Guide de votre santé - MCCI · ment ces professionnels sur présentation de votre carte de tiers...

La MCCI vous aide à protéger votre famille, s’associe à vos projets, vous accompagne durablement.09 77 401 410

Guide de votre santé

3 - InstitutionnelMieux connaître votre mutuelle

4 - 5 - Relations avec votre mutuelleCommuniquer avec la MCCI

Le circuit de remboursement

6 - 8 - La vie de votre contratConseils pratiques sur vos remboursements

Mieux comprendre vos remboursements

Définition des ayants droit

9 - 11 - Prévenir - Mieux acheterPrévention MCCI

La MCCI et les réseaux de professionnels de santé

Consulter un médecin à tout moment

12 - 14 - AccompagnerL’accompagnement avec la MCCI

Des solutions pour vous et vos proches

15 - 25 - Notices d’information MCCILa téléconsultation médicale

L'assistance juridique santé

Allô Santé

26 - 27 - Lexique

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Sommaire

Mutuelle des Chambres de Commerce et d’Industrie 26, rue Fortuny - 75017 Paris - Tél. : 09 77 401 410 - Fax : 01 55 65 05 81 - www.mcci.frMutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité enregistrée sous le n° SIREN : 784 718 355Édition : Septembre 2017 - Impression : ETC-INN.© Photos : image source – calatheaphoto – digital vision – fancy – photononstop et source UNPMF.

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Institutionnel

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Depuis 1962, la MCCI a pour vocation la protection des personnels des Chambres de Commerce et d’Industrie et des organismes rattachés : centres de formation, ports, aéroports… mais elle est également ouverte aux salariés des entreprises, aux individuels, aux travailleurs non salariés, aux agents territoriaux et aux retraités.

La MCCI est mutualiste par conviction et par statut : régie par le Code de la Mutualité, elle est administrée par des représentants élus par les adhérents. N’ayant pas d’actionnaires à rémunérer, elle se soucie avant tout de l’intérêt de ses membres, décideurs en dernier ressort.

Vous pouvez rester adhérent à vie, quelle que soit l’évolution de votre état de santé. Vous êtes dispensé de sélection médicale et bénéficiez des prestations sans délai de stage, c’est-à-dire dès votre adhésion.

Les délégués Votre mutuelle est représentée par des délégués que vous élisez dans votre groupe, CCI ou entreprise, mais aussi parmi les adhérents à titre individuel. Les délégués vous représentent et sont garants de vos droits. Ils élisent les administrateurs et votent les grandes décisions qui engagent l’avenir de la mutuelle.

Les administrateurs Le conseil d’administration est composé de 10 à 26 membres élus, tous professionnels avertis de la vie économique. Oe uvrant au sein de commissions de travail : finances, prestations, audit interne, communication et fonds d’entraide, les administrateurs encadrent l’activité de la mutuelle et recherchent les moyens d’améliorer votre bien-être.

L’Assemblée Générale L’Assemblée Générale est le moment le plus important de la vie démocratique de votre mutuelle. L’élection des administrateurs s’y effectue selon le principe « 1 homme = 1 voix ». Elle se prononce notamment sur les évolutions statutaires, les prestations et cotisations des contrats, les comptes annuels.

La MCCI est adhérente à la Mutualité Française (FNMF), la première fédération nationale de mutuelles, représentant près d’un Français sur deux.

Mieux connaître votre mutuelle

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Relations avec votre mutuelleCommuniquer

avec la MCCI

Vous avez une question ?

La MCCI met à votre disposition plusieurs canaux de communication :

N'oubliez pas de consulter régulièrement votre espace adhérent sur le site www.mcci.fr Vous y retrouverez vos informations personnelles, vos remboursements et des réponses à de nombreuses questions.

Comment nous

contacter

remboursement ou de devis : remboursement ou de devis :

MCCIMCCITSA 99985 TSA 99985

75839 PARIS CEDEX 1775839 PARIS CEDEX 17

Demandes de Demandes concernant Demandes concernant vos contrats et cotisations : vos contrats et cotisations :

MCCI MCCI 26 rue Fortuny 26 rue Fortuny 75017 PARIS75017 PARIS

Par téléphone au :Par téléphone au :

09 77 401 41009 77 401 410du lundi au vendredi du lundi au vendredi de 9 h à 18 h.de 9 h à 18 h.

Par mail :Par mail :

[email protected]@mcci.fr

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Le circuit de remboursement (tiers payant, télétransmission)

Les remboursementsCircuit de remboursement Avec tiers payantVous ne faites pas l’avance des frais, dans la limite de votre contrat. Le tiers payant est une liaison informatique entre les professionnels de santé et la MCCI. La mutuelle règle directe-ment ces professionnels sur présentation de votre carte de tiers payant. Le tiers payant est possible sur les actes sui-vants : pharmacie, radiologie, laboratoire, auxiliaires médicaux, soins externes en hôpital.

Le tiers payant s’étend à vos dépenses d’hospitalisation et d’optique.

Feuille de soins

CPAMMCCI

Remboursement au professionnel de santé

Professionnel de santé

Hors tiers payantL’adhérent avance les frais.

L'adhérent envoie sa Feuille de soins

CPAMDécompte papier

MCCI

Remboursement à l’adhérent

Adhérent, si pas de liaison informatique

CPAM MCCI

• Vérifiez bien les informations de votre carte de tiers payant.

• Signalez les changements de bénéficiaires, état civil, numéro de Sécurité sociale, le plus tôt possible.

• En cas de radiation du contrat santé, il est impératif de ne plus présenter votre carte et de nous la retourner.

Infos utiles

Carte Tiers Payant

Carte Tiers Payant

PROFESSIONNELS DE SANTÉ CODIFICATION TPNOE pratique du tiers payant

via le régime obligatoire PHAR pharmacie y compris PH2* PH2 pharmacie PH2* PH4 pharmacie PH4* PH7 pharmacie PH7* BIO biologie hors SE RAD radiologie hors SE MS médecins spécialistes AUX auxiliaires médicaux

TPNOE pratique du tiers payant via le régime obligatoire

PHAR pharmacie y compris PH2* PH2 pharmacie PH2* PH4 pharmacie PH4* PH7 pharmacie PH7* BIO biologie hors SE RAD radiologie hors SE MS médecins spécialistes AUX auxiliaires médicaux

PH7/L pharmacie PH7 + Produits LPPR*PH7L4 pharm PH7 + PH4 + LPP inclus* OPT optique HOSP hospitalisation SE soins externes PROD prothèses dentaires SDENT soins dentaires TRA transport AUD audioprothèse MG médecins généralistes


La carte almerys vous permet de bénéficier du tiers payant étendu sur toute la France auprès des professionnels de santé qui acceptent la dispense d’avance de frais suivant les conventions passées avec almerys. Cette carte est personnelle et doit être présentée à chaque demande de dispense d’avance de frais pour justifier de vos droits au tiers payant almerys.En cas de perte de votre carte ou si votre praticien n’est pas encore conventionné avec almerys, vous pouvez lui demander de nous contacter en composant le numéro mis à la disposition des professionnels de santé souhaitant pratiquer le tiers payant.La carte de tiers payant almerys doit impérativement être retournée à votre organisme complémentaire santé en cas de cessation de la garantie pendant la période de validité de la carte.

Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectifi-cation de vos données personnelles en contactant :

TSA 9998575839 Paris cedex 17Tél. 0977 40 14 10 E.mail : [email protected]

46, rue du Ressort - 63967 Clermont-Ferrand Cedex 9

• vous inscrire en ligne • consulter les droits au tiers payant d’un bénéficiaire• effectuer le suivi des règlements de vos factures en tiers payant almerys• réaliser vous-même une demande de prise en charge optique,

hospitalisation, dentaire, audioprothèse.

Pour accéder aux services almerys vous disposez

du site internet

et d’un numéro de téléphone unique

www.almerys.com

*y compris les honoraires de dispensation.


Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité N° SIREN :784718355

PROFESSIONNELS DE SANTÉ CODIFICATION La carte almerys vous permet de bénéficier du tiers payant étendu sur toute la France auprès des professionnels de santé qui acceptent la dispense d’avance de frais suivant les conventions passées avec almerys. Cette carte est personnelle et doit être présentée à chaque demande de dispense d’avance de frais pour justifier de vos droits au tiers payant almerys.En cas de perte de votre carte ou si votre praticien n’est pas encore conventionné avec almerys, vous pouvez lui demander de nous contacter en composant le numéro mis à la disposition des professionnels de santé souhaitant pratiquer le tiers payant.La carte de tiers payant almerys doit impérativement être retournée à votre organisme complémentaire santé en cas de cessation de la garantie pendant la période de validité de la carte.







du site internet


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0,15 € / min0 825 826 214 Carte Tiers Payant

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Autres prestations : consultez le site Internet : www.almerys.com


Bénéficiaire : NOM-PRÉNOM

QUALITÉ-DATE DE NAISSANCE



CES TAUX S’APPLIQUENT SUR LA BASE DE REMBOURSEMENT DU RÉGIME OBLIGATOIRE


Garanties ouvrant droit à tiers payant (part régime obligatoire incluse)


Votre Carte Tiers Payant à détacher

Votre nouvelle Carte Tiers Payant

www.itelis.fr

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N° SIREN : N° de télétransmission : 98532001

N° NNI :


N° NNI :

Période de validité :

N° AMC : Type de convention : AL CSR :



TSA 99985 - 75839 Paris Cedex 17

Tél. : 0977 40 14 10

E.mail : [email protected]

www.mcci.fr













www.itelis.fr

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N° NNI :


N° NNI :






Tél. : 0977 40 14 10


www.mcci.fr

La télétransmissionLa télétransmission est le lien informatique entre la CPAM (ou une autre caisse de Sécurité Sociale) et la MCCI. Quand cette liaison est établie, la CPAM nous transmet directement les informations par informatique : vous n’avez pas besoin d’attendre qu’elle vous envoie le décompte de vos rembourse-ments pour être remboursé par la mutuelle.

Infos utiles

Comment savoir si la télétransmission fonctionne ?

• La mention « transmis à la Mutuelle des Chambres de Commerce » ou « transmis à votre organisme complé-mentaire » apparaît sur vos décomptes de la CPAM .

En cas de doute ou d’anomalie, contactez le service Clients de la MCCI.

• La télétransmission fonctionne parfaitement avec les CPAM du régime général de Sécurité Sociale.

• Elle fonctionne avec la plupart des caisses des étudiants et des indépendants. En cas de doute, contactez le ser-vice Clients MCCI.

• Si vous déménagez et changez de caisse CPAM ou dans le cadre d’une nouvelle immatriculation, il faut nous adresser l’at testation d’affiliation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

• Pour les enfants immatriculés sous les deux numéros de Sécurité Sociale des parents, un seul numéro permettra de bénéficier des échanges informatisés entre la CPAM et notre organisme. Vous devrez déterminer avec votre caisse sous quel numéro s’effectuera la télétransmis-sion et nous communiquer ce dernier.

• Si la télétransmission ne fonctionne pas pour vous, il faut nous adresser par courrier les décomptes originaux de la CPAM.

Relations avec votre mutuelle

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La vie de votre contratConseils pratiques

sur vos remboursements

Vos remboursementsEn fonction du contexte de vos frais de santé, vous devez nous adresser certains documents pour être remboursé.

Dépenses engagées Avec télétransmission Sans télétransmission

Vous ne faites pas l’avance des frais

Aucun document à nous fournir.

Aucun document à nous fournir.

Vous réglez uniquement la part mutuelle (le professionnel de santé est directement remboursé de la part CPAM)

Adressez-nous l’original de la facture acquittée que le professionnel de santé vous a remise.

Adressez-nous l’original de la facture acquittée que le professionnel de santé vous a remise.

Vous avancez la totalité des frais pris en charge par l’Assurance maladie

Aucun document à nous fournir. Votre caisse d’assurance maladie nous transmettra direc-tement la demande de remboursement.

Adressez-nous l’original de votre décompte de Sécurité sociale.

Vous avancez la totalité des frais pour des actes non pris en charge par l’Assurance maladie

Adressez-nous l’original de la facture acquittée que le professionnel de santé vous a remise (elle doit comporter les mentions légales du profession-nel, son numéro d’accréditation et/ou de diplôme).

Cas particulier des prothèses dentaires et dépassements d'honoraires

Adressez-nous impérativement la facture détaillée.

Adressez-nous impérativement la facture détaillée.

Le parcours de soinsÀ partir de 16 ans, l’assuré est invité à choisir un médecin traitant qui lui permet de s’inscrire dans un parcours de soins coordonné. Pour les prestations médicales courantes, ce parcours garantit une meilleure prise en charge des rembour-sements et la qualité des soins.

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire, mais elle conditionne le niveau de remboursement des consultations. Si vous respectez le parcours de soins, la CPAM vous rembourse 70 % de la BR et la MCCI prendra en charge au minimum le ticket modérateur soit 30 % de la base de remboursement (selon votre contrat).

Dans tous les cas, une participation forfaitaire de 1 euro est retenue par la CPAM.

Vous respectez le parcours de soins coordonné :

• quand vous consultez votre médecin traitant,

• son remplaçant,

• un autre médecin sur orientation de votre médecin traitant.

Hors parcours de soins, la Sécurité Sociale vous rembourse 30 % de la BR et la MCCI prend en charge le ticket modé rateur (30 % de la base de remboursement). La différence reste à votre charge.

Vous êtes hors parcours de soins quand :

• vous n’avez pas déclaré de médecin traitant,

• vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant,

• vous consultez un médecin sans avoir été orienté par votre médecin traitant.

DérogationsIl n’est pas nécessaire de consulter votre médecin traitant pour bénéficier d’un remboursement sans pénalités dans les cas suivants :

• Ophtalmologue* : prescription de lunettes, dépistage et suivi d’un glaucome.

• Gynécologue* : dans le cadre des consultations périodiques, d’un suivi ou d’une interruption volontaire de grossesse.

• Pédiatre* : jusqu’aux 16 ans de l’enfant.

• Psychiatre* : pour les jeunes de 16 à 25 ans.

• Stomatologue* uniquement pour :

• les soins de prévention bucco-dentaire,

• les soins conservateurs (obturation dentaire définitive, hygiène bucco-dentaire),

• les soins chirurgicaux (extraction dentaire, lésion osseuse et gingivale),

• les prothèses dentaires,

• les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

* Sous réserve que vous ayez déjà déclaré un médecin traitant à votre caisse d’assurance maladie.

Entrent également dans le cadre de ces dérogations :

• la consultation d’un autre médecin en cas d’urgence médi-cale ou d’absence de votre médecin traitant ;

• la consultation d’un autre médecin si vous êtes en déplace ment ou en congés loin de votre lieu de résidence habituel.

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La relation avec la mutuelleMieux comprendre vos remboursements

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La vie de votre contrat

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La vie de votre contratDéfinition

des ayants droit

Ayants droitLa qualité d’ayant droit permet de bénéficier des prestations du contrat frais de santé. Les bénéficiaires peuvent être :

Conjoint• le conjoint, épouse ou époux légitime, de l’assuré social, non

séparé de corps judiciairement ;

• le concubin, c’est-à-dire la personne vivant maritalement avec l’assuré social ;

La définition du concubinage est celle retenue par l’article 515-8 du Code civil.

Le concubinage doit avoir été notoire et continu pendant une durée d’au moins 2 ans jusqu’à l’évènement ouvrant droit aux prestations, les concubins ne devant, ni l’un ni l’autre, être par ailleurs mariés ou liés par un Pacs. Aucune durée minimale de vie commune n’est exigée si un enfant au moins est né ou à naître de la vie commune.

• le partenaire pacsé, soit la personne liée à un assuré social par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ; tel que défini à l’ar-ticle 515-1 du code civil.

Ascendant et cohabitant à charge• personnes à charge : toute personne à charge fiscalement.

- Un cohabitant à charge, c’est-à-dire toute personne vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois et qui est à sa charge totale, effective et permanente. Une seule personne peut être ayant droit d’un assuré social à ce titre.

- Les ascendants à charge au jour de l’évènement ouvrant droit à prestation : les ascendants fiscalement à charge du participant ou qui perçoivent de ce dernier une pension ali-mentaire déductible de son revenu imposable.

EnfantLes enfants, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis, qui sont à la charge de l’assuré social (ou de son conjoint, concubin ou partenaire pacsé), c’est-à-dire qui sont fiscalement à charge du participant (détermina-tion du quotient familial) ou qui perçoivent de ce dernier une pension alimentaire déductible de son revenu imposable.

Sont considérés comme bénéficiaires jusqu’à l’âge de 28 ans, dont le revenu est < ou égal au SMIC, sous réserve de pou-voir justifier chaque année de leur situation en nous adressant selon le cas les documents indiqués dans le tableau ci-des-sous.

Situation Documents à présenter Droits à remboursement

CDD : Salaire mensuel inférieur ou égal au SMIC

Copie du contrat de travail Ouverts pour la durée du CDD

Intérim : Taux horaire inférieur ou égal au SMIC

Copie de la mission avec la durée et le taux horaire

Ouverts pour 6 mois

Chômage : Taux horaire inférieur ou égal au SMIC

Attestation d’indemnisation ou non-indemnisation de Pôle Emploi

Ouverts pour 6 mois

Études/formation professionnelle Rémunération inférieure

ou égale au SMIC

Certificat de scolarité de formationprofessionnelle ou contrat

d’apprentissageOuverts pour la durée de la formation

Les enfants nés ou à naître dans les 300 jours suivant le décès du bénéficiaire sont considérés comme enfants à charge.

Adhésion viagère : les enfants infirmes ou incurables, sans qu’il soit exigé de limite d’âge.

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"Pour la préservation de votre capital santé", la MCCI met à votre disposition un ensemble de services autour de quatre grands thèmes :

Informer pour mieux prévenir Ligne d’écoute et d’information accessible 24h/24 : Allô Santé MCCIObtenir des informations médiales, sociales, juridiques adap-tées à votre situation.

Domaine médical Des médecins répondent aux questions médicales : les mala-dies, les médicaments, les examens de santé, les vaccina-tions, le sport et toutes activités physiques, la nutrition…

Domaine social Une équipe d’assistantes sociales répond à toute question de nature sociale : les différentes aides sociales (APA, aides au logement… ), les modalités, les démarches, les services sociaux…

Domaine juridiqueUne équipe de professionnels répond à toute question d’ordre réglementaire ; ainsi qu’aux demandes d’informa-tions du domaine de la vie pratique (droit, consommation, droit de la famille, formalités administratives…)

Orienter pour mieux soigner Allo Santé vous aide à choisir le bon établissement hospitalier en fonction de votre pathologie, à trouver une association ou une structure de soins.

Par exemple :

« Je ne sais pas à qui m’adresser pour trouver un établissement spécialisé pour ma mère atteinte de la maladie d’Alzheimer. »

« Quel organisme dois-je contacter pour demander la carte d’invalidité pour mon père ? »

« Ma fille est atteinte d’une sclérose en plaques. Vers quelle association de patients puis-je me tourner ? »

Rencontrer pour s’informer

Les rencontres santé se déroulent dans toutes les régions. Elles permettent à une large population d’avoir accès à une information ou un accompagnement santé de qualité. Près de 3 000 rencontres santé sont organisées dans toutes les régions chaque année.

Par exemple :

Initiation aux gestes de premiers secours, dépistage des fac-teurs de risques maladies cardio vasculaires, ateliers pratiques « alimentation et moi »…

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Prévenir

PrévenirPrévention MCCI

Rendez-vous sur mutualite.fr

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Mieux Acheter

Mieux acheterLa MCCI et

les réseaux de professionnels de santé agréés

La MCCI vous propose son réseau de professionnels de santé :Ce service a été mis en place afin de « MIEUX ACHETER ». Il est basé sur trois grands objectifs :

Comprendre pour mieux choisir : disposer d’une infor-mation fiable sur les traitements et les équipements.

Connaître le « juste prix » : pouvoir comparer les tarifs et payer le juste prix car ces derniers étant « libres », nous avons constaté de fortes variations.

Payer moins cher : bénéficier d’une prise en charge

de qualité au meilleur prix quels que soient son besoin et ses prestations.

Ce qu’il faut retenir sur les réseaux :

En pratique, comment faire pour en bénéficier ?

Vous pouvez appeler le Service Client au 09 77 401 410

Vous pouvez vous connecter sur le site internet MCCI www.mcci.fr/php/adherent.php

Vous pouvez vous connecter à l’application mobile « @pplitelis » : simple, pratique et rapide.Cette nouvelle application vous permet de trouver un opticien ou un dentiste par-tenaire proche de chez vous, connaître le prix moyen du marché d’un équipement optique ou d’un acte dentaire.Rendez-vous sur : http://applitelis.fr/mcciFlashez le code QR

Une application mobile santé pour s’informer et connaître le prix d’actes et/ou d’équipements médicaux coûteux en Dentaire et Optique.Simple, pratique et rapide disponible sur tous les Smartphones, Ipad et tablettes Android.

Les réseaux sur votre mobile

Quand vous avez choisi votre professionnel :

1 Vous présentez au professionnel de santé partenaire votre carte tiers payant.

Carte Tiers Payant

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2 Le professionnel de santé vous identifie par le logo Itélis.

3 Vous bénéficiez automatiquement du tiers payant, des services et avantages.

Le réseau optique :Tarifs négociés : jusqu'à 40% sur les verres et 15% sur les montures. Offre deuxième paire de lunettes à 1 e.Garantie casse lunettes de 2 ans.Contrat lentilles avec garanties d’adaptation.Gratuité des opérations d’entretien courant.Remise de 15 % sur tous les produits para-optiques : lunettes de soleil, loupes…

La chirurgie réfractive de l’œil : Accords centres spécialisés = maîtrise du coût et de la qualité.Tarifs négociés pour 2 yeux : PRK 1 350 e, Lasik 1 500 e, Lasik + femto 1 950 e.

Le réseau dentaire :Tiers-payant pour les prothèses.Remise jusqu’à -15 % sur les prothèses (couronne, bridges).

Implantologie :160 cabinets ou centres spécialisés répartis sur le terri-toire.Tarifs négociés pour un acte complet (implant, pilier, couronne) variant de 1 390 e à 1 600 e.

Le réseau d’audioprothèse :Remise sur le prix des équipements jusqu’à 20 %.Extension de garantie à 4 ans : perte, vol, casse sur une gamme d’appareils.Garantie pannes, pièces et main-d’œuvre gratuite pen-dant 4 ans.Essai gratuit pendant 2 mois.Prêt gratuit de prothèse en cas de panne.

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La relation avec la mutuelle

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Mieux Acheter

PrévenirConsulter un médecin à tout moment

La téléconsultation médicale Vous avez désormais la possibilité de contacter un médecin généraliste, 24h sur 24 et 7 jours sur 7.

Ce médecin effectue une véritable consultation par téléphone et peut délivrer une ordonnance.

Où que vous soyez, chez vous ou en vacances, en France (DOM-TOM inclus) ou à l’étranger, il vous suffit de composer le : 01 55 92 12 13.

Vous serez accueillis sur notre plateforme de téléconsultation par une équipe médicale qui se trouve en région parisienne. Les consultations sont assurées par des médecins inscrits à l’Ordre des Médecins et protégées par le secret professionnel.

Ces médecins, indépendants de la MCCI, sont les seuls à avoir connaissance du contenu de la consultation et les don-nées de santé collectées sont stockées en France chez un hébergeur agréé.

Ce service n’a pas pour vocation de remplacer un service d’Urgence, ni de délivrer des arrêts de travail, ni des certificats médicaux ou des renouvellements d’ordonnance.

La téléconsultation médicale est un service gratuit, sans supplément de cotisation et sans modification du tableau de garanties. Aucune télétransmission n’est envoyée à la Sécurité Sociale. L’appel est compris dans votre forfait téléphonique (prix d’un appel local).

Médecin

Consultation médicale

Envoi d'un rapport au médecin traitant**

Si besoin prescription d'une ordonnance*

Médecin traitant

Pharmacien

Fax / Ordonnance

Patient

Un parcours sécurisé impliquant un médecin dans 95 % des cas.

Infirmier (e)

Accueil, information et orientation.

95 %

01 55 92 12 13

*Envoi à la pharmacie de l'ordonnance ou référence pour que le pharmacien obtienne l'ordonnance.**Avec l'accord du patient.

Échange tél médecin/pharmacien si besoin

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AccompagnerL’accompagnement

avec la MCCI

L’accès aux services mutualistes avec la MCCILes services mutualistes per-mettent un accès aux soins de qualité avec un coût maîtrisé.Notre affiliation à la Mutualité française ainsi que notre représentation nationale (DOM compris) permettent à nos adhérents de bénéficier des centres mutualistes sur tout le territoire français : • 106 établissements hospitaliers,• 440 cabinets dentaires et 47 laboratoires de prothèses,• 290 centres d’audioprothèses,• 670 centres d’optique,• 61 pharmacies,• 48 centres médicaux,• 17 centres infirmiers.

Mais aussi des structures d’accompagnement.

Établissements mutualistes dédiés :Petite enfance :• 172 établissements et services d’accueil (crèches, relais

assistance maternelle...).

Personnes âgées :• 288 structures d’hébergement et 88 services de soins infir-

miers à domicile.

Personnes en situation de handicap :• 150 établissements.

Services à la personne :• 110 services de proximité (aide à domicile...),• 16 domiciles services.

Vous bénéficiez du réseau de la Mutualité française : MCCI est une mutuelle nationale qui adhère à toutes les Unions régionales, y compris dans les DOM.

ALLÔ SANTÉ MCCI AssistanceEn cas de maladie, d’accident, nous pouvons mettre en œuvre des services d’assistance.

Le service d’assistance répond à des besoins « ponctuels », organisationnels face à des situations liées à l’hospitalisa-tion, l’immobilisation à domicile, le décès.

• Aide ménagère.• Garde d’enfants.• Conduite des enfants à l’école.• Répétiteur scolaire.

• Garde des personnes dépendantes.• Recherche et acheminement de médicaments et/ou repas.• Garde des animaux familiers.• Prise en charge du véhicule personnel.

Accompagnement médico-social

Service d’accompagnement animé par une équipe pluri-disciplinaire (médecins, assistantes sociales, psychologues cliniciens…).

Service d’accompagnement destiné aux adhérents (ou aux membres de leur famille) confrontés aux conséquences d’un aléa de santé (moyen/long terme).

Le service d’accompagnement médico-psycho-social est complémentaire du service d’assistance et permet de prendre en compte de multiples situations afin de répondre aux personnes quel que soit le problème rencontré.

Le service d’accompagnement a vocation à prendre en compte la situation globale réelle des personnes et des membres de leur entourage.

Les collaborateurs du service d’accompagnement (médecins, assistantes sociales, psychologues cliniciens, conseillers spécialisés) travaillent en coordination pour apporter une réponse globale et adaptée aux besoins des adhérents et aux membres de leur entourage en tenant compte de leur environnement, leur lieu d’habitation, leur situation médi-cale, familiale, financière et professionnelle. La confiden-tialité des informations échangées entre la personne et le service « Accompagnement » est garantie.

Exemples de situations nécessitant un accompagne-ment :

Affection chronique avec hospitalisations répétées (parfois loin du domicile) bouleversant la vie familiale.

Suites d’un accident incapacitant nécessitant l’adaptation de l’habitat et/ou des conditions de travail.Problème de handicap (personne handicapée/aidants) : constitution de dossier,

Détresse psychologique, Stress.

Grossesse à risque nécessitant une orientation et un sou-tien.

Perte de repère suite à une « rupture » familiale.

Dépendance des personnes âgées (parents des salariés).

Dossier d’endettement (ou surendettement) dans le cadre d’un épisode de soins ou non.

Écoute psychologique

Service d’écoute psychologique accessible 7j/7- 24h/24 animé par des psychologues.

La prestation de soutien psychologique est accessible dès lors que vous êtes confronté à l’un ou plusieurs des faits générateurs suivants : maladie, accident, hospitalisation, décès.

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La relation avec la mutuelle

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AccompagnerL’accompagnement avec la MCCI

Fonds d’entraide Modalités de fonctionnement Le fonds d’entraide sert à attribuer des aides et des secours liés à des dépenses de santé. Ces aides sont attribuées après examen de chaque cas particulier et chaque fois que la situation matérielle et sociale des adhérents justifie cette intervention.

Ces aides sont apportées principalement sous forme de dons, mais elles peuvent exceptionnellement être attribuées sous forme de prêt à taux 0. Un règlement intérieur a été élaboré afin de fixer les règles d’attribution : salaire, endettement, contexte familial et financier…

Périodicité L’examen des dossiers se fait tous les trimestres.

Processus Les adhérents qui sollicitent une aide au titre du fonds d’entraide doivent adresser une demande préalable à l’aide d’un imprimé fourni par la MCCI et téléchargeable sur le site internet.

Ils peuvent se faire aider par les délégués élus au sein des sections (voir la liste des délégués par section sur mcci.fr).

Quelques exemples chiffrés d’intervention :

- dossier pour une plateforme élévatrice : don 2 000 e,

- dossier pour des frais d’implants dentaires : don 3 560 e,

- dossier frais obsèques : don 1 000 e,

- aide aux sinistrés d’un département : don 5 000 e.

Financement Les fonds nécessaires à ces aides sont financés par un pré-lèvement sur la cotisation HT dont le montant est fixé chaque année en pourcentage par l'assemblée générale.

Assistance juridique santéLa MCCI et la compagnie d’assurance CFDP accompagnent les démarches et paient les honoraires d’avocat en cas de litiges avec des tiers liés à la santé.

Quelques exemples :

• le salarié est victime d’une erreur médicale, d’un retard ou d’une erreur de diagnostic, d’une infection nosocomiale ou d’un défaut de conseil d’un praticien à l’occasion d’une maladie, d’une hospitalisation ou de tous soins ou exa-mens médicaux ;

• le salarié est victime d’un accident ou est malade et ren-contre des difficultés avec les services publics ou privés gestionnaires des régimes de sécurité sociale, des régimes complémentaires ou des prestations familiales, les orga-nismes sociaux…

Lorsque toute tentative de résolution sur un terrain amiable a échoué ou lorsque l’adversaire est assisté par un avocat :

• représentation de l’adhérent par l’auxiliaire de justice de son choix pour mettre en œuvre une procédure judiciaire ;

• prise en charge par l’assureur dans la limite des montants contractuels des frais de procès et des coûts d’intervention des auxiliaires de justice ;

• organisation du recours judiciaire en respectant le libre choix du défenseur.

Pour en bénéficier, l'évènement doit survenir après la date d'adhésion.

Nous contacter : 04 68 57 42 83

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Action sociale

Les solutions ProjetsLe Livret d’épargne

(Contrat souscrit auprès de l’UNMI, 3 rue de Gramont 75002 Paris, organisme mutualiste soumis aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité SIREN 784 718 207)

La MCCI réserve à ses adhérents et à leurs familles les avan-tages exclusifs de son Livret d’épargne.Profitez d’un des meilleurs contrats d’assurance-vie du marché !Les plans ouverts par les adhérents de la MCCI bénéficient de frais sur versements réduits et dégressifs.Épargnez à partir de 30 e par mois (au lieu des 45 e minimum prévus).

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(Contrat collectif souscrit auprès de UGIPS, Union générale interprofessionnelle de prévoyance - Association loi 1901 dont le siège est 5, place du Colonel Fabien 75010 Paris)

Décès accidentelEn cas de décès, vous souhaiteriez que votre famille et vos proches puissent faire face à d’éventuelles difficultés finan-cières. Découvrez notre proposition en un coup d’œil.

Vos avantages• un capital au choix de 10 000 € à 150 000 €,

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Hospitalisation accidentelleParce qu’en cas d’hospitalisation, les dépenses se cumulent très vite pour atteindre des montants parfois très importants, nous vous indemnisons dès le 1er jour de votre hospitalisa-tion et vous accompagnons avec des services d’assistance adaptés à vos besoins et ceux de vos proches.

Vos avantages• une allocation forfaitaire en cas d’hospitalisation suite à

accident avec versement d’une prestation journalière,

• une couverture en France et à l’étranger,

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• un soutien à la famille et une assistance avant, pendant et après l’hospitalisation,

• un accompagnement pour la mise en place d’une aide pour l’assuré lors du retour au domicile.

Blessure accidentelleChaque année, plusieurs millions de personnes sont victimes d’accidents dans le cadre de la vie privée. En général, il n’y a pas de séquelles, mais parfois les conséquences peuvent être dramatiques : brûlures, fractures, luxations… Ayez le bon réflexe ! Couvrez-vous pour faire face aux gros comme aux petits bobos !

Vos avantages• une allocation variable en fonction de la gravité de la bles-

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Rendez-vous sur le site www.mcci.fr espace Adhérents. Vous pouvez souscrire à ces solutions à titre individuel.Elles sont indépendantes de votre contrat complémentaire santé.

Des solutions pour vous et vos proches

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Notices d’information MCCISécurité et confidentialité

Un service professionnel et encadréLes consultations sont assurées par des médecins inscrits à l’Ordre des Médecins et protégées par le secret professionnel.

Conforme aux recommandations de la CNILLa Téléconsultation médicale respecte toutes les recomman-dations de la CNIL en matière de sécurisation des données (authentification, circulation et hébergement).

Les données de santé à caractère personnel sont stockées en France chez un hébergeur agréé.

Agréé par l’agence régionale de santé d’île-de-franceLa Téléconsultation médicale AXA Assistance a reçu l’agré-ment de l’ARS, valable pour la France métropolitaine et l’Outre-mer.

Conforme au décret relatif à la télémédecineConformément au décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010, la Téléconsultation médicale AXA Assistance ne se substitue ni au médecin traitant, ni aux urgences, ni à une consultation spécialisée, notamment psychologique, ni aux consultations nécessitant un examen clinique ou des examens complémen-taires spécialisés. Aucun arrêt de travail, certificat médical ou renouvellement d’ordonnance ne peut être délivré.

Téléconsultation

La Téléconsultation médicale proposée par la Mutuelle des Chambres de Commerce d’Industrie est conforme au décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Elle est réalisée sur la base d’un contrat conclu entre l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France (ARS) et AXA Assistance.

Autorisation de la CNIL - délibération n° 2015-134 du 23 avril 2015.

AXA ASSISTANCE France - Société anonyme - Siège social : 6, rue André-Gide 92230 Châtillon - RCS Nanterre n° 311 338 339.

Mutuelle des Chambres de Commerce et d’Industrie 26, rue Fortuny 75017 Paris Mutuelle régie par le livre ll du Code de la Mutualité. Enregistrée sous le nº SIREN : 784 718 355

La Téléconsultation médicale

01 55 92 12 13

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Notices d’information MCCIAssistance juridique santé

des adhérents MCCINotice d’information valant conditions générales

Contrat régi par le Code des assurances.Le Souscripteur : MCCI L’Assureur : CFDP AssurancesVous : l’adhérent

MCCI assistance juridique santéArticle 1 – L’objet du contratLe présent Contrat consiste à « prendre en charge des frais de pro-cédure ou […] fournir des services découlant de la couverture d’as-surance, en cas de différend ou de litige opposant l’assuré à un tiers, en vue notamment de défendre ou représenter en demande l’assuré dans une procédure civile, pénale, administrative ou autre ou contre une réclamation dont il est l’objet ou d’obtenir réparation à l’amiable du dommage subi » (article L127-1 du Code des assurances).

• Le souscripteur du contrat : mutuelle des chambres de com-merce et d’industrie – Mutuelle régie par le Code de la mutualité, ayant son siège social 26 rue Fortuny – 75017 PARIS, immatri-culée au Registre du commerce et des sociétés de PARIS sous le numéro 784 718 355 00042 et inscrite au numéro SIREN 784 718 355.

• L’Assureur : CFDP Assurances – Entreprise d’assurances régie par le Code des Assurances, société anonyme au capital de 1 600 000 €, ayant son siège social 1 place Francisque Régaud – 69002 LYON, immatriculée au Registre du commerce et des sociétés de LYON sous le numéro 958 506 156.

Vous ou le bénéficiaire : Les chefs de famille, particuliers personnes physiques, adhérents du Souscripteur, ainsi que toutes personnes désignées au contrat santé ou prévoyance porteur conclu auprès du Souscripteur, à jour du paiement de leur cotisation.Le Litige ou le Différend : Une situation conflictuelle causée par un désaccord, un évènement préjudiciable ou un acte répréhensible Vous conduisant à faire valoir un droit contesté, à résister à une prétention ou à Vous défendre devant une juridiction ; pour être couvert par le Contrat, le Litige ou le Différend doit être survenu et déclaré pendant la durée de votre adhésion.Le Sinistre : Le refus qui est opposé à une réclamation dont Vous êtes l’auteur ou le destinataire (article L127-2-1 du Code des assu-rances).

Article 2 – L’adhésion au contratL’adhésion au Contrat est obligatoire pour tout adhérent du Souscripteur. Les garanties du Contrat suivent le sort du contrat santé ou prévoyance porteur, auquel elles sont annexées. Elle prend fin en cas de résiliation du contrat santé ou prévoyance porteur ou en cas de résiliation du présent Contrat, le Souscripteur s’engageant alors à informer le bénéficiaire de la fin des garanties.

Article 3 – La protection juridique santéL’Assureur Vous apporte les moyens de résoudre votre Litige ou Différend dans les domaines garantis suivants :

Vous êtes victime d’un accident, d’une agression ou d’une mala-die et souhaitez être assisté et faire valoir vos droits à l’encontre : du responsable de votre préjudice, des services publics ou privés gestionnaires des régimes de

sécurité sociale, des régimes complémentaires ou des presta-tions familiales,

des organismes sociaux.Vous êtes victime d’une erreur médicale, d’une erreur de diagnostic, d’une infection nosocomiale ou d’un défaut de conseil à l’occasion d’une maladie, d’une hospitalisation ou de tous soins ou examens médicaux et souhaitez être assisté et faire valoir vos droits face à : un établissement de soins public ou privé, un professionnel de santé, l’ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux)…

Comment nous contacter ?

Les déclarations de Sinistres parviendront :• par téléphone : au 04 68 57 42 83 ;• par courrier : à CFDP Assurances – Centre de Gestion

et d’Expertise 569 rue Félix Trombe – Tecnosud – CS 60011 – 66028 PERPIGNAN Cedex ;

• par courriel : [email protected].

Article 4 – Les engagements de l’AssureurPour Vous apporter les moyens de résoudre un Litige ou Différend garanti, l’Assureur s’engage : À Vous écouter et Vous fournir des renseignements juridiques au

numéro qui Vous est dédié. À Vous informer sur vos droits et les mesures nécessaires à la

sauvegarde de vos intérêts et à Vous conseiller sur la conduite à tenir devant un Litige ou Différend, sans pour autant effectuer à votre place vos démarches normales de gestion.

À Vous aider à réunir les pièces et témoignages nécessaires à la constitution de votre dossier de réclamation ou de défense et à effectuer les démarches nécessaires pour obtenir une solution négociée et amiable.

À Vous faire assister par des experts qualifiés quand la spécificité de la matière le nécessite et que cela est utile à la résolution du Litige ou Différend. L’expert Vous assistera et rendra si besoin une consultation écrite après Vous avoir entendu. Cet avis consultatif destiné à étayer votre réclamation ou votre défense Vous sera communiqué. L’Assureur prend en charge les frais et honoraires de cet expert dans la limite des montants contractuels garantis.

À Vous proposer une médiation indépendante des parties. Le médiateur sera désigné sur une liste par une association ou un groupement professionnel sur demande de l’Assureur et avec votre acceptation. Il prendra contact avec les parties, les réunira et les mettra en condition de trouver par elles-mêmes la solution au Litige ou Différend en cours.

Et lorsque toute tentative de résolution du Litige ou Différend sur un terrain amiable a échoué, ou si votre adversaire est assisté par un avocat, l’Assureur s’engage : À Vous faire représenter par l’auxiliaire de justice de votre choix. À prendre en charge, dans la limite des montants contractuels

garantis :• les frais et honoraires des avocats et experts ;• les frais de procès comprenant notamment les frais d’huis-

siers, d’expertise judiciaire, la taxe d’appel, la contribution pour l’aide juridique…

À organiser votre défense judiciaire en respectant le libre choix de votre défenseur. Conformément à l’article L127-3 du Code des assurances, lorsque Vous faites appel à un avocat ou toute autre personne qualifiée par la législation ou la réglementation en vigueur pour Vous défendre, Vous représenter ou servir vos intérêts, Vous avez la liberté de le choisir. Vous choisissez donc en toute liberté et indépendance l’avocat chargé de vos intérêts ; l’Assureur intervient seulement pour donner son accord sur le principe de la saisine mais ne désigne pas d’avocat en vos lieu et place. Si Vous n’en connaissez pas, Vous pouvez Vous rappro-cher de l’Ordre des avocats du barreau compétent ou demander par écrit à l’Assureur de Vous communiquer les coordonnées d’un avocat.

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Notices d’information MCCIVous avez la maîtrise de la direction du procès en concertation avec l’avocat que Vous avez choisi. Lors de la saisine de l’avocat, celui-ci est tenu, en application des règles déontologiques de sa profession, de Vous faire signer une convention d’honoraires afin de Vous informer des modalités de détermination de ses hono-raires et de l’évolution prévisible de leur montant.Par principe, Vous faites l’avance des frais et honoraires et l’Assureur Vous rembourse sur justificatifs le montant des fac-tures réglées dans la limite des montants contractuels garantis. Si la convention d’honoraires le prévoit ou si Vous en faites la demande, l’Assureur peut procéder directement au règlement de la facture adressée par l’avocat, et ce dans la limite des montants contractuels garantis. Qu’il s’agisse d’un paiement direct ou d’un remboursement, le règlement de l’Assureur sera effectué au plus tard trente (30) jours après réception des justificatifs et intervien-dra toutes taxes comprises.

À Vous répondre et traiter votre demande, dans toutes les hypo-thèses, dans les trois (3) jours ouvrables.

Article 5 – Vos obligationsVous vous engagez : À ne pas déclarer un Sinistre lorsque Vous aviez connaissance

du fait générateur du Litige ou Différend lors de la prise d’effet de l’adhésion.

À déclarer le Sinistre à l’Assureur dès que Vous en avez connais-sance sauf cas de force majeure, afin que l’Assureur puisse défendre au mieux vos intérêts. L’Assureur ne peut néanmoins Vous opposer une déchéance de garantie pour déclaration tardive que s’il est prouvé que le retard dans la déclaration lui a causé un préjudice. Vous devez préciser la nature et les cir-constances de votre Litige ou Différend et transmettre toutes les informations utiles telles que avis, lettres, convocations, actes d’huissier, éventuelles assignations...

À relater les faits et circonstances avec la plus grande précision et sincérité.

À fournir dans les délais prescrits par la loi ou les règlements tous documents à caractère obligatoire.

À établir par tous moyens la réalité du préjudice que Vous allé-guez : l’Assureur ne prend jamais en charge les frais de rédac-tion d’actes, d’expertises, les constats d’huissier, les frais liés à l’obtention de témoignages, d’attestations ou de toutes autres pièces justificatives destinées à constater ou à prouver la réalité de votre préjudice, à identifier ou à rechercher votre adversaire, diligentés à titre conservatoire ou engagés à votre initiative.

À ne prendre aucune initiative sans concertation préalable avec l’Assureur. Si Vous prenez une mesure de quelque nature qu’elle soit, mandatez un avocat ou tout autre auxiliaire de justice avant d’en avoir avisé l’Assureur et obtenu son accord écrit, les frais exposés restent à votre charge. Néanmoins, si Vous justifiez d’une situation d’urgence caractérisée nécessitant la prise immé-diate d’une mesure conservatoire, l’Assureur Vous remboursera, dans la limite des montants contractuels garantis, les frais et honoraires des intervenants que Vous avez mandatés sans avoir obtenu son accord préalable.

Article 6 – Les exclusionsL’Assureur n’intervient jamais pour : Les Litiges ou Lifférends ne relevant pas de votre vie privée,

et plus généralement qui ne sont pas expressément définis à l’article 3.

Les Litiges ou Différends trouvant leur origine dans une catas-trophe naturelle ayant fait l’objet d’un arrêté ministériel ou préfectoral, une guerre civile ou étrangère, une émeute, un mouvement populaire, une manifestation, une rixe, un attentat, un acte de vandalisme, de sabotage ou de terrorisme.

Les Litiges ou Différends en rapport avec une violation inten-tionnelle des obligations légales ou incontestables, une faute, un acte frauduleux ou dolosif que Vous avez commis volontai-rement contre les biens ou les personnes en pleine conscience de leurs conséquences dommageables et nuisibles.

Les Litiges ou Différends garantis par une assurance dom-mages ou responsabilité civile et ceux relevant du défaut de souscription par vous d’une assurance obligatoire.

Les Litiges ou Différends dont les manifestations initiales sont antérieures et connues de vous à la prise d’effet de l’adhésion au présent contrat ou qui présentent une probabilité de surve-nance lors de cette adhésion.

Les Litiges ou Différends survenant lorsque Vous êtes en état d’ivresse public et manifeste ou lorsque le taux d’alcoolémie est égal ou supérieur à celui légalement admis dans le pays où a lieu le Sinistre, ou sous l’influence de substances ou de plantes classées comme stupéfiants ou lorsque Vous refusez de Vous soumettre à un dépistage.

Le droit des personnes (Livre 1er du Code civil), les succes-sions, libéralités et contrats de mariage.

Les Litiges ou Différends Vous opposant à votre employeur. Le recouvrement de vos créances. Les Litiges ou Différends Vous opposant au Souscripteur.

Que ce soit en recours ou en défense, l’Assureur ne prend jamais en charge : Les frais engagés sans son accord préalable, les amendes, les

cautions, les consignations pénales, les astreintes, les intérêts et pénalités de retard.

Toute somme de toute nature à laquelle Vous pourriez être condamné à titre principal et personnel.

Les frais et dépenses exposés par la partie adverse et que Vous devez supporter par décision judiciaire.

Les sommes au paiement desquelles Vous pourriez être éven-tuellement condamné au titre des articles 700 du Code de procédure civile, 375 et 475-1 du Code de procédure pénale, l761-1 du Code de la justice administrative, ainsi que leurs équivalents devant les juridictions étrangères.

Les sommes dont Vous êtes légalement redevable au titre de droits proportionnels.

Les honoraires de résultat.

Article 7 – L’application des garanties7.1 - Dans le temps : Les garanties du présent Contrat prennent

effet le 1er janvier 2013 pour une période de soixante (60) mois et sont applicables pendant toute la durée de l’adhésion, sauf pendant les périodes de suspension de votre contrat santé ou prévoyance porteur souscrit auprès du Souscripteur. La pres-cription : Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’évènement qui y donne naissance (article L114-1 du Code des assurances). Toutefois, ce délai ne court, en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou, inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance ou en cas de Sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prou-vent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’assuré contre l’Assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un Sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adres-sée par l’Assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime, et par l’assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité (article L114-2 du Code des assurances). Les causes ordinaires d’interruption de la prescription sont la demande en justice, l’acte d’exécution forcée, la reconnaissance du droit par le débiteur. Un nouveau délai de deux (2) ans court à compter de l’acte interruptif de prescription ; il peut être suspendu ou interrompu dans les mêmes conditions que le premier.

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Notices d’information MCCI

MCCI assistance juridique santé

7.2 - Dans l’espace : Les garanties s’exercent conformément aux modalités prévues à l’article 4 dans tous les pays de l’Union européenne ainsi qu’en principauté d’Andorre et prin-cipauté de Monaco : l’Assureur s’appuiera le cas échéant sur des correspondants habilités par la législation locale. Dans les autres pays, l’intervention de l’Assureur se limite au rembour-sement sur justificatifs des frais et honoraires de procédure à hauteur du plafond de prise en charge spécifique prévu à l’article 9 pour les pays autres que l’Union européenne, princi-pauté d’Andorre et principauté de Monaco.

Article 8 – La protection de vos intérêts8.1 - Le secret professionnel (article L127-7 du Code des assu-

rances) : Les personnes qui ont à connaître des informations que Vous communiquez pour les besoins de votre cause, dans le cadre du présent Contrat, sont tenues au secret pro-fessionnel.

8.2 - L’obligation à désistement : Toute personne chargée d’une prestation juridique qui a un intérêt direct ou indirect à son objet doit se désister.

8.3 - L’examen de vos réclamations – La médiation : Toute récla-mation doit être formulée au siège social de l’Assureur qui saisira son responsable qualité. Si la position de ce dernier ne Vous satisfait pas, il sera demandé l’avis du médiateur dont les coordonnées et les modalités de saisine Vous seront com-muniquées sur simple demande. L’avis indépendant rendu par le médiateur ne s’impose pas à Vous et Vous conservez la faculté, le cas échéant, de saisir le tribunal compétent.

8.4 - Le désaccord ou l’arbitrage (article L127-4 du Code des assu-rances) : En cas de désaccord entre Vous et l’Assureur au sujet de mesures à prendre pour régler un Litige ou Différend, cette difficulté peut être soumise à l’appréciation d’une tierce personne désignée d’un commun accord par les parties ou, à défaut, par le président du Tribunal de grande instance sta-tuant en la forme des référés. Les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté sont à la charge de l’Assureur ; tou-tefois, le président du Tribunal de grande instance, statuant en la forme des référés, peut en décider autrement lorsque Vous avez mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives. Si Vous avez engagé à vos frais une procédure contentieuse et obtenez une solution plus favorable que celle qui Vous avait été proposée par l’Assureur ou par la tierce personne men-tionnée à l’alinéa précédent, l’Assureur Vous indemnise des frais exposés pour l’exercice de cette action, dans la limite des montants contractuels garantis.

Le conflit d’intérêts (article L127-5 du Code des assurances) : En cas de conflit d’intérêts entre Vous et l’Assureur ou de désaccord quant au règlement du Litige ou Différend, l’As-sureur Vous informe du droit mentionné à l’article L127-3 du Code des assurances (à savoir le libre choix de l’avocat ou de toute autre personne qualifiée par la législation ou la régle-mentation en vigueur pour Vous défendre) et de la possibilité de recourir à la procédure mentionnée à l’article L127-4 du Code des assurances (à savoir le désaccord ou l’arbitrage).

8.5 - La loi « Informatique et Libertés » : En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, il est précisé que les données à caractère personnel recueillies sont obligatoires pour conclure le présent Contrat et, qu’à ce titre, elles feront l’objet d’un traitement dont le responsable est l’Assureur, ce qu’acceptent expressément les personnes sur lesquelles portent les données.

8.6 - Ces données pourront être utilisées pour les besoins de la gestion des services souscrits en exécution du Contrat par l’Assureur et ses partenaires au Contrat. Elles pourront être également utilisées pour les actions commerciales de l’Assu-reur et de ses partenaires. Ces données pourront également être communiquées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les signataires du Contrat béné-ficient du droit d’obtenir communication de leurs données auprès de l’Assureur, d’en exiger, le cas échéant, la rectifica-tion, de s’opposer à leur utilisation à des fins de prospection, notamment commerciale.

8.7 - L’autorité de contrôle : L’autorité de contrôle de l’Assureur est l’ACP (Autorité de contrôle prudentiel), 61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09.

Article 9 – Les montants contractuels de prise en charge

Barème applicable aux honoraires d’avocat et d’expert En € TTC

Consultation d’expert 383,00 €

Démarches amiables :- Intervention amiable- Protocole ou transaction

110,00 €328,00 €

Assistance préalable à toute procédure pénaleAssistance à une instructionAssistance à une expertise judiciaire

500,00 €

Expertise médicale 1 093,00 €

Démarche au Parquet (forfait) 126,00 €

Médiation conventionnelle ou judiciaireArbitrage

546,00 €

Tribunal de policeJuridiction de proximité statuant en matière pénale

546,00 €

Tribunal correctionnel 874,00 €

Commissions diverses 546,00 €

Tribunal d’instanceJuridiction de proximité statuant en matière civile

819,00 €

Tribunal de grande instanceTribunal administratifTribunal des affaires de Sécurité socialeAutres juridictions du 1er degré

1 093,00 €

Référé 656,00 €

Incidents d’instance et demandes incidentes 656,00 €

Ordonnance sur requête (forfait) 437,00 €

Cour ou juridiction d’appel 1 093,00 €

Recours devant le premier président de la cour d’appel 546,00 €

Cour de cassationConseil d’ÉtatCour d’assises

1 857,00 €

Juridictions des Communautés européennesJuridictions étrangères (U.E. – Andorre et Monaco)

1 093,00 €

Juge de l’exécutionJuge de l’exequatur

656,00 €

Plafonds, franchise et seuil d’intervention En € TTC

Plafond maximum de prise en charge par Litige ou Différend :(Union européenne, principautés d’Andorre et de Monaco)

Dont plafond pour : Démarches amiables :Expertise judiciaire :

21 843,00 €

546,00 €5 305,00 €

Plafond maximum de prise en charge par Litige ou Différend :(Hors Union européenne, principautés d’Andorre et de Monaco)

2 730,00 €

Seuil d’intervention : 0,00 €

Franchise : 0,00 €

Les montants sont cumulables et représentent le maximum des engagements par intervention ou juridiction.Ces montants comprennent les frais habituels inhérents à la gestion d’un dossier (frais de copie, de téléphone, de déplacement, de postulation, etc.) et constituent la limite de la prise en charge même en cas de pluralité ou de changement d’avocat.Les honoraires sont réglés une fois la prestation effectuée.

Article 10 – La subrogationLes indemnités qui pourraient Vous être allouées au titre des articles 700 du Code de procédure vivile, 375 et 475-1 du Code de procé-dure pénale, L761-1 du Code de la justice administrative ou leurs équivalents devant les juridictions étrangères, ainsi que les dépens et autres frais de procédure Vous bénéficient par priorité pour les dépenses restées à votre charge, et subsidiairement à l’Assureur dans la limite des sommes qu’il a engagées.

CFDP Assurances : Siège social : 1 place Francisque Régaud – 69002 Lyon SA au capital de 1 600 000 € - RCS Lyon 958 506 156 B Entreprise régie par le Code des Assurances.

Convention de service « Allô Santé MCCI »

Annexe à l’avenant 4 au contrat 2002-009-01

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La Mutuelle des chambres de commerce et d’industrie (MCCI) a souscrit au profit de ses adhérents un ensemble de services auprès de la société ITELIS, ayant pour objet de leur venir en aide lorsqu’ils sont confrontés à un aléa de santé.

Ces services recouvrent notamment les domaines suivants :- l’information (médicale, sociale, pratique et juridique),- la prévention,- l’assistance vie quotidienne,- l’accompagnement au quotidien des personnes malades, acciden-

tées ou vieillissantes, dépendantes partiellement ou totalement,- l’écoute et le soutien psychologique,- l’assistance juridique santé.

La présente convention a pour objet de définir les caractéris-tiques des services dénommés « Allô santé MCCI », les limites d’intervention et les exclusions, ainsi que les modalités de mise en œuvre.

1 - GénéralitésBénéficiaires du servicePeuvent bénéficier du service : La personne physique affiliée à un contrat complémentaire santé auprès de la MCCI ainsi que les membres de sa famille qui béné-ficient des prestations dudit contrat, c’est-à-dire : son conjoint (l’époux ou l’épouse du souscripteur, non divorcé(e) ni séparé(e) de corps par un jugement définitif, le (la) concubin(e) notoire déclaré(e) ou le (la) cosignataire d’un Pacte civil de solidarité avec le souscripteur), et ses enfants, ou ceux de son conjoint, désignés aux conditions particulières du contrat (les enfants sont garantis jusqu’au 31 décembre de leurs 18 ans, ou jusqu’à leurs 26 ans s’ils poursuivent des études à temps plein). Ces derniers sont dénommés ci-après « le (les) bénéficiaire(s) ».

ITELIS se réserve le droit de contrôler la validité des droits des bénéficiaires auprès de la MCCI ou de l’organisme en charge de la gestion des contrats.

Durée des servicesLes services proposés suivent le sort du contrat-cadre et de ses avenants souscrits par la MCCI auprès de la société ITELIS SA.

Couverture géographique

France métropolitaine.

Modalités de mise en œuvreLe service vous accueille tous les jours de l’année, 24 h sur 24 pour les services d’information médicale et d’écoute psychologique.Les autres services sont ouverts du lundi au vendredi, de 9 h 00 à 18 h 00. Pour contacter le service, le bénéficiaire composera le : 0 172 595 100Le bénéficiaire précisera ses nom, prénom et adresse. Lors du premier appel, un numéro personnalisé lui sera commu-niqué, à rappeler systématiquement lors de toutes ses relations ultérieures avec le service.

DéfinitionsChaque terme ou expression mentionné ci-dessous a la signifi-cation suivante pour l’application des services :

- France : France métropolitaine.

- Couple : on entend par couple la personne ayant souscrit un contrat complémentaire santé auprès de la MCCI et son conjoint (l’époux ou l’épouse de la personne non divorcé(e) ni séparé(e) de corps par un jugement définitif, le (la) concubin(e) notoire déclaré(e) ou le (la) cosignataire d’un Pacte civil de solidarité avec le souscripteur).

- Famille : on entend par famille la personne ayant souscrit un contrat complémentaire santé auprès de la MCCI, son conjoint (l’époux ou l’épouse du souscripteur, non divorcé(e) ni séparé(e) de corps par un jugement définitif, le (la) concubin(e) notoire déclaré(e) ou le (la) cosignataire d’un Pacte civil de solidarité avec le souscripteur), et ses enfants ou ceux de son conjoint.

- Domicile : lieu de résidence principal et habituel ou lieu de résidence secondaire du bénéficiaire. Il est nécessairement situé en France.

- Immobilisation : on entend par immobilisation l’impossibilité d’effectuer seul au moins un des quatre actes ordinaires de la vie (se déplacer, se laver, s’habiller ou s’alimenter).

- Maladie : altération soudaine de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente.

- Accident : altération brutale de la santé du bénéficiaire ayant pour cause un événement extérieur, soudain, imprévisible et violent et indépendant de la volonté de la victime.

- Autorité médicale : toute personne titulaire d’un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire.

- Hospitalisation : tout séjour supérieur à 24 heures dans un hôpital, une clinique, une maison de repos ou de convales-cence. Les hospitalisations dites « de jour » ne sont pas assi-milées à des hospitalisations.

- Proche : toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayants droit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire.

- Personne dépendante vivant sous le même toit que le bénéficiaire : on entend par personne dépendante vivant sous le même toit que le bénéficiaire un ascendant vivant habituellement chez celui-ci et qui se trouve dans l’incapacité d’effectuer seul au moins un des quatre actes ordinaires de la vie (se déplacer, se laver, s’habiller ou s’alimenter).

- Aide à domicile : on entend par aide à domicile un intervenant effectuant les tâches courantes d’entretien d’un domicile, à savoir les travaux ménagers et/ou l’entretien du linge. Il ne s’agit en aucun cas de faire les grands nettoyages (cave, gre-nier, garage, sous-sol, dépendances…) d’effectuer des soins ou de la garde de personne dépendante ou invalide.

- Animaux familiers : chiens et chats uniquement vivant habituellement au domicile du bénéficiaire et à sa charge, et dont le carnet de vaccination est à jour conformément à la réglementation en vigueur. Les animaux familiers dressés à l’attaque sont exclus.

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Notices d’information MCCI- Enfant handicapé : on entend par enfant handicapé tout

mineur ayant une incapacité d’au moins 80 % ou une incapa-cité comprise entre 50 % et 80 % inscrit dans un établisse-ment spécialisé.

- Invalide : on entend par invalide toute personne disposant de la carte d’invalidité.

Conditions d’interventionCette notice comporte un ensemble de services qui trouvent à s’appliquer au cours des multiples difficultés de santé que le bénéficiaire peut rencontrer dans sa vie quotidienne. Ces ser-vices n’ont pas pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, ni l’intervention des services d’urgence. L’application des services est appréciée par le ser-vice, pour ce qui concerne leur délivrance.

Les services ne doivent aucunement se substituer aux interven-tions des services publics, ni aux prestations dues par les orga-nismes sociaux et les employeurs.

Les services décrits par la présente notice ne peuvent être déclenchés qu’avec l’accord préalable d’Itelis. En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité n’est remboursée par le service. De plus, il convient de préciser que le service ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidés par les organismes primaires d’urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants.

Cadre juridiqueLa réalisation des prestations de ce service est confiée à :

ITELIS (société anonyme à directoire et conseil de surveillance) 440358471 RCS Paris - Tour La Villette - 6 rue Émile Reynaud 75019 Paris, mandataire d’assurance inscrit à l’Orias sous le numéro 10058758.

Recours : le bénéficiaire prend l’engagement formel d’informer le service de toutes les procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le responsable d’un accident dont il aurait été victime et la raison de cet accident.

Clause de prescription : toutes les actions dérivant de l’exécution de la présente notice sont prescrites dans un délai de 2 ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.

Clause de subrogation : ITELIS est subrogée dans les droits et actions du bénéficiaire contre tous responsables du sinistre déclaré et à concurrence des sommes exposées et du coût des prestations dont elle supporte la charge.

Attribution de juridiction : tout différend touchant à l’interprétation ou à l’exécution de la présente notice sera porté devant le tribunal compétent du siège social d’ITELIS.

CNILConformément à la loi Informatique et Libertés 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose d’un droit d’accès et de rectification pour toutes informations le concernant. Les informa-tions recueillies par ITELIS sont strictement confidentielles et ne peuvent faire l’objet d’aucune utilisation par des tiers.

2 - Exclusions - limites des services - responsabilités

Exclusions - responsabilitésLes informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie (confidentialité et respect du secret de la profession).

Par ailleurs, en cas d’urgence médicale, votre premier réflexe doit être d’appeler votre médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence.

Le service Allo Santé MCCI n’est tenu qu’à une obligation de moyens.

En aucun cas, le service Allô Santé MCCI ne s’engage sur le résultat de la solution proposée.

Le service Allo Santé MCCI n’est en aucun cas responsable des conséquences de situations ou de décisions antérieures à son intervention.

Les conséquences de toute fraude, falsification ou fausse

déclaration et tout faux témoignage de votre part restent et ne sauraient engager la responsabilité du service Allô Santé MCCI.

Le service Allô Santé MCCI ne sera pas tenu d’intervenir dans le cas où vous auriez commis de façon volontaire des infrac-tions à la législation en vigueur.

Le service Allô Santé MCCI ne peut intervenir que dans le respect de la réglementation locale en vigueur et dans la limite des autorisations qui lui sont accordées par les autorités com-pétentes.

Non-exécution due à des circonstances exceptionnelles : Le service Allô Santé MCCI ne peut être tenu pour responsable ni de la non-exécution ni des retards provoqués par tous les cas de force majeure rendant impossible l’exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités locales et les grèves.

Exclusions des prestations « Aide à domicile », « garde enfant malade ou blessé », « Répétiteur scolaire » :

- les maladies ou accidents et leurs conséquences, antérieurs à la date d’effet du contrat santé souscrit ;

- les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, et/ ou ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les 6 mois pré-cédant la demande d’intervention ;

- les maladies nécessitant des soins médicaux relevant d’un service d’infirmière ou d’infirmerie à domicile ;

- les maladies relevant de l’hospitalisation à domicile ;

- les hospitalisations et/ou les immobilisations liées à une inter-vention de chirurgie esthétique.

Exclusion spécifique de la prestation « Répétiteur scolaire » :

- les maladies chroniques de nature psychologique (telles que la phobie de l’école) et/ou de nature médicale (asthme, aller-gies…) empêchant de suivre normalement la scolarité.

Limites de garantiesToutes les prestations (sauf le répétiteur scolaire) sont accor-dées si la situation familiale (en couple ou en famille) présente la condition suivante : si l’un des deux parents est invalide, en déplacement ou travaille. Les prestations sont réalisées durant les heures normales de travail.

Les prestations suivantes ne sont pas cumulables avec l’aide à domicile :- garde ou transfert d’enfant handicapé,- garde ou transfert des personnes dépendantes vivant sous le

même toit que le bénéficiaire,- prise en charge du conjoint invalide,- aide à domicile pour les enfants de plus de 15 ans.

Les prestations « Aide aux démarches administratives » et « Recherche et transport à l’hôpital des effets personnels ou du courrier » sont limitées à une intervention par semaine, par évènement générateur pendant 2 semaines et à 5 interventions par année civile.

La prestation « Prise en charge du déplacement du véhicule » est limitée à une intervention par évènement générateur et à 5 inter-ventions par année civile.

La prestation de « garde d’enfant malade » est limitée à une intervention par évènement générateur et à 2 interventions par année civile.

La prestation de « présence d’un proche » est limitée à une inter-vention par évènement générateur.

3 - Les services de prévention, d’information, d’écoute psychologique

3.1 - Services de préventionDes conseillers spécialisés, sous l’égide du service médical d’ITELIS accompagnent les bénéficiaires dans leur volonté de prévention. Ils sont à leur disposition pour les informer, les orien-ter, les accompagner et les suivre sur les thématiques de santé suivantes :

Allô Santé MCCI : les services d’information, d’écoute psychologique et d’assistance vie quotidienne

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Notices d’information MCCIÉquilibre alimentaireCe service permet d’obtenir des informations et des conseils en matière de nutrition/diététique. Les professionnels du service pourront renforcer la motivation du bénéficiaire et le suivre dans sa démarche.

Il s’agit ici de prévenir des troubles tels que le surpoids, l’obésité, les maladies cardio-vasculaires…

TabagismeLe bénéficiaire peut obtenir des informations, évaluer sa dépen-dance, être accompagné dans sa démarche d’arrêt du tabac.

En cas de nécessité, le bénéficiaire pourra être mis en relation avec une structure lui permettant d’avoir un soutien mieux adapté et de participer à des groupes de parole d’aide à l’arrêt du tabac.

AddictionsLe service est à la disposition du bénéficiaire pour prévenir les risques d’addiction en offrant un dispositif anonyme qu’il pourra contacter.

Les personnes pouvant contacter ce service sont les bénéfi-ciaires eux-mêmes ayant des difficultés dans la gestion person-nelle de leur addiction.

En fonction de la demande et de la situation, le bénéficiaire pourra être orienté vers un professionnel de santé ou une struc-ture spécialisée.

Gestion du stressIl s’agit d’améliorer la qualité de vie privée et professionnelle.

Le principe d’intervention est la mise à disposition d’une ligne d’écoute animée par des psychologues en charge d’analyser et d’évaluer le ressenti du bénéficiaire.

Ce service est limité à 3 médiations téléphoniques par an par bénéficiaire.

Ce service n’est pas à confondre avec le travail psychothérapeu-tique effectué en face à face. En aucun cas le service d’écoute psychologique ne s’autorise à débuter une psychothérapie par téléphone. En cas de nécessité, le salarié sera orienté vers un professionnel ou une structure proche de son domicile ou de son lieu de travail.

Troubles du sommeilIl s’agit d’améliorer la qualité de vie par une approche préventive et correctrice des troubles de la vigilance, en particulier liés au sommeil.

L’objectif est d’identifier les facteurs personnels et profession-nels, générateurs de troubles du sommeil ayant un impact poten-tiel sur la vie du bénéficiaire.

Les bénéficiaires disposent d’une ligne d’écoute délivrant :- des conseils pour mieux gérer leur sommeil et les troubles qui y

sont liés : alimentation, médicaments, activité physique…- une écoute spécialisée permettant d’analyser et d’évaluer le

ressenti des bénéficiaires en difficulté.

3.2 - Services d’informationInformation juridiqueCe service est un service d’informations générales, assuré par une équipe de chargés d’informations, destiné à répondre à toute question d’ordre réglementaire, ainsi qu’aux demandes d’informations du domaine de la vie pratique (exemples : droit de la consommation, droit immobilier, accession à la propriété, droit de la famille, formalités administratives…).

Information médicaleCe service animé par le service médical est destiné à répondre à toutes questions de nature médicale et notamment la santé, la mise en forme, la diététique, l’hypertension, les problèmes cardiaques, les vaccinations, les spécialités, les établissements spécialisés…

Il ne peut en aucun cas être assimilé, d’une manière ou d’une autre, à une consultation médicale, le médecin traitant restant seul responsable auprès du bénéficiaire de la gestion de son état de santé.

En cas d’urgence médicale, le premier réflexe doit être d’appeler le médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’ur-gence (SAMU 15).

Information socialeCe service d’informations générales est assuré par une équipe de conseillères en économie sociale et familiale et d’assistantes sociales, il est destiné à répondre à toute question de nature sociale : les différentes aides sociales mises en place par les collectivités, les modalités, les démarches, les services sociaux.

Ces trois prestations sont rendues par téléphone et aucune des informations dispensées par nos spécialistes ne peut se substituer à celles des intervenants habituels tels qu’avocats, conseillers juridiques, assistantes sociales de secteur, médecins traitant…. Les informations fournies ne pourront donner lieu à une quelconque prescription.

3.3 - Service d’écoute psychologiqueLa prestation de soutien psychologique est accessible dès lors que vous êtes confronté à l’un ou plusieurs des faits générateurs suivants : maladie, accident, hospitalisation, décès. Ce service est limité à 3 médiations téléphoniques par an par bénéficiaire.Les psychologues réalisent une écoute professionnelle, non orientée, non compatissante et non interventionniste, en gardant une distance et une neutralité bienveillante.Le service d’écoute psychologiquene doit pas être confondu avec le travail psychothérapeutique effectué en face à face. En aucun cas le service d’écoute psychologique ne s’autorise à débuter une psychothérapie par téléphone. Si le bénéficiaire a besoin d’une prise en charge psychologique plus poussée, le service d’écoute psychologique lui fournira les coordonnées de psychologues en ville. Les appels traités par les psychologues font l’objet de la plus totale confidentialité, conformément au Code de déontologie de la profession des psychologues.La responsabilité du service d’écoute psychologique ne saurait être recherchée en cas d’acte d’auto-agression ou de suicide ou tentative de suicide, pendant ou après la réalisation d’une ou des prestations. De même, la responsabilité du service d’écoute psychologique ne saurait être recherchée pour les conséquences qui pourraient découler des prestations qu’il rend.

4 - Les services d’assistance à la vie quotidienne

4.1 - Les prestations de service pour les enfantsAides en cas d’hospitalisation d’un ou des enfantsToutes hospitalisations*Garde de vos autres enfants Pour faciliter votre visite à l’hôpital, organisation et prise en charge soit de la garde de vos autres enfants de moins de 15 ans à votre domicile principal à concurrence de 10 heures réparties sur 3 semaines, soit de leur transport (en train 1re classe ou avion classe économique) chez un de vos proches résidant en France métropolitaine ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’au domicile princi-pal, pour garder vos enfants.

Garde ou transfert de vos enfants handicapésOrganisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métro-politaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’au domicile principal, pour garder votre enfant.

Hospitalisation > 15 joursRépétiteur scolaireRecherche et envoi au chevet de votre enfant d’un répétiteur sco-laire lui permettant de poursuivre sa scolarité dans les principales matières, du CP à la terminale (lycée d’enseignement général).

Prise en charge des coûts occasionnés, à concurrence de 10 heures par semaine pendant 2 semaines, tous cours confon-dus. Ces cours sont fractionnables dans la limite de 5 dépla-cements du répétiteur scolaire par semaine. De plus, à chaque déplacement du répétiteur doivent correspondre 2 heures de cours minimum.

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Notices d’information MCCILa prestation est acquise hors vacances scolaires et jours fériés. Elle cesse dès que votre enfant a repris normalement ses cours.

Lorsque votre enfant est hospitalisé, les cours sont effectués sous réserve que l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de cette prestation.

Vous devrez justifier votre demande en adressant aux médecins du service Allô Santé MCCI un certificat médical indiquant la nature de la maladie ou de l’accident.

Dès la réception de votre appel, l’envoi du répétiteur scolaire se fera le plus rapidement possible. Toutefois, à compter de l’appel, un délai maximum de 48 heures peut intervenir pour rechercher et acheminer cette personne.

Aides en cas d’enfants malades ou blessésGarde d’enfants malades ou blessésRecherche et envoi d’une personne compétente afin d’assurer la garde de votre enfant malade ou blessé, nécessitant la présence d’une personne à son chevet, à votre domicile principal.

Prise en charge du coût de cette garde à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours.

Toute demande doit être justifiée par un certificat médical indi-quant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de votre enfant malade ou blessé.

Vous devrez impérativement communiquer les coordonnées de votre médecin ayant établi le certificat médical. Vous devrez éga-lement autoriser la personne qui gardera votre enfant à joindre le service Allô Santé MCCI par téléphone.

Répétiteur scolaireCette prestation est accordée en cas d’immobilisation supérieure à 15 jours.

Toute demande doit être justifiée par un certificat médical indiquant qu’il est médicalement déconseillé ou interdit à votre enfant de se rendre dans son établissement scolaire du fait de son état de santé.

Cf. ci-dessus le descriptif de la prestation.


4.2 - Les prestations de service en cas d’hospitalisation*, d’immobilisation au domicile*, de décès du bénéficiaire

Prestations

Situation familiale

Seul Seul avec

enfantsCouple*Famille*

Aides durant l’hospitalisation*Toutes hospitalisations :

Garde de vos enfants de moins de 15 ansOrganisation et prise en charge de l’envoi d’une personne compétente à votre domicile principal, à concur-rence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1re classe ou avion classe économique) jusqu’au domicile de l’un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’au domicile principal, pour garder vos enfants.

Garde ou transfert de vos enfants handicapésOrganisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder votre enfant.

Garde de votre conjoint invalideOrganisation et prise en charge de la garde de votre conjoint à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de votre conjoint chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder votre conjoint.

Garde ou transfert des personnes dépendantes vivant sous votre toitOrganisation et prise en charge de la garde de ces personnes à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de ces personnes chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder ces personnes.

Aide à domicile pour vos enfants de plus de 15 ansMise à disposition d’une aide à domicile, dont la durée est déterminée en fonction des besoins recensés et des aides dont ils peuvent disposer. En tout état de cause, l’aide à domicile est limitée à 30 heures maximum**, réparties sur la durée de votre hospitalisation.

Conduite de vos enfants à l’écoleOrganisