ [17].

15

Événements indésirablespotentiels

Modèle dit du « fromage suisse » de James Reasonsur les causes d’accidents

Certains trous dusà des défaillancespatentes

Autres trous dus à des conditions latentes

Dangers

Accidents

Couches successives de défenses, de barrières et de protections

Patient

Élaboration dela politiqueformation

Standardisationsimplification

Automatisation Améliorationsdes dispositifs,de l’architecture

Comment les étudiantspeuvent-ils appliquerces connaissances ?

Comprendre ce qu’est la haute fiabilitéorganisationnelle (HRO) Le terme « organisation à haute fiabilité » [18] décritune organisation qui confrontée à des situationsdangereuses parvient néanmoins à fonctionnerpresque complètement sans défaillance Très peud’événements indésirables s’y produisent. Parmi cesorganisations figurent les systèmes de contrôle dutrafic aérien, les centrales nucléaires et les porte-avions.Bien que ces secteurs d’activité diffèrent en bien desaspects des organisations de santé, le message estqu’il est possible pour ces dernières de fonctionner enpermanence de manière sûre et efficace malgré lagrande complexité et les nombreux imprévus induitspar l’environnement de travail. Ces organisations àhaute fiabilité montrent aux organisations de santéqu’elles peuvent aussi améliorer la sécurité en seconcentrant sur les systèmes impliqués.

Les différences entre les organisations décrites ci-dessus et les organisations de santé sont significativeset sont au cœur même des problèmes existants. Entant que professionnels de santé, nous n’avons pasl’habitude de penser que le système de santé peutéchouer. L’échec n’entre pas dans l’esprit de laprofession, sauf peut-être dans le cas de certainstraitements spécifiques. Dans le milieu des soins, nousavons tendance à oublier que les professionnelspeuvent mal communiquer, qu’un chirurgien peutêtre exténué après avoir travaillé toute la nuit ou quel’écriture d’un médecin peut s’avérer illisible pour unpharmacien, ainsi susceptible de fournir la mauvaisedose à l’infirmière chargée d’administrer lemédicament en question. Chacune de ces situationspeut constituer un facteur contributif à un événementindésirable. Les professionnels de santé ont l’habituded’informer chaque patient sur le risque decomplications ou d’effets indésirables connus d’untraitement mais ils n’appliquent pas le mêmeraisonnement au traitement en tant que produit dusystème dans son ensemble. La pensée systémiqueexige aux professionnels de santé d’envisager les deuxtypes de risques potentiels : les risques relatifs autraitement et les risques relatifs au système.

Les organisations à haute fiabilité sont égalementconnues pour leur résilience. Elles font en sorted’anticiper les défaillances et de prendre des mesurespour les prévenir. Les patients sont la composante laplus résiliente de notre système de santé et denombreux événements indésirables sont évités grâceà la propre résilience des patients. Leur état s’améliorebien qu’on leur ait donné un mauvais médicament ouun mauvais traitement.

La culture de la sécurité n’est pas encore bien ancréeen santé. Les organisations à haute fiabilité ont toutmis en œuvre pour insuffler et maintenir une culturede la sécurité ; elles encouragent et récompensentleurs employés en ce sens. Dans ce typed’organisation, les gens sont récompensés s’ilsadmettent avoir fait une erreur car le fait de lareconnaître et les actions qui en résultent pour qu’ellene se reproduise pas à l’avenir permettent àl’organisation d’économiser du temps et de l’argent.Imaginez un système de santé dans lequel lepersonnel pourrait reconnaître ses erreurs en toutefranchise et dans lequel il serait possibled’adopter/mettre en place des mesures et desressources pour éviter ou minimiser la reproduction detelles erreurs. Le taux d’événements indésirablesdiminuerait considérablement et de nombreuses viesse verraient ainsi sauvées, bien des souffrancesépargnées et le moral du personnel regonflé.

Caractéristiques de la haute fiabilitéorganisationnelle [18]Les organisations à haute fiabilité partagent lescaractéristiques suivantes :

• crainte de la défaillance : envisager et prévoir lapossibilité d’une défaillance due à leur activité àhaut risque et sujette aux erreurs ;

• engagement au service de la résilience : faire preuved’initiative dans le dépistage des menacesinattendues pour les déjouer avant qu’elles necausent un quelconque dommage.

• sensibilité à l’opérationnel : s’intéresser aux difficultésrencontrées par les professionnels travaillant enpremière ligne ; et

• culture de la sécurité dans laquelle les personnespointent aisément du doigt les éventuels dangersou les défaillances existantes sans crainte d’êtrejugées par leurs supérieurs.

Transposer les leçons apprisesdes HRO à la santé Les organisations de santé peuvent s’inspirer desHRO. Nous pouvons analyser leurs réussites et nouspencher sur les facteurs qui y ont contribué. Nouspouvons aussi apprendre de leurs échecs par l’étudedes facteurs généralement présents lorsque survientune de catastrophe.

Rôle de la réglementationEn raison de la nature de leur relation avec le public,les professions de la santé sont réglementées dans laplupart des pays. La réglementation de la professionprotège le public en exigeant des praticiens qu’ilsacquièrent les compétences nécessaires pour exercerla profession. Elle établit et fait valoir les bonnespratiques. La réglementation fixe les critères de laqualification et du maintien du droit d’exercer. Lesautorités de réglementation se doivent de recevoir et


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d’enquêter sur les plaintes déposées à l’encontre desprofessionnels de santé et de prendre les mesuresappropriées si nécessaires, comme la suspension, laradiation ou des restrictions.

Résumé L’approche systémique permet d’appréhender etd’analyser les multiples facteurs contributifs auxévénements indésirables. Dans l’analyse d’une situation,comparée à l’approche culpabilisante, l’approchesystémique aura plus de chances de se traduire par lamise en place de stratégies permettant de diminuer laprobabilité de reproduire les mêmes erreurs.

Études de cas

Importance de la communication transversale Dans bien des cas de décès maternels évitables identifiésdans une enquête confidentielle réalisée au Royaume-Uni(UK Confidential Enquiry), les soins étaient entravés par unmanque de coopération et de communication transversalesou interinstitutions, notamment un manque decoopération entre les membres d’une équipe, desconsultations téléphoniques inappropriées, l’absence departage d’informations pertinentes entre les professionnelsde santé, par exemple entre les médecins généralistes etl’équipe de la maternité, et de relations interpersonnellesmédiocres. Cette étude identifiait également un autreproblème concernant les soins obstétricaux, à savoir ladifficulté à reconnaître les pratiques déviantes quiexposaient les femmes au risque de ne pas avoir un examenmédical approprié. L’étude de cas suivante montre en quoices problèmes sont importants.

Une jeune femme réfugiée ne parlant pas anglaiscouramment, en insuffisance pondérale et anémique,avait pris rendez-vous avec une sage-femme. Sonmari, parlant aussi un anglais limité, lui servaitd’interprète. En fin de grossesse, elle était hospitaliséesuite à des saignements et des douleurs abdominales.Le diagnostic de constipation était posé, malgré destests de la fonction hépatique anormaux, et elle étaitrenvoyée chez elle sous la surveillance d’une sage-femme. Elle s’était une nouvelle fois retrouvéehospitalisée quelques semaines plus tard, en fin degrossesse, pour des douleurs abdominales. Toutefois,malgré d’autres résultats sanguins anormaux, aucunavis spécialisé n’’était sollicité et elle était de nouveaurenvoyée chez elle. Quelques jours plus tard, elle étaitréadmise en urgence pour une insuffisance hépatiqueet défaillance multi-viscérale, son bébé étant, entretemps, mort in utero. Malgré la gravité de son état,sa prise en charge était une fois encore incohérente etbien qu’un interne l’ait examinée, elle était gardée ensalle d’accouchement. La jeune femme décédait deuxjours plus tard d’une coagulation intravasculairedisséminée provoquée par une stéatose hépatique dela grossesse.

Question– A l’aide de l’approche systémique, décrivez les fac-

teurs associés à cette issue dramatique et commentéviter que des événements similaires ne se repro-duisent à l’avenir.

Source : The confidential enquiry into maternal andchild health (CEMACH). Saving Mother’s Lives 2005-2008, London, 2007 (www.cemach.org.uk/ ; consultéle 21 février 2011).

Administration d’une antibioprophylaxiepréopératoire hors protocole Cet exemple illustre comment les services de santé peuventparfois avoir du mal à s’adapter aux changements dedernière minute. Un anesthésiste et un chirurgien discutaient del’antibioprophylaxie nécessaire pour un patient quiallait avoir une cholécystectomie laparoscopique.L’anesthésiste informait le chirurgien que le patientétait allergique à la pénicilline et le chirurgiensuggérait de la clindamycine comme alternative.L’anesthésiste allait dans le couloir stérile pourchercher l’antibiotique en question mais revenait et aexpliquait à l’infirmière panseuse qu’il n’avait pastrouvé de clindamycine. L’infirmière panseuse partaiten demander par téléphone. L’anesthésiste expliquaitqu’il n’avait pas pu en prescrire car il n’y avait pasd’ordonnances (il les avaient cherchées dans lemauvais classeur). L’infirmière panseuse confirmaitque l’antibiotique demandé allait arriver.

L’incision chirurgicale était pratiquée. Six minutes plustard, l’antibiotique était disponible en salled’opération et était injecté immédiatement aupatient. Cette injection a été pratiquée aprèsl’incision, ce qui est contraire au protocole selonlequel une antibioprophylaxie doit être administréeavant l’incision chirurgicale afin d’éviter les infectionsdu site opératoire.

Questions– Que faudrait-il faire pour s’assurer que cet EIAS ne

se reproduise pas ?

– Dans quelle mesure ce cas illustre la nécessité d’unecommunication transversale ?

– Qui peut arrêter une procédure en cas deproblème ?

Source : Groupe d’experts - WHO Patient SafetyCurriculum Guide for Medical Schools Cas fourni parLorelei Lingard, Professeur agrégé, université deToronto, Toronto, Canada.


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Défaillance systémique conduisant à un décèsCet exemple montre dans quelle mesure les environnementssous pression peuvent s’avérer incapables de fournir dessoins de base.

Madame Brown était une employée administrativeâgée de 50 ans qui travaillait au serviceapprovisionnement d’un hôpital. Elle était ensurpoids. En allant chercher son journal, elle glissaitdans son jardin et sa jambe heurtait violemment lerobinet. Elle avait une fracture du péroné et étaitadmise pour réduction car sa jambe était enflée etdouloureuse. La procédure était retardée car la salled’opération était occupée et sa blessure étaitrelativement sans gravité. Comme le serviced’orthopédie était plein, elle était hébergée dans unautre service de médecine. Deux jours plus tard, elleavait l’intervention de réduction et était plâtrée. Apeine rentrée chez elle, elle s’est écroulée et estdécédée. A l’autopsie, il a été découvert qu’elle étaitdécédée des suites d’une embolie pulmonairemassive. L’héparine n’avait été prescrite à aucunmoment pour prévenir une phlébite profonde etaucune autre mesure préventive n’avait été prise. Il aété communiqué à son mari qu’elle était morte àcause d’un caillot dans le poumon, formé dans sajambe en raison du gonflement et du traumatisme.L’absence de mesures préventives n’a pas étémentionnée.

Activités– Dessiner un diagramme retraçant le parcours de

madame Brown, depuis son accident jusqu’à sondécès.

– Identifier tous les professionnels de santé suscepti-bles d’être intervenus dans ses soins et son traite-ment.

– Quels sont les facteurs susceptibles d’avoir con-tribué à son décès ?

Source : Étude de cas tirée de Runciman B, Merry A,Walton M. Safety and ethics in health care: a guide togetting it right, 2007 [24]. Aldershot, UK, AshgatePublishing Ltd, 2008:78.

Erreurs en chaîne entraînant une erreur de siteopératoire dentaireCe cas illustre dans quelle mesure les problèmes latents ausein d’un système peuvent conduire à des erreurs sur le lieudes soins (en première ligne).

Un stomatologue devait pratiquer l’extractiond’une dent de sagesse inférieure, totalementincluse. Aucune des dents de sagesse n’étaitvisible (d’aucun côté).

Selon le dossier du patient, c’était la dent de sagessedroite qui devait être extraite. Les clichés affichés surle moniteur semblaient montrer que la dent desagesse incluse était la dent de sagesse inférieuredroite et que la dent de sagesse inférieure gaucheétait absente.

Le stomatologue pratiquait l’incision, soulevait lelambeau et commençait l’ostéotomie. Cependant, lamolaire incluse n’apparaissait pas. Le stomatologueélargissait donc le site de l’ostéotomie. Le chirurgien,finalement, comprenait que la dent de sagesseinférieure droite n’était pas là et qu’il avait fait uneerreur lorsqu’il avait examiné le dossier du patient plustôt au moment de la planification de l’opération. Deplus, l’assistant(e) dentaire avait affiché les clichésdans la mauvaise position, en inversant les partiesdroite et gauche de la bouche.

Questions– Quels facteurs sont susceptibles d’avoir conduit le

stomatologue à intervenir sur la mauvaise dent ?

– Qu’est-ce qui peut avoir conduit l’assistant(e) àplacer le cliché de radiographie dans le mauvaissens ?

– Comment cette erreur aurait-elle pu être évitée ?



Outil d’évaluation du micro-système clinique Batalden PB et al. Microsystems in health care: part 9.Developing small clinical units to attain peakperformance. Joint Commission Journal on Quality andSafety, 2003, 29:575–585(http://clinicalmicrosystem.org/materials/publications/JQIPart9.pdf ; consulté le 20 février 2011).

Apprendre à améliorer les systèmes de santécomplexes Headrick LA. Learning to improve complex systems ofcare. In: Formation collaborative pour garantir la sécuritédu patient. Washington, DC, Health Resources andServices Administration/Bureau of Health Professions,2000: 75–88.

Stratégie organisationnelle Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman: building a safer health system. Washington,DC, Committee on Quality of Health Care inAmerica, Institute of Medicine, National AcademiesPress, 1999.


Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics inhealth care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.

Stratégies et formats d’enseignement

DVD interactif L’atelier Learning from Error [apprendre des erreurs] del’OMS inclut un DVD ou un fichier téléchargeable(www.who.int/patientsafety/education) surl’administration de vincristine par voie intrathécale.On y voit un cas d’administration de vincristine parvoie intrathécale et les problèmes systémiques quiont contribué à la survenue de cet EIAS. Cet ateliervise à : accroître la sensibilisation aux risques del’injection de la vincristine ; faire comprendre lanécessité de mettre l’accent sur la sécurité despatients dans les hôpitaux ; faire acquérir auxparticipants les compétences requises pourcontribuer à la sécurité du patient et identifier lespolitiques et procédures locales permettant de rendrel’environnement de travail plus sûr. (Cet atelierpourrait servir à la plupart des modules de ce guidepédagogique).

Cours sur les systèmes etleur complexité

Discussion en petits groupesDes discussions en petits groupes peuvent êtreorganisées sur les différents niveaux caractérisant lesystème de votre établissement. Le groupe pourraitaborder un article professionnel en rapport, commeThe wrong patient [19], avec un tuteur. Ou encore, legroupe peut choisir l’un des cas énoncés ci-dessus eten discuter en adoptant un point de vue systémique.Dans le cadre de cet exercice, le groupe pourraitdiscuter des rôles des différents membres de l’équipe.

Autres activités pour les étudiants – Suivre un patient depuis son hospitalisation jusqu’à

sa sortie et identifier toutes les étapes et les typesde professionnels de santé impliqués dans sontraitement.

– Organiser la réunion des étudiants en petitsgroupes en présence d’un tuteur pour discuter deleurs observations et de leurs conclusions.

– Aborder le rôle et les fonctions des personnes inter-venant aux différents niveaux du système de santé.

– Visiter les parties de l’organisation les moins famil-ières.

– Observer ou participer à une analyse des causesracines.

Évaluation des connaissances de ce module Il peut être demandé à chaque étudiant de rédiger uncompte-rendu de l’expérience d’un patient, quel’étudiant aura suivi tout au long de son traitement.

Plusieurs méthodes d’évaluation peuvent être utiliséespour ce module, notamment les QCM, les essais, lesquestions à réponse courte, les discussions de cas etles auto-évaluations. Pour favoriser efficacement lacompréhension, vous pouvez demander à un étudiantou un groupe d’étudiants de mener une discussion degroupe sur les différents niveaux du système del’établissement dans lequel ils travaillent.

Évaluation de l’enseignement de ce module L’évaluation est une étape importante pour examinerle déroulement d’une session de formation etdéterminer les améliorations à apporter. Pour unrésumé des principes fondamentaux de l’évaluation,reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).

Références

1. University of Washington Center for HealthSciences. Best practices in patient safety educationmodule handbook. Seattle, Center for HealthSciences, 2005.

2. Australian Council for Safety and Quality in HealthCare. National Patient Safety Education Framework.Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.

3. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics inhealth-care: a guide to getting it right, 1st ed.Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman: building a safer health system. Washington,DC, Committee on Quality of Health Care inAmerica, Institute of Medicine, National AcademiesPress, 1999.


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18. Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ). High reliability organization strategy.Rockville, MD, AHRQ, 2005.

19. Chassin MR. The wrong patient. Annals of InternalMedicine, 2002, 136:826–833.

Diaporamas pour le module 3 : Comprendrel’organisation des systèmes et l’effet de lacomplexité sur les soins en santé. En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’interagir et d’échangerleurs points de vue pendant le cours. Une étude decas est une façon de lancer une discussion de groupe.Vous pouvez également poser aux étudiants desquestions sur différents aspects des soins de santé quiferont ressortir les points abordés dans ce module,comme la culture de culpabilisation, la nature del’erreur et la façon de gérer les erreurs dans d’autressecteurs d’activités.

Les diaporamas du module 3 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre modifiés et adaptés à la culture et au contextelocaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


Introduction–Pourquoi le travailen équipe est un élément essentielpour la sécurité des patients Un travail d’équipe efficace dans la dispensation dessoins peut avoir un impact positif et immédiat sur lasécurité des patients [1]. Il est de plus en plusimportant de pouvoir compter sur des équipesefficaces dans le domaine de la santé en raison desfacteurs suivants : (i) l’augmentation de la complexitéet de la spécialisation des soins ; (ii) les comorbiditésen hausse ; (iii) l’incidence croissante des maladieschroniques ; (iv) la pénurie générale de maind’œuvre ; (v) les initiatives en matière de sécurisationdes horaires de travail.

La prise en charge d’une femme enceinte diabétiquequi développe une embolie pulmonaire est unexemple type de soins complexes impliquant plusieurséquipes. L’équipe soignante peut inclure desinfirmier(ère)s, une sage-femme, un obstétricien, unendocrinologue et un pneumologue ainsi que lafemme enceinte elle-même. De plus, les

professionnels de santé qui la suivent la journée nesont pas les mêmes que ceux qui s’occupent d’elle lanuit et le week-end. Dans un grand centre hospitalieruniversitaire, on compte des équipes de médecinsdans chaque spécialité et profession, qui doivent touscoordonner les soins les uns avec les autres, –maisaussi avec le personnel infirmier, les pharmaciens ainsique les autres professionnels paramédicaux etl’équipe de soins primaires de la patiente. Dans unlieu où les ressources sont limitées, l’équipe pourraitn’être composée que d’un(e) infirmier(ère), d’unesage-femme, d’un médecin et de la femme enceinte,mais il n’en demeure pas moins important qu’ilsagissent de manière coordonnée et veillent à biencommuniquer les uns avec les autres à tout moment.

De nombreux étudiants savent en quoi consistel’équipe médicale typique d’un hôpital de grandetaille. Il s’agit d’une équipe médicale qui va desmédecins les plus expérimentés aux plus novices. Dupoint de vue du patient, l’équipe ne se limite pas àl’équipe médicale mais est plus large . Elle inclut aussi

133 Partie B Module 4. Etre un membre efficace en équipe

Module 4Etre un membre efficace en équipe

Défaut de communicationau sein d’une équipe soignante

Simon, un jeune homme de 18 ans, a ététransporté à l’hôpital en ambulance. Il a étéimpliqué dans une bagarre et a été grièvementblessé à la tête lorsque celle-ci a heurté le sol. Lesambulanciers, très occupés, n’ont pas eu le tempsde faire les transmissions aux professionnels desanté des urgences. Simon n’était pas capable deprononcer son nom ni de s’exprimer clairementlors de son premier examen par l’infirmière detriage puis un médecin. Le médecin de garde, uninterne, était sorti de la Faculté de médecinedepuis quelques semaines seulement. Il n’avaitpas de superviseur cette nuit-là. Ni lui ni lepersonnel infirmier n’ont pris la pleine mesure dela gravité de la blessure à la tête de Simon.

Simon avait bu et l’interne a pensé qu’il étaitsimplement ivre, diagnostic appuyé par lecomportement bagarreur et agressif du jeunehomme. Cependant, ce type de symptômes peutaussi indiquer un grave traumatisme crânien. Unantinauséeux a été prescrit et Simon a été placésous observation. A plusieurs reprises, lesinfirmiers et l’interne ont testé séparément sesréponses motrices et verbales.

Au fil des heures, le personnel infirmier aconsigné une détérioration de son état dans ledossier clinique mais ne l’a pas signaléedirectement à l’interne. Malheureusement,l’interne comptait sur les communicationsverbales et n’a pas prêté suffisamment attentionau dossier. Simon est décédé 4h30 après sonadmission.

Source : National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 2005.

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le personnel infirmier, les professionnels paramédicauxet le personnel de service qui s’occupent de lui et lesoignent.

Ce module part du principe qu’au début de leurprogramme de formation, les étudiants n’ontgénéralement pas eu l’occasion de travaillerpersonnellement au sein d’une équipe soignante etqu’ils connaissent assez mal la composition d’une telleéquipe et son mode de fonctionnement efficace.Nous allons nous appuyer sur les expériences passéesdes étudiants en matière de travail d’équipe puis nousnous pencherons sur les équipes qu’ils seront amenésà intégrer.

Mots-clés Équipe, valeurs, présupposés, rôles et responsabilités,styles d’apprentissage, compétences d’écoute,résolution de conflits, leadership, communicationefficace.

Objectifs d’apprentissage Les étudiants ont besoin de comprendre l’importancedu travail en équipe et comment être un membreefficace en équipe. Il leur faudra réaliser qu’en tantqu’étudiant, ils participeront à plusieurs équipessoignantes.

Acquis de l'apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiques

Connaissances théoriques Les connaissances requises pour ce module incluentune compréhension générale des différents typesd’équipes dans le domaine de la santé, de la façondont les équipes améliorent les soins dispensés auxpatients, de la manière dont les équipes se forment etdéveloppent les caractéristiques d’une équipe et d’unleadership efficaces, les techniques de communicationau sein des équipes soignantes, les techniques derésolution de désaccords et de conflits, les obstacles àun travail d’équipe efficace et les méthodesd’évaluation des performances d’une équipe.

Connaissances pratiques L’application des principes de travail en équipesuivants améliorera l’efficacité des soins de santé.

• Etre conscient que ses propres valeurs etprésupposés peuvent avoir une incidence sur sesinteractions avec les autres. Ceci estparticulièrement important lorsque les patients etle personnel viennent de cultures différentes.

• Etre attentif aux autres membres de l’équipe et à lamanière dont les facteurs psychosociaux peuventaffecter les interactions au sein de l’équipe.

• Etre conscient de l’impact du changement sur leséquipes.

• Inclure le patient dans l’équipe, ainsi que sa famillele cas échéant.

• Utiliser des techniques de communicationappropriées.

• Utiliser des techniques de soutien mutuel.

• Résoudre les conflits.

• Etre ouvert au changement et observer lescomportements.

Présentation des équipes soignantes

Qu’est-ce qu’une équipe ? La nature des équipes est variée et complexe. Ensanté, l’équipe la plus efficace du point de vue dupatient est multidisciplinaire, mais les équipes peuventêtre issues d’un seul et même groupe professionnel.Les membres d’une équipe peuvent travailler enétroite collaboration sur un même lieu de travail ouêtre dispersés géographiquement. Certaines équipescomptent un nombre fixe de membres tandis que lacomposition d’autres équipes peut changerfréquemment. Les chorales, les équipes de sport, lesunités militaires, les équipages d’avion et les équipesd’intervention d’urgence sont autant d’exemplesd’équipes. Dans le secteur de la santé, lesenvironnements de prise en charge des patientspeuvent être divers et variés : –à domicile, dans descentres de soins, de petits hôpitaux ou de grandscentres hospitaliers universitaires. Dans chacun de ceslieux, la capacité des membres de l’équipe àcommuniquer les uns avec les autres et avec le patientdéterminera l’efficacité des soins et du traitement. Lessentiments qu’ils nourrissent à l’égard de leur travailjoueront également un rôle en la matière.

Indépendamment de leur nature, on peut dire deséquipes soignantes qu’elles partagent certainescaractéristiques communes. Ainsi, les membres d’uneéquipe :

• connaissent leur rôle et les rôles des autresmembres et interagissent les uns avec les autres envue d’atteindre un objectif commun [2] ;

• prennent des décisions [3] ;

• possèdent des connaissances et compétencesspécialisées et assument souvent une charge detravail importante [4,5] ;

• agissent comme un « individu collectif », du fait del’interdépendance des tâches réalisées par chacundes membres de l’équipe [6]. Une équipe sedistingue d’autre groupes qui peuvent réunir despersonnes de différents horizons dans un butprécis et ne sont pas sur le terrain pour prodiguerdes soins aux patients.

Salas définit une équipe comme :

• un ensemble identifiable de deux personnes ouplus qui interagissent de manière dynamique,interdépendante et adaptée vers un but/unobjectif/une mission commun(e) et valorisé(e), quise sont chacune vu affecter des rôles et fonctionsspécifiques et dont la durée du mandat au sein del’équipe est limitée [7].

Les professionnels de santé sont amenés à siéger dansde nombreux comités, créés pour aider la direction àgérer les problèmes ou la planification ; ce ne sont pasdes équipes.


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Différents types d’équipesen santé Il existe de nombreux types d’équipes dans le secteurde la santé. Il peut s’agir de centres de soins ruraux,de centres de santé maternelle et infantile, d’équipesde salle d’accouchement, de services de soinsintensifs, de services médicaux, d’équipes de soinsprimaires travaillant au sein de la collectivité,d’équipes constituées pour une tâche spécifique,comme les équipes d’intervention d’urgence, etd’équipes multiprofessionnelles, telles que les équipespluridisciplinaires en cancérologie, qui se réunissentpour planifier et coordonner les soins d’un patient.

Une équipe peut être regroupée au même endroit,dans un centre de soins rural ou un hôpital, parexemple, ou ses membres peuvent exercer dans deslieux différents, comme cela peut-être le cas pour uneéquipe multidisciplinaire en cancérologie ou uneéquipe de soins primaires. Une équipe peut inclureune seule discipline ou impliquer des professionnelsissus de plusieurs disciplines différentes, y compris dupersonnel administratif ; il convient toujours deconsidérer le patient comme un membre de l’équipe.Les rôles joués par ces professionnels varieront entreles équipes et au sein d’une même équipe selon lesmoments. Dans une équipe, les rôles des individussont souvent caractérisés par une certaine souplesseet amenés à évoluer selon les circonstances. Parexemple, la direction de l’équipe peut changer enfonction de l’expertise requise.

En appui aux soins centrés sur le patient et à lasécurité des patients, les patients et leur entouragesont de plus en plus souvent considérés comme desmembres actifs de l’équipe soignante. Si impliquer lepatient dans l’équipe est important pour partager laprise de décision et obtenir le consentement éclairé,cela permet en outre d’améliorer la sécurité et laqualité des soins, car le patient est une précieusesource d’information, étant le seul membre del’équipe à être présent à tout moment au cours dessoins. Il est aussi celui qui connaît le mieux sonressenti face à la maladie ou à son problème de santé.

Le programme TeamSTEPPS [8] élaboré auxÉtats-Unis identifie plusieurs types d’équipesdifférentes, mais étroitement liées, qui interviennenten appui aux soins et dans la dispensation de cesderniers.

Équipe de base L’équipe de base est composée d’un chef d’équipe etde membres qui sont directement impliqués dans lessoins du patient. Elle inclut les prestataires de soinsdirects comme les infirmier(ère)s, les pharmaciens, lesmédecins, les dentistes, les assistants et, bien sûr, lepatient ou un membre de son entourage. Cesmembres travaillent dans le centre de soins ou leservice de soins de l’établissement. L’équipe de baseinclut aussi des professionnels assurant la continuitédes soins -à savoir les personnes qui prennent en

charge le patient de son examen initial à sa sortie, parexemple, les gestionnaires de cas. L’équipe de basepeut changer souvent, mais réunit généralement unmédecin et un(e) infirmier(ère) et, peut aussi inclure,en fonction du domaine de soins de santé, lekinésithérapeute, le dentiste et/ou le pharmacien.

Équipe de coordination L’équipe de coordination est le groupe responsable dela gestion opérationnelle au quotidien, des fonctionsde coordination et de la gestion des ressources pourles équipes de base. C’est souvent le personnelinfirmier qui assure ce type de rôles de coordination àl’hôpital. Dans les centres de soins et établissementsruraux, l’équipe de coordination peut comprendre lesresponsables des services de santé, des infirmier(ère)s,des médecins et d’autres professionnels de santé.

Équipes contingentes Des équipes contingentes sont constituées pourintervenir en cas d’urgence ou d’événementsspécifiques (les équipes de réanimation, les équipesd’intervention et de secours en cas de catastrophe, leséquipes d’urgences obstétricales, les équipesd’intervention rapide). Les membres d’une équipecontingente sont issus de plusieurs équipes de basedifférentes.

Services auxiliaires L’équipe des services auxiliaires se compose depersonnes telles que les agents d’entretien ou lepersonnel auxiliaire qui apportent des soins directs,spécifiques et limités dans le temps aux patients oufournissent des services facilitant les soins despatients. Les membres de ces équipes ne sontgénéralement pas basés là où les patients reçoiventles soins courants.

Les équipes de services auxiliaires sont principalementdes équipes de service ayant pour mission d’interveniren soutien de l’équipe de base. Cela ne signifie paspour autant qu’elles ne doivent pas partager un butcommun. La réussite d’une intervention chirurgicalerequiert des informations précises sur l’alimentation :si le patient doit être à jeun, des instructions en cesens doivent être données ; il faut veiller par exempleà ce que le patient ne reçoive pas par inadvertanced’aliments susceptibles d’entraîner des réactionsallergiques. En règle générale, les équipes de servicesauxiliaires fonctionnent de manière indépendante.Mais elles peuvent dans certains cas être considéréescomme faisant partie intégrante de l’équipe de base.

Services supports Une équipe de services supports se compose depersonnes qui fournissent des services indirects etspécifiques dans un établissement de soins. Lesmembres de cette équipe axée sur le servicecontribuent à optimiser le parcours de soins pour lespatients et leurs familles. Leurs rôles sont intégrés dansla mesure où ils gèrent l’environnement, les actifs et lalogistique au sein de l’établissement. Les services


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supports se composent principalement d’une équipefournissant des services et ayant pour mission de créerun environnement de soins propre, confortable, sansdanger et efficace, qui a une incidence sur l’équipesoignante du patient, l’image du service, l’efficacitéopérationnelle et la sécurité des patients.

Administration L’administration inclut la direction d’une unité ou d’unétablissement qui est responsable 24h/24 dufonctionnement général et de la gestion del’organisation. Elle façonne un climat et une culturepropices à un système de travail en équipe eninstaurant et communiquant une vision, en élaborantet appliquant des politiques et en fournissant lesressources nécessaires à leur mise en œuvre efficace,en fixant les attentes concernant le personnel (rôles etresponsabilités), en tenant les équipes responsables deleurs résultats, et en définissant la culture del’organisation.

Comment le travail en équipe amélioreles soins dispensés aux patients Dans le secteur de la santé, le clinicien étaittraditionnellement considéré comme le seul etunique responsable des soins et du traitement d’unpatient. Mais de nos jours, il est rare qu’un patientne soit pris en charge que par un seul professionnelde santé. Dans le cadre d’un système de santécomplexe, il est admis pour la sécurité des patients,que le travail en équipe est essentiel pour 1) limiterles événements indésirables résultant d’une mauvaisecommunication avec les autres personnes qui

s’occupent du patient et 2) les malentendusconcernant les rôles et responsabilités. Les patientsayant un intérêt direct dans leurs propres soinsdoivent eux aussi être intégrés dans le circuit decommunication. Il a été montré que leur implicationcontribue à limiter les erreurs et les événementsindésirables potentiels.

Le lien entre les compétences non techniques, tellesque le travail en équipe, et les événementsindésirables est désormais bien établi [9,10], toutcomme la charge croissante des maladies chroniques,des comorbidités et des populations vieillissantes. Cesproblématiques nécessitent une approche de soinscoordonnée et multidisciplinaire [11].

Dans une analyse majeure sur la formation au travailen équipe, Baker et al. [1] ont affirmé que former lesprofessionnels de santé en tant qu’équipe «constitueune stratégie efficace et pragmatique pour renforcer lasécurité des patients et réduire les erreurs médicales».

Le travail en équipe a été associé à de meilleursrésultats dans des domaines tels que les soinsprimaires [12] et la cancérologie [13], ainsi qu’à unediminution des erreurs médicales [14, 15]. Commerésumé dans le tableau B.4.1, améliorer le travail enéquipe peut avoir des impacts positifs qui vont au-delà des résultats pour le patient et sa sécurité, qu’ils’agisse de bénéfices individuels pour lesprofessionnels au sein de l’équipe comme pourl’équipe dans son ensemble et l’organisation danslaquelle elle évolue [11].


Tableau B.4.1. Mesures pour un travail d’équipe efficace

Résultats mesurables d’un travail d’équipe efficace Bénéfices individuels

Bénéfices organisationnels Bénéfices pour l’équipe Patients Membres de l’équipe

Diminution de la durée Meilleure coordination Meilleure satisfaction Meilleure satisfactionet des coûts d’hospitalisation des soins à l’égard des soins au travail

Diminution des Utilisation efficace Acceptation Rôles plus clairsadmissions imprévues des services de santé du traitement

Meilleure accessibilité Meilleure communication Meilleurs Amélioration du bien-êtrepour les patients et plus grande diversité résultats de santé et

professionnelle qualité des soins Diminution des erreurs

médicales

Source : Adapté de Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams: a model of six characteristics developed from shared

perceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005 [16].

Formation et développement des équipes Des recherches considérables ont été menées sur laconstitution et le développement des équipes dansd’autres secteurs à enjeux majeurs. Comme indiqué

dans le Tableau B.4.2, le développement d’uneéquipe s’articule en 4 étapes : la formation, laconfrontation, la normalisation et l’exécution [17].

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Les équipes soignantes prennent de nombreusesformes : certaines sont très stables, mais d’autresle sont beaucoup moins et leur compositionchange souvent. Chaque membre de l’équipe aun niveau de connaissances et de compétencesdifférent, auquel il faut s’adapter. Mickan etRoger [16] ont décrit la liste suivante decaractéristiques simples, propres aux équipessoignantes efficaces, indépendamment de leurniveau de stabilité.

But commun Les membres de l’équipe génèrentun but commun et clairement défini caractérisépar des intérêts collectifs et un sentiment deresponsabilité partagée.

Objectifs mesurables Les équipes fixent desobjectifs mesurables et axés sur la tâche del’équipe.

Leadership efficace Les équipes ont besoin d’unleadership efficace qui fixe et maintient lesstructures, gère les conflits, est à l’écoute desmembres, leur fait confiance et leur apporte sonsoutien. Les auteurs ont aussi soulignél’importance d’un partage consensuel desfonctions de leadership par les membres del’équipe.

Communication efficace Les bonnes équipessoignantes partagent des idées et desinformations rapidement et régulièrement,conservent des archives écrites et consacrent dutemps à la réflexion en équipe. Certaines desanalyses les plus approfondies de lacommunication au sein d’équipesinterprofessionnelles (couvrant plusieursdisciplines et pas seulement des spécialitésmédicales) se sont concentrées sur les équipes àenjeux élevés, telles que les équipes chirurgicales[19, 20].


Tableau B.4.2. Étapes de développement d’une équipe (forming, stroming, norming, performing)

Étape Définition

Forming Généralement caractérisée par l’ambiguïté et la confusion. Les membres de l’équipe n’ont pasforcément choisi de travailler ensemble et peuvent être sur leurs gardes, communiquer de manièresuperficielle et impersonnelle. La tâche qui leur incombe n’est pas toujours claire pour eux.

Storming Une phase difficile où des conflits peuvent surgir entre les membres de l’équipe et une rébellionnaître face aux tâches attribuées. Les membres de l’équipe peuvent jouer des coudes pour occuperles postes de pouvoir et une certaine frustration peut se faire sentir car la tâche n’avance pas.

Norming Une communication ouverte entre les membres de l’équipe est désormais établie et l’équipecommence à se confronter à la tâche qui lui a été confiée. Des modes de communication etprocédures généralement acceptés sont en place.

Performing L’équipe concentre toute son attention sur la réalisation des objectifs. Elle est désormais soudée etd’un grand soutien, ouverte et confiante, pleine de ressources et efficace.

Source : Adapté de Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills, 2008 [18].

Comme dans d’autres secteurs, de nombreuseséquipes soignantes, telles que les équipes d’urgenceou les équipes chirurgicales, doivent travaillerensemble et être parfaitement opérationnelles sansavoir le temps de nouer de relations interpersonnelleset sans passer par les phases de formation et denormalisation décrites ci-dessus [18]. Il est parconséquent important que les professionnels de santésachent comment être un membre d’équipe efficaceavant de rejoindre l’équipe. Les caractéristiques d’uneéquipe efficace sont décrites dans la section suivante.

Caractéristiques d’une équipe efficace Il existe de nombreux modèles décrivant un travaild’équipe efficace. Historiquement, ils proviennentd’autres secteurs, tels que le management en équipedes ressources humaines (Crew ResourceManagement - CRM) dans l’aviation. L’encadré B.4.1présente les principales caractéristiques dumanagement en équipe des ressources humainesdéveloppé dans l’industrie de l’aviation.

Encadré B.4.1. Résumé du management enéquipe des ressources humaines (CRM)

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L’application du management en équipedes ressources humaines en santé

Le management en équipe des ressources humainesaussi appelé CRM a été élaboré par le secteur del'aviation pour améliorer les communications dans lecockpit et mettre en œuvre des systèmes de prise dedécision centrés sur l'équipe. Il se définit essentiellementcomme une méthode consistant à « utiliser toutes lesressources disponibles (renseignements, équipement etpersonnel) pour assurer la sécurité et l’efficacité desopérations de vol ». (The National Transportation SafetyBoard, États-Unis). Cette méthode a été utilisée ensanté afin d'améliorer le travail en équipe, lescommunications et d'autres processus liés à la sécurité.

Bonne cohésion Une équipe unie se caractérise par l’engagement etl’esprit d’équipe remarquables qui se dégagent d’elle.Elle a une plus grande longévité car ses membressouhaitent continuer à travailler ensemble.

Respect mutuelDans une équipe efficace, les membres respectent lestalents et les convictions des uns et des autres, ainsique leurs contributions professionnelles. Une équipeefficace accepte et encourage la diversité d’opinionentre ses membres.

Autres exigencesPour qu’une équipe soit efficace, elle doit satisfaire àd’autres exigences [8, 18, 21], dont :

• la maîtrise individuelle des tâches (aussi bienconcernant les compétences techniquespersonnelles que les compétences en termes detravail en équipe) ;

• la motivation pour accomplir les tâches ;

• l’adaptabilité ;

• la capacité à suivre ses propres performances ;

• la résolution efficace des conflits et la capacité à en tirer des enseignements ;

• l’engagement dans la surveillance de la situation.

LeadershipUn leadership performant est une caractéristiquedéterminante pour l’efficacité d’une équipe. Un chefd’équipe efficace facilite, coache et coordonne lesactivités des autres membres de l’équipe. Pour cefaire, il doit :

• accepter le rôle de leader ;

• demander de l’aide le cas échéant ;

• monitorer en permanence la situation ;

• fixer les priorités et prendre des décisions ;

• utiliser les ressources pour maximiser les performances ;

• résoudre les conflits de l’équipe ;

• équilibrer la charge de travail au sein de l’équipe ;

• déléguer les tâches ou confier des missions ;

• conduire des briefings, des réunions en petit comité et des débriefings ;

• inviter les membres de l’équipe à s’exprimerlibrement et à poser des questions ;

• organiser des activités de formation etd’amélioration pour l’équipe ;

• être une source d’inspiration pour les autresmembres de l’équipe et maintenir une culture degroupe positive ;

• veiller à ce que l’équipe maintienne le cap etobtienne les résultats escomptés.

Considérer le patient comme un membre de l’équipesoignante est un concept nouveau. Traditionnellement,il occupait un rôle plus passif , en tant que bénéficiairedes soins. Mais nous savons que les patients apportentleurs propres compétences et connaissances sur leurétat de santé et leur maladie. Les étudiants peuvent

commencer à prendre des initiatives en ce sens enessayant d’inclure autant que possible les patients etleurs familles. Il est possible d’établir un contact visuelavec les patients, de vérifier et de confirmer desinformations ou d’obtenir des renseignementssupplémentaires lors d’une visite des patients ou d’uneconsultation clinique. Il convient d’inclure le patientdans la procédure de vérification visant à garantir queles bonnes informations sont, dans leur intégralité, à ladisposition de tous les membres de l’équipe.

Techniques de communication pour les équipes soignantes Pour citer la formule célèbre de l’auteur anglo-irlandais Gorge Bernard Shaw : « le seul vraiproblème en communication est l’illusion qu’elle aété établie ». De bonnes compétences decommunication sont l’essence même de la sécuritédes patients et d’un travail d’équipe efficace. Lesstratégies suivantes peuvent aider les membres del’équipe à partager précisément les informations et àgarantir que l’accent soit bien mis sur lesinformations à communiquer. Il a récemment étémontré que l’utilisation d’un outil appelé SAED(Situation, Antécédents, Evaluation, Demande)permet d’améliorer l’orientation téléphonique par lesétudiants en médecine dans un environnementsimulé.

La description et les exemples de cas suivants sonttirés du programme TeamSTEPPS™ [8]. et adaptéspar la HAS (http://has-sante.fr/portail/jcms/c_1776178/fr/saed-un-guide-pour-faciliter-la-communication-entre-professionnels-de-sante).

SAED SAED est une technique permettant decommuniquer les informations essentielles sur lespréoccupations à l’égard d’un patient qui nécessiteune prise en charge et un traitement immédiats. Ellevise à assurer que les bonnes informations et le bonniveau de préoccupation sont communiqués aucours d’un échange entre professionnels de santé.

Situation Quelle est la situation actuelle en ce qui concerne lepatient ? « Je m’appelle Mary Smith, l’infirmière qui suit MmeJoseph, salle 4 , lit n° 5. J’appelle à propos de MmeJoseph, chambre 251. Elle se plaint principalementd’une dyspnée d’apparition récente. »

Antécédents Quels sont les antécédents utiles, liés au contexte ? « La patiente est une femme de 62 ans. Il s’agit du1er jour post-opératoire après une chirurgieabdominale. Elle ne présente aucun antécédent demaladie cardiaque ou pulmonaire. »

Evaluation Quelle est mon évaluation de l’état actuel dupatient ?


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Communication en boucle fermée Voici une technique simple pour garantir que lesinformations énoncées par l’expéditeur sont biencomprises par le destinataire [23] :

Étape 1 : L’expéditeur initie le message. Étape 2 : Le destinataire accepte le message eten répète le contenu. Étape 3 : L’expéditeur vérifie l’exactitude dumessage répété pour confirmer qu’il a été biencompris.

Médecin : Administrez 20 mg de Prednisolone en bolus IV.Infirmier(ère) : 20 mg de Prednisolone en bolus IV ? Médecin : Oui.

Transmissions ou changement d’équipe Les transmissions ou le changement d’équipe sontun moment où la précision de l’échanged’informations est cruciale. Les erreurs decommunication peuvent conduire à une mauvaiseprise en charge des patients et à des évènementsindésirables. Les transmissions correspondent autransfert des responsabilités professionnelles de toutou partie des soins d’un patient ou d’un groupe depatients à une autre personne ou à un autre groupede professionnels, temporairement ou de façonpermanente. La stratégie “I pass the baton” (je passe letémoin) contribue à faciliter des transmissionsprécises et en temps utile.


Résolution des désaccords etdes conflits La capacité à résoudre les conflits et les désaccordsau sein de l’équipe est cruciale pour la réussite dutravail en équipe. Cela peut être particulièrementdélicat pour les membres les moins expérimentésde l’équipe, tels que les étudiants, ou dans deséquipes très hiérarchisées par nature.

Il est toutefois important que tous les membresde l’équipe se sentent libres de signaler toutélément qui pourrait selon eux avoir uneincidence sur la sécurité d’un patient.

Les protocoles suivants ont été élaborés en vued’aider les membres d’une équipe à exprimer leurspréoccupations en les classant.

I Introduction (présentation) Se présenter, préciser son rôle et sa profession ainsi que le nom du patient

P Patient Nom, identifiant, âge, sexe, lieu

A Assessment (évaluation) Présenter la plainte principale, les signes vitaux, les symptômes et le diagnostic

S Situation État actuel, circonstances, directives anticipées, degré de certitude (/d’incertitude),

changements récents et réponse au traitement

S Safety concerns (préoccupations Résultats de laboratoires/dossiers essentiels, facteurs socio-économiques, allergies et alertes

relatives à la sécurité) (chute, isolement, etc.)

The

B Background (antécédents) Comorbidités, épisodes précédents, traitement actuel et antécédents familiaux

A Actions Quelles mesures ont été prises ou sont nécessaires ? Fournir une brève justification

T Timing Niveau d’urgence, calendrier explicite et priorisation des actions

O Ownership (appropriation) Identifier qui est responsable (personne/équipe), y compris le patient/la famille

N Next (ensuite) Que se passera-t-il ensuite ?

Changements attendus ?

Comment y répondra-t-on ?

Y a-t-il un plan B ?

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« Les bruits respiratoires sont diminués côté droitet la patiente dit avoir mal. J’aimerais éliminer unpneumothorax. »

Demande Quelle est ma demande ? « Je crois vraiment que la patiente devrait êtreexaminée maintenant. Pouvez-vous venirimmédiatement ? » Si le membre de l’équipesoignante n’est pas satisfait de la réponse à sademande d’examen immédiat, il devrait demanderde l’aide ou des conseils à une autre personne plusexpérimentée.

Annonces Les annonces sont le moyen de communiquer lesinformations importantes ou critiques à tous lesmembres de l’équipe simultanément lors desituations nouvelles. Cette technique aide lesmembres de l’équipe à anticiper les étapessuivantes et à confier à une personne donnée laresponsabilité de poursuivre la tâche. Voici unexemple d’annonce entre un chef d’équipe et uninterne. Chef d’équipe : Voies aériennes ?Interne : Voies aériennes dégagées. Chef d’équipe : Bruits respiratoires ?Interne : Bruits respiratoires diminués côté droit.Chef d’équipe : Tension artérielle ?Interne : TA 96/92.

Sécurité psychologiqueC’est le degré auquel les professionnels de santéestiment que leur environnement de travail estsusceptible de conduire à prendre des risquesinterpersonnels [24].

Règle des deux défis La règle des deux défis vise à habiliter tous lesmembres de l’équipe à mettre un terme à uneaction s’ils estiment ou découvrent qu’elle estassociée à un défaut de sécurité important. Il arriveparfois que l’on essaie de signaler quelque chose àun membre de l’équipe mais que cet avertissementsoit ignoré ou écarté sans avoir été examinésérieusement. Dans ce cas, la personne doit faireentendre ses préoccupations en les reformulant aumoins une deuxième fois si la premièreinterpellation est restée sans réponse (d’où laditerègle des deux défis). Ces deux tentatives peuventémaner de la même personne ou de deuxmembres de l’équipe :

La première interpellation devrait prendre la formed’une question. Infirmier(ère) : Je m’inquiète pour Mme Jones, lit 23. Ellen’a pas l’air bien et ses symptômes sont différents de ceuxqu’elle présente habituellement. Pouvez-vousl’examiner ?

La deuxième interpellation devrait fournir desarguments étayant les préoccupations du membrede l’équipe. Infirmier(ère) : Je suis vraiment inquiète pour MmeJones. Ses symptômes sont préoccupants. Je pensequ’elle doit être examinée sans attendre.

N’oubliez pas qu’il s’agit d’argumenter en faveurdu patient. La règle des deux défis vise à garantirque l’inquiétude exprimée a été bien entendue,comprise et reconnue.

Le membre de l’équipe interpellé doit tenir comptede ces préoccupations. Médecin : D’après ce que vous dites, vous avez l’air trèsinquiet(ète) pour Mme Jones. Je vais la voir tout de suite.

Si cela n’aboutit pas à un changement ou si laréaction obtenue n’est toujours pas acceptable,alors la personne qui signale un problème doitprendre des mesures plus fortes et s’adresser à uncadre ou au supérieur direct dans la chaînehiérarchique.

CUSCUS est l’abréviation désignant un processus entrois étapes visant à aider une personne à mettrefin à une activité problématique.

I am Concerned (je suis préoccupé) I am Uncomfortable (je suis mal à l’aise) This is a Safety issue (c’est une question de sécurité)

La méthode DESC DESC décrit un processus constructif de résolutiondes conflits. L’objectif est de parvenir à unconsensus. Décrire la situation ou le comportement spécifiqueet fournir des données ou éléments de preuvesconcrets. Exprimer son ressenti face à la situation ainsi queses préoccupations. Suggérer des alternatives et rechercher un accord. Les Conséquences devraient être énoncées entermes d’effets sur les objectifs définis de l’équipeou la sécurité des patients.

Obstacles à un travail d’équipeefficace Le chemin vers l’instauration et le maintien d’untravail d’équipe efficace dans le secteur de la santéest semé d’embûches. Certains de ces obstaclessont décrits ci-après.

Changements de rôles Dans de nombreux environnements de soins onconstate une transformation importante et unglissement des tâches dévolues aux différentsprofessionnels de santé. Entre autres exemples deces glissements citons des responsabilitésexcessives qui pourraient être attribuées à dessages-femmes, des manipulateurs quiinterpréteraient des clichés radios, des infirmiersqui prendraient une part active dans la réalisationde colonoscopies, des assistants dentaires quiréaliseraient des extractions et des couronnes etdes préparateurs en pharmacie qui feraient desprescriptions. Ces fluctuations dans l’attributiondes tâches peuvent poser problème aux équipesen ce qui concerne la répartition et lareconnaissance des rôles de chacun. Si danscertains cas (urgence, circonstancesexceptionnelles) il s’avère nécessaire d’inclure dansl’équipe des membres pour réaliser des tachesauxquelles ils n’auraient pas été formés, ils doiventêtre encadrés avec la plus grande attention maisaussi soutenus comme des membres de l’équipe àpart entière.

Évolutions dans les structures de soins La nature des soins change de bien des manières.Ainsi, les maladies chroniques sont de plus en plussouvent prises en charge en soins de ville et denombreuses interventions chirurgicales sonttransférées vers des centres de soins ambulatoires.Ces évolutions supposent la création de nouvelleséquipes et la modification des équipes existantes.

Hiérarchie et équipe de soins Le secteur de la santé est très hiérarchisé parnature, ce qui peut s’avérer contre-productif etnuire au bon fonctionnement et à l’efficacité deséquipes au sein desquelles le point de vue de tousles membres doit être pris en considération ; lechef d’équipe n’est pas nécessairement médecin.


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Si l’importance du travail en équipe dans le secteur dela santé est de plus en plus reconnue, cela ne s’esttoutefois pas traduit par une évolution des pratiques,notamment dans les pays où les normes culturelles decommunication ne poussent pas naturellement autravail en équipe.

Nature individualiste des soins de santé De nombreuses professions de santé, comme lessoins infirmiers, la chirurgie dentaire et la médecine,reposent sur une relation singulière autonome entrele professionnel et le patient. Si cette relation resteune valeur essentielle, elle est remise en cause parde nombreux concepts du travail d’équipe et dessoins partagés. On le voit à différents niveaux, allantdes cliniciens qui ne veulent pas partager les soinsde leurs patients aux implications médico-légalesdes soins en équipe.

Instabilité des équipes Comme indiqué précédemment, les équipessoignantes sont souvent transitoires par nature, etse réunissent pour une tâche ou un événementspécifique (les équipes de réanimation, parexemple). Le caractère éphémère de ces équipessouligne l’importance capitale de la qualité del’entraînement des membres qui la constituent, cequi soulève des problèmes particuliers dans lesecteur de la santé, où l’on ne prête souvent passuffisamment attention à l’éducation et à laformation, les professionnels de santé étantconcentrés sur la délivrance des soins.

Accidents dans d’autres secteursd’activité L’analyse d’incidents de grande envergure, comme lescatastrophes aériennes, a permis d’identifier trois typesprincipaux de défaillances du travail en équipecontribuant aux accidents, à savoir : une définition desrôles ambiguë, le manque de coordination explicite etd’autres défauts de communication [18, 25].

Évaluation des performances d’une équipe Évaluer une équipe est une étape importante pour enaméliorer les performances. Il existe plusieurs types demesures permettant d’évaluer le travail en équipe [18,26, 27]. Une équipe peut être évaluée dans le cadred’une simulation, par observation directe en situationréelle ou au moyen d’exercices de travail en équipe,comme ceux décrits dans les prochaines sections surl’enseignement du travail en équipe.

Il est possible d’évaluer la performance individuelle ausein d’une équipe ou l’équipe dans son ensemble.L’évaluation peut être réalisée par un expert ou par lespairs.

Une analyse des styles d’apprentissage ou descompétences en résolution de problème qu’apportentindividuellement les membres au travail d’équipe peutêtre utile après l’évaluation des performances del’équipe [28].

Résumé des connaissances requises Un travail d’équipe efficace ne coule pas de source. Ilfaut connaître les caractéristiques des équipesperformantes, le fonctionnement des équipes et lesméthodes permettant de pérenniser unfonctionnement d’équipe efficace. Différents outilsont été élaborés pour promouvoir la communicationau sein de l’équipe et les performances de cettedernière, dont les méthodes SAED, les annonces, lesvérifications et la technique « I pass the baton ».

Ce dont les étudiantsont besoin pour appliquer les principesdu travail en équipe Les étudiants peuvent appliquer les principes dutravail en équipe dès le début de leur formation. Denombreux programmes d’études en santé reposentsur l’apprentissage basé sur la résolution deproblèmes ou impliquent des discussions en petitgroupe au cours desquelles les étudiants travaillentensemble en équipe pour acquérir des connaissanceset résoudre des problèmes. Au travers de ces activités,ils peuvent commencer à comprendre commentfonctionne une équipe et ce qui en fait un grouped’apprentissage efficace. S’exercer à partager desinformations, des ouvrages et des notes de coursprépare à échanger des informations sur les patientsou usagers.

Etre conscient que ses propres valeurs etprésupposés peuvent avoir une incidence sur lesinteractions avec les autres membres de l’équipe. Les étudiants apprennent en observant commentdifférents professionnels de santé interagissent les unsavec les autres. Ils constateront qu’une équipe peutêtre composée de nombreuses personnalités et destyles de pratique très différents les uns des autressans que cela nuise nécessairement à son efficacité.Au contraire, les forces et faiblesses complémentairesdes différents membres de l’équipe peuvent faciliter ladélivrance de soins de haute qualité en toute sécurité.

Etre attentif aux rôles des membres de l’équipe età la manière dont les facteurs psychosociauxaffectent les interactions au sein de l’équipe, etreconnaître l’effet du changement sur les membresde l’équipe Il est souvent difficile pour les étudiants (et même lescliniciens en exercice) d’apprécier les différents rôlesque jouent les professionnels de santé au sein deséquipes, ou comment celles-ci réagissent auchangement ou aux facteurs psychosociaux. Lesétudiants peuvent être encouragés à réaliser desobservations structurées des équipes, à analyser lesrôles qu’occupent les différentes personnes et lacorrélation entre la répartition de ces rôles, d’unepart, et les caractéristiques personnelles et lesprofessions des membres, d’autre part. Ils peuventêtre incités à discuter avec plusieurs membres del’équipe de leur expérience du travail en équipe. Lesprofesseurs peuvent s’assurer en personne que lesétudiants sont inclus dans des équipes dans lesquelles


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ils se voient confier un rôle pour qu’ils aient lapossibilité d’observer ces processus de l’intérieur. Il estprimordial que tous les membres de l’équipecomprennent le rôle et les fonctions des différentesprofessions de telle façon que les bons référents ettraitements soient proposés aux patients.

Considérer le patient comme un membre del’équipe Lorsque les étudiants s’entretiennent avec un patient,lorsqu’ils notent ses antécédents, réalisent un acte oudonnent un soin, ils devraient prendre le temps decommuniquer et de nouer le dialogue avec lui. Ilspeuvent lui demander ce qu’il fait dans la vie ou parlerdes inquiétudes ou préoccupations que lui ou sonentourage peuvent avoir. Les étudiants peuventinclure activement les patients lors des consultationset visites dans les services en les invitant à y prendrepart ou en discutant avec l’équipe de la manière dontles patients pourraient être impliqués dans cesdiscussions.

Utiliser les techniques de soutien mutuel, derésolution des conflits, de communicationappropriées, changer et observer lescomportements Les étudiants peuvent mettre en pratique toutes cescompétences aussi bien dans leur travail avec leurspairs dans le cadre des groupes d’études que dans leséquipes soignantes à mesure qu’ils avancent dans leurcursus de formation et s’impliquent davantage dansla prise en charge des patients. Comme indiqué ci-après, de nombreux exercices de travail en équipepeuvent être utilisés par les groupes d’étudiants et deprofessionnels pour explorer les différents styles deleadership, les techniques de résolution des conflits etles compétences de communication. Le niveau auquelles étudiants vivront ou observeront ces activités serafonction de comment les professionnels de santé sesentent en confiance pour soulever entre eux ou avecleur responsable, questions ou problèmes.

Il existe plusieurs conseils pratiques pour aider lesétudiants à améliorer leurs compétences decommunication. Les étudiants peuvent commencer àmettre en pratique un bon travail d’équipe dès le toutdébut de leur formation. Une communication claire etrespectueuse est le fondement même d’un bon travaild’équipe. Toujours se présenter au patient et àl’équipe ou aux personnes avec qui l’on travaille,même si ce n’est que pour quelques minutes.Apprendre les noms des membres de l’équipe et lesutiliser. Certaines personnes ne prennent pas la peined’apprendre les noms des membres de l’équipe lesmoins présents, comme les professionnelsparamédicaux, car elles pensent qu’ils ne sont pas siimportants que cela. Toutefois, les relations au sein del’équipe ne pourront être que meilleures si lesmembres s’interpellent par leurs noms plutôt que parleur profession, comme « infirmier(ère) » ou« assistant ». En délégant une tâche à une personne,la regarder et vérifier qu’elle dispose de toutes les

informations nécessaires à sa réalisation. Ne pasdésigner clairement la personne à qui l’on s’adressepeut s’avérer dangereux car cela peut prêter àconfusion. Utiliser un langage objectif et non subjectif.

Relire les instructions et fermer la boucle decommunication concernant les informations sur lessoins et le patient. Préciser même ce qui est évidentpour éviter toute confusion. Infirmier(ère) : M. Brown va passer une radiographie. Étudiant : Nous emmenons donc M. Brown passer

une radiographie maintenant.

Demander des précisions si quelque chose n’est pasclair. Poser des questions et clarifier en permanence.Clarifier son rôle dans différentes situations.

Infirmier(ère) : M. Brown va passer une radiographie. Étudiant : Nous emmenons donc M. Brown passer

une radiographie maintenant.Infirmier(ère) : Oui.Étudiant : Qui emmène M. Brown passer sa radiographie ?

Faire preuve d’assertivité lorsque cela est nécessaire.Tout le monde reconnaît que cela est difficile, mais siun patient est exposé à un risque de dommage grave,alors les professionnels de santé, les étudiantscompris, doivent se faire entendre. Éviter unévénement indésirable grave à l’un de ses patients nepourra que susciter la reconnaissance du clinicienexpérimenté à long terme. En cas de conflit, seconcentrer sur « ce qui est juste » pour le patient,mais ne pas chercher à déterminer « qui » a tort ou araison.

Briefer l’équipe avant d’entreprendre une activité enéquipe et procéder à un débriefing ensuite. Celaencourage chaque membre de l’équipe à prendre partaux discussions sur ce qui s’est passé et ce qui peutêtre fait différemment ou amélioré la prochaine fois.

Études de cas

Défaut de communication au sein de l’équipe Cette étude de cas montre comment un mauvais travaild’équipe peut conduire à des dommages pour le patient.

Un médecin arrivait au terme de sa premièresemaine d’exercice au sein du service desurgences. Il avait fini sa garde une heure plus tôt,mais le service étant surchargé, son supérieur luiavait demandé de voir un dernier patient. Ils’agissait d’un jeune homme de 18 ans. Il étaitaccompagné de ses parents, persuadés qu’il avaitfait une tentative de suicide. Sa mère avait trouvéun flacon vide de paracétamol qui était plein laveille. Il avait fait plusieurs tentatives de suicideauparavant et était suivi par un psychiatre. Il aaffirmé n’avoir pris que deux comprimés pour desmaux de tête. Il a dit avoir fait tomber le reste descomprimés au sol et les avoir jetés. Les parents ont


indiqué avoir trouvé le flacon vide six heures plus tôtet étaient sûrs qu’il ne pouvait pas avoir pris leparacétamol plus de quatre heures avant qu’ils aienttrouvé le flacon (soit 10 heures plus tôt).

Le médecin leur a expliqué qu’un lavage gastriquen’aurait aucun effet bénéfique. Il a fait unprélèvement sanguin afin de déterminer les taux deparacétamol et de salicylate. Il a demandé aulaboratoire de communiquer les résultats auxurgences par téléphone dès que possible. Uneétudiante infirmière était au bureau lorsque letechnicien de laboratoire a téléphoné. Elle a noté lesrésultats dans le registre des messages. Le taux desalicylate était négatif. Pour le taux de paracétamol, letechnicien a dit « deux », marqué une pause, puiscontinué « un trois ». « Deux point un trois », arépété l’infirmière avant de raccrocher. Elle a écrit« 2.13 » dans le registre. Le technicien n’a pas précisési ce taux était toxique et n’a pas vérifié si l’infirmièreavait compris. Lorsque le médecin est revenu aubureau, l’infirmière lui a lu les résultats. Le médecin aconsulté un graphique affiché sur un tableauindiquant comment traiter les surdosages.

Un protocole de prise en charge des surdosages deparacétamol était également affiché au tableau, maisil était caché par un mémo. Le graphique indiquaitqu’un taux de 2.13 était largement inférieur au seuilde traitement. A un moment, le médecin a penséconsulter son superviseur, mais elle avait l’air occupée.Il a préféré dire à l’étudiante infirmière que le patientdevrait être admis pour la nuit, afin que le psychiatrel’examine le lendemain. Il a ensuite quitté son serviceavant l’arrivée des résultats écrits du laboratoire.Ceux-ci indiquaient : « taux de paracétamol : 213 ».L’erreur n’a été découverte que deux jours plus tard,alors que le patient commençait à présenter dessymptômes d’insuffisance hépatique irréversible.Aucun donneur de foie n’a pu être trouvé pour unegreffe, et le patient est décédé une semaine plus tard.S’il avait été mis sous traitement à son arrivée auxurgences, il ne serait peut-être pas mort.

Le médecin a été informé de ce qui était arrivé parson superviseur le lundi alors qu’il commençait sagarde suivante. Encore en état de choc, il a expliquéavoir agi en se fondant sur ce qu’il pensait être lebon résultat. Il a admis n’avoir pas réalisé que lestaux de paracétamol ne sont jamais indiqués sousforme décimale. Comme il n’avait pas vu leprotocole, il n’avait pas non plus pris consciencequ’il aurait convenu de démarrer le traitement avantmême de recevoir les résultats du laboratoire, enconsidérant que l’anamnèse, bien quecontradictoire, indiquait que le patient aurait puavoir pris une quantité considérable de comprimés. Ilserait injuste d’imputer l’erreur au médecin, àl’étudiante infirmière ou au technicienindividuellement. La véritable faiblesse réside dansl’absence de contrôles de sécurité dans le systèmede communication des résultats d’analyse. Trois

personnes au moins ont fait une série de petiteserreurs que le système a été incapable d’identifier.

Activités – Dessinez un diagramme du flux d’informations

entre professionnels de santé dans cette étude decas et indiquez les points correspondant aux rup-tures de communication.

– Discutez de ce qu’ont pu ressentir le médecin etl’étudiante infirmière et de la façon de les aider dansle cadre d’un débriefing non culpabilisant.

Source : National Patient Safety Agency. London,Department of Health, 2005. Les droits d’auteur etautres droits de propriété intellectuelle relatifs à cedocument appartiennent à la NPSA. Tous droitsréservés. La NPSA autorise les organisations de soins desanté à reproduire ce document à des fins éducatives etnon commerciales.

Informations non relayées au sein de l’équipe etprésupposés non confirmés, conduisant à unrésultat indésirable chez une patiente Cet exemple montre comment les dynamiques entreétudiants et chirurgiens et les allées et venues du personnelen salle d’opération peuvent conduire à des événementsindésirables.

Avant qu’une femme sur le point de recevoir unedérivation gastrique de routine ne soit emmenée ensalle d’opération, une infirmière a informé unecollègue que la patiente était allergique à la« morphine et aux agrafes chirurgicales ». Cesinformations ont été répétées au chirurgien et àl’anesthésiste avant le début de l’intervention.

Peu avant la fin de l’intervention, le chirurgien a quittéla salle d’opération, laissant un interne sénior et deuxinternes débutants terminer le travail. L’interne séniora lui aussi quitté la salle d’opération, confiant auxdeux internes les moins expérimentés le soin derefermer l’incision. Ces derniers ont refermé unelongue incision sur le ventre du patient à l’aided’agrafes. Puis ils ont aussi refermé les trois incisionsde laparoscopie avec des agrafes. Lorsque les internesles moins expérimentés ont commencé à poser lesagrafes, un étudiant en médecine a sorti une feuilledu dossier de la patiente et la leur a tendue.L’étudiant en médecine a tapé sur l’épaule de l’unedes internes, lui a tenu le document pour qu’ellepuisse le lire et lui a dit que la patiente était allergiqueaux agrafes. L’interne a regardé la feuille et affirméqu’« on ne peut pas être allergique aux agrafes ».

Le chirurgien est revenu en salle d’opération lorsqueles internes terminaient la pose d’agrafes. Il a constatéqu’ils avaient refermé les incisions avec des agrafes etles a informés que la patiente n’en voulait pas. Il leura dit qu’ils devaient retirer toutes les agrafes etsuturer l’incision. Il s’est excusé d’avoir négligé de lesinformer de cette allergie. L’un des internes ademandé si l’on pouvait être allergique aux agrafes,


ce à quoi le chirurgien a répondu : « cela n’a pasd’importance. La patiente est convaincue de l’être. »Le chirurgien a dit aux internes de retirer toutes lesagrafes et de suturer les incisions. Cela a pris30 minutes de plus.

Discussion– Déterminez en quoi ce cas montre l’importance

d’une communication claire entre tous les membresde l’équipe et débattez de la question des besoinset des préférences du patient.

Source : WHO Patient Safety Curriculum Guide forMedical Schools. Cas fourni par Lorelei Lingard,professeur agrégé, université de Toronto, Toronto,Canada.

Le travail d’équipe indispensable en réanimationd’urgence Ce cas montre combien il est important que l’équipe soitpréparée à prendre en charge efficacement un patient enarrêt cardiaque ou à pratiquer une réanimation d’urgence.

Simon, médecin, prenait son déjeuner tardivement àla cafétéria. Au milieu de son repas, une alerte arrêtcardiaque a été diffusée par le système de haut-parleurs de l’établissement. Il a couru pour prendrel’ascenseur jusqu’au cinquième étage où se trouvait lepatient concerné. C’était l’heure de pointe et lesascenseurs étaient occupés. Au moment où il estarrivé au chevet du patient, une première infirmièreavait amené le charriot de réanimation et uneseconde lui avait mis un masque à oxygène.

« Tension artérielle, pouls, rythme cardiaque ? », acrié le médecin.

Une infirmière a attrapé un brassard pour mesurer latension artérielle et a commencé à le gonfler.L’infirmière qui tenait le masque à oxygène a essayéde trouver un pouls au poignet du patient. Lemédecin leur a crié de mettre en place un monitorageECG et d’abaisser la tête de lit. Les infirmières ontessayé de suivre ses ordres ; l’une d’elle a interrompula mesure de la tension artérielle pour abaisser le lit.Cela a fait tomber le masque à oxygène car le tuyaus’est pris dans le côté du lit.

Simon a commencé à s’énerver. Il n’avait aucune idéede la fréquence ni du rythme cardiaque. Le patient nesemblait pas respirer. Une fois allumé, le moniteurcardiaque a montré une fibrillation ventriculaire.

« Défibrillation, chargez à 50 joules », a demandéSimon. Les infirmières l’ont regardé et ont demandé« Quoi ? »« Défibrillation, 50 joules, chargez ! », a réponduSimon « Appelez un médecin, n’importe quelmédecin, qu’il vienne m’aider maintenant !», a-t-ilcrié. Ils n’ont pas pu réanimer le patient.

Activité– Décrivez ce cas confus de manière claire. Identifiez

les principaux facteurs et résultats.

Source : WHO Patient Safety Curriculum Guide forMedical Schools. Cas fourni par Ranjit De Alwis, maîtrede conférence, Université médicale internationale,Kuala Lumpur, Malaisie.

Tous les membres de l’équipe comptent Ce cas montre comment une initiative telle qu’un briefingpréopératoire de l’équipe offre la possibilité aux membres del’équipe opératoire de fournir des informations susceptiblesd’affecter les résultats des soins chez un patient. Un briefingpréopératoire de l’équipe est une brève réunion dupersonnel infirmier, des chirurgiens et des anesthésistes quise tient avant une intervention chirurgicale afin de discuterde questions relatives à la procédure et au patient.

Pour préparer une résection antérieure basse et uneiléostomie, l’équipe interprofessionnelle s’est réuniepour un briefing. Le chirurgien a demandé àl’infirmière si elle voulait intervenir. L’infirmière asignalé que la patiente s’inquiétait pour sa hernie. Lechirurgien a alors interrogé la patiente (qui étaitencore réveillée) sur la hernie. Le chirurgien a ensuiteexpliqué à l’équipe du bloc comment il procèderaitconcernant la hernie et qu’il pourrait être conduit àutiliser un implant de paroi.

Questions– Est-ce le bon moment pour discuter avec une

patiente qui a certainement reçu des médicamentspréopératoires ?

– Quel type de consentement éclairé la patiente était-elle en mesure de fournir ? Qu’entend-on par « lapatiente s’inquiétait pour sa hernie » ?

– L’infirmière aurait-elle dû soulever la question avantque la patiente n’arrive au bloc opératoire ?

– Cela aurait-il dû être mentionné au dossier médicalet faire l’objet d’un suivi ?

Source : WHO Patient Safety Curriculum Guide forMedical Schools. Cas fourni par Lorelei Lingard,professeur agrégé, université de Toronto, Ontario,Canada.

Urgence dans un cabinet dentaireCette étude de cas montre combien il est important quetous les membres de l’équipe soient bien préparés àtravailler ensemble en cas d’urgence.

Pendant l’extraction d’une molaire, le patient acommencé à transpirer et est devenu blanc. Il ademandé au dentiste d’arrêter l’intervention car il sesentait mal.

Le dentiste s’est arrêté, a allongé le patient au sol etlui a surélevé les jambes. Il a ensuite pris son pouls etdemandé le matériel d’urgence.


L’assistante dentaire travaillait dans le centre depuispeu de temps. Personne ne lui avait dit où étaitrangé le matériel d’urgence. Elle a quitté le cabinetdentaire, laissant le dentiste seul avec le patientpendant qu’elle cherchait ce matériel.

L’état clinique du patient continuait à se détériorerrapidement. Le dentiste, seul dans son cabinet sansmatériel d’urgence, est sorti demander de l’aide.

Deux minutes plus tard, il est revenu avec l’assistantedentaire (qui avait trouvé le matériel d’urgence) etdeux autres confrères.

Le patient ne semblait plus respirer à ce moment-là.Les dentistes ont commencé la réanimationcardiopulmonaire (RCP). L’assistante dentaire a appeléune ambulance.

L’équipe n’a pas pu sauver le patient.

Questions– Quels sont les facteurs associés à cet incident ?

– De quelle manière une meilleure communicationentre les membres de l’équipe aurait-elle pu permettre d’éviter ce décès ?


Stratégies et formats d’enseignement Ce module propose plusieurs stratégiesd’apprentissage et de mise en pratique du travailen équipe. Travailler efficacement en équipe necoule pas de source. Il est nécessaire d’assimiler uncertain nombre de principes théoriques quipeuvent être enseignés de façon didactique. Lesconnaissances requises énumérées précédemmentpeuvent constituer le socle des exposésdidactiques.

L’une des méthodes les plus efficaces pour apprendreà travailler en équipe étant de prendre part à uneéquipe, nous proposons plusieurs activités en équipepouvant facilement être mises en pratique avec depetits groupes d’étudiants et qui ne requièrent pas deressources importantes. Souvent, les étudiantsn’auront pas d’expérience préalable de participation àdes équipes soignantes. C’est pourquoi nous incluonségalement des activités dans lesquelles ils pourront seréférer à leurs expériences de travail en équipe dansd’autres secteurs.

Pour que les étudiants se familiarisent avec les équipessoignantes, nous avons également prévu des activitésvisant à anticiper les types d’équipes qu’ilsrencontreront de plus en plus à mesure qu’ilsavancent dans leur cursus de formation et leurcarrière.

Une récente revue systématique des formations autravail en équipe destinées aux étudiants enmédecine et jeunes médecins a montréqu’enseigner les compétences nécessaires autravail en équipe aux étudiants et jeunes médecinsétait modérément efficace à court terme et queles résultats semblaient meilleurs lorsque lesprincipes du travail en équipe étaient davantageabordés dans le cadre même du programme deformation [29].

Tout programme d’éducation et de formation autravail en équipe doit prendre en considération lescomportements acceptables au regard de la culturelocale, en ce qui concerne les prises de position ausein de l’équipe, ainsi que la nature des relationshiérarchiques dans le pays concerné.

Nous concluons cette section par une discussion sur laformation pluriprofessionnelle qui peut être envisagéeou non dans le cadre de votre programme.

Formation au travail en équipe dans le cours d’unprogramme Une année de formation offre maintes possibilitésd’organiser des activités d’enseignement etd’apprentissage en lien avec le travail en équipe. Unprogramme de formation pourrait par exemple êtrestructuré de la manière suivante :

Première(s) année(s)

Exposés didactiques sur :

• les fondamentaux du travail en équipe et les stylesd’apprentissage ;

• les différents types d’équipe en santé ;

• les différents styles d’apprentissage.

Activités en petits groupes axées sur :

• le développement des compétences de basenécessaires au travail en équipe ;

• l’appréciation de différents styles d’apprentissageet de résolution des problèmes ;

• une réflexion sur des expériences en équipe endehors du secteur de la santé ;

• les rôles des différentes équipes soignantes.

Année(s) intermédiaire(s) et suivante(s)

Exposés didactiques sur :

• les rôles et responsabilités des différentsprofessionnels de santé au sein des équipes ;

• les caractéristiques d’une équipe efficace ;

• les stratégies permettant de surmonter lesobstacles à un travail d’équipe efficace.

Activités en petits groupes incluant :

• une participation pluriprofessionnelle ;

• une réflexion sur l’expérience vécue en tantqu’étudiant participant à des équipes soignantes ;

• une simulation de travail en équipe dans uncontexte de soins (de basse ou haute fidélité).


Activités d’enseignement

Inviter des intervenants modèles Le travail en équipe n’étant pas toujours reconnu ouvalorisé dans les environnements de soins oùévoluent les étudiants, il est important d’inviter desprofessionnels ayant fait preuve d’une conduiteexemplaire en la matière, à intervenir dans le cadrede la formation au travail en équipe. Si possible,identifiez les cliniciens réputés pour leur travail ausein d’équipes multidisciplinaires pour occuper cerôle. Dans l’idéal, les intervenants modèles devraientprésenter différents aspects de la théorie du travailen équipe et les illustrer par des exemples issus deleurs propres expériences. Dans la mesure dupossible, ils devraient être issus de différentesprofessions de santé.

Activités de réflexion autour des expériences detravail en équipe. Pour présenter les concepts de travail en équipe auxétudiants, une méthode simple consiste à leurdemander de réfléchir aux équipes qu’ils ont eul’occasion d’intégrer à l’école ou à l’université. Il peuts’agir d’équipes de sport, de travail, de chorales, etc.Dans le cadre des exercices de réflexion, des sondagessimples peuvent être utilisés pour aborder lesquestions concernant le travail en équipe.

Ces exercices peuvent aussi s’articuler autourd’exemples de travail en équipe, qu’il ait réussi ounon, tirés de l’actualité et/ou de l’environnementsocial. Ils peuvent prendre la forme de quiz ou dediscussions de groupe sur des articles de journauxdécrivant les défaites d’équipes sportives associés à unmauvais travail d’équipe ou des exemples marquantsd’erreurs cliniques résultant d’un échec du travaild’équipe. Les études de cas fournies dans ce modulepourraient également être utilisées pour illustrer leséchecs du travail d’équipe.Des exemples notoires d’échecs et de réussites dutravail d’équipe issus d’autres secteurs d’activité,comme les accidents d’avion ou incidents dans descentrales nucléaires, sont souvent utilisés pourenseigner les principes du travail en équipe. Plusieursd’entre eux ont été décrits de manière détaillée parFlin et al. [18].

Exercices de renforcement de l’esprit d’équipe Il existe un vaste éventail d’activités pouvant aider àmieux comprendre les dynamiques d’équipe et lesdifférents styles d’apprentissage. Une simplerecherche sur Internet suffit pour en trouver denombreux exemples. Elles peuvent être utiles à toutmembre d’une équipe et ne nécessitent pas deconnaissances préalables en santé ou concernant letravail en équipe. Ces exercices peuvent êtreamusants et ont souvent pour effet positif de souderles groupes d’étudiants.

N’oubliez pas : la partie la plus importante de toutexercice de renforcement de l’esprit d’équipe est le

débriefing réalisé à la fin de ce dernier. Il a pour butde souligner ce qui a bien fonctionné pour l’équipeafin de renforcer les comportements efficaces. Maisl’équipe devrait aussi réfléchir aux difficultés etobstacles qu’elle a rencontrés. Il convient d’étudier lesstratégies permettant de surmonter ces obstacles etde les mettre en pratique lors des séances suivantes.

Construire des tours en papier journal : un exempled’exercice de renforcement de l’esprit d’équipeVoici un exemple d’exercice interactif qui ne nécessitepas de contact physique et qui peut être adapté selonla taille et les dynamiques du groupe ainsi que letemps disponible.

Pour commencer, répartissez les étudiants en groupesde 2 à 6 personnes. Donnez à chaque groupe lemême nombre de feuilles de papier journal (moins il yen a, plus l’exercice est difficile, 20 à 30 feuillesconviennent pour un exercice de 10 à 15 minutes) etun rouleau de ruban adhésif. La tâche consiste àconstruire la plus haute tour autoportanteuniquement en papier journal et ruban adhésif dansle temps imparti. L’exercice a pour but de montrerl’importance de la planification (temps, méthode deconstruction, créativité) et l’effet motivant d’unetâche en équipe. Les instructions doivent êtreparfaitement claires. Par exemple, la tour doit-elletenir seule ou peut-elle être stabilisée par différentsmoyens ? Peu importe la solution choisie, l’essentielétant de clarifier tout point susceptible d’affecter lerésultat.

Vous pouvez attribuer autant de feuilles de papierque vous voulez en fonction de l’objectif principal del’exercice ainsi que du temps dont vous disposez et dunombre de personnes dans chaque équipe. En règlegénérale, le nombre de feuilles sera moins importantavec les équipes les plus petites et lorsque le tempsdisponible pour l’exercice est court. Un gros volumede papier journal, de grandes équipes et une duréecourte conduisent au chaos. Cela peut parfaitementbien illustrer la nécessité du leadership et dumanagement. A moins que votre objectif ne soit axésur le leadership et la gestion de la phase deplanification, évitez la combinaison petit nombre defeuilles de papier journal et grandes équipes. Lespetites équipes n’ont pas besoin de grandes quantitésde papier, sauf si l’une des règles que vous imposezest d’utiliser tout le matériel à disposition, afin demettre l’accent sur la phase de planification et deconception.

Environnements de soins simulés La simulation est de plus en plus utilisée dansl’apprentissage et la mise en pratique du travail enéquipe en soins de santé. Elle est idéale pourapprendre puisqu’elle combine –la sécurité offertepar l’absence de véritable patient –à la possibilitéd’accélérer ou de ralentir la progression desscénarios, notamment en cas d’utilisation demannequins. Cela convient parfaitement bien aux


exercices de travail en équipe, car l’importance decomportements exemplaires en équipe estparticulièrement manifeste dans les situationsd’urgence où le temps compte. De plus, elle offreaux étudiants la possibilité d’appréhender la gestiond’une situation en temps réel.

Dans l’idéal, les environnements simulés peuvent êtreutilisés pour explorer le travail en équipe dans desgroupes réunissant plusieurs professionnels de santédifférents. La mise en pratique du travail en équipe nedevrait pas être axée sur les compétences techniquesdes étudiants mais plutôt sur leurs interactions et lacommunication entre eux. Le meilleur moyen pourque les étudiants restent focalisés sur cet objectif estde leur permettre d’apprendre les gestes techniquesdu scénario et de les mettre en pratique ensembleavant de réaliser la simulation. Cela prendgénéralement la forme d’un premier atelier depréparation centré sur la procédure. Si lesconnaissances et les compétences de base posentproblème à l’équipe, les problèmes techniques etcliniques risquent d’être si nombreux qu’ils prendrontle pas sur la discussion sur le travail en équipe. Enrevanche, si les étudiants ont bien préparé à l’avanceles aspects techniques du scénario, le défi sera poureux de mettre leurs connaissances en pratique en tantqu’équipe. La simulation offre alors une occasioninestimable d’explorer les aspects non techniques duscénario, à savoir les problèmes de travail en équipe,de leadership et de communication qui émergent aufil de l’atelier [18].

Comme pour les exercices de renforcement de l’espritd’équipe décrits plus haut, il est essentiel de réaliserun débriefing structuré de la façon dont les équipesont vécu l’exercice de simulation afin de déterminerce qui a fonctionné et pourquoi, d’identifier lesdifficultés et leurs raisons et ce qui pourrait être faitpour améliorer les performances de l’équipe à l’avenir.Si la simulation conduit des étudiants issus dedifférents cursus de formation en santé à travaillerensemble, les rôles, points de vue et problèmespropres à chaque profession peuvent aussi êtreexaminés lors du débriefing.

La principale contrainte associée aux exercices desimulation réside dans les ressources considérablesqu’ils nécessitent, notamment en cas d’utilisationd’un mannequin informatisé et/ou de transformationdu lieu de formation en environnement clinique.

Participation à une équipe soignante Les étudiants, tout particulièrement dans les dernièresannées de leur formation, devraient être encouragés àparticiper à différents types d’équipes soignante dèsque l’occasion se présente. Si les cliniciens d’un serviceou d’un centre de soins particulier maintiennent uneapproche traditionnelle des soins en silo (nonmultidisciplinaire), cela ne doit pas empêcher lesétudiants de travailler avec d’autres professionnels desanté au sein d’une équipe.

Les professeurs devraient identifier les équipes danslesquelles les étudiants seront les bienvenus et severront, dans l’idéal, confier un rôle. Il peut s’agird’équipes de planification des soins multidisciplinairesbien établies, comme celles que l’on trouve en santémentale ou en oncologie, ou d’équipes plus fluides,comme celles des urgences. Il peut aussi s’agir d’équipesde soins de santé primaires dans la population.

Il est important que les étudiants réfléchissent à leursexpériences en équipe dans le secteur de la santé etqu’ils les partagent avec leurs pairs et les professeurs.Cela permettra de discuter des aspects positifs etnégatifs de leurs expériences. Il convient de demanderaux étudiants d’identifier les équipes qu’ilsconsidèrent comme des équipes modèles etd’expliquer pourquoi. Ils devraient être encouragés àse poser les questions suivantes :

•Quelles étaient les forces de l’équipe ?

•Quelles professions étaient représentées au sein del’équipe et quels étaient leurs rôles ?

• L’équipe avait-elle des objectifs clairs ?

• Y avait-il clairement un leader ?

• Tous les membres de l’équipe avaient-ils lapossibilité de participer ?

• Comment les membres de l’équipecommuniquaient-ils les uns avec les autres ?

• Comment l’étudiant a-t-il pu voir l’équipes’améliorer ?

• Le patient faisait-il partie de l’équipe ?

•Quels ont été les résultats et ont-ils été efficaces ?

Il convient de demander aux étudiants d’étudier et deréfléchir aux aspects du travail en équipe connus pourconstituer des sources d’erreurs, comme lacommunication entre les professionnels de soinsprimaires et secondaires ou pendant les transmissionsdes changements d’équipes.

Les étudiants pourraient aussi prendre part à unediscussion avec une équipe pluridisciplinaire efficaceafin de déterminer comment l’équipe fonctionne ettravaille ensemble.

Formation pluriprofessionnelle En santé, on ne peut évoquer le travail d’équipe sansmentionner le rôle important de la formationpluriprofessionnelle au cours des études.

La préparation des futurs professionnels à unepratique efficace en équipe est au cœur même de laformation pluriprofessionnelle qui réunit des étudiantsde différentes disciplines avant leur diplôme afin qu’ilsapprennent ensemble et les uns des autres. Cela aideles étudiants à apprécier et à respecter les différentsrôles des professionnels de santé avant d’intégrer leurpropre groupe professionnel.

Si les arguments selon lesquels la formationpluriprofessionnelle initiale devrait améliorer letravail en équipe par la suite sont convaincants, lesrecherches venant les étayer ne sont pas encoreconcluantes.


Les universités ont adopté différentes approchespour intégrer la formation pluriprofessionnelle dansleurs cursus de formation en fonction des ressourcesdisponibles, des programmes d’études actuels et del’appui dont elle bénéficie à haut niveau. Cesapproches peuvent aller d’une refonte totale et d’unalignement de tous les programmes d’études ensanté prévoyant l’intégration de modules etd’activités de formation pluriprofessionnelle à l’ajoutde cette formation aux programmes existants enfonction des opportunités.

Les ressources et activités incluses dans ce guideconviennent aussi bien à des étudiants d’unemême profession qu’à des groupes d’étudiantspluridisciplinaires.

Une liste de lectures supplémentaires sur laformation pluriprofessionnelle et de liens vers desuniversités l’ayant intégrée dans leursprogrammes de formation est fournie ci-après.

Outils et ressources (formationpluriprofessionnelle)Greiner AC, Knebel E, eds. Health professionseducation: a bridge to quality. Washington, DC,National Academies Press, 2003.

Almgren G et al. Best practices in patient safetyeducation: module handbook. Seattle, University ofWashington Center for Health SciencesInterprofessional Education, 2004.

Universités ayant lancé d’importantes initiativesde formation pluriprofessionnelle :

• Faculté de sciences de la santé, universitéLinkoping, Suède. (http://www.hu.liu.se/?l=en ;consulté le 20 février 2011).

• Collège des disciplines de la santé, universitéde Colombie-Britannique, Canada.(http://www.chd.ubc.ca/ ; consulté le20 février 2011).

Des exemples gratuits d’exercices derenforcement de l’esprit d’équipe sont disponiblessur le site Internet suivant :http://www.businessballs.com/teambuildinggames.htm ; consulté le dimanche 20 février 2011.

Résumé En résumé, la formation au travail en équipe desétudiants en professions de santé peut reposer surdiverses techniques, dont bon nombre peuvent êtredispensées en salles de classe ou dans desenvironnements simulés de basse fidélité.

Dans l’idéal, les étudiants devraient prendre partà des équipes réelles et apprendre parl’expérience et la réflexion guidée ; la formationau travail en équipe devrait couvrir autant deprincipes du travail d’équipe efficace que possible.


TeamSTEPPS™ : stratégies et outils visant àaméliorer les performances et la sécurité despatients.United States Department of Defence, incollaboration with the Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ)(http://teamstepps.ahrq.gov/abouttoolsmaterials.htm ;consulté le 20 février 2011). TeamSTEPPS™ permetégalement d’accéder gratuitement à une série devidéos.

La trousse à outils ISBAR (SAED) Toolkit estdisponible sur le site Internet TeamSTEPPS mentionnéci-dessus(http://www.ahrq.gov/teamsteppstools/instructor/fundamentals/module6/igcommunication.htm#sbarsl9 ;consulté le 14 novembre 2010).

Évaluation des connaissances de ce module De nombreuses modalités différentes peuvent être util-isées pour évaluer le travail en équipe. Les QCM peu-vent être utilisés afin d’évaluer les connaissances. Unportfolio peut permettre de conserver des archives et demener une réflexion sur les activités de travail en équiperencontrées tout au long du programme de formation.

Des devoirs peuvent être spécifiquement prévus pourfaire travailler les étudiants en équipe. Il peut s’agir dedemander aux étudiants de réaliser un projet de leurchoix lié ou non à la santé ou de leur suggérer unprojet comme la planification de la conception d’unappartement destiné à une personne en chaiseroulante ou encore la planification de l’élaborationd’un programme de sensibilisation à la santé bucco-dentaire en milieu rural. Dans cette tâche, l’accentn’est pas tant le résultat du projet que sur la manièredont les étudiants travaillent ensemble.

Les devoirs suivants peuvent être plus complexes. Lesétudiants pourraient analyser une équipe avec laque-lle ils ont travaillé et formuler des recommandationspour l’améliorer.

Un devoir écrit pourrait porter sur l’observation desfonctions de l’équipe en suivant l’hospitalisation d’unpatient pendant une période donnée ou sur le suiviun professionnel de santé en étudiant le nombred’équipes avec lesquelles il interagit et son rôle danschacune d’elles.

Il est aussi possible de demander aux équipes d’identi-fier un problème de sécurité, de collecter des donnéessur celui-ci, de les analyser et de décrire des interven-tions visant à prévenir ou à atténuer le problème.

En fonction des ressources disponibles, des exercicesde simulation peuvent également être utilisés pourévaluer l’efficacité du travail en équipe soignante encours d’apprentissage ou en fin de formation.

Dans l’idéal, certaines évaluations devraient réunir desétudiants de différentes professions de santé.


Évaluation de l’enseignement de ce module Comme pour tout exercice d’évaluation, plusieursphases doivent être prises en considération. Ellesincluent :

• une analyse des besoins (ou évaluation prospective)visant à déterminer le volume de formation autravail en équipe existant et les besoins en lamatière ;

• une évaluation en cours d’exécution d’unprogramme afin d’en optimiser l’efficacité ;

• une évaluation d’impact destinée à suivre l’effet duprogramme sur les connaissances et compétencesacquises au cours du programme.

Pour de plus amples informations sur l’évaluation,reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).

Références

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Diaporamas pour la Module 4 : Etre unmembre efficace en équipe En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’interagir et d’échangerleurs points de vue pendant le cours. Pour lancer unediscussion de groupe, vous pouvez vous appuyer surune étude de cas par exemple. Vous pouvezégalement poser aux étudiants des questions surdifférents aspects des soins de santé qui ferontressortir les points abordés dans le module.

Les diaporamas du Module 4 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre modifiés et adaptés à la culture et au contextelocaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


Introduction–Accepter la réalitédes erreurs de soins Cette étude montre les facteurs à l’origine de la morttragique d’un garçon de 3 ans. En analysant cetteétude de cas, nous pourrions mettre en évidence lesnombreuses erreurs qui ont conduit à cette issue fatalet évitable, et identifier les mesures à prendre pouréviter que cela ne se reproduise. Comprendre ce quis’est passé et comment en empêcher la récurrenceconstitue l’aspect le plus important de l’analyse deserreurs. C’est pour cette raison qu’il est fondamentalque les étudiants en santé acquièrent desconnaissances de base sur la nature de l’erreur. Tous

les professionnels de santé doivent connaître lesdifférents types d’erreurs et comment ces dernièressurviennent. C’est essentiel pour élaborer desstratégies visant à prévenir les erreurs et/ou lesintercepter avant qu’elles ne causent des dommagesaux patients.

Apprendre à partir des erreurs, des siennes et decelles des autres, est un sujet tout aussi important.L’amélioration des organisations, dans l’espoir deréduire la fréquence et les conséquences des erreurs,passe nécessairement par l’analyse de celles-ci et descirconstances qui sont à leur origine. (Ce point est

151 Partie B Module 5. Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages

Module 5Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages

Les défauts d'attention peuventavoir des conséquences désastreuses

Lors de sa première visite chez le dentiste, ungarçon âgé de 3 ans est examiné par un dentistequi n’a trouvé aucune carie. Il l’a alors confié àun hygiéniste dentaire pour un nettoyage deroutine. Après le nettoyage, l’hygiéniste a utiliséun tampon d’ouate pour appliquer un gel dechlorure stanneux sur les dents de l’enfant pourprévenir l’apparition de carie.

D’après la mère, l’hygiéniste était plongé dansune conversation pendant qu’il s’occupait deson fils et il n’aurait pas dit à ce dernier, aprèslui avoir tendu un verre, de se rincer la boucheet de cracher la solution. Elle a déclaré quel’enfant avait bu l’eau.

L’enfant a alors commencé à vomir, transpirer etse plaindre de céphalées et de vertiges. Sa mèrea fait appel au dentiste qui lui a répondu quel’enfant avait reçu un simple traitement deroutine. Cette réponse ne lui convenant pas,l’enfant a été envoyé à l’unité ambulatoire desoins pédiatriques situé dans le même

immeuble. Ils y ont attendu pendantdeux heures et demi. En dépit des appels à l’aidede la mère, l’état de l’enfant s’estprogressivement aggravé. La mère pensait quel’enfant s’était endormi alors qu’il était tombédans le coma.

En fin de compte, l’enfant a été vu par unmédecin qui a appellé le superviseur. L’enfant areçu une injection d’adrénaline directement dansle cœur pour essayer de le ranimer. Uneambulance a été appelée et a emmené l’enfantà l’hôpital à cinq minutes de là.

Une fois arrivés à l’hôpital, la mère et l’enfantont attendu pendant plus d’une heure. Entretemps, l’enfant était à nouveau tombé dans lecoma. Les médecins ont tenté de lui faire unlavage d’estomac mais l’enfant a fait un arrêtcardiaque et est décédé. D’après le toxicologue,l’enfant a ingéré 40 ml de solution de fluorured’étain à 2 %, soit une quantité trois foissupérieure à la dose létale.

1

Source : Cas fourni par un membre du Comité d’experts de l’OMS, Paris, octobre 2010.

abordé plus en détail dans le Module 3 : comprendrel’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur lessoins en santé).

Mots-clés Erreur, violation, presque-accident, biais rétrospectif,Analyse des Causes Racines.

Objectifs d’apprentissage Comprendre la nature des erreurs et comment lesprofessionnels de santé peuvent apprendre à partirdes erreurs pour améliorer la sécurité des patients.

Acquis de l’apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiques

Connaissances théoriques Pour ce module, les étudiants ont besoin decomprendre, entre autre, comment on apprend àpartir des erreurs. Il est fondamental de comprendreles termes erreur, raté, lapsus, méprise, violation,presque-accident et biais rétrospectif.

Connaissances pratiques A la fin du cours, les étudiants devraient êtrecapables :

• d’identifier les facteurs situationnels et personnelsassociés à un risque accru d’erreur ;

• de prendre part à des analyses d’événementsindésirables associés aux soins (EIAS) et de mettreen œuvre des stratégies visant à réduire les erreurs.

Erreurs En termes simples, une erreur survient « lorsquequelqu’un fait mal en essayant de faire bien » [1]. End’autres termes, il existe un écart involontaire avec cequi était prévu. James Reason, psychologue cognitif, aénoncé cet état de fait de façon plus formelle endéfinissant les erreurs comme « des séquencesplanifiées d’activités mentales ou physiques qui neparviennent pas à atteindre l’objectif désiré, quandces échecs ne peuvent être attribués à l’interventiondu hasard. » [2]. Des erreurs peuvent se produirelorsque l’on fait quelque chose qu’il ne fallait pas faire(erreur par commission) ou lorsque l’on ne fait pasquelque chose qu’il fallait faire (erreur par omission).

La violation n’est pas une erreur dont il fautchercher l’origine dans l’organisation. Lesviolations sont des erreurs causées par le non-respectdélibéré d’un protocole ou d’un traitement deréférence validé.

Il n’y a pas de relation directe entre lasurvenue d’une erreur et les conséquencespour le patient. Les étudiants auront souventl’occasion d’observer de mauvais résultats chez despatients sans qu’aucune erreur humaine ne soitsurvenue. Certains traitements entraînent descomplications bien connues qui peuvent se produiremême avec les professionnels les plus aguerris et dansles meilleures circonstances possibles. Dans d’autres

cas, la survenue de nombreuses erreurs ne se traduitpas nécessairement par de mauvais résultats dès lorsque les erreurs sont identifiées à temps et que desmesures appropriées sont prises visant à pallier lesdommages susceptibles d’avoir été causés. Parfois,comme mentionné dans le Module 3, les patientseux-mêmes sont résilients et s’en sortent bien malgréles erreurs commises car leur organismes ou leursystème immunitaire a résisté aux traitementsinappropriés.

Il est important de souligner que la notion de résultatn’est pas incluse dans la définition de l’erreur alorsmême que le résultat (généralement fâcheux) estsouvent ce qui attire notre attention sur le fait qu’uneerreur est survenue. En effet, la plupart des erreurs enmatière de soins de santé sont sans conséquencepour le patient car elles sont récupérées avant qu’undommage ne survienne. Il ne fait néanmoins aucundoute qu’a posteriori, le résultat obtenu influencenotre perception de l’erreur. Cela est le plus souventdû au phénomène appelé « biais rétrospectif » danslequel la connaissance du résultat d’une situationoriente l’idée que nous nous faisons (généralement defaçon négative) de la prise en charge qui aurait dûêtre suivie. [2].

L’inévitabilité des erreurs est une réalitéfondamentale du quotidien. Il suffit derepenser à la dernière « erreur bête »que l’on a faite dans sa vie de tous lesjours pour s’en convaincre (voir Module 2 : Pourquoi laprise en compte des facteurs humains est importante pourla sécurité des patients).

Les professionnels de santé doivent êtres conscientsque les processus cognitifs qui les conduisent à fairedes « erreurs » en-dehors du travail interviennentégalement lorsqu’ils travaillent. Toutefois, dans lecadre professionnel, les conséquences sont tout à faitdifférentes.

Les termes d’erreur médicale ou erreur de soins sontlégèrement tendancieux dans la mesure où ilspeuvent donner l’impression que les types d’erreursqui se produisent dans les soins de santé n’existentque dans ce secteur. Ce n’est pas le cas. Les typesd’erreurs observés en santé ne sont pas différents desceux rencontrés dans d’autres secteurs d’activité. Cequi est spécifique dans le domaine de la santé, c’estl’existence d’une culture de l’infaillibilité niant laprévalence de l’erreur. Une autre spécificité deserreurs associées aux soins est en relation avec le faitque c’est le patient qui va en subir les conséquences.

Deux grands types d’échecs entraînent des erreurs :lorsque les actions ne se déroulent pas comme prévuou lorsque l’action prévue n’est pas la bonne [3].Dans le premier cas, on parle d’erreur d’exécution. Ilpeut s’agir soit d’un raté si l’action est observable, soitd’un lapsus si elle ne l’est pas. Appuyeraccidentellement sur le mauvais bouton d’un


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dispositif est un exemple de raté. Le trou de mémoire,comme oublier d’administrer un médicament, est unexemple de lapsus.

Un échec qui survient lorsque l’action prévue n’est, enréalité, pas la bonne est appelé une erreur. Une erreurest un défaut de planification (quand le plan estmauvais). Il peut s’agir d’une erreur d’activation derègles, lorsque la mauvaise règle est appliquée, ou

d’une erreur par défaut de connaissance, lorsqu’unclinicien ne prend pas les bonnes mesures. Poser lemauvais diagnostic et, par conséquent, mettre enplace un traitement erroné, est un exemple d’erreurpar mauvaise utilisation d’une règle. Les erreurs pardéfaut de connaissance tendent à survenir lorsque lesprofessionnels de santé sont confrontés à dessituation cliniques qu’ils ne connaissent pas (voirFigure B.5.1 ci-dessous).


Les ratés, les lapsus et les méprises sont des erreurspotentiellement dangereuses pour les patients. Lerisque potentiel de dommage dépend du contextedans lequel l’erreur se produit.

Les situations qui augmentent la probabilité d’erreurset les stratégies personnelles de réduction des erreurssont décrites dans le Module 2 : Pourquoila prise en compte des facteurs humains estimportante pour a sécurité des patients . Certainsprincipes généraux relatifs à la réduction des erreurssont énoncés plus bas. James Reason a également misen avant le concept de « culture de l’erreur » [4] pourles professionnels qui travaillent en première ligne. Ceconcept permet d’évaluer le risque existant dansdifférents contextes en fonction de l’état actuel de lapersonne impliquée, de la nature du contexte et durisque d’erreur associé à la tâche à accomplir.

Situations associées à un risqueaccru d’erreur De nombreuses études ont montré que, dans

certaines circonstances, les étudiants et les cliniciensdébutants sont particulièrement vulnérables auxerreurs.

Manque d’expérience Il est particulièrement important que les étudiantsne pratiquent pas un acte sur un patient ouadministrent un traitement pour la première foissans une préparation adaptée. Les étudiantsdoivent tout d’abord comprendre ce qu’ils font ets’entraîner sur un mannequin ou tout autreaccessoire dans le cadre d’une simulation. S’il s’agitde sa première expérience, l’étudiant(e) devrait êtrecorrectement supervisé(e) et surveillé(e) pendantl’intervention ou le traitement.Les étudiants occupent une place privilégiée. Lespatients savent que les étudiants ont desconnaissances limitées. Ils comprennent qu’ils sonten phase d’apprentissage. C’est pourquoi il estprimordial qu’ils ne prétendent pas avoir plusd’expérience qu’ils n’en ont en réalité, ni qu’ilslaissent d’autres personnes les présenter ainsi.

Source : Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000 [4].

Figure B.5.1. Les principaux types d’erreurs

Erreurs

Ratés techniqueset lapsus

Erreurs

Erreurs pardéfaut de connaissance

Erreurs d’activationde règles

Troude mémoire

Défautd’attention

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Manque de temps Les contraintes liées au temps incitent lesprofessionnels à prendre des raccourcis dangereuxqu’ils ne devraient pas prendre. Par exemple : nepas prendre le temps de se laver les mainscorrectement, ou pour un pharmacien ne pasprendre le temps de donner les conseils appropriésconcernant la prise d’un médicament et pour unesage-femme, ne pas bien expliquer les différentsstades de l’accouchement à une femme.

Vérification inappropriée Une simple vérification peut éviter à des milliers depatients de recevoir les mauvais médicaments. Lespharmaciens vérifient systématiquement lesmédicaments et aident les autres membres del’équipe soignante à s’assurer que chaque patientreçoit le bon médicament à la bonne posologie etpar la bonne voie d’administration. Les étudiants(médecins, dentistes, sages-femmes) devraientétablir de bonnes relations avec les pharmaciens etle personnel infirmier qui ont l’habitude de procéderà des vérifications systématiques dans le cadre deleur travail. La vérification est un processus simpleque les étudiants peuvent mettre en pratique dèsleur arrivée dans un environnement clinique ou unmilieu de soins communautaire.

Procédures défectueuses Plusieurs facteurs peuvent intervenir : unepréparation inappropriée, une équipequalitativement ou quantitativement inadéquateet/ou une attention insuffisante envers un patienten particulier. Des étudiants peuvent être amenés àutiliser un appareil sans savoir totalement nicomment il fonctionne ni comment l’utiliser. Lesétudiants devraient se familiariser avec le matérielavant de l’utiliser pour la première fois. Il est trèsinstructif de regarder quelqu’un utiliser un matérielpuis de discuter avec cette personne de la manièrede l’utiliser.

Information inadéquateC’est en consignant correctement les détails relatifsau patient, en temps opportun et lisiblement dansle dossier du patient (dossier médical, ordonnanceou toute autre méthode employée pour conserverles informations du patient) que chaqueprofessionnel de santé peut garantir la qualitécontinue des soins et des traitements. Il estfondamental que les étudiants vérifientsystématiquement les informations enregistrées etveillent à ce qu’elles soient lisibles, précises et àjour. Les informations erronées ou inappropriéesconstituent souvent des facteurs contributifs auxévénements indésirables. Une bonne transmissionorale des informations est également essentielle.Un très grand nombre de professionnelsinterviennent dans les soins aux patients. Parconséquent, il est primordial que lescommunications orales et écrites soient exactes etvérifiées.

Facteurs individuels qui prédisposentles étudiants (et d’autres professionnelsde santé) aux erreurs Outre les situations connues pour être propices auxerreurs, il existe également des facteurs individuels quiprédisposent aux erreurs.

Capacité de mémorisation limitée La perception que les étudiants ont d’eux-mêmesdans la profession qu’ils ont choisie et l’organisationhiérarchique de leur lieu de travail peut influencer leurvolonté de demander de l’aide et leur assurance pourle faire. Il est tout à fait normal que les étudiantsdemandent de l’aide. Pourtant, pour bon nombred’entre eux, cette démarche représente toujours unvéritable défi. Ainsi, leur capacité à reconnaître leurslimites peut s’en trouver affectée. Le manque deconfiance en soi peut être un important facteur dansla décision de demander ou non de l’aide pourmaîtriser une nouvelle compétence. Si les étudiantsn’ont pas envie de demander de l’aide pour destâches simples ou ne sont pas suffisamment sûr d’euxpour le faire, le seront-ils lorsqu’ils se trouveront dansune situation difficile ?

Apprendre à demander de l’aide est une compétenceessentielle pour tous les étudiants et les cliniciensdébutants. Des chercheurs ont étudié le degré depréparation des étudiants en médecine et en soinsinfirmiers à la pratique clinique. Ces études ont montréqu’un grand nombre d’étudiants en médecinediplômés ont, pendant leurs premières années, descarences au niveau des compétences cliniques de base.Pour le personnel infirmier, la première année depratique est également placée sous le signe du stress etde compétences inadéquates. Cela pourrait être lié àune réticence à demander de l’aide quand ils faisaientleurs études. La compréhension des signesfondamentaux d’une maladie aigüe, d’une obstructiondes voies respiratoires, du bien-être fœtal et maternelet de la réanimation cardio-pulmonaire étaient autantd’exemples de domaines spécifiques dans lesquels lesjeunes médecins avaient des connaissances et descompétences inadaptées.

Nombreux sont les étudiants qui pensent qu’êtrecapable de tirer des informations techniques desmanuels fera d’eux des bons professionnels de santé.Ce n’est pourtant pas le cas. La quantité d’informationsque beaucoup de professionnels de santé sont tenusde connaître aujourd’hui dépasse largement leurscapacités de mémorisation. Le cerveau humain n’estcapable de retenir qu’une quantité limitéed’informations. Les étudiants ne devraient pas comptersur leur seule mémoire, en particulier lorsqu’une priseen charge d’un patient comporte de nombreusesétapes. Des recommandations et des protocoles ontété élaborés en vue d’aider les professionnels de santéà fournir des soins et des services selon les meilleurespreuves disponibles. Les étudiants devraient prendrel’habitude d’utiliser des check-lists plutôt que des’appuyer sur leur mémoire.


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Fatigue La fatigue affecte la mémoire. Elle est un facteurconnu d’erreurs impliquant les professionnels desanté. Conscients des problèmes liés à la fatigue, denombreux pays ont déjà modifié le nombre excessifd’heures travaillées par les médecins ou sont en passede le faire [5]. Le lien entre le manque de sommeil desinternes, dû aux longues gardes et à l’interruption desrythmes circadiens, et leur bien-être a été établi il y atrente ans mais ce n’est que récemment que lesgouvernements et les autorités de réglementation ontpris au sérieux la limitation du temps de travail. Uneétude de 2004 de Landrigan et al. [6] était l’une despremières à mesurer les effets de la privation desommeil sur les erreurs médicales. Elle a montré queles internes qui travaillent au sein de l’unité de soinsintensifs et celle de soins coronariens du Brigham andWomen’s Hospital (Boston, Massachusetts, États-Unis)commettaient des erreurs substantiellement plusgraves lorsqu’ils effectuaient souvent des gardes de24 heures ou plus par rapport à ceux qui faisaient desgardes plus courtes. D’autres études ont révélé que lemanque de sommeil peut avoir des effets similaires àl’intoxication alcoolique [7-9]. Des problèmes liés aupersonnel infirmier qui travaille pendant 12 heures etl’utilisation des heures supplémentaires obligatoires,ainsi que le fait que ces pratiques peuvent entraînerune augmentation des erreurs, ont été documentésdans la littérature.

Stress, faim et maladie Lorsque les étudiants se sentent stressés, malades oulorsqu’ils ont faim, ils ne travaillent pas aussi bien. Ilest très important que les étudiants surveillent leurpropre santé et veillent à leur bien-être. Ils doiventgarder à l’esprit le fait que s’ils se sentent mal enpoint ou stressés, ils sont plus susceptibles de faire deserreurs. L’épuisement professionnel chez lesinfirmier(ères) débutant(e)s a causé des erreurs etpoussé des jeunes recrues à abandonner la profession.Le stress et l’épuisement professionnel sont liés.

Il existe plusieurs moyens mnémotechniques pouraider les étudiants à se surveiller. L’acronyme anglaisHALT en est un.

Vérifiez si vous : avez faim (Hungry) Hêtes énervé (Angry) Aêtes en retard (Late) Lêtes fatigué (Tired) T

L’acronyme IM SAFE est un autre moyen demémorisation pour l’autosurveillance. Illness (indisposition) IMedication (médicaments,sur ou sans ordonnance) MStress (stress) SAlcohol (alcool) AFatigue (fatigue) FEmotion (émotion) E

Facteurs linguistiques et culturels Le risque d’erreurs de communication causées par desfacteurs linguistiques et culturels est évident.Néanmoins, nombreuses sont les interactions entre lespatients et les professionnels de santé qui s’enoccupent à avoir lieu sans interprète ou languecommune. Les étudiants devraient apprendre àmesurer les problèmes causés par les barrièreslinguistiques et les incompréhensions liées à descultures différentes. L’alphabétisme est également unpoint important à garder à l’esprit. Les professionnelsde santé doivent arriver à déterminer la mesure danslaquelle les patients et leurs soignants sont capablesde comprendre des instructions écrites.

Comportements dangereux Les étudiants qui pratiquent sans supervision uneprocédure ou une intervention sur un patient peuventêtre considérés comme faisant preuve d’uncomportement dangereux. Ces étudiants recherchentdavantage la pratique et l’expérience que le bien-êtrede leurs patients. Les étudiants devraient toujours serappeler que le contact avec les patients est unhonneur qu’il ne faut pas prendre pour acquis.

Comment apprendre à partir des erreurs ?

Gestion des événementsindésirables associés auxsoins La gestion et la surveillance des événementsindésirables associés aux soins (EIAS) suppose derecueillir et d’analyser des informations concernant unévénement qu’il ait ou non causé un dommage aupatient dans un milieu de soins. Un système degestion des EIAS est un élément essentiel permettantà une organisation d’apprendre à partir de ses erreurs.Les leçons apprises grâce à la déclaration et l’analysedes EIAS permettent à l’organisation d’identifier etd’éliminer les « pièges ». (De plus amplesinformations relatives à la responsabilitéorganisationnelle dans la surveillance des incidentssont présentées dans le Module 6 : comprendreet gérerle risqueclinique.)

Les EIAS sont traditionnellement sous-déclarés,souvent parce que l’approche culpabilisante des EIAScontinue de prévaloir en santé. En effet, lesinfirmier(ères), pharmaciens, médecins, dentistes etsages-femmes qui interviennent en première ligne –et qui le plus souvent sont ceux qui peuvent déclarerl’EIAS – sont également critiqués pour leur rôle danscelui-ci. Comme mentionné plus haut, la situation estfréquemment exacerbée par la présence d’un biaisrétrospectif. L’approche culpabilisante est contre-productive à bien des niveaux. (Voir Module 3 :Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de lacomplexité sur les soins en santé.)

La fréquence des signalements et la façon dont lesincidents sont analysés, que ce soit par une approchesystémique ou culpabilisante, dépendent largement


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de la gouvernance et de la culture d’une organisation.Ces dernières années, l’importance de la cultureorganisationnelle dans les soins de santé a fait l’objetd’une attention accrue [10], faisant ainsi écho auxleçons apprises en matière de sécurité des systèmesdans d’autres secteurs d’activité. Il existeprobablement une corrélation entre la cultureorganisationnelle d’un établissement de soins et lasécurité des patients qui y sont traités.

Une culture organisationnelle reflète les valeurspartagées et les croyances qui interagissent avec lastructure de l’organisation pour produire descomportements [11]. Les organisations quiont une forte culture de la déclaration sontbien placées pour apprendre à partir des erreurs carles membres du personnel se sentent en confiancepour faire part des problèmes réels oupotentiels, sans crainte du ridicule ou de laréprimande. Les étudiants et les cliniciensdébutants font partie intégrante de la culture del’organisation. Ils peuvent avoir l’impression de ne paspeser suffisamment pour changer ou influencer leschoses dans leur environnement de travail mais ilspeuvent eux aussi chercher des moyens d’améliorer lesystème. Par exemple, ils peuvent tout simplementfaire preuve de respect envers les autres membres del’équipe soignante, y compris les patients, lors desdiscussions relatives à la prise en charge, ou proposerune tasse de café à leurs collègues si eux-mêmes s’enpréparent une. Pour aider à faire évoluer la culture, les

étudiants peuvent également éviter de montrer dudoigt les personnes impliquées dans un événementindésirable. Si un étudiant entend des membres dupersonnel parler de quelqu’un qui a commis uneerreur, il peut orienter la discussion sur les facteurssous-jacents ayant pu y contribuer.

La déclaration anonyme, le retour d’informations dansles temps, la reconnaissance publique dessuccès de la gestion des EIAS et de ladéclaration des presque-accidents constituentégalement des stratégies efficaces en termes degestion et de surveillance des EIAS [7]. La déclarationdes presque-accidents s’avère également utile dans lamesure où les presque-accidents constituent des «avertissements sans frais pour le patient ». En effet,suite à l’enquête, des améliorations du systèmepeuvent être effectuées et le patient n’aura subiaucun dommage.

Analyse des Causes Racines Voir également le Module 7 : Utiliser les méthodesd’amélioration de la qualité pour améliorer les soins.

Un certain nombre de modèles ont été mis au point àl’aide des principes de l’Analyse des Causes Racines.L’un deux, appelé le protocole de Londres, a été conçupar Charles Vincent et ses collègues. Il s’agit d’unmodèle facile à comprendre qui guide l’équipe àtravers toutes les étapes d’une enquête clinique. Voirl’Encadré B.5.1 pour une description de ces étapes.


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Encadré B.5.1. Le protocole de Londres

Détails d’une procédure d’enquête

Quels EIAS devraient faire l’objet d’uneenquête ?

Examiner le dossier du patient

Cerner le problème

Interroger le personnel

Comment est-ce arrivé ?– identifier lesproblèmes de soins Pourquoi est-ce arrivé ?– identifier les facteurscontributifs

Analyse de cas Si le protocole est systématiquement suivi et sil’interrogatoire et l’analyse sontrigoureusement conduits, le rapport de l’EIASainsi que ses implications devraient ressortir del’analyse de façon relativement simple. Une foisterminée, l’analyse génère un résumé clair duproblème et des circonstances qui l’ontprovoqué et met bien en évidence les lacunesdu processus de soins. La dernière partie durapport se penche sur les implications de l’EIASsur le service ou l’organisation concerné(e) etrecommande les mesures correctives à mettreen place.

Source : Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association oflitigation and risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320: 777–781.

Le Veterans Affairs National Center for PatientSafety (Centre national des anciens combattantspour la sécurité des patients) du départementaméricain des Anciens combattants a conçu unautre modèle qui utilise également uneapproche structurée de l’Analyse des CausesRacines afin d’évaluer et d’analyser les EIASgraves, d’une part, et d’améliorer le systèmepour éviter qu’ils ne se reproduisent, d’autre part[12]. Tous les modèles d’examen rétrospectif posentles questions suivantes [1] :

• Que s’est-il passé ?

• Qui était impliqué ?

• Quand est-ce arrivé ?

• Où est-ce arrivé ?

• Quel était le degré de gravité du dommage réel oupotentiel ?

• Quelle est la probabilité de récidive ?

• Quelles ont été les conséquences ?

L’Analyse des Causes Racine se concentre sur lesystème et non sur le professionnel de santé. Elleconsidère l’EIAS à l’origine du dommage causé aupatient comme une défaillance du système. Dans lesystème du Veterans Affairs National Center forPatient Safety (VA), ainsi que ceux utilisés en Australieet partout ailleurs, une hiérarchisation de la gravitéest utilisée pour trier les EIAS déclarés afin de garantirque ceux qui présentent les risques les plus sérieuxsoient pris en charge en priorité.

Le modèle d’Analyse des Causes Racines est axé sur laprévention et non sur la culpabilisation ou la sanction.(Lorsque l’on veut mettre l’accent sur la responsabilitédes personnes impliquées, d’autres modèles sontemployés.) Ce type d’analyse s’intéresse auxvulnérabilités systémiques, pas aux performancesindividuelles. Ce modèle examine plusieurs facteurstels que la communication, la formation, la fatigue, lecalendrier des tâches/activités et du personnel,l’environnement, le matériel, les règles, les politiquesde santé et les barrières.

Les caractéristiques d’une Analyse des Causes Racinesincluent [13] :

• une analyse par une équipe interprofessionnelle aucourant des processus impliqués dans l’événement ;

• une analyse des systèmes et des processus plutôtque des performances individuelles ;

• une analyse approfondie qui pose les questions« quoi ? » et « pourquoi ? » jusqu’à ce que tous lesaspects du processus soient étudiés et tous lesfacteurs contributifs envisagés ;

• l’identification de modifications potentielles àapporter aux systèmes ou aux processus afind’améliorer les performances et de réduire laprobabilité de survenue d’événements indésirablesou de presque-accidents similaires à l’avenir.

Stratégies visant à réduire les erreursLes étudiants peuvent immédiatement commencer àmettre en pratique des comportements de réduction

des erreurs en prenant soin d’eux-mêmes. Lesétudiants devraient :

• savoir quand ils sont fatigués ;

• se familiariser avec leur environnement de travail :et

• être prêts à affronter les situations ordinairessachant que des événements inhabituels peuventse produire.

Nous sommes conscients que personne ne peut toutsavoir sur tout. Par conséquent, il faut que lesétudiants s’habituent à poser des questions lorsqu’ilsignorent quelque chose d’important qui a trait à leurspatients. Voici quelques stratégies personnelles deréduction des erreurs que les étudiants peuventemployer :

• prendre soin de soi (manger et dormircorrectement, se soigner) ;

• connaître son environnement ;

• connaître sa/ses tâche(s) ;

• se préparer et planifier (que faire si ?...) ;

• intégrer des vérifications à ses tâches quotidiennes ;

• demander lorsqu’on ne sait pas.

Les étudiants devraient partir du principe que deserreurs vont se produire. Pour beaucoup, celamarquera un véritable changement car, dans certainescultures, on continue de penser que les professionnelsde santé qui commettent des erreurs sont mauvais ouincompétents. Les étudiants devraient se préparer à lasurvenue d’erreurs. Cela inclut d’identifier lescirconstances les plus susceptibles de conduire à deserreurs (comme les périodes à haut risque).

Par exemple, les recherches ont identifié des situationsau cours desquelles le risque que les étudiantsinfirmiers commettent des erreurs pendantl’administration de médicaments augmente [14]. Cessituations incluent :

• une posologie et/ou une fréquenced’administration inhabituelles ;

• l’enregistrement non standard ou incorrect desinformations ;

• l’absence d’enregistrement des médicamentsadministrés ;

• des ordonnances partiellement respectées ;

• l’interruption des traitements médicamenteux ;

• des problèmes de surveillance. Par exemple, lesétudiants doivent vérifier les signes vitaux avantd’administrer un médicament ;

• l’utilisation de liquides réservés à une administrationorale mais donnés par voie parentérale.

Il est important d’avoir des plans de secours pour faireface aux problèmes, aux interruptions et auxdistractions. Les étudiants devraient toujours répétermentalement les procédures complexes ou touteautre activité impliquant un patient qu’ils pratiquentpour la première fois.


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Résumé L’erreur médicale est un phénomène complexe,inévitable et lié à la nature humaine . Les conseils énumérés ci-dessous pour limiter leserreurs potentielles causées par les humains ont faitleurs preuves [15].

• Éviter de compter sur sa mémoire.

• Simplifier les processus.

• Standardiser les procédures et les processuscommuns.

• Utiliser systématiquement des check-lists.

• Réduire la dépendance à la vigilance.

Voir également la discussion du Module 2 : Pourquoi laprise en compte des facteurs humains est importante pourla sécurité des patients.

La déclaration et l’analyse des évènementsindésirables associés aux soins permettent, à partir deserreurs commises, d’apprendre aussi bien à un niveauindividuel qu’au niveau d’une organisation. Lesbarrières à l’apprentissage par l’erreur sontconstituées par l’existence d’une culture de la fautequi prend en compte une approche culpabilisante etrétrospective. Développer une organisationapprenante et faire changer le système nécessitentune approche systémique générale.

L’Analyse des Causes Racines est une approchesystémique structurée de l’analyse des événementsindésirables associés aux soins, généralement réservéeaux dommages les plus graves ayant atteint lespatients. Les étudiants ne pourront sans douteobserver ou participer à un processus d’Analyse desCauses Racines qu’en de rares occasions. Lesprofessionnels de santé fraîchement diplômésdevraient pourtant essayer d’y prendre part.


Exercices de simulation Différents scénarios peuvent être imaginés concernantdes EIAS et la nécessité de déclarer et d’analyser leserreurs. Il est possible de faire des exercices pratiquesvisant à montrer les erreurs à éviter. En outre, ilconviendrait d’encourager les étudiants à s’exerceraux stratégies de gestion des erreurs.

Exposé interactif/didactique Les diaporamas ci-joints pourront vous guider afin decouvrir l’ensemble du module. Il est possible d’utiliserles présentations PowerPoint ou de les convertir endiapositives pour rétroprojecteur. Commencez lasession par une étude de cas issue de la Banqued’études de cas ou demandez aux étudiantsd’identifier certaines des erreurs qu’ils ont récemmentcommises.

Discussion en petits groupesUn petit groupe de discussion pourrait se concentrersur les erreurs qui se produisent fréquemment sur lelieu de travail. Vous pouvez également demander à

un ou plusieurs étudiants de mener une discussionsur les domaines couverts dans le module. Pour cefaire, les étudiants peuvent suivre l’ordre des titrestels qu’ils apparaissent et présenter le document. Letuteur animant cette session devrait également êtrefamiliarisé avec son contenu afin de pouvoir yajouter des informations relatives au système desanté local et à l’environnement clinique.

Autres activités d’enseignement

Il existe différentes méthodes pour lancer unediscussion sur les domaines du module,notamment : – demander aux étudiants de tenir un journal dans

lequel ils parlent d’une erreur ou d’un presque-accident qu’ils ont observé (noter ce qu’il s’estpassé, classer le type d’erreur, formuler desrecommandations sur la façon d’empêcherqu’une situation similaire se reproduise) ;

– choisir une des études de cas présentées plus hautpour servir de base à une discussion concernant leserreurs les plus courantes en matière de soins desanté ;

– utiliser des exemples publiés/diffusés dans lesmédias ;

– utiliser des cas anonymisés issus de votreétablissement ou cabinet ;

– utiliser une étude de cas en vue d’inciter lesétudiants à faire du brain-storming (ou du remueméninges) sur les erreurs possibles et les facteursassociés ;

– emprunter des exemples de leçons apprises àpartir des erreurs et des défaillances systémiquestouchant d’autres industries ;

– inviter un professionnel d’une autre discipline,comme l’ingénierie ou la psychologie, afin dediscuter de la théorie de la causalité des erreurs,des cultures de la sécurité et du rôle de ladéclaration des erreurs dans la sécurité ;

– inviter des professionnels de santé expérimentéset respectés à parler des erreurs qu’ils ontcommises ;

– demander à la personne chargée de l’améliorationde la qualité dans un hôpital de s’adresser auxétudiants au sujet de la collecte des données, del’analyse et des résultats ainsi que des rôles desdifférents membres du personnel dans leprocessus d’amélioration de la qualité ;

– inviter un responsable de la qualité et de la sécuritéà parler des systèmes existants qui visent àminimiser les erreurs et à gérer les événementsindésirables dans une structure/un systèmeparticulier ;

– discuter des différences entre les défaillancessystémiques, les violations et les erreurs (voirModule 4) ;

– utiliser une étude de cas pour analyser lesdifférents moyens de gérer un événementindésirable ;

– participer à, ou observer, une Analyse des CausesRacines.


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Activités pour les étudiants sur leur lieu de travailou lors des stages cliniquesIl est possible de demander aux étudiants :– d’assister à une Analyse des Causes Racines ; – de découvrir si leur établissement de soins organise

des revues de morbidité-mortalité ou d’autresgroupes d’analyse par les pairs dans lesquels les EIASsont examinés ;

– de discuter entre eux des erreurs observées dansleur environnement de travail au moyen d’uneapproche non basée sur la réprobation. Demanderaux étudiants d’identifier les erreurs mais égalementles stratégies visant à les prévenir ;

– de choisir un milieu clinique ou de thérapeutiquedans lequel ils sont en formation et de se renseignersur les principaux types d’erreurs commises dans cedomaine et les mesures à prendre pour minimiser leserreurs et en tirer les enseignements qui s’imposent.

Études de cas

Alerte concernant l’administration de vincristine Les études de cas qui suivent portent sur l’administration devincristine et les effets indésirables qui peuvent y êtreassociés.

Hong Kong, 7 juillet 2007

Une femme de 21 ans est décédée suite àl’administration de vincristine par erreur par voierachidienne. Une enquête est en cours. Lavincristine (et tous les vinca-alcaloïdes) ne doit êtreadministrée que par voie intraveineuse au moyend’une poche à perfusion. La vincristine, un agentchimiothérapeutique largement utilisé, ne peutêtre administrée que par voie intraveineuse etjamais par une autre voie. Dans le cadre de leurprotocole thérapeutique, de nombreux patientstraités par vincristine reçoivent également d’autresmédicaments par voie rachidienne. Cela conduit àdes erreurs où la vincristine est administrée parcette voie. Depuis 1968, cette erreur a étésignalée 55 fois dans différents établissements dumonde. Des mises en garde répétées ont étélancées et des exigences et des normes en matièred’étiquetage ont été adoptées. Cependant, leserreurs associées à l’administration accidentelle devincristine par voie rachidienne continuent de seproduire.

Autres décès et presque-accidents récents :

États-Unis, novembre 2005

Un homme de 21 ans est traité pour unlymphome non hodgkinien. Une seringuecontenant de la vincristine destinée à un autrepatient est, par mégarde, placée auprès dupatient. Un médecin a administré la vincristine parvoie rachidienne en pensant qu’il s’agissait d’unautre médicament. L’erreur n’a pas été identifiéeet, trois jours plus tard, le patient est décédé.

Espagne, octobre 2005

Une femme de 58 ans est traité pour unlymphome non hodgkinien. Une seringue de 20 mlde vincristine est préparée et livrée dans unpaquet contenant deux autres médicaments dontdu méthotrexate. La voie d’administration n’étaitpas indiquée sur les différentes solutions. Letraitement intrathécal a été administré à midi.L’hématologue était particulièrement et ademandé de l’aide à un autre médecin qui n’avaitpas récemment participé à des procéduresd’injection intrathécales. Le médicament a été livrédans la chambre du patient. L’infirmier(ère) quiassistait ne connaissait pas bien les injectionsintrathécales. La seringue de 20 ml de vincristine aété remise au médecin qui a commencé àl’injecter. Après avoir injecté 2 ml environ, lemédecin a remarqué la taille de la seringue et,réalisant l’erreur, a immédiatement cesséd’administrer le produit. Le patient est décédéenviron 100 jours plus tard.

Australie, 2004

Un homme de 28 ans atteint d’un lymphome deBurkitt a reçu du méthotrexate par voie rachidienne.Le médecin a noté que « la vincristine et leméthotrexate [sont] administrés par injectionintrathécale comme demandé ». L’étiquette de miseen garde de la vincristine était incomplète, petite etlue dans une pièce sombre. L’erreur n’a pas étéidentifiée avant cinq jours, après la survenue d’uneparalysie des membres inférieurs. Le patient estdécédé en 28 jours.

Questions– Quels facteurs ont pu causer l’erreur dans les exem-

ples ci-dessus ?

– Quelles mesures les organisations pourraient-ellesprendre pour garantir que de telles catastrophes nese reproduisent plus ?

– Si vous dirigiez un hôpital, que feriez-vous danschacun de ces cas ?

Source : Organisation mondiale de la Santé,SM/MC/IEA.115(http://www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf; consulté le 20 février 2011).

Une infirmière parle pour corriger une erreur etprotéger le patient d’un résultat défavorable Ce cas illustre l’importance de s’exprimer haut et fort si l’onpense que la sécurité du patient est compromise.

Alors que le briefing de l’équipe préopératoire(discussion de l’équipe avant une interventionchirurgicale) touchait à sa fin, une infirmière a pris laparole et indiqué que « le patient a une lentille decontact dans l’œil gauche. »


L’anesthésiste a demandé s’il s’agissait d’une lentillepermanente. L’infirmière a vérifié et constaté quec’était une lentille jetable. L’anesthésiste a demandéau patient pourquoi il portait cette lentille de contactmais le patient était sous sédatif et pas très cohérentdans sa réponse. L’infirmière a expliqué que le patientne peut pas voir sans sa lentille. L’anesthésiste aindiqué à l’équipe opératoire que le patient ne devraitpas porter de lentille sous anesthésie et qu’il n’auraitpas dû être endormi avec. Un membre de l’équipe ademandé à l’anesthésiste s’il souhaitait que la lentillesoit retirée, ce à quoi il a répondu « Il ne peut pas êtresous anesthésie avec la lentille. »

L’interne en chirurgie a aidé le patient à retirer sa lentille.Le patient a demandé un endroit pour la conserver. Ona trouvé de la solution saline dont on a rempli un petitrécipient dans lequel on a placé la lentille.

Question– Quelles pourraient être les implications préopéra-

toires de ce cas du point de vue des soins infir-miers ? Que faudrait-il faire pour empêcher que detels incidents se reproduisent ?

Source : Groupe de travail - WHO Patient SafetyCurriculum Guide for Medical Schools. Cas fourni parLorelei Lingard, Professeur agrégé, université deToronto, Toronto, Canada.

Erreur de médicament à la maternitéLe cas suivant montre comment de multiples facteurspeuvent causer des dommages aux patients.

Une primipare de 25 ans à 32 semaines de grossesseest arrivé aux urgences avec une douleur dorsalesévère. Elle a été admise et envoyée au service dematernité qui était chargé et manque de personnel.Le monitoring fœtal indiquait des contractions toutesles 8 à 10 minutes. L’obstétricien a examiné lapatiente et recommandé une perfusion en continuede tocolytiques pour réduire l’activité utérine et éviterla naissance prématurée du bébé.

Toutes les sages-femme étaient occupées avecd’autres patientes qui accouchaient. Une étudiantesage-femme a alors été chargée de préparer laperfusion. Elle ne connaissait pas le cas et angoissait àl’idée de demander à son tuteur. Il était évident que lapatiente est enceinte de 32 semaines mais, malgrétout, l’étudiante n’est pas parvenue à mesurer lahauteur utérine. L’étudiante a préparé et posé uneperfusion d’oxytocyne (pour accélérer le travail) au lieudes tocolytiques prévus. L’erreur n’a pas été identifiéeavant des heures et, le jour suivant, la patiente aaccouché d’un nouveau-né prématuré qu’il a fallutransférer en unité de soins intensifs néonatals enraison de graves difficultés respiratoires.

Discussion– Discutez du cas en examinant les facteurs associés à

l’étudiante, à la patiente, au tuteur, à l’organisationet à l’environnement.

– Comment l’événement indésirable aurait-il pu êtreévité ?

Source : Cas fourni par Andrea Stiefel, Msc, Universitédes sciences appliquées de Zurich, Winterthur, Suisse.

Le décès d’un enfant Lisez l’étude de cas qui figure dans l’introduction de cemodule et demandez aux étudiants de réfléchir auxquestions suivantes.

– A l’aide d’une approche systémique, réfléchissez àce qui aurait pu être fait autrement à différentsmoments du cas, dans le cabinet du dentiste, dansl’unité de soins ambulatoires et à l’hôpital.

– Qu’aurait-il fallu faire lors du transfert entre l’unitéde soins ambulatoires et l’hôpital pour garantir quele patient soit pris en charge plus rapidement ?

– Donnez des exemples de précautions qui peuventêtre prises dans les milieux cliniques pour éviterl’empoisonnement accidentel des enfants.


Outils et ressources documentairesUn éventail de ressources sur l’erreur médicale et dessujets connexes est disponible sur le site Internet del’Agency for Healthcare Research and Quality de lafaculté de médecine de New York aux États-Unis(http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm ; consulté le21 février 2011).

Évaluation des connaissances de ce module Plusieurs stratégies d’évaluation sont adaptées à cemodule, notamment les QCM, les dissertations, lesquestions à réponse courte, les discussions de cas etles auto-évaluations. Pour favoriser efficacement lacompréhension, vous pouvez demander à un étudiantou un groupe d’étudiants de procéder à une enquêtesur un EIAS ou de simuler une Analyse des CausesRacines.

Évaluation de l’enseignement de ce moduleL’évaluation est une étape importante pour examinerle déroulement d’une session de formation etdéterminer les améliorations à apporter. Pour de plusamples informations sur l’évaluation, reportez-vous auGuide du formateur (Partie A).

Références

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14. Institute for Safe Medication Practices. Error-proneconditions can lead to student nurse-relatedmedication mistakes. Medical News Today, 20October 2007(http://www.medicalnewstoday.com/articles/86983.php; consulté le 20 février 2011).

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Lectures supplémentairesSymon A. Obstetric litigation from A-Z. Salisbury, UK, QuayBooks, Mark Allen Publishing, 2001.

Wilson JH, Symon A. eds. Clinical risk management inmidwifery: the right to a perfect baby, Oxford, UK, ElsevierScience Limited, 2002.

Diaporamas pour le Module 5 : Apprendre àpartir des erreurs pour prévenir lesdommages En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’agir entre eux etd’échanger leurs points de vue pendant le cours. Uneétude de cas est une façon de lancer une discussionde groupe. Vous pouvez également poser auxétudiants des questions sur différents aspects dessoins de santé qui feront ressortir les points abordésdans ce module, comme la culture de culpabilisation,la nature de l’erreur et la façon de gérer les erreursdans d’autres secteurs d’activités.

Les diaporamas du Module 5 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre modifiés et adaptés à la culture et au contextelocaux. Les formateurs peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.



Module 6Comprendre et gérer les risques cliniques

Complication par défautde surveillance d’unpansement compressif

Un père a emmené sa fille de deux ans, Hao,aux urgences d’un hôpital régional un vendredisoir. Hao avait des antécédents récents de bron-chite et avait déjà été vue en consultationexterne. Le médecin a hospitalisé Hao afin de latraiter pour une pneumonie. Une perfusionintraveineuse était posée sur le dos de son piedgauche et un bandage circulaire était réalisé.Elle était ensuite transférée dans le service etplacée sous la surveillance du personnel infirmier

Introduction–Pourquoila gestion des risquescliniques est-elle importante pour la sécuritédes patients ? La gestion des risques est une pratique courante dansla plupart des secteurs d’activité qui vise généralementà minimiser les frais en rapport avec les litiges. Ensanté, les litiges consistent habituellement en actionsen justice engagées par des patients contre unprofessionnel de santé ou un hôpital quand ilsconsidèrent qu’un dommage leur a été causé par lessoins ou un traitement. Quand il s’agit d’entreprises cesont des stratégies pour éviter les pertes financières,fraudes ou incapacités à atteindre les objectifs deproduction qui seront mises en œuvre. Pour ne pasrencontrer les problèmes évoqués dans l’étude de casdécrite ci-dessus, les hôpitaux et les organisations desoins ont recours à diverses méthodes de gestion desrisques. Cependant, le succès d’un programme degestion des risques nécessite de construire et faire vivreun système de soins sûr, conçu pour minimiser la

et d’un médecin de garde pour le week-end. Lebandage du pied n’était pas vérifié avant ledimanche matin tôt (soit près de 48 heures plustard), bien qu’une lésion cutanée, qui constitueun facteur de risque connu chez le nourrisson,puisse survenir dans les 8 à 12 heures. Une zonede nécrose était apparue au niveau du talongauche et des ulcères se développaient ensuitesur la partie supérieure du pied gauche. Aprèssa sortie de l’hôpital avec un simple traitementlocal, Hao était réadmise dans un autre étab-lissement pour enfants où elle a eu besoin desoins prolongés. Elle a également développé destroubles du comportement à la suite de cettemésaventure.

Source : Case studies – investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-2000:59, Sydney,New South Wales, Australia.

survenue d’événements indésirables et optimiser letravail des professionnels [1]. De nombreuxétablissements et services de soins ont déjà mis enplace des systèmes permettant, entre autres, lesignalement des chutes de patients, des erreursmédicamenteuses, des oublis de compresses durantune intervention et des erreurs d’identification depatients. Néanmoins, la plupart des services de soinsviennent juste de commencer à s’intéresser auxdifférents aspects des pratiques cliniques dans le butd’en réduire les risques pour les patients.

Les étudiants, comme toute autre personne travaillantau sein d’un établissement de soins, doivent prendreles bonnes décisions lorsqu’ils sont confrontés à unesituation ou un environnement à risque. Attendrequ’un sol mouillé et glissant soit sec afin d’éviterqu’un patient ne chute est tout aussi important ques’assurer que le traitement administré au patient estle bon. Si un patient chute sur un sol glissant oureçoit le mauvais médicament, il est important que les

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étudiants déclarent l’EIAS afin de faciliter la prise demesures visant à éviter que de tels évènements ne sereproduisent à l’avenir. Si le personnel infirmier a eudepuis longtemps l’habitude de déclarer certainstypes d’EIAS, on en attend aujourd’hui tout autant del’ensemble des professionnels de santé, lesquels sedoivent en outre d’en tirer des enseignements. Si lesétudiants viennent un jour à constater que certainsprofessionnels expérimentés ne déclarent pas les EIAS,il leur faudra garder à l’esprit qu’un service de santédoté d’une culture de la déclaration est plus sûr qu’unservice qui en est dépourvu. L’exemplarité desprofessionnels de santé doit permettre de valoriser laculture de la déclaration aux yeux des étudiants.

Une gestion des risques efficace implique tous lesniveaux du service de santé. C’est pourquoi il est crucialque tous les professionnels de santé comprennent cequ’est la gestion des risques, quels en sont lesstratégies et objectifs, ainsi que leur importance sur leurpropre lieu de travail. Malheureusement, dans lesétablissements de soins qui ont mis en place despolitiques de déclaration des EIAS, notamment deserreurs médicamenteuses et des chutes, la déclarationeffective de tels EIAS est souvent sporadique.Certain(e)s infirmier(ère)s les signalent volontiers tandisque les médecins du même service peuvent se montrerplus sceptiques quant aux bénéfices de ces déclarationsdu fait qu’ils n’en constatent aucune retombéepositive. Les étudiants peuvent commencer à s’exercerà cette pratique du signalement en discutant avecl’équipe soignante des risques et des erreurs, ainsi quedes stratégies mises en place pour les gérer et les éviter.

En santé, le rôle des lanceurs d’alerte (personnes quisignalent une inquiétude quant à des irrégularitésprésumées au sein d’une organisation) n’a pas bonnepresse, en dépit du fait que la plupart ont toujourstenté de corriger les problèmes par les voies standard.C’est le refus ou l’incapacité d’une organisation àrégler le problème qui pousse ces personnes à enréférer à des autorités supérieures. Les pays n’ont pastous des lois protégeant les lanceurs d’alertes. Bienqu’il ne soit pas demandé aux professionnels de santéde se comporter en lanceurs d’alerte héroïques, ils ontcependant le devoir de protéger les patients qu’ilsprennent en charge. Les études montrent que lesinfirmier(ère)s déclarent plus facilement les EIAS qued’autres professionnels de santé. Le manque dedéclaration peut probablement s’expliquer par le faitque la culture punitive en santé constitue unimportant facteur de dissuasion. Aujourd’hui, laplupart des programmes de gestion des risques visentà renforcer la sécurité et la qualité tout en réduisant lerisque de litiges ou de pertes (perte de motivation,perte de personnel, perte de réputation). Le succès deces programmes dépend toutefois de nombreuxfacteurs.

La gestion des risques cliniques se concentresur l’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins et de leur organisation attendue de

l’identification des circonstances et des situations quiexposent les patients à des risques de dommages etde la prévention et du contrôle de ces risques. Pourgérer les risques cliniques, le processus suivant enquatre étapes est fréquemment utilisé : 1. identifier les risques ; 2. évaluer la fréquence et la gravité des risques ; 3. réduire ou éliminer les risques ; 4. évaluer ce qui est économisé par la réduction des

risques ou les coûts qui seraient engendrés par leurnon-gestion.

Les étudiants et les autres professionnels de santé sesentent principalement concernés par les risques pourles patients. Le module 1 de ce guide pédagogiqueaborde l’ampleur des dommages associés aux soins.Cet état de fait a conduit les organisations à sepréoccuper de la gestion des risques cliniques. Lagestion des risques cliniques permet d’identifier leserreurs potentielles. Le milieu de la santé est pardéfinition un milieu à risques et bien qu’il soitimpossible de les éliminer tous complètement, denombreuses actions peuvent être mises en place pourminimiser les risques d’erreurs. Il est importantd’aborder la gestion des risques avec les étudiantspour leur faire prendre conscience que les soins et lestraitements comportent des risques associés et quedes EIAS peuvent se produire. Les étudiants (au mêmetitre que tous les autres professionnels de santé)doivent agir uniquement après avoir activementmesuré les risques et les bénéfices anticipés dechaque situation clinique. Ils doivent, entre autres,savoir reconnaître leurs limites et leur manqued’expérience et éviter de donner des soins ou prescriredes traitements sans supervision. Les étudiantsdoivent chercher à s’informer sur les risques passés etparticiper activement aux efforts visant à éviter qu’ilsne se reproduisent. Par exemple, les étudiantspeuvent chercher à s’informer sur le respect desprotocoles d’hygiène des mains pour minimiser lapropagation des infections. Au lieu de se contenterde réagir aux problèmes à mesure qu’ils surviennent,il leur est possible d’être proactifs pour les éviter.

Mots-clés Risques cliniques, gestion des « presque accidents »,gestion des erreurs, évaluation des risques, EIAS,surveillance des EIAS.

Objectif d’apprentissage Savoir comment appliquer les principes de la gestiondes risques en identifiant, évaluant et signalant lesdangers et les risques potentiels existant sur le lieu detravail.


Connaissances théoriques Les étudiants doivent :

• savoir comment réunir des informations au sujetdes risques ;

163 Partie B Module 6. Comprendre et gérer les risques cliniques.

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• comprendre les exigences des conditions d’exercicede leur profession et la responsabilité individuelledans la gestion des risques cliniques ;

• savoir comment gérer les risques ou les dangers surle lieu de travail ;

• savoir quand et comment demander de l’aide à unformateur, superviseur ou professionnel de santéexpérimenté.

Connaissances pratiques Les étudiants doivent :

• rester précis et compléter les dossiers ;

• participer aux réunions de discussion sur la gestiondes risques et la sécurité du patient ;

• répondre de façon appropriée aux patients et àleurs proches après la survenue d’un événementindésirable ;

• répondre de façon appropriée aux plaintes ;

• préserver leur propre santé et leur propre bien-être.

Obtenir des informations sur les risques Les étudiants peuvent ne pas être immédiatement aucourant qu’il existe un programme de gestion desrisques au sein de leur hôpital, clinique ou lieu detravail. Toutefois, la plupart des établissements desanté dans le monde ont recours à une série dedispositifs pour mesurer les dommages causés auxpatients et au personnel et pour éviter les problèmesconnus. Certains pays disposent de donnéesimportantes nationales et régionales sur les EIAS. EnAustralie, l’Advanced Incident Management Systemconstitue une approche globale de déclaration etd’analyse des EIAS. Aux États-Unis, le Department ofVeterans Affairs (département américain des ancienscombattants) a mis en place un centre national pourla sécurité des patients utilisant une approchestructurée appelée Analyse des Causes Racines afind’évaluer, d’analyser et de traiter ce type deproblèmes. (Voir les modules 5 et 7 pour en savoirplus sur l’Analyse des Causes Racines).

Le principe à l’origine de l’Analyse des Causes Racinesest que la cause (racine) réelle d’un problèmeparticulier est rarement immédiatementreconnaissable au moment de la survenue de l’erreurou de l’EIAS. Une évaluation superficielle ou biaiséed’un problème ne permet généralement pas de lerégler et d’autres EIAS pourront se produire dans descirconstances similaires.

L’une des principales raisons d’être de l’Analyse desCauses Racines est le plan d’action qui en découle.Dans de nombreux établissements et organisations desoins, le processus n’aboutit pas, et ce principalementpour deux raisons : soit parce que les actionsrecommandées supposent des ressources qui ne sontpas disponibles, soit parce qu’il n’y a pasd’engagement de la part du management del’établissement à suivre les préconisations.

Certaines des organisations de soins qui ont rendu ladéclaration des EIAS obligatoire se retrouvent

tellement surchargées de cas déclarés que beaucoupdemeurent en attente d’analyse par manque deressources. Pour pallier ce problème, de nombreusesorganisations de soins ont instauré une échelled’évaluation de la gravité permettant d’identifier lesEIAS associés aux situations les plus à risque.Toutefois, même l’instauration d’un système de tripour repérer les EIAS les plus graves s’avère parfoisinsuffisante pour surmonter totalement cettedifficulté.

Les mesures généralement prises dans le cadre de lagestion des risques cliniques sont détaillées ci-après.

Surveillance des EIAS La gestion des EIAS existe depuis plusieurs dizainesd’années. De nombreux pays sont maintenant dotésde bases de données des EIAS survenus dansdifférentes spécialités, comme la chirurgie,l’anesthésie et la santé maternelle et infantile. L’OMSdéfinit un EIAS comme un événement ou unecirconstance qui aurait pu entraîner ou a entraîné undommage non intentionnel et/ou évitable à unepersonne et/ou une plainte, une perte ou undommage. L’un des intérêts majeurs de la gestion desEIAS est qu’elle permet de recueillir des informationsutiles pour éviter qu’ils ne se reproduisent à l’avenir.Par ailleurs, les méthodes quantitatives s’avèrentnécessaires pour analyser la fréquence de tels EIAS.

Promouvoir la déclaration des EIAS signifie diffuser lesmécanismes d’identification, de traitement, d’analyseet de gestion des EIAS pour éviter qu’ils ne sereproduisent [2]. La clé d’un système de gestionefficace des EIAS est leur déclaration systématique etcelle des « presque accidents » par le personnel desanté. Toutefois, tant que les membres du personnelne seront pas convaincus et confiants que lesinformations données à la direction servent àaméliorer le résultat des soins et non à blâmer lespersonnes, ils se montreront réticents à déclarer cesEIAS. Ils veulent également être certains que lemanagement agira sur la base desdites informations.Si les étudiants signalent un EIAS à un formateur,superviseur ou tout autre professionnel de santé quine tient pas compte de leur implication, il estprobable qu’ils ne feront pas d’autres déclarations parla suite. Le corps enseignant devrait donc inciter lesétudiants à continuer de déclarer les EIAS, mêmedans ce cas de figure. Les étudiants d’aujourd’huiseront les professionnels expérimentés de demain etleurs actions influenceront leurs plus jeunes collègueset étudiants.

L’encouragement à la déclaration vise à identifier etanalyser une plus grande proportion d’EIAS afind’améliorer les soins. Ce type de surveillance impliqueun travail de tous les jours de la part de l’équipesoignante et s’articule autour des actions suivantes :

• discussion sur les EIAS comme point permanent àl’ordre du jour des réunions hebdomadaires dupersonnel ;


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• étude hebdomadaire des domaines dans lesquelsles erreurs surviennent ;

• discussion détaillée avec l’équipe sur les faits d’unEIAS et les mesures de suivi requises. Cettediscussion aura avant tout un but pédagogique etne visera pas à rejeter la faute sur qui que ce soit ;

• identification des problèmes systémiques afin deles résoudre et d’informer les autres membres dupersonnel de difficultés potentielles.

Certaines organisations encouragent non seulementle signalement des EIAS, mais également celui des« presque erreurs », notamment pour la valeurajoutée que ces derniers présentent en matièred’identification des nouveaux problèmes et desfacteurs contributifs, ce qui permet ainsi de les éviteravant que des dommages graves ne soient causés auxpatients. Un « presque accident » est un EIAS qui n’a

pas provoqué de dommage. Le « presque accident »est parfois également appelé « presque atteinte » carles actes réalisés auraient pu causer un événementindésirable si des mesures correctives n’avaient pasété prises à temps. Dans les contextes où la culture dublâme est bien ancrée, parler de « presque accident »peut s’avérer plus facile que parler d’EIAS auxconséquences lourdes car personne ne risque d’êtreculpabilisé dans la mesure où aucun dommage n’aété causé au patient. Par exemple, il estprobablement plus aisé pour un pharmacien dediscuter d’une erreur médicamenteuse repérée avantla dispensation grâce à un système de vérification.Dans de tels cas, les erreurs n’ont pas été commisesmais auraient pu l’être en l’absence de systèmespermettant de les identifier et de les prévenir. VoirTableau B.6.1 pour plus d’informations sur lasurveillance des EIAS.


Tableau B.6.1. Types de problèmes identifiés par la surveillance des EIAS

Type d’EIAS % des déclarations a

Chutes 29

Lésions provoquées par d’autres causes que les chutes (brûlures, escarres, agression physique, automutilation) 13

Erreurs médicamenteuses (oubli, surdose, sous-dose, mauvaise voie d’administration, mauvais médicament) 12

Problèmes de procédure clinique (mauvais diagnostic, traitement ou soins inappropriés) 10

Problèmes d’équipement (indisponibilité, équipement inapproprié, mauvaise conception, mauvaise utilisation, défaillance, dysfonctionnement) 8

Problèmes de documentation (inappropriée, incorrecte, incomplète, caduque, peu claire) 8

Environnement à risque (contamination, désinfection ou stérilisation inadaptée) 7

Ressources inappropriées (personnel absent, indisponible, inexpérimenté, mal orienté) 5

Problèmes logistiques (problèmes concernant l’hospitalisation, le traitement, le transport, la réponse à une urgence) 4

Problèmes administratifs (supervision inadéquate, manque de ressources, mauvaises décisions de gestion) 2

Problèmes de perfusion (oubli, mauvais débit) 1

Problème d’infrastructures (panne d’électricité, nombre de lits insuffisant) 1

Problèmes liés à l’alimentation (nourriture servie à un patient qui doit être à jeun, régime inapproprié, nourriture contaminée, soucis de commande) 1

Problèmes liés aux colloïdes ou produits sanguins (oubli, sous-dose, surdose, problèmes de stockage) 1

Problème liés à l’oxygène (oubli, surdose, sous-dose, arrêt prématuré, absence d’apport) 1

a Un EIAS peut relever de plusieurs catégories.

Source : Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [3].

Événements sentinelles Un événement sentinelle se définit comme « unévénement indésirable qui ne devrait jamais pouvoirarriver » [3], qui est habituellement inattendu et quioccasionne le décès du patient ou des conséquencesphysiques ou psychiques graves. Les pays sont de plusen plus nombreux à mesurer la gravité des événementsindésirables en même temps qu’ils les analysent. Leterme événement sentinelle est réservé aux plus graves.

La déclaration de ce type d’événements est devenueobligatoire dans bon nombre d’établissements desoins en raison des risques majeurs associés à leur

récurrence. Ils sont souvent répertoriés dansdifférentes catégories (chirurgie sur le mauvais patientou sur le mauvais site, incompatibilitétransfusionnelle, erreur médicamenteuse provoquantle décès, extraction de la mauvaise dent, dispensationdu mauvais médicament, nouveau-né remis à unemère qui n’est pas la sienne, etc.). Les événements quin’entrent pas clairement dans l’une des catégoriesétablies sont classés dans les « autres événementscatastrophiques ». Ces « autres événementscatastrophiques » représentent la moitié desévénements sentinelles recensés aux États-Unis et plusdes deux tiers de ceux recensés en Australie [3]. Les

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causes à l’origine de l’événement sentinelle peuventavoir été multiples et ne pas avoir été contrôlées,provoquant ainsi un dommage catastrophique pour lepatient.

Rôle des plaintes dans l’améliorationdes soins Une plainte se définit comme l’expression del’insatisfaction d’un patient, d’un proche ou d’unsoignant à l’égard des soins dispensés. Les étudiantstraitant des patients aux côtés de leur formateur ousuperviseur verront peut-être leur nom cité dans uneplainte mettant en cause les soins ou le traitementreçus. Ils peuvent alors se sentir vulnérables ets’inquiéter de recevoir une sanction ou de voir leurcarrière en pâtir.

Les étudiants visés dans une plainte qu’ils jugentinjustifiée peuvent se montrer gênés, pleins deremords, en colère ou sur la défensive, commen’importe quel autre professionnel de santé qui seretrouve dans ce cas. Même s’il s’avère souventdélicat de gérer les plaintes des patients ou de leursproches, celles-ci doivent rester l’occasion d’améliorerla pratique professionnelle et de restaurer ainsi unclimat de confiance entre le patient et ses proches etles professionnels de santé [4]. Les plaintes mettentsouvent en lumière des problèmes qui doiventabsolument être résolus, comme la mauvaisecommunication ou la prise de décision approximative.Parmi les principales causes de plaintes figurent lesproblèmes de communication, les problèmes liés autraitement et les problèmes liés au diagnostic. Lesplaintes peuvent être évitées dès lors que lesétudiants ou les professionnels de santé s’assurentque leur patient ne garde pas une revendication,négligée, rejetée ou sous-estimée en quoi que ce soit.

Les étudiants qui sont au début de leur carrière desanté se forment à la prise de décision médicale et àla prise en charge du patient et réalisent combientoutes ces tâches peuvent s’avérer complexes. Il n’estdonc pas si surprenant qu’une mauvaisecommunication puisse exister ou que des soins sous-optimaux soient parfois fournis. Les plaintes despatients permettent d’identifier les procédures desoins à améliorer. Elles peuvent conduire à unemeilleure formation ou supervision des étudiants dansdes situations données. Les informations recueilliesdans les plaintes peuvent également servir àsensibiliser les professionnels de santé aux différentstypes de problèmes.

Les plaintes permettent aussi de [4]:

• favoriser le maintien de standards de soins élevés ;

• réduire la fréquence des litiges ;

• pérenniser la confiance dans la profession ;

• encourager l’auto-évaluation ;

• protéger le public.

Les étudiants doivent garder à l’esprit que la plupartdes professionnels de santé sont confrontés à des

plaintes durant leur carrière et que cela ne constitueen rien une preuve d’incompétence ou demalveillance. Même les professionnels de santé lesplus consciencieux et les plus compétents peuventfaire des erreurs. Les patients ont parfois avoir desattentes peu réalistes en matière de soins. L’erreur esthumaine et le secteur de la santé n’y échappe pas.

Si un étudiant est concerné par une plainte ou s’il enreçoit une lorsqu’il exercera en tant que professionnelde santé, il devra savoir rester ouvert à la discussionavec la personne à l’origine de la plainte. Dans l’idéal,un professionnel plus expérimenté assistera à cettediscussion. Si une organisation de soins impose à unétudiant de fournir un compte-rendu écrit de sesactions, il est important que celui-ci soit factuel etconcerne directement son implication. Si l’étudiantreçoit une plainte écrite et si on lui demande uncompte-rendu, il est important qu’il se tournetoujours vers un superviseur ou un formateur. Il estfort probable que l’établissement ait une politique degestion des plaintes déjà en place.

Plaintes et questions de responsabilité individuelle De leur point de vue, les patients doivent pouvoirexprimer leurs inquiétudes et celles-ci devraient êtreexaminées afin de déterminer si oui ou non il y a euun écart par rapport aux standards de soins Aprèsexamen ou enquête, il peut apparaître que desproblèmes systémiques sont au cœur de l’affaire, maisque le personnel ou l’équipe soignante peut aussiavoir contribué aux mauvais résultats, par exemple,par des simplifications excessives ou le non-respectdes protocoles validés. Les standards de soins ontpeut-être été inférieurs, se traduisant par des soinssous-optimaux. Les recommandations et les règles del’établissement n’ont peut-être pas été respectées.

Par exemple, le non-respect du protocole d’hygiènedes mains par un membre du personnel peut avoirconduit à la transmission d’une infection d’un patientà l’autre. Bien que l’approche initiale dans le cadred’une enquête soit par principe systémique, il ne fautpas oublier que les personnes sont également tenuesd’assumer leurs responsabilités professionnelles. Leprofessionnel peut en effet s’avérer directement enfaute s’il ne respecte pas les standards de soins validés.

Enquêtes du coronerLa plupart des pays disposent d’un systèmepermettant d’établir les causes de décès. Desprofessionnels, nommés spécifiquement, sont chargésd’enquêter sur les morts dont la cause est incertaineou suspectée d’être liée à une activité non éthique ouillégale de la médecine. Dans de nombreux paysanglophones ils sont appelés « coroners », en Francece sont des médecins légistes. Les « coroners »possèdent une plus grande marge de manœuvrequ’une cour de justice ; après publication de leurrapport d’enquête, ils formulent desrecommandations qui prennent en compte tous lesproblèmes systémiques.


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Aptitude à exercer En santé, l’ensemble des étudiants et desprofessionnels de santé sont responsables de leursactes et de leur conduite. Ils sont responsables deleurs actes en fonction des circonstances danslesquelles ils se trouvent. Le concept d’aptitude àexercer est lié à la responsabilité. Pourquoi l’aptitudeà exercer est-elle une composante essentielle de lasécurité du patient ?

L’un des nombreux facteurs contribuant auxévénements indésirables est lié aux compétencesdes professionnels de santé. Bon nombre d’erreursconduisant à des événements indésirables sont liéesà l’aptitude des professionnels à exercer. Sont-ilscompétents ? Exercent-ils au-delà de leur niveaud’expérience et de compétences ? Se sentent-ilsmal, stressés ou malades ? La plupart des paysdisposent d’un système d’inscription des différentstypes de professionnels de santé, de gestion desplaintes et de maintien des standards. Il estimportant que les étudiants comprennent pourquoiils doivent absolument demeurer dans leur champde compétences et veiller à ce que leurs confrèresfassent de même. Les professions de santéimposent des devoirs et des obligations à leursmembres dans un objectif de sécurité des patients.

Sélectionner les bons étudiants pour les cursus deformation aux métiers de la santé est la premièreétape permettant de s’assurer que les personnesformées à ces professions possèdent bien lesqualités nécessaires à une pratique sûre et éthique.De nombreux programmes de formation utilisentmaintenant l’approche des examens cliniques parobjectifs structurés (ECOS) pour identifier lesétudiants qui, en plus de présenter de bonsrésultats aux examens, ont les attitudes et lescomportements les mieux adaptés pour travaillerdans le domaine de la santé. La compassion,l’empathie et l’aspiration professionnelle à être utileà la société sont les principales qualités recherchées.

Il est important que les professionnels de santésuivent des formations tout au long de leur carrièreafin de se maintenir au plus haut niveau decompétences et de se tenir au fait des dernièresavancées dans leur domaine d’expertise. A mesureque les étudiants se familiariseront avec les conceptset les principes décrits dans le présent guidepédagogique, ils comprendront mieux, maîtriserontet adhèreront davantage à une pratique sûre.

Parmi les devoirs d’un professionnel de santé (oud’un étudiant) figure le signalement d’une pratiquedangereuse de la part d’un confrère ou d’uncollègue, du fait de son manque de compétence,de son manque de professionnalisme ou de sonabsence d’éthique. Si certains pays ont renduobligatoire le signalement des praticiens inaptes,d’autres s’en remettent à la conscience despersonnes à cet égard.

Les organisations de soins doivent s’assurer que lesprofessionnels de santé qui interviennent dans lessoins et le traitement des patients ont reçu uneformation appropriée et qu’ils sont compétents. Lesservices de santé sont tenus de vérifier qu’unprofessionnel de santé possède le niveau dequalification et d’expérience requis pour exercer dansle service prévu. Pour ce faire, les processus présentésci-après sont nécessaires.

Qualification ordinale L’Australian Council on Healthcare Standards définit laqualification ordinale comme le processusd’évaluation et de reconnaissance de l’aptitude d’unepersonne à fournir aux patients/clients des prestationsde soins et de traitement selon des paramètres biendéfinis, basés sur l’autorisation individuelle,l’enseignement, la formation initiale et continue,l’expérience et la compétence. De nombreuxhôpitaux, cliniques et services de soins ont instauré cetype de processus, permettant de vérifier si lesprofessionnels possèdent les compétences et lesconnaissances requises pour la pratique de procédureset de traitements spécifiques. Les cliniques et leshôpitaux devront restreindre le type de procéduresqu’ils proposent s’ils manquent de personnel qualifiéou si leurs ressources ne sont pas disponibles ouadaptées.

Certification La certification est un processus formel visant àassurer la dispensation de soins sûrs et de hautequalité basés sur les standards et les processusélaborés et développés par les professionnels de santépour les prestations de soins. Elle peut égalementfaire référence à la reconnaissance publique de laconformité d’une organisation de soins aux exigencesdes normes nationales en matière de soins de santé.

Inscription au tableau (autorisation d’exercer)De nombreux pays exigent des praticiens etd’autres professionnels de santé qu’ils s’inscriventdevant une autorité de l’État ou sur un registre dugouvernement comme l’Australian HealthPractitioners Registration Agency, instanceaustralienne chargée de l’inscription de la plupartdes professions de santé. Cette autorité aessentiellement vocation à protéger la santé et lasécurité du public à l’aide de mécanismes conçuspour garantir l’aptitude des praticiens à exercer.Elle veille à ce que seuls les professionnelscorrectement formés puissent s’inscrire et à ce queceux qui le sont respectent les normes de conduiteet de compétence. L’inscription au tableau/l’autorisation à exercer est une partie importantedes processus de qualification ordinale etd’accréditation décrits ci-dessus

Responsabilité individuelle dans la gestion durisque La plupart des étudiants expérimentés commence-ront à avoir des rôles et des responsabilités plus


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clairement définis en tant que membres d’uneéquipe soignante dès qu’ils passeront plus detemps sur le lieu de travail aux côtés des patients.A la fin de leur formation, nombre d’entre euxdevront démontrer leurs compétences dans laréalisation de plusieurs tâches techniques de base.La liste des activités qui suit ne se veut niexhaustive, ni prescriptive. Elle vise à donner unaperçu des compétences requises chez lesétudiants lorsqu’ils terminent leurs études etcommencent à travailler dans leur domaine despécialité.

Les étudiants devraient :

• Apprendre à orienter vers un autreprofessionnel de santé ou une autre équipesoignante. Pour ce faire, les compétencesrequises sont l’utilisation des bonnesprocédures d’identification et la fourniture d’uncompte-rendu précis de la situation du patient,de ses problèmes de santé ou sociaux actuels etdes résultats de tout examen associé. Il estimportant de ne faire figurer lisiblement dans lalettre d’orientation ou la demande deconsultation que les informations jugéespertinentes et nécessaires.

• Apprendre à passer un appel à un médecingénéraliste ou à un autre membre de l’équipesoignante. Au départ, les étudiants devraients’assurer de la présence d’un superviseur oud’une personne expérimentée pour leur prêtermain forte. Ils devraient s’entraîner à fournirdes informations précises concernant le patienten veillant à utiliser les bons termes, en ayantrecours à des techniques qui permettent des’assurer que la personne à l’autre bout du fil abien compris le message, en recherchant desinformations sur ce qui est préoccupant et enjoignant un résumé écrit de la conversationtéléphonique au dossier du patient. Certainesde ces activités sont décrites dans le module 4 :Etre un membre d’équipe efficace.

• Apprendre à écrire un courrier d’orientationlors du transfert du patient vers un autreprofessionnel de santé ou une autre équipe. Lecourrier devra contenir les informationspermettant d’identifier le patient, les datesd’admission et de sortie/de traitement et lenom des professionnels en charge de cetraitement, ainsi qu’un compte-rendu précis dutraitement fourni, le diagnostic final, lesprincipaux examens, la raison du traitement etle stade de la maladie. Il devra décrire letraitement et les interventions réalisées, lerésultat, l’organisation du suivi et les principauxexamens. Il devra inclure une liste précise etcomplète des traitements et des médicaments,indiquant la dose, la voie d’administration et ladurée prévue. Ce courrier devra impérativementêtre lisible et signé par la personne responsable.

• Savoir qui sont les professionnels référents danschaque situation.

Impact de la fatigue sur l’aptitude à exercer Il existe des données scientifiques solides qui associentla baisse des performances à la fatigue. Les étudiantsdoivent prendre conscience qu’en cas de fatigue, ilsseront moins alertes et se trouveront dans l’incapacitéde réaliser un certain nombre de tâches dont ils ontl’habitude.

Des études menées en Irlande et au Royaume-Uni ontmontré que la fatigue peut affecter le bien-êtremental des internes en médecine (dépression, anxiété,colère et confusion) [5]. Des études contrôléesrécentes ont corroboré que la privation de sommeilpeut avoir une incidence négative sur lesperformances cliniques [6]. La fatigue a été égalementassociée à un risque accru d’erreurs [7-8] et à desaccidents de véhicules motorisés. Une étude de 2004de Landrigan et al. [8] a été l’une des premières àmesurer les effets de la privation de sommeil sur leserreurs médicales. Elle a montré que les internes quitravaillent au sein de l’unité de soins intensifs et cellede cardiologie du Brigham and Women’s Hospital(Boston, Massachusetts, États-Unis) faisaient deserreurs substantiellement plus graves lorsqu’ilseffectuaient souvent des gardes de 24 heures ou pluspar rapport à ceux qui faisaient des gardes pluscourtes. D’autres études ont révélé que le manque desommeil peut avoir des effets similaires à l’intoxicationalcoolique [9].

Des études sur le temps de travail du personnelinfirmier ont montré que le risque de faire des erreursétait significativement plus élevé lorsque les vacationsétaient supérieures à douze heures, lorsque lesinfirmiers(ères) devaient faire des heuressupplémentaires, ou lorsqu’ils/elles travaillaient plus dequarante heures par semaine [10].

De la même façon, les pharmaciens ont identifiéparmi les principaux facteurs contributifs aux erreursde délivrance les grands volumes de prescriptions, lafatigue, la surcharge de travail, les interruptions et lesnoms des médicaments similaires ou prêtant àconfusion [11].

Les étudiants devraient connaître leurs droits enmatière de temps de travail et de temps de repos. Lesorganisations pour lesquelles ils travaillent ont ledevoir de s’assurer que le temps de travail ne dépassepas la durée légale sauf en cas de circonstancesexceptionnelles ou de dérogation desditesorganisations.

Problèmes de stress et de santé mentale Les étudiants peuvent par ailleurs être sujets au stresscausé par les examens, le travail à temps partiel etleurs problèmes familiaux ou professionnels. Desdonnées solides suggèrent que les médecins sontsujets aux problèmes de santé mentale [12],notamment à la dépression, au cours de leurspremières années d’exercice et même plus tard.Certains étudiants présentent des problèmes de santé


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liés au stress qu’ils gardent lorsqu’ils commencent àexercer. Il n’est pas étonnant de trouver dans le milieudes soins des membres du personnel stressés oun’ayant pas le moral. En effet, en plus de prendre encharge au quotidien des personnes malades etvulnérables, ils travaillent avec d’autres collèguessurchargés de travail et doivent réaliser denombreuses tâches en peu de temps.

Bien que les taux de dépression et de problèmes desanté mentale soient plus élevés chez les médecinsque dans la population générale, la littératuremontre que les internes et les résidents quibénéficient du soutien de leurs collègues et demédecins plus expérimentés et qui sont membresd’une équipe qui fonctionne bien sont moinssusceptibles de se sentir isolés et stressés.

Le stress affecte également la performance. Desdonnées solides suggèrent que le manque desommeil, plus que le nombre d’heures travaillées,contribue au stress et à la dépression. Parmi lesautres facteurs de stress identifiés dans la littératurefigurent la situation financière, l’endettementétudiant, le choix des stages et la pressionémotionnelle causée par les exigences des patients,ainsi que les contraintes de temps et l’impact sur lavie privée.

Environnement de travail et organisation Les établissements de santé peuvent s’avérer des lieuxtrès stressants pour les nouveaux arrivants. Lespratiques professionnelles non familières peuventparaître très difficiles lorsque l’on débute. A cela vients’ajouter la fatigue associée aux longues heures detravail.

Certains facteurs ainsi que la répartition du temps detravail, comme le travail d’équipe, les heuressupplémentaires, les rotations, et le travail la nuit et leweek-end, sont associés à un nombre accru d’erreurs.Fatigue et manque de surveillance, de supervision etde formation sont tous des facteurs contribuant à ceserreurs Les étudiants devraient être d’autant plusvigilants dans ces moments-là.

Formation et supervision Une formation et une supervision de qualité sontessentielles dans le parcours de chaque étudiant carelles seront, dans une large mesure, déterminantespour leur intégration et leur adaptation au sein del’hôpital ou de l’environnement de soins. Sans elles,les étudiants sont plus vulnérables aux risquesd’erreurs par omission (oublier de faire quelque chose)ou par commission (faire ce qu’il ne faut pas faire). Lesétudiants devraient toujours veiller à ce qu’unepersonne plus expérimentée soit présente chaque foisqu’ils pratiquent pour la première fois une procédureou un traitement sur un patient. Ils devraientégalement avertir les patients de leur statutd’étudiants et demander leur permission avant de lestraiter ou de réaliser une procédure.

L’absence de relations interpersonnelles entre lesétudiants, les autres professionnels de santé, lesmembres du personnel moins expérimentés et lesformateurs ou les superviseurs constitue un autrefacteur contribuant au risque d’erreurs. Si un étudiantrencontre des problèmes avec un formateur ou unsuperviseur, il devrait rechercher de l’aide auprès d’unautre professeur susceptible de jouer le rôle demédiateur ou d’enseigner à l’étudiant des techniquesd’amélioration de son relationnel. La littératuremontre également que ce sont les étudiants qui ontdu mal à acquérir des savoir-faire qui ont égalementune mauvaise supervision. La technique et la maîtrisede bon nombre de professionnels qui ont appris àréaliser des procédures sans aucune supervision ontété jugées plus tard par des superviseurs commeinsuffisantes pour lesdites procédures. Les étudiantsne devraient jamais être amenés à réaliser uneprocédure ou à manipuler ou examiner un patientsans avoir été suffisamment préparés ou formés.

Problèmes de communication De nombreux professionnels de santé, notamment lesinfirmier(ère)e, les sages-femmes, les médecins, lesdentistes, les pharmaciens et les radiologues, sonttenus d’enregistrer les informations qui ont étédonnées aux patients et aux autres professionnels, etnotamment toute correspondance avec le personnelde laboratoire Transmettre des informations,oralement et par écrit, est un exercice complexe. Peud’établissements de santé ont établi des règles en lamatière. Le rôle que joue la bonne communicationdans la dispensation de soins de qualité et le rôle quejoue la mauvaise communication dans la dispensationde soins inappropriés sont tous deux biendocumentés. La réussite du traitement d’un patientdépend souvent des communications informellesentre les membres du personnel et de leurcompréhension du milieu de travail [13]. Des erreursthérapeutiques résultant d’une mauvaisecommunication ou de l’absence de communicationsurviennent chaque jour en santé. Les check-lists, lesprotocoles et les plans de soins conçus pour certainescatégories de patients constituent des outils decommunication efficaces pour les prescriptions.

Par ailleurs, la qualité de la communication entre lespatients et les professionnels de santé en charge deleur traitement influe considérablement sur le résultatde ce dernier.


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Comment comprendre et gérerles risques cliniques

Savoir comment signaler les risques ou les dangerssur le lieu de travail Les étudiants devraient rechercher des informationssur le système de gestion des EIAS en place dansl’établissement où ils sont formés. Leur signalementse fait généralement soit par formulaire électroniquesoit par formulaire papier. Les étudiants devraient sefamiliariser avec le système en place et s’informer surla façon de gérer les EIAS.

Assurer une traçabilité rigoureuse dans les dossierspatients Un dossier médical est un document contenantdifférents types d’informations sur un patient. Lesétudiants doivent garder à l’esprit qu’un dossier debonne qualité est fondamental pour les soins et letraitement d’un patient. Les dossiers médicaux sontsoumis à des exigences gouvernementales etinstitutionnelles ou spécifiques à l’établissement quien régissent l’accès ainsi que les personnes qui lesremplissent, leur lieu de stockage et leur duréed’archivage.

Les étudiants ont l’obligation éthique et légale d’yconsigner leurs observations et leurs résultats pourgarantir des soins de qualité. Pour remplir les dossiersmédicaux, les étudiants (au même titre que les autresprofessionnels de santé) devraient :

• fournir suffisamment d’informations pour identifierle patient concerné et pour permettre à d’autreséquipes soignantes d’assurer la continuité dessoins ;

• consigner toute information pertinente pour lediagnostic, le traitement ou les résultats ;

• s’assurer que les dossiers sont à jour et que lesinformations sont consignées rapidement aprèschaque acte ou événement ;

• consigner toutes les informations et tous lesconseils donnés au patient.

Savoir quand et comment demander de l’aide à unformateur, superviseur ou professionnel de santéexpérimenté. Les étudiants craignent souvent que leurs formateursne les considèrent comme des mauvais élèves ou lesdéconsidèrent s’ils reconnaissent ignorer quelquechose. Il est important que les étudiants reconnaissentles limites inhérentes à leur manque de connaissanceset d’expérience, et sachent rechercher de l’aide etdemander des informations. En effet, les professionnelsinexpérimentés peuvent causer des dommages auxpatients. Les étudiants devraient clairement savoir àquelle personne s’adresser sur leur lieu de travail etsavoir quand et comment la contacter. Cette personnesera en mesure de leur prêter main forte s’ils seretrouvent dans des situations sortant de leur champde connaissances et de compétences. Il estindispensable que les étudiants sachent demander del’aide même si cela les rend mal à l’aise. Tous les

professionnels de santé ont bien conscience que lesétudiants commencent tout juste leur carrière et queleurs connaissances et leurs compétences sont limitées.Ils ne s’attendent pas à ce que les étudiants ou lesnouveaux arrivants disposent d’emblée de toutes lesconnaissances requises pour traiter seuls des patients.Ils s’attendent à ce que les étudiants viennent lessolliciter. Mais cela peut devenir compliqué lorsqu’unformateur ou un superviseur est difficilementdisponible. Dans ce cas, les étudiants devraientrechercher de l’aide auprès d’une autre personnecompétente, plus disponible. Ils peuvent en discuteravec le superviseur, afin de valider cette organisation.

Participer aux réunions de discussion sur la gestiondes risques et la sécurité du patient Au départ, il peut ne pas être évident de savoir quelsprogrammes de gestion des risques existent au seind’un établissement donné. Les étudiants peuventdemander aux professionnels de santé expérimentésou aux cadres quels sont les programmes en place enla matière et s’il est possible d’assister à une réunionafin de comprendre comment le système fonctionnepour protéger les patients.

Répondre de façon appropriée aux patients et àleurs proches après la survenue d’un événementindésirable Il n’incombera pas aux étudiants d’endosser laresponsabilité d’annoncer la survenue d’unévénement indésirable aux patients ou à leursproches. S’il leur est demandé de le faire, ils devraientimmédiatement solliciter l’aide d’un enseignant oud’un référent. Bon nombre d’organisations de soinsmettent actuellement en place le processusd’annonce des dommages associés aux soins(recommandations visant à favoriser lacommunication honnête avec un patient suite à lasurvenue d’un événement indésirable). Ce processusdoit impérativement être appliqué sans précipitationet en toute transparence et doit se traduire par uneprise de mesures visant à garantir que les erreurscommises ne seront pas reproduites à l’avenir.

Répondre de façon appropriée aux plaintes Tous les étudiants concernés par une plainte devraientrédiger un compte-rendu complet et factuel de ce quiest arrivé. Ils devraient faire preuve d’honnêteté en cequi concerne leur rôle et leurs actions et éviter lescommentaires subjectifs et émotionnels.

Résumé Les professionnels de santé sont responsables dutraitement, des soins et des résultats cliniques de leurspatients. Cette responsabilité est partagée par tousles membres de l’équipe et –n’incombe passeulement à la personne la plus expérimentée. Laresponsabilité individuelle est importante, car chacunedes personnes de la chaîne est susceptible d’exposerle patient à des risques. L’identification des domainespropices aux erreurs constitue un moyen pour lesprofessionnels de prévenir la survenue d’événements


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indésirables. La mise en œuvre proactive d’uneapproche systémique pour minimiser le risqued’erreurs peut prévenir les événements indésirables.Les personnes peuvent également s’efforcer demaintenir un environnement de travail sûr en veillantà leur propre santé et en répondant de façonappropriée aux inquiétudes des patients et de leurscollègues.


Exposé interactif/didactique Utilisez les diaporamas ci-joints pour couvrirl’ensemble du module. Il est possible de projeter lesdiapositives de la présentation PowerPoint ou de lesconvertir en transparents pour les diffuser à l’aided’un rétroprojecteur. Commencez la session par l’unedes études de cas et demandez aux étudiantsd’identifier plusieurs problématiques présentées danscette étude de cas.

Discussions avec un échantillon de professionnels Invitez un groupe de professionnels reconnus àprésenter un résumé de leurs efforts visant àaméliorer la sécurité des patients. Dans le cas desétudiants en pharmacie, il conviendrait d’inviter despharmaciens seniors à faire part de leur expérience.En faire de même pour les sages-femmes et lesdentistes. Par ailleurs, utiliser un groupepluridisciplinaire s’avère également instructif etpermet de mettre en lumière les problèmes communsà toutes les professions de santé Il est importantd’inviter un patient à participer afin de garder àl’esprit les dommages potentiels auxquels ils sontexposés en l’absence de stratégie de gestion desrisques. Les étudiants peuvent aussi préparer àl’avance une liste de questions sur la prévention et laprise en charge des événements indésirables. Prévoyezdu temps pour leurs questions. Des experts en gestiondes risques dans d’autres secteurs d’activités peuventégalement être invités afin d’aborder les principesgénéraux qui régissent leur travail.

Discussion en petits groupes La classe peut être divisée en petits groupes et troisétudiants de chaque groupe peuvent être désignéspour débattre d’un des types d’EIAS décrits dans leTableau B.6.1. D’autres étudiants peuvent seconcentrer sur les outils et techniques disponiblespour minimiser les risques d’erreurs et d’autres encorepourraient examiner le rôle des revues de mortalité etmorbidité (RMM).

Le tuteur animant cette session doit en maîtrisersuffisamment le contenu pour pouvoir contextualiseren fonction d’informations relatives au système desanté local et à l’environnement des services de soins.

Exercices de simulation Différents scénarios peuvent être imaginés concernantles EIAS et les techniques de minimisation des risquesd’erreurs, notamment la pratique des briefings, des

débriefings et l’assertivité pour améliorer lacommunication. En outre, les étudiants peuventparticiper à un jeu de rôle simulant un grouped’analyses par les pairs ou une revue de mortalité etde morbidité en utilisant une approche individuellepuis une approche systémique. D’autres activités dejeu de rôle peuvent se baser sur des situations danslesquelles un étudiant relève des anomalies qui ontbesoin d’être abordées.

Autres activités d’enseignement – Les étudiants pourraient participer en observateurs à

une réunion sur la gestion des risques ou rencontrerles personnes en charge de la gestion des plaintespour le service ou l’établissement de santé. Dans lecadre de cet exercice, les étudiants pourraient poserdes questions sur la politique de l’établissement enmatière de gestion des plaintes et sur la façon deprocéder lors de la réception d’une plainte. Il estégalement possible de leur demander de prendrepart à un processus d’annonce d’un dommageassocié aux soins.

– Après ces activités, il convient de demander auxétudiants de se réunir par deux ou en petits groupesafin de discuter avec un tuteur ou un formateur dece qu’ils ont observé, de leur demander s’ils ont ounon identifié les méthodes qui leur avaient étéenseignées et si elles se sont avérées efficaces.

Études de cas

Les insuffisances du mode de fonctionnement d’unchirurgien orthopédiste La précision et la lisibilité des dossiers sont indispensables àla bonne continuité des soins.

Brian était suivi par un nouveau spécialiste et devaitlui transmettre le dossier constitué par le chirurgienorthopédiste qui l’avait opéré deux ans auparavant.Lorsque le dossier est finalement arrivé, le nouveaumédecin de Brian l’a informé que celui-ci était bien« maigre ».

Le dossier était loin d’être complet et ne contenaitaucune note pertinente concernant la discussion deconsentement préalable à l’opération de Brian. Ilmanquait des informations dans le compte-rendu del’opération et il n’y avait aucun document faisant étatdes conseils verbaux du chirurgien concernant lesrisques et les complications potentiellement associés àl’opération. Brian a été consterné de découvrirégalement que le chirurgien n’avait pas fixé denouveau rendez-vous à la suite d’une visite de suivipostopératoire manquée.

Question– Quels sont les facteurs susceptibles d’avoir contribué

au manque de documentation de la premièreopération de Brian ?

Source : Cas adapté de : Payne S. Case study:managing risk in practice. United Journal, 2003,Spring:19.


Reconnaissance d’une erreur médicale Ce cas montre la valeur du processus d’annonce d’undommage associé aux soins.

Franck habite dans une résidence de soins auxpersonnes âgées. Une nuit, un infirmier a donné parerreur de l’insuline à Franck qui n’est pas diabétique.L’infirmier s’est immédiatement aperçu de son erreuret en a fait part à l’un de ses collègues qui, à son tour,en a averti Franck et sa famille. L’établissement a toutde suite pris les mesures nécessaires pour aider Francket a organisé son transfert vers un hôpital où il a étéplacé en observation. Franck est ensuite retournédans son établissement. L’infirmier a été félicité pouravoir avoué tout de suite qu’il avait administré del’insuline. Suite à cet incident, l’infirmier a suivi uneformation supplémentaire afin de réduire le risquequ’une erreur similaire se produise à l’avenir.

QuestionLes causes possibles de l’erreur ne sont pas claires.L’hypothèse est que ce qu’a fait ou n’a pas faitl’infirmier a conduit à l’erreur. Dans ce type de cas, ilest important de recourir à une approche systémiquepour en savoir plus sur ce qui s’est réellement passé.

– Quels sont les facteurs environnementaux etorganisationnels susceptibles d’avoir favorisé uneculture dans laquelle l’infirmier n’a eu aucun mal àavouer l’erreur médicamenteuse ?

Source : Open disclosure. Case studies. Health CareComplaints Commission, Sydney, New South Wales,2003, 1:16–18.

Non conformité des salles d’examen en médecinegénérale Ce cas montre l’importance du rôle que peuvent jouer lesplaintes dans l’amélioration des soins.

En se rendant chez son médecin, Denise a étéchoquée par le manque de propreté du cabinet. Lemanque d’hygiène était tel qu’elle est allée seplaindre au New South Wales Department of Health.L’inspecteur sanitaire a relevé les éléments suivants : lechloroxylénol (un liquide de désinfection) était stockédans un contenant de boisson, la date de péremptionde certains médicaments était dépassée, il n’y avaitpas d’adrénaline dans le cabinet pour traiter uneéventuelle crise cardiaque, la mallette du médecincontenant des médicaments injectables et un blocd’ordonnances était parfois à la portée des patients,les draps en papier de la table d’examen n’étaient paschangés entre chaque visite et le médecin ne se lavaitpas les mains entre les examens. Il n’y avait pas delavabos dans les salles d’examen.

L’Health Care Complaints Commission a recommandéque le New South Wales Medical Board effectue unevisite sur site pour conseiller le personnel, lesensibiliser aux recommandations du ministère de laSanté australien en matière de lutte contre les

infections et s’assurer que les mesures appropriéessoient prises pour protéger la santé publique. Denisea été contente d’apprendre que le cabinet avait faitdes progrès à la suite de sa plainte.

Discussion– Demander aux étudiants d’identifier les types de

plaintes formulées à l’encontre des lieux où ilstravaillent (hôpital, clinique, pharmacie) et dediscuter des méthodes de gestion desdites plaintes.

Source : Review of investigation outcomes. Health CareComplaints Commission, Sydney, New South Wales.Annual Report 1998–1999:39–40.

Gestion inadéquate d’une plainte Ce cas montre l’importance de gérer les plaintes à temps.

Alexandra a consulté un psychologue au sein d’unhôpital privé. Au cours de sa première et de sadeuxième consultation, le psychologue n’a pas respectéle secret professionnel auquel il est soumis en révélantdes informations personnelles concernant d’autrespatients. Cela a mis Alexandra mal à l’aise et elle adécidé de faire part de ses inquiétudes à quelqu’un del’hôpital. Elle s’est entretenue avec des représentantsde l’établissement pour aborder un certain nombre depoints concernant l’hôpital, et notamment le problèmerencontré avec le psychologue. Après plusieurs mois,elle était toujours sans réponse écrite de la part del’hôpital détaillant les actions que les représentantss’étaient engagés à prendre. Avec l’aide du service desoutien aux patients, Alexandra a rencontré le directeuret le directeur adjoint de l’hôpital. L’hôpital a présentéses excuses à Alexandra et s’est engagé à mettre enplace une formation continue du personnel à la gestiondes plaintes. Ils ont par ailleurs encouragé Alexandra àdéposer une plainte formelle devant l’Ordre australiendes psychologues pour dénoncer le comportement deson psychologue.

Activité– Utiliser une approche systémique pour identifier ce

qui aurait pu être fait différemment dans ce cas etce que l’hôpital peut faire pour éviter la survenued’EIAS similaires à l’avenir.

Source : Patient Support Service, Health CareComplaints Commission, Sydney, New South Wales.Annual Report 1999–2000:37–46.

Un infirmier toxicomane Ce cas montre combien il est important que lesprofessionnels sachent préserver leur aptitude à exercer

Au cours de l’opération d’Alan, un infirmier asciemment remplacé le fentanyl, un analgésiquemorphinique qui avait été commandé pour traiter lepatient, par de l’eau. Cet infirmier a mis Alanphysiquement en danger pour satisfaire son proprebesoin désespéré de consommer des opiacés du faitde son addiction.


Ce n’était pas la première fois qu’il volait unmédicament dont l’utilisation est soumise àrestrictions pour se l’administrer à lui-même. Uncertain nombre de griefs lui avaient déjà étéreprochés du temps où il travaillait dans un autrehôpital, notamment son manque deprofessionnalisme, ses troubles du comportementliés à sa consommation de drogues et son mauvaiscaractère, toutes raisons qui l’avaient rendu inapteà exercer.

Questions– Quelles mesures les professionnels de santé

auraient-ils pu prendre pour aider l’infirmier endifficulté ?

– Quelles politiques le service de santé devrait-ilinstaurer pour protéger les patients desprofessionnels de santé toxico-dépendants oudont les facultés sont altérées ?

Source : Swain D. The difficulties and dangers ofdrug prescribing by health practitioners. HealthInvestigator, 1998, 1:14–18.

Oubli de vérifier si une femme est enceinteCe cas hypothétique illustre pourquoi il est important devérifier si une femme est enceinte avant toute chirurgiesusceptible d’être dangereuse pour la mère ou le fœtus.Les procédures préopératoires locales devraient êtrerevues afin de s’assurer que l’on vérifie en préopératoireimmédiat qu’une femme n’est pas enceinte. Cettevérification devrait figurer dans la documentationpréopératoire utilisée par le personnel en charge desdernières vérifications cliniques et d’identification dupatient avant une intervention chirurgicale.

Hannah, une femme de 28 ans présentant desantécédents de douleurs abdominales récurrentes,était depuis plusieurs mois sur liste d’attente delaparoscopie pour diagnostiquer le problème. Elle afinalement été hospitalisée et subi une interventionde chirurgie exploratrice sous anesthésie générale.Avant sa sortie, Hannah a présenté des douleursabdominales importantes et des saignementsvaginaux. L’infirmière de garde a tout de suitereconnu les symptômes d’une fausse couche.

Question– Quels sont les facteurs ayant pu conduire à ce

que sa grossesse n’ait pas été diagnostiquée ?

Contexte et source : entre octobre 2003 etnovembre 2009, l’United Kingdom National HealthService National Patient Safety Agency a reçu42 compte-rendus de patientes ayant subi uneprocédure planifiée sans document attestant qu’ilavait été vérifié dans la période préopératoire si ellesétaient ou non enceintes. Trois cas d’avortementspontané ont été signalés à la suite de cesprocédures (Department of Health gatewayreference NPSA/2010/RRR011. Issue date,

28 April 2010. Des informations récentes sontdisponibles en anglais à l’adresse suivante :http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=73838; consulté le 21 février 2011).

Administration de médicaments à un nouveau-néCette étude de cas hypothétique montre qu’une utilisationplus sûre de la gentamicine par voie intraveineuse estnécessaire chez les nouveau-nés. Des EIAS en lien avecl’administration de gentamicine ont été déclarés(administration au mauvais moment, erreurs deprescription et problèmes liés à la surveillance de laconcentration sanguine).

L’administration de gentamicine par voie intraveineusea été prescrite à Edward, un nouveau-né prématuréprésentant une détresse respiratoire nécessitant uneventilation, pour traiter une infection grave.L’infirmière et le pédiatre des soins intensifs étaientextrêmement occupés par l’admission de jumeauxgrands prématurés. Le médicament a été administré90 minutes après ce qui avait été prescrit.

Discussion– Identifier tous les facteurs potentiellement présents

au moment de la survenue de cet EIAS.

– Cet EIAS devrait-il être déclaré ?

– Aborder les différentes méthodes de gestion desEIAS.

Contexte :une analyse portant sur les erreursmédicamenteuses chez les nouveau-nés publiée dansl’UK Reporting and Learning System (RLS) a identifiéentre avril 2008 et avril 2009 507 EIAS liés à l’utilisationde la gentamicine par voie intraveineuse. Ce chiffrereprésentait 15 % de toutes les erreursmédicamenteuses durant cette période.

Mauvaise communicationCe cas illustre une erreur commune consistant en ladélivrance d’un antidiabétique à un patient auquel il avaiten fait été prescrit un antibiotique, conduisant ainsi à unchoc hypoglycémique.

Un médecin a prescrit à son patient un antibiotique etdes analgésiques à prendre après une extractiondentaire. L’antibiotique prescrit était de l’amoxicilline.Le nom du médicament n’était pas bien lisible surl’ordonnance et le pharmacien a compris qu’il devaitdélivrer du glibenclamide, un antidiabétique.Cette nuit-là, le patient a été rapidement transportéaux urgences en état de choc hypoglycémique.

Questions– Quels facteurs ont contribué à rendre le patient

malade ?

– A qui cette erreur devrait-elle être déclarée ?

– Qui devrait se charger de la déclarer ?


– Comment l’information devrait-elle être utilisée unefois reçue ?



« Rester ouverts »Un module d’e-learning de l’UK National HealthService National Patient Safety Agency, 2009. Beingopen, communicating with patients, their families andcarers following a patient safety incident. Issue date, 19 November 2009(http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=65077;consulté le 21 février 2011).

Événements sentinelles Un glossaire utile sur les événements sentinelles estdisponible à l’adresse suivante :http://en.wikipedia.org/wiki/Sentinel_event; consultéle 21 février 2011.

Autres ressources documentairesBetter practice guidelines on complaints management forhealth care services. Australian Commission for Safetyand Quality, 2006(http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/F3D3F3274D393DFCCA257483000D8461/$File/guidecomplnts.pdf; consulté de21 février 2011).

Complaint or concern about a clinician: principles foraction. Department of Health, New South Wales,2006(http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2006/GL2006_002.html ; consulté le 21 février 2011).

Johnstone M, Kanitsaki O. Clinical risk managementand patient safety education for nurses: a critique.Nurse Education Today, 2007, 27:185–191.

Safer use of gentamicin for neonates. National HealthService National Patient Safety Agency. Patient safetyalert no. NPSA/2010/PSA001. Issue date, 30 March 2010(http://www.dhsspsni.gov.uk/hsc_sqsd_4_10.pdf;consulté le 21 février 2011).

Évaluation des connaissances de ce module Différentes méthodes d’évaluation peuvent êtreutilisées pour ce module, notamment les comptes-rendus d’observations, les dissertations sur les erreurschirurgicales, les essais, les QCM, les questions àréponse courte, les discussions sur les cas et l’auto-évaluation. Les étudiants peuvent être encouragés à seconstituer un portfolio concernant leur apprentissagesur la sécurité des patients. En suivant cette approche,les étudiants disposent en fin de formation d’unecollection de toutes les activités qu’ils ont réalisées

dans le domaine de la sécurité des patients. Ils peuventensuite les mettre à profit dans leur recherched’emploi et dans leurs futures carrières.

Les connaissances sur la gestion des risques cliniquespeuvent être évaluées à l’aide des méthodessuivantes :

• un portefolio ;

• discussion de cas, observations écrites sur uneactivité de gestion des risques, comme un systèmede surveillance des EIAS ou un processusd’annonce d’un dommage ;

• il est également possible de demander auxétudiants de rédiger des dissertations sur différentsthèmes, comme la façon dont les plaintes sontgérées au sein de l’établissement de soins, lessystèmes de déclaration des erreurs en place ou lesenseignements que les cliniciens tirent de leurserreurs.

Il peut s’agir d’une évaluation en coursd’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; le systèmede notation peut reposer sur les appréciationssatisfaisant/insatisfaisant, ou sur des notes. (Voir lesformes de notation dans la Partie B, Annexe 2 pourdes exemples d’évaluation.)


Références

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2.Barach P, Small S. Reporting andq preventingmedical mishaps: lessons from nonmedical nearmiss reporting systems. British Medical Journal, 2000,320:759–763.

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11.Peterson GM, Wu MS, Bergin JK. Pharmacist’sattitudes towards dispensing errors: their causesand prevention. Journal of Clinical Pharmacy andTherapeutics, 1999, 24:57–71.

12.Tyssen R, Vaglum P. Mental health problems amongyoung doctors: an updated review of prospectivestudies. Harvard Review of Psychiatry, 2002, 10:154–165.

13.Spath PL, ed. Error reduction in health care: systemsapproach to improving patient safety. San Francisco,Jossey-Bass, 1999.

Diaporamas pour le module 6 : Comprendreet gérer les risques cliniques.En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’agir entre eux etd’échanger leurs points de vue pendant le cours. Uneétude de cas est une façon de lancer une discussionde groupe. Vous pouvez également poser auxétudiants des questions sur différents aspects dessoins de santé qui feront ressortir les points abordésdans ce module, comme la culture du blâme, lanature de l’erreur et la façon de gérer les erreurs dansd’autres secteurs d’activités.

Les diaporamas du module 6 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre adaptés à la culture et au contexte locaux. Lesenseignants peuvent choisir de ne pas utiliser toutesles diapositives. Il est d’ailleurs préférable d’adapterces dernières aux domaines couverts lors de la sessionde formation.

Tous les noms de médicaments sont conformes auxdénominations communes internationales de l’OMS pourles substances pharmaceutiques(http://www.who.int/medicines/services/inn/en/ ;consulté le 24 mars 2011).



Module 7Utiliser les méthodes d’améliorationde la qualité pour améliorer les soins.

Introduction. Pourquoi lesétudiants ont-ils besoin de connaître lesméthodes visant à réduire les dommages etaméliorer les soins ? Depuis les premières études sur l’ampleur desdommages causés aux patients, la sécurité despatients est devenue une discipline dotée d’une basethéorique et des méthodes des sciences de la sécuritéconçues pour mesurer les événements indésirablesassociés aux soins (EIAS) et apporter des améliorationsconcrètes et durables en vue d’empêcher la survenued’événements similaires à l’avenir [1]. Il ne suffit pasde reconnaître que des EIAS se produisent. Nousdevons également en comprendre les causes etopérer les changements nécessaires pour prévenird’autres dommages. Emmanuel et al. définissent lessciences de la sécurité comme des méthodespermettant d’acquérir et d’appliquer desconnaissances en matière de sécurité afin de créer dessystèmes hautement fiables. Les organisationshautement fiables anticipent la survenue de défautsde soins en mettant en œuvre des systèmes sûrs.Diverses méthodes ont été élaborées à cette fin dontbeaucoup proviennent de domaines autres que lasanté comme l’ingénierie, la psychologie appliquée, laphysiologie humaine et la gestion.

La plupart des étudiants connaissent les termes de lapratique fondée sur les preuves ou encore des essaiscontrôlés randomisés, qui permettent aux chercheursde déterminer si un traitement est validé par despreuves ou repose uniquement sur la croyance despraticiens. Les méthodes de la recherche scientifique,tel l’essai contrôlé randomisé, sont utilisées afin demesurer l’efficacité clinique. L’essai contrôlé randomiséconstitue la référence pour la recherche clinique. Larecherche en matière d’amélioration de la qualitéemploie des méthodes conçues pour mesurer lescaractéristiques uniques associées à un EIAS, leséléments contextuels ou les processus de soinspouvant conduire à un EIAS, ainsi que l’élaboration etla vérification de solutions appropriées. Il ne s’agit pasuniquement d’observer la fréquence des EIAS.

Lorsqu’un problème émerge pendant la prise encharge d’un patient, il faut le régler ou le gérer le plusrapidement possible. Il est impossible de maîtriser lesévénements comme dans une étude expérimentale.Pour comprendre ce qui s’est passé et pourquoi, ilconvient d’étudier et d’analyser l’événementspécifique. Ces observations et conclusions servirontensuite à concevoir des systèmes plus sûrs. Plus loindans ce module, nous décrivons les différences demesure entre la recherche et les processusd’amélioration.

Cela fait des décennies que d’autres secteursd’activité ont recours aux méthodes d’amélioration dela qualité. En revanche, il est possible que lesétudiants en santé ne soient pas aussi familiers avecl’objectif de l’amélioration de la qualité des soins quisuppose de changer la façon dont les professionnelsde santé et les systèmes fonctionnent afin d’obtenirde meilleurs résultats pour les patients [2].

La sécurité des patients requiert une compréhensionprofonde des processus de soins des patients ainsique la capacité à mesurer les résultats des patients,d’une part, et à évaluer si les interventions mises enplace pour résoudre un problème ont été efficaces,d’autre part. Si l’on ne mesure pas les résultats dessoins, il est difficile de savoir si les mesures prises parles professionnels de santé pour résoudre unproblème ont réellement amélioré la situation. Lasimple application d’un protocole pourrait ne passuffire à régler un problème. D’autres facteurspeuvent y avoir contribué, et pas uniquement le faitque le personnel n’ait pas suivi les mesuresappropriées. Pour comprendre les multiples causesdes EIAS, il faut avoir recours aux méthodes conçuespour les mettre en évidence. Les sciences de lasécurité prévoient des mesures visant à empêcher lasurvenue d’EIAS. Les méthodes de la recherchescientifique axées sur l’amélioration comprennent ungrand nombre de méthodologies et prennenthabituellement en considération le contexte et lacomplexité des changements sociaux [1].

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Pour mettre en œuvre la plupart des méthodesd’amélioration de la qualité, il faut des équipes dontles membres coopèrent et sont d’accord sur leprocessus à utiliser pour prévenir ou résoudre unproblème donné. Mais, en priorité, les membres del’équipe doivent reconnaître que la question qui lesoccupe est un problème réel digne d’intérêt. Lesétudiants sont encouragés à chercher sil’établissement où ils se forment dispose d’unprogramme d’amélioration de la qualité et s’ilspeuvent observer ou rejoindre une équipe impliquéedans une activité d’amélioration.

Pour commencer à comprendre le rôle del’amélioration de la qualité, les étudiants peuvent :

• demander quels outils peuvent être utilisés pouraméliorer la sécurité des patients et apprendre à lesmaîtriser ;

• reconnaître que tout le monde est susceptibled’avoir de bonnes idées ;

• avoir conscience que l’environnement localconstitue un facteur clé du processusd’amélioration ;

• avoir conscience que la façon dont les personnesqui évoluent au sein du système pensent etréagissent est aussi importante que les structureset les processus mis en place ;

• réaliser que la diffusion de pratiques innovantespasse par l’adoption, par les professionnels, denouveaux processus ;

• comprendre que la mesure des résultats despatients est nécessaire pour élaborer des stratégiesappropriées et évaluer les améliorations.

Le principe central qui sous-tend l’amélioration dessoins de santé est que la qualité des soins ne secontrôle pas à la fin mais tout au long du processusde travail. Le présent module explique certaines desthéories fondamentales sous-jacentes à ce principe.

Dans bon nombre de professions de santé, tellesque la médecine et les soins dentaires et infirmiers,les tentatives classiques visant à convaincre et inciterles professionnels de santé à modifier leurscomportements, à savoir veiller au respect d’unprotocole ou promouvoir des programmes devigilance vis-à-vis des interactions médicamenteuses,se sont avérées peu fructueuses. Dans d’autresprofessions, comme la pharmacie, elles ont, aucontraire, trouvé un bon écho. Au cours desdernières années, des centaines de commissions etde groupes de pilotage ont formulé des milliers derecommandations relatives à l’amélioration de lasécurité et de la qualité des soins aux patients. Nousavons néanmoins observé que la publication depreuves dans les revues médicales à comité delecture ne conduit pas les cliniciens à changer leurpratique [3].

De nombreuses méthodes d’amélioration ont étéconçues afin d’essayer de combler cette lacune et defournir aux professionnels de santé les outils pour : i)

identifier un problème ; ii) le mesurer ; iii) élaborer unesérie d’interventions visant à le régler ; et iv) évaluer siles interventions ont été efficaces.

L’identification et l’examen de chaque étape duprocessus de délivrance des soins constituent lefondement même de cette méthodologie. Une foistoutes les étapes du processus examinées, nouscommençons à comprendre comment les différentsfacteurs sont reliés et interagissent et comment ilspeuvent être mesurés. Les mesures sont essentiellespour l’amélioration de la sécurité.

Mots-clés Amélioration de la qualité, cycle PDCA, concept dechangement, écart, méthodes d’amélioration de laqualité, outils d’amélioration, diagrammes cause-effet(diagrammes d’Ishikawa), diagrammes de Pareto,histogrammes, graphiques de fréquence-temps.

Objectif d’apprentissage Connaître les principes de l’amélioration ainsi que lesméthodes et les outils de base utilisés pour mesurerl’amélioration de la sécurité des patients.

Acquis de l’apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiquesIl est important que les étudiants comprennent lesinformations présentées dans ce module car seule lamesure continue permettra d’obtenir et de pérenniserl’amélioration des soins. Ce module sera toutefois l’undes plus difficiles à enseigner car bon nombred’organisations de soins ne disposent pas desressources ou des connaissances nécessaires pourévaluer les différents aspects des soins. Une bonnefaçon pour faire comprendre aux étudiants lesavantages des méthodes d’amélioration est de lesfaire observer ou participer à une activité de ce typeau sein de l’établissement. Les étudiants peuventégalement appliquer les principes et les outilsprésentés ici dans le cadre de leurs projets personnelsd’auto-amélioration, comme améliorer leur façond’étudier, mettre au point un programmed’entraînement physique et consacrer plus de temps àleur famille et leurs amis.

Connaissances théoriques Les étudiants devraient pouvoir décrire :

• la science de l’amélioration ;

• les concepts fondamentaux du changement ;

• les principes relatifs à l’amélioration ;

• le rôle des mesures dans l’amélioration.

Connaissances pratiques

• Saisir les opportunités permettant d’utiliser lessciences de la sécurité pour analyser les erreurs.

• Comprendre l’éventail des méthodesd’amélioration disponibles pour réduire lesdommages causés aux patients.

• Appliquer au moins un outil d’amélioration dansun contexte clinique particulier.

• Participer à une activité d’amélioration (si possible).

177 Partie B Module 7. Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pour améliorer les soins.

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Science de l’améliorationLa science de l’amélioration trouve son origine dansles travaux de W. Edwards Deming, le père de lathéorie de l’amélioration. Il a décrit les quatreéléments de compréhension suivants qui sous-tendent l’amélioration [4] : la compréhension dusystème ; la connaissance des variations ; la théorie dela connaissance ; la psychologie.

Selon lui, il n’est pas nécessaire de comprendre enprofondeur ces éléments pour en appliquer lesconnaissances [5]. Les spécialistes en améliorationemploient l’analogie de la voiture, que l’on peutconduire sans en comprendre le fonctionnement [4,6]. Au début de leur carrière, les étudiants en santén’ont besoin de connaître que les bases de la sciencede l’amélioration, le plus important est qu’ils sachentque des méthodes visant à améliorer les processus desoins existent [7].

Compréhension du système Lorsque nous appliquons les concepts de W. E.Deming à la santé, nous devons garder à l’esprit quela plupart des résultats de soins ou des prestations desoins aux patients mettent en jeu des systèmescomplexes d’interactions entre des professionnels desanté, des procédures et des équipements, uneculture organisationnelle et des patients. Parconséquent, il est important que les étudiantscomprennent les interdépendances et les relations quiexistent entre tous ces éléments (médecins, dentistes,pharmaciens, sages-femmes, personnel infirmier,professionnels paramédicaux, patients, traitements,matériel, procédures, salles d’opération, etc.), ce quiaugmentera la précision des prévisions qu’ilspourraient faire quant à l’impact d’un changementsur le système.

Connaissance des variations La variation est la différence entre deux ou plusieurschoses similaires, par exemple entre les taux deréussite des appendicectomies pratiquées dans deuxrégions différentes d’un même pays ou entre les tauxde caries dentaires constatés dans deux régionsdifférentes. En santé, les variations sont trèsimportantes et les résultats des patients peuventvarier en fonction des services, des hôpitaux, desrégions et des pays. Nous ne devons toutefois pasoublier que la variabilité est une composante de laplupart des systèmes. Les pénuries de personnel, dematériel, de médicaments ou de lits peuvent entraînerdes variations dans les soins. Les étudiants pourraientprendre l’habitude de demander à leurs professeurs etsuperviseurs les résultats attendus d’une procédure oud’un traitement particulier. Est-ce que le transfertconsécutif de trois femmes ayant accouché dans lamême maternité de niveau 1 vers celle de niveau 3est révélateur d’un problème au niveau de laprocédure d’accouchement ? L’infirmier(ère)intérimaire pratique-t-elle différemment les soins ?L’échec de la pose d’une couronne dentaire indique-t-il un problème de procédure ? Les erreurs

médicamenteuses étaient-elles moins nombreuseslorsque l’équipe qui assure la tournée des patientscomptait un pharmacien parmi ses membres ? Lesactivités d’amélioration ont, entre autres, l’objectif depermettre aux professionnels de répondre à ce typede questions.

Théorie de la connaissance Selon W. E. Deming, la théorie de la connaissancesuppose que nous prévoyons que les changementsque nous effectuons produiront de meilleurs résultats.La prévision des résultats attendus d’un changementconstitue une étape nécessaire au processus deplanification initiale. Bon nombre d’étudiants aurontdéjà fait de telles prévisions, par exemple quand ilsont prévu quelles informations ils devaient connaîtrepour réussir leurs examens. Les étudiants qui ont cetype d’expérience auront plus de facilités à faire cesprévisions. Par exemple, les professionnels de santéqui travaillent dans un milieu de soins particulier,comme un centre de soins en milieu rural, pourraientmieux prévoir les résultats d’un changement dans cetenvironnement précis. Comme ils connaissent mieuxque d’autres ces centres et leur fonctionnement (oufonctionnement théorique), ces professionnels sontplus à même de prévoir comment un changementdonné pourra affecter les patients et leur familles.Lorsque les professionnels de santé disposent deconnaissances et d’une expérience dans le domainequ’ils souhaitent améliorer, les changements qu’ilsproposent sont davantage susceptibles de produire deréelles améliorations. Comparer les résultats auxprévisions est une importante activité d’apprentissage.Acquérir des connaissances en effectuant deschangements puis en mesurant les résultats ou enobservant les différences est le fondement même dela science de l’amélioration.

Psychologie Il est primordial de comprendre la psychologie desinteractions des individus entre eux et avec lesystème. Tout changement, mineur ou majeur, auraun impact et connaître la psychologie pourrait nousaider à anticiper les réactions des professionnels et àcomprendre pourquoi ils pourraient se montrerréfractaires au changement. Par exemple, un servicehospitalier de médecine compte un certain nombrede professionnels dont les réactions à un mêmeévénement, comme l’introduction d’un système dedéclaration des EIAS, seront très variées. Lorsque l’onsouhaite opérer un changement, toutes cesdifférentes réactions potentielles doivent être prisesen considération.

Les quatre éléments décrits ici forment le système deconnaissance qui sous-tend l’amélioration. Selon W. E.Deming, sans les actions suivantes, à savoir laconception, les tests et la mise en œuvre, aucuneamélioration n’est possible.


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Concepts fondamentauxde changement T. Nolan et M. Schall [6] ont défini le concept dechangement comme toute idée qui prouve sonintérêt sur des bases scientifiques ou logiques et quipeut stimuler des changements aboutissant à uneamélioration. Ils ont identifié des sources différenteset de toute origine permettant d’envisager deschangements : la réflexion critique sur le systèmeactuel, la pensée créative, l’observation duprocessus, une idée issue de la littérature, unesuggestion d’un patient ou encore des observationsfaites dans une situation ou une spécialitécomplètement différentes.

Nous sommes nombreux à utiliser de façon intuitiveles concepts de changement dans notre viequotidienne. Nous nous demandons, par exemple, ceque nous pourrions modifier pour améliorer unesituation particulière, comme une façon d’étudierinadaptée, des tensions avec un membre de la familleou des difficultés au travail. Nous nous posons laquestion suivante : « Que puis-je faire pour améliorerla situation ? »

Une équipe soignante qui souhaite améliorer les soinsdes patients pourrait se saisir d’un concept abstrait ettenter de l’appliquer à l’environnement local, à unesituation particulière ou à la tâche qu’elle essaied’améliorer. Ce processus devra tenir compte desaspects propres au contexte en question. Il s’agitd’une étape importante car elle engage l’équipesoignante dans le processus d’amélioration. Lesmembres qui participent à cette étape serontdavantage impliqués dans le projet d’amélioration.

Encadré B.7.1. Exemple de l’application d’un concept de changement

Une recommandation est un exemple de conceptabstrait. L'équipe élaborerait ensuite des projets plusspécifiques pour mettre en œuvre la recommandationsur son lieu de travail. Elle appliquera donc le conceptabstrait à l'objectif concret de réduire les infectionssur le lieu de travail. Si un concept de changement estabstrait, et non concret, il devra s'appuyer sur despublications et des preuves.

Que cherchons-nousà obtenir ?

AJUSTER PLANIFIER

ÉTUDIER AGIR

Comment saurons-nous qu'un changement a produit

une amélioration ?Quel changement pouvons-nous

opérer en vue d'apporter une amélioration ?

Lorsque le concept devient plus local et plus concret(appliqué), il devient également plus tangible,logiquement relié et adapté àla situation locale.

Principes relatifs à l'améliorationsous-jacents aux modèles d'amélioration

L'amélioration continue de la qualité inclut toutprocessus ou outil qui vise à réduire un défaut dequalité systémique ou organisationnel. Les principesfondamentaux de l'amélioration de la qualité sontrelativement intuitifs : des soins axés sur les patients, unleadership solide, la participation de tous les membresde l'équipe, l'utilisation d'une approche par processus,l'utilisation d'une approche systémique de la gestion,l'amélioration continue, une approche factuelle de laprise de décision et des relations gagnant-gagnant.

L'amélioration suppose de renforcer et d'appliquer lesconnaissances. La plupart des modèles d'améliorationcomprennent une phase de questionnement suivie ducycle PDCA décrit par W. E. Deming (voir Figure B.7.1ci-dessous).

Les principales questions de tout processusd'amélioration sont :1. Qu'essayons-nous d'accomplir ?2.Comment saurons-nous qu'un changementconstitue une amélioration ou en a produit une ?

Dans la quête de l'amélioration par le changement, iln'est pas rare d'avoir recours à une approche paressais et erreurs. Cette même approche sous-tend leprocessus PDCA utilisé pour effectuer toutes sortesd'améliorations, grandes et petites.

Encadré B.7.1.Modèle d'amélioration


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Modèle d’amélioration

Source : Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, ProvostLP, Nolan TW. The Improvement Guide: A PracticalApproach to Enhancing Organizational Performance,1996 [4].

Une équipe soignante souhaite observerles Recommandations de l'OMS pour l'hygiène desmains au cours des soins. Les membres de cetteéquipe pensent que c'est une bonne idée, d'au-tant que ces Recommandations sont basées surdes preuves documentées dans la littérature sci-entifique et reconnues par les experts. On peutanticiper que l'utilisation de ces Recommanda-tions entraînerait une amélioration, à savoir uneréduction de la transmission des infections manuportées entre professionnels de santé.

1. Qu’essayons-nous d’accomplir ? Poser cette question permet à l’équipe soignantede se concentrer sur les aspects qu’elle souhaiteaméliorer ou renforcer. Il est important que tousles membres de l’équipe reconnaissent qu’unproblème existe et qu’il serait utile d’essayer de lerésoudre Voici quelques exemples :

a) Sommes-nous tous d’accord pour dire que letaux d’infection chez les patients ayantbénéficié d’une opération du genou est tropélevé ?

b) Sommes-nous tous d’accord pour dire quenous avons besoin d’un meilleur système deprise de rendez-vous pour les usagers del’établissement ?

c) Sommes-nous tous d’accord pour dire que lafaçon dont les médicaments sont conservés aucabinet dentaire risque de les endommager ?

Pour confirmer l’existence d’un problème, il fautdisposer de preuves (qualitatives et quantitatives)qui en révèlent l’étendue. Par exemple, concernantles problèmes indiqués ci-dessus :

a) Disposons-nous de chiffres montrant que letaux d’infection est élevé ?

b) Les usagers se plaignent-ils du système deprise de rendez-vous en place dansl’établissement ?

c) Des médicaments conservés au cabinetdentaire ont-ils été endommagés au cours dumois dernier ?

Il n’est pas judicieux d’orienter son action sur unpoint que seule une personne considère commeétant un problème.

Bon nombre de pays sont dotés de bases dedonnées nationales et internationales avec desindicateurs spécifiques de maladie. Ces bases dedonnées sont très utiles, en particulier à des finsde comparaison. Ces données sont importantescar elles permettent à l’équipe de concentrer sesefforts sur les vrais problèmes. Dans certains cas,les données disponibles sont limitées. Cependant,indépendamment de l’étendue des informationsdisponibles, il convient de veiller à ce que leschangements opérés restent aussi simples quepossible.

2. Comment saurons-nous qu’un changement aproduit une amélioration ? Les professionnels de santé et les étudiantsdevront mesurer les résultats/paramètres enquestion avant et après le changement afin dedéterminer si les mesures prises par l’équipe ontfait une différence. Si les données recueillies

montrent que la situation s’est améliorée,l’amélioration est alors confirmée. Lesaméliorations doivent s’inscrire dans la duréeavant que l’équipe puisse affirmer que leschangements mis en place sont efficaces.L’équipe doit donc tester les différentesinterventions élaborées et mises en œuvre. Lecycle PDCA, représenté par le diagramme ci-dessous, illustre une méthode utilisée pour aider àtester différentes façons de vérifier l’efficacitéd’une intervention.

Figure B.7.2. Cycle PDCA


Source : Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP,Nolan TW. The Improvement Guide: A Practical Approach toEnhancing Organizational Performance, 1996 [4].

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AgirDéterminer les changements

à effectuer

PlanifierPrévoir un

changement

ÉtudierÉvaluer les

résultats obtenus

Mettre en œuvre

Exécuter le plan d'action

Le cycle commence par un objectif et se terminepar une action. La phase de mesure vise à obtenirde nouvelles informations et connaissances. C’estune étape importante dans la science del’amélioration car disposer de nouvellesinformations permet de mieux prévoir les effetsd’un changement. L’application du modèle PDCApeut être simple ou complexe, formelle ouinformelle. L’amélioration des temps d’attentedans un centre de soins, la réduction des tauxd’infection du site opératoire au bloc, la réductionde la durée d’hospitalisation post-opératoire, laréduction au minimum des incidents dentaires, laréduction du nombre d’envois des résultatsd’examens à la mauvaise personne, l’améliorationdu vécu de l’accouchement sont autantd’exemples de situations où le cycle PDCA peutêtre appliqué. Une activité d’amélioration formellenécessite une documentation détaillée, des outilsd’analyse des données plus élaborés ou davantagede temps consacré aux discussions et aux réunionsd’équipe. Le modèle PDCA est basé sur un formatdont les étapes se répètent jusqu’à ce qu’uneamélioration durable ait lieu.

Points à prendre en considération audébut d’un projet d’améliorationIl convient de tenir compte des aspects suivantslorsque l’on décide d’avoir recours à une méthoded’amélioration.

Une équipe doit être créée Réunir les bonnes personnes pour former uneéquipe d’amélioration d’un processus est crucialpour garantir le succès des efforts faits en matièred’amélioration. La taille et la composition deséquipes peuvent varier, chaque organisation créantdes équipes en fonction de ses besoins. Par exemple,si l’objectif du projet est d’améliorer le calendrier dessorties, l’équipe devrait compter des professionnelsqui connaissent les procédures de sortie, comme lepersonnel infirmier, les médecins de soins primaires,les pharmaciens, les dentistes ou les sages-femmes(selon les patients concernés) ainsi que les patients.

L’équipe doit fixer les objectifs du processusd’améliorationToute amélioration nécessite des buts et objectifsclairement définis. Ces objectifs devraient êtredatés et mesurables et devraient égalementdéfinir la population spécifique de patients quisera concernée. Cela permet de maintenirl’équipe, et ses efforts, concentrés sur la tâche àeffectuer.

L’équipe doit décider comment elle souhaite mesurer leschangements Pour déterminer si un changement a réellemententraîné une amélioration, les équipes ont recoursà des mesures quantitatives.

L’équipe devra choisir les changements à apporter Toute amélioration passe nécessairement par deschangements mais tous les changementsn’entraînent pas forcément d’amélioration. Parconséquent, les établissements doivent identifier

les changements les plus susceptibles de setraduire par des améliorations. L’équipe doit tester les changements

Le cycle PDCA constitue un raccourci pour testerun changement dans l’environnement de travailréel, notamment planifier le changement, lemettre en œuvre, en mesurer les résultats etl’ajuster en fonction des enseignements tirés.C’est un exemple de méthode scientifique.

L’équipe doit mettre en œuvre les changements Après avoir testé un changement à petite échelle,tiré les enseignements de chaque test et ajusté lechangement en répétant le cycle PDCA plusieursfois, l’équipe peut mettre en œuvre lechangement à plus grande échelle, au sein d’unepopulation pilote ou de tout un établissement desoins par exemple.

L’équipe doit diffuser les changements Suite à la mise en œuvre réussie d’un ou plusieurschangements au sein d’une population ou d’uneunité pilote, l’équipe ou les responsables peuventétendre les changements aux autres parties del’établissement ou à d’autres organisations.

Rôle des mesures dans l’amélioration Dans le cadre des activités d’amélioration de laqualité, les professionnels de santé doiventrecueillir et analyser les données générées par lesprocessus de soins. Par exemple, les étudiants nepeuvent pas analyser un changement apporté àleur façon d’étudier sans obtenir, au préalable, desinformations relatives à leur façon d’étudieractuelle et à l’environnement dans lequel ils viventet étudient. Ils doivent commencer par examinerles données afin de déterminer si leur façond’étudier pose problème. Ils doivent ensuite choisirles informations requises pour évaluer si desaméliorations ont été apportées.


Tableau B.7.1. Différentes mesures pour différents objectifs

Mesures à des fins de recherche Mesures à des fins d’apprentissage et d’amélioration des processus

Objectif Découvrir de nouvelles connaissances Mettre les connaissances en pratique quotidiennement

Essais Un grand essai « en aveugle » De nombreux essais successifs et observables

Biais Tenter de repérer le plus de biais possible Stabiliser les biais d’un essai à l’autre

Données Recueillir le plus de données possible Recueillir « juste assez » de données pour apprendre et compléter « au cas où » un autre cycle

Durée Peut prendre du temps Approche basée sur de petits essais des changements notables, avant d’obtenir des résultats dans le but d’accélérer le changement

Source : Institute for Healthcare Improvement

(http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Measures/ [8].

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Dans cette analogie, le projet d’amélioration apour objectif de modifier la façon dont lesétudiants travaillent afin d’améliorer leur réussiteaux examens, plutôt que de simplement identifierles étudiants ayant une mauvaise façon d’étudier.

Les mesures sont un élément essentiel del’amélioration car elles obligent les individus àanalyser ce qu’ils font et comment ils le font.Toutes les méthodes d’amélioration s’appuient surdes mesures. En santé, la plupart des activitéspeuvent être mesurées. Elles ne le sont pourtantpas à l’heure actuelle. Il existe des preuves solidesmontrant qu’utiliser les outils appropriés pourmesurer le changement permet d’apporter desaméliorations significatives. Dans l’exemple ci-dessus, c’est en évaluant la situation avant etaprès que les étudiants pourront savoir s’ils ontamélioré leur façon d’étudier. Le Tableau B.7.1met en lumière certaines différences de mesureentre la recherche et l’amélioration.

Il existe trois principaux types d’indicateursutilisés dans l’amélioration : les indicateurs derésultat, les indicateurs de processus et lesindicateurs composites.

Indicateurs de résultat La fréquence des EIAS, le nombre de décèsinattendus, les enquêtes de satisfaction despatients et d’autres processus de recueil desexpériences vécues par les patients et leurs famillessont autant d’exemples d’indicateurs de résultat.Ces derniers incluent les enquêtes, les audits desdossiers médicaux et d’autres méthodes, commeles entretiens, qui visent à vérifier l’incidence desEIAS ou encore les perceptions ou les attitudes desindividus vis-à-vis d’un service ainsi que leur niveaude satisfaction à l’égard de leur établissement desanté.

Exemples :

• Accès : temps d’attente pour les rendez-vous etles examens ;

• Soins intensifs : nombre de décès enregistrés auservice d’urgence ou nombre de décès/presque-accidents dus à une hémorragie du post-partum ou à une éclampsie ;

• Systèmes de gestion des médicaments : lenombre d’erreurs de dosage oud’administration survenues et/ou détectées.

Dans le cadre des audits des dossiers médicaux,des alertes sont utilisées pour identifier et mesurerla fréquence des EIAS.

Indicateurs de processus Les indicateurs de processus se rapportent àl’évaluation du fonctionnement d’un système. Cesindicateurs se concentrent sur les composantes dusystème en relation avec un résultat négatifparticulier par opposition à la probabilité

d’occurrence de ces événements. Ils sontgénéralement utilisés lorsqu’un professionnelexpérimenté ou un responsable souhaite savoircomment une composante ou un aspect d’unservice ou d’un système de santé fonctionne ouest pratiqué.

Exemples :

• Soins chirurgicaux : nombre de décomptes descompresses ;

• Administration de médicaments : retards dansl’administration des médicaments, prise enconsidération des facteurs qui ont un impactsur la prescription, la dispensation etl’administration du médicament concerné ;

• retards du transfert vers la salle de travail de lamaternité ;

• Accès : nombre de jours où l’Unité de soinsintensifs (USI) n’a plus de lits disponibles.

Indicateurs composites Ces indicateurs servent à veiller à ce qu’unchangement ne crée pas de problèmesupplémentaire. Ils permettent d’étudier le serviceou l’établissement sous un angle différent. Parexemple, si, suite à la modification de leur façond’étudier, les étudiants n’ont plus le temps de voirleurs amis, leur bien-être pourrait s’en trouveraffecté. Garantir que les efforts visant à réduire ladurée d’hospitalisation d’un groupe particulier depatients n’entraîne pas une hausse de leur taux deréadmission due à l’incapacité de ces patients deprendre correctement soin d’eux-mêmes est unexemple d’indicateur composite dans le contextedes soins de santé.

Exemples de méthodesd’amélioration En santé, il existe de nombreux exemples deméthodes d’amélioration. Bon nombre d’étudiantsapprendront à connaître les méthodes utilisées surleurs lieux de travail respectifs au fil de l’évolution deleur carrière. Le Dr Brent James (États-Unis) [9] aapporté d’importantes améliorations aux soins desanté grâce à une méthode appelée l’améliorationde la pratique clinique. L’Analyse des Causes Racines(ACR) et l’Analyse des Modes de Défaillances, deleurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) sont deuxautres méthodes largement employées dans denombreux pays. Ces trois modèles d’améliorationsont brièvement décrits ci-dessous.

Amélioration de la pratique clinique L’amélioration de la pratique clinique est uneméthode utilisée par les professionnels de santé envue d’améliorer la qualité et la sécurité des soinsde santé. Pour cela, il faut procéder à une étudeapprofondie des processus impliqués dans les soinscliniques et de leurs impacts. Le succès d’un projetd’amélioration de la pratique clinique dépend del’équipe en charge de chacune des cinq étapessuivantes.


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Phase de projetLes membres de l’équipe doivent se demander cequ’ils souhaitent régler ou accomplir. Pour cela, ilspeuvent rédiger un énoncé ou un objectif de missiondécrivant leur projet en quelques lignes. Les patientsdevraient toujours être considérés comme desmembres de l’équipe. A ce stade, l’équipe devraitréfléchir au type de mesures qu’elle souhaite utiliser.

Phase de diagnosticCertains problèmes sont gênants mais il pourrait nepas s’avérer utile de les régler en raison des faiblesavantages qui en découleraient. Par conséquent,l’équipe doit s’interroger sur l’intérêt de résoudre leproblème identifié. L’équipe devrait déterminerl’étendue totale du problème en réunissant autantd’informations s’y rapportant que possible. Elle doitégalement comprendre les attentes des participants.Un exercice de brainstorming mené par l’équipe peutgénérer des changements conduisant à uneamélioration. C’est au cours de cette phase qu’unedécision doit être prise concernant la façon demesurer les améliorations.

Phase d’interventionA ce stade, l’équipe aura déjà identifié les problèmeset réfléchi aux solutions possibles. Chacune dessolutions proposées devra être mise à l’épreuve par unprocessus par essais et erreurs, en ayant recours à descycles PDCA pour tester les changements, en observerles résultats et conserver les aspects qui fonctionnent.

Phase d’impact et de mise en œuvreC’est la phase au cours de laquelle il convient demesurer et d’enregistrer les résultats des tests réaliséssur les interventions. Les interventions ont-elleschangé quelque chose ?

Il faut mesurer les effets de tous les changements.C’est ainsi qu’il sera possible d’affirmer qu’unchangement particulier a réellement fait unedifférence. Sinon, nous ne pourrions pas exclure lapossibilité que toute évolution positive soit le fruitd’une coïncidence ou d’événements isolés. L’objectifest d’apporter un changement qui se traduise par uneamélioration durable. Les données qui illustrent lesrésultats du changement peuvent être représentéessous forme de graphiques et au moyen de méthodesstatistiques adaptées. Pour reprendre l’exemple de lafaçon d’étudier des étudiants, nous pouvons dire queles étudiants ont amélioré leur façon d’étudier s’ilsont réussi à appliquer la nouvelle façon de fairependant plusieurs mois, sans revenir à leurs ancienneshabitudes.

Phase de pérennisation et d’améliorationLors de cette phase finale, l’équipe doit choisir etélaborer un processus de surveillance de l’améliorationcontinue ainsi que des plans en la matière. Lesaméliorations d’aujourd’hui seront les défaillances dedemain si rien n’est prévu pour en assurer lapérennité.

Cette phase peut prévoir la normalisation des processuset systèmes d’activités professionnelles existants ainsique la documentation des politiques, procédures,recommandations et protocoles pertinents. Pour que lechangement devienne une habitude, des mesures etune évaluation peuvent également avoir lieu à ce stade,ainsi que l’entraînement et la formation du personnel.

Exemple de projet d’amélioration de la pratique cliniqueL’exemple de projet d’amélioration de la pratiqueclinique présenté ci-dessous aidera les étudiants àcomprendre cet outil et son fonctionnement au coursdu processus d’amélioration. Le cas à l’étude ici décritun projet réalisé dans le cadre du programmed’amélioration de la pratique clinique mené par leNorthern Centre for Health-care Improvement (centrepour l’amélioration des soins du Nord, Sydney,Nouvelle-Galles du Sud, Australie). Les noms del’hôpital et des participants ont été supprimés. Le projets’intitule Réhabilitation rapide suite à une colectomie.

L’équipe devait tout d’abord identifier précisément leproblème à régler. La durée d’hospitalisation despatients bénéficiant d’une colectomie est-elle pluslongue qu’elle ne devrait ? L’énoncé de missionsuivant a ensuite été convenu :

Réduire, en six mois, la durée d’hospitalisation despatients bénéficiant d’une colectomie de 13 à 4 joursdans l’hôpital où l’équipe travaille.

La prochaine étape du processus était desélectionner l’équipe la mieux adaptée pour menerà bien ce projet. Les membres de l’équipe devaientdisposer des connaissances de base nécessaires àl’exécution de la tâche.

Membres ayant une fonction d’encadrement :

• responsable médical ;

• cadre dirigeant de l’hôpital ;

• directeur des soins infirmiers de l’hôpital ;

• infirmier(ère) clinicien(ne) consultant(e) dans ledomaine (gestion de la douleur) ;

• représentant des chirurgiens.

Membres de l’équipe du projet :

• infirmier(ère) clinicien(ne) consultant(e) dans ledomaine, gestion de la douleur (chef d’équipe) ;

• chirurgien spécialisé en hépato-gastro- entérologie ;

• anesthésiste ;

• infirmier(ère) spécialisé(e) dans la prise en charge de la douleur aigüe ;

• infirmier(ère) clinicien(ne) en soins périopératoires ;

• IDE de chirurgie ;

• pharmacien ;

• kinésithérapeute ;

• diététicien ;

• patient. Nous reviendrons sur cet exemple plus loin dans lechapitre.


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Analyse des Causes Racines Nombreux sont les hôpitaux et les services de santéqui utilisent, à l’heure actuelle, une méthodeappelée Analyse des Causes Racines afin dedéterminer les causes sous-jacentes auxévénements indésirables associés aux soins (EIAS).L’Analyse des Causes Racines a d’abord été conçuedans le domaine de l’ingénierie. Elle est désormaisutilisée dans de nombreux secteurs et notammentcelui de la santé. Une Analyse des Causes Racinesest réalisée après la survenue d’un EIAS en vued’en découvrir les causes principales. En tant quetelle, la méthode se concentre donc sur l’EIASparticulier et les circonstances qui l’entourent. Il y atoutefois de nombreuses leçons à tirer de ceprocessus rétrospectif qui permettront d’empêcherque des EIAS similaires ne se reproduisent.

Une Analyse des Causes Racines est un processus quicherche à explorer tous les facteurs possiblementassociés à un EIAS en s’interrogeant sur ce qui estarrivé, pourquoi c’est arrivé et ce qu’il faudrait fairepour que cela n’arrive plus.

Les professionnels de santé doivent être formés àcette méthode ainsi qu’à la méthodologie del’amélioration de la pratique clinique. De nombreuxpays ont introduit des programmes de formationvisant à aider les professionnels de santé àdévelopper les compétences nécessaires pour réaliserune Analyse des Causes Racines. Le Veterans AffairsNational Center for Patient Safety (VA, Centrenational des anciens combattants pour la sécuritédes patients) et des hôpitaux australiens ont adaptél’Analyse des Causes Racines en vue de l’appliquerpour la recherche des causes des EIAS. Le modèle duVA sert d’exemple à des organisations de soins dumonde entier.

Pour les professionnels de santé, il s’avère difficile demener une Analyse des Causes Racines sans l’appuide leur organisation, notamment en termes depersonnel, de temps et de soutien des responsablesdu service, des médecins et de la direction.

Le VA a d’ailleurs élaboré un guide à l’attention desprofessionnels de santé concernant les domaines àexplorer et les questions à se poser pour mettre enlumière les facteurs susceptibles d’être associés à unincident.

• Communication : Le patient a-t-il été correctementidentifié ? Les informations issues de l’évaluationdu patient ont-elles été régulièrement partagéesentre les membres de l’équipe de soins ?

• Environnement : L’environnement de travail a-t-il étéconçu pour ses fonctions ? Une évaluation desrisques environnementaux a-t-elle été réalisée ?

• Matériel : le matériel a-t-il été conçu pourl’utilisation prévue ? Un suivi de sécuritédocumenté sur le matériel a-t-il été rédigé ?

• Barrières : Quelles barrières et quelles vérifications

sont intervenues dans l’incident ? Ces barrières etvérifications ont-elles été mises au point pourprotéger les patients, le personnel, le matériel oul’environnement ?

• Règles, politiques et procédures : Existe-t-il un planglobal de gestion pour identifier et gérer lesrisques ? Un audit a-t-il déjà été mené auparavantpour un événement similaire ? Le cas échéant, lescauses avaient-elles été identifiées et desinterventions efficaces élaborées et régulièrementmises en œuvre ?

• Fatigue/planning de travail : Les niveaux de vibration,de bruit et d’autres conditions environnementalesétaient-ils appropriés ? Le personnel avait-ilsuffisamment dormi ?

Toutes les recommandations doivent porter sur lescauses racines de l’EIAS. Elles doivent êtrespécifiques, concrètes et faciles à comprendre. Ellesdoivent également être réalistes ; leur mise enœuvre doit être possible. Il convient de définirclairement les rôles et responsabilités de chacun ainsique le calendrier de mise en œuvre.

Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effetset de leur CriticitéContexteL’objectif de l’AMDEC est de prévenir la survenuede problèmes liés au processus de soins. Elle a étéélaborée par l’armée des États-Unis en tant queprocédure militaire (MIL-P-1629) et est aujourd’huiconnue sous le nom de Military Standard (normemilitaire) 1629a (Procedures for performing afailure mode effects and criticality analysis) [10]. Ason niveau le plus basique, l’AMDEC a pourobjectif de déterminer l’effet d’une défaillance.Cette défaillance étant hypothétique, elle estexprimée en termes de probabilité de survenue etde gravité. Les équipes se servent ensuite de cesinformations pour améliorer la qualité de leursorganisations respectives. C’est dans les années1990 que la mise en œuvre d’améliorations de laqualité fondées sur l’AMDEC a réellementcommencé dans le domaine de la santé. Depuis,l’utilisation de cette méthode s’est répandue,principalement dans le domaine des soinshospitaliers. Son utilisation accrue en santés’explique en grande partie par le fait qu’elle estdésormais utilisée par les organismes decertification des hôpitaux et par la traduction, dansun langage plus accessible pour les professionnelsde santé, du langage technique de l’AMDEC.

AMDEC : vue d’ensembleL’AMDEC est une approche qui cherche à détecter etidentifier les défauts potentiels d’une organisation età mettre en place des stratégies de protection contrela survenue de ces erreurs. Elle n’est habituellementqu’une composante au sein d’un effort plus vasted’amélioration de la qualité dans une organisation.Elle implique un processus en trois étapes :


1. Évaluation des risquesa) Identifier les facteurs de risque : évaluer les preuves

selon lesquelles le processus en question entraînedes dommages.

b) Analyser les systèmes : décrire l’intégralité duprocessus de soins existant et identifier les risquesde dommages potentiels associés. C’est au coursde cette étape que l’AMDEC est réalisée.

c) Caractériser les risques : intégrer les résultats desdeux étapes précédentes. Les hypothèses, lesincertitudes et les jugements sont présentés ici.Selon les autorisations, une liste des mesures àprendre pour réduire les risques est ensuite élaborée.

2. Mise en œuvre

3. Évaluation

Connaissances et compétences de baseAfin de comprendre les fondamentaux de l’AMDEC,les étudiants doivent saisir le concept de descriptiondes processus et le rôle du travail en équipe.

La description des processus est utilisée dans tous lesdomaines de production. En santé, elle permetd’identifier toutes les étapes de la délivrance des soinset d’obtenir une vue d’ensemble de l’organisation etdu fonctionnement du service de santé.

Les équipes chargées de la résolution des problèmes ontpour objectif de réfléchir à toutes les façons dont lesdifférentes étapes d’un processus de soins pourraientéchouer. Dans le cadre des AMDEC, les équipespeuvent quantifier les modes de défaillances enmultipliant les scores de gravité, d’occurrence et dedétection afin d’obtenir un indice de priorité desrisques. Chacun des trois quantificateurs estgénéralement évalué sur une échelle de 1 à 10.L’indice de priorité des risques facilite le classement, cequi permet aux équipes chargées de la résolution desproblèmes d’orienter leurs efforts sur les éléments duprocessus qu’il convient de traiter le plus rapidement.

Réaliser une AMDEC est une activité fondée sur letravail en équipe qui peut prendre de très nombreusesséances et demander des heures de discussion. L’undes points essentiels de cette méthode (et d’autres) estque la résolution du problème a lieu au sein d’équipescomposées de personnes disposant d’une grandevariété de compétences et d’expertise et issues dedifférents contextes. Les groupes sont plus efficacesque les individus pour résoudre les problèmes,notamment lorsque les tâches sont complexes etnécessitent de prendre en considération et d’intégrerde nombreux éléments. En outre, les décisions prisesen groupe suite à une discussion placée sous le signede la coopération et du respect sont toujoursmeilleures que les décisions prises par des individus oudes groupes qui suivent la règle de la majorité [11].

La question à examiner est abordée lors de la phased’orientation puis évaluée par l’équipe. Enfin, une

décision est prise quant à l’action à entreprendre. Pourêtre efficaces, les équipes chargées de la résolution desproblèmes définissent un objectif de travail, permettentà tous les membres d’exprimer librement leurs opinionset garantissent l’examen et la comparaison desopinions et des solutions alternatives. Dans les équipesefficaces, les membres s’écoutent et se soutiennent.

Il existe de nombreux modèles et formats d’AMDEC.Tous suivent la même structure de base illustrée à laFigure B.7.3.

Figure B.7.3. Éléments et fonctions de l’AMDEC


L’indice de priorité des risques est une mesure utiliséedans l’évaluation du risque afin d’identifier lesmodes de défaillances critiques associés à laplanification ou à la réalisation. Ses valeurs vontde 1 (le meilleur) à 1 000 (le pire). L’indice depriorité des risques de l’AMDEC est utilisé dansl’industrie automobile et est quelque peu similaireaux indices de criticité utilisés dans la normemilitaire américaine Mil-Std-1629A qui régit laréalisation des AMDEC. Le graphique ci-dessusmontre les facteurs qui composent cet indice etcomment ce dernier est calculé pour chaque modedégradé [12].

Outils d’évaluation des problèmes sous-jacentset des progrès accomplis Les outils d’organisation et d’analyse des donnéesprésentés ici sont couramment utilisés dans lecadre des efforts d’amélioration de la qualité ensanté. Ils sont tous relativement simples à utiliser.

Source : FMEA [site Internet] http://www.fmea-fmeca.com/index.html [12].

Éléments et fonctions

Mode de défaillance

Effet potentiel de la défaillance

Cause potentielle de la défaillance

Sévérité

Occurrence

Détection

Contrôles

Action recommandée

Action entreprise

Sévérité

Occurrence

(= Indice de priorité des risques)

Détection

Prévention

Problème

Visite au médecin généraliste

Examens

Orientation vers un chirurgien

Orientation vers l'hôpital

Hospitalisation

Retour à la vie normale

Soins post-anesthésiques

Bloc opératoire

Service préopératoire

Hospitalisation

Consultation préopératoire

Bureau des admissions

Service de chirurgie

Professionnelsparamédicaux

Équipe de gestionde la douleur

Responsabledes sorties

Hôpital de proximité/Hôpital périphérique

Retour à la maison

Équipeopératoire

Bon nombre de services de santé, tels que leshôpitaux et les centres de soins recueillent etutilisent systématiquement les données relativesaux services délivrés. En outre, ils réalisent desanalyses statistiques des données afin de rendrecompte de leur activité aux autorités sanitaireslocales ou au directeur de l’organisation de santéen question. Les logigrammes, les diagrammescause-effet (ou diagramme d’Ishikawa, dit parfois« en arête de poisson »), les diagrammes dePareto et les graphiques de fréquence-temps, tousutilisés dans le cadre de l’amélioration de laqualité, sont décrits ci-dessous.

Logigrammes Les logigrammes permettent à l’équipe decomprendre le phasage de soins délivrés auxpatients (procédure ou traitement particulier parexemple). C’est une méthode de représentationgraphique qui montre toutes les étapes oucomposantes d’un processus. Les systèmes desanté sont très complexes. Avant de pouvoirrésoudre un problème, il faut comprendrecomment les différentes composantes dusystème en question s’imbriquent etfonctionnent. Un logigramme est plus précislorsque plusieurs personnes participent à sonélaboration. Une seule personne ne connaîtpeut-être pas l’éventail des actions qui ont lieudans une situation donnée ou n’a peut-être pasaccès à la documentation relative aux servicesdélivrés. C’est pourquoi il lui serait très difficilede réaliser un logigramme. Lorsque plusieursmembres d’une équipe prennent part à leurconception, les logigrammes constituent unmoyen efficace de schématiser les tâches réellesdes professionnels, et non ce que les autrespensent qu’ils font.

Les actions décrites par les membres de l’équipepeuvent différer de la position officielle del’organisation. Il est néanmoins important que lelogigramme illustre la réalité. Le logigramme ainsicréé pourra alors servir de point de référence et delangage communs à tous les membres de l’équipe.Bien conçu, un logigramme donne unereprésentation précise d’un processus. Il décrit ce quise passe réellement, et non ce qu’une ou plusieurspersonnes souhaitent.

Il existe deux types de logigrammes, à savoir leslogigrammes généraux et les logigrammes détaillés.Les deux types présentent différents avantages. Ilspeuvent être utilisés pour expliquer les processusimpliqués dans la délivrance des soins. Ils peuventégalement permettre d’identifier les étapes quin’ajoutent aucune valeur au processus, notammentles retards, les problèmes de communication, laconservation et le transport inutiles, les tâchessuperflues, les doublons et autres dépensessupplémentaires. Grâce aux logigrammes, lesprofessionnels de santé partagent unecompréhension du processus et mettent cesconnaissances à profit pour recueillir des données,identifier les problèmes et les ressources, et orienterles discussions. Ces logigrammes servent de base à lamise au point de nouvelles façons de dispenser lessoins de santé. Les professionnels de santé quidocumentent le processus en question acquièrentégalement une compréhension plus approfondie desrôles et des fonctions de chacun.

Tous les logigrammes ne sont pas identiques. LaFigure B.7.4 montre un logigramme conçu parl’équipe qui souhaite réduire, en six mois, la duréed’hospitalisation des patients bénéficiant d’unecolectomie de 13 à 4 jours.


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Figure B.7.4. Exemple de logigramme

Source : Example of a flow chart from: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast AreaHealth Service, Australia.

Logigramme d’un processus

Aspects sociaux

soutien à domicile

nutrition appropriée du patient

mobilisation

à jeun

chirurgie

contrôle de la douleur

hospitalisation prolongée prévue

compréhension limitée de la procédure

médecin généraliste

soins de proximitéfamille

soins infirmiers spécialisés connaissance limitée des services de soutien

locus de contrôle

faible soutien familial

durée d'hospitalisation

mobilité du patient

contrôle de la douleur

nutrition

contrôle insuffisant de la douleur

complications au niveau de la plaie

faible/malnutri

infection

Attitudes du personnel Complications

Duréeprolongée d'hospita-lisation

Procédure Perception des patients Soutien après la sortie

Diagrammes cause-effetLes diagrammes cause-effet servent à explorer etafficher toutes les causes possibles d’un effetobservé. On parle également de diagrammed’Ishikawa ou encore « en arête de poisson ». Undiagramme cause-effet représente la relation entreles causes et l’effet et la relation des causes entreelles. Il peut être utilisé pour identifier les multiplesfacteurs susceptibles de contribuer à un effet. Cetype de diagramme aide une équipe à se concentrersur les domaines à améliorer. Le contenu de chaquepartie du diagramme est généré par les membresde l’équipe lors d’une réflexion commune sur les

causes possibles. Le diagramme d’Ishikawa illustré àla Figure B.7.5 est le résultat d’une séance debrainstorming d’une équipe de professionnels desanté souhaitant réduire la durée d’hospitalisationdes patients bénéficiant d’une colectomie.

Revenons au projet d’amélioration de la pratiqueclinique mené par l’équipe qui essaie de réduire ladurée d’hospitalisation des patients suite à unecolectomie. Un diagramme cause-effet a été utilisépour identifier les facteurs qui, d’après lesmembres de l’équipe, entrent en jeu dans la duréed’hospitalisation des patients.


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Figure B.7.5. Exemple de diagramme cause-effet

Diagrammes de Pareto Dans les années 1950, le Dr Joseph Juran [13] aemployé le terme loi de Pareto pour expliquer qu’unegrande partie des problèmes de qualité sontattribuables à un petit nombre de causes. Le principeselon lequel quelques facteurs contributifs génèrent laplus grande partie d’un effet permet d’orienter lesefforts de résolution des problèmes de l’équipe. Celapasse par la hiérarchisation des problèmes, ensoulignant le fait que la plupart des problèmes sontaffectés par seulement quelques facteurs et enindiquant quels problèmes résoudre et dans quel ordre.

Un diagramme de Pareto est un diagramme enbâtons dans lequel les multiples facteurs quigénèrent l’effet global sont représentés par ordredécroissant selon l’ampleur relative de leur effet.Déterminer l’ordre des facteurs est une étapeimportante car cela permet à l’équipe deconcentrer ses efforts sur les facteurs ayant le plusgrand impact. Cela aide également l’équipe àexpliquer le raisonnement qui sous-tend ses choix.

Source : Example of a flowchart from: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service,Australia.

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Diagramme cause-effet

Figure B.7.6. Exemple de diagramme de Pareto

Source : Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide:A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4].

être interprétée, à tort, comme une améliorationimportante). Ces graphiques permettent dedétecter une éventuelle tendance. On parle detendance lorsqu’une série de points consécutifs necesse de diminuer ou d’augmenter.

Les graphiques de fréquence-temps aident leséquipes à évaluer les résultats d’un processusdonné et à déterminer quand un changement aentraîné une réelle amélioration.


Graphiques de fréquence-temps La Figure B.7.7 illustre un graphique de fréquence-temps produit par l’équipe d’un hôpital quisurveille les améliorations dans le temps. Lesgraphiques de fréquence-temps représentent desdonnées collectées sur une période de temps quipeuvent aider l’équipe à déterminer si unchangement s’est traduit, à terme, par uneamélioration ou si les résultats observés neconstituent qu’une fluctuation aléatoire (pouvant

Connaissances insuffisantes du patient

Contrôle non standardisé de la douleur

Attitudes bien ancrées du personnel

Sorties mal coordonnées

Mobilisation lente

Patients sous-alimentés Etc.

Source : Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The ImprovementGuide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 [4].

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Jour

s

Mois

Durée moyenne du séjour (jours) par moisGraphique de fréquence-temps

changement opéré ici

Figure B.7.7. Exemple de graphique de fréquence-temps

HistogrammesLes histogrammes sont une représentation graphiquefaite de bandes rectangulaires juxtaposées (enbâtons). Un histogramme est une représentationgraphique de la distribution de probabilité d’unevariable qui montre la fréquence des données dansdes domaines définis.

Stratégies de pérennisationdes améliorations Parvenir à une amélioration ne constitue pas la fin duprocessus. L’amélioration doit s’inscrire dans la durée.Cela implique de la mesurer et de l’ajustercontinuellement via des cycles PDCA. L’équipe quisouhaitait réduire la durée d’hospitalisation despatients bénéficiant d’une colectomie a identifié lesstratégies suivantes :

• documenter la durée d’hospitalisation de chaquepatient ;

• calculer mensuellement la durée moyenned’hospitalisation ;

• afficher, chaque mois, un graphique de fréquence-temps dans les salles d’opération ;

• organiser des réunions bimensuelles afin dediscuter des évolutions positives et négatives ;

• affiner continuellement les chemins cliniques ;

• faire part des résultats à la gouvernance locale ;

• diffuser ces pratiques auprès de toutes les équipesopératoires de l’hôpital et de la région.

En mettant en œuvre ces stratégies, l’équipe estparvenue à réduire la durée d’hospitalisation despatients bénéficiant d’une colectomie au sein de sonhôpital. Elle a ainsi amélioré la qualité des soins despatients en réduisant de façon significative les risquesd’infection et en accélérant le rétablissement. Unavantage financier a également été observé. L’équipedevait ensuite pérenniser ces améliorations. Elle adonc prévu de continuer à surveiller la duréed’hospitalisation de ces patients et elle analyserachaque mois les données recueillies.

Résumé Il existe des preuves irréfutables que l’utilisation, parles professionnels de santé, de méthodes et d’outilsd’amélioration de la qualité permet d’améliorer lessoins aux patients et de minimiser les erreurs. Ce n’estqu’en appliquant ces méthodes et ces outils que lesefforts des équipes soignantes se traduirontréellement par des améliorations durables des soins.Le présent module a présenté les méthodesd’amélioration de la qualité et décrit un éventaild’outils utilisés dans le domaine. Ces outils peuventfacilement être utilisés dans n’importe quel milieu, unhôpital local ou le bloc opératoire chargé d’un grandhôpital urbain.

Stratégies d’enseignement Il peut s’avérer difficile d’enseigner les méthodesd’amélioration de la qualité aux étudiants car, pourcela, il faut des professionnels de santé qui ont déjàeu recours aux outils et connaissent les avantages

associés à leur utilisation. La meilleure façond’enseigner ce module est de demander auxétudiants d’utiliser les outils d’amélioration de laqualité, d’une part, et d’organiser des séancesd’encadrement individuelles consacrées aux méthodesd’amélioration de la qualité, d’autre part. Il convientégalement d’encourager les étudiants à participer àdes projets existants pour faire l’expérience du travailen équipe que ces projets impliquent et observerl’amélioration significative des résultats des patientsen cas d’utilisation de ces méthodes.

Différentes stratégies peuvent être employées pourenseigner ce module.

Exposé interactif/didactique Ce module contient beaucoup d’informationsthéoriques et concrètes pouvant être communiquéeslors d’un exposé interactif didactique. Les diaporamasdisponibles sur le site Internet de l’OMS pourront vousguider afin de couvrir l’ensemble du module. Il estpossible d’utiliser les présentations PowerPoint ou deconvertir les diapositives pour les diffuser à l’aide d’unrétroprojecteur.

Discussions avec un échantillon de professionnels Invitez un groupe de professionnels de santé ayantutilisé une méthode d’amélioration (amélioration de lapratique clinique, Analyse des Causes Racines ouAMDEC) à parler du processus d’amélioration et àdire si ces méthodes leur ont donné des perspectivesnouvelles. Ce groupe devrait également comprendredes patients souhaitant exprimer leur point de vue.Les contributions des patients sont irremplaçables.C’est pourquoi certaines organisations les incluentdans les équipes chargées de réaliser une Analyse desCauses Racines ou une amélioration de la pratiqueclinique.

Discussion en petits groupes La classe peut être divisée en petits groupes.Demandez ensuite à trois étudiants de chaquegroupe de mener une discussion sur l’amélioration dela qualité en général ainsi que sur les avantages desméthodes d’amélioration de la qualité et quand ilconvient de les utiliser.

Exercices de simulation Divers scénarios pourraient être élaborés pour lesétudiants, notamment la mise en pratique detechniques de brainstorming et/ou la conception d’ungraphique de fréquence-temps, d’un diagrammecause-effet ou d’un histogramme.

Autres activités d’enseignement etd’apprentissage La meilleure façon d’enseigner ce module est dedemander aux étudiants de s’exercer à utiliser lestechniques et les outils d’amélioration de la qualitédans le cadre de projets personnels d’auto-amélioration. Voici des exemples de projets d’auto-amélioration :


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– mettre au point une façon d’étudier plus efficace ;– passer plus de temps avec sa famille ; – arrêter de fumer ; – perdre ou prendre du poids ; – effectuer plus de tâches ménagères.

Les étudiants peuvent appliquer le cycle PDCA à leurssituations personnelles et, ainsi, mieux comprendre ceprocessus. Les méthodes et les principes utilisés serontpertinents plus tard dans leur travail. Les étudiantspeuvent commencer à manipuler les outils pour encomprendre l’utilisation et s’ils sont utiles dans lecadre de leurs projets personnels.

C’est lorsque les étudiants observent un processusd’amélioration de la qualité ou y participent qu’ilsapprennent le mieux. Les étudiants doivent doncdemander à leurs formateurs, superviseurs ou autresprofessionnels de santé de leur établissement de soinsde mener régulièrement des projets d’amélioration dela qualité. Ils peuvent également identifier lesresponsables au sein d’un service et leur demanderl’autorisation d’observer une activité d’améliorationde la qualité.

Après ces activités, il convient de demander auxétudiants de se réunir par deux ou en petits groupesafin de discuter avec un tuteur ou professionnel desanté de ce qu’ils ont observé, d’examiner si lescaractéristiques ou techniques qu’ils ont apprisesétaient présentes ou non, et si elles se sont avéréesefficaces.

Enseigner l’Analyse des Modes de Défaillances, deleurs effets et de leur CriticitéAvant de pouvoir apprendre l’AMDEC, les étudiantsdoivent montrer qu’ils maîtrisent la conception dediagrammes de représentation des processus. Lapartie de ce module consacrée à l’AMDEC doit êtreenseignée en deux parties. La première partie est unexposé. Au cours de cet exposé, le formateur aurapour objectif de présenter les principes fondamentauxde l’AMDEC aux étudiants. L’exposé devraitégalement être l’occasion d’expliquer commentélaborer un tableau AMDEC basique grâce à unsimple diagramme de processus et comment identifierles multiples modes de défaillances potentiels etcauses par élément ou fonction. Il convient aussi dedonner des exemples d’échelles d’évaluation de lagravité et de la fréquence.

La deuxième partie est une étude de cas. Lesétudiants devraient être répartis en groupes d’aumoins quatre personnes. Les groupes plus grands sonten réalité plus efficaces car ils incluent davantage depoints de vue divergents. Les étudiants devront doncredoubler d’effort pour parvenir à un consensus.L’étude de cas proposée doit être adaptée au groupeprofessionnel. Chaque groupe a pour objectif deréaliser une AMDEC basée sur l’étude de cas. Cela nedevrait pas leur prendre plus de 30 minutes. Le but

n’est pas de mener le processus à terme mais depermettre aux étudiants de mettre en pratique cequ’ils ont appris. Chaque groupe présente ensuite sonAMDEC, les problèmes étant classés selon l’indice depriorité des risques, du plus important au moinsimportant.

Outils et ressources documentaires Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, NolanTW. The Improvement Guide: A Practical Approach toEnhancing Organizational Performance. New York, NY;Jossey-Bass, 1996.

Reid PP et al., eds. Building a better delivery system: a newengineering/health care partnership. Washington, DC,National Academies Press, 2005(http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11378 ;consulté le 21 février 2011).

Bonnabry P et al. Use of a prospective risk analysismethod to improve the safety of the cancerchemotherapy process. International Journal for Qualityin Health Care, 2006; 18: 9–16.

Analyse des Causes Racines Root cause analysis. Washington, DC, United StatesDepartment of Veterans Affairs National Center forPatient Safety, 2010(http://www.va.gov/NCPS/rca.html ; consulté le21 février 2011).

Guide de l’amélioration cliniqueEasy guide to clinical practice improvement: a guide forhealth professionals. New South Wales HealthDepartment, 2002(http://www.health.nsw.gov.au/resources/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf ; consulté le 21 février 2011).

Mozena JP, Anderson A. Quality improvement handbookfor health-care professionals. Milwaukee, WI, ASQCQuality Press, 1993.

Daly M, Kermode S, Reilly D Evaluation of clinicalpractice improvement programs for nurses for themanagement of alcohol withdrawal in hospitals.Contemporary Nurse, 2009, 31:98-107.

Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effetset de leur CriticitéMcDermott RE, Mikulak RJ, Beauregard MR. The basicsof FMEA, 3rd ed. New York, CRC Press, 2009.

Évaluation des connaissances de ce module Différentes méthodes sont adaptées pour ce module.Il est possible de proposer aux étudiants de mener unprojet d’auto-amélioration et de faire part de leurexpérience ou de rédiger une dissertation sur uneactivité d’amélioration qu’ils ont observée ou àlaquelle ils ont participé.



Références

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9. White SV, James B. Brent James on reducing harmto patients and improving quality. HealthcareQuality, 2007, 29:35-44.

10. Military standard procedures for performing afailure mode, effects and criticality analysis(http://goes-r.gov/procurement/antenna_docs/reference/MIL-STD-1629A.pdf ; consulté le 21 février 2011).

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13. Juran J. Managerial breakthrough. New York,McGraw-Hill, 1964.

Diaporamas pour le Module 7 : Introductionaux méthodes d’amélioration de la qualité En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’agir entre eux etd’échanger leurs points de vue pendant le cours. Pourlancer une discussion de groupe, vous pouvez vousappuyer sur une étude de cas par exemple. Vouspouvez également poser aux étudiants des questionssur différents aspects des soins de santé qui ferontressortir les points abordés dans ce module, commeles principes de gestion du changement etl’importance d’effectuer des mesures.

Les diaporamas du Module 7 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre modifiés et adaptés à la culture et au contextelocaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


Une femme souffre d’une rupturede grossesse extra-utérine

Samantha était enceinte de six semaines et demie(insémination artificielle avec don de sperme) lorsqueson médecin généraliste lui a prescrit uneéchographie en urgence. Les échographiesabdominale et endovaginale ont suggéré unegrossesse extra-utérine développée dans la trompedroite. Pendant la procédure, l’échographiste ademandé à Samantha quand aurait lieu sa prochaineconsultation avec sa sage-femme ou son médecingénéraliste. Elle lui a répondu que le rendez-vous étaitfixé au lendemain à midi. Puis l’échographiste lui aseulement demandé si elle souhaitait emporter lesvidéos ou si le centre de soins devait les envoyer auprofessionnel de santé de son choix. Il a finalementété décidé que Samantha emporterait les vidéos.

Les vidéos ont été remises à la patiente dans uneenveloppe cachetée portant l’inscription « A ouvrir parle médecin référent uniquement ». A aucun momentSamantha n’a été avertie de la gravité de son état. Il nelui a pas non plus été conseillé de consulterimmédiatement un médecin. En arrivant chez elle,Samantha a décidé d’ouvrir l’enveloppe et a lu lerapport d’échographie. Elle a immédiatement compris lagravité de son état et a appelé d’urgence un médecinqui lui a conseillé de se faire immédiatementhospitaliser.

A 21 h 00, elle est entrée à l’hôpital où uneimportante opération de l’abdomen a été pratiquéesuite à une rupture de grossesse extra-utérine. Ce casmontre l’importance de s’impliquer totalement avecles patients et la nécessité de communiquer avec euxen permanence.

Source : Case studies–investigations. Health CareComplaints Commission Annual Report 1999:2000. 60.Sydney, New South Wales, Australia.

Un fils résout un problème lié au traitement de sa mère

Suite à une chute domestique, Maria, 82 ans, a euune fracture sans gravité de la hanche et a étéhospitalisée. Jusqu’alors, Maria vivait chez elle, elleétait active et c’est son fils, Nick, qui s’occupait d’elle.Après deux jours d’hospitalisation, l’hôpital a évaluél’état de Maria et conclu qu’elle n’était pas en mesurede faire de la rééducation. Maria ne parlait pas bienanglais et aucun interprète n’était présent pour luiexpliquer les conclusions de l’hôpital. Maria arapidement perdu confiance en l’établissement. Nickpensait qu’il était trop tôt pour établir un pronosticquand au rétablissement de sa mère et n’était pascontent que l’hôpital refuse de fournir une copie durapport de radiographie au médecin traitant deMaria. En apprenant que l’hôpital prévoyait dedemander la mise sous tutelle de Maria pour faciliterson transfert en résidence médicalisée, Nick acontacté un représentant des usagers pour avoir sonsoutien.

Une réunion entre le représentant des usagers, Nicket les principaux membres de l’équipe soignante a étéorganisée. Il a été décidé de faire un essai pour voircomment Maria répondrait à la rééducation. L’équipea également accepté de remettre une copie durapport de radiographie. Maria a été transférée dansle service de rééducation. Le traitement a été unsuccès. Elle a ensuite quitté l’hôpital et est rentréechez elle. Les soins à domicile sont assurés par son filsNick, avec le soutien des services de proximité. Cebon résultat n’aurait pu être obtenu sans l’implicationde Nick et de sa mère dans les discussions relatives autraitement de cette dernière.

Source : Case studies. Health Care ComplaintsCommission, 2003, 1:11. Sydney, New South Wales,Australia.


Module 8S’impliquer avec les patients et leur entourage

Introduction–Pourquoi est-ilimportant de s’impliquer avecles patients et leurs familles ? Les soins de santé modernes prétendent être axéssur les patients mais, pour bon nombre depatients, la réalité est tout autre. Les opinionsconservatrices quant au degré d’implication despatients dans leur propre prise en chargeconstituent l’une des principales difficultésauxquelles les patients et les usagers doivent faireface. Les choses changent et, dans de nombreuxpays du monde entier, la voix des usagers des soinsde santé se fait entendre et est même reconnuepar les gouvernements et les professionnels desanté.

Toute intervention de soins contient un élémentd’incertitude quant à l’amélioration de la santé dupatient. Chaque patient a le droit de recevoir desinformations utiles concernant la qualité de sessoins, en particulier en cas d’intervention invasive.Si le patient y donne son consentement, lesmembres de la famille ou de l’entourage devraientparticiper à l’échange d’informations. Leconsentement éclairé permet aux usagers/patients,en collaboration avec les professionnels de santé,de prendre des décisions quant aux interventionset aux risques qui y sont associés. Ces interventionspeuvent inclure un traitement ou une procédureinvasive.

Si la plupart des traitements et des interventionsobtiennent de bons résultats, ou, tout au moins,ne causent pas de dommages, les mauvais résultatssont souvent liés à des erreurs systémiques oualéatoires. Dans presque tous les cas, despersonnes sont impliquées. La qualité d’un systèmede santé peut être jugée à la façon dont ce derniergère ces erreurs. Le succès des organisations àhaute fiabilité peut être mesuré au regard de laqualité des stratégies qu’elles prévoient pour faireface aux défaillances. Quand un établissement desoins n’implique pas les usagers dans sa gestion durisque systémique, il se prive d’un important savoirdes patients qu’il ne pourra pas obtenir d’uneautre source.

L’annonce d’un dommage associé aux soins supposeune communication honnête avec les patients etleur entourage suite à la survenue d’un événementindésirable associé aux soins (EIAS). Le fait quecette procédure soit utilisée dans de nombreuxétablissements de soins témoigne de l’importancedu professionnalisme et de l’honnêteté dans lacommunication avec les patients et leur entourage.Cette attitude a eu pour effet d’amplifier lespossibilités de partenariats avec les patients.

Bon nombre d’associations d’usagers s’intéressentdésormais aux activités organisationnelles quiencouragent ou soutiennent la sécurité des soins.L’initiative de l’OMS intitulée Les patients pour la

sécurité des patients [1] a été conçue pour lesusagers et se concentre sur la formation à lasécurité des patients et au rôle joué par le systèmede santé en tant que facteur contributif aux EIAS.Le fait même que des professionnels de santéinvitent les patients et leur entourage à s’associer àla prise en charge modifie la nature des soins pourles patients ainsi que l’expérience qu’en ont lesprofessionnels de santé. Parcourir le cheminensemble améliore le vécu des patients et réduitl’écart existant entre d’une part le traitement et lessoins fournis et d’autre part l’expérience réellequ’en ont les patients. Le nombre d’EIASsusceptibles de se produire est moindre et,lorsqu’un événement indésirable survient, lespatients et l’entourage sont plus à même d’êtrecompréhensifs vis-à-vis des causes sous-jacentes.

Beaucoup de patients qui bénéficient d’untraitement, en particulier s’ils sont hospitalisés,sont psychologiquement vulnérables et ce, mêmequand le traitement se déroule comme prévu. Dessymptômes rappelant un syndrome de stress post-traumatique peuvent apparaître même suite à uneprocédure que les professionnels de santé jugentbanale. Lorsqu’un patient subit un EIAS évitable, letraumatisme émotionnel peut être particulièrementsévère. En outre, le traumatisme résultant de lafaçon dont les professionnels de santé accueillentle patient et sa famille et communiquent avec euxsuite à un EIAS peut, parfois, s’avérer pluspréjudiciable que l’événement lui-même. Cemodule présente des activités visant à impliquer lesusagers qui se répartissent naturellement en deuxcatégories : i) les opportunités d’apprentissage etde rétablissement après un EIAS ; et ii) l’implicationdes patients dans la prévention des dommages.

Mots-clés EIAS, annonce d’un dommage associé aux soins,excuse, communication, plaintes, normes culturelles,divulgation, formation, erreur, peur, décisionséclairées, responsabilité, patient et famille, axé sur lepatient, autonomisation des patients, implication despatients, droits des patients, partenariat, déclaration,questions.

Objectif d’apprentissage L’objectif de ce module est que les étudiantsconnaissent et comprennent les différentes façonsdont les patients et leur entourage peuvent s’associerà la prise en charge, pour prévenir les dommages etapprendre à partir des EIAS.

Acquis de l’apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiques

Connaissances théoriques Les étudiants doivent comprendre les techniques decommunication de base, les procédures relatives auconsentement/choix éclairé ainsi que les principes del’annonce d’un dommage associé aux soins.

193 Partie B Module 8. S’impliquer avec les patients et leur entourage.

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• encourager activement les patients et leurentourage à partager les informations ;

• partager activement les informations avec lespatients et leur entourage ;

• faire preuve d’empathie, d’honnêteté et de respectvis-à-vis des patients et de leur entourage ;

• communiquer efficacement ;

• informer correctement les patients et obtenir leurconsentement éclairé pour les traitements et lesinterventions, encourager les patients à prendredes décisions éclairées ;

•montrer du respect envers les différences dechaque patient, ses croyances religieuses,culturelles et personnelles ainsi que ses besoinsindividuels ;

• décrire et comprendre les étapes fondamentalesd’une annonce suite à un dommage associé auxsoins ;

• faire preuve de respect et d’ouverture d’esprit faceaux plaintes des patients ;

• appliquer les principes relatifs à l’implication despatients dans toutes les activités cliniques ;

•montrer leur capacité à reconnaître l’importancede l’implication des patients et de leur entouragedans la bonne prise en charge clinique.

Techniques de communication de base

Principes de bonne communication Avant d’aborder en détails l’annonce d’un dommageassocié aux soins, il semble judicieux, si cela n’a pasdéjà été fait, de revoir les principes régissant la bonnecommunication et le consentement éclairé.

Consentement éclairé Il est très rare que le consentement ne constitue pasun aspect important de la relation entre unprofessionnel de santé et un patient ou un usager.L’acte même de donner un conseil, un médicamentou de pratiquer une intervention relève du concept derespect de l’autonomie. Le respect de l’autonomie faitréférence au droit d’une personne de faire des choixet d’agir conformément aux valeurs et au système decroyances qui lui sont propres. Cela signifie qu’il n’estpas éthique qu’un professionnel de santé interfèredans les choix d’un patient, excepté si ce dernier estinconscient ou dans une situation susceptible demettre sa vie en danger. La procédure deconsentement aux soins permet d’évaluer avecprécision le degré d’implication d’un patient dans sontraitement ainsi que sa participation à ce dernier. Laplupart des soins sont fournis sur la base d’unconsentement verbal, au lieu d’un consentement écritgénéralement réservé aux procédures ou traitementshospitaliers. Mais même dans le cas d’unconsentement verbal, toutes les informations doiventêtre communiquées avec précision au patient.Certains étudiants et professionnels de santé pensentque les obligations au titre du consentement sontremplies dès lors qu’ils se présentent pour la première

fois au patient ou qu’un formulaire de consentementéclairé est signé. Or, le consentement d’un patientreprésente bien plus qu’une simple signature ou unediscussion sommaire.

Cette procédure permet aux patients (ou à leursaidants) de considérer toutes les options de prise encharge possibles, y compris des alternatives à laconduite thérapeutique proposée. Elle est d’uneimportance capitale. C’est pourquoi desrecommandations ont été élaborées afin d’aider lesprofessionnels de santé à s’acquitter aveccompétence de cette tâche. Malheureusement, cetteprocédure est écourtée par les contraintes liées autemps et, parfois, les attitudes vis-à-vis des patients.Elle a été conçue sur le long terme, en tenant comptedes lois locales en vigueur. En substance, elle sedécoupe en deux phases principales [2], à savoir leséléments qui informent le patient et ceux qui luipermettent de prendre des décisions. Les informationsfournies par le professionnel de santé et lacompréhension qu’en a le patient constituent leséléments informatifs. Quant aux éléments quipermettent au patient de prendre une décision, ilsincluent le temps d’assimiler les informationscommuniquées et, éventuellement, de prendre l’avisde la famille/l’entourage, la possibilité de fairelibrement et volontairement son choix et lescompétences des professionnels de santé.

Les étudiants de nombreux domaines de la santépourront observer la procédure de consentement auxsoins lors de leurs stages en hôpital, cabinetsdentaires, pharmacies ou centres de soins Certainsassisteront à des situations exemplaires au coursdesquelles les professionnels de santé et les patientsdiscutent des options thérapeutiques et les patientsacceptent ou refusent l’intervention ou le traitement.Mais, bon nombre verront également les patientsdonner leur consentement en n’ayant reçu qu’unminimum d’informations quant à l’action envisagée. Iln’est pas rare que les patients parlent de leurconsentement avec des pharmaciens, du personnelinfirmier ou d’autres professionnels de santé avant ouaprès en avoir discuté avec leur dentiste ou leurmédecin. Le personnel infirmier devrait faire part auclinicien traitant des inquiétudes soulevées par lespatients. Cela permet de garantir une communicationfranche et une réponse efficace aux besoins expriméspar les patients. La personne chargée de réaliser laprocédure ou d’administrer le traitement devraits’assurer que le patient comprend pleinement lanature du traitement ou de la procédure et a reçutoutes les informations pertinentes concernant lesrisques et les bénéfices associés.

Bon nombre d’étudiants pourraient se poser desquestions concernant le volume et le typed’informations à communiquer, d’une part, et lamesure dans laquelle ces informations doivent êtrecomprises afin de pouvoir affirmer que le patient aété informé de façon appropriée, d’autre part.


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Comment un professionnel de santé peut-il savoirque le patient disposait de toutes ses facultésintellectuelles lorsqu’il a pris sa décision ? Commentêtre sûr que cette décision est bien volontaire, sansvulnérabilités intrinsèques (stress, deuil) ouextrinsèques (argent, menace) ? Les considérations d’ordre financier peuvent êtreextrêmement importantes pour les patients qui nebénéficient peut-être pas d’une bonne couverturemaladie ni d’autres ressources financières.

Ce que les patients ont besoin de savoirLes professionnels de santé sont fortement encouragésà fournir des soins fondés sur des preuves. Pour bonnombre de traitements, il existe un faisceau de preuvesconcernant la probabilité de réussite et de dommage.Si ces informations sont disponibles, il est important deles communiquer aux patients de façoncompréhensible. S’il existe des publicationssusceptibles d’aider à la prise de décision, elles devrontêtre utilisées. Avant de pouvoir décider, d’accepter ounon des soins, ou un traitement, les patients doiventdisposer d’informations sur les points suivants.

Le diagnostic ou le problème principalCela inclut les résultats d’examens et les procédures.Sans diagnostic ou évaluation du problème, le patientpeut difficilement se faire une opinion des effetsbénéfiques du traitement ou des solutions proposées.Si le traitement est expérimental, il faut le signaler.

Le degré d’incertitude du diagnostic ou du problèmeLa dispensation de soins est intrinsèquement sourced’erreurs. Au fur et à mesure que davantage desymptômes se manifestent et que de plus amplesinformations sont fournies, un diagnostic peut êtreconfirmé ou modifié, ou un problème reformulé. Il estprimordial de faire part de cette incertitude.

Les risques associés au traitement ou à la solutionPour que les patients prennent des décisions qui leurconviennent, ils doivent connaître tous les effetsindésirables ou complications associés au traitementou à la procédure, ainsi que les résultats potentielssusceptibles d’affecter leur bien-être physique/mental.En outre, ils doivent connaître la nature des risquesassociés au traitement ou à la solution prévue, ainsique les conséquences probables de l’absence detraitement.

Pour aborder les risques et les bénéfices d’untraitement avec un patient, il est possible, parexemple, d’engager une discussion d’ordre généralsur le traitement ou la procédure puis de donner desinformations spécifiques quant aux risques etbénéfices (et incertitudes) associés au traitement ou laprocédure et, pour finir, de répondre aux inquiétudeset aux questions formulées par les patients ou leurentourage.

Les patients doivent être informés de toutes lesoptions et pas uniquement de celle que le

professionnel de santé privilégie. Plusparticulièrement, ils doivent connaître :

• le traitement proposé ;

• les bénéfices escomptés ;

• la date de début du traitement ;

• la durée du traitement ;

• les frais engagés ;

• les éventuelles solutions alternatives à prendre enconsidération ;

• les bénéfices du traitement ; et

• les risques associés à l’absence de traitement.

Dans certains cas, malgré les risques, un traitementvaut mieux que l’absence de traitement en raisondes conséquences probables qui y sont associées.

Les informations relatives à la durée prévue durétablissement Le type de traitement ou la décision d’accepter untraitement ou une procédure peut égalementdépendre d’autres facteurs dans la vie du patient,tels que son emploi, ses responsabilités familiales, lesaspects financiers et le lieu du traitement.

Le nom, la fonction, les qualifications et l’expérience desprofessionnels de santé qui dispensent les soins etadministrent le traitement Les patients ont le droit de connaître le niveau deformation et d’expérience des professionnels desanté avec lesquels ils travaillent. Si un professionnelest inexpérimenté, la supervision devient alors uneconsidération importante pouvant faire l’objet d’unéchange d’informations.

La disponibilité et les coûts des services ou desmédicaments requis Les services de professionnels de santésupplémentaires peuvent s’avérer nécessaires. Danscertains cas, les patients peuvent avoir besoin d’uneassistance non médicale pendant leurrétablissement. Il peut s’agir de ramener le patient àson domicile suite à un traitement ambulatoireimpliquant une anesthésie ou d’acheter sesmédicaments, ou encore de l’aider dans ses tâchesquotidiennes après une importante interventionchirurgicale. Il y a également des traitements pourlesquels une série de traitements de suivis sontrequis.

Outil pour une bonne communication Plusieurs outils ont été élaborés en vue d’améliorerla communication. C’est le cas du cadre SEGUE,conçu par l’Université Northwestern de Chicago(Illinois, États-Unis) [3] :

Set the stage (préparer l’entretien) Elicit information (obtenir des informations) Give information (fournir des informations) Understand the patient’s perspective (comprendre lepoint de vue du patient) End the encounter (mettre un terme à l’entretien).


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Compétence culturelle L’Australian Patient Safety Education Framework(APSEF, référentiel australien d’éducation à lasécurité des patients) définit la compétence culturellecomme l’ensemble des connaissances, des capacitéset des attitudes dont a besoin un professionnel desanté pour fournir des soins de santé appropriés àtous, de façon à respecter et valoriser lacompréhension et les approches culturelles de lasanté et de la maladie de chacun [4].

La culture est un terme vaste qui inclut la langue etles coutumes ainsi que les valeurs, croyances,comportements, pratiques, institutions et tout cepar quoi et avec quoi les gens communiquent. Lesétudiants observeront peut-être chez leurscamarades des tenues vestimentaires et deshabitudes alimentaires liées à leur culture ou leurreligion. En revanche, les systèmes de croyance sous-jacents auxquels ces camarades adhèrent leur serontmoins évidents.

Dans bon nombre de pays du monde, la sécurité despatients et l’implication de ces derniers commencenttout juste à cheminer dans l’esprit des professionnelsde santé et des patients. Des discussions ont lieupour tenter de cerner comment cette évolutionimpactera les services de soins. Tout enreconnaissant le besoin d’une compétence culturellepour les professionnels de santé, on note dans biendes pays, un mouvement en faveur de la sécuritédes patients qui prône un changement de culturepour le système de santé.

Pour être culturellement compétents [5] lors de ladispensation de soins, les étudiants doivent :

• être conscients des différences culturelles et lesaccepter ;

• connaître leurs propres valeurs culturelles ;

• reconnaître que les personnes issues de contextesculturels différents n’ont pas les mêmes façonsqu’eux de communiquer, se comporter,interpréter les informations et résoudre lesproblèmes ;

• reconnaître que les croyances culturelles affectentla façon dont les patients perçoivent leur santé,demandent de l’aide, interagissent avec lesprofessionnels de santé et observent lestraitements ou les plans de soins ;

• connaître le niveau d’alphabétisme (en santé) dupatient ;

• être capables et avoir la volonté de changer leurfaçon de travailler afin de s’adapter au contexteculturel ou ethnique du patient en vue de fournirà ce dernier des soins optimaux ;

• avoir conscience que la compétence culturelleinclut des personnes issues de milieuxsocioéconomiques défavorisés. Les citoyensmarginalisés ont tendance à être davantagepassifs ; ils hésitent à exprimer leurs opinions ouleurs préférences et sont peu enclins à se fier àleur propre jugement.

Implication des patientset de leur entouragePar rapport aux professionnels de santé et à d’autrespersonnels du secteur, les usagers constituent la partieprenante la moins représentée dans les efforts desécurité et d’amélioration de la qualité des soins. Lepatient et sa famille sont présents tout au long ducontinuum de soins ; ils voient l’intégralité duprocessus sous un autre angle. Par conséquent, nepas les impliquer peut priver le secteur de la santéd’une précieuse source de données et d’expériencesréelles susceptibles de mettre en lumière le fosséexistant entre les mesures disponibles concernant lasécurité des patients et les niveaux de sécurité vécuspar les patients.

Les patients et leur famille n’étant pas organiséscomme peuvent l’être d’autres groupes d’acteursconcernés, leurs intérêts et leurs besoins n’ont pas étébien saisis ou bien intégrés dans les activités derecherche, l’élaboration de politiques, les programmesd’enseignement de la sécurité des patients,l’éducation des patients et les systèmes de déclarationdes erreurs/presque accidents. Récemment, lesspécialistes de la sécurité des patients ont indiqué quel’absence de progrès dans ce domaine pouvait êtredue, au moins en partie, à une certaine incapacité àimpliquer efficacement les usagers des soins de santédans le maintien de la sécurité des soins.

Effets de l’implication des patients Si bon nombre de discours éthiques quant àl’importance d’établir des partenariats avec lespatients ont été prononcés, les études concernant lamesure dans laquelle ces partenariats réduisentl’incidence des erreurs restent limitées. Une étude deGallagher et al. [6] a montré que les patientshospitalisés souhaitaient vivement (91 %) participer àdes activités de prévention des erreurs. Ils étaient plusou moins à l’aise selon les situations. Les patients sesentaient à l’aise (85 %) pour poser des questions surle but d’un médicament mais près de la moitié (46 %)se sentaient très gênés de demander auxprofessionnels de santé s’ils s’étaient lavés les mains.

Dans un article de T. H. Gallagher et M. H. Lucas [7]paru en 2005 sur l’annonce des erreurs médicales auxpatients, les auteurs ont évoqué sept études ayantévalué les réactions des patients lors de l’annonce.Ces études montraient un écart entre les préférencesdes patients et les craintes des professionnels de santéque le partage d’informations avec les patients ne lesexpose à des poursuites judiciaires. Heureusement,beaucoup d’efforts ont été fournis afin d’élaborer despolitiques relatives à l’annonce d’un dommageassocié aux soins et, depuis 2005, de nombreuxhôpitaux ont instauré ce type de politiques sansobserver la moindre conséquence négative.

Comment les patients peuvent-ils participer à leurprise en charge ? Les patients et leur famille constitue une entité


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présente tout au long du continuum de soins, alorsqu’un éventail de professionnels va et vient, chacunproposant et mettant en pratique son expertisespécifique. Nous savons également que cesinterventions et plans de soins peuvent ne pas êtrebien intégrés. En conséquence, l’objectif d’assurer uneparfaite continuité des soins n’est pas toujoursatteint. La présence continue du patient, ainsi que lareconnaissance de ce dernier comme le dépositaired’informations, d’une part, et une ressource précieusedans le plan de soins, d’autre part, constituent desarguments impérieux en faveur de la participation despatients et de leur famille aux soins de santé sansrisque.

Continuité des soins La plupart des professionnels de santé sont en contactavec les patients lorsque ces derniers sont pris encharge dans leur environnement de travail, –à savoir unservice, une pharmacie, un cabinet dentaire, un centrede soins. Les patients, quant à eux, passent par denombreux milieux de soins, de leur domicile aux centresde soins, en passant par les hôpitaux, les servicesambulatoires et les cabinets médicaux. Les étudiants ensanté doivent comprendre l’impact que peuvent avoirune communication et un travail d’équipe insuffisantssur la continuité des soins pour les patients. Lestraitements prescrits sur la base d’informationsinexactes (les informations fournies étaient fausses) ouincomplètes (les informations n’étaient pas disponibles)peuvent s’avérer inappropriés. Les patients sont la seuleconstante lors des transitions entre professionnels desanté et environnements de soins. C’est pourquoiinclure systématiquement les patients aux échangesd’informations permettra de garantir l’exactitude descommunications. Disposer d’informations précises estprimordial, en particulier lors des transferts et deschangements d’équipes.

En vue d’améliorer la qualité du passage des patientsd’un professionnel à un autre, les étudiants doivent :

• fournir les informations aux bonnes personnes aubon moment afin de veiller à ce que le patientreçoive des soins et un traitement continus ;

• noter les informations clairement et lisiblement ;

• enregistrer les progrès du patient dans son dossier ;

• transmettre avec précision les informations relativesau statut du patient et au plan de soins aux autresmembres de l’équipe ou à une autre équipesoignante ;

• faire clairement part des observations cliniques auxautres membres de l’équipe soignante ;

• confier les soins du patient à un médecin traitantou à un membre remplaçant de l’équipesoignante ;

• assurer la coordination de la continuité des soinspour tous les patients ;

• gérer efficacement les médicaments.

S’inspirer des expériences des patients Les experts en facteurs humains se sont montrés trèsprudents concernant la possibilité de confier des

responsabilités aux patients ou à leur famille sans quele rôle qu’ils jouent dans la prévention des dommagesne soit mieux défini. Des recherches sérieuses sur lerôle des patients dans la réduction des erreurs ou surl’existence même de ce rôle en la matière doiventencore être menées. Néanmoins, bon nombred’expériences partagées par des patients ayant subides EIAS montrent que si les professionnels de santéavaient écouté les préoccupations des patients, lesEIAS auraient pu être évités. Ces récits véhiculent unmessage fort à l’attention des professionnels desanté. Les étudiants ne doivent pas ignorer cesexpériences ; ils doivent y réfléchir et intégrer dansleur propre pratique les enseignements qu’ils entirent. Les expériences des patients peuventégalement appuyer et renforcer efficacement lecontenu des manuels et des exposés.

Tirer des leçons des expériences des patients Les expériences des patients ne sonttraditionnellement pas considérées comme unesource d’enseignement pour les étudiants. Despreuves de plus en plus nombreuses montrentpourtant que les étudiants et les professionnels ontbeaucoup à apprendre de l’histoire et des expériencesdes patients, notamment l’importance de laparticipation de ces derniers aux activités suivantes : i)aider à poser le diagnostic ; ii) prendre des décisionsrelatives aux traitements appropriés ; iii) choisir unprofessionnel expérimenté et sûr ; iv) veiller à ce queles traitements soient correctement administrés ; et v)identifier les EIAS et les déclarer le plus rapidementpossible [8].

Bon nombre d’étudiants retiennent bien ce qu’ilsapprennent des patients en raison de l’authenticité deleur voix et de leur rôle dans la promotion de soinsaxés sur le patient. Il existe également des documentsisolés qui mettent en évidence des préoccupations etdes questions de patients restées sans réponseconduisant à des EIAS.

A l’heure actuelle, les systèmes de santé n’exploitentpas suffisamment l’expertise que les patients peuventapporter à leur partenariat avec le secteur de la santé.Outre la connaissance qu’ils ont de leurs symptômes,préférences et attitudes vis-à-vis du risque, ilsapportent un autre regard en cas d’imprévu [9].

En quoi consiste l’annonce d’undommage associé aux soins etque faut-il annoncer ? L’annonce d’un dommage associé aux soins est unprocessus qui consiste à informer le patient et/ou safamille de la survenue d’un événement indésirableassocié aux soins qui aurait dû et pu être évité.L’événement indésirable est, dans ce cas, à distinguerdes complications évolutives de la maladie ou de lablessure. Il existe plusieurs définitions, témoignant desdiscussions sur les recommandations en la matière encours d’élaboration et de mise en œuvre dans biendes pays.


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En Australie, l’annonce d’un dommage associé auxsoins est définie comme suit :

Processus qui consiste à adopter une approche ouverteet cohérente de la communication avec le patient et sonentourage suite à un incident le concernant. Celasuppose d’exprimer des regrets pour ce qui s’est passé,d’informer le patient et de lui faire part du déroulementde l’enquête, notamment les mesures prises pour éviterqu’un incident similaire ne se reproduise à l’avenir. Ils’agit également de fournir toute information surl’évolution des systèmes de santé résultant de cetincident ou de l’enquête le concernant et ce afind’améliorer la sécurité des patients [10].

L’annonce d’un dommage associé aux soins est unecommunication honnête avec les patients et/ou leurfamille suite à un EIAS, et non une accusation.L’honnêteté est une obligation éthique documentéedans la plupart des codes de bonnes pratiques.Cependant, bon nombre de pays n’ont pas encoreélaboré de recommandations aux professionnels desanté en matière d’annonce d’un dommage associéaux soins. Ces recommandations devraient inclure lesquestions fondamentales suivantes : « Quelle est lameilleure chose à faire dans ce cas ? » ; « Quesouhaiterais-je pour moi si j’étais dans cettesituation ? » et « Que voudrais-je si ma compagne/mon compagnon était victime d’un EIAS ? »

Les patients veulent-ils être mis au courant desEIAS ou des erreurs qui produisent des presqueaccidents ? Une étude phare de Vincent et al. publiée en 1994[11] a examiné l’impact de dommages médicaux surles patients et leurs proches ainsi que leurs raisonsd’intenter une action en justice suite à ces EIAS. Lesrésultats de ces études ont relancé les discussionssur le rôle et l’expérience des patients. Leschercheurs ont interrogé 227 patients et proches depatients (sur un échantillon de 466, soit 48,7 %) quiintentaient un procès (en 1992) par le biais de cinqcabinets d’avocats spécialisés dans les plaintes pournégligence médicale. Ils ont montré que 70 % desrépondants avaient été sérieusement affectés par lesEIAS à l’origine de leur action en justice, avecnotamment des effets à long terme sur leur emploi,leur vie sociale et leurs relations familiales. D’aprèsles résultats de l’étude, ces événements avaientdéclenché d’intenses réactions émotionnelles qui ontduré longtemps. Les décisions d’intenter une actionen justice étaient motivées par l’atteinte initiale etinfluencées par la gestion insensible et lacommunication insuffisante après la survenue del’événement. Moins de 15 % des explicationsfournies, le cas échéant, étaient considéréessatisfaisantes.

L’analyse des motifs des litiges a dégagé quatreprincipaux thèmes [11] :

• préoccupation à l’égard des standards de soins : lespatients et les proches souhaitaient éviter que desincidents similaires se reproduisent à l’avenir ;

• la nécessité d’une explication : savoir comment etpourquoi le dommage a eu lieu ;

• l’indemnisation : pour les pertes réelles, douleur etsouffrance réelles ou aussi pour les soins futurs dela victime ;

• la responsabilité : une croyance selon laquelle lepersonnel ou l’établissement devrait se justifier deses actes. Les patients souhaitaient davantaged’honnêteté, une appréciation de la gravité dutraumatisme subi et des garanties que leursexpériences allaient servir de leçon.

Après avoir subi un EIAS, les patients veulent uneexplication, une reconnaissance des responsabilités,des excuses, l’assurance que tout est fait pour éviterque de tels événements touchent d’autres patients àl’avenir et, dans certains cas, des sanctions et uneindemnisation.

Obstacles courants à une attitude d’honnêtetéavec les patients suite à un EIAS Les professionnels de santé peuvent vouloir fournir desinformations précises et opportunes aux patientsconcernant un EIAS mais craindre que cet échange nedébouche sur une action en justice ou, à tout le moins,sur une confrontation avec un patient ou un membrede sa famille très en colère. L’enseignement ciblé duprocessus d’annonce d’un dommage associé aux soinspourrait mieux préparer les professionnels de santé à cetype de situation. Il se peut également que lesprofessionnels de santé éprouvent de la honte et/oucraignent de stresser encore davantage les patients, deruiner leur réputation, de perdre leur travail et/ou leurassurance professionnelle. Il ne s’agit pas d’accepter lafaute ou de la rejeter sur quelqu’un ; c’est une questiond’intégrité et de valeurs professionnelles.

Principes fondamentaux de l’annonce d’undommage associé aux soins Les principes fondamentaux de l’annonce d’undommage associé aux soins sont les suivants [12] :

• une communication franche et en tempsopportun ;

• la reconnaissance de l’EIAS ;

• l’expression de regrets/des excuses ;

• la reconnaissance des attentes raisonnables dupatient et de son entourage ;

• le soutien au personnel ;

• la confidentialité.

Le processus de l’annonce d’undommage associé aux soins comporte de nombreusesétapes. Les professionnels de santé expérimentés ensont responsables. Les étudiants ne devraient jamaisavoir la responsabilité d’annoncer un EIAS auxpatients et à leur famille. Ils devraient essayerd’observer et d’être présents lors de l’annonce afind’apprendre ce processus et ce qu’il représente pourles patients et leur famille. La Figure B.8.1 représentel’organigramme du processus d’annonce d’undommage associé aux soins utilisé en Nouvelle-Gallesdu Sud (Australie), mis en place en 2007.


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11 12


Le processus de gestion

des EIAS commence

Un code d'évaluation de la sévérité est

attribué

Le processus d'annonce d'un

dommage associé aux soins

commence immédiatement

Une réponse

au niveau général ou de haut niveau

est-elle requise ?

Rencontrer le patient dans les 24 heures

qui suivent l'identification de l'EIAS. Présenter

des excuses

Enregistrement de l'annonce du

dommage associé aux soins dans le dossier médical

du patient

L'EIAS a-t-il empiré ?

Une réponse de haut niveau est-elle

requise ?

non

oui

FIN FIN

RÉPONSE AU NIVEAU

GÉNÉRAL

RÉPONSE DE HAUT NIVEAU

Former l'équipe chargée de

l'annonce du dommage associé

aux soins

Informer le Fonds géré par le Trésor de Nouvelle-Galles du

Sud et l'organisation australienne de

défense médicale (le cas échéant)

Rencontrer le patient dans les 24 heures

qui suivent l'identification de l'EIAS. Présenter

des excuses

La procédure d'enquête de l'EIAS

commence.

Suivi avec le patient

niveau général haut niveauL'EIAS est enregistré dans

une base de données

L'EIAS est enregistré dans

le dossier médical du patient

L'EIAS se produit

Source : Adapté de l’organigramme du processus d’annonce d’un dommage associé aux soinshttp://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.pdf [12].

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Figure B.8.1. Processus d’annonce d’un dommage associé aux soins,Nouvelle Galle du Sud, Australie

Référentiel de Harvard pour l’annonced’un dommage associé aux soins [13]Il comprend sept étapes : la préparation ; lelancement de la conversation ; l’exposition des faits ;l’écoute active ; la reconnaissance de ce qui a été dit ;la conclusion de la conversation ; et la documentationde la conversation. Avant l’annonce, il est importantd’examiner à nouveau tous les faits associés. Ilconvient d’identifier et de convier les participantsconcernés par la discussion. Un endroit adapté auraété défini au préalable.

Au début de la discussion, il faut évaluer dans quellemesure le patient et/ou sa famille sont prêts àparticiper ainsi que leurs connaissances en matière desanté, leur capacité à comprendre ce typed’informations, et leur niveau global decompréhension. Le professionnel de santé qui mènela discussion devrait décrire ce qui s’est passé enévitant d’employer des termes techniques etmédicaux. Il est important à la fois de ne passubmerger d’informations le patient ou sonentourage, ni de trop simplifier les choses. Leprofessionnel de santé devra veiller à parler lentementet clairement et être attentif au langage du corps.Une fois les événements présentés, il convientd’expliquer ce que l’on sait des résultats ainsi que lesmesures à prendre. Le professionnel de santé doitreconnaître avec la plus grande sincérité la souffrancedu patient et de sa famille.

Il doit écouter avec attention et respect le patient etsa famille. Il devrait faire attention à ne pasmonopoliser la conversation en laissant suffisammentde temps et de place au patient et à sa famille pourposer leurs questions et obtenir les réponses les pluscomplètes possible.

A la fin de la conversation, la discussion devrait êtrerésumée et les principales questions soulevées lors dela discussion, répétées. A ce stade, il conviendrait demettre en place un plan de suivi. La conversation,ainsi que les événements qui l’ont précédée, devraientensuite être correctement documentés.

Techniques de communication avancées etannonce d’un dommage associé aux soins Il est important de noter que les EIAS sont entourésd’une forte charge émotionnelle. Bien souvent, lespatients ont peur et peuvent se sentir vulnérables, encolère ou frustrés. Les étudiants doivent s’appuyer surleurs compétences fondamentales en communicationafin d’aborder avec confiance les situations de ce type.

Il existe de nombreux outils et programmes deformation visant à aider les professionnels de santé etles étudiants à communiquer avec les patients et leurentourage. En général, lors des sessions de formationà la communication, les étudiants apprennent à poserles bonnes questions en évitant de paraître « trop surla défensive », et en montrant aux patients commentleurs préoccupations ont été entendues et comprises.

Comment impliquer les patients et leurentourage ? Lorsque les étudiants travaillent avec les patients, ilsdevraient :

• encourager activement les patients et leurentourage à partager les informations ;

• faire preuve d’empathie, d’honnêteté et de respectvis-à-vis des patients et de leur entourage ;

• communiquer efficacement ;

• obtenir le consentement éclairé de façonappropriée ;

• se rappeler que l’échange d’informations est unprocessus et non un événement. Les étudiantsdoivent toujours laisser aux patients la possibilitéde poser d’autres questions ;

•montrer du respect envers les particularités dechaque patient, ses croyances religieuses,culturelles et personnelles ainsi que ses besoinsindividuels ;

• comprendre et décrire les étapes fondamentalesd’une annonce suite à un dommage associé auxsoins ;

• appliquer les principes relatifs à l’implication despatients dans toutes les activités cliniques ;

•montrer leur capacité à reconnaître la place del’implication des patients et de leur entourage dansla bonne prise en charge clinique.

EPICES : un outil de communication L’outil de communication EPICES, « Environnement,Perception, Invitation, Connaissances, Empathie,Stratégies et Synthèse » [14], traduction du moyenmnémotechnique anglais « SPIKES », est employépour aider les professionnels de santé à annoncer unemauvaise nouvelle à des patients en fin de vie. Il peutnéanmoins être utilisé plus généralement pourfaciliter la communication avec les patients et leurentourage dans plusieurs cas de figure, comme lagestion des conflits, la communication avec unpatient âgé, un patient difficile ou encore des patientsissus de différents contextes socioculturels. Lesétudiants peuvent commencer à pratiquer toutes lestechniques, ou seulement certaines, énumérées ci-dessous. Outre la check-list simple, les étudiantspeuvent réfléchir et se poser la question suivante :« Est-ce comme cela que je souhaiterais qu’unmembre de ma famille soit traité ? »

Étape 1 : écouter (E) Confidentialité Les étudiants s’apercevront que dans bon nombred’hôpitaux, de cabinets dentaires, de pharmacies etautres milieux de soins, la confidentialité de la prise encharge et du traitement d’un patient n’est pastoujours optimale. L’environnement joue un rôleimportant lorsque des sujets sensibles doivent êtreabordés. Le patient doit pouvoir écouter et poser desquestions sans être dérangé. Il est primordial que leprofessionnel de santé et le patient soient totalementconcentrés l’un sur l’autre. Par exemple, si la télévisionou la radio est allumée, il convient de demanderpoliment au patient de l’éteindre. Tous les


13

14

protagonistes pourront ainsi penser uniquement à ladiscussion à venir.

Faire participer les êtres chers Il faut toujours demander aux patients s’ilssouhaitent qu’un membre de leur famille ou unproche soit présent pour les soutenir et les aider àassimiler les informations. Certains patients, enparticulier ceux qui sont fragiles et vulnérables,peuvent avoir besoin que quelqu’un leur explique lesinformations fournies. Il est très important de fairesavoir aux patients qu’ils peuvent demander àquelqu’un d’être présent à leurs côtés s’ils lesouhaitent.

S’asseoir Au début de leur formation, les étudiants sontsensibles au fait que les professionnels de santérestent debout devant le patient ou s’assoientderrière un bureau et ils pointent ces problèmes dudoigt. Toutefois, au fil du temps, ils finissent paraccepter cet état de fait comme étant la norme, lafaçon de faire les choses. Les étudiants devraients’exercer à demander au préalable aux patientsl’autorisation de s’asseoir. Les patients apprécientqu’un professionnel de santé s’asseye car celapermet une communication directe et montre aupatient que le professionnel souhaite prendre sontemps.

Il faut toujours sembler calme et regarder le patientdans les yeux si cela est culturellement approprié.Parfois, lorsqu’un patient pleure, il vaut mieuxregarder ailleurs et lui permettre de s’isoler pour sereprendre.

Écouter L’écoute des patients, sans les interrompre, est unetâche importante du professionnel de santé. Garderle contact visuel et le silence est une bonne façon demanifester son intérêt et sa bienveillance au patient.

Étape 2 : percevoir (P) Il s’avère souvent judicieux de demander au patientson avis sur la situation. Cela peut aider leprofessionnel de santé à comprendre ce que lepatient a intégré de sa situation.

Étape 3 : inviter (I) Bon nombre d’étudiants s’inquiètent de savoir quelvolume d’informations ils doivent fournir au patient.A cet égard, les règles varient en fonction des pays.Cependant, se concentrer sur les besoinsd’information propres à chaque patient vaut sansdoute dans la plupart des pays et des cultures.Chaque patient est différent, tout comme le volumed’informations qu’il veut ou peut assimiler. Dans cedomaine, les étudiants devraient être guidés parleurs superviseurs. Le nombre d’informations fournitvariera selon les professeurs et les superviseurs. Enobservant les approches mises en œuvre par lesdifférents professionnels de santé, les étudiants ont

l’occasion de déterminer ce qui fonctionne chez queltype de patient. Il ne faut pas oublier que le patientpasse avant tout. Les étudiants doivent donc seconcentrer sur chacun d’eux afin d’identifier ce qu’ilsveulent savoir et le volume d’information qu’ilssouhaitent obtenir. Les étudiants ne doivent jamaispartir du principe que les patients préfèrent resterdans l’ignorance.

Les besoins des patients en matière d’informationdiffèrent. Si un patient présente des antécédentsfamiliaux d’insuffisance cardiaque, le médecin pourraitpasser plus de temps à parler des risques associés auxtraitements particuliers et à être attentif aux angoissesexprimées par le patient.

Il existe une règle simple à retenir concernant lesrisques : tous les patients devraient recevoir desinformations relative aux traitements en casd’important dommage potentiel, même si le risqueest faible, et lorsque des effets indésirables, bien quemoindres, surviennent fréquemment. L’application decette règle permettra à la plupart des professionnelsde santé de fournir aux patients les informationscorrespondant à leurs besoins. Cette approche facilitela communication entre le patient et le professionnelde santé en favorisant la discussion.

Les étudiants se rendront également compte quedonner trop d’informations aux patients peut lesdésorienter. La délivrance d’information devrait êtresoigneusement échelonnée et adaptée à la situationparticulière du patient. Pour éviter toute surcharged’information, il faut poser certaines questions, oudire certaines phrases, simples, au début de laconsultation. Par exemple ;

Nous allons maintenant vérifier ensemble que je vous aidonné suffisamment d’informations concernant votrediagnostic et/ou votre traitement.

Ou : N’hésitez pas à me dire, à tout moment, si vous pensezavoir suffisamment d’informations pour le moment.

Les étudiants apprendront rapidement que lespatients ne retiendront pas les informations donnéesdans un moment de grande angoisse, en particuliersi un diagnostic difficile (pour le patient) est posé.Certains patients pourraient ne pas souhaiterdisposer d’un trop gros volume d’informations ouprendre une décision concernant leur traitement. Ilreste toutefois nécessaire de discuter, d’expliquer etde répondre aux questions, eu égard au respect del’autonomie du patient. Certains patients peuventpréparer une liste de questions à aborder avec leursoignant. Les étudiants ne doivent pas redouter ceprocédé mais répondre calmement à chaquequestion, de préférence en présence d’un formateurou d’un superviseur. Si aucun formateur n’estdisponible, les étudiants doivent avertir le patientqu’ils discuteront de leurs questions avec leformateur ou le superviseur.


Étape 4 : connaître (C) Pour communiquer efficacement avec les patients, ilfaut toujours les prévenir que des informationsdifficiles vont leur être communiquées. Les patientsont ainsi le temps de se préparer, même s’il ne s’agitque de quelques minutes. Par exemple : M. Smith, j’aimalheureusement de mauvaises nouvelles à vousapprendre.

Étape 5 : explorer (E) Les quatre étapes décrites ci-dessous aideront lesétudiants à être attentifs aux besoins émotionnels deleurs patients.

• Écoutez et identifiez les émotions du patient. Sivous n’êtes pas sûr des émotions qui sontexprimées ou ressenties, posez des questions tellesque : Que ressentez-vous ?

• Identifiez la source de l’émotion. « C’est unemauvaise nouvelle. Souhaitez-vous partager vossentiments ? Si vous voulez, je peux revenir plus tard pourdiscuter, une fois que vous aurez eu le temps de toutassimiler. Je ferai de mon mieux pour répondre à toutesvos questions. »

•Montrez au patient que vous reconnaissez sonémotion et ce qui en est à l’origine.

•Gardez le silence. Parfois, le plus important estd’être présent, de laisser le patient intégrer lesinformations et de lui donner une chance de poserdes questions.

Certains patients sont plus difficiles à traiter qued’autres. C’est inévitable. Les étudiants remarquerontqu’il est plus facile de communiquer avec certainspatients et leur famille qu’avec d’autres qui peuvents’avérer plus exigeants et être perçus commedifficiles. Cela peut être dû au fait qu’ils ont peut-être vécu une mauvaise expérience auparavant etsont en colère. Ils peuvent être frustrés d’avoir dûattendre un traitement. Ils peuvent être sousl’emprise de l’alcool ou de drogues, ou encore avoirune maladie mentale. Lorsque les étudiants setrouvent face à de tels patients, ils devraient essayerde garder à l’esprit les risques associés auxstéréotypes et aux jugements.

Dans un établissement très fréquenté, il n’est pas rareque des groupes spécifiques soient victimes dediscrimination. Lorsqu’un patient ou un groupe depatients (des consommateurs de drogues injectablespar exemple) sont catalogués par l’équipe soignante,il est primordial que les étudiants prennent conscienceque leurs propres préjugés ou préférences peuventinterférer avec leur capacité à être objectifs et àprendre des décisions. Il convient alors d’êtreparticulièrement attentif, notamment parce que lesopinions et les attitudes personnelles sont susceptiblesd’altérer le jugement clinique objectif, ce qui peutconduire à des erreurs de traitement ou de diagnostic.

Étape 6 : synthétiserA la fin de la consultation, il est toujours judicieux derésumer les informations abordées. Les patients

peuvent avoir des questions supplémentaires ou sesouvenir de quelque chose d’important. Si denouveaux problèmes sont soulevés à la dernièreminute, il convient de fixer un autre rendez-vous.

Il faudrait encourager les étudiants à pratiquer cesactivités dès qu’ils commencent à travailler avec despatients. Recueillir les antécédents d’un patient ou luidemander quelles sont ses principales préoccupationsreprésente une chance unique de s’impliqueractivement en écoutant les patients, en leur posantdes questions ouvertes et fermées et en leurdemandant s’ils comprennent leur état ou leursituation. Encourager les patients à poser desquestions constitue une première étape.

Promouvoir l’implication des patients dans leurspropres soins Les patients qui jouent un rôle actif dans la prise encharge de maladies chroniques semblent bénéficier demeilleurs résultats que ceux qui ne jouent qu’un rôlepassif [15-17]. Les patients et leur famille peuventprendre conscience des possibilités de s’impliquerdans la prévention des EIAS grâce à des activités desensibilisation et d’éducation quant aux risques dedommage évitable. Il faut les encourager à s’exprimerauprès des professionnels de santé sur leurspréoccupations en matière de sécurité.

Stratégies et activités d’enseignementLe module peut être divisé en plusieurs sections àinclure dans les curriculums existants ou enseignédans le cadre d’un exposé. Dans ce dernier cas,différentes stratégies énumérées ci-dessous peuventêtre employées.

Exposé interactif/didactique Les diaporamas ci-joints pourront vous guider afin decouvrir l’ensemble du module. Il est possible d’utiliserles présentations PowerPoint ou de les convertir pourles diffuser à l’aide d’un rétroprojecteur. Commencezla session par l’une des études de cas et demandezaux étudiants d’identifier plusieurs problématiquesprésentées dans ce scénario.

Discussion en petits groupesVous pouvez également présenter le module à un ouplusieurs étudiants et leur demander de mener unediscussion sur les sujets qui y sont traités. Pour cefaire, les étudiants peuvent suivre l’ordre des titres telsqu’ils apparaissent et présenter le document. Letuteur animant cette session devrait également êtrefamiliarisé avec son contenu afin de pouvoir y ajouterdes informations relatives au système de santé local età l’environnement clinique.

Exercices de simulation Différents scénarios peuvent être imaginés concernantdes EIAS et la nécessité de déclarer et d’analyser leserreurs. Des jeux de rôle comprenant des discussionsentre les patients et les étudiants pourraient mettreen scène différentes situations : des informations


conflictuelles, l’étudiant ne disposant pas desinformations demandées par le patient ou le patientse plaignant d’un étudiant par exemple. Ces jeux derôle pourraient également prévoir un débriefing d’unétudiant ayant reçu une plainte.

Autres activités d’enseignement Il existe différentes méthodes pour lancer unediscussion sur les domaines du module. Il seraitextrêmement profitable d’obtenir d’un patient qu’ilraconte aux étudiants son expérience du système desoins, en particulier concernant les problèmessoulevés dans le présent Guide pédagogique. D’autresactivités d’enseignement axées sur des pointsspécifiques abordés dans le module sont énuméréesci-dessous.

Connaître les problèmes juridiques et éthiques associés àl’annonce d’un EIAS La plupart des exemples donnés dans le Guidepédagogique proviennent d’Australie, des États-Uniset du Royaume-Uni. Toutefois, les lois et les attentesculturelles relatives à l’annonce d’un dommageassocié aux soins peuvent varier entre les pays.

• Vérifiez les déclarations éthiques de l’ordreprofessionnel de votre pays. Que disent-elles ?Comparez-les aux opinions de vos confrères ou deleur ordre professionnel.

• Renseignez-vous sur les organisations dereprésentation des usagers dans votre pays.

• Recherchez dans les médias locaux des articles ausujet de patients faisant valoir leurs droits.

• Invitez le représentant d’une compagnied’assurance qui propose des assurances enresponsabilité professionnelle pour parler deserreurs courantes et des stratégies visant à lesréduire.

Apprendre comment répondre aux plaintes des patients(Voir Module 6).

• Invitez des cliniciens expérimentés et respectés àparler de la façon dont ils gèrent leurs plaintes.

• En vous servant des études de cas fournies dans lemodule ou de cas réels survenus dans votredomaine, demandez aux étudiants d’écrire unelettre d’excuse.

• Choisissez un cas. Évaluez le montant potentielqu’un des patients victimes de l’erreur ou sa familleserait en droit de recouvrer auprès des assurances.Par exemple, la perte d’un emploi, les traitementscontinus voire le décès.

• Demandez, de façon informelle, aux professionnelsde santé ce qu’ils pensent des organismes quiaident les patients à porter plainte. Répétez avecun étudiant les arguments selon lesquels il estimportant d’écouter les opinions des usagers.

• Invitez des patients ayant porté plainte à faire partde leur expérience.

Apprendre la communication et l’annonce d’un dommageassocié aux soins

Demandez aux étudiants de former des binômes oudes petits groupes, puis à un étudiant de jouer lerôle de l’un des patients présents dans les études decas portant sur une erreur grave. L’autre étudiantjouera le rôle du médecin chargé d’annoncerl’erreur. Après cet exercice de jeu de rôle, demandezaux étudiants de raconter ce qu’ils ont ressenti etce qu’ils ont appris. Il est également possible dedemander aux étudiants de donner des exemplesvécus de participation des patients et de leurfamille. Inviter un patient ou un proche ayant subiun EIAS à s’adresser aux étudiants constitue uneméthode d’enseignement efficace. Les patients sontde très bons enseignants en sécurité des patients.

Apprendre ce que signifie « donner du pouvoir » auxpatients Demandez aux étudiants en binômes ou en petitsgroupes de recueillir des informations auprès despatients concernant les aspects qui les ont fait sesentir en sécurité et ceux qui, à l’inverse, les ontinquiétés. Ou encore, les binômes pourraientdiscuter avec les patients des différentes façonsdont ces derniers pensent qu’ils pourraient veiller àleur propre sécurité (en vérifiant les médicamentspar exemple). Demandez aux étudiants de reformerle groupe et de présenter leurs résultats.

Apprendre la compétence culturelle Demandez aux étudiants de former des petitsgroupes et d’envisager comment les professionnelsde santé pourraient communiquer avec les patientsissus de différents groupes culturels. Donnez enexemple une situation dans laquelle un patientprésente une maladie potentiellement mortelle(comme un cancer). Discutez avec les étudiants desdifférences culturelles susceptibles d’affecter ce quidoit être dit au patient.

Répétez l’exercice dans lequel un patient est victimed’un EIAS. Déterminez avec les étudiants s’il existedes différences culturelles dans la façon dont lespatients pourraient réagir à un tel événement.

Activités pour les étudiants lors des stages professionnels

• Suivre un patient tout au long de son parcours desanté.

• Suivre un professionnel de santé qui obtient unconsentement de patients pour une interventionchirurgicale et examiner cette pratique sousl’angle du consentement éclairé.

• Demander aux étudiants de passer une journéeavec un autre professionnel de santé (médecin,infirmier, kinésithérapeute, dentiste, travailleursocial, pharmacien, diététicien, interprète) etd’explorer certaines des façons dont cesprofessions impliquent les patients et leurentourage.

• Demander aux étudiants qui interagissent avecdes patients d’interroger systématiquement ceux-ci sur la perception qu’ils ont de leur maladie ouétat.


M6

• Demander aux étudiants qui interagissent avecdes patients de leur poser systématiquement laquestion suivante : Quelles sont les trois choses lesplus utiles et les trois choses que vous souhaiteriezchanger concernant les soins que vous avezreçus/recevez ?

• Demander aux étudiants d’essayer de savoir si leurinstitution ou le service de santé est doté deprocessus ou d’équipes dédiés aux enquête sur lesEIAS et à leur déclaration. Si cela s’avère possible,les étudiants peuvent demander au superviseurcompétent la permission d’observer ou departiciper à ces activités.

• Demander aux étudiants d’essayer de savoir sil’établissement réalise des revues de morbidité-mortalité ou d’autres groupes d’analyse par lespairs dans lesquels les EIAS sont examinés.

• Demander aux étudiants de discuter entre eux deserreurs observées dans l’établissement de soins aumoyen d’une approche non culpabilisante.

• Demander aux étudiants de se renseigner sur leprincipal protocole utilisé par le personnel dumilieu thérapeutique dans lequel ils travaillent. Lesétudiants devraient demander comment ceprotocole été rédigé, comment le personnel enprend connaissance et sait comment l’utiliser etquand s’en écarter.

• Demander aux étudiants de rédiger unecomposition sur l’impact des EIAS sur les patients.

Études de cas Reconnaissance d’une erreur médicale Cette étude de cas décrit la réponse à une erreur médicaledans un établissement de soins aux personnes âgées (VoirModule 6).

Franck habite dans une résidence de soins auxpersonnes âgées. Une nuit, un infirmier a donné parerreur de l’insuline à Franck qui n’est pas diabétique.L’infirmier s’est immédiatement aperçu de son erreuret en a fait part à l’un de ses collègues qui, à son tour,en a averti Franck et sa famille. L’établissement a toutde suite pris les mesures nécessaires pour aider Francket a organisé son transfert vers un hôpital où il a étéplacé en observation. Franck est ensuite retournédans son établissement. L’infirmier a été félicité pouravoir avoué tout de suite qu’il avait administré del’insuline. Suite à cet incident, l’infirmier a suivi uneformation supplémentaire afin de réduire le risquequ’une erreur similaire se produise à l’avenir.

Discussion – Demandez aux étudiants de lire cette étude de cas

et de discuter des conséquences positives del’honnêteté de l’infirmier du point de vue du patientet de sa famille, de l’établissement de soins auxpersonnes âgées, de l’infirmier concerné et de ladirection.

Source : Open disclosure. Case studies. Health CareComplaints Commission, 2003, 1:16–18. Sydney, NewSouth Wales, Australia.

L’importance d’être à l’écoute des mèresCe cas montre l’importance de traiter chaque patientcomme une personne à part entière, avec ses spécificitéspropres, et d’écouter les inquiétudes des patients et de leurfamille.

Rachel, une mère célibataire, a donné naissance àson premier enfant, un garçon en bonne santé, né à37 semaines de grossesse et pesant 2 700 grammes.Il n’y a pas eu de complications et, une heure aprèsl’accouchement, la mère et le bébé étaient stables.L’infirmière a dit à Rachel qu’elle et son bébé seportaient bien.

L’allaitement a débuté six heures après la naissance.L’infirmière a fait part à l’oral au médecin decertaines difficultés au niveau de l’allaitement et adit que le bébé semblait trop endormi. Selon lesrègles de l’hôpital, les mères sortent 36 heures aprèsl’accouchement donc Rachel a été préparée à sasortie.

Le docteur A lui a dit que tout allait bien, que sonbébé avait un ictère léger qui passerait en quelquesjours car il n’y avait aucune incompatibilité fœto-maternelle. Il a ajouté que l’allaitement devraits’améliorer chez ce « bébé en bonne santé » aucours des jours suivants.

Un autre médecin (le docteur B) lui a dit de revenir àl’hôpital la semaine suivante. A la maison, lesdifficultés d’allaitement ont continué et lessymptômes associés à l’ictère du nouveau-né se sontaggravés. Rachel a eu peur et a emmené son bébé,alors âgé de 72 heures, aux urgences. Le médecinurgentiste n’a pas pesé le nouveau-né mais ademandé une bilirubinémie. Le résultat était de13,5 mg/dl (231 mol/l ). Le médecin a expliqué quele taux était élevé pour un nouveau-né de trois joursmais qu’il n’y avait rien d’inquiétant. Il a conseillé àRachel de revenir la semaine suivante et lui a dit, enriant : « Votre bébé va bien, ne vous inquiétez pas.Je sais de quoi je parle, c’est moi le médecin. »

Au cours des jours qui ont suivi, le bébé a voulutéter toutes les heures et demi et les seins de Rachelsemblaient vides. Les amis de Rachel, qui n’avaientpas d’enfant, lui disaient : « Si le médecin dit quetout va bien, c’est que tout va bien. Ne t’inquiètepas. »

Lorsque le bébé avait 10 jours, Rachel l’a emmené àl’hôpital, conformément aux consignes dudocteur B. A ce stade, le nouveau-né avait perdu20 % de son poids et son taux de bilirubine était de35 mg/dl. A l’examen clinique, le nourrissonprésentait des signes évidents d’encéphalopathiebilirubinique.

Le Comité consultatif de l’hôpital a essayé decomprendre comment cette situation, qui aurait puêtre évitée, a pu avoir lieu.


M6

Question– Demandez aux étudiants d’analyser ce cas. Que

s’est-il passé et quand ? Qu’aurait-il fallu faire pourl’éviter et quand ?

Décrypter les inquiétudes des patients et de leurentourage, même lorsqu’elles ne sont pasentièrement exprimées, est une compétenceprimordiale que les étudiants doivent maîtriser. Ilarrive parfois que les patients et leur famille soientjugés comme exagérément anxieux. Or, nous nedevrions jamais ignorer ou négliger les inquiétudesdes patients. Nous devons toujours prendre cesderniers ainsi que leurs préoccupations au sérieux. Lespatients et leur entourage ne devraient jamais avoirl’impression que leurs inquiétudes sont inappropriées.

Source : Groupe de travail - WHO Patient SafetyCurriculum Guide for Medical Schools Cas fourni parJorge Martinez, professeur, chef de projet et analystefonctionnel, université du Salvador, Buenos Aires,Argentine.

Lettre d’une patiente Cette lettre illustre le point de vue d’une patiente et sonexpérience vis-à-vis de son hospitalisation

Je m’appelle Alice et j’ai 25 ans. J’ai eu des douleursabdominales pendant six jours et j’avais vraiment peurcar, il y a un an, ma sœur a eu les même symptômes.On lui a diagnostiqué un cancer de l’intestin. Elle suitactuellement un traitement très agressif.

J’ai décidé de me rendre seule à l’hôpital pour ne pasinquiéter ma famille. Je suis arrivée à l’hôpital tôt lematin. Je ne savais pas exactement où aller et à quiparler. C’était la première fois que je venais. Tout lemonde avait l’air très pressé et ne semblait pasvraiment accueillant. Certaines personnes avaientmême l’air aussi effrayées que moi.

J’ai pris une grande inspiration et j’ai demandé à unejeune femme, qui m’a regardée et m’a souri, si ellesavait où se trouvait le service de gastroentérologie.Elle a eu un petit rire et m’a dit : « Je suis étudianteet, moi aussi, je suis perdue. Essayons de le trouverensemble. C’est là que je dois aller.» Elle a ajouté :« Et si nous demandions à l’accueil ? »

J’ai pensé que c’était une bonne idée et je me suissoudainement sentie comme protégée. Une personnequi, pour moi, était un professionnel de santé, était àmes côtés.

Nous sommes arrivées à l’accueil, qui étaitsurchargé de gens en train de crier. Certainsétaient énervés. Il n’y avait qu’une seule personnepour répondre aux questions. Lucy, l’étudiante, adit : « Je ne pense pas que nous réussirons àobtenir des informations ici. » J’ai suggéré quenous suivions les panneaux que j’avais vus àl’entrée principale.

Nous avons donc affronté la foule et sommes arrivéesà l’entrée principale. Et nous avons finalement réussi àtrouver le service de gastroentérologie. Lucie m’a dit :« Oui, c’est bien ici, allez voir l’infirmière qui se trouvelà-bas. Je dois aller en cours, bonne chance ! »

L’infirmière m’a dit que je n’aurais pas dû venirdirectement au service de gastroentérologie. Elle m’adit de me rendre au service des urgences où mon étatserait évalué. Je suis donc retournée aux urgences.Lorsque je suis arrivée, beaucoup de gens attendaient.On m’a dit que j’allais devoir attendre. Une infirmièrem’a dit « Vous auriez dû venir plus tôt. » (J’étaispourtant arrivée tôt !)

Un médecin généraliste m’a examinée et a prescritdes radios et des analyses. Personne ne m’a rien dit.Je n’ai reçu aucune explication. J’avais alors plus peurqu’en me réveillant le matin avec mes douleurs auventre.

J’ai passé toute la journée à l’hôpital à passer d’unendroit à l’autre. A la fin de la journée, un médecinest venu me voir et m’a dit, en quelques mots, quetout allait bien et que je ne devais pas m’inquiéter. J’aienfin pu respirer !

Je voudrais dire aux directions hospitalières qu’ellesdevraient prendre conscience que toute personne quise rend à l’hôpital, même si elle n’est pas gravementmalade, est stressée et se sent bien souvent mal. Ilfaut du personnel accueillant pour s’occuper denous, qui essaie de comprendre notre histoire etpourquoi nous allons mal. Il faut une communicationclaire entre les professionnels de santé et les patients.Nous avons besoin d’informations précises sur lafaçon d’utiliser les établissements hospitaliers. Jecomprends que vous ne puissiez pas soigner tout lemonde. Vous ne pouvez malheureusement pas faire–des miracles, mais je suis convaincue que vosétablissements pourraient être plus accueillants avecles patients. Les médecins et le personnel infirmieront un pouvoir incroyable : grâce à leurs mots, leursgestes et leur compréhension de la situation despatients, ils peuvent nous faire sentir en sécurité etsoulagés.

N’oubliez pas ce pouvoir dont vous disposez et quiest si précieux pour les êtres humains qui entrentdans votre hôpital.

Veuillez agréer l’expression de mes salutationsdistinguées.

Alice

Discussion– Demandez aux étudiants de discuter de la façon

dont ils peuvent répondre aux angoisses de leurspatients.

Source : Groupe de travail - WHO Patient SafetyCurriculum Guide for Medical Schools Cas fourni par


Jorge Martinez, professeur, chef de projet et analystefonctionnel, université du Salvador, Buenos Aires,Argentine.

Barrière linguistiqueCette étude de cas illustre une barrière linguistique dans lecabinet d’un dentiste. Dans cet exemple, les difficultés decommunication entre le clinicien et le patient (en raisond’une barrière linguistique) ont entraîné chez ce dernier unstress émotionnel.

Un homme de 18 ans s’est rendu avec sa mère chezle dentiste pour faire obturer une carie. Le dentiste aconstaté que la prémolaire inférieure droite étaitexcessivement abîmée et, après avoir fait uneradiographie, a dit au patient, en anglais, qu’untraitement radiculaire était nécessaire.

Le dentiste a alors commencé la procédure d’accès àla carie afin de localiser précisément les canaux.Apparemment, le patient s’attendait à bénéficier dutraitement banal pour une carie dentaire. Dès que ledentiste a atteint la pulpe très sensible, le patient asursauté de douleur. Il a ensuite commencé àaccuser le dentiste de ne pas bien faire son travail. Ila refusé de poursuivre le traitement et a quitté lecabinet de chirurgie dentaire pour porter plainteauprès de l’administration de l’établissement. Il s’estensuite avéré que le patient ne parlait pas anglais,ne sachant dire que quelques mots comme« d’accord » et « merci ».

Le patient et sa mère ont continué à se plaindre dufait que le dentiste n’ait pas bien communiqué avecle jeune homme et n’ait pas clairement expliqué laprocédure.

Questions– Quels facteurs auraient pu empêcher le dentiste

de déterminer que le patient ne comprenait pasl’anglais ?

– Quels facteurs ont empêché le patient et sa mèrede s’exprimer avant le début du traitement ?

Source : Cette étude de cas a été fournie par ShanEllahi, consultant pour la sécurité des patients duservice de santé de la commune d’Ealing and Harrow,National Health Service, Londres, RU.

Accouchement à domicileCe cas illustre l’implication des principaux membres de lafamille aux décisions relatives aux soins.

Marie attendait son deuxième enfant. Son premierenfant était né sans complication à l’hôpital local.Pour cette deuxième grossesse, les soins prénatalsavaient été dispensés par une sage-femme. Tous lesexamens indiquaient une grossesse sans risque et, à36 semaines, Marie et sa sage-femme avaientdiscuté de l’accouchement. Marie a dit qu’ellesouhaitait accoucher chez elle mais son mari avaitdes doutes. La sage-femme a expliqué qu’un

accouchement à domicile était envisageable car lagrossesse se déroulait bien et que Marie n’avait euaucune complication lors de son premieraccouchement.

Lorsque Marie est arrivée à 39 semaines degrossesse, les contractions ont commencé et elle aappelé sa sage-femme qui est allée la voir. Le travaila progressé rapidement et, en deux heures, le colétait entièrement dilaté. Lorsque Marie a commencéà pousser, la sage-femme a entendu le rythmecardiaque du bébé ralentir. Elle a placé Marie sur lecôté gauche et lui a demandé de pousser. Cinqminutes plus tard, le rythme cardiaque fœtal s’étaitamélioré et la tête du bébé sortait. Une minute plustard, une petite fille en bonne santé était née.Pendant les premières heures qui ont suivi lanaissance, a mère et le bébé allaient bien.

Le lendemain, la sage-femme s’est rendue après deMarie et de son mari, chez eux. Ils ont discuté del’accouchement. Le mari de Marie a dit qu’il trouvaitque la sage-femme était très expérimentée maisqu’il était toujours secoué par le ralentissement durythme cardiaque du bébé. Il ne voulait pas d’unaccouchement à la maison.

Questions– Comment la sage-femme aurait-elle pu s’assurer

et vérifier que Marie était bien informée surl’accouchement à domicile ?

– Comment les proches (en l’occurrence le mari)peuvent-ils être impliqués dans les choix et lesdécisions ?

– Comment la sage-femme aurait-elle pu répondreefficacement aux préoccupations du mari ?

Source : Cas fourni par Marianne Nieuwenhuijze,sage-femme DE, titulaire d’une maîtrise en santépublique, directrice du département de recherches,sciences de la maïeutique, faculté d’études etd’enseignement de la maïeutique, université Zuyd,Maastricht, Pays-Bas.

Outils et ressources documentairesFarrell C, Towle A, Godolphin W. Where’s the patients’voice in health professional education? Vancouver,Division of Healthcare Communication, University ofBritish Columbia, 2006(http://www.chd.ubc.ca/dhcc/sites/default/files/documents/PtsVoiceReportbook.pdf ; consulté le21 février 2011).

Atelier sur la sécurité des patientsBuilding the future for patient safety: developingconsumer champions–a workshop and resource guide.Chicago, IL, Consumers Advancing Patient Safety.Financé par l’Agency for Healthcare Research andQuality (http://patientsafety.org/page/102503/ ;consulté le 21 février 2011).


Soins axés sur le patientAgency for Healthcare Research and Quality.Expanding patient-centred care to empower patientsand assist providers. Research in Action. 2002, issue 5,(http://www.ahrq.gov/qual/ptcareria.pdf; consulté le21 février 2011).

Leape et al. Transforming healthcare: a safetyimperative. Qualtiy & Safety in Health Care, 2009,18:424–428.

Erreurs médicalesTalking about harmful medical errors with patients.Seattle, University of Washington School of Medicine(http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientCenteredCare/PatientCenteredCareGeneral/Tools/TalkingaboutHarmfulMedicalErrorswithPatients.htm ; consulté le21 février 2011).

Annonce d’un dommage associé aux soinsOpen disclosure education and organisational supportpackage. Open Disclosure Project 2002–2003,Australian Council for Safety and Quality in HealthCare(http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/F5F0F61AB647786CCA25775B0021F555/$File/OD-LiteratureReview.pdf; consulté le21 février 2011).

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Évaluation des connaissances pour cemodule Des détails concernant l’évaluation de la sécurité despatients sont fournis dans le Guide du formateur(Partie A). Toutefois, différentes méthodes sontadaptées pour ce module, notamment lesdissertations, les QCM, les questions à réponsecourte, les discussions de cas et l’auto-évaluation. Lesétudiants peuvent être encouragés à adopter uneapproche par portfolio pour leur apprentissage sur lasécurité des patients. En suivant cette approche, lesétudiants disposent en fin de formation d’unecollection de toutes les activités qu’ils ont réaliséesdans le domaine de la sécurité des patients. Ilspeuvent ensuite les mettre à profit dans leurrecherche d’emploi et dans leurs futures carrières.

L’évaluation des connaissances relatives à l’implicationdes patients et l’annonce d’un dommage associé auxsoins peuvent inclure l’utilisation de :

• portfolios ;


• station ECOS ;

• observations écrites à propos du système de santé(en général) et du risque d’erreur ;

• composition sur le rôle joué par les patients dansles hôpitaux ou les centres de soins, lesconséquences du paternalisme, le rôle descliniciens expérimentés dans le processusd’annonce d’un dommage associé aux soins, et/oule rôle des patients en tant que formateurs.

Il peut s’agir d’une évaluation en coursd’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; lesystème de notation peut reposer sur lesappréciations satisfaisant/insatisfaisant, ou sur desnotes. (Voir les formes de notation dans la Partie B,Annexe 2.)

Il semble important d’inclure un représentant desusagers au sein de l’équipe chargée de l’évaluation.


Références 1. Pourquoi l’engagement des patients est-il devenu une

priorité ? Organisation mondiale de la Santé,Alliance mondiale pour la sécurité des patients,Genève(http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/statement/fr/ ; consulté le 21 février 2011).

2. Kerridge I, Lowe M, McPhee J. Ethics and law for thehealth professions, 2nd ed. Annandale, NSW,Federation Press, 2005:216–235.

3. Emmanuel L et al, eds. The patient safety educationproject (PSEP) core curriculum. Rockville, MD, Agencyfor Healthcare Research and Quality, 2008.

4. Australian Council for Safety and Quality in HealthCare. National patient safety education framework.Commonwealth of Australia, 2007.

5. Genao I et al. Building the case for culturalcompetence. The American Journal of MedicalSciences, 2003, 326:136–140.

6. Gallagher TH et al. Patients’ and physicians’attitudes regarding the disclosure of medical errors.Journal of the American Medical Association, 2003,289:1001–1007.

7. Gallagher TH, Lucas MH. Should we discloseharmful medical errors to patients? If so, how?Journal of Clinical Outcomes Management, 2005,12:253–259.

8. Davis RE et al. Patient involvement in patientsafety: what factors influence patient participationand engagement? Health Expectations, 2007,10:259–267.

9. Vincent CA, Coulter A. Patient safety: what aboutthe patient? Quality & Safety in Health Care, 2002,11:76–80.


10. Open disclosure health care professionals’ handbook: ahandbook for health care professionals to assist with theimplementation of the open disclosure standard.Australian Commission on Safety and Quality inHealth Care, Commonwealth of Australia, 2003(www.health.gov.au/internet/safety/.../hlthcareprofhbk.pdf; accessed 21 February 2011).

11. Vincent CA, Young M, Phillips A. Why do peoplesue doctors? Lancet, 1994, 343:1609–1613.

12. Open disclosure guidelines. Sydney, New SouthWales, Australia, Department of Health, May 2007(http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.pdf ; consulté le 21 février 2011).

13. Harvard Hospitals. When things go wrong, respondingto adverse events, a consensus statement of the HarvardHospitals. Cambridge, MA, Harvard University,2006.

14. Élaboré par Robert Buckman, docteur enmédecine, professeur agrégé d’oncologie médicale,Université de Toronto, Toronto, Canada. Adaptéde : Sandrick K. Codified principles enhancephysician/patient communication. Bulletin of theAmerican College of Surgeons, 1998, 83:13–17.

15. Davis P et al. The clinical and cost-effectiveness ofself-help treatments for anxiety and depressivedisorders in primary care: a systematic review.British Journal of General Practice, 2001, 51:838–845.

16. Morrison A. Effectiveness of printed patienteducational materials in chronic illness: asystematic review of controlled trials. Journal ofManaged Pharmaceutical Care, 2001, 1:51–62.

17. Montgomery P et al. Media-based behaviouraltreatments for behavioural problems in children.Cochrane Database Systematic Review, 2006,1:CD002206.

Diaporamas pour le module 8 : S’impliqueravec les patients et leur entourage. En général, les exposés didactiques ne constituentpas la meilleure façon d’enseigner la sécurité despatients aux étudiants. En cas d’exposé, il estintéressant de permettre aux étudiants d’agir entreeux et d’échanger leurs points de vue pendant lecours. Pour lancer une discussion de groupe, vouspouvez vous appuyer sur une étude de cas parexemple. Vous pouvez également poser auxétudiants des questions sur différents aspects dessoins qui feront ressortir les points abordés dans cemodule comme la culture de culpabilisation, lanature de l’erreur et la façon de gérer les erreursdans d’autres secteurs d’activités.

Les diaporamas du Module 8 ont pour objectifd’aider le formateur à en transmettre le contenu. Ilspeuvent être adaptés à la culture et au contextelocaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


209 Partie B Introduction aux Modules 9 à 11.

Introduction aux Modules 9 à 11Mettre les connaissances en pratique : lutte contre lesinfections, procédures invasiveset sécurité de la prise en chargemédicamenteuseLe moment le plus propice pour enseigner les troisprochains modules est à l’occasion d’un stage desétudiants dans leur environnement de pratique, àsavoir à l’hôpital, dans un centre de soins ou enmilieu communautaire.

Une grande partie du contenu de ce Guidepédagogique sera nouveau pour les étudiants. Maiss’ils n’appliquent pas ces nouvelles connaissancesdans leur milieu d’exercice, la qualité des soins quefournissent les étudiants et les professionnels de santéet que reçoivent les patients n’évoluera guère. Lesétudiants doivent mettre en pratique les techniqueset comportements décrits dans ce Guidepédagogique. Les trois prochains modules sur la luttecontre les infections, les procédures invasives et lasécurité de la prise en charge médicamenteuse ontété élaborés sous l’angle de la sécurité des patients ens’appuyant sur les dernières recommandationsfondées sur les preuves. Ils sont destinés à optimiser lacapacité des étudiants à appliquer les concepts etprincipes de sécurité dans leur travail au sein de lacommunauté, à l’hôpital, en centre de soins ou dansun autre milieu de soins. Avant d’enseigner l’un oul’autre de ces modules, il serait utile que les étudiantsaient eu un aperçu des concepts présentés dans lesmodules précédents, notamment ceux portant sur letravail en équipe, l’approche systémique et les erreurs.

Le module 4 : Etre un membre efficace en équipe doitimpérativement avoir été étudié avant de poursuivre.Pour répondre de manière appropriée auxproblématiques soulevées dans chacun de ces modules,il est essentiel que tous les membres de l’équipe (ycompris les étudiants) mesurent bien l’importance et lapertinence d’une communication précise et complète,

à l’écrit comme à l’oral, avec autrui et notamment avecles patients et leurs proches. Les étudiants devraient sefamiliariser avec les techniques telles que la vérification,les check-lists, les briefings, les débriefings, la remontéed’informations et les transmissions et les transfertsopportuns lorsqu’ils sont en contact avec les patients etleurs familles. Il est plus probable qu’ils mettent cestechniques en pratique s’ils prennent conscience deleur pertinence.

Les trois prochains modules reposent fortement surl’application des recommandations appropriées etautorisées. A mesure que les étudiants apprendront àcomprendre le rôle des recommandations etpourquoi elles sont importantes en santé, ilspercevront combien les résultats positifs des patientsdépendent du fait que tous les membres de l’équipesoignante suivent bien les mêmes plans detraitement. Les recommandations visent à faciliter laprise en charge des patients en s’appuyant sur lesmeilleures preuves disponibles. La pratique fondéesur les preuves utilise ces dernières afin d’atténuer lesdifférences dans la pratique et de diminuer les risquespour les patients. Il existe de nombreuses preuvesmontrant que la bonne utilisation desrecommandations cliniques peut réduire lesévénements indésirables [1, 2].

Références

1. Clinical evidence [site Internet]. London, BritishMedical Journal Publishing Group Ltd, 2008(http://www.clinicalevidence.bmj.com ; consulté le26 novembre 2008).

2. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a newhealth system for the 21st century. Washington, DC,National Academies Press, 2001.


Module 9Contrôle et prévention des infectionsCe module prend en compte le travail du premierdéfi mondial pour la sécurité des patients del’OMS : « Un soin propre est un soin plus sûr »,Genève, Suisse.

Hépatite C : réutilisation des aiguilles

Ce cas montre combien il est facile deréutiliser une seringue par inadvertance.

Une endoscopie a été programmée pour Sam, unhomme de 42 ans, dans un établissement de soinslocal. Avant l’intervention, on lui a injecté dessédatifs. Mais, après quelques minutes, l’infirmièrea remarqué que Sam semblait gêné et nécessitaitune sédation supplémentaire. Elle a utilisé la mêmeseringue, l’a plongée dans le flacon de sédatifouvert et a pratiqué la nouvelle injection.L’intervention s’est poursuivie comme d’habitude.Quelques mois plus tard, une hépatite C a étédiagnostiquée chez Sam qui présentait unehépatomégalie, des maux d’estomac, une fatigueet un ictère.

Les Centres de contrôle et de prévention desmaladies (CDC) ont été contactés car un lien a étéétabli entre 84 autres cas d’hépatites et ce mêmeétablissement de soins. On pense que le flacon desédatif a pu être contaminé par le reflux dans laseringue et que le virus aurait pu être transmis parle flacon contaminé. Plusieurs professionnels desanté ont indiqué que réutiliser la seringue chez lemême patient (et donc introduire une seringueusagée dans un flacon commun à plusieurspatients) était une pratique hélas constatée.

Source : Sonner S. CDC: syringe reuse linked tohepatitis C outbreak. Reno, NV, The AssociatedPress, 16 mai 2008.

Introduction–La lutte contreles infections est importantepour la sécurité des patients Les maladies infectieuses suivent par nature unecertaine dynamique caractérisée par une succession derésurgences. Aujourd’hui, au vu de la sévérité desmaladies comme le virus d’immunodéficience humaine(VIH) et les hépatites B, C et D, la cible de la luttecontre les infections a changé. Dans le passé, elle visaitprincipalement à protéger les patients, surtout pendantles interventions chirurgicales, mais maintenant il esttout aussi important de protéger les professionnels desanté que les autres membres de la communauté. Lapropagation des infections en milieux de soins toucheplusieurs centaines de millions de personnes à travers lemonde. Ces infections accroissent la souffrance despatients et peuvent prolonger la duréed’hospitalisation. Beaucoup de patients infectésprésentent des incapacités permanentes et un nombresignificatif d’entre eux meurent. De plus en plusd’infections sont provoquées par des microbesrésistants aux traitements conventionnels. Lesinfections associées aux soins (IAS) augmententégalement les coûts supportés par les patients et leshôpitaux. Les hospitalisations prolongées et le recoursnécessaire à des niveaux de soins plus élevés font peserdes tensions supplémentaires sur les systèmes de santé.Cette tendance alarmante a conduit les professionnelsde santé, les responsables, les institutions et lesgouvernements à prêter plus d’attention à laprévention des infections *.

En France (cf definition IAS mai 2007, CTINILS), uneinfection est dite associée aux soins si elle survient aucours ou au décours d’une prise en charge(diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ouéducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, nien incubation au début de la prise en charge. Lorsqueque l’état infectieux au début de la prise en charge n’estpas connu précisément, un délai d’au moins 48 heuresou un délai supérieur à la période d’incubation estcouramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, ilest recommandé d’apprécier dans chaque cas laplausibilité de l’association entre la prise en charge etl’infection. Pour les infections du site opératoire, onconsidère habituellement comme associées aux soins les

1

* L’OMS [1] définit une infection associée aux soins (aussi appelée infection nosocomiale ou hospitalière)comme une infection acquise à l’hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infectionet/ou une infection [2] survenant chez un patient à l’hôpital ou en milieux de soins et chez qui cetteinfection n’était ni présente ni en incubation au moment de l’admission. Cette définition inclut lesinfections contractées à l’hôpital mais qui ne se déclarent qu’après la sortie, et également les infectionsacquises par les professionnels de santé dans le cadre de leurs activités professionnelles.

Mots-clés Prévention des infections, lutte contre les infections,hygiène des mains, infection croisée, infectionassociée aux soins (IAS), résistance antimicrobienne,micro-organismes multirésistants, infection à SARM(Staphylococcus aureus résistant à la méticilline),technique d’asepsie, précautions standard.

Objectif d’apprentissage Démontrer les conséquences désastreuses de lamauvaise prévention et lutte contre les infections enmilieux de soins pour montrer aux étudiantscomment ils peuvent, en tant que membres del’équipe soignante, contribuer à limiter les risques decontamination et d’infection afin d’améliorer lasécurité des patients.

Acquis de l'apprentissage : connaissancesthéoriques et pratiquesLa prévention et la lutte contre les infectionsconsistent à mettre en application la microbiologiedans la pratique clinique. Leur réussite repose sur unebonne connaissance théorique de la microbiologie quisous-tend les pratiques cliniques sûres et laprescription prudente d’antimicrobiens.

Connaissances théoriques Les étudiants ont besoin de connaître :

• l’ampleur du problème ;

• les principaux types et causes d’infections associées aux soins ;

• les modes de transmission des infections en milieuxde soins ;

• les grands principes et méthodes de prévention etde lutte contre les infections associées aux soins.


• appliquer les précautions standard ;

• suivre quand il le faut toute autre mesure deprévention et contrôle des infections ;

• appliquer les principes de l’asepsie ;

• être vaccinés contre l’hépatite B ;

• utiliser puis éliminer correctement les vêtements etéquipements de protection ;

• savoir quoi faire s’ils sont exposés à du sang ou àd’autres liquides biologiques ;

• utiliser puis éliminer correctement tout objet coupant ou tranchant ;

• se comporter de façon exemplaire pour les autres professionnels de santé ;

• éduquer les membres de la collectivité en leurexpliquant comment ils peuvent contribuer àprévenir les infections ;

• encourager tout un chacun à suivre les précautionsstandard visant à prévenir et lutter contre lesinfections associées aux soins ;

• comprendre la charge émotionnelle, économiqueet sociale potentielle des infections associées auxsoins sur les patients, et agir en conséquence ;

• être capables de parler des infections associées auxsoins aux patients et à leurs proches en faisantpreuve de tact et de clarté.

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infections survenant dans les 30 jours suivantl’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant,d'une prothèse ou d’un matériel prothétique dansl’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soitle délai de survenue, il est recommandé d’apprécierdans chaque cas la plausibilité de l’association entrel’intervention et l’infection, notamment en prenant encompte le type de germe en cause. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf

Quelques statistiques de l’OMS sur l’incidence desinfections associées aux soins dans le monde sontprésentées dans l’encadré ci-dessous. Il relève de laresponsabilité de chacun, professionnels de santé,patients et autres membres de la communauté, deréduire les risques de contamination des mains et dumatériel. De plus, les étudiants en médecine et lesautres étudiants en santé doivent connaître lesméthodes et techniques de stérilisation desinstruments pour que ces derniers puissent êtreutilisés en toute sécurité chez les patients. Laprévention des infections doit toujours être la prioritépour tous les professionnels de santé et constitue parconséquent un élément essentiel des programmespour la sécurité des patients. Ce module décrit lesprincipaux secteurs où surviennent les infectionscroisées et les activités et comportements permettantde réduire l’incidence des infections associées auxsoins s’ils étaient adoptés par tout le monde.

Encadré B.9.1. Infections associées aux soins : ampleur et coût

• Dans les pays développés, les infections associées aux soins concernent 5 à 15 % des patients hospitalisés et peuvent toucher 9 à 37 % des patients admis en unités de soins intensifs [3].

• D’après les estimations, environ 5 millions d’infectionsassociées aux soins surviendraient chaque année dans lesétablissements MCO en Europe, conduisant à 25 millions dejournées d’hospitalisation supplémentaires [3].

• En Angleterre, plus de 100 000 cas d’infections associées auxsoins induisent plus de 5 000 décès directement imputables àces infections chaque année [3].

• Aux États-Unis, le taux d’incidence des infections associées aux soins était estimé à 4,5 % en 2002 et environ 100 000 décès ont été imputés à ces infections [3].

• On ne dispose pas de données générales similaires pour les pays en développement. Le risque d’infection associée aux soins y est plus élevé. Des données combinées issues d’un nombre limité d’études dans les hôpitaux ont montré que la prévalence des infections associées aux soins s’élève à 15,5 % et monte à 47,9 pour 1 000 patients-jours dans les unités de soins intensifs pour adultes [4].

• Le risque d’infection du site opératoire est significativement plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés. L’incidence combinée cumulée de l’infection du site opératoire, l’infection la plus fréquente à l’hôpital, était de 5,6 pour 100 interventions chirurgicales [4].

• En Europe, les données montrent que les infections associées aux soins représentent une charge économique comprise entre 13 et–24 milliards d’euros par an [3].

• Aux États-Unis, le coût économique annuel des infections associées aux soins était estimé à 6,5 milliards USD en 2004 [3].

Partie B Module 9. Contrôle et prévention des infections

Ampleur du problème

L’urgence Comme indiqué précédemment, les infectionsassociées aux soins constituent une menace majeurecontre la sécurité des patients dans le monde, dontl’impact se fait sentir sur les familles, les sociétés et lessystèmes de santé. Les taux de ces infections associéesaux soins restent élevés malgré une sensibilisationaccrue et l’augmentation des mesures visant à lesréduire. Ces infections sont le plus souvent causées pardifférents types de bactéries, dont celle de latuberculose, des champignons et des virus (VIH,hépatite B, par exemple). La hausse des tauxd’infections associées aux soins observée dans les paysdéveloppés et en développement au cours des20 dernières années pose de nouvelles difficultés pourla médecine moderne. Aujourd’hui, les antibiotiquessont souvent inefficaces et plus de 70 % des infectionsbactériennes associées aux soins sont résistantes à aumoins l’un des médicaments habituellement utiliséspour les traiter. Plusieurs organismes, résistants auxagents antimicrobiens rencontrés en milieux de soins,comme le Staphylococcus aureus résistant à laméticilline (SARM) et l’entérocoque résistant à lavancomycine (ERV), sont extrêmement difficiles àtraiter. Cela implique que nombre de patients infectésrestent hospitalisés plus longtemps et sont traités avecdes médicaments moins efficaces, de surcroît plustoxiques et/ou plus coûteux. Certains de ces patientsne guérissent pas et d’autres développent descomplications à long terme en raison d’un mauvaischoix de traitement ou de la mise en route tardive dubon traitement. Si l’on ne mesure pas précisément lacharge totale que fait peser l’ensemble de ces aspectsdu problème, il ne fait aucun doute qu’elle est trèsélevée.

La tuberculose multirésistante (TB-MR) constitue unproblème majeur car les médicaments habituellementutilisés pour traiter cette maladie ne sont plusefficaces. Les infections associées aux soins posentproblème dans les milieux de soins primaires etcommunautaires.

Des solutions pratiques existent. Différentes pratiquesdevraient être utilisées pour éviter la contamination,éliminer les micro-organismes du matériel et del’environnement, et éviter la contamination croisée.L’utilisation simultanée de plusieurs de ces méthodesest nécessaire pour une prévention et une lutteefficaces contre les infections associées aux soins.Cependant, celles-ci posent aujourd’hui un véritabledéfi en raison de la complexité croissante desinterventions de soins.

Les professionnels de santé doivent se montrer vigilantset appliquer une série de méthodes de préventionvisant à lutter contre divers agents pathogènes danstous les environnements de soins, pas uniquement àl’hôpital. Lorsqu’ils travaillent dans les services, visitentun centre de soins ou effectuent des visites à domicile,

les étudiants ont autant de risques que n’importe quelautre professionnel de santé de transmettre uneinfection. Les organismes résistants aux agentsantimicrobiens ne font pas de distinction. Si on lestrouve principalement dans les unités de soins aigus,ces microbes peuvent aussi émerger ou être transmisdans tout autre lieu de traitement de patients.

Le lien entre l’hygiène des mains et la propagation desmaladies a été établi il y a plus de 200 ans. Plusieurssources de données montrent que l’hygiène des mainsest une méthode simple et efficace pouvant contribuerà réduire les infections associées aux soins.

Charge économique Les coûts liés à la prise en charge et au traitement despatients atteints d’infections associées aux soins sontsignificatifs ; ils pèsent considérablement sur lesbudgets des soins de santé de tous les pays etalourdissent la charge économique supportée par lespatients et leurs familles. Aux États-Unis, l’impactéconomique annuel des infections associées aux soinss’élevait à environ 6,5 milliards USD en 2004 [5]. Lescoûts associés aux bactériémies liées aux cathéters, lesinfections du site opératoire et la pneumopathieacquise sous ventilation mécanique ont étéhabituellement estimés à plus de 5 500 USD parépisode. Les bactériémies à SARM liées aux cathéterspeuvent coûter jusqu’à 38 000 USD par épisode [6].Les études montrent également que chaque livresterling dépensée pour l’achat de gels ou solutionshydro-alcooliques permettrait d’économiser entre 9 et20 livres sterling en téicoplanine [7]. Ces coûts peuventreprésenter une part significative de la totalité dubudget santé de ces pays et, une fois encore, être plusélevés dans les pays en développement [4].

La réponse mondialeConsciente de cette crise mondiale, l’OMS a lancé lacampagne SAUVEZ DES VIES : Lavez-vous les mains pourrépondre à la problématique des taux élevésd’infections associées aux soins dans le monde. Lepremier objectif de cette campagne est d’améliorerl’hygiène des mains dans tous les milieux de soins àtravers le monde grâce à la mise en œuvre desmesures présentées dans les Recommandations de l’OMSpour l’hygiène des mains au cours des soins [1]. Plusieursautres supports proposant des orientations pratiquesont aussi été élaborés par l’OMS afin de faciliter lamise en œuvre des différentes recommandations.

Aux États-Unis, les CDC mènent une campagne deprévention de la résistance aux agents antimicrobiens.L’objectif de cette campagne est de prévenir ledéveloppement de la résistance aux agentsantimicrobiens dans les milieux de soins en utilisant unesérie de stratégies visant à prévenir les infections, lesdiagnostiquer et les traiter, à utiliser les agentsantimicrobiens à bon escient et à prévenir latransmission des infections. Cette campagne cible lescliniciens qui prennent en charge des groupes depatients spécifiques, tels que les adultes hospitalisés, les


6

7

patients dialysés, les patients chirurgicaux, les enfantshospitalisés et les patients en soins de longue durée [8].

La campagne de l’Institute of HealthcareImprovement (IHI) intitulée 5 millions de vies*[9] visait àréduire les infections à Staphylococcus aureusrésistant à la méticilline (SARM) grâce à la mise enœuvre de cinq stratégies d’intervention clés : 1. l’hygiène des mains ; 2. la décontamination de l’environnement et du

matériel utilisé lors des soins ; 3. la surveillance active des cultures ; 4. les précautions complémentaires de contact avec

les patients infectés et colonisés ; 5. le respect des consignes d’utilisation des «bundles»

(ensemble de pratiques coordonnées) pour laprévention des infections liées aux cathétersveineux centraux et à la ventilation mécanique.

En juin 2011, 124 pays avaient signé une déclarationauprès de l’OMS, s’engageant à lutter contre lesinfections associées aux soins [10] et 43 campagnesnationales et infranationales en faveur de l’hygiènedes mains avaient été lancées dans différents paysafin d’intégrer les mesures de prévention desinfections associées aux soins dans leurs campagnesnationales et hospitalières [11].

PrécautionsUn ensemble de précautions universelles ou deprécautions universelles relatives aux produitssanguins et aux liquides biologiques a été publié parles Centres de contrôle et de prévention des maladies(CDC) afin de protéger les professionnels de santécontre l’exposition professionnelle au VIH. Cette sériede précautions visait à prévenir la transmission du VIH,du virus de l’hépatite B (HBV) et d’autres agentspathogènes transmissibles par le sang lors del’administration des premiers secours ou de soins desanté. Conformément aux mesures de précautionuniverselles, le sang et certains liquides biologiques detous les patients sont considérés commepotentiellement infectieux pour le VIH, le VHB etd’autres maladies transmissibles par le sang [12]. Cesprécautions incluent l’utilisation d’équipements deprotection individuelle (EPI) tels que des gants, unmasque, une sur-blouse et des lunettes de protectionadaptées à la prévention du risque, l’hygiène desmains, ainsi que des précautions visant à éviter lesblessures par piqûre d’aiguille aussi bien chez lespatients que chez les professionnels de santé.

Les recommandations récentes incluent deux niveauxde précautions– : les précautions standard et lesprécautions liées à la transmission.

Précautions standardLes précautions standard doivent être appliquées auxsoins pour tous les patients dans tous les milieux desoins, indépendamment de la présence suspectée ou

confirmée d’un agent infectieux. Elles constituent lapremière stratégie de prévention des infections. Ellesreposent sur le principe que tout produit sanguin ouautre liquide biologique, sécrétion et excreta, hormis latranspiration, peut contenir des agents infectieuxtransmissibles. Ces précautions incluent : l’hygiène desmains ; l’utilisation de gants, d’une sur-blouse, d’unmasque, de lunettes de protection ou d’un écranfacial, selon le niveau d’exposition anticipé et despratiques d’injection sûres. De plus, le matériel ou leséléments dans l’environnement du patient susceptiblesd’avoir été contaminés par des liquides biologiquesinfectieux doivent être manipulés de façon appropriéeafin de prévenir la transmission d’agents infectieux. Lesmesures d’hygiène respiratoire/en cas de toux (décritesplus loin dans ce module) pourraient également fairepartie de la série de précautions standard.

Précautions liées à la transmissionLes précautions liées à la transmission devraient êtreprises en cas de diagnostic ou de suspicion d’uneinfection ou d’une colonisation par des agentsinfectieux chez le patient traité. Dans ces cas, desmesures supplémentaires de lutte contre les infectionssont nécessaires pour prévenir efficacement latransmission. L’agent infectieux étant souventméconnu lors de l’admission dans un établissementde soins, il convient d’appliquer ces précautions enfonction du syndrome clinique et des agentsétiologiques possibles, puis de les modifier une foisque les résultats des tests deviennent disponibles. Ilexiste trois types de précautions selon les modes detransmission : les précautions relatives au contact ; lesprécautions relatives à la transmission pargouttelettes ; et les précautions relatives à latransmission par particules en suspension dans l’air.Ces différentes précautions sont présentées en détailplus loin dans ce module.

Infections associées aux soins –causesd’infection et voies de transmission Les infections associées aux soins sont provoquées pardes bactéries, des virus et des champignons. Cesderniers peuvent provenir de sourcesenvironnementales ou humaines. Les sourceshumaines d’agents infectieux incluent les patients, lesprofessionnels de santé et les visiteurs. Les personnesprésentant des infections actives, des infectionsasymptomatiques, qui sont en période d’incubationd’une infection, ou sont colonisées par certains typesde micro-organismes peuvent toutes êtres des sourcesd’infections associées aux soins. La flore endogènedes patients peut aussi être à l’origine d’infectionsassociées aux soins. Les sources environnementalesincluent des aliments, de l’eau ou des médicamentscontaminés (les solutions IV par exemple). En règlegénérale, ces dernières n’infectent pas seulementquelques individus, mais provoquent des épidémies.

Pour qu’une infection survienne, les micro-organismesinfectieux doivent être transférés d’une source vers unsite d’entrée sur un hôte sensible, où elles pourront se

213 Partie B Module 9. Contrôle et prévention des infections

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*Institute for Healthcare Improvement, 2006; 5 Million Lives Campaign.

multiplier et le coloniser ou provoquer une maladie.

Les micro-organismes peuvent être transmis denombreuses manières différentes dans les milieux desoins. En voici quelques exemples :

Transmission par contact direct Une transmission de personne à personne peutsurvenir lorsque des microbes présents dans le sangou d’autres liquides biologiques d’un patientpénètrent dans le corps d’un professionnel de santé(ou vice versa) par contact avec une muqueuse ouune lésion cutanée (coupures, peau lésée).

Transmission indirecte Les infections peuvent être transmises par voie indirectepar le biais de dispositifs tels que les thermomètres oude matériel, de dispositifs médicaux ou jouets n’ayantpas fait l’objet d’une décontamination adéquate queles professionnels de santé passent d’un patient à unautre. Cela constitue probablement le mode detransmission le plus fréquent en milieux de soins.

Transmission par gouttelettes Des gouttelettes respiratoires porteuses d’agentspathogènes infectieux sont générées lorsqu’unepersonne infectée tousse, éternue ou parle, ainsi quelors de procédures telles que l’aspiration oul’intubation endotrachéale. Ces gouttelettes émises àpartir des voies respiratoires de la personne infectée sepropagent directement vers les muqueuses sensiblesdu patient cible, sur de courtes distances. Lesmasques chirurgicaux antiprojections peuventprévenir la transmission par gouttelettes.

Transmission aéroportéeLa transmission aéroportée des maladies infectieusessurvient par la dissémination de droplet nuclei ensuspension dans l’air (des particules provenant de ladessiccation de gouttelettes en suspension) ou depetites particules de taille respirable contenant lesagents infectieux qui restent infectieuses dans letemps et sur la distance (spores d’Aspergillus spp. et deMycobacterium tuberculosis, par exemple). Cesdernières peuvent être dispersées sur de longuesdistances par les courants d’air et peuvent êtreinhalées par des personnes qui n’ont pas été encontact direct avec la source.

Exposition percutanée L’exposition percutanée survient en cas d’utilisationd’objets piquants ou tranchants contaminés.

Populations de patients particulièrement sensiblesaux infections associées aux soinsSont particulièrement vulnérables à la colonisation et àl’infection les patients présentant une maladie sous-jacente sévère, ayant subi une intervention chirurgicalerécemment ou porteurs de dispositifs à demeure, telsqu’une sonde à demeure ou un sonde endotrachéale.

Les quatre types d’infection suivantsreprésentent environ 80 % de la totalité desinfections associées aux soins : les infections

urinaires, généralement associées aux sondes ; lesinfections du site opératoire ; les bactériémiesassociées à l’utilisation d’un dispositif intravasculaire ;et la pneumopathie acquise sous ventilationmécanique. Les infections urinaires associées auxsondes sont les plus fréquentes, et constituentenviron 36 % des infections associées aux soins [13].Les infections du site opératoire arrivent en deuxièmeposition, et représentent environ 20 % des infectionsassociées aux soins. Les bactériémies associées àl’utilisation d’un dispositif intravasculaire et lapneumopathie acquise sous ventilation mécaniquecomptent chacune respectivement pour 11 % desinfections associées aux soins.

Les données montrent que le respect par lesprofessionnels de santé des recommandations enmatière de prévention et de lutte contre les infectionset une durée d’hospitalisation des patients réduite auminimum peuvent faire baisser les taux d’infections.Bon nombre de patients atteints d’infections associéesaux soins (environ 25 %) sont admis en unités de soinsintensifs et plus de 70 % des infections chez cespatients sont dues à des micro-organismes résistants àun ou plusieurs antibiotiques. [13].

Prévenir les infections associées aux soins : cinqaxes de formation prioritaires pour les étudiants Au cours de leur formation, les étudiants travaillerontdans de nombreux environnements présentant unrisque de transmission d’infection. Ils devraient partirdu principe que chaque situation est susceptible deconduire à une infection du patient ou desprofessionnels de santé, eux y compris. Cela signifiequ’ils devront appliquer systématiquement les mesuresde prévention des infections, à savoir notamment :suivre les bonnes pratiques d’hygiène des mains,utiliser les équipements de protection individuelle (EPI)de manière appropriée (gants et sur-blouses, parexemple), vérifier que les procédures de stérilisationrecommandées pour les instruments et les dispositifsont bien été effectuées, et respecter les politiques etrecommandations visant à prévenir les infections dansdes situations spécifiques, en utilisant la techniqued’asepsie requise et les pratiques sûres de gestion desdéchets, notamment en ce qui concerne l’éliminationdes objets piquants et tranchants.

Les domaines prioritaires dans lesquels tous lesprofessionnels de santé, y compris les étudiants,doivent agir sont décrits ci-dessous.

Propreté de l’environnementLa propreté de l’environnement à l’hôpital estessentielle pour limiter les infections. Lesétablissements de soins doivent être visiblementpropres. Des mesures d’entretien de l’environnementsupplémentaires sont essentielles en cas d’épidémieslorsque des sources environnementales peuvent êtreen cause. Le choix de l’agent détergeant etdésinfectant dépendra de nombreux facteurs etchaque établissement devrait posséder ses propres


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politiques et procédures en la matière. Les étudiantsdevraient se familiariser avec les procédures denettoyage des projections et des contaminations pardes vomissements, des urines, etc. Ils devraientdemander des conseils et des informations sur lesdifférents agents désinfectants et leur utilisation auxpharmaciens ou à d’autres professionnels qualifiés.

Stérilisation/désinfection du matériel, desdispositifs et des instruments Le matériel, les dispositifs médicaux et les instrumentsdoivent être stérilisés/désinfectés correctement, enrespectant scrupuleusement les recommandations.Les étudiants doivent connaître les principes de basede ces procédures et savoir vérifier si cesrecommandations ont été suivies pour les objets qu’ilsutilisent pour les soins des patients.

Dispositifs médicaux « à usage unique »Les dispositifs « à usage unique » sont conçus par lesfabricants pour ne pas être réutilisés. Ainsi, uneseringue à usage unique ne devrait jamais êtreréutilisée car le risque d’infection est très élevé. Lesdonnées recueillies sur le terrain dans les pays endéveloppement ont mis en évidence que laréutilisation des seringues/aiguilles pour les injectionsconstitue une source majeure d’infection à VIH etd’hépatite [14].

L’injection étant la procédure de soins la plusfréquente au monde, les étudiants doivent savoirque le respect de l’usage unique des dispositifsd’injection est essentiel pour la sécurité des soinsaux patients. Les dispositifs d’injection stériles àusage unique incluent les seringues hypodermiquesstériles, les aiguilles hypodermiques stériles, lesseringues autobloquantes destinées à la vaccination,les seringues à usage général avec dispositifempêchant la réutilisation, et les seringues à usagegénéral avec dispositif de prévention des piqûresd’aiguille (seringues de sécurité, par exemple). Lesétudiants devraient se familiariser avec lesréglementations et recommandations relatives auxdispositifs d’injection à usage unique publiées parl’OMS [14,15].

Hygiène des mains Toute personne qui travaille dans le domaine de lasanté, que ce soit à l’hôpital, dans un centre de soinsou au domicile du patient, doit connaître les règlesd’hygiène des mains. L’hygiène des mains est l’actionla plus déterminante que chaque professionnel desanté peut mettre en pratique en matière deprévention des infections associées aux soins. Lesprofessionnels de santé devraient sensibiliser lespatients et leurs familles à l’importance de l’hygiènedes mains et les inviter à en rappeler les règles aupersonnel soignant. Parallèlement, le personnelsoignant et les étudiants ne devraient pas se sentiroffensés si un patient ou un membre de sa familleleur rappelle ces règles d’hygiène ou leur demande deles appliquer.

Ce que les étudiants doivent savoir sur l’hygiènedes mainsLes étudiants doivent connaître :

• les raisons de pratiquer l’hygiène des mains ;

• les indications de l’hygiène des mainsconformément aux recommandations de l’OMS ;

• les méthodes d’hygiène des mains dans différentessituations ;

• les techniques d’hygiène des mains ;

• les méthodes permettant de protéger les mainsdes effets indésirables ;

• les méthodes pour promouvoir l’observance desrecommandations et mesures pour l’hygiène desmains.

Les institutions devraient mettre à disposition des gelset solutions hydro-alcooliques au chevet des patients.La friction des mains avec des gels ou solutions hydro-alcooliques permet de tuer rapidement les agentspathogènes et les effets indésirables pour le personnelsoignant sont rares. Néanmoins, lorsque les mains sontvisiblement souillées, la friction hydro-alcoolique neremplace pas un lavage au savon et à l’eau. Pour cetteraison, les infrastructures nécessaires au lavage desmains doivent donc aussi être facilement accessibles.

Pourquoi pratiquer l’hygiène des mains ?De nombreuses études ont confirmé que les agentspathogènes impliqués dans les infections associéesaux soins peuvent être isolés sur la peau intactenormale des mains. Il peut s’agir de microbes présentssur la peau qui font partie de la flore résidente etvivent à long terme sous les cellules superficielles del’épiderme. Mais plus fréquemment, ils font partie dela flore transitoire sur la surface de la peau, et incluentles bactéries, virus et champignons acquis par contactdirect avec la peau ou contact avec des surfacescontaminées dans l’environnement. Ces micro-organismes peuvent être transmis facilement desmains du professionnel de santé aux patients ou àleur environnement. Mais ils peuvent aussi êtreéliminés de la peau en pratiquant l’hygiène des mainsde manière appropriée. Des données mettent enévidence que l’hygiène des mains peut briser la chaînede transmission des agents pathogènes en milieux desoins et réduire l’incidence des infections associéesaux soins ainsi que les taux de colonisation.

Quand pratiquer l’hygiène des mains ?L’hygiène des mains vise à prévenir la colonisation etl’infection des patients et des professionnels de santé,ainsi que la contamination de l’environnement. Elleest donc indiquée chaque fois qu’il y a un risque detransfert de micro-organismes de la peau ou d’unesurface inanimée vers une autre surface.

Pour identifier aisément les temps où la pratique del’hygiène des mains s’impose, l’OMS a élaboré lemodèle intitulé Les 5 indications de l’hygiène des mains[16]. Il s’agit des temps suivants : 1. avant de toucher un patient ;2. avant un soin propre ou un geste aseptique ;


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3. après un risque d’exposition à un liquide biologique ; 4. après avoir touché un patient ; 5. après avoir touché l’environnement d’un patient.

Friction ou lavage des mains ?La friction des mains avec un gel ou une solutionhydro-alcoolique est la méthode à privilégier dans laplupart des situations cliniques courantes. L’alcool agitplus rapidement que le savon pour inactiver les micro-organismes, ses effets durent plus longtemps, et laprocédure de friction est plus rapide. En cas d’usagerépété, requis en milieux de soins, les effetsindésirables, comme la sécheresse cutanée et ladesquamation, sont moins sévères avec l’utilisation debonnes formulations de gels ou solutions hydro-alcooliques, qu’en cas de lavage des mains àrépétition au savon et à l’eau. La friction des mainsprésente aussi l’avantage supplémentaire de pouvoirêtre réalisée facilement sur le lieu de soins car elle nedépend pas de la disponibilité d’eau propre, de savonet d’essuie-mains. Le lavage des mains reste toutefoisrecommandé dans certaines situations.

Recommandations de l’OMS pour l’hygiène desmains au cours des soinsLes Recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mainsau cours des soins [2] sont les suivantes : Avant de commencer une tâche clinique courante,retirer tout bijou des mains et des poignets etrecouvrir les coupures et abrasions avec despansements étanches. Garder les ongles courts. Lesongles artificiels sont proscrits.

Se laver les mains au savon et à l’eau lorsqu’elles sontvisiblement sales ou souillées par du sang ou d’autresliquides biologiques et après être allé aux toilettes. Encas d’exposition suspectée ou avérée à des agentspathogènes sporulés, notamment en situationépidémique à Clostridium difficile, le lavage des mainsau savon et à l’eau reste la méthode à privilégier.

La friction des mains avec un gel ou une solutionhydro-alcoolique est la méthode de choix pourl’antisepsie des mains courante pour autant que cesdernières ne soient pas visiblement souillées.Lorsqu’aucun gel ou solution hydro-alcoolique n’estdisponible, se laver les mains au savon et à l’eau.

Promouvoir les meilleures pratiques est l’affaire detous. Les étudiants sont invités à se reporter auxRecommandations pour l’hygiène des mains de laSF2H en France, et notamment aux recommandationsde consensus, et à intégrer ces recommandations–dans leur pratique quotidienne et encourager lesautres à faire de même.

Techniques d’hygiène des mains Pour garantir l’efficacité de l’hygiène des mains, il estimportant de suivre les techniques recommandées ,notamment concernant le volume de produit àutiliser, les surfaces des mains à nettoyer et la durée

du lavage et de la friction des mains. Les savons et lesgels ou solutions hydro-alcooliques ne doivent pasêtre utilisés simultanément.

Friction des mainsRemplir la paume d’une main avec le gel ou lasolution hydro-alcoolique, recouvrir toutes les surfacesdes mains. Frictionner jusqu’à ce que les mains soientsèches. Cette technique est illustrée dans le dépliantHygiène des mains : pourquoi, comment et quand publiépar l’OMS, également disponible en ligne [17].

Lavage des mainsMouiller les mains abondamment et appliquersuffisamment de savon pour recouvrir toutes lessurfaces des mains. Rincer les mains à l’eau et lessécher soigneusement à l’aide d’un essuie-mains àusage unique. Éviter d’utiliser de l’eau chaude, carl’exposition répétée à cette dernière peut augmenterle risque de dermatite. Fermer le robinet à l’aide del’essuie-main.Cette technique est illustrée dans ledépliant Hygiène des mains : pourquoi, comment et quandpublié par l’OMS, également disponible en ligne [17].

Lorsqu’elles sont mouillées, les mains peuventfacilement être contaminées par des micro-organismes et les propager. Il est donc essentiel debien les sécher. S’assurer que les essuie-mains ne sontpas utilisés plusieurs fois ni par plusieurs personnes. Ilconvient de veiller à ne pas recontaminer les mainslors du séchage et de la fermeture du robinet.Plusieurs formes de savon sont acceptables : liquide,en pain ou en poudre. Lors de l’usage de savon enpains, utiliser des pains de petite taille et des porte-savons permettant le drainage de l’eau afin que lasavonnette puisse sécher.

Comment protéger la peau Les crevasses et la rugosité causées par la sécheressedes mains sont la porte d’entrée potentielle pour lesbactéries dans le corps. Il est possible de réduire lesirritations et la sécheresse liées à l’hygiène des mainsen choisissant un produit contenant des substanceshydratantes et dont la bonne tolérance a été établiechez les professionnels de santé. La nécessité etl’utilisation de produits hydratants pour la dermatitedes mains peuvent varier en fonction des milieux desoins, des pays, et des conditions climatiques.Certaines pratiques, comme l’enfilage de gants lorsqueles mains sont mouillées ou l’utilisation de gels ousolutions hydro-alcooliques sur des mains mouillées,peuvent augmenter le risque d’irritation [18].

Utilisation d’équipements deprotection individuelle Les équipements de protection individuelle (EPI)incluent les sur-blouses, les gants, les tabliers, leslunettes de protection, les surchaussures et lesmasques chirurgicaux antiprojections. L’utilisation desEPI repose généralement sur une évaluation du risquede transmission d’un micro-organisme d’un patient àun membre du personnel soignant et vice versa. Les


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Il revient aux professionnels de santé d’évaluer lanécessité du port des gants dans une situationdonnée. Les gants doivent être utilisés pour lesprocédures invasives, en cas de contact nécessitantdes conditions stériles, et de contact avec une peaulésée ou des muqueuses, ainsi qu’en cas deprocédures de soins impliquant un risqued’exposition au sang, à des liquides biologiques, dessécrétions et excreta (hormis la transpiration) et/oula manipulation d’instruments piquants, tranchantsou contaminés. Les gants ne devraient être portésqu’une seule fois. Il convient de les enfiler justeavant la procédure de soins, de les retirer dès quecelle-ci est terminée et d’en changer entre deuxpatients et deux actes de soins. Les gants doiventêtre éliminés comme des déchets d’activités de soinset l’hygiène des mains doit être pratiquée après leurretrait.

L’usage des gants peut également être recommandédans d’autres situations. Par exemple, en cas decontact avec des patients dont on sait qu’ils sontcolonisés ou infectés par des agents pathogènestransmissibles par contact physique direct (ERV,SARM, par exemple). Les étudiants devraient savoirque ces recommandations spécifiques aux infectionsexistent et que de nouvelles recommandationspeuvent être formulées en cas d’évolution de lasituation actuelle.

Différents types de gants sont disponibles. Les gantsstériles sont nécessaires pour les procédures invasiveset pour toute autre tâche nécessitant des conditionsstériles. Des gants de soins peuvent suffire pour laplupart des autres procédures. Il convient de porterdes gants tout usage ou de ménage lors del’utilisation d’instruments piquants ou tranchants etlors du traitement et de la manipulation de certainsdéchets contaminés.

étudiants devraient veiller à leur hygiène personnelleet porter des tenues professionnelles propres.

Gants Les gants font désormais partie de la pratique cliniquequotidienne et constituent un élément important dela série des précautions standard. Parmi les différentstypes de gants figurent les gants chirurgicaux, lesgants de soins à usage unique, les gants tout usageet les gants de ménage résistants.

Il est essentiel de faire usage approprié des gants carune mauvaise utilisation sape tout effort visant àpratiquer correctement l’hygiène des mains. Lespatients sont exposés à un risque d’infection si lesgants ne sont pas changés entre deux tâches ou deuxpatients. (Les recommandations de l’OMS sur l’usagedes gants sont présentées dans le Tableau B.9.1.)

L’usage des gants en milieu clinique est recommandépour deux raisons principales : pour protéger lesmains de la contamination par des micro-organismeset des substances organiques et pour réduire le risquede transmission de micro-organismes infectieux auxpatients, au personnel et aux autres.

Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène desmains. Les gants peuvent présenter des défauts etsont parfois perméables. Les études montrent que lesmains peuvent être contaminées même en cas deport de gants. Si un gant se déchire, s’il estendommagé de quelque manière que ce soit ou s’ilfuit, l’étudiant doit retirer ses gants, répéter l’hygiènedes mains puis remettre une nouvelle paire de gants.Les gants doivent être jetés de manière appropriée(dans la bonne filière de déchets) après chaque tâchesuivie ensuite d’un hygiène des mains. Les gants,conçus pour un usage unique, peuvent, à l’instar desmains, porter des micro-organismes à leur surface.


Tableau B.9.1. Recommandations de l’OMS pour l’usage des gants

Gants stériles indiqués Toute procédure chirurgicale ; accouchement par voie naturelle ; procédure radiologique invasive ; insertion d’unaccès vasculaire (voie centrale) ; préparation de nutrition parentérale complète et d’agents chimiothérapeutiques.

Gants propres indiqués Risque d’exposition à du sang, des liquides biologiques, des sécrétions, des excrétions et à du matérielvisiblement souillé par des liquides biologiques.

Contact direct avec le patient : contact avec du sang, une muqueuse et une peau lésée ; suspicion de germeshautement transmissibles et pathogènes ; situation épidémique ou d’urgence ; insertion et retrait d’accèsvasculaire ; prélèvement sanguin ; ouverture d’une ligne vasculaire ; examen pelvien et vaginal ;aspiration endotrachéale sur système ouvert.

Contact indirect avec le patient : évacuation d’excrétions ; manipulation et nettoyage d’instruments ;manipulation de déchets ; nettoyage de surfaces et objets souillés par des liquides biologiques.

Gants inopportuns Contact direct avec le patient : mesure de la tension artérielle, prise de la température et des pulsations ;injection sous-cutanée et intramusculaire ; toilette et habillage du patient ; transport du patient ; soinsdes yeux et oreilles (en l’absence d’écoulement) ; manipulation de la ligne d’accès vasculaire en l’absenced’écoulement sanguin.

Contact indirect avec le patient : utilisation du téléphone ; documentation au dossier du patient ; distributionde médicament oral ; distribution ou collecte de plateau repas ; réfection du lit et changement de laliterie ; mise en place d’un équipement de ventilation non invasif et d’oxygénation ; déplacement dumobilier du patient. Aucun risque d’exposition à du sang, des liquides biologiques ou à unenvironnement contaminé.

L’usage des gants doit être conforme aux indications des précautions contact standard etcomplémentaires. L’hygiène des mains doit être pratiquée en temps opportun, indépendamment del’indication de l’usage des gants.

Source : Usage des gants : Fiche d’information. Organisation mondiale de la Santé, 2009 [20].

(à l’exception desprécautions de contact)


Les comportements suivants sont recommandésdans la fiche d’information de l’OMS sur l’usage desgants [19] :

• Le port des gants ne se substitue pas à l’hygiènedes mains par friction hydro-alcoolique ou aulavage au savon et à l’eau.

• L’usage des gants est recommandé lorsqu’uncontact avec du sang, d’autres liquides biologiques,une peau lésée, une muqueuse ou du matérielpotentiellement contaminé peut être anticipé.

• Les gants doivent être retirés après un soin aupatient. Une même paire de gants ne doit pas êtreemployée pour soigner plus d’un patient.

• Lors du port de gants, ceux-ci doivent être retirésou changés dans les situations suivantes : lorsqu’aucours de soins dispensés à un même patient lesmains passent d’un site corporel contaminé à unautre site corporel sur le même patient (y comprislors de contact avec une muqueuse, une peaulésée ou un dispositif médical) ou àl’environnement.

• La réutilisation des gants n’est pas recommandée.En cas de réutilisation des gants, il est impératifd’adopter la méthode de décontamination et derecyclage la plus sûre possible.

Sur-blouses et masques chirurgicauxantiprojections Les sur-blouses et les masques font partie desprécautions standard et des précautions liées à latransmission. Ils visent à protéger les parties ducorps des professionnels de soins qui, autrement,seraient exposées. Porter une sur-blouse permetd’éviter de contaminer les vêtements avec du sang,des liquides biologiques et d’autres substancespotentiellement infectieuses. La nécessité d’une sur-blouse et le type de sur-blouse requis dépendent dela nature de l’interaction avec le patient et du risquede pénétration de sang et de liquides biologiques.Les étudiants devraient suivre les règles existantes enla matière sur leur lieu de travail et les instructionsfournies par leurs formateurs à la pratique clinique.Les politiques locales doivent toujours êtrerespectées.

D’après les recommandations, les professionnels desanté et les étudiants devraient :

• porter des tabliers jetables en plastique lorsqu’ilssont en contact étroit avec un patient, du matérielou des équipements ou en cas de risque decontamination des vêtements ;

• jeter les tabliers en plastique après chaqueprocédure ou acte de soins. Les vêtements deprotection non jetables devraient être envoyés à lablanchisserie.

• porter des sur-blouses longues imperméables encas de risque de projections importantes de sang,de liquides biologiques, sécrétions ou excreta,hormis la transpiration (par exemple en service detraumatologie, salle d’opération et obstétrique).Dans les situations où la projection de sang et deliquides est probable ou attendue (en salle de

travail pendant l’accouchement, par exemple), dessurchaussures peuvent également être portées ;

• il convient de porter des masques chirurgicaux etdes lunettes de protection en cas de risque deprojection de sang, de liquides biologiques, desécrétions et/ou d’excreta vers le visage et les yeux.

Mesures d’hygiène respiratoire/en cas de touxToute personne présentant des signes et symptômesd’infection respiratoire, quelle qu’en soit la cause,devrait suivre ou être incitée à suivre les mesuressuivantes en matière d’hygiène respiratoire et detoux :

• se couvrir le nez/la bouche lorsqu’on tousse ouéternue ;

• utiliser un mouchoir à usage unique en papier pourcontenir les sécrétions respiratoires ;

• jeter ce mouchoir à usage unique en papier dans lapoubelle la plus proche après utilisation ;

• s’il n’y a pas de possibilité d’utiliser un mouchoir àusage unique en papier, tousser ou éternuer dansl’intérieur du coude plutôt que dans la main ;

• pratiquer l’hygiène des mains après tout contactavec des sécrétions respiratoires et des objets/dumatériel contaminés.

Utilisation et élimination sans dangerdes objets piquants ou tranchants Les étudiants devraient être conscients du problèmemajeur que constituent les piqûres d’aiguille chez lesprofessionnels de santé. La prévalence des piqûresd’aiguille est équivalente à celle des accidents dus àdes chutes ou à l’exposition à des substancesdangereuses. De nombreux professionnels de santécontinuent à être infectés par des virus transmissiblespar le sang, alors que ces infections pourraient engrande partie être évitées en adoptant les pratiquessuivantes :

• limiter la manipulation des objets piquants ou tranchants au strict nécessaire ;

• ne pas recapuchonner, tordre ou casser une aiguille après utilisation ;

• jeter chaque aiguille directement dans unconteneur adapté (résistant à la perforation) aupoint d’utilisation immédiatement après leurutilisation. (Pour ce faire, veiller à toujours emporter unconteneur de ce type au chevet du patient) ;

• ne pas surcharger le conteneur destiné aux objetspiquants ou tranchants s’il est plein ;

• ne pas laisser de conteneur destiné aux objetspiquants et tranchants à la portée des enfants ;

• pour limiter les risques d’exposition desprofessionnels chargés de l’élimination des déchets,le conteneur destiné aux objets piquants ettranchants dans lequel sont collectées les aiguillesau chevet des patients doit être placé dans unconditionnement sécurisé ;

• toujours déclarer une blessure due à une aiguilleconformément aux politiques locales en vigueur.

La personne qui utilise l’objet piquant ou tranchantdoit être responsable de son élimination appropriée.

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Ces mesures de sécurité sont reprises ci-dessous dansla check-list des précautions standard.

Tuberculose La tuberculose peut se propager au sein desmilieux de soins. Cette maladie se transmet lorsquele bacille de la tuberculose est répandu dans l’airen toussant, éternuant, parlant ou postillonnant.Les personnes qui se trouvent à proximité peuventalors l’inspirer. Certaines ne développeront pasl’infection car leur système immunitaire peutmaintenir l’agent pathogène à l’état dormant.Lorsque le système immunitaire d’une personne estaffaibli, la maladie peut devenir active et lapersonne infectée devient alors contagieuse. Lesétudiants doivent appliquer les précautionsstandard à tout moment. Ces précautions sontdécrites plus loin dans ce module. Si la tuberculoseest un problème majeur dans votre pays, ilconviendrait de présenter des informationssupplémentaires sur la prévalence de cette maladiedans votre pays et les stratégies visant à enrayer lapropagation de la tuberculose au cours des soins.De nombreux rapports sur la prévalence de latuberculose, les effets dévastateurs et la souffrancecausés par cette maladie sont disponibles sur le siteWeb de l’OMS.

Utilisation de procédures de stérilisation efficaces D’après les recommandations des CDC, « en règlegénérale, le matériel de soins et les dispositifsmédicaux réutilisables qui entrent dans des tissusnormalement stériles ou le système vasculaire ou àtravers lesquels du sang s’écoule, devraient êtrestérilisés avant chaque utilisation ».

La stérilisation consiste à utiliser une procédurechimique ou physique afin de détruire toute viemicrobienne, y compris les endospores bactériens trèsrésistants. Les étudiants en santé devraient savoirutiliser plusieurs techniques et méthodes destérilisation des dispositifs médicaux pour garantirl’utilisation sans danger de ces derniers chez lespatients [21].

AntibioprophylaxieLes étudiants observeront que les patients desmédecins et des chirurgiens-dentistes reçoivent uneantibioprophylaxie avant une interventionchirurgicale ou dentaire. S’il est établi quel’administration d’une antibioprophylaxie adaptéepermet de prévenir les infections postopératoires enchirurgie ou chirurgie dentaire, une mauvaiseutilisation peut toutefois s’avérer dangereuse. Ondénombre un certain pourcentage de cas où lesantibiotiques sont administrés au mauvais moment,trop souvent ou pas assez souvent ou de manièreinappropriée. Une antibioprophylaxie inappropriéeou prolongée expose tous les patients à des risquesaccrus pour leur santé car elle entraîne ledéveloppement d’agents pathogènes résistants auxantibiotiques.

Ce que les étudiants doivent faireIl incombe aux étudiants de mettre tout en œuvrepour limiter la propagation des infections etencourager les patients et les autres professionnelsde santé à appliquer les mesures visant à luttercontre la propagation des infections tant au sein dela communauté que dans les hôpitaux et les centresde soins.

Les étudiants doivent :

•mettre en pratique les précautions standard, ycompris l’hygiène des mains ;

• être vaccinés contre l’hépatite B ;

• savoir quoi faire en cas de blessure avec un objetpiquant ou tranchant , d’exposition à du sang ou àd’autres liquides biologiques ou d’autre expositionà un agent pathogène potentiel ;

• prendre les mesures de précaution appropriéeslorsqu’ils sont eux-mêmes malades afin d’éviterd’infecter les patients et/ou de contaminerl’environnement de travail ;

• servir d’exemples pour la bonne pratique cliniqueet en matière de sécurité des patients etencourager les autres à prendre les précautionsappropriées ;

•maîtriser l’utilisation de plusieurs techniques etméthodes de stérilisation des instruments.

Mettre en pratique les précautions standard, ycompris l’hygiène des mains. Pour mettre en pratique les précautions standard, lesétudiants doivent commencer par s’assurer de ne pasêtre eux-mêmes à risque. Afin de pratiquer l’hygiènedes mains lorsqu’elle est nécessaire, il est importantqu’ils déclarent ou demandent un traitement pourtout problème de peau, notamment ceux affectant lesmains. L’hygiène des mains, qu’il s’agisse du lavage desmains ou de la friction avec un gel ou une solutionhydro-alcoolique, ne peut pas être pratiquée lorsquel’on présente certains problèmes de peau (comme ladermatite ou l’eczéma), ce qui expose le professionnelde santé et les patients à un risque d’infection. Lesgants ne remplacent pas l’hygiène des mains dans cescas. Tout étudiant qui présente ce type de problèmede peau devrait être orienté vers le service demédecine du travail pour un traitement et ne devraitpas se voir confier de tâches en contact direct avec lespatients jusqu’à ce que le problème ait disparu.

Hygiène des mains avant de toucher un patient Il est important de protéger le patient contre lesmicro-organismes dangereux présents sur les mains.Les étudiants peuvent acquérir ces micro-organismesen touchant des surfaces contaminées, d’autrespatients ou des amis.

Hygiène des mains avant un geste propre/aseptique Il est essentiel que les étudiants pratiquent une hygiènedes mains juste avant de réaliser un geste aseptique,comme la préparation de médicaments stériles. Ceciest indispensable pour éviter que des micro-organismesdangereux, y compris les propres micro-organismes


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résidents du patient, ne pénètrent dans le corps de cedernier. Les étudiants doivent se protéger et protégerles patients contre la transmission par contact avec desmuqueuses, lors des soins oraux/dentaires,l’administration de collyres et l’aspiration de sécrétions.Tout contact avec une peau lésée, y compris lors dessoins d’une lésion cutanée, de la mise en place depansements et tout type d’injection est associé à unrisque de transmission. La manipulation de dispositifsmédicaux, tels que la pose d’un cathéter ou l’ouvertured’un système d’accès vasculaire ou de drainage, doitêtre faite avec une préparation minutieuse, parce queces dispositifs sont connus comme pouvant secontaminer avec des micro-organismes potentiellementnocifs. Les étudiants doivent veiller à bien pratiquerl’hygiène des mains lorsqu’ils préparent de lanourriture, des médicaments et des pansements.

Certains étudiants entreront inévitablement encontact avec des muqueuses ou une peau lésée.Comprendre les risques associés les aidera à dispenserdes soins en toute sécurité. Ils pourront aussi être encontact avec des dispositifs ou des échantillonscliniques, en prélevant ou manipulant des échantillonsde liquides biologiques, en ouvrant un système dedrainage, ou en posant ou retirant une sondeendotrachéale ou d’aspiration, par exemple.

Hygiène des mains après un risque d’exposition à un liquidebiologique Les étudiants devraient prendre l’habitude de se laverles mains immédiatement après tout risqued’exposition à des liquides biologiques et après avoirretiré une paire de gants. Ceci est essentiel pourlimiter les risques d’infection pour eux-mêmes. C’estégalement une précaution nécessaire pour maintenirun environnement de soins sans danger. Des cas detransmission ont été recensés même avec le port degants.

Les étudiants doivent parfois nettoyer l’urine, les sellesou les vomissures d’un patient. Ils peuvent aussi êtreamenés à manipuler des déchets (bandages, servietteshygiéniques, protections contre l’incontinence) ou ànettoyer du matériel ou des zones contaminées etvisiblement souillées (toilettes, instruments). Ilsdoivent être bien conscients de l’importance de selaver les mains immédiatement après ces activités etd’avoir recours aux méthodes d’élimination desdéchets appropriées.

Hygiène des mains après avoir touché un patient Tous les étudiants devraient pratiquer l’hygiène desmains après avoir touché un patient. Les activitésimpliquant un contact physique direct incluent, outreles tâches citées précédemment, le fait d’aider unpatient à se déplacer ou à faire sa toilette et lesmassages. Les examens cliniques, tels que la prise dupouls ou de la tension artérielle d’un patient,l’auscultation du thorax et la palpation abdominale,présentent tous un risque de transmission de micro-organismes infectieux.

Hygiène des mains après avoir touché l’environnement d’unpatient On sait également que les micro-organismessubsistent sur des objets. Il est donc important deréaliser une hygiène des mains après avoir touché unobjet ou meuble situé dans l’environnement direct dupatient lorsque l’on quitte ce dernier, même si on nel’a pas touché. Il peut arriver aux étudiants d’aiderd’autres membres du personnel à changer la literie,ajuster le débit de perfusion, surveiller une alarme,tenir un côté de lit ou déplacer pour un patient desobjets sur sa table de chevet. Une hygiène des mainsdoit être réalisée après chacune de ces tâches.

Oublier l’hygiène de mains entraîne un risqued’infection et de colonisation des patients et/ou desétudiants, et augmente la probabilité de propagationdes micro-organismes dans l’environnement. Méthodes de protection personnelleLes étudiants devraient :

• suivre les recommandations relatives à l’utilisationdes procédures et équipements de protectionindividuelle et demander à être formés à cesdernières ;

• utiliser des gants lorsqu’ils sont en contact avec desliquides biologiques, une peau lésée et unemuqueuse ;

• porter un masque chirurgical antiprojections, deslunettes de protection, des surchaussures et unesur-blouse en cas de risque de projection de sangou d’autres liquides biologiques ;

• informer les personnes concernées lorsque lesstocks d’équipements de protection individuelle(EPI) sont bas ;

•modeler leur pratique sur celle de professionnels desanté expérimentés et respectés ;

• auto-évaluer régulièrement leur propre utilisationdes équipements de protection individuelle (EPI) etnoter s’il y a une utilisation inappropriée ;

• couvrir toute coupure et abrasion ;

• toujours nettoyer les projections de sang etd’autres liquides biologiques conformément auxrecommandations en la matière ;

• connaître le mode de fonctionnement du systèmede gestion des déchets dans leur milieu de soins.

Etre vaccinés contre l’hépatite BComme tous les professionnels de santé, les étudiantsrisquent d’être infectés par des virus transmissibles parle sang. Le risque d’infection pour le personnel et lespatients dépend de la prévalence de la maladie dansla population de patients et de la nature et de lafréquence des expositions. Les étudiants doivent êtrevaccinés dès qu’ils commencent à voir des patientsdans les institutions, les centres de soins ou autresmilieux de soins, y compris à domicile, et passer, sipossible un test de dépistage post-vaccinal.

Savoir quoi faire en cas d’exposition Si un étudiant est, par inadvertance, exposé à ouinfecté par un agent pathogène transmissible par lesang, il doit immédiatement le signaler à la personne


compétente au sein de l’établissement de soins, ainsiqu’à son supérieur hiérarchique. Il est important queles étudiants bénéficient d’un suivi médical adapté,dès que possible.

Savoir quoi faire si vous présentez des symptômes,tels que nausées, vomissements ou diarrhée Les étudiants doivent déclarer tout épisode dediarrhée et de vomissement, surtout s’ils sont eux-mêmes touchés. Les épidémies de diarrhée et devomissements (norovirus) sont fréquentes à l’hôpitalet peuvent se propager si le personnel affectécontinue à travailler alors qu’il présente dessymptômes. Les étudiants doivent être conscientsque, s’ils présentent ces symptômes, ils risquent detransmettre l’infection à des patients vulnérables et àd’autres membres du personnel et qu’ils ne devraientdonc pas travailler. Les étudiants doivent se conformeraux politiques locales.Observer toute autre mesure applicable deprévention et de lutte contre les infectionsLes étudiants devraient s’assurer que les instrumentset dispositifs qu’ils utilisent ont étéstérilisés/désinfectés correctement. Ils devraient aussiveiller à ce que les procédures spécifiques soientsuivies, par exemple, pour la pose d’une sondeurinaire.

Encourager les autres à prendre partà la lutte contre les infections Les étudiants devraient encourager les autres à utiliserles techniques d’hygiène des mains appropriées en lesmettant en pratique eux-mêmes. Ils devraient servird’exemples et de pilotes en la matière. Un simplerappel suffit parfois pour faire voler en éclats uneimpression trompeuse de sécurité.

Les étudiants peuvent aussi sensibiliser les patients àl’importance de l’hygiène des mains car ils passentsouvent plus de temps à leur chevet que leurscollègues confirmés. C’est aussi une bonne occasiond’éduquer les patients aux soins ainsi qu’à laprévention et à la lutte contre les infections. Lesétudiants peuvent aussi avoir l’occasion d’expliquer àd’autres membres de la communauté (comme lafamille et les visiteurs du patient) comment ilspeuvent contribuer à prévenir et lutter contre lesinfections en adoptant une hygiène des mainsappropriée.

Influencer le comportement des professionnels desanté Les étudiants peuvent travailler dans unenvironnement dans lequel les professionnels de santéne suivent pas les recommandations professionnellesou institutionnelles sur la prévention et la lutte contreles infections. Il peut même leur arriver d’observercertains membres du personnel confirmés ne pas senettoyer les mains ou ne pas respecter lesenvironnements stériles. Il peut être très difficile poureux de se faire entendre dans ces cas-là.Culturellement, il est compliqué pour un membre du

personnel novice de contester un professionnel plusaguerri. Néanmoins, cela peut être fait avec tact. Lesétudiants peuvent en faire part et demander ce qu’ilfaut faire aux équipes d’hygiène ou à leurs séniors.

Les étudiants peuvent observer des membres d’équipe quine se lavent pas les mains Leur réaction dans ce type de situation dépendra deleur relation avec les membres de l’équipe, de laculture de l’établissement de soins et de celle del’environnement proche. Il pourrait être utile dechercher à identifier et à comprendre les raisonspossibles de cette omission. Le professionnel de santépourrait avoir oublié de se laver les mains parinadvertance car il était trop occupé. Si l’étudiant saitque la personne est, en règle générale, très attentiveà la question, il peut être judicieux de lui signalerl’oubli ou de l’aider en lui apportant le gel ou lasolution hydro-alcoolique ou tout autre produit pourréaliser une hygiène des mains.

Il peut arriver aux étudiants d’observer que certainsmembres du personnel ne connaissent pas les procéduresappropriées de lutte contre les infections. Ils peuvent demander à leur responsable hiérarchiqueou au responsable de l’équipe d’examiner la questionde la prévention et de la lutte contre les infections lorsd’une prochaine discussion. Ou encore, ils peuventdemander au chef de service qu’un expert vienneparler à l’équipe de manière à s’assurer que tout lemonde soit au courant des recommandations enmatière de lutte contre les infections.

Résumé Pour limiter l’incidence des infections associées auxsoins :

• connaître les principales recommandations envigueur dans chacun des environnements cliniquesoù vous travaillez ;

• accepter la responsabilité de limiter les risques detransmission d’infection ;

• appliquer les précautions standard et lesprécautions liées au mode de transmission(précautions complémentaires) ;

• indiquer aux membres de l’équipe si leséquipements nécessaires sont inappropriés ouépuisés ;

• sensibiliser les patients et leur famille/leurs visiteursà l’hygiène des mains et à la transmission desinfections.

Certaines de ces actions, comme alerter l’équipe de lapénurie de fournitures, peuvent être difficiles à mettreen œuvre dans des contextes où les ressources nesont pas disponibles et les fournitures sontgénéralement en quantité insuffisante. Les politiquesen vigueur dans certains hôpitaux ne prévoient pasnécessairement de fournir des équipements deprotection individuelle (EPI) aux étudiants en stage ausein de l’établissement. Dans ces cas, les étudiantsdevraient demander conseil à leurs supérieurshiérarchiques.


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Stratégies et formats d’enseignement Différentes stratégies peuvent être employées pourenseigner ce module, mais il se prête davantage à desexercices de simulation au cours desquels lesétudiants pourront mettre en pratique les techniquesde prévention et de lutte contre les infections.

Exercices de simulation Plusieurs scénarios peuvent être imaginés pour illustrerles composantes de la formation sur la prévention età la lutte contre les infections. Par exemple, au Centerfor Medical Simulation (centre de simulationmédicale) d’Israël, les étudiants s’exercent à réaliser unlavage des mains ; celles-ci recouvertes d’un gel bleuspécial sont alors placées sous une lampe àultraviolets. La lampe révèle les zones qui n’ont pasété lavées correctement. Les étudiants sont surpris devoir l’importance des zones oubliées.

Plusieurs scénarios peuvent être imaginés pour illustrerles composantes de la formation sur la prévention etla lutte contre les infections. Les étudiants pourraientpar exemple mettre en pratique les techniquesd’affirmation de soi dans différentes situationscomme :

• les interactions patient–professionnel au coursdesquelles le professionnel ne pratique pasl’hygiène des mains ;

• les interactions étudiant–patient au coursdesquelles l’étudiant ne pratique pas l’hygiène desmains ;

• les interactions étudiant–supérieur hiérarchique aucours desquelles le supérieur hiérarchique nepratique pas l’hygiène des mains.

Pour chacun de ces scénarios, les étudiants peuventprendre part à un jeu de rôle et interpréter unmanquement aux protocoles de lutte contre lesinfections selon une approche centrée sur l’individupuis selon une approche systémique. (Ces approchessont décrites en détail dans le Module 3).

Exposé interactif/didactique Les diaporamas ci-joints pourront vous guider afin decouvrir l’ensemble du module. Il est possible d’utiliserles présentations PowerPoint ou de convertir lesdiapositives pour les diffuser à l’aide d’unrétroprojecteur. Commencez la session par une étuded’un cas issu de la Banque d’études de cas et demandezaux étudiants d’identifier certains des problèmesexposés dans l’étude du cas présenté.

Discussions avec un échantillon de professionnels Invitez un groupe de professionnels éminents àprésenter un résumé de leurs efforts visant à limiter latransmission des infections. Les étudiants pourraientpréparer à l’avance une liste de questions sur laprévention et la prise en charge des infections.

Apprentissage basé sur la résolution de problèmesL’apprentissage basé sur la résolution de problèmesconvient pour traiter plusieurs aspects de ce module.

Un patient ayant développé une infection du siteopératoire pourrait ainsi servir de problème de base.

Discussion en petits groupes La classe peut être divisée en petits groupes et troisétudiants de chaque groupe peuvent être désignéspour mener une discussion sur les causes et les typesd’infection. Un autre étudiant du groupe devraitréfléchir aux raisons pour lesquelles certainsétablissements de soins insistent plus que d’autres surl’hygiène des mains.

Le tuteur animant cette session devrait égalementêtre familiarisé avec son contenu afin de pouvoir yajouter des informations relatives au système de santélocal et au lieu d’exercice.

Autres activités d’enseignement Les occasions ne manquent pas d’intégrer desactivités liées à ce module lorsque les étudiants sonten stage dans un service donné. Certaines activitéspeuvent démarrer dès les premières années dans lemilieu d’exercice. – Les étudiants pourraient rencontrer un patient

infecté consécutivement à une intervention dentaireou à des soins. Ils pourraient discuter avec lui del’impact de l’infection sur sa santé et son bien-être.Cet échange ne viserait pas à savoir comment nipourquoi le patient a été infecté, mais plutôt àparler de l’impact de l’infection.

– Les étudiants pourraient assister à une réunion surla prévention et la lutte contre les infections etobserver et noter les mesures adoptées par l’équipepour s’assurer que tout le monde respecte lesrecommandations en matière de lutte contre lesinfections.

– Ils pourraient observer une équipe prendre en chargedes patients atteints d’infections associées aux soins.

– Ils pourraient aussi suivre un patient tout au long duprocessus péri-opératoire et observer les mesuresvisant à limiter le risque de transmission des infections.

– Les étudiants pourraient examiner et critiquer leprotocole de prévention et de lutte contre lesinfections utilisé pour une procédure spécifique, etfaire des observations sur le niveau de connaissancedu protocole et d’adhésion à ce dernier au sein del’équipe.

– Les étudiants en pharmacie pourraient égalementrencontrer des patients dans le cadre de leurs courspratiques de pharmacie clinique.

– Après ces activités, il convient de demander auxétudiants de se réunir par deux ou en petits groupesafin de discuter avec un tuteur ou un clinicien de cequ’ils ont observé, d’examiner si les caractéristiquesou techniques à observer étaient présentes ou non,et si elles se sont avérées efficaces.


M3

Études de cas

Brassard ensanglanté Ce cas illustre l’importance de respecter lesrecommandations concernant la lutte contre les infections.Il montre aussi pourquoi il faudrait toujours adopter desprocédures partant du principe qu’il existe un risque detransmission de maladie.

Jack, 28 ans, et Sarah, 24 ans, ont été victimes d’ungrave accident de la circulation au cours duquel lavoiture de Jack a foncé dans un poteau en béton. Ilsont été emmenés aux urgences. Jack souffrait degraves blessures et Sarah présentait des coupuressévères sur la partie supérieure du corps provoquéespar les débris des vitres de la voiture. Jack saignaitabondamment lorsqu’il a été placé sur le brancard dela salle des urgences traumatologiques. Sa tensionartérielle a été mesurée, et le brassard (en nylon ettissu) s’est imbibé totalement de sang, au point de nepas pouvoir être essoré. Jack a été transféré enchirurgie mais est décédé.

Sarah, qui présentait des coupures sur la partiesupérieure du corps, a été placée sur le mêmebrancard de traumatologie sur lequel Jack avait ététraité. Le brassard saturé de sang utiliséprécédemment chez Jack a été placé sur son brassans avoir été lavé.

Une infirmière a relevé que le brassard imbibé de sangavait été utilisé chez les deux patients. Mais les autresmembres du personnel ont ignoré l’incident.

Un courrier du médecin légiste, reçu plusieurssemaines plus tard, a révélé que Jack était séropositifau VIH et au VHB et que l’accident était en fait unsuicide.

Discussion– Utilisez l’étude de cas pour lancer une discussion sur

les implications de cet incident et identifiez lesprocédures qui auraient pu éviter la réutilisation dubrassard ensanglanté pour la mesure de la tensionartérielle.

Source : Agency for Healthcare, Research and Quality.Web M&M: mortality and morbidity rounds on the web(http://www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspxa ;consulté le 3 mars 2011).

Absence de contrôle du site de perfusionintraveineuse chez un enfant Ce cas montre les ramifications qu’une infection associéeaux soins peut avoir chez les patients.

Un père a emmené sa fille de deux ans, Chloé, auxurgences d’un hôpital régional un vendredi soir. Chloéavait des antécédents récents de bronchite et avaitdéjà été vue en consultation externe. Le médecin ahospitalisé Chloé afin de la traiter pour unepneumonie. Une voie IV a été posée dans la partie

supérieure de son pied gauche et un bandage a étéappliqué. Chloé a été admise dans le service et placéesous la surveillance du personnel infirmier, d’unmédecin généraliste et d’un médecin de garde pour leweek-end.

Le site d’accès intravasculaire n’a pas été contrôléavant le dimanche matin tôt (près de 48 heures plustard), bien qu’une lésion cutanée constitue un facteurde risque connu chez le nourrisson pouvant survenirdans les 8 à 12 heures. Une zone de nécrose a étéobservée au niveau du talon gauche et des ulcères sesont ensuite développés sur la partie supérieure dupied gauche. Après sa sortie de l’hôpital et untraitement externe, Chloé a finalement été admisedans un hôpital spécialisé en pédiatrie où elle a reçuun traitement continu. Elle a aussi développé destroubles du comportement à la suite de cetteexpérience.

Discussion– Utilisez cette étude de cas pour lancer une

discussion sur les infections du site d’accèsintravasculaire et les méthodes permettant delimiter les risques d’infection de ce type.

Source : Case studies–investigations. Sydney, NewSouth Wales, Australia, Health Care ComplaintsCommission Annual Report 1999–2000: 59.


Hygiène des mains Résumé des Recommandations de l’OMS pour l’hygiène desmains au cours des soins Genève, Organisationmondiale de la Santé, 2009(http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf?ua=1 ; consulté le 21 février 2011).

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Évaluation des connaissances de ce moduleLes connaissances des étudiants sur la lutte contre lesinfections peuvent être évaluées avec les méthodessuivantes :

• portfolio ;

• discussion de cas ;

• ECOS - Examen Clinique Objectif Structuré ;

• observations écrites sur les méthodes deprévention et de lutte contre les infections utiliséesdans un établissement de soins ;

•QCM, dissertation et/ou questions à réponsecourte ;

• exercice pratique consistant pour l’étudiant àappliquer les techniques suivantes :– hygiène des mains conformément aux

recommandations de la société françaised’hygiène hospitalière ;

– revêtir des gants à usage unique pour unexamen ;

– revêtir des gants pour une procédure stérile(intervention chirurgicale).

Pour l’évaluation des connaissances , plusieurs sujetsde dissertation peuvent également être proposés auxétudiants : Comment un établissement de soinsforme-t-il son personnel à la prévention et à la luttecontre les infections ? Comment la hiérarchie sur lelieu de travail influence-t-elle les pratiques deprévention et de lutte contre les infections ? Lessystèmes en place pour déclarer les manquementsaux politiques de prévention et de lutte contre lesinfections. Le rôle des patients pour limiter latransmission des infections. L’efficacité desrecommandations sur la prévention et la lutte contreles infections.

Il peut s’agir d’une évaluation en coursd’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; le systèmede notation peut reposer sur les appréciationssatisfaisant/insatisfaisant, ou sur des notes. (Voir lesformes de notation dans la Partie B, Annexe 2.)

Évaluation de l’enseignement de ce module L’évaluation est une étape importante pour examinerle déroulement d’une session de formation et


déterminer les améliorations à apporter. Pour unrésumé des principes fondamentaux de l’évaluation,reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).

Références

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18. WHO guidelines on hand hygiene in health care.Geneva, World Health Organization, 2009:61–63(http://www.who.int/gpsc/5may/tools/en/index.html ;consulté le 21 février 2011).

19. Glove Use Information Leaflet (revised August 2009) onthe appropriate use of gloves with respect to handhygien. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/slcyh_usage_des_gants_fr.pdf ; consulté le21 février 2011).

20. Usage des gants : Fiche d’information. Genève,Organisation mondiale de la Santé, 2009:3(http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/slcyh_usage_des_gants_fr.pdf ; consulté le21 février 2011).

21. Centers for Disease Control and Prevention.Guideline for disinfection and sterilization in healthcarefacilities, 2008. Atlanta, GA, CDC, 2008(http://www.cdc.gov/hicpac/Disinfection_Sterilization/3_0disinfectEquipment.html ; consulté le21 février 2011).


Diaporamas pour le Module 9 : Contrôle et prévention des infectionsEn général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’interagir et d’échangerleurs points de vue pendant le cours. Une étude decas est une façon de lancer une discussion de groupe.Vous pouvez également poser aux étudiants desquestions sur différents aspects des soins de santé quiferont ressortir les points abordés dans ce module,comme la culture de la faute, la nature de l’erreur etla façon de gérer les erreurs dans d’autres secteursd’activités.

Les diaporamas du Module 9 ont pour objectif d’aiderle formateur à en transmettre le contenu. Ils peuventêtre adaptés à la culture et au contexte locaux. Lesformateurs peuvent choisir de ne pas utiliser toutesles diapositives. Il est d’ailleurs préférable d’adapterces dernières aux domaines couverts lors de la sessionde formation.








Références



227 Partie B Module 10. Sécurité des patients et procédures invasives

Module 10Sécurité des patientset procédures invasives

Arthroscopie pratiquée sur le genou du mauvais côté

Brian s’est blessé au genou gauche en faisantde l’exercice et a été orienté vers un chirurgienorthopédiste par son médecin traitant. Lechirurgien orthopédiste a obtenu sonconsentement pour réaliser un examen dugenou gauche sous anesthésie en chirurgieambulatoire. Dans le cadre de la procédurepréopératoire de routine, deux infirmièresdiplômées d’état ont confirmé que la signature figurait bien sur le formulaire de consentementpour un examen programmé de son genougauche.

Le chirurgien a discuté avec Brian avantd’entrer au bloc opératoire, mais n’a pasconfirmé quel genou devait être opéré. Brian aété emmené au bloc opératoire et anesthésié.L’infirmière anesthésiste a vu un garrot posésur sa jambe droite et l’a gonflé. Avec un autremembre du personnel, elle a appliqué unbandage visant à limiter le flux sanguin.L’infirmière de bloc diplômée d’état (IBODE) avérifié le côté à opérer sur la check-list au blocafin de commencer la préparation. Lorsqu’ellea vu que le chirurgien orthopédiste était entrain de préparer la jambe droite, elle lui a ditque, selon elle, l’opération était prévue surl’autre jambe. L’infirmière diplômée d’état etl’infirmière de bloc opératoire ont entendutoutes deux le médecin exprimer sondésaccord et la jambe droite (la mauvaise) aété opérée.

Source : Case studies–professional standardscommittees. Health Care Complaints CommissionAnnual Report 1999–2000:64. Sydney, NewSouth Wales, Australie.

Introduction–Sécurité despatients et procédures invasives Plus de 230 millions d’interventions majeures sontréalisées chaque année à travers le monde [1].D’après les données disponibles, 0,4–0,8 % desactes chirurgicaux ont pour conséquence directe ledécès du patient et 3–16 % d’entre eux sontassociés à des complications ; ce qui représente1 million de décès et 6 millions d’incapacitéschaque année dans le monde [2–5]. Cela nesignifie pas que les chirurgiens et ou les autresprofessionnels de santé soient négligents ouincompétents, mais plutôt que les possibilités quequelque chose se passe mal au cours desprocédures invasives sont nombreuses. En outre,les problèmes causés par des infections du siteopératoire représentent une part significative de latotalité des infections associées aux soins. Cemodule aidera les étudiants à mieux comprendrecomment les principes de sécurité des patientspeuvent contribuer à minimiser les événementsindésirables associés aux procédures invasives. Denombreux outils validés sont désormais disponiblespour aider les équipes soignantes à fournir dessoins chirurgicaux avec sécurité. Citonsnotamment la check-list de la sécurité chirurgicalede l’OMS, actuellement diffusée dans le mondeentier et adaptée en France par la HAS [6]. Hormisles étudiants en médecine et en soins infirmiers,ceux des autres filières du secteur de la santén’auront probablement que peu d’occasions demettre en œuvre ces étapes visant à améliorer lesrésultats chirurgicaux lors de leur formation. Ilspeuvent toutefois observer comment lesprofessionnels de santé communiquent les unsavec les autres et quelles techniques ils utilisentpour s’assurer d’administrer le bon traitement à labonne personne ou de pratiquer la bonneintervention sur la bonne partie du corps. Ilspeuvent également observer ce qu’il se passelorsque les professionnels de santé ne suivent pascorrectement un protocole.

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Mots-clés infections du site opératoire, erreurs chirurgicales/deprocédure, recommandations, défauts decommunication, procédures de contrôle, travail enéquipe.

Objectifs d’apprentissage Comprendre les causes principales d’événementsindésirables associés aux actes chirurgicaux et auxprocédures invasives et comment l’utilisation derecommandations, de procédures de contrôle et letravail en équipe peuvent faciliter l’administration dubon traitement au bon patient au bon moment et aubon endroit.

Si les principes décrits dans ce module sontimportants aussi bien en chirurgie que pour les autresprocédures invasives, la plupart des preuvesdisponibles dans la littérature portent sur lesinterventions chirurgicales.


Connaissances théoriques Les étudiants doivent connaître les principaux typesd’événements indésirables associés aux procéduresinvasives et se familiariser avec les procédures decontrôle pouvant être utilisées pour améliorer lasécurité des soins chirurgicaux et des procéduresinvasives.

Connaissances pratiquesLes étudiants devront démontrer leur capacité à :

• suivre les procédures de contrôle afin d’éviter leserreurs de patient, de côté et de procédure (check-list opératoire, par exemple) ;

•mettre en pratique des techniques visant à réduireles risques et les erreurs (temps de pause, briefings,débriefings, expression des préoccupations) ;

• participer à un processus pédagogique de revue dela mortalité et morbidité ;

• s’engager activement en tant que membre del’équipe ;

• s’engager activement avec le patient à toutmoment.

Causes d’événements indésirablesassociés aux actes chirurgicaux etaux autres procédures invasives.Les étudiants doivent connaître les principaux typesd’événements indésirables associés aux soinschirurgicaux et procédures invasives. Les compétencesdu chirurgien ou de la personne ayant pratiqué laprocédure et l’âge et la condition physique dupatientsont les raisons traditionnellement avancées pourexpliquer les événements indésirables associés auxactes chirurgicaux et autres procédures invasives.Vincent et al. [4] ont soutenu que les résultatsdéfavorables des actes chirurgicaux et d’autresprocédures sont associés à de nombreux autresfacteurs, tels que la conception du lieu de travail et

son impact sur les personnes qui y travaillent, le travailen équipe et la culture organisationnelle. L’approchesystémique étudiée dans le Module 3, ainsi que lescompétences décrites dans les modules sur le travailen équipe et la lutte contre les infections sontparticulièrement utiles pour ce sujet.

Une chirurgie sûre nécessite un travail d’équipeefficace, ce qui signifie que les médecins, lesinfirmier(ère)s et les autres professionnels ont tous desresponsabilités et des rôles clairement définis et quechacun connaît les rôles des autres membres del’équipe.

Une approche systémique des événementsindésirables associés aux actes chirurgicaux et auxprocédures invasives exige que nous examinions à lafois les facteurs latents, comme le travail en équipe etun leadership inadéquat, et des facteurs apparents(sur le lieu de soins), tels que les transmissions lors desrelèves de poste et un mauvais recueil de l’histoire dela maladie. (Voir Module 4).

Les trois causes principales d’événements indésirableslors des procédures invasives sont décrites ci-dessous.

Prévention insuffisante des infections associéesaux soins L’étude Harvard Medical Practice Study II [5] a mis enévidence que les infections des plaies chirurgicalesconstituaient la deuxième catégorie d’événementsindésirables par ordre de grandeur et a ainsi confirmé lacroyance de longue date selon laquelle les infectionsnosocomiales à staphylocoques constituaient un risquemajeur chez les patients hospitalisés, en particulier ceuxqui reçoivent des soins chirurgicaux. La mise en œuvrede meilleures pratiques de lutte contre les infections,telles que l’administration appropriée d’uneantibioprophylaxie, a réduit l’incidence des infectionspostopératoires. En outre, les efforts visant à sensibiliseraux risques de transmission et à attirer l’attention sur laquestion montrent aux professionnels de santécomment minimiser les risques d’infection acquise.

Il relève de la responsabilité de chacun de diminuer lesrisques de contamination des vêtements, des mains etdu matériel associés à la transmission d’agentspathogènes. (La lutte contre les infections est abordéeplus en détail dans le Module 9).

Au cours de leur formation, de nombreux étudiantssont amenés à assister à une intervention chirurgicaleou à une procédure invasive ou à être en contact avecdes patients vulnérables aux infections. Ils doivent àtout moment se conformer aux recommandations surla lutte contre les infections et respecter lesprécautions standard. Dans une équipe efficace,chaque membre, quel que soit sa profession ou sonniveau d’expérience, est tenu responsable de lasécurité de la pratique ; chacun, même le moinsexpérimenté, est encouragé à exprimer sesinquiétudes quant à la sécurité.


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3

4

5

M3

M9

M4

Prise en charge inadéquate du patient La salle d’opération et l’environnement chirurgicalsont le lieu d’activités extrêmement complexesimpliquant un grand nombre de professionnels desanté différents et qui devraient toujours inclure lepatient lorsqu’il est conscient. Cela pourrait expliquerpourquoi les services de chirurgie enregistrentdavantage d’événements indésirables que les autresservices hospitaliers.

Parmi les principaux événements indésirables associésaux soins chirurgicaux figurent : les infectionspostopératoires, les complications cardiovasculaires,respiratoires et thromboemboliques. L’analyse de cesévénements a permis d’identifier une série deconditions préexistantes (facteurs latents). Cesfacteurs latents comprennent :

• la mise en œuvre inadéquate des protocoles ourecommandations ;

• un leadership inadapté ;

• un travail d’équipe déficient ;

• des conflits entre différentes unités/différentsgroupes au sein de l’établissement ;

• une formation et une préparation inadaptées dupersonnel ;

• le manque de ressources ;

• l’absence de pratiques fondées sur les preuves ;

• une mauvaise culture organisationnelle ;

• la surcharge de travail ;

• l’absence d’un dispositif de gestion de laperformance.

Outre les facteurs latents, les personnes qui travaillentdirectement sur le lieu des soins périopératoires sontsusceptibles de faire les erreurs suivantes, quiconstituent des causes connues d’événementsindésirables :

• l’absence de mesures de précaution visant à éviterles blessures accidentelles ;

• des retards évitables dans les traitements ;

• l’absence d’anamnèse ou d’examen cliniqueadéquats ;

• la non-utilisation des analyses et tests indiqués ;

• l’inaction face à des résultats d’analyses ou detests ;

• l’exercice en dehors de son domaine d’expertise(par ex. ne pas consulter de confrère, ne pasorienter le patient, ne pas chercher de l’aide outransférer le patient) ;

• des défauts dans la communication.

Les situations où les informations sont fournies troptard pour être efficaces, où elles sont incohérentes ouinexactes, où les bonnes personnes ne reçoivent pasles informations nécessaires ainsi que les situations oùil existe des problèmes non résolus au sein de l’équipesont autant d’exemples de défauts decommunication. Il est essentiel d’inclure le patientdans l’équipe ; les professionnels de santé devraienten permanence échanger et vérifier les informationsavec lui, lorsque cela est possible. En outre, lesétudiants ont besoin de vérifier que chacun de leurs

patients comprenne ce qu’on lui fait en luidemandant de répéter aux professionnels de santé lesinformations fournies.

Défauts de communication des professionnels desanté avant, pendant et après les procédures La mauvaise communication est l’un des plus grandsproblèmes au sein de l’environnement chirurgical. Elleest à l’origine d’interventions chirurgicales chez lemauvais patient, du mauvais côté ou sur le mauvaissite, ou encore de mauvaises indications. Ne pascommuniquer l’évolution de l’état de santé du patientou ne pas administrer d’antibioprophylaxie aégalement conduit à des événements indésirables.Des désaccords sur le fait d’arrêter ou non uneprocédure et des incidents pour lesquels les erreursn’ont pas été signalées correctement ont aussi étédocumentés.

Dans la salle d’opération, les professionnels de santésont souvent amenés à réaliser de nombreuses tâchessimultanées. La plupart des stagiaires et des étudiantsvoient une équipe chirurgicale composée de médecinset d’infirmier(ères) comme une ruche fourmillantd’activités. Outre une charge de travail trèsimportante, l’environnement périopératoire secaractérise par un personnel dont le niveaud’expérience et de compétences est variable. Lacombinaison de tous ces facteurs peutconsidérablement affecter la capacité de l’équipe àcommuniquer de manière précise et en tempsopportun. Il existe des défauts de communication àtoutes les étapes. Mais ils s’avèrent particulièrementproblématiques lorsqu’ils surviennent pendant letransfert d’un patient d’une phase de soins à uneautre. Si le patient présente un événement indésirableau cours d’une procédure ou d’un traitement, celaajoute un degré de complexité supplémentaire. Il estimportant de ne pas oublier que le patient a besoind’être totalement informé de ce qu’il s’est passé et dela façon dont il sera pris en charge. Il peut éprouver lebesoin de parler de cette expérience. A la suite d’unévénement indésirable, le personnel peut se montrerréticent à l’idée de prendre le temps nécessaire pourécouter le patient, mais il est important de le faire.L’impact des événements indésirables est abordé plusen détail dans le Module 8 : S’impliquer avec les patientset leur entourage.

Bon nombre de pays collectent désormais desdonnées sur les procédures invasives pratiquées chezle mauvais patient. Il a été établi que l’un desmeilleurs moyens de réduire les erreurs d’identificationconsiste à utiliser les recommandations de meilleurespratiques visant à garantir que le bon patient reçoivele bon traitement. Les données montrent de façonconvaincante que lorsque les professionnels de santésuivent les recommandations approuvées etconnaissent les principes qui sous-tendent uneapproche standardisée du traitement et des soins, lesrésultats des patients sont considérablementaméliorés.



Type de défaut

Occasion

Contenu

Public

But

Définition

Problèmes relatifs à lasituation ou au contextede communication

Constat d’un manqued’informations oud’imprécisions dans lesinformations transmises

Lacunes dans lacomposition du groupeengagé dans lacommunication

Communication dont lebut n’est pas clair, n’estpas atteint ou estinapproprié

Exemple et analyse (en italique)

Le chirurgien demande à l’anesthésiste si l’antibioprophylaxie a étéadministrée. A ce moment-là, l’intervention a commencé depuis plus d’uneheure.Sachant que la période optimale d’administration de l’antibioprophylaxie doit précéder

l’incision d’environ 30 minutes, cette demande intervient au mauvais moment et est

inefficace, qu’il s’agisse d’un rappel ou d’une mesure de sécurité redondante.

Alors que la procédure est sur le point d’être engagée, l’interne en anesthésiedemande au chirurgien si un lit a été réservé pour le patient dans l’unité desoins intensifs. Le chirurgien répond qu’« un lit n’est probablement pasnécessaire et [qu’]il n’y en a probablement pas de disponible de toute façon,donc continuons ».Les informations pertinentes ne sont pas fournies et les questions restent sans réponse :

un lit a-t-il été demandé en unité de soins intensifs et que fera-t-on si le patient a besoin

de soins intensifs et si aucun lit n’est libre dans l’unité ? (Remarque : cet exemple a été

classé comme un problème à la fois dans son contenu et son objectif.)

Les infirmier(ères) et l’anesthésiste parlent du positionnement du patientpour l’intervention sans qu’un chirurgien soit présent.Les chirurgiens ayant des besoins particuliers quant au positionnement du patient, ils

devraient participer à cette discussion. Un repositionnement peut s’avérer nécessaire

lorsque des décisions sont prises en l’absence du chirurgien.

Pendant la résection du foie d’un donneur vivant, deux infirmières sedemandent si de la glace est nécessaire dans le conteneur qu’elles préparentpour le foie. Aucune d’entre elles ne sait. La discussion en reste là.Le but de cette communication, –c’est-à-dire de savoir si de la glace est nécessaire,–

n’est pas atteint. Aucun plan n’est défini pour l’atteindre.

Source : Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent typesand effects. Quality & Safety in Health Care, 2004 [7].

Procédures de contrôle pour améliorerles soins chirurgicaux : recommandations,protocoles et check-listsLa mise en œuvre de check-lists, de protocoles et derecommandations fondés sur les preuves figurentparmi les méthodes efficaces pour améliorer les soinsdes patients. Bien que ces trois outils aident lesprofessionnels de santé à prendre en charge la plupartdes problèmes de santé, il existe des différencessubtiles entre eux. Une recommandation fournit despréconisations sur un sujet donné, tandis qu’unprotocole décrit les étapes successives devant êtresuivies dans un ordre précis afin de réaliser la tâcheprévue. Une check-list vise à assurer qu’aucun

élément obligatoire n’est oublié. Ces outils fondés surles preuves sont souvent élaborés par des groupesd’experts multidisciplinaires d’après les dernièresdonnées disponibles et ils peuvent être approuvés auniveau national ou international.

De bonnes recommandations se diffusentfacilement et sont conçues pour influencer lapratique professionnelle à grande échelle. Lesrecommandations efficaces ont un certain nombrede caractéristiques en commun. Elles définissent lesquestions les plus importantes relatives à la pratiquedans un domaine donné et cherchent à identifiertoutes les options de décisions possibles et les

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La complexité de l’environnement chirurgical est unfacteur majeur à l’origine des erreurs decommunication, qui surviennent à tous les niveaux.Une étude de Lingard et al. [7] a décrit les différentstypes de défauts de communication concernant lesmédecins. Dans cette étude, 36 % des problèmes de

communication ont entraîné un effet visible, tel quedes tensions au sein de l’équipe, l’inefficacité, legaspillage de ressources, une erreur de procédure oudes désagréments pour les patients. (Le TableauB.10.1 présente des exemples de différents types dedéfauts de communication.)

Tableau B.10.1. Types de défaut de communication associés aux soins : exemples et remarques

conséquences connues de ces décisions. Ellesidentifient chaque point de décision ainsi quel’enchaînement des actions d’après leraisonnement, le jugement et l’expérience desprofessionnels de santé. Elles reposent sur desvaleurs encourageant l’identification del’intervention la moins invasive/risquée qui soitadaptée aux circonstances et qui respecte le choixdu patient lorsqu’il existe plusieurs possibilités (end’autres termes, le patient est un partenaire dans leprocessus de prise de décision). Lesrecommandations devraient être revues et réviséesaussi souvent que nécessaire, ou au moins tous lestrois ans.

La variabilité des pratiques en soins de santé a étéidentifiée comme un problème majeur par l’Instituteof Medicine (IOM) [8]. La variabilité due à uneutilisation excessive, insuffisante ou mauvaise dessoins de santé peut être résolue par la pratiquefondée sur les preuves qui se base sur les meilleuresdonnées disponibles en vue d’atténuer les différenceset de réduire les risques pour les patients. Lesprofessionnels de santé qui exercent dans les hôpitauxet les centres de soins n’ont pas le temps, lesressources ni l’expertise requises pour formulerchacun leurs propres séries de recommandations. Enrevanche, les cliniciens sont encouragés à adopter lesrecommandations déjà établies puis à les modifierpour les adapter à leur propre pratique et à leurenvironnement local.

Les recommandations sont nécessaires car lacomplexité des soins de santé et le niveau despécialisation ainsi que le grand nombre deprofessionnels de santé impliqués ont rendu lesopinions personnelles ou les préférences subjectivesdes organisations dangereuses. Il existe aujourd’huiplusieurs centaines de recommandations validéesdestinées à aider les professionnels de la santé àadopter une pratique plus sûre, à éviter les erreurs desite, de procédure et de personne, ainsi que lesinfections du site opératoire.

On ne parle pas toujours aux étudiants desrecommandations utilisées dans un domaine de soinsdonné. Ils devraient toutefois savoir qu’il existe, dansde nombreux domaines de pratique, et notammentceux associés à la prise en charge des maladieschroniques, des recommandations établies identifiantle(s) meilleure(s) façon(s) de traiter les patients.L’équipe qui doit les utiliser n’a pas toujours accès auxrecommandations et même, ne les connaît pasforcément. Il n’est pas rare qu’une organisation desoins de santé publie des recommandations sanstoutefois s’assurer que tout le monde en aitconnaissance. Parfois, noyés sous le poids desnombreuses recommandations qu’ils ont à suivre,certains s’en désintéressent et n’en voient plusl’intérêt ni la portée. Sensibiliser les étudiants àl’importance d’utiliser les bonnes recommandationsest une première étape pour les inciter à poser des

questions sur ces dernières et à les suivre. Lesrecommandations les plus efficaces tiennent comptede l’environnement local et du profil des patients, etleurs préconisations peuvent être facilement adaptéesau lieu de travail local. Il existe des recommandationsfondées sur les preuves pour la plupart desprocédures impliquant des risques importants,comme l’utilisation de produits sanguins sûrs. Ne pasutiliser de produits sanguins sûrs ou ne pas vérifier sile patient reçoit le bon groupe sanguin peut s’avérercatastrophique pour le patient.

Des soins sûrs nécessitent que tous les membres del’équipe sachent ce que l’on attend d’eux lorsqu’ilsdoivent mettre en œuvre des recommandations. Lesrecommandations, protocoles ou check-lists doiventêtre accessibles. (Sont-ils sur papier ou en ligne ?) Ilsdoivent aussi être applicables au lieu de travail où ilsseront utilisés. (Tiennent-ils compte des différencesde ressources et des professionnels de santédisponibles ?) Pour qu’un outil soit efficace, lepersonnel doit le connaître, lui faire confiance, yavoir accès facilement et être capable de le mettreen œuvre.

Pour différentes raisons liées aux ressources,conditions locales et types de patients, certainesétapes d’une procédure de contrôle peuvent s’avérerpeu commodes ou inappropriées dans une situationdonnée. Dans ce cas, l’équipe multidisciplinaire peutêtre amenée à adapter l’outil à l’environnement ouaux circonstances. Tout le monde doit alors connaîtreles modifications afin de pouvoir les appliquer.

Si un outil n’est pas suivi de manière cohérente partoute l’équipe ou si certaines personnes sautentsystématiquement des étapes, il ne protègera pas lespatients des événements indésirables. Il est importantque tous, y compris les étudiants, s’y conforment.L’engagement du responsable et de l’équipe dans sonensemble est nécessaire pour garantir la mise enœuvre efficace de recommandations, d’un protocoleou d’une check-list.

Certains cliniciens peuvent s’interroger sur la valeurd’une procédure de contrôle, notamment lorsqu’ilspensent que leur autonomie professionnelle estmenacée ou remise en cause. Ils peuvent aussi avoir lesentiment de perdre leur propre pouvoirdiscrétionnaire lorsqu’une approche d’équipe estadoptée. Il est absolument nécessaire de partager lesconnaissances et les informations et d’être ouvert auxremarques des autres membres de l’équipe pourassurer la bonne continuité des soins, une prise dedécision sûre et obtenir les meilleurs résultatspossibles pour les patients.

Une étude révolutionnaire sur les effets d’une check-list opératoire simple a été réalisée dans huit pays en2007/2008. Elle a fait état d’une diminution de plusd’un tiers des décès et des complicationspostopératoires lorsque la check-list était utilisée,


indépendamment des ressources disponibles [9]. Laréussite des check-lists réside essentiellement dansl’amélioration de la communication en vue de garantirque la bonne personne bénéficie de la bonneprocédure au bon endroit et que la procédure estpratiquée par la bonne équipe soignante.

Une brève analyse des processus intervenant enchirurgie suffit à constater que lors de nombreusesétapes, notamment pour le consentement ou lemarquage et/ou pour l’identification des bonsmédicaments et du matériel à utiliser, les acteursconcernés doivent se rencontrer et s’entretenir de vivevoix. L’équipe opératoire –(chirurgiens, assistants,anesthésistes, infirmier(ères) aide-opératoires,infirmier(ère)s circulant(e)s, infirmier(ère)sanesthésistes, sage-femmes, le cas échéant) et lesautres personnes présentes dans la salle d’opérationdoivent toutes savoir quelle est la nature de laprocédure prévue, de sorte que chacun connaisse leplan thérapeutique, les attentes des différents

membres de l’équipe et les résultats escomptés pourle patient. C’est pourquoi des « pauses »programmées ayant lieu dans la salle d’opération oùla procédure sera pratiquée juste avant le début decelle-ci font partie intégrante de la check-listopératoire [6].

Pour une chirurgie sûre, chaque membre de l’équipechirurgicale doit connaître le(s) principal(aux)protocole(s) ou check-list(s) utilisés dans un domainede pratique. Si aucune procédure de contrôle n’est enplace, un membre pourrait, lors d’une réuniond’équipe, lancer une discussion sur la possibilitéd’utiliser un protocole ou une check-list.

Il est communément admis que la meilleure approchepour limiter les erreurs d’identification des patientsconsiste à mettre en œuvre les outils de meilleurespratiques visant à garantir que le bon patient reçoit lebon traitement. Plusieurs protocoles et check-lists ontété élaborés pour répondre à cette problématique.


Encadré B.10.1 OMS : Une chirurgie plus sûre pour épargner des vies

Dix objectifs essentiels pour une chirurgie plus sûre

Objectif 1 : L’équipe opèrera le bon patient au bon endroit.

Objectif 2 : L’équipe aura recours à des méthodes connues pour prévenir les dommages liés à l’administration d’anesthésiques, tout en protégeant le patient de la douleur.Objectif 3 : L’équipe sera prête à faire face à une perte de la fonction respiratoire susceptible de mettre en

danger la vie du patient.Objectif 4 : L’équipe sera prête à faire face au risque d’une hémorragie massive.

Objectif 5 : L’équipe évitera d’induire une allergie ou un effet indésirable lié à des médicaments connus pourprésenter un risque significatif

pour le patient.

Objectif 6 : L’équipe utilisera de manière conséquente des méthodes connues pour minimiser le risque d’infection du site chirurgical.

Objectif 7 : L’équipe fera en sorte qu’aucune compresse ou instrument ne soit oublié par erreur dans le siteopératoire.

Objectif 8 : L’équipe mettra en sécurité et identifiera avec précision tous les prélèvements chirurgicaux.

Objectif 9 : L’équipe communiquera de manière efficace et échangera les informations importantes pour effectuer l’intervention en toute sécurité.

Objectif 10 : Les hôpitaux et les systèmes de santé publique établiront une surveillance de routine de lacapacité, du volume et des résultats chirurgicaux.

Source : WHO Guidelines for Safe Surgery, 2009 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/index.html [10].

Ce que les étudiants ont besoin de faire

Suivre une procédure de contrôle pour éliminer lesincidents liées au mauvais patient, au mauvais siteet à la mauvaise procédure Les étudiants de certaines filières auront l’occasiond’entrer en salles d’opération et d’observer commentles équipes opératoires travaillent ensemble. Ils verrontaussi comment l’équipe gère les procédures avant,pendant et après l’intervention chirurgicale. Lors d’unstage en chirurgie ou d’une autre période appropriée,

les étudiants devraient :

• identifier les principaux protocoles et check-listsutilisés dans une unité de chirurgie ou de soinsdonnée ;

• échanger et vérifier les informations avec le patientou son soignant ;

• comprendre comment les protocoles/check-lists envigueur on été élaborés et savoir s’ils sontconformes aux pratiques fondées sur les preuves ;

• comprendre pourquoi le protocole/la check-list estnécessaire ;


Figure B.10.1. OMS : Check-list de la sécurité chirurgicale, adaptée en France par la HAS [6]

Avant l’induction de l’anesthésie

(avec au moins l’infirmier(ière) et l’anesthésiste)

Le patient a-t-il confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement ?

OuiLe site de l’intervention est-il marqué ?

OuiSans objet

Le matériel et les produitsd’anesthésie ont-ils été vérifiés ?

OuiL’oxymètre de pouls est-il en placeet en état de marche ?

OuiLe patient présente-t-il :une allergie connue ?

NonOui

Un risque d’intubation difficile ou unrisque d’inhalation ?

NonOui, et équipement/assistance

disponiblesUn risque de perte sanguine > 500 ml (ou 7 ml/kg en pédiatrie) ?

NonOui, et des liquides et deux voies

IV ou centrales sont prévus

Avant que le patient ne quitte lasalle d’opération

(avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)

L’infirmier(ère) confirme oralement :Le type d’interventionQue le décompte final desinstruments, des compresses etdes aiguilles est correctQue les prélèvements sont bienétiquetés (lecture à haute voixdes étiquettes, avec le nom dupatient)S’il y a des dysfonctionnementsmatériels à résoudre

Pour le chirurgien, l’anesthésisteet l’infirmier(ère)

Quelles sont les principalespréoccupations relatives au réveilet à la prise en chargepostopératoire du patient ?

Check-list de la sécurité chirurgicale

Avant incision de la peau

(avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)

Confirmer que les membres del’équipe se sont tousprésentés en précisant leur(s)fonction(s)

Confirmer le nom du patient,l’intervention et le site del’incision.

Une prophylaxie antibiotique a-t-elleété administrée au cours des60 dernières minutes ?

OuiSans objet

Anticipation d’évènements critiques Pour le chirurgien :

Quelles seront les étapes critiques ou inhabituelles ?

Quelle sera la durée del’intervention ?Quelle est la perte sanguineanticipée ?

Pour l’anesthésiste :Le patient présente-t-il unproblème particulier ?

Pour l’équipe infirmière :La stérilité a-t-elle été confirmée(avec les résultats des indicateurs) ?Y a-t-il des problèmes matérielsou autres inquiétudes ?

Les documents d’imagerieessentiels sont-ils disponibles ensalle ?

OuiSans objet

Révisé 1/2009 ©OMS, 2009Cette liste de contrôle ne vise pas à être exhaustive. Les adjonctionset les modifications pour s’adapter à la pratique locale sont enouragées.

Source : OMS. Une chirurgie plus sûre pour épargner des vies, 2006 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/fr/ [6].

« Check-list de la HAS « Sécurité du patient au bloc opératoire » http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/fr/la-check-list-securite-du-patient-au-bloc-operatoire

• être capables d’identifier les différentes étapes dela procédure de contrôle, et notamment de choisirle bon patient, le bon site et la bonne procédure ;

• être capables d’identifier les différentes étapes dela check-list de sécurité chirurgicale de l’OMS,adaptée en France par la HAS ;

• connaître le rôle de tous les membres de l’équipe ;

• identifier comment les conflits sont résolus au seinde l’équipe. (Voir Module 4).

Mettre en pratique les techniquesde salle d’opération visant à réduire lesrisques et les erreurs (temps de pauses, briefings,débriefings, expression des préoccupations). Le Module 4 présente une analyse détaillée de lafaçon dont les équipes efficaces travaillent ensembleet des actions pouvant être prises par les membres del’équipe pour contribuer efficacement à améliorer lesperformances et la sécurité. Dans l’environnementchirurgical, il existe plusieurs attributs et actionsconnus pour améliorer le travail en équipe. Si lesétudiants ne sont pas en mesure de participerdirectement aux activités de l’équipe, ils peuvent toutau moins observer le fonctionnement de cettedernière. Les étudiants devraient chercher activementà s’intégrer dans l’équipe, en demandant par exemplerespectueusement à son responsable s’ils peuvent enfaire partie même s’ils n’occupent pas de fonction oude rôle particulier. Etre inclus leur permet de mieuxvoir et entendre comment les membres de l’équipecommuniquent les uns avec les autres. Si possible, lesétudiants devraient prendre part aux briefings etdébriefings de l’équipe. Au cours de ces réunions, ilsdevraient observer et noter comment lesprofessionnels de santé participent aux procéduresconçues pour assurer la sécurité du patient. Parexemple, utilisent-ils des check-lists ?

Les étudiants devraient évaluer leurs proprescontributions aux discussions de l’équipe concernantl’état du patient, et portant notamment sur sonidentité, le site opératoire, l’état de santé du patientet les soins post-opératoires.

Ils ont besoin d’apprendre comment partagerefficacement de l’information. Il est très importantque toutes les informations relatives à l’évaluation etau traitement du patient soient partagéesverbalement avec tous les membres de l’équipesoignante. Les étudiants devraient connaître lesprincipales caractéristiques de la procédure et de laprise en charge prévue du patient, et les protocolesappropriés.

Ils ne devraient pas hésiter à poser des questions auxmembres de l’équipe, de manière appropriée etrespectueuse, en temps opportun. Ils devraientparticiper aux réunions de briefing destinées à passeren revue la procédure prévue et saisir cette occasionpour poser des questions. Si l’étudiant estime quequelque chose ne va pas, il devrait en informer unréférent ou superviseur au moment même.

Il est important que les étudiants apprennent à parlersuffisamment fort et à s’affirmer de manièreappropriée. Ils devraient être capables d’exprimer leuropinion ou de demander l’avis d’un membre del’équipe en n’hésitant pas à poser des questions ou àdire ce qu’ils pensent lors des moments cruciaux. Lesétudiants devraient comprendre que ce n’est pas« s’affirmer » que d’avoir des échanges ou poser desquestions sur le rythme et la tonicité cardiaques dupatient, sa coloration, et sa respiration : ces sujetsrelèvent de l’information partagée et desinterrogations usuelles. Ils devraient apprendrecomment « se faire entendre par la chaînehiérarchique » lorsqu’ils deviennent desprofessionnels, surtout s’il y a un risque de nuisancepour le patient en raison d’une erreur potentielle.Ainsi, un(e) infirmier(ère) peut être intimidé(e) à l’idéede rappeler au chirurgien de vérifier quelque chose(par exemple de vérifier si l’intervention programméeest effectivement celle qu’on pratique sur le bonpatient). Si le chirurgien ne tient pas compte durappel de l’infirmier(ère), l’établissement de soinsdevrait soutenir cette dernière dans sa démarche pourse faire entendre par la chaîne hiérarchique.

Les étudiants devraient s’exercer à partager desinformations sur les intentions avec les membres del’équipe et chercher à obtenir des commentairesavant de s’écarter de la norme. Cette initiative estimportante car elle alerte le reste de l’équipe qu’uneaction sortant du cadre de la pratique habituelle estprévue.

Les étudiants devraient prendre conscience quel’enseignement fait partie intégrante des soinschirurgicaux. L’enseignement peut revêtir différentesformes –échanges d’informations brefs et informelsou comporter un apprentissage pratique dirigé . Lesétudiants devraient être prêts à apprendre de chacundes membres de l’équipe. Il devraient égalementapprécier le fait que les tâches sont réparties entre lesmembres de l’équipe en fonction de leur expertiseprofessionnelle et de leur niveau de connaissances etde compétences.

Participer à un processus pédagogiquede revue de mortalité et morbidité Les étudiants en santé devraient demander à leurétablissement de soins s’il existe un système de retourd’expérience (REX) avec examen des cas par les pairspour tirer des enseignements et les partager. Bonnombre d’hôpitaux organisent des réunions d’examendes dossiers chirurgicaux souvent appelées revues demortalité et morbidité. Ce sont des forums de discussionformalisés destinés à l’analyse des incidents et des casdifficiles ; ils constituent la principale méthoded’analyse entre pairs pour l’amélioration des soins despatients à venir. Ces réunions confidentielles sontdestinées à passer en revue les complicationschirurgicales et sont nécessaires pour améliorer lapratique dans le service de chirurgie. Elles peuvent setenir chaque semaine, tous les quinze jours ou chaque


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mois et sont l’occasion de tirer les enseignements deserreurs en chirurgie. La sécurité des patients étant unediscipline relativement nouvelle, la plupart de cesréunions doivent encore adopter une approchesystémique non culpabilisante pour aborder les erreurs.Certaines restent focalisées sur la personne ayantcommis l’erreur et utilisent une approche punitive pourdiscuter des événements indésirables. Lorsqu’ellesadoptent une approche culpabilisante pour examinerles erreurs, elles sont souvent fermées aux autresmembres de l’équipe opératoire, comme les médecinsassistants, les infirmier(ère)s, les techniciens et lesétudiants, et n’incluent que des chirurgiens.

Hormis l’élément de culpabilisation potentiel, les revuesde mortalité et morbidité sont le lieu idéal pour tirer lesenseignements des erreurs et discuter des moyens deles prévenir à l’avenir. Les étudiants devraient découvrirsi l’établissement de soins dans lequel ils sont enformation organise ce type de réunion et demander auprofessionnel encadrant concerné s’ils peuvent yassister en qualité d’observateur. Si cela est possible, ilsdevraient chercher à déterminer si les principesfondamentaux en matière de sécurité des patientssuivants sont respectés :

• la réunion est-elle structurée de façon à ce que lesproblèmes et facteurs sous-jacents associés àl’événement indésirable sont au centre de ladiscussion, plutôt que les personnes impliquées ?

• l’accent est-il mis sur l’éducation et lacompréhension, plutôt que sur la culpabilisationdes individus ?

• la discussion a-t-elle pour but de prévenir lasurvenue d’événements similaires à l’avenir ? Celanécessite d’examiner l’événement en tempsopportun, lorsque les souvenirs sont encore fraisdans la mémoire ;

• ces réunions sont-elles considérées comme uneactivité essentielle pour l’ensemble de l’équipeopératoire, y compris les techniciens et cadres, etles cliniciens (médecins, infirmier(ère)s,pharmaciens, aides-soignants) ?

• toutes les personnes impliquées dans l’incident/ledomaine ont-elles la possibilité d’assister à cesréunions ?

• les membres de l’équipe comptant le moinsd’ancienneté, y compris les étudiants, sont-ilsencouragés à y assister et à participer ? Cesséances offrent aux étudiants une excellenteoccasion d’en apprendre davantage sur les erreurset les processus visant à améliorer certainstraitements et procédures ;

• tous les décès impliquant une interventionchirurgicale dans l’établissement sont-ils identifiéset analysés ?

• les débats font-ils l’objet d’un résumé écrit,incluant les recommandations formulées pouraméliorer ou réviser les pratiques actuelles ?

Résumé Ce module met en lumière l’importance desrecommandations pour réduire les erreurs et minimiser

les événements indésirables. Mais celles-ci ne sontutiles que si les personnes à qui elles s’adressent leurfont confiance et comprennent en quoi leur respectaméliorera les soins des patients. Les protocolespeuvent permettre d’éviter l’erreur de patient ou detraitement, et faciliter une meilleure communicationentre les membres de l’équipe et avec le patient.


Exposé interactif/didactique Les diaporamas ci-joints pourront vous guider afin decouvrir l’ensemble du module. Il est possible d’utiliserles présentations PowerPoint ou de convertir lesdiapositives pour les diffuser à l’aide d’unrétroprojecteur. Commencez la session par l’une desétudes de cas et demandez aux étudiants d’identifierplusieurs problématiques présentées dans ce cas.

Discussions avec un échantillon de professionnels Invitez un groupe de professionnels de santé dudomaine concerné à décrire leurs efforts afind’améliorer la sécurité des patients et à débattre deleurs rôles et responsabilités. Cela peut aider lesétudiants à apprécier le rôle du travail en équipe dansles procédures. Les étudiants peuvent égalementpréparer à l’avance une liste de questions sur laprévention et la prise en charge des événementsindésirables. Prévoyez du temps pour leurs questions.

Discussion en petits groupes La classe peut être divisée en petits groupes et troisétudiants de chaque groupe peuvent être désignéspour débattre d’une catégorie d’événementsindésirables associés aux procédures. Un autre étudiantpeut se concentrer sur les outils et techniquesdisponibles pour minimiser les risques d’erreurs et unautre encore pourrait examiner le rôle des revues demortalité et morbidité. Organiser ces sessions avec desétudiants de différentes disciplines ajoute uneperspective importante de réalité et aide chaqueprofession à comprendre et respecter les autres.

Le contenu de la session doit être familier à sonanimateur afin qu’il puisse y ajouter des informationsrelatives au système de santé local et àl’environnement clinique.

Exercices de simulation Différents scénarios peuvent être imaginés concernantles événements indésirables dans certains traitementset procédures (le mauvais patient recevant letraitement, une mauvaise voie d’administrationproposée pour un médicament, par exemple) et lestechniques pour minimiser le risque d’erreurs. Cessimulations pourraient être axées principalement surla communication entre un membre du personnelmoins expérimenté et un professionnel aguerri, entreun aide-soignant ou un(e) infirmier(ère) et un médecinpour alerter d’un incident ou entre un pharmacien etun médecin ou un(e) infirmier(ère) chef. Divers scénarios pourraient être élaborés pour les


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étudiants. Ils pourraient s’exercer au briefing, audébriefing, à s’affirmer afin d’améliorer lacommunication en salle d’opération en utilisant unsystème formalisé pour transmettre les informationspertinentes sur le patient (système australien ISBAR[identité, situation, contexte, évaluation etrecommandations], par exemple) dans les situationsurgentes, comme les transferts. Le jeu de rôleconstitue aussi un outil utile. Les étudiants pourraientsimuler une revue de mortalité et morbidité enutilisant une approche culpabilisante puis uneapproche systémique, ou encore une situation en salled’opération où un étudiant remarque que quelquechose ne va pas et doit se faire entendre.

Activités dans les services et en salle d’opération Les occasions ne manquent pas d’intégrer desactivités liées à ce module dans le cadre desobservations de procédures par les étudiants. Celaintervient souvent dans la dernière partie de leurcursus de formation. Cependant, il n’y a aucuneraison pour qu’ils ne puissent pas être exposés à cesactivités dès leur première année d’études. Lesétudiants pourraient :

• assister à une procédure et observer et noter lesmesures prises par l’équipe pour vérifier que lepatient opéré ou chez qui la procédure estpratiquée est bien le bon et que la bonneprocédure est réalisée au bon moment ;

• observer une équipe de chirurgie ou chargée d’uneprocédure et chercher à identifier les membres del’équipe, leur mode de fonctionnement etcomment ils interagissent les uns avec les autres etavec le patient ;

• assister à une revue de mortalité et morbidité etrédiger un bref rapport décrivant si les principes debase en matière de sécurité des patients ont étéappliqués pendant la réunion, en adoptant uneapproche systémique plutôt qu’une approcheculpabilisante ;

• suivre un patient tout au long du processuspériopératoire et observer les activités ou tâchesaxées sur la sécurité du patient ;

• examiner et critiquer le protocole/la check-listutilisé(e) comme procédure de contrôle du patient,en incluant des observations sur la connaissance etle respect du protocole/de la check-list au sein del’équipe ;

• observer comment les informations relatives auxpatients sont communiquées des autres services desoins vers les salles d’opération puis inversement.

Après ces activités, il convient de demander auxétudiants de se réunir par deux ou en petits groupesafin de discuter avec un tuteur ou professionnel desanté de ce qu’ils ont observé, d’examiner si lescaractéristiques ou techniques à observer étaientprésentes ou non, et si elles se sont avérées efficaces.Former un groupe interdisciplinaire d’étudiantsprésente l’avantage supplémentaire de leur permettrede mieux connaître le rôle des différentes professionset d’apprendre à respecter chacune d’elles.

Études de cas

Une intervention de routine qui a abouti à unévénement indésirable Ce cas témoigne des risques de l’anesthésie.

Une chirurgie des sinus non urgente sous anesthésiegénérale a été programmée chez une femme de37 ans en bonne santé. L’anesthésiste avait 16 ansd’expérience, le chirurgien ORL 30 ans d’expérience,et trois des quatre infirmières de bloc opératoireétaient également très expérimentées. La salled’opération était très bien équipée.

L’anesthésie a été induite à 08h35, mais il a étéimpossible d’insérer le masque laryngé. Deux minutesplus tard, l’oxygénation de la patiente a commencé àse détériorer et elle semblait cyanosée (elle devenaitbleue). Sa saturation en oxygène était alors à 75 % (lasaturation est considérée comme faible dès lorsqu’elle est inférieure à 90 %) et son rythme cardiaques’était accéléré.

A 08h39, sa saturation en oxygène avait baissé à40 % (un niveau très bas). Les tentatives visant àventiler les poumons avec 100 % d’oxygène aumoyen d’un masque facial et d’une sondeendotrachéale insérée par la bouche se sont avéréesextrêmement difficiles. L’anesthésiste, rejoint par unconfrère, a essayé vainement de pratiquer uneintubation trachéale afin de surmonter les problèmesde ventilation. A 08h45, on ne disposait toujours pasd’accès aux voies aériennes et la situation étaitdésormais la suivante : « intubation impossible,ventilation impossible », une urgence reconnue enanesthésie, pour laquelle il existe desrecommandations. Les infirmières présentessemblaient avoir pris conscience de la gravité de lasituation ; l’une d’entre elles a apporté un plateau detrachéotomie tandis qu’une autre a pris lesdispositions nécessaires pour réserver un lit en unitéde soins intensifs.

Les médecins ont poursuivi leurs tentatives avecplusieurs laryngoscopes différents, mais aucune n’aabouti et l’intervention a été abandonnée ; lapatiente a été transférée en salle de réveil. Sasaturation en oxygène était restée inférieure à 40 %pendant 20 minutes. Bien qu’elle ait ensuite ététransférée en unité de soins intensifs, elle n’a jamaisrepris connaissance et est décédée 13 jours plus tardà cause de lésions cérébrales sévères.

Questions– Quelles techniques pourraient être à la disposition

de l’équipe avant l’induction d’une anesthésiegénérale chez un patient ?

– Quels sont les avantages des check-lists ?

Source : Bromiley M. Have you ever made a mistake?Bulletin of the Royal College of Anaesthetists, 2008,


48:2442–2445. DVD disponible sur le site Web duClinical Human Factors Group (www.chfg.org; consultéle 21 février 2011).

Ablation d’un rein sain malgré la mise en garded’un étudiant Ce cas montre combien il est important d’utiliser unprotocole pour vérifier que la bonne procédure est pratiquéeau bon endroit chez le bon patient. Il souligne également lecaractère essentiel du principe de « se faire entendre par lachaîne hiérarchique ». Il doit être admis qu’en matière desécurité, chaque membre de l’équipe compte, y compris lesétudiants.

Un patient âgé de 69 ans a été admis pour se faireretirer le rein droit (néphrectomie) atteint d’unemaladie chronique. Suite à une erreur administrative,la feuille d’admission mentionnait le côté « gauche ».La liste de bloc a été retranscrite d’après les feuillesd’admission. Le patient n’a pas été réveillé pourvérifier s’il s’agissait du bon côté lors de la visitepréopératoire. Le côté n’a pas été vérifié dans ledossier médical ni sur le formulaire de consentement.L’erreur a été aggravée dans la salle d’opérationlorsque le patient a été positionné pour unenéphrectomie gauche et que le chirurgien a affiché lesradiographies, pourtant correctement marquées, àl’envers sur le moniteur. Le chirurgien assistant acommencé à retirer le rein gauche.

Un étudiant en médecine qui observait l’interventiona dit au chirurgien qu’il pensait qu’il était en train deretirer le mauvais rein, mais ce dernier a ignoré laremarque. La faute n’a été découverte que deuxheures après l’intervention alors que le patient n’avaitpas encore produit d’urine. Il est décédé plus tard.

Questions– Identifiez les occasions de vérifier le site chirurgical.

– D’après vous, pourquoi le chirurgien a-t-il ignorél’étudiant en médecine ?

– Débattez : les actions du chirurgien constituent-ellesune violation ou s’agit-il d’une erreur systémique ?

Source : Dyer O. Doctor suspended for removing wrongkidney. British Medical Journal, 2004, 328, 246.

Administration de l’antibioprophylaxiepréopératoire en dehors de la plage prévue par leprotocole Ce cas illustre l’importance de la planification à l’avance etdu contrôle avant une procédure et montre commentl’utilisation de protocoles peut minimiser le risqued’infection.

Un anesthésiste et un chirurgien parlaient desantibiotiques préopératoires nécessaires pour lacholécystectomie laparoscopique sur le point decommencer. L’anesthésiste a informé le chirurgien del’allergie à la pénicilline du patient et le chirurgien a

suggéré d’autres antibiotiques préopératoires.L’anesthésiste s’est rendu dans le couloir stérile pourrécupérer les antibiotiques mais est revenu et aexpliqué à l’infirmière panseuse qu’il n’y avait pastrouvé d’antibiotiques adaptés. L’infirmière panseusea demandé les antibiotiques préopératoires partéléphone. L’anesthésiste a expliqué qu’il n’a pas pules commander car il n’y avait pas de formulaire decommande (il avait regardé dans un classeur deformulaires). L’infirmière panseuse a confirmé que lesantibiotiques demandés étaient en chemin.

L’incision chirurgicale a été pratiquée. Six minutes plustard, les antibiotiques sont arrivés en salle d’opérationet ont été injectés immédiatement au patient. Cetteinjection a été pratiquée après l’incision, ce qui estcontraire au protocole selon lequel les antibiotiquesdoivent être administrés avant l’incision chirurgicaleafin d’éviter les infections du site opératoire. Par lasuite, une infirmière a soulevé la question, ce qui aconduit à une modification de la planificationopératoire.

Questions– Quels facteurs ont pu contribuer au retard

d’administration des antibiotiques ?

– Que pourrait faire l’équipe pour éviter que cela nese reproduise ?

Source : Groupe de travail - WHO Patient SafetyCurriculum Guide for Medical Schools Cas fourni parLorelei Lingard, professeur agrégé, université deToronto, Toronto, Canada.

Cas d’extraction chirurgicale d’une dent et d’unkyste du mauvais côtéCe cas montre comment une intervention pratiquée dumauvais côté sans la supervision d’un interne sénior ou d’unstomatologue a entraîné douleurs et anxiété pour lapatiente.

Une femme de 38 ans présentant des problèmes delongue date d’infection de la gencive autour de satroisième molaire et des douleurs associées du côtégauche a consulté son médecin généraliste. Ladouleur s’accompagnait d’un écoulement de goûtsalé provenant du site infectieux. L’imagerie a révéléune dent cariée, incluse horizontalement et un kyste.

La patiente a été orientée vers un stomatologue qui arecommandé l’extraction chirurgicale de la dentincluse et du kyste sous anesthésie générale. Le jourde l’intervention, le stomatologue a discuté de laprocédure avec les internes en chirurgie dentaire, l’undébutant et l’autre plus expérimenté. Les chirurgiensne savaient pas que les radiographies n’avaient pasété lues correctement, mais à l’envers.

L’interne en chirurgie débutant a commencé à inciserdu côté droit sans consulter le dossier médical. A cemoment-là, le chirurgien a quitté la salle et l’interne


en chirurgie expérimenté a été appelé pour uneurgence. L’interne débutant a continué à retirer unlambeau et a extrait la dent du côté droit. Il était entrain d’essayer de localiser le kyste à retirer lorsque lestomatologue est revenu et a constaté qu’il opéraitdu mauvais côté sans supervision.

L’interne débutant et le stomatologue ont refermé laplaie du côté droit puis ont incisé et extrait la dent etle kyste du côté gauche.

Immédiatement après l’intervention, la patiente s’estplainte de douleurs du côté droit de la bouche. Lestomatologue lui a expliqué qu’ils avaient séparé letissu de l’os du côté gauche mais aussi du côté droit.Elle a demandé si ses nouveaux symptômes sont liés àl’opération. Le stomatologue a minimisé cettepossibilité. La patiente a consulté le stomatologue àdeux reprises après l’intervention pour sa douleurpostopératoire, mais n’a pas été satisfaite de laréponse obtenue.

Elle a demandé un dédommagement, arguant que lestomatologue et les deux internes avaient mal faitleur travail pendant l’intervention.

Questions– Quels étaient les facteurs sous-jacents à cette erreur,

et comment aurait-elle pu être évitée ?

– Quelles pourraient être les conséquences, pour lapatiente et pour le chirurgien, de ne pas parlerouvertement de l’erreur et de la cause de sadouleur ?

Source : Ce cas a été fourni par Shan Ellahi, consultantpour la sécurité des patients du service de santé de lacommune d’Ealing and Harrow, National HealthService, Londres, RU.

Communication concernant l’oxytocineCe cas met en lumière les problèmes de communication etla nécessité de procédures pour administrer en toutesécurité un médicament potentiellement dangereux.

Une sage-femme supervisait une étudiante sage-femme lors de la suture d’une déchirure de seconddegré après un accouchement. Une infirmière estentrée dans la salle pour demander à la sage-femmesi elle pouvait augmenter l’oxytocine chez une autrepatiente, Mme M, car ses contractions utérines, bienqu’espacées de deux à trois minutes, ne semblaientpas très efficaces ; son col était dilaté à 4 cm depuistrois heures. L’infirmière a indiqué que le débit deperfusion d’oxytocine était à 10 mU/min et n’avaitpas été augmenté depuis deux heures. La sage-femme a répondu que la proposition semblaitraisonnable.

Une fois l’infirmière sortie, l’étudiante sage-femme,inexpérimentée et qui était restée concentrée sur sasuture, a demandé à la sage-femme ce que voulait

l’infirmière. Elle a répondu qu’elle voulait augmenterl’oxytocine de Mme M car l’intensité des contractionsétait trop faible et la dilatation du col insuffisante.L’étudiante a répondu : « oh, j’ai examiné Mme Mjuste avant cet accouchement et sa dilatation avaitprogressé à 6 cm, mais comme j’ai dû me dépêcherpour venir assister à cet accouchement, je n’ai pas eule temps de l’écrire dans le dossier ». Malgré cela, lasage-femme s’est fiée au jugement de l’infirmière etest restée avec l’étudiante sage-femme jusqu’à cequ’elle ait terminé la suture et les soins de la patiente.

Lorsqu’elles se sont rendues auprès de Mme M30 minutes plus tard, un médecin et deux infirmièresétaient présents dans la salle et le rythme cardiaquefœtal se situait entre 70 et 80. La sage-femme aregardé la pompe à perfusion et vu qu’elle étaitréglée sur 20 mU/min, au lieu des 12 mU/minauxquels elle s’attendait. Les mesures visant àaugmenter le rythme cardiaque du fœtus se sontavérées inefficaces et une césarienne a été pratiquéeen urgence. Le petit garçon est né avec un scored’Apgar de 3 à une minute, 6 à cinq minutes et 8 àdix minutes.

Questions– Quelles erreurs systémiques ont conduit cette

femme à avoir une césarienne non nécessaire ?

– L’utilisation systématique d’un protocole incluantune check-list pour l’augmentation de l’oxytocineaurait-elle éliminé nombre de ces erreurs ?

– Si oui, quels éléments clés devraient figurer dans lacheck-list pour la perfusion d’oxytocine ?

Autre ressourceClark S et al. Implementation of a conservativechecklist-based protocol for oxytocin administration:maternal and neonatal outcomes. American Journal ofObstetrics and Gynecology, 2007, 197:480e1-e5.

Source : Ce cas a été fourni par Mary Barger, professeuradjoint, département de soins infirmiers de famille,Université de Californie, San Francisco, Californie, États-Unis.


Outils et ressources documentaires WHO guidelines for safe surgery 2009. Safe surgery saveslives. Geneva, World Health Organization, 2009,OMS(http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf; consulté le 21 février 2011).

Universal protocol for preventing wrong-site,wrong-procedure, wrong-person surgery™ Carayon P, Schultz K, Hundt AS. Righting wrong-sitesurgery. Journal on Quality & Safety, 2004, 30:405–10.

Real life example of how errors can occur insurgical procedureshttp://www.gapscenter.va.gov/stories/WillieDesc.asp;consulté le 21 février 2011.

Correct site surgery tool kitAssociation of Perioperative Registered Nurses(AORN)(http://www.aorn.org/PracticeResources/ToolKits/CorrectSiteSurgeryToolKit/; consulté le 21 février 2011).

Perioperative patient “hand-off’ tool kit Association of Perioperative Registered Nurses(AORN) and the United States Department ofDefense Patient Safety Program(http://www.aorn.org/PracticeResources/ToolKits/PatientHandOffToolKit/; consulté le 21 février 2011).

Une chirurgie plus sûre pour épargner des viesDeuxième défi mondial pour la sécurité des patients(http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_fre.pdf?ua=1 ; consulté le 21 février 2011).

Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population. NewEngland Journal of Medicine, 2009, 360:491-499.

Autres ressources Calland JF et al. Systems approach to surgical safety.Surgical Endoscopy, 2002, 16:1005–1014.

Cuschieri A. Nature of human error: implications forsurgical practice. Annals of Surgery, 2006, 244:642–648.

Évaluation des connaissances de ce module Différentes méthodes sont adaptées pour évaluer leniveau de compréhension de ce module par lesétudiants, notamment les compte-rendusd’observation, les dissertations sur les erreurschirurgicales, les dissertations, les QCM, les questionsà réponse courte, les discussions sur les cas et l’auto-évaluation. Les étudiants peuvent être encouragés àadopter une approche « portfolio » pour leurapprentissage sur la sécurité des patients. En suivantcette approche, les étudiants disposent en fin deformation d’une collection de toutes les activitésqu’ils ont réalisées dans le domaine de la sécurité despatients. Il peuvent ensuite les mettre à profit dansleur recherche d’emploi et dans leurs futurescarrières.

Les connaissances sur les soins liés aux procédures etles nuisances potentielles aux patients, l’utilisationd’une approche systémique pour améliorer lesrésultats et de techniques visant à minimiser lesrisques d’erreurs chirurgicales et de procédurepeuvent être évaluées avec les méthodes suivantes :

• portfolio ;


• ECOS - Examen Clinique Objectif Structuré ;

• observations écrites de l’environnementpériopératoire et du risque d’erreur.

Plusieurs sujets de dissertation peuvent égalementêtre proposés aux étudiants : le bloc opératoire etle rôle du travail en équipe pour minimiser leserreurs, le rôle de la hiérarchie dans la salled’opération et son effet sur la sécurité despatients, les systèmes en place pour signaler leserreurs chirurgicales, le rôle des patients dans leprocessus chirurgical, l’efficacité des revues demortalité et morbidité et/ou les méthodes decommunication pouvant contribuer à la sécuritédes soins.

Il peut s’agir d’une évaluation en coursd’apprentissage ou d’une évaluation-bilan ; lesystème de notation peut reposer sur lesappréciations satisfaisant/insatisfaisant, ou sur desnotes. Voir les formes de notation dans la Partie B,Annexe 2.


Références

1. Weiser TG et al. An estimation of the global volumeof surgery: a modeling strategy based on availabledata. Lancet, 2008, 372:139–144.

2. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA.The incidence and nature of surgical adverse eventsin Colorado and Utah in 1992. Surgery, 1999,126:66–75.

3. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverseevents in surgical patients in Australia. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2002, 14:269–276.

4. Vincent C et al. Systems approaches to surgicalquality and safety: from concept to measurement.Annals of Surgery, 2004, 239:475–482.

5. Leape L et al. The nature of adverse events inhospitalized patients: results of the HarvardMedical Practice Study II. New England Journal ofMedicine, 1991, 323:377–384.

6. Check-list de la sécurité chirurgicale de l’OMS, adaptée enFrance par la HAS Genève, Organisation mondiale dela Santé,2009(http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_checklist_french.pdf; consultée le 18 janvier 2010).


Check-list de la HAS « Sécurité du patient au bloc opératoire (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/fr/

la-check-list-securite-du-patient-au-bloc- operatoire).

7. Lingard L et al. Communication failures in theoperating room: an observational classification ofrecurrent types and effects. Quality & Safety in HealthCare, 2004, 13:330–334.

8. Crossing the quality chasm: a new health system for the21st century. Washington, DC, National AcademiesPress, 2001.

9. Haynes et al. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population.New England Journal of Medicine, 2009, 360:491499.

10. WHO Guidelines for Safe Surgery, 2009, 10(http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/index.html; consultées le24 mai 2011).

Diaporama pour le Module 10 : Sécurité despatients et procédures invasives En général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’interagir et d’échangerleurs points de vue pendant le cours. Une étude decas est une façon de lancer une discussion de groupe.Vous pouvez également poser aux étudiants desquestions sur différents aspects des soins de santé quiferont ressortir les points abordés dans ce module,comme la culture de culpabilisation, la nature del’erreur et la façon de gérer les erreurs dans d’autressecteurs d’activités.

Le diaporama du Module 10 a pour objectif d’aiderl’enseignant à en transmettre le contenu. Lesdiapositives peuvent être modifiées et adaptées aucontexte et aux habitudes culturelles locaux. Lesenseignants peuvent choisir de ne pas utiliser toutesles diapositives. Il est d’ailleurs préférable d’adapterces dernières aux domaines couverts lors de la sessionde formation.








Références



241 Partie B Module 11. Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

Médicaments inappropriés chez une enfant nauséeuse

Pendant les vacances, Jane, la fille d'Heather,âgée de 8 ans, s'est sentie mal et a été prise devomissements. Heather l'a emmenée au centrede soins local où un médecin lui a dit que safille faisait de l'asthme et avait besoin d'unnébuliseur. Il a diagnostiqué des nauséesconsécutives à une infection de l'oreille et aprescrit un antibiotique. Il lui a administré uneinjection de chlorpromazine, métoclopramideet atropine pour traiter les nausées.

Un peu plus tard, Jane a présenté des troublesde la conscience et a été admise dans le petithôpital local. Elle a ensuite été transférée versun hôpital plus grand pour ses symptômesrespiratoires.

Le médecin du centre de soins pensait avoirfait ce qu'il fallait. Il avait appris cetteassociation médicamenteuse lors de soninternat. Mais ces médicaments n'étaient pasappropriés en cas de nausées chez l'enfant enraison des effets indésirables potentiels et de ladifficulté à suivre l'état de l'enfant par la suite.Le médecin n'a pas non plus fourni lesinformations adéquates sur les médicaments àHeather.

Source : Walton M. Well being: how to getthe best treatment from your doctor.Sydney, New South Wales, Australia, PlutoPress, 2002:51.

Surdose de méthadone

Lorsque Matthew s'est présenté au centre dedélivrance de méthadone, trois infirmièresétaient de garde. Deux d'entre elles n'ont pasidentifié Matthew correctement et lui ontadministré de la méthadone sans vérifierattentivement la dose.

Il a reçu une dose de 150 mg au lieu de 40 mg.Les infirmières n'ont pas non plus averti lemédecin traitant lorsqu'elles ont constaté lasurdose.

Elles ont ensuite demandé à la troisièmeinfirmière de donner à Matthew une dose de20 mg à prendre chez lui, sans l'autorisationdu médecin, alors qu'elles étaient conscientesde la dose excessive administrée. Matthew estdécédé tôt le lendemain matin d'unempoisonnement à la méthadone.

Source : Health Care Complaints CommissionAnnual Report 19951996:38.Sydney, New South Wales, Australia.

Module 11Améliorer la sécurité de la priseen charge médicamenteuse

Introduction–Pourquoimettre l’accent sur les médicaments ? Les médicaments se sont montrés très utiles dans letraitement et la prévention des maladies. Ces succèsont conduit à une augmentation considérable deleur utilisation. Malheureusement, ce phénomène vade pair avec une hausse des facteurs de risque,erreurs et événements indésirables associés à leurutilisation.

L’utilisation des médicaments est devenue de plus enplus complexe, et ce pour plusieurs raisons. Lenombre et la variété des médicaments disponibles ontaugmenté massivement. Ces médicaments ont desvoies d’administration différentes et des actionsvariables (durée d’action longue ou courte). Parfois, lamême molécule d’un médicament est commercialiséesous plusieurs noms de marques différents, ce quipeut prêter à confusion.

Tandis que de meilleurs traitements sont devenusdisponibles pour les maladies chroniques, le nombrede patients polymédiqués et présentant plusieurscomorbidités a augmenté. Cela accroît le risqued’interactions médicamenteuses, d’effets secondaireset d’erreurs d’administration.

Il arrive souvent que plusieurs professionnels de santéinterviennent dans le processus de délivrance desmédicaments aux patients. Des défauts decommunication peuvent alors affecter la continuité dece processus. Les professionnels de santé prescriventun éventail plus large de traitements et doivent doncse familiariser avec davantage de médicaments. Levolume d’informations à retenir est tel qu’ils nepeuvent pas s’en rappeler de manière fiable sansl’aide de supports de référence. Les infirmier(ère)s, lespharmaciens, les dentistes et les médecins s’occupentde patients qui prennent des médicaments qui leuront souvent été prescrits par d’autres cliniciens(souvent des spécialistes) et il leur arrive parconséquent de ne pas connaître les effets de tous lesmédicaments pris par un patient.

Outre les pharmaciens, les prescripteurs jouent euxaussi un rôle majeur dans l’utilisation desmédicaments. Il leur appartient de prescrire etd’administrer les médicaments, d’en surveiller leseffets secondaires et de travailler en équipe. Lesprofessionnels de santé occupent une positiondominante et gratifiante, en rapport avec leurcapacité à prescrire des médicaments et à améliorerles soins dispensés aux patients.

En tant que futurs professionnels de santé, lesétudiants doivent comprendre la nature de l’erreurmédicamenteuse, apprendre quels sont les facteursde risque associés à l’utilisation des médicaments etce qui peut être fait pour rendre leur utilisation plussûre. Si les pharmaciens, les médecins et lesinfirmier(ère)s jouent un rôle majeur dans la réductiondes erreurs médicamenteuses, toutes les personnes

impliquées dans l’utilisation des médicaments doiventtravailler ensemble pour minimiser les risques dedommages provoqués aux patients par lesmédicaments.

Mots-clés Effet secondaire, effet indésirable, erreur, événementindésirable, événement indésirable médicamenteux,erreur médicamenteuse, prescription, administrationet surveillance.

Objectif d’apprentissage Ce module fournit un aperçu général de la sécuritédes médicaments. Il vise à encourager les étudiants àcontinuer à apprendre de nouvelles méthodespermettant d’améliorer la sécurité de l’utilisation desmédicaments et à les mettre en pratique.


Connaissances théoriquesLes étudiants ont besoin de connaître :

• l’importance des erreurs médicamenteuses ;

• le fait que l’utilisation de médicaments comportedes risques ;

• les sources fréquentes d’erreurs ;

• les circonstances dans lesquelles les erreurs deprocessus peuvent survenir ;

• les responsabilités associées à la prescription et àl’administration de médicaments ;

• les éléments permettant de reconnaître lessituations à risque habituelles ;

• les méthodes visant à améliorer la sécurité del’utilisation des médicaments ;

• les bienfaits d’une approche multidisciplinaire de lasécurité des médicaments.

Connaissances pratiques La sécurité des médicaments est un vaste sujet. Unprofessionnel de santé qui comprend les enjeux et lesrisques associés à l’utilisation des médicaments doit :

• utiliser les noms des génériques ;

• adapter la prescription à chaque patient ;

• réaliser un interrogatoire précis sur l’historiquemédicamenteux du patient ;

• savoir quels sont les médicaments à haut risque ;

• bien connaître les médicaments qu’il prescrit oudispense ;

• utiliser des aide-mémoire ;

• communiquer clairement ;

• prendre l’habitude de vérifier ;

• encourager les patients à s’impliquer activementdans le processus d’utilisation des médicaments ;

• déclarer les erreurs et en tirer des enseignements ;

• comprendre les calculs des doses de médicamentset s’y exercer, y compris les ajustements deposologie en fonction des paramètres cliniques(clairance rénale, par exemple) ;

• détecter les interactions potentielles et/ou avéréesentre les médicaments et entre les médicaments etles aliments.


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Définitions

Effet secondaire Effet connu, autre que celui recherché au départ, enlien avec les propriétés pharmacologiques d’unmédicament [1]. Par exemple, la nausée est un effetsecondaire courant des analgésiques opiacés.

Effet indésirable Dommage inattendu résultant d’un acte justifié pourlequel la procédure appliquée était correcte dans lecontexte où le médicament a été utilisé [1]. Uneréaction allergique inattendue chez un patient quiprend un médicament pour la première fois en est unexemple.

Erreur Défaillance dans la réalisation d’une action ou dans saplanification [1].

Événement indésirableTout événement ou circonstance associé aux soins quiaurait pu entraîner ou a entraîné un dommage pourun ou plusieurs patients [1].

Événement indésirable médicamenteuxÉvénement indésirable impliquant un médicament,évitable (par exemple, le résultat d’une erreur) ou non(par exemple, une réaction allergique inattendue chezun patient qui prend un médicament pour la premièrefois, comme mentionné précédemment).

Effet indésirable médicamenteuxToute réponse nocive et non voulue à unmédicament. La définition de l’OMS inclut lesdommages considérés comme provoqués par lemédicament mais exclut les dommages liés auxmédicaments consécutifs à une erreur.

Erreur médicamenteuseTout événement évitable qui pourrait être à l’originede ou conduire à l’utilisation inappropriée d’unmédicament ou à un dommage au patient alors que lemédicament est sous le contrôle du professionnel desanté, du patient ou de l’usager [2]. Ces événementspeuvent être liés à la pratique professionnelle, auxproduits de santé, aux procédures et aux systèmesincluant : la prescription, la communication del’ordonnance, l’étiquetage, le conditionnement et lanomenclature du produit, la préparation, ladispensation, la distribution, l’administration,l’éducation, la surveillance et l’utilisation.

Prescription Une prescription équivaut à l’ordre de prendre certainsmédicaments. Dans de nombreux pays, le prescripteurest légalement responsable du suivi clinique du patientet joue un rôle dans la surveillance de la sécurité et del’efficacité des médicaments. Lorsqu’il prescrit unmédicament, le professionnel de santé décide dumédicament, du schéma thérapeutique, de consignerle médicament dans le dossier du patient et de rédiger

une ordonnance. Pour ce faire, il peut s’appuyer sur lespratiques fondées sur les preuves afin de bien donnerle bon médicament au bon patient. Mais il doitégalement tenir compte des préférences du patient,de ses valeurs et de sa situation économique. Danscertains milieux, il doit aussi composer avec desressources limitées et des restrictions sur ce qui peutou non être délivré aux patients.

On sait que des erreurs surviennent lors de laprescription et qu’elles sont souvent associées àl’inexpérience du professionnel de santé, à saméconnaissance d’un médicament, au non respectd’un protocole accepté, ou à d’autres facteurscomme la fatigue et le trou de mémoire.

En plus des médicaments sur ordonnance, les usagersont aussi recours à l’automédication et prennent desmédicaments en vente libre. Ces derniers peuventparfois provoquer des événements indésirables,surtout lorsqu’ils sont pris avec d’autres médicaments.Les usagers devraient toujours demander conseil àleur pharmacien lorsqu’ils pensent associer desmédicaments délivrés sans ordonnance au traitementqui leur a été prescrit.

Erreur médicamenteuse Une erreur médicamenteuse peut avoir pourconséquence :

• un événement indésirable entraînant un dommage pour le patient ;

• un presque accident, au cours duquel le patient a failli subir un dommage ;

• aucun dommage ni risque de dommage.

Une erreur médicamenteuse est une causecourante de dommage évitable pour le patient.D’après les estimations de l’IOM, on dénombre auxÉtats-Unis une erreur médicamenteuse par patienthospitalisé par jour [3], 1,5 millions d’événementsindésirables médicamenteux par an [3], et7 000 décès par an consécutifs à une erreurmédicamenteuse à l’hôpital [4].

Les chercheurs d’autres pays du monde où l’incidencedes erreurs médicamenteuses et des événementsindésirables médicamenteux a été étudiée ont faitétat de statistiques tout aussi inquiétantes [5]. Seules15 % des erreurs de prescription réalisées atteignenteffectivement les patients ; les autres sont identifiéesà temps par les pharmaciens et d’autresprofessionnels de santé. Cela souligne l’importancedu travail en équipe. En travaillant de concert, lesprofessionnels de santé peuvent éviter de nombreuxévénements indésirables.

Fabrication, distribution et commercialisationAvant d’être utilisés chez l’homme, lesmédicaments doivent être testés pour garantir leursécurité. Le développement et la fabrication desmédicaments sont strictement réglementés dans laplupart des pays.


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Étapes d’utilisation des médicaments L’utilisation des médicaments passe par une séried’étapes distinctes, dont les quatre principalessont : la prescription, la dispensation,l’administration et la surveillance. Les médecins, lespharmaciens, les patients et d’autres professionnelsde santé jouent tous des rôles majeurs dans ceprocessus. Ainsi, certains patients achètent desmédicaments en vente libre, les prennent enautomédication et en surveillent eux-mêmes leseffets thérapeutiques. A l’hôpital, lorsqu’unmédecin prescrit un médicament, c’est unpharmacien qui le dispense, un(e) infirmier(ère) quil’administre et un(e) autre un(e) infirmier(ère) et unautre médecin enfin qui peuvent surveillerl’évolution du patient et décider de la suite dutraitement. Dans une pratique collaborative, unpharmacien pourrait ajuster la posologie. Les principaux éléments de chacune des quatreétapes mentionnées au-dessus sont détaillés ci-après.

Prescription Le professionnel de santé prescripteur doit choisir unmédicament approprié pour une situation cliniquedonnée, en tenant compte des facteurs individuelspropres au patient comme les allergies. Il doit aussidéterminer la voie d’administration, la dose, la duréeet le schéma thérapeutique qui conviennent lemieux. Ce plan doit être communiqué à toutepersonne qui administrera le médicament (il peuts’agir d’une communication écrite, orale ou desdeux) et doit être documenté correctement, dansson intégralité.

DispensationUn pharmacien doit transcrire l’ordonnance écrite parle professionnel de santé prescripteur et en vérifier latranscription. Le pharmacien doit délivrer ensuite lemédicament, vérifier qu’il correspond bien à laprescription et tracer son action.

Administration L’administration d’un médicament peut inclure lefait de se procurer le médicament et de le rendreprêt à l’emploi. Cela peut impliquer le comptage, lecalcul, le mélange, l’étiquetage ou toute autrepréparation du médicament. La personne quiadministre un médicament doit toujours vérifier lesallergies du patient et si elle est bien en train dedonner la bonne dose du bon médicament au bonpatient par la bonne voie d’administration au bonmoment. Elle doit tracer ce qu’elle a fait.

Surveillance La surveillance consiste à observer le patient afin dedéterminer si le médicament est efficace, s’il est utilisécorrectement et s’il ne nuit pas. Elle doit aussi êtretracée, comme toutes les autres étapes du processusd’utilisation des médicaments.

Des erreurs peuvent se produire à chaque étape de ceprocessus, et ce, de différentes manières.

Utiliser des médicamentsn’est pas sans risque L’utilisation des médicaments comportedes risques. Différents risques et possibilités d’erreurssont associés aux différentes étapes du processusd’utilisation des médicaments.

Prescription Une méconnaissance des indications, des contre-indications d’un médicament et des interactionsmédicamenteuses peut conduire à des erreurs deprescription. Ce problème prend de plus en plusd’ampleur avec l’augmentation du nombre demédicaments disponibles sur le marché. Il estimpossible pour un professionnel de santé de sesouvenir de toutes les informations pertinentesnécessaires à une prescription en toute sécurité, sansavoir recours à des supports de référence. D’autresméthodes d’accès aux informations sur lesmédicaments sont nécessaires. Ne pas tenir comptedes facteurs sociaux, émotionnels, cognitifs etphysiques pouvant affecter la prescription, tels que lesallergies, la grossesse, les comorbidités, lesconnaissances en santé et les autres médicaments prispar le patient constitue une autre source d’erreurs.

Les erreurs de prescription peuvent porter sur lepatient, la posologie, la voie d’administration ou lemoment d’administration. Elles sont parfoisconsécutives à un défaut de connaissance, maisrésultent pour la plupart d’une « erreur bête » oud’une « simple erreur », encore appelée raté oulapsus. Ce sont les genres d’erreurs qui ont le plus dechance d’arriver à 04 h 00 du matin ou lorsque leprescripteur est pressé, lassé ou fatigué, et qu’il n’estpas totalement concentré sur la tâche qui l’occupe.

Une communication inadéquate constitue une autresource d’erreurs de prescription. Une communicationambiguë peut être mal interprétée (certainesabréviations, par exemple). Des erreurs peuventrésulter d’une écriture illisible ou d’un simplemalentendu lors d’une communication verbale.

Des erreurs mathématiques lors du calcul des dosespeuvent entraîner des erreurs médicamenteuses. Ceserreurs peuvent être dues à une erreur d’inattentionou à la fatigue, mais peuvent aussi être laconséquence d’une formation insuffisante à lamanipulation des volumes, des quantités, desconcentrations et des unités ou d’un manqued’habitude de ces manipulations et/ou survenirlorsque le prescripteur n’a pas accès aux toutesdernières informations. Les erreurs de calculimpliquant des médicaments à marge thérapeutiqueétroite peuvent provoquer des événementsindésirables majeurs. Il n’est pas inhabituel qu’uneerreur de calcul survienne lors de la conversiond’unités (de microgrammes en milligrammes, parexemple). Ce type de mauvais calculs peut conduireà des erreurs de l’ordre du millier. Maîtriser le calculdes doses est particulièrement important en


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pédiatrie, où la plupart des doses sont déterminéesd’après le poids de l’enfant.

DispensationUne étude de 2007 a montré qu’une charge detravail en pharmacie plus élevée, définie comme lenombre d’ordonnances dispensées par unpharmacien en une heure de travail, augmente lerisque de dispenser un médicament potentiellementdangereux. Pour limiter le risque d’erreur dedispensation, les pharmaciens peuvent respecter lesétapes suivantes [6] :

• veiller à bien saisir la prescription ;

•confirmer que la prescription est correcte etcomplète ;

•se méfier des médicaments dont l’aspect ou laconsonance du nom se ressemblent (les noms demédicaments similaires représentent une erreurmédicamenteuse sur trois) ;

•faire attention aux zéros et aux abréviations ;

•organiser le lieu de travail ;

•limiter les distractions autant que possible ;

•tâcher de réduire le stress et d’équilibrer la chargede travail ;

•prendre le temps de ranger les médicamentscorrectement ;

•vérifier attentivement toutes les prescriptions ;

•toujours apporter des conseils exhaustifs auxpatients.

Administration Les erreurs d’administration classiques consistent àadministrer la mauvaise dose d’un médicament aumauvais patient, par la mauvaise voie, au mauvaismoment ou à donner le mauvais médicament. Ne pasadministrer un médicament prescrit est une autreforme d’erreur d’administration. Ces erreurs peuventrésulter d’une mauvaise communication, de ratés oude lapsus, de l’absence de procédures de vérification,d’un manque de vigilance et d’erreurs de calculs, ainsique d’un lieu de travail et d’un design duconditionnement du médicament sous-optimaux.Dans ces cas, on observe souvent une combinaisondes facteurs contributifs.

Une documentation inadéquate peut aussi conduire àdes erreurs d’administration. Par exemple, si unmédicament a été administré sans que cela ne soitconsigné au dossier, un autre membre du personnelpeut le redonner au patient, pensant qu’il ne lui a pasencore été administré. Les erreurs de calcul pour les médicamentsadministrés par voie IV (gouttes/h ou gouttes/min,ml/h ou ml/min, par exemple) sont un autre typed’erreur d’administration.

Surveillance Une surveillance inadéquate des effets secondaires, nepas arrêter un médicament une fois le traitementprescrit terminé ou si celui-ci n’améliore pas le patientde façon évidente, et ne pas suivre un traitementjusqu’à son terme sont autant d’exemples d’erreurs

dans ce domaine. Des erreurs de surveillancesurviennent lorsque les concentrations demédicament ne sont pas mesurées ou lorsqu’elles lesont mais ne sont pas vérifiées ou ne donnent pas lieuà des mesures, le cas échéant. Ces erreurs impliquentsouvent des défauts de communication.

Le risque de défaut de communication estparticulièrement élevé lors du changement d’acteurde soins, par exemple, lorsqu’un patient passe dumilieu hospitalier en médecine de ville ouinversement.

Facteurs contributifs aux erreurs médicamenteuses Les événements indésirables médicamenteux sontsouvent de nature multifactorielle. Dans bon nombrede cas, les dommages aux patients résultent d’unecombinaison d’événements. Il est important d’enprendre conscience, et ce pour plusieurs raisons.Lorsque l’on essaie de comprendre pourquoi uneerreur s’est produite, il est essentiel de recherchertous les facteurs contributifs, et de ne pas secantonner à la cause la plus évidente ou à la dernièreétape du processus. Les stratégies visant à améliorer lasécurité des médicaments doivent elles aussi ciblerplusieurs points du processus.

Facteurs propres au patient Certains patients sont particulièrement vulnérablesaux erreurs médicamenteuses. Il s’agit, entre autres,de certaines catégories de patients spécifiques(comme les femmes enceintes, les patients atteintsd’insuffisance rénale, etc.), des patientspolymédiqués, en particulier lorsque les différentsmédicaments ont été prescrits par plusieursprofessionnels de santé, des patients présentantplusieurs problèmes de santé concomitants et despatients qui n’ont pas de participation active auxinformations concernant leur santé et leursmédicaments. Les patients ayant des problèmes demémoire (atteints de maladie d’Alzheimer, parexemple) et ceux qui ont des difficultés àcommuniquer, parmi lesquels les personnesinconscientes, les bébés et les jeunes enfants, et lespatients qui ne parlent pas la même langue que lepersonnel, sont aussi plus vulnérables aux erreursmédicamenteuses. Les enfants et les bébés, et plusparticulièrement les nouveau-nés, sont exposés à unrisque plus élevé d’erreur médicamenteuse en raisondes calculs de doses médicamenteuses nécessairespour les traiter.

Facteurs inhérents au personnel Le manque d’expérience, la précipitation (en casd’urgence par exemple), le cumul des tâches, lesinterruptions en plein milieu d’une tâche, la fatigue, lalassitude et le manque de vigilance sont tous desfacteurs liés au personnel qui contribuent àaugmenter le risque d’erreurs médicamenteuses. Nepas prendre l’habitude de vérifier, de procéder à unedouble vérification ou à une vérification auprès d’uneautre personne peut aussi conduire à des erreurs


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médicamenteuses, tout comme un mauvais travaild’équipe, une mauvaise communication entrecollègues et la réticence à utiliser des aide-mémoire.

Facteurs liés à la conception du lieude travail L’organisation du cadre de travail contribue égalementaux erreurs médicamenteuses notamment quand ellene tient pas compte de la culture de sécurité. Celapeut se traduire par l’absence de système dedéclaration et l’incapacité à tirer des enseignementsdes presque-accidents et événements indésirablesantérieurs. D’autres facteurs liés à la conception ducadre de travail incluent l’absence d’aide-mémoire à ladisposition du personnel et/ou d’autres informationssur des médicaments spécifiques, un accès limité ouinexistant aux données diagnostiques pour l’équipe depharmacie et un stockage inapproprié desmédicaments (par exemple, lorsque plusieursmédicaments dont les noms similaires peuvent prêterà confusion sont rangés à proximité les uns des autresou lorsque les médicaments ne sont pas conservéssous une forme facile à utiliser ou ne sont pas rangés àleur place habituelle). Un effectif inadéquat est unautre problème lié à la conception du cadre de travailsusceptible d’augmenter les erreurs médicamenteuses.

Facteurs liés à la conceptiondes médicaments Certains facteurs liés à la conception desmédicaments peuvent aussi accroître le risqued’erreurs médicamenteuses. Certains médicamentspeuvent être confondus facilement, comme descomprimés à l’aspect similaire (même forme, mêmecouleur, par exemple). Des médicaments aux nomssimilaires peuvent aussi prêter à confusion. Citons parexemple le célécoxib (un anti-inflammatoire), lafosphénytoïne un (anticonvulsivant), et le bromydratede citalopram (un antidépresseur), commercialiséssous des marques dont les noms peuvent êtreconfondus (Celebrex, Cerebyx et Celexa), ou encorel’éphédrine et l’épinéphrine. Les étiquetages ambiguspeuvent également constituer une source deconfusion. Différentes préparations ou différentsdosages d’un même médicament peuvent avoir desnoms ou des conditionnements similaires. Ainsi, laphytoménadione 1 mg et la phytoménadione 10 mgse ressemblent beaucoup. Pour les différencier de laforme de libération habituelle, on a ajouté un suffixeà certains médicaments à libération prolongée (LP).Mais il existe de nombreux suffixes différents auniveau international pour décrire des propriétéssimilaires, comme à libération prolongée, à libérationretardée ou à longue durée d’action.

Certains problèmes liés à la conception desmédicaments conduisent directement à des erreursd’administration, comme une étiquette trop petitepour être lue ou des informations sur la posologiedifficiles à lire sur des flacons. L’absence d’instrumentsde mesure (comme une cuillère pour les sirops)constitue une autre difficulté.

Autres facteurs techniquesD’autres facteurs techniques peuvent égalementcontribuer aux erreurs médicamenteuses. Par exemple,l’utilisation de raccords identiques pour les voiesintraveineuses et intrathécales peut induire l’erreurd’administrer un médicament par la mauvaise voie.

Plusieurs méthodes permettantd’améliorer la sécurité des médicaments

Utiliser des noms génériques Un médicament a une appellation commerciale(marque) et un nom générique (principe actif).Plusieurs laboratoires peuvent fabriquer la mêmeformulation de médicament sous plusieursappellations commerciales différentes. Généralement,la marque apparaît en gros caractères sur la boîte/leflacon et le nom générique est écrit en plus petit. S’ilest déjà assez difficile de se familiariser avec tous lesmédicaments génériques disponibles, il est quasimentimpossible de se rappeler toutes les appellationscommerciales correspondantes. Pour minimiser lerisque de confusion et simplifier la communication, ilest utile que le personnel n’utilise que les nomsgénériques. Il ne faut toutefois pas oublier que lespatients utilisent souvent les marques qui apparaissenten gros caractères sur les conditionnements. Cela peutprêter à confusion pour le personnel comme pour lespatients. Prenons un exemple : un patient sort del’hôpital avec une prescription pour son médicamenthabituel, mais d’une autre marque. Il est possible qu’ilne se rende pas compte que le médicament prescrit àsa sortie de l’hôpital est le même que celui qu’il prenaitavant son admission et qu’il continue à prendre cedernier en parallèle, car personne ne lui a dit del’arrêter ni qu’il est identique au « nouveau »médicament. Il est essentiel que les prescripteurs et lespharmaciens expliquent aux patients qu’un mêmemédicament peut avoir deux noms différents.

Les médecins et autres prescripteurs devraientprescrire les médicaments sous leur nom générique.Les patients devraient être encouragés à tenir uneliste des médicaments qu’ils prennent, mentionnant àla fois l’appellation commerciale et le nom génériquede chacun d’eux.

Adapter la prescription à chaque patient Avant de prescrire un médicament, il convienttoujours de se poser la question suivante : « y a-t-il unélément propre à ce patient qui devrait m’inciter àmodifier mon choix de médicament habituel ? ». Lesfacteurs à prendre en compte sont, entre autres, lesallergies, la grossesse, l’allaitement, les comorbidités,les autres médicaments pris par le patient, ainsi que lataille et le poids du patient.

Apprendre à réaliser un interrogatoirecomplet sur l’historique médicamenteux et s’yexercerL’interrogatoire sur l’historique médicamenteux doitêtre réalisé aussi bien par les professionnels de santé


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prescripteurs que par les pharmaciens. Lesrecommandations suivantes devraient être suivies enla matière :

• Consigner le nom, la dose, la voied’administration, la fréquence et la durée pourchaque médicament que prend le patient.

• Demander quels sont les médicaments arrêtésrécemment.

• Demander au patient s’il prend des médicamentsdélivrés sans ordonnance, des complémentsalimentaires et s’il a recours à des médecinesalternatives.

• Demander au patient si on lui a conseillé deprendre des médicaments qu’en réalité il ne prendpas.

• S’assurer que ce que le patient prendeffectivement correspond bien à votre liste. Etreparticulièrement attentif à cela lors de la transitiondes soins. Réaliser une conciliation des traitementsmédicamenteux à l’admission et à la sortie del’hôpital, car ce sont des périodes à haut risqued’erreurs [7] résultant de malentendus, d’unemauvaise anamnèse ou de défauts decommunication.

• Effectuer des recherches sur tout médicament quevous ne connaissez pas. Vous pouvez consulterdes sources d’informations fiables, fondées sur lespreuves et/ou contacter d’autres professionnels desanté (pharmaciens, par exemple).

• Examiner les risques d’interaction desmédicaments entre eux et des médicaments avecl’alimentation, identifier les médicaments pouvantêtre arrêtés et ceux qui sont susceptibles de causerdes effets secondaires.

• Toujours inclure un interrogatoire détaillé sur lesantécédents d’allergies. Lors de l’interrogatoire surles antécédents d’allergies, ne jamais oublier que siun patient a une allergie potentiellement grave etune affection pour laquelle un professionnelpourrait vouloir prescrire le médicament à l’originede cette allergie, cela constitue une situation àhaut risque. Avertir le patient et les autresmembres du personnel.

Connaître les médicaments utilisés dansvotre domaine qui sont associés à desrisques élevés d’événements indésirables Certains médicaments sont connus pour causer desévénements médicamenteux indésirables. Cela peutêtre dû à leur marge thérapeutique étroite, à unepharmacodynamie ou une pharmacocinétiqueparticulières, ou à la complexité de la posologie et dela surveillance. Parmi ces médicaments figurentl’insuline, les anticoagulants oraux, les agentsbloquants neuromusculaires, la digoxine, leschimiothérapies, le potassium IV et les antibiotiquesaminosides. Il peut être utile de demander à unpharmacien ou à un autre professionnel de votredomaine quels sont les médicaments les plus souventassociés à des événements indésirablesmédicamenteux. (Les formateurs peuvent souhaiterprendre le temps de passer en revue ces agents.)

Connaissez bien les médicamentsque vous prescrivez. Ne prescrivez jamais un médicament que vous neconnaissez pas suffisamment. Encouragez lesétudiants à réaliser un travail personnel sur lesmédicaments qu’ils devraient être amenés à utilisersouvent dans leur pratique. Ils devront en connaître lapharmacologie, les indications, les contre-indications,les effets secondaires, les précautions particulièresd’emploi, les posologies et les schémasthérapeutiques recommandés. Si l’on prescrit unmédicament que l’on ne connaît pas, il faut d’abordse documenter sur celui-ci avant de rédigerl’ordonnance. Cela suppose d’avoir à portée de maindes documents de référence. Mieux vaut pour unprescripteur connaître parfaitement bien un petitnombre de médicaments qu’en connaître beaucoupde manière superficielle. Ainsi, plutôt que d’apprendreà connaître cinq anti-inflammatoires non stéroïdiens,un prescripteur peut n’en connaître qu’un seul endétail et prescrire celui-ci. Les pharmaciens, enrevanche, doivent connaître un grand nombre demédicaments.

Utiliser des aide-mémoire Dans le passé, il était peut-être possible de se rappelertoutes les informations nécessaires sur les principauxmédicaments utilisés. Mais avec l’augmentationrapide du nombre de médicaments et la complexitécroissante des prescriptions, ne se fier qu’à samémoire ne suffit plus aujourd’hui.

Les étudiants devraient être encouragés à vérifier lesdonnées au moindre doute. Ils devraient apprendre àchoisir des aide-mémoire indépendants, fondés sur lespreuves, et à les utiliser. Ils devraient considérer lerecours à des aide-mémoire comme une preuve desécurité de leur pratique plutôt que comme le signed’un manque de connaissances. Il peut s’agir demanuels, de pharmacopées en format poche oud’outils informatiques, comme des logiciels (d’aide àla décision/dispensation) et des assistants numériquespersonnels (PDA). Un exemple simple d’aide-mémoirepeut être une fiche répertoriant tous les noms etdoses de médicaments pouvant être nécessaires encas d’arrêt cardiaque. Le prescripteur peut conservercette fiche dans sa poche et s’y référer en casd’urgence, s’il n’a pas le temps de consulter unmanuel ou un ordinateur pour vérifier la posologied’un médicament. (Remarque : les aide-mémoire sontégalement appelés aides cognitives.)

Ne pas oublier la règle des 5 B lorsquel’on prescrit et administre un médicament Dans de nombreuses régions du monde, lesprogrammes de formation soulignent l’importance derespecter la règle des 5 B avant de dispenser oud’administrer un médicament. Il s’agit d’administrer leBon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie,au Bon moment, au Bon patient. Cetterecommandation vaut pour tous les professionnels desanté qui prescrivent et administrent des


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médicaments. A cette règle des 5 B s’ajoutent deuxrecommandations supplémentaires : la bonnedocumentation et le droit pour un membre dupersonnel, un patient ou un membre de sonentourage de remettre en question une ordonnance.

Communiquer clairement Il est important de ne pas oublier que l’utilisation sansdanger des médicaments se fait en équipe et que lepatient en est un membre à part entière. Unecommunication claire, sans ambiguïté, contribuera àminimiser les présupposés susceptibles d’entraîner deserreurs. Lors de toute communication en rapport avecles médicaments, il est important de garder enmémoire la maxime suivante : rappeler l’évidence car,bien souvent, ce qui semble évident à un médecin ouun pharmacien ne l’est pas pour un patient ou un(e)infirmier(ère) et inversement.

Une écriture illisible peut mener à des erreurs dedispensation des médicaments. Les professionnels desanté doivent écrire de manière claire et lisible, etpréciser leur nom et leurs coordonnées. Lorsqu’unpharmacien n’arrive pas à lire une ordonnance, ildevrait contacter la personne qui l’a rédigée afin d’envérifier le contenu.

Ne pas oublier que la règle des 5 B (décrite ci-dessus)est un bon moyen de se rappeler les élémentsimportants à communiquer sur un médicament. Parexemple, en cas d’urgence, il peut arriver qu’unmédecin demande oralement à une infirmièred’administrer un médicament. Il est alors préférablequ’il dise « pouvez-vous donner à ce patient 0,3 mld’épinéphrine 1/1000 dès que possible, s’il vousplaît », plutôt que « vite, de l’adrénaline ».

Une autre stratégie de communication utile consiste àfermer la boucle de communication (communicationbidirectionnelle). Cela limite le risque de malentendu.Dans notre exemple, l’infirmière fermerait la boucleen répondant : « d’accord, je vais donner 0,3 mld’épinéphrine 1/1000 au patient dès que possible ».

Prendre l’habitude de vérifier Il est utile de prendre l’habitude de procéder à desvérifications dès le début de sa carrière. Pour que cesoit le cas, des habitudes de vérification doivent êtreenseignées pendant les études. Par exemple, ilconvient de toujours lire l’étiquette sur l’ampouleavant de donner un médicament. Si la vérificationentre dans les habitudes, il est plus probable que leclinicien le fasse mécaniquement même sans yréfléchir.

La vérification devrait constituer un élémentimportant de la prescription, de la dispensation et del’administration des médicaments. Vous êtesresponsable de chaque ordonnance que vous rédigezet de chaque médicament que vous dispensez ouadministrez. Vérification de l’application de la règledes 5 B et des allergies. Les médicaments et les

situations à haut risque requièrent une vigilanceaccrue, et nécessitent une double vérification, parexemple, en cas d’utilisation de médicamentsd’urgence très puissants pour traiter un patient enétat critique. La double vérification des actions de sesconfrères et de ses propres actions contribue à untravail d’équipe efficace et constitue un garde-fousupplémentaire. (Néanmoins, il est très important quechacun commence par vérifier son propre travail, cardéléguer la vérification peut conduire à des erreurs.)

Ne pas oublier que les prescriptions informatisées nedispensent pas de la vérification. Les systèmesinformatisés résolvent certains problèmes (tels quel’écriture illisible, la confusion entre nom générique etappellation commerciale, l’identification desinteractions médicamenteuses), mais ils posent uncertain nombre de nouveaux défis [8].

Quelques maximes utiles en matière de vérification :

• les médicaments sans étiquettes vont à lapoubelle ;

• ne jamais administrer un médicament sans être sûrà 100 % de quoi il s’agit.

Encourager les patients à s’impliqueractivement dans leurs soins et le processusd’utilisation des médicaments. Éduquer les patientssur leur traitement médicamenteux et tout facteur derisque associé. Communiquer les plans de traitementclairement aux patients. Garder en mémoire que lespatients et leurs familles feront tout pour éviter lesproblèmes. S’ils sont informés du rôle important qu’ilsjouent dans le processus d’utilisation desmédicaments, ils peuvent contribuer de manièresignificative à en améliorer la sécurité. Les informations fournies peuvent être à la foisverbales et écrites et devraient couvrir les pointssuivants :

• le nom générique du médicament ;

• le but et l’action du médicament ;

• la dose, la voie et le calendrier d’administration ;

• les instructions, recommandations et précautionsspécifiques ;

• les interactions et effets secondaires courants ;

• comment les effets du médicament serontsurveillés (efficacité, effets secondaires, etc.).

Encourager les patients à consigner par écrit la liste desmédicaments qu’ils prennent et des informationsdétaillées sur toute allergie ou tout problème qu’ils onteu(e) après avoir utilisé des médicaments dans le passé.Ils devraient présenter cette liste lors de chaque prise encharge ou interaction avec le système de santé.

Déclarer les erreurs et en tirer desenseignements En apprendre plus sur la façon dont les erreursmédicamenteuses surviennent et les raisons pourlesquelles elles se produisent est fondamental pouraméliorer la sécurité des médicaments. Chaqueévénement indésirable médicamenteux ou presque-


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accident offre la possibilité de tirer desenseignements et d’améliorer les soins. Il sera utilepour les étudiants de comprendre l’importance deparler ouvertement des erreurs et de prendreconscience des processus en place dans leursprogrammes de formation ou dans lesétablissements où ils travaillent pour optimiserl’apprentissage à partir des erreurs et les progrèsréalisés en faveur de la sécurité des médicaments.

Un climat de confiance et de respect entreprofessionnels de santé contribue à faciliter ladéclaration des erreurs. Ainsi, les pharmaciens sontplus enclins à déclarer et à expliquer des presque-accidents lorsque les prescripteurs sont disposés àécouter leurs explications.

Des compétences pratiques sûrespour les étudiants Bien que les étudiants ne soient généralement pasautorisés à prescrire ou administrer desmédicaments avant d’avoir obtenu leur diplôme, ilspeuvent néanmoins se familiariser avec denombreux aspects de la sécurité des médicamentset commencer à les mettre en pratique. On espèreque la liste d’activités suivante pourra êtreappliquée à différents stades tout au long de laformation d’un étudiant. Chaque tâche pourraitservir de base à une session de formationimportante (exposé, atelier, tutoriel). Une sessiond’introduction à la sécurité des médicaments nesuffira pas à couvrir ces sujets de manièreapprofondie.

Comprendre les facteurs de risque inhérents àl’utilisation des médicaments influenceraconsidérablement la manière d’agir du clinicien auquotidien. Voici les instructions qu’un cliniciensoucieux de la sécurité devrait suivre pour réaliserdifférentes tâches.

PrescriptionRespecter la règle des 5 B, bien connaître lesmédicaments que l’on prescrit et adapter sesdécisions de traitement à chaque patient. Examinerles facteurs individuels propres au patient susceptiblesd’affecter le choix ou la dose de médicament, éviterl’utilisation de médicaments lorsque cela n’est pasnécessaire et examiner le rapport bénéfice–risque.

DocumentationLa documentation devrait être claire, lisible, sansambiguïté. Les personnes ayant du mal à écrirelisiblement devraient taper leurs ordonnances et lesimprimer. Envisager d’utiliser la prescriptionélectronique si elle est disponible. Inclure le nom dupatient, le nom du médicament et la dose, la voie, lemoment et le calendrier d’administration dans ladocumentation. Il est également important de noterles coordonnées du clinicien prescripteur afin defaciliter la communication entre ce dernier et lepharmacien.

Utiliser des aide-mémoireVérifier les données au moindre doute, savoircomment choisir des aide-mémoire, rechercher etutiliser des solutions techniques efficaces, s’il y en a.

Travail d’équipe et communication concernantl’utilisation des médicamentsSe rappeler que l’utilisation des médicaments est untravail d’équipe. Communiquer avec les autrespersonnes impliquées dans le processus et veiller à ceque personne ne se fonde sur des hypothèseserronées. Etre à l’affût des erreurs et encourager lereste de l’équipe à faire attention à ses propresactions et à celles des autres.

Administrer les médicamentsConnaître les facteurs de risque et les mesures deprécaution de sécurité associés à l’administration demédicaments par différentes voies–orale, sublinguale,buccale, inhalée, nébulisée, transdermique, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse, intrathécale,rectale, vaginale. Appliquer la règle des 5 B chaquefois que l’on administre un médicament.

Impliquer les patients dans leurs traitementsmédicamenteux et les éduquerRechercher des occasions et des méthodes pour aiderles patients et leur entourage à contribuer à minimiserles erreurs. Écouter attentivement ce qu’ils ont à dire.

Apprendre les calculs liés aux posologies desmédicaments et s’y exercerSavoir comment manipuler les unités et ajuster lesvolumes, les concentrations et les doses. S’exercer àcalculer les ajustements en fonction des paramètrescliniques. Étudier différentes manières de réduire lerisque d’erreurs de calcul dans les situations de stressintense et/ou à haut risque, par exemple en utilisantune calculatrice, en évitant de calculer de tête (utiliserplutôt du papier et un stylo), en demandant à uncollègue de faire le même calcul pour voir si lesrésultats correspondent ou en utilisant toute autretechnique disponible. Lors de la dispensation demédicaments, il est important de toujours vérifier ladose calculée.

Réaliser un interrogatoire sur l’historiquemédicamenteuxToujours réaliser un interrogatoire complet surl’historique médicamenteux avant de prescrire unmédicament et réexaminer régulièrement la liste desmédicaments des patients, en particulier chez lespatients polymédiqués. Arrêter tous les médicamentsnon nécessaires. Toujours considérer les médicamentscomme une cause possible des symptômes lors duprocessus de diagnostic. Lorsqu’un patient ne peut pasrépondre à l’interrogatoire sur son historiquemédicamenteux (s’il est inconscient, par exemple), sonpharmacien ou son médecin généraliste pourraitfournir les informations recherchées. Dans certains cas,l’historique des médicaments peut être réalisé par unpharmacien avant que le patient ne voit un médecin.


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Détecter et réduire les éventuellesinteractions et/ou contre-indications

Réaliser un interrogatoire sur les antécédentsd’allergieDemander systématiquement au patient s’il a desantécédents d’allergie avant de prescrire unmédicament. Si un patient a déjà présenté uneallergie médicamenteuse grave, se demander siquelqu’un risque de lui prescrire ce médicament.Prenons un exemple : si un médecin généralisteenvoie un patient à l’hôpital pour une suspiciond’appendicite, il est possible que l’on envisage untraitement par pénicilline à l’hôpital. Si le patient enquestion présente une allergie grave à la pénicilline, ilest important de souligner cette allergie dans toutecommunication avec le personnel hospitalier, deprévenir le patient que le traitement habituel del’appendicite inclut une antibiothérapie par pénicillineet de l’encourager à faire attention aux médicamentsqu’on lui donne et à réagir si quelqu’un essaie de luiadministrer de la pénicilline. Le risque d’allergie croiséedevrait également être mentionné. Il est aussiimportant que les professionnels de santé interrogentle patient sur ses allergies avant d’administrer toutmédicament.

Surveiller les effets secondaires chez les patients Connaître les effets secondaires des médicaments quel’on prescrit/dispense/administre et les surveillerattentivement. Éduquer les patients aux effetssecondaires potentiels afin qu’ils sachent lesreconnaître et comment agir s’ils apparaissent.Toujours considérer les effets secondaires desmédicaments comme faisant partie du diagnosticdifférentiel lors de l’examen de patients présentantdes problèmes cliniques indifférenciés.

Apprendre à partir des erreurs médicamenteuseset des presque-accidents.Tirer des enseignements des erreurs grâce auxtechniques d’enquête et de résolution desproblèmes. Si une erreur s’est produite une fois, ellepeut se reproduire. Étudier les stratégies visant àprévenir la récurrence des erreurs aussi bien auniveau du professionnel lui-même qu’au niveau del’organisation. Savoir comment déclarer les erreurs,les effets indésirables et les événements indésirablesassociés à des médicaments. Les pharmacienspourraient envisager d’organiser des réunionspluridisciplinaires visant à discuter des erreursfréquentes et à identifier les méthodes etprocédures permettant de les éviter (exclure lesmédicaments aux noms de consonances similairesde la liste des médicaments de l’hôpital, parexemple).

Résumé Les médicaments peuvent améliorerconsidérablement la santé lorsqu’ils sont utiliséscorrectement et à bon escient. Mais les erreurs demédicament sont fréquentes et sont à l’origine de

souffrances humaines et de surcoûts financiersévitables. N’oubliez pas qu’utiliser un médicamentpour aider les patients n’est pas sans risque. Soyezconscients de vos responsabilités et assurez-vous derendre l’utilisation des médicaments plus sûre pourvos patients.

Stratégies et formatsd’enseignement Différentes stratégies peuvent être employées pourenseigner la sécurité des médicaments aux étudiants,mais l’utilisation combinée de plusieurs approchessera probablement la plus efficace.

L’enseignement peut prendre la forme d’exposésinteractifs, de discussions en petits groupes, d’unapprentissage basé sur la résolution de problèmes,d’ateliers pratiques, de tutoriels, de projets incluantdes tâches à réaliser dans l’environnement clinique ouau chevet du patient, des modules d’apprentissage enligne, des lectures et des analyses de cas.

Exposé et/ou discussionde groupe La présentation PowerPoint jointe à ce module peutêtre utilisée comme exposé d’introduction interactifsur la sécurité des médicaments ou dans le cadred’une discussion en petits groupes animée par unformateur. Elle peut être facilement modifiée pour larendre plus ou moins interactive et adaptée à votremilieu clinique en incluant des exemples, desproblématiques et des organisations locales. Desquestions sont posées au fil de la présentation pourencourager les étudiants à s’impliquer activementdans le module. De courtes présentations de casaccompagnées de questions-réponses sont égalementfournies et pourront être incluses dans l’exposé ouprésentées aux étudiants dans le cadre d’un exerciceséparé.

D’autres méthodes pédagogiques et idées utiles pourenseigner la sécurité des médicaments sontprésentées ci-dessous.

Apprentissage basé sur la résolution de problèmes Utilisez des exemples de cas qui soulèvent desproblèmes liés à la sécurité des médicaments. Lesétudiants peuvent être interrogés après avoir entenduet réfléchi à la présentation d’un cas. Il est égalementpossible de leur demander de résoudre une série deproblèmes de calcul de doses et concentrations demédicaments.

Autres activités d’enseignement etd’apprentissage

– Ateliers pratiquesLes étudiants peuvent mettre en pratique leurscompétences sous le stress de situations d’urgencesimulées. Les ateliers pourraient porter surl’administration de médicaments, la prescription et lescalculs.


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– Projet Dans le cadre d’un projet, les étudiants peuvent sevoir confier l’une ou la totalité des missions suivantes :

• s’entretenir avec des pharmaciens afin d’identifierquelles sont les erreurs qu’ils rencontrent le plussouvent ;

• accompagner un(e) infirmier(ère) lors d’unetournée de médicaments ;

• interroger des infirmier(ère)s et des médecins quiadministrent beaucoup de médicaments (desanesthésistes par exemple) sur leurs expériences etconnaissances en rapport avec les erreursmédicamenteuses et leur demander quellesstratégies ils appliquent pour limiter le risqued’erreur ;

• étudier un médicament connu comme étant unecause courante d’événements indésirables et enprésenter les résultats aux autres étudiants ;

• préparer une liste personnelle de médicamentsqu’ils seront probablement amenés à prescriresouvent dans leurs premières années d’exercice ;

• réaliser un interrogatoire complet sur l’historiquemédicamenteux d’un patient polymédiqué. Réaliserun travail personnel afin d’en savoir plus surchacun de ces médicaments, examiner lesinteractions médicamenteuses et les effetssecondaires potentiels et se demander si certainsde ces médicaments pourraient être arrêtés.Discuter de leurs réflexions avec un pharmacien ouun médecin et faire part de ce qu’ils ont appris auxautres étudiants ;

• chercher ce que l’on entend par conciliation destraitements médicamenteux et discuter avec lepersonnel hospitalier afin d’identifier la procédureen vigueur en la matière dans leur établissement.Observer les processus à l’admission et à la sortied’un patient et, si possible, y participer. Réfléchir àla manière dont ils contribuent à prévenir leserreurs et s’ils comportent des lacunes ouproblèmes.

Exercices de jeux de rôlesLes exercices de jeux de rôles constituent un autreoutil pédagogique utile pour enseigner la sécurité desmédicaments aux étudiants.

Scénario I : administration par erreur demédicaments

Description de l’événement Au début de la rotation du matin, l’infirmière deservice a administré 100 unités d’insuline ordinaire parvoie sous-cutanée, au lieu des 10 unités figurant surl’ordonnance du médecin. L’erreur était due àl’écriture illisible du médecin.

Le patient, atteint de démence, n’était pas coopératifet semblait endormi. Lors de la visite de contrôlehabituelle, l’infirmière a constaté l’absence totale deréponse du patient. Un test sanguin a confirmé qu’ilétait en état de choc hypoglycémique. Le médecin degarde a été appelé et l’erreur découverte.

Le patient a été traité par une perfusion de glucose à50 % par voie IV. Un chariot d’urgence a été emmenédans la chambre du patient, afin qu’il soit disponibleimmédiatement en cas de besoin. Le patient arécupéré en quelques minutes, s’est réveillé et a reprisson comportement habituel.

Jeux de rôles Plus tard ce matin-là, le fils du patient, avocat, estvenu rendre visite à son père. D’un air agité, il s’estrendu auprès de l’infirmière pour lui demander :« qu’est-il arrivé à mon père ? » Le voisin de chambrede son père lui avait dit qu’il y avait eu un problèmeet que beaucoup de monde était venu au chevet deson père tôt le matin. L’infirmière qui avait administrél’insuline a été appelée pour parler au fils du patient.

Si elle lui explique comment l’événement s’estproduit, admet sa responsabilité et son erreur, celan’apaisera pas le fils du patient qui répondra : « Est-cecela le niveau de soins que mon père a reçu ? »,« quelle sorte d’infirmières travaille dans ce service ?»,« je ne laisserai pas cela passer comme ça. Je vaisréagir ! », « je veux voir le médecin chefimmédiatement », « je demande à voir le rapport surcet événement ! » Si l’infirmière ne lui explique pasprécisément l’erreur, le fils du patient s’énerverarapidement et n’acceptera plus d’explication par lasuite.

Un médecin qui passe par là entend par hasard laconversation. Il entre dans la pièce si l’acteur le luidemande. S’il ne le fait pas, il entrera dans la pièceaprès 8 minutes environ (sur un scénario de12 minutes). Le médecin entre dans la pièce etdemande sur quoi porte la conversation. L’infirmièrelui explique ce qui s’est passé le matin et saconversation avec le fils du patient (en présence de cedernier ou non, selon le choix du médecin et del’infirmière).

Description du personnage Le fils, 45 ans, est avocat et présente bien. Il rendvisite à son père dès qu’il le peut. Il s’intéresse à toutce qui le concerne, mais a du mal à accepter sonnouvel état de santé. Il se sent perdu, tenu à l’écart etassez triste. Il veut vraiment aider mais ne sait pascomment. Une conversation avec l’assistante socialerévèle qu’il n’avait jamais eu besoin de s’occuper deson père auparavant, mais que depuis que sa mère afait une chute et s’est cassé la jambe et que la santéde son père a commencé à décliner, il doit assumerseul la charge des soins pour ses deux parents.

Conseils pour les acteurs L’acteur doit se plaindre au médecin chef d’uneomission et d’une tentative de dissimulation des faitset menacer de faire une mauvaise publicité àl’établissement (en s’adressant à la presse) (parexemple : « vous avez failli le tuer ! Vous avez eubeaucoup de chance que cela ne se soit pas finiainsi ! »)


Scénario II : Décès dû à une erreur de soinsmédicaux

Description de l’événement Sarah, une femme de 42 ans, a été admise pour larésection d’une tumeur duodénale maligne nonmétastatique localisée.

Hormis cette tumeur, elle était en bonne santé, etn’avait aucun antécédent familial de maladiemaligne. Elle avait donné son consentement àl’intervention chirurgicale et à tout autretraitement jugé nécessaire ensuite en fonction desrésultats d’anatomopathologie.

Le matin de l’intervention, la patiente a dit aurevoir à son mari et à ses deux jeunes enfants (de8 et 13 ans). Une petite masse localisée a étéréséquée en totalité. Elle a été envoyée aulaboratoire d’anatomie pathologique pourdiagnostic. Deux heures après le début del’intervention chirurgicale, la patiente a présentédes signes de désaturation, de tachycardie etd’hypotension. Elle a reçu des liquides en IV, tandisque le chirurgien revérifiait le site de résection à larecherche de signes d’hémorragie, de déchirure oud’embolie. N’ayant rien trouvé, il a fermél’abdomen conformément au protocole.

De retour dans le service, la patiente a rapidementdéveloppé une fièvre élevée, qui n’a pas baissépendant une semaine. Une antibiothérapie lui aété prescrite. L’ordonnance mentionnait :

IV. Gentamicine 80 MGR X 3 P/D

L’infirmière a copié la prescription suivante : IV. Gentamicine 80 MGR X 3 P/DOSE

L’infirmière qui a recopié la prescription a penséque la lettre « D » signifiait « dose », alors que lemédecin qui a rédigé l’ordonnance voulait enréalité dire « jour » (day en anglais). Les 10 jourssuivants, la patiente a reçu 240 mg degentamicine, trois fois par jour.

Pendant cette période, elle a commencé àprésenter des signes d’insuffisance rénale et detroubles de l’audition. Le 10ème jour, l’infirmièreen chef a découvert l’erreur alors qu’elle faisait lepoint sur les médicaments administrés. Letraitement a été arrêté, mais l’état général de lapatiente s’est détérioré à cause d’une insuffisancerénale aiguë. Elle est décédée 10 jours plus tardd’une défaillance multiviscérale.

La famille de la patiente s’était montrée critiqueenvers le travail des infirmier(ère)s tout au long deson hospitalisation, les accusant de fauteprofessionnelle. Elle a fait part de sa colère àl’infirmière en chef et au chef de service.

Après le décès de la patiente, son mari a demandé àparler à l’infirmière en chef. Il a accusé lesinfirmier(ère)s de l’erreur et d’une faute professionnelleayant abouti au décès de sa femme. Il a affirmé savoirqui était l’infirmière qui avait mal copié l’ordonnanceet a menacé de la poursuivre en justice.

Description du personnage Le mari de la patiente est un homme travailleur salariédans un magasin. Il a du mal à subvenir aux besoins desa famille et les fins de mois sont difficiles. C’est unhomme en colère et anxieux qui n’a pas encoreaccepté le diagnostic de cancer de sa femme. Il enveut à tout le monde et en particulier au personnelinfirmier depuis que sa femme lui a dit avoir reçu« trop d’antibiotiques car l’infirmière ne savait pascompter ». Il veut savoir ce qui a tué sa femme, à quirevient la faute et qui va payer pour cela. Il veut que ladirection de l’hôpital intervienne et veut de l’aide pourses enfants. Il est très en colère et crie beaucoup.

Scénario III ; Communication patient–professionnelde santé

Description de l’événement Kirk, 54 ans, a été admis pour des douleursthoraciques transitoires. Il avait été hospitaliséprécédemment en USI pour des événementscoronariens aigus. Cette fois-ci, les résultats des testspréliminaires se sont révélés non concluants et sadouleur n’était pas aussi sévère. Le médecin a prescritun repos complet et un monitorage cardiaquecontinu pendant 48 heures. Kirk est un gros fumeuret est en surpoids. Il n’a pas pris les médicamentsprescrits pour réguler son hypertension artérielle etson hypercholestérolémie.

Il demande à sortir immédiatement. Il a peur deperdre son emploi chez un fabricant automobile àcause de cette hospitalisation.

Il se met en colère contre l’infirmière responsable de lagarde du soir. Il affirme qu’on lui a promis qu’ilpourrait sortir et qu’il n’a pas besoin de rester sousmonitorage ni de repos total. Il ne se montre pas dutout coopératif. Il a déjà convaincu une autreinfirmière de le laisser quitter le service pour un courtmoment. Maintenant, il exige de quitter à nouveau leservice et refuse de rester dans sa chambre. Ildemande à fumer et veut sortir de l’hôpital. Il est encolère et crie au bureau des infirmières.

Si l’infirmière responsable insiste pour qu’il reste dansle service, le patient l’accusera d’être insensible etaffirmera que l’autre infirmière était plus gentille, plusempathique et compréhensive.

Le médecin de garde n’est pas loin mais n’intervientpas et continue à s’occuper d’autres patients (dontcertains sont à proximité du bureau des infirmières oùse déroule l’événement).


Description du personnage Kirk est en surpoids et est un gros fumeur. Il aimeattirer l’attention en criant. Il est très inquiet à l’idéede ne pas pouvoir travailler autant qu’avant et d’êtrelicencié. Il a très peur d’une opération, car sonmeilleur ami est mort sur la table d’opération deuxans plus tôt dans le même hôpital.

Source : Ces scénarios ont été fournis par Amitai Ziv,The Israel Center for Medical Simulation, Sheba MedicalCenter, Tel Hashomer, Israël.

Présentations de cas

Erreur de prescription Cette présentation illustre l’importance de réaliser uninterrogatoire complet et précis sur l’historiquemédicamenteux.

Un homme de 74 ans a consulté un médecingénéraliste pour un angor stable d’apparition récente.Le médecin n’avait jamais vu ce patient auparavant ;l’interrogatoire réalisé a porté sur les antécédents etl’historique médicamenteux. Il a découvert que lepatient était en bonne santé et ne prenait que desmédicaments pour des céphalées. Le patient ne serappelait pas le nom du médicament contre les mauxde tête. Le médecin a supposé qu’il s’agissait d’unanalgésique que le patient prenait lorsqu’il avait descéphalées. Mais c’était en réalité d’un bêta-bloquantqu’il prenait tous les jours pour traiter ses migraines.Un autre médecin le lui avait prescrit. Le médecin amis le patient sous aspirine et un autre bêta-bloquantpour traiter son angor. Après avoir commencé lenouveau médicament, le patient a développé unebradycardie et une hypotension posturale. Le patienta fait une chute trois jours plus tard provoquée pardes vertiges en se levant et s’est fracturé la hanche.

Questions– Les erreurs médicamenteuses sont-elles fréquentes ?

– Comment pourrait-on les éviter ?

– Les patients ont-ils un rôle à jouer dans laprévention des erreurs ?

Source : WHO Patient Safety Curriculum Guide forMedical Schools. Geneva, World Health Organization,2009:242-243.

Erreur d’administration Ce cas témoigne de l’importance des procédures devérification lors de l’administration de médicaments et de labonne communication entre les membres d’une équipe. Ellemontre aussi qu’il est essentiel de conserver tous les produitsdans des contenants correctement étiquetés.

Une femme de 38 ans est arrivée à l’hôpital,présentant depuis 20 minutes une éruption cutanéerouge accompagnée de démangeaisons et un

gonflement du visage. Elle avait des antécédents deréactions allergiques graves. Une infirmière a préparé10 ml d’adrénaline (épinéphrine) à 1:10 000 dans uneseringue de 10 ml (1 mg au total) et l’a laissée, prêteà être administrée, au chevet de la patiente, juste aucas où le médecin demandait d’en administrer.Pendant ce temps, le médecin a inséré une aiguille IVen vue de perfusion. Il a vu la seringue de 10 ml deliquide clair que l’infirmière avait préparée et asupposé qu’il s’agissait d’une solution saline normale.Il n’y avait aucune communication à ce moment-làentre le médecin et l’infirmière.

Le médecin a administré les 10 ml d’adrénaline(épinéphrine) par la voie IV, pensant qu’il utilisait unesolution saline pour rincer la ligne. La patiente s’estsoudainement senti très mal et anxieuse. Elle estdevenue tachycarde puis a perdu connaissance etn’avait plus de pouls. Une tachycardie ventriculaire aété diagnostiquée. Elle a été réanimée et,heureusement, s’est bien rétablie. La doserecommandée d’adrénaline (épinéphrine) en casd’anaphylaxie est de 0,3 à 0,5 mg par voie IM. Cettefemme en a reçu 1 mg par voie IV.

Discussion– Quels facteurs pourraient être associés à cet

événement indésirable ?

– Comment le fonctionnement de l’équipe aurait-il puêtre amélioré ?


Erreur de surveillance Cette présentation de cas montre l’importancede discuter avec les patients de leurs médicamentsIl faudrait toujours indiquer aux patients pendant combiende temps ils devraient continuer à prendre les médicamentsqui leur sont prescrits. Ce cas illustre également l’importancede réaliser un interrogatoire complet et précis sur l’historiquemédicamenteux afin d’éviter les résultats négatifs.

Un patient a été mis sous anticoagulants oraux àl’hôpital pour traiter une thrombose veineuseprofonde consécutive à une fracture de la cheville. Ladurée de traitement prévue était de trois à six mois.Mais ni le patient ni le médecin généraliste n’ont étéinformés de cette durée. Le patient a continué àprendre ce médicament pendant plusieurs années, eta ainsi été exposé à un risque accru d’hémorragieassocié à ce médicament alors que ce n’était pasnécessaire. A un moment, une antibiothérapie lui aété prescrite pour une infection dentaire. Neuf joursaprès avoir commencé l’antibiotique, le patient s’estsenti mal, a présenté des maux de dos et unehypotension, résultant d’une hémorragierétropéritonéale spontanée. Il a dû être hospitalisé ettransfusé. Un test de coagulation sanguine a révéléun INR très élevé : l’antibiotique avait potentialisél’effet thérapeutique de l’anticoagulant.


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Questions– Quels sont les principaux facteurs associés à cet

événement indésirable ?– Comment l’événement indésirable aurait-il pu être

évité ?


Erreur de prescription ayant conduit à des effetsindésirablesDans ce cas, un dentiste a sous-estimé l’étatd’immunodéficience systémique du patient et, parconséquent, n’a pas pris les mesures adéquates pourprévenir les effets indésirables d’antiobiotiques systémiques.

Un homme de 42 ans, séropositif au VIH, a consultéun dentiste pour des soins dentaires incluant letraitement du canal radiculaire, d’une maladie desgencives et l’extraction d’une dent atteinte de cariesévère.

Après avoir interrogé le patient sur ses antécédentsdentaires et médicaux, le dentiste a décidé que sonétat médical était stable et a prescrit uneantibioprophylaxie avant de réaliser tout soin dentaire.Lors de la seconde consultation, à l’examen de lacavité buccale, le dentiste a constaté que le patientavait développé des lésions ressemblant à uneinfection fongique (Candida).

En examinant l’état systémique du patient, il s’estrendu compte qu’il n’avait pas prêté suffisammentattention au risque accru d’infection fongique en casd’antibiothérapie systémique chez les personnesVIH/sida positives et qu’il avait oublié de prescrire lesantifongiques appropriés en association avec lesantibiotiques en prévention de ces lésions. De plus, ila réalisé être parti du principe que le patient étaitstable sans avoir consulté son médecin traitant.

Il avait donc sous-estimé l’état d’immunodéficiencedu patient. Il l’a orienté vers son médecin traitantpour soigner les lésions fongiques buccales et lepatient a reçu le traitement adéquat. Les soinsdentaires du patient ont été repoussés jusqu’à ce queson état de santé systémique et bucco-dentaire soitjugé approprié.

Questions– Quels facteurs ont pu influencer le dentiste à

planifier le traitement initial sans en informer lemédecin traitant ?

– Quels facteurs ont pu conduire le dentiste à sous-estimer l’état d’immunodéficience du patient ?

– Quels facteurs ont pu conduire le dentiste à ne pasprescrire des antifongiques en association avecl’antiobiothérapie systémique chez ce patientséropositif au VIH ?

Source : cas fourni par Nermin Yamalik, Professeur,département de parodontologie, faculté de médecinedentaire, université Hacettepe, Ankara, Turquie.

La communication entre professionnels de santé etpatients est essentielle Dans ce cas, un pharmacien, ayant pris conscience qu’unepatiente ne comprenait pas les interactionsmédicamenteuses, a pris le temps de lui présenter chacundes médicaments qu’elle prenait et de lui expliquercomment les utiliser correctement.

Mary est une femme de 81 ans présentant desdouleurs chroniques dues à des maux de dos sévèresliés notamment à l’ostéoporose, une maladiecoronarienne et une dépression découlant de sesdouleurs constantes et d’un manque de confiance àl’égard des médicaments qu’elle doit prendre. Cesderniers lui ont été prescrits par son neurologue, sonendocrinologue, deux médecins généralistes et unrhumatologue. Au total, 18 médicaments lui ont étéprescrits. Nombre d’entre eux visent à traiter ladouleur. Elle a eu une gastrite (inflammation de laparoi de l’estomac) à cause de la quantité d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qu’elleprenait. Cela l’a rendue méfiante envers lesanalgésiques, qu’elle prenait de temps en temps.Mary s’est rendue dans plusieurs pharmacies pouracheter différents médicaments antidouleurs(paracétamol, ibuprofène, etc.).

Elle s’inquiétait de la gastrotoxicité des analgésiquesqu’elle prenait. Elle les prenait parfois tous, ainsi quedes médicaments délivrés sans ordonnance en phar-macie. Malgré cela, elle ne se sentait pas mieux. Maryavait peur des effets indésirables du tramadol et ne leprenait pas régulièrement. Pour soulager ses douleursintenses, elle utilisait du paracétamol, mais il n’avaitque peu d’effet. Elle n’a pas constaté non plusd’amélioration avec l’antidépresseur citalopram,même après une semaine d’utilisation régulière ; ellea utilisé ce médicament occasionnellement ensuite.L’encadré B.11.1 dresse la liste de tous les médica-ments pris par Mary.

Un pharmacien, réalisant que Mary ne comprenaitpas les interactions entre ses médicaments, a pris letemps de lui présenter les médicaments et de luiexpliquer comment les utiliser. Il a discuté avec elle desa mauvaise utilisation concomitante de plusieursAINS, et a notamment insisté sur :

• l’utilisation appropriée du métamizol avec desdoses plus élevées de paracétamol si elle n’avaitpas de problème hépatique ;

• les conseils pour évaluer les effets du citalopramaprès un mois de traitement ;

• l’importance d’informer ses différents médecins desmédicaments qu’elle prenait et de leur expliquerses antécédents médicaux ;

• la nécessité d’évaluer les interactionsmédicamenteuses afin de minimiser le risqued’effets indésirables ;



Solutions pour la sécurité des patients de l’OMS Il s’agit de documents de synthèse présentant dessolutions aux problèmes de sécurité des patients.Plusieurs d’entre eux couvrent des problématiquesliées aux médicaments.

Solution 1– Médicaments dont l’aspect et laconsonance du nom sont similaires. Solution 5 – Contrôle des solutions d’électrolytesconcentrées. Solution 6 – Garantir la précision des traitements encours lors des transmissions des soins. Solution 7 – Éviter les mauvais branchements decathéters et connections de tuyaux.Solution 8 – Seringues à usage unique. Ces documents sont accessibles en ligne, en anglais(http://www.who.int/patientsafety/solutions/en/ ;consultés le 21 février 2011). Autres références en ligneL’Agency for Healthcare Research and Quality (UnitedStates Department of Health and Human Services,Rockville, MD) tient des archives de cas en lignepouvant être utilisées comme source d’études de casutiles pour votre enseignement(http://www.webmm.ahrq.gov). D’autres référencesutiles sur Internet comprennent les sites de l’Institute for Safe Medication Practices (Horsham,PA) (http://www.ismp.org) et de la National PatientSafety Agency (http://www.npsa.nhs.uk).

DVD pédagogiques Beyond Blame, documentaire. Ce DVD d’une durée de10 minutes est une bonne entrée en matière poursensibiliser les étudiants à la question de la sécuritédes médicaments. Un médecin, une infirmière et unpharmacien parlent d’erreurs médicamenteusesgraves dans lesquelles ils ont été impliqués. Ce DVD


• la nécessité d’examiner les contre-indications etd’utiliser les médicaments délivrés sans ordonnancede manière appropriée.

A sa seconde visite chez le pharmacien, Mary étaitsatisfaite de sa gestion de la douleur.

Questions– Quelles erreurs de communication ont pu conduire

Mary à mal utiliser ses médicaments ?

– Quels sont les problèmes associés à un échanged’informations incomplètes et inadéquates entreprofessionnels de santé ?

– Tous les patients devraient-ils être éduqués au bonusage de leurs médicaments ?

– Quels mécanismes pourraient être instaurés pourgarantir que chaque professionnel de santé sachequels médicaments ont été prescrits et sont pris parles patients ?

– Quelle est la responsabilité du professionnel desanté qui prescrit ou délivre des médicaments auxpatients ?

– Dans quelle mesure les pharmaciens sont-ilsresponsables de fournir des conseils sur l’utilisationdes médicaments délivrés sans ordonnance ? Queldevrait être l’algorithme pour optimiser les effetsbénéfiques des médicaments en vente libre etlimiter les risques potentiels ?

Source : Jiri Vlcek, professeur de pharmacie clinique etde soins pharmaceutiques.Pharmacien clinique au sein du département interne ducentre hospitalier universitaire de Hradec Kralove université Charles, Prague, faculté de pharmacie,département de pharmacie clinique et sociale.

Médecins généralistes :citaloprambromazépam (contre les phobies)nimésulide (antidouleur)tramadol (antidouleur)métamizol (antidouleur)métoprololindobufène

Rhumatologue :méloxicam (antidouleur)

Encadré B.11.1. Liste des médicaments de la patiente

Neurologue :Gabapentine tramadol + paracétamol (antidouleur)acide tiaprofénique (antidouleur)

médicaments en vente libre avec paracétamol (antidouleurs)

Endocrinologue :lévothyroxine oméprazole cholécalciférol + Ca + Zn + Mn cholécalciférolatorvastatine ranélate de strontiumdiclofénac (antidouleur)

peut être acheté auprès de l’Institute for SafeMedication Practices (http://www.ismp.org ; consultéle 21 février 2011).

L’atelier Learning from Error de l’OMS inclut uneprésentation DVD d’une erreur médicale–l’administration de vincristine par voie intrathécale. LeDVD illustre la nature multifactorielle de l’erreur.

Ouvrages Vicente K. The human factor. London, Routledge,2004:195–229.

Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to genericskills. Oxford, Blackwell Publishing Ltd, 2008.

Institute of Medicine. Preventing medication errors:quality chasm series. Washington, DC, NationalAcademies Press, 2006(http://www.iom.edu/?id=35961 ; consulté le21 février 2011).

Évaluation des connaissances de ce moduleDifférentes méthodes peuvent être utilisées pourévaluer les connaissances sur la sécurité desmédicaments et les performances dans ce domaine,dont :

• les QCM ;

• des quiz de calculs de posologies médicamenteuses ;

• les questions à réponse courte ;

• les dissertations sur une étude de cas impliquantune erreur médicamenteuse, visant à identifier lesfacteurs contributifs et à réfléchir à des stratégiespermettant d’en prévenir la récurrence ;

• des projets incluant un travail de réflexion sur lesrésultats de l’apprentissage de l’activité ;

• des stations ECOS - Examen Clinique Objectif Structuré.

Les simulations en stations ECOS pourraient incluredes exercices de prescription/dedispensation/d’administration. Elles peuvent êtreutilisées pour évaluer les capacités des étudiants àréaliser un interrogatoire sur l’historiquemédicamenteux et ses antécédents allergiques, àadministrer un médicament, à respecter la règle des5 B et à vérifier les allergies ; et à éduquer un patientà un nouveau médicament.

Veuillez noter que plusieurs de ces sujets d’évaluationpotentiels ne sont pas couverts de manière détailléedans la présentation PowerPoint ci-jointe. Ce sont despistes d’évaluation dans le domaine de la sécurité desmédicaments, en supposant que les étudiants aientsuivi une formation supplémentaire sur ces aspectsspécifiques de la sécurité des médicaments.

Évaluation de l’enseignement de ce moduleL’évaluation est une étape importante pour examinerle déroulement d’une session de formation etdéterminer les améliorations à apporter. Pour un

résumé des principes fondamentaux de l’évaluation,reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).

Références

1. The conceptual framework for the internationalclassification for patient safety. Geneva, World HealthOrganization Patient Safety Programme, 2009(http://www.who.int/patientsafety/en/ ; consulté le21 février 2011).

2. Cousins DD. Developing a uniform reporting systemfor preventable adverse drug events. Clin Therap1998; 20 (suppl C): C45-C59.

3. Institute of Medicine. Preventing medication errors.Report brief. Washington, DC, National AcademiesPress, 2006.

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman: building a safer health system. Washington, DC,Committee on Quality of Health Care in America,Institute of Medicine, National Academies Press,1999.

5. Runciman WB et al. Adverse drug events andmedication errors in Australia. International Journal forQuality in Health Care, 2003, 15 (Suppl. 1):S49–S59.

6. Nair RP, Kappil D, Woods TM. 10 strategies forminimizing dispensing errors. Pharmacy Times, 20January 2010(http://www.pharmacytimes.com/issue/pharmacy/2010/January2010/P2PDispensingErrors-0110 ; consultéle 21 février 2011).

7. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilabledifferences: correcting medication errors at hospitaladmission and discharge. Quality & Safety in HealthCare, 2006, 15:122–126.

8. Koppel R, Metlay JP, Cohen A. Role of computerizedphysician order entry systems in facilitatingmedication errors. Journal of the American MedicalAssociation, 2005, 293:1197–1203.

Diaporamas pour le Module 11 : Améliorerla sécurité de la prise en chargemédicamenteuseEn général, les exposés didactiques ne constituent pasla meilleure façon d’enseigner la sécurité des patientsaux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant depermettre aux étudiants d’agir entre eux etd’échanger leurs points de vue pendant le cours. Pourlancer une discussion de groupe, vous pouvez vousappuyer sur une étude de cas par exemple. Vouspouvez également poser aux étudiants des questionssur différents aspects des soins de santé qui ferontressortir les points abordés dans ce module, comme laculture de la faute, la nature de l’erreur et la façon degérer les erreurs dans d’autres secteurs d’activités. Les diaporamas du Module 11 ont pour objectifd’aider l’enseignant à en transmettre le contenu. Ilspeuvent être adaptés à la culture et au contextelocaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pasutiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurspréférable d’adapter ces dernières aux domainescouverts lors de la session de formation.


Tous les noms de médicaments sont conformes auxdénominations communes internationales de l’OMS pourles substances pharmaceutiques(http://www.who.int/medicines/services/inn/en/ ;consulté le 24 mars 2011).

OMS


Annexes

Guide pédagogique

pour la sécurité

des patients : édition


L’Australian Patient Safety Education Frameworkcompte un volume à part qui contient lesréférences bibliographiques sur lesquelles il repose.Une revue systématique de style Campbell a étéréalisée pour identifier les références. Labibliographie, mise gratuitement à la dispositionde tous, aidera les enseignants à élaborer descurriculums et à effectuer des recherches enmatière de sécurité des patients.

La bibliographie est également accessible en ligneà l'adresse suivante :http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/60134B7E120C2213CA257483000D8460/$File/framewkbibli0705.pdf ; consulté le14 mars 2011.


Annexe 1Lien avec l’Australian PatientSafety Education Framework

Exemple 1 : question rédactionnelle Un accident (modules 6 et 8)

Consignes pour l’étudiant Un homme âgé de 20 ans a perdu le contrôle deson vélo et est tombé après avoir été heurté parune voiture qui ne s’est pas arrêtée. Il estconscient mais incapable de parler de façoncohérente. Il pourrait être en état de choc. Vous(étudiant en sciences de la santé) ralentissez enarrivant sur le lieu de l’accident. Un passant vousfait signe et vous demande de l’aide.

Citez trois questions éthiques importantesassociées au traitement des patients dans les casd’urgence.

Présentez les responsabilités juridiques/professionnelles engagées lorsque l’on prêteassistance lors d’une urgence.

261 Annexes

Annexe 2Exemples d’évaluationdes étudiants

Décrivez les éléments du consentement pour lepatient inconscient et le patient conscient.

Résumez les difficultés d’assurer un leadershipdans cette situation clinique.

Exemple 3 : examen clinique objectif structuré (ECOS)portant sur la sécurité des patients(modules 8 et 6)

Station n°Communication avec le patient : un EIAS Consignes pour l’étudiant

Remarque : n'oubliez pas de remettre votreétiquette d'identification à l'examinateur.


Exemple 2 : question à choix multiple (modules 4 et 8)

En qualité d’étudiant, vous êtes invité à observerune mise en place de prothèse du genou chez unefemme âgée. La veille de l’opération, vous avezdiscuté avec la patiente et vous vous souvenezqu’elle vous a expliqué que ses problèmes augenou gauche l’empêchaient de marcher etqu’elle a hâte qu’ils soient réglés. Dans la salled’opération, vous entendez le chirurgien dire à sonassistant qu’ils vont opérer le genou droit.

Que devriez-vous faire, en tant qu’étudiant ? a) Rien car vous avez pu confondre cette patiente

avec une autre.b) Trouver et étudier le dossier médical afin de

confirmer quel côté du genou doit êtreremplacé.

c) Ne rien dire car vous n’avez pas demandél’autorisation de parler du cas de la patienteavec d’autres personnes.

d) Ne rien dire car le personnel hospitalier necommet jamais d’erreur et que l’étudiant aprobablement mal entendu.

e) Dire au chirurgien que vous pensiez quel’opération de remplacement concernait legenou gauche de la patiente.

f) Garder le silence car le chirurgien saitcertainement ce qu’il fait.

Commentaires : Tout le monde a un rôle un jouerdans la sécurité des patients. Chacun a l’obligationde parler s’il pense qu’une erreur potentiellesusceptible de causer des dommages à un patientpeut être faite. Ce qu’entendent et voient lesmembres débutants des équipes soignantescompte beaucoup pour ces dernières et lescontributions de ces membres peuvent réduire lenombre d’erreurs dans le système. Les erreurs desite opératoire constituent un type importantd’EIAS. La plupart des pays disposent derecommandations mises en œuvre au niveauclinique pour vérifier l’identité des patients et lecôté devant être opéré. Ces recommandationsinvitent les membres débutants des équipes à fairepreuve d’assertivité lorsque la situation l’exige.

Le patient vient d'avoir une cure de hernieinguinale. Pendant la procédure, l'étudiant enchirurgie a éprouvé quelques difficultés.Le chirurgien titulaire a repris les rênes etl'opération a été considérée comme un succès.D'importantes ecchymoses se sont toutefoisformées autour de la cicatrice.On vous a demandé de discuter avec le patientde ses inquiétudes.

263 Annexes

Exemple 3 (suite) : examen clinique objectif structuré portant surla sécurité des patients

Station n°Communication avec le patient : un EIAS

Consignes pour l’examinateur Veuillez lire attentivement les consignes pourl’étudiant et le patient simulé.

Exemple 3 (suite) :examen clinique objectif structuré portant sur lasécurité des patients

Station n°Communication avec le patient : un EIAS

Consignes pour la personne qui joue le rôle du patientVeuillez lire attentivement les consignes avant decommencer l'examen.

Vous êtes venu à l'hôpital pour uneappendicectomie d'urgence.Auparavant, vous étiez en bonne santé ettravailliez comme plombier.

Pendant le réveil, un(e) infirmier(ère) vous aexpliqué que l'opération par une petiteincision a posé plus de problèmes à l'étudianten chirurgie que prévu.Le chirurgien titulaire a repris les rênes et touts'est bien passé pendant la laparotomie.

La cicatrice est plus grande que ce à quoi vousvous attendiez et douloureuse mais nous vousavons donné des analgésiques qui voussoulagent.Vous souhaitez discuter plus en détail de cequi s'est passé.

Très rapidement, vous avez manifesté lavolonté de porter officiellement plainte pourles soins reçus.

Saluez l'étudiant et remettez-lui lesconsignes écrites.

Observez l'interaction entre l'étudiant et lepatient simulé et remplissez la feuille denotation.

N'interagissez pas avec l'étudiant ou lepatient simulé pendant ou après l'activité.

L'objectif de cette station est d'évaluer lacapacité de l'étudiant à discuter d'un EIASavec un patient.

Exemple 3 (suite) :examen clinique objectif structuré portant sur lasécurité des patients

FORMULAIRE D'ÉVALUATION Communication avec le patient : un EIAS

Nom de l'étudiant :............................................................................................................................................................

Nom de l'examinateur :............................................................................................................................... (en lettres majuscules)


Veuillez entourer la note appropriée pour chaque critère.

Saluez l'étudiant et remettez-lui les consignesécrites.

N'oubliez pas de demander à l'étudiant sonétiquette d'identification et de la coller enhaut de la feuille de notation.

Veuillez entourer la note appropriée pourchaque critère.

Dans cet exemple, la norme attendue est celled'un étudiant en dernière année de médecineou de soins infirmiers.

Tâche effectuée Tâche effectuée mais Tâche non effectuée de façon compétente manque de compétences ou incompétence

Premier contact avec le patient (se présente, explique ce qu'il va faire) 2 1 0

Communique avec les patients et leur entourage de façon compréhensible 2 1 0

Applique les principes de « l'annonce d'un dommage associé aux soins » 2 1 0

S'assure que les patients sont soutenus et pris en charge après un EIAS 2 1 0

Fait preuve de compréhension vis-à-vis des patients victimes d'un EIAS 2 1 0

Gère les facteurs susceptibles de donner lieu à des plaintes 2 1 0

Total 2 1 0

Note totale pour la station Admis Limite Non admis

Exemple 4 : questions à réponse courte

Les questions suivantes font partie d’une évaluationdestinée aux étudiants en soins infirmiers etobstétricaux mais elles peuvent être utilisées pourdes étudiants en médecine et en soins dentaires.

Une intervention chirurgicale est programmée chezune patiente ; l’étude du cas fait partie de l’examen.

En préparant Mme McDonald pour sonintervention, vous remarquez que sonformulaire de consentement n’a pas étésigné.

Q1Expliquer ce que vous devez faire pour vousassurer que Mme McDonald signe sonconsentement.

Q2Énumérez les éléments d’un consentementvalide.

Q3Identifiez les différentes façons de présenterlégalement le consentement.

Q4Mme McDonald ne se souvient pasexactement du moment où elle a pris sondernier repas. Expliquez les risques associés àla prise d’un repas avant une interventionchirurgicale.

Après l’intervention, Mme McDonaldréintègre votre service plus tard dans lajournée. Son opération s’est bien passée. Unsimple pansement adhésif a été posé sur sacicatrice.

Q5Citez trois (3) évaluations postopératoiresque vous, en tant qu’infirmier(ère),réaliseriez sur Mme McDonald et justifiezchaque évaluation.

Q6Quelles mesures de lutte contre lesinfections conviendrait-il de prendre dans lecas de Mme McDonald ?

265 Annexes

Guide pédagogique pour

la sécurité des patients :

édition


Remer ciements

Équipe principale, Guide pédagogique del’OMS pour la sécurité des patients :

Bruce BarracloughAuteur principal du Guide pédagogique pour lasécurité des patientsMelbourne, Australie

Benjamin Ellis*Consultant du Programme OMS pour la sécuritédes patientsLondres, Royaume-Uni de Grande-Bretagne etd’Irlande du Nord

Agnès LeotsakosProgramme OMS pour la sécurité des patients Genève, Suisse

Merrilyn WaltonAuteur principal du Guide pédagogique pour lasécurité des patientsÉcole de santé publique de SydneyUniversité de SydneySidney, Australie

Contribution essentielle aux contenus

Ordres professionnels

FDI Fédération dentaire internationale

Nermin YamalikDépartement de parodontologieUniversité Hacettepe Ankara, Turquie

Confédération internationale des sages-femmes

Mary BargerDépartement de la santé de la famille Universitéde soins infirmiers de Californie San Francisco, États-Unis

Conseil international des infirmières

Jean BarryPolitique de santé et de soins infirmiersConseil international des infirmièresGenève, Suisse

Fédération internationale pharmaceutique (FIP)

Marja AiraksinenDépartement de pharmacie socialeFaculté de pharmacieUniversité d’HelsinkiHelsinki, Finlande

Organization for Safety, Asepsis andPrevention (OSAP, organisation pour lasécurité, l’asepsie et la prévention)

Enrique Acosta-GioÉcole de soins dentairesUniversité nationale autonome du Mexique(UNAM) Mexico, Mexique

Associations d’étudiants

Représentant de quatre associationsestudiantines :Satyanarayana Murthy Chittoory Fédération internationale des étudiants enpharmacie (IPSF)

Association internationale des étudiants enmédecine dentaire (IADS)Réseau des étudiants du Conseil international desinfirmières (ICN-SN)Fédération internationale des associationsd’étudiants en médecine (IFMSA)


Julia RoheÄrztliches Zentrum für Qualität in der Medizin(Agence pour la qualité en médecine)Berlin, Allemagne

Responsable externe, Les patients pour lasécurité des patients, OMS

Margaret MurphyProgramme Les Patients pour la sécurité despatients de l’OMS Cork, Irlande


RemerciementsAuteurs classés par ordre alphabétiques dans chaque section

Expert, régions OMS

Armando Crisostomo, représentant de la régiondu Pacifique occidentalFaculté de médecine-Hôpital général desPhilippines Université des Philippines, Manille,Philippines

Mohammed-Ali Hamandi, représentant de larégion de la Méditerranée orientaleHôpital général MakassedBeyrouth, Liban

Taimi Nauiseb, représentante de la région del’AfriqueFaculté des sciences de la santé et médicalesUniversité de NamibieWindhoek, Namibie

Roswhita Sitompul, représentant de la région del’Asie du Sud-EstÉcole de soins infirmiersUniversitas Pelita HarapanJakarta, Indonésie

Jiri Vlcek, représentant de la région de l’EuropeDépartement de pharmacie sociale et cliniqueUniversité CharlesHeyrovskeho, République tchèque

Experts, Programme OMS sur la sécurité des patients

Carmen Audera-LopezGerald DziekanCyrus Engineer �Felix Greaves *Ed KelleyClaire KilpatrickItziar LarizgoitiaClaire Lemer *Elizabeth MathaiDouglas Noble *

Programme OMS pour la sécurité des patientsGenève, Suisse

Consultants, Programme de l’OMS pour lasécurité des patients

Donna FarleyAnalyste et consultante principale en politiquesanitaireMembre adjoint de la RAND CorporationMcMinnville, États-Unis

Rona PateyUniversité d’AberdeenÉcosse, Royaume-Uni d’Angleterre et d’Irlande duNord

Hao Zheng Programme OMS pour la sécurité des patientsGenève, Suisse

Auteurs, études de cas

Shan EllahiService de santé de la commune d’Ealing andHarrow National Health Service Londres, Royaume-Uni d’Angleterre et d’Irlande duNord

Comité de lecture

Fédération dentaire internationale (FDI)

Julian FisherÉducation et affaires scientifiquesFDI Fédération dentaire internationaleGenève, Suisse

Confédération internationale des sages-femmes

Ans LuybenComité permanent d’éducation Université de sciences appliquées, Haute écolespécialisée bernoise (BFH)Bern, Suisse

Évaluateurs, Comité d’éducation de l’ICM

Marie Berg, Université de Göteborg, SuèdeManus Chai, Hamdard Nagar, New Delhi, IndeGeri McLoughlin, Université de Cork, IrlandeAngelo Morese, Université de Florence, ItalieMarianne Nieuwenhuijze, Université Zuyd,Maastricht, Pays-BasElma Paxton, Université calédonienne de Glasgow,Royaume-UniJane Sandall, King’s College, Londres, Royaume-UniBobbi Soderstrom, Association des sages-femmesde l’Ontario, Toronto, CanadaAndrea Stiefel, Université des sciences appliquéesde Zurich, Winterthur, SuisseJoeri Vermeulen, Campus Erasme, Université librede Bruxelles, Bruxelles, BelgiqueTeja Zaksek, Université de Ljubljana, Ljubljana,Slovénie

Conseil international des infirmières

Jean BarryPolitique de santé et de soins infirmiersConseil international des infirmièresGenève, Suisse

Fédération internationale pharmaceutique (FIP)

Luc BesanconAffaires scientifiques et professionnelles

Xuanhao Chan Partenariat pour la santé publique

Fédération internationale pharmaceutiqueLa Haye, Pays-Bas

269 Remerciements


Julia SeyerAssociation Médicale MondialeFerney-Voltaire, France

Rédacteurs

Rebecca Bierman Rédactrice indépendanteJérusalem, Israël

Rosalind IevinsProgramme OMS pour la sécurité des patientsGenève, Suisse

Rosemary SudanRédactrice indépendanteGenève, Suisse

Supervision de la rédaction

Agnès LeotsakosProgramme OMS pour la sécurité des patients Genève, Suisse

Conseiller en production

Eirini RousiProgramme OMS pour la sécurité des patients Genève, Suisse

Contributions administratives

Esther Adeyemi Caroline Ann NakandiLaura Pearson

Programme OMS pour la sécurité des patientsGenève, Suisse

Remerciements particuliers

L’édition multiprofessionnelle du Guidepédagogique pour la sécurité des patients s’appuiesur le Patient Safety Curriculum Guide for MedicalSchools de 2009. Nous remercions toutparticulièrement les personnes qui ont participé àl’édition de 2009 pour le contenu qu’elles ontapporté et leurs commentaires très utiles :Mohamed Saad, Ali-Moamary, Riyad, Arabiesaoudite ; Stewart Barnet, Nouvelle-Galles du Sud,Australie ; Ranjit De Alwis, Kuala Lumpur,Malaisie ; Anas Eid, Jérusalem, Territoirespalestiniens ; Brendan Flanagan, Victoria,Australie ; Rhona Flin, Écosse, Royaume-Uni deGrande-Bretagne et d’Irlande du Nord ; JuliaHarrison, Victoria, Australie ; Pierre Claver Kariyo,Harare, Zimbabwe; Young-Mee Lee, Séoul,République de Corée ; Lorelei Lingard, Toronto,Canada ; Jorge César Martinez, Buenos Aires,Argentine ; Rona Patey, Écosse, Royaume-Uni deGrande-Bretagne et d’Irlande du Nord ; ChrisRobert, Nouvelle-Galles du Sud, Australie ; TimShaw, Nouvelle-Galles du Sud, Australie ; Chit Soe,Yangon, Myanmar ; Samantha Van Staalduinen,Nouvelle-Galles du Sud, Australie ; MingmingZhang, Chengdu, Chine ; Amitai Ziv, Tel Hashomer,Israël

� Projet OMS sur la sécurité des patients à l’École demédecine de l’université Johns Hopkins

* Ces experts étaient auparavant des conseillerscliniques du Programme de l’OMS pour la sécurité despatients


Organisation mondiale de la Santé20 avenue AppiaCH-1211 Genève 27SuisseTél. : +41 22 791 5060

Courriel : [email protected]

Consultez notre page à l’adresse suivante :

www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/index.html

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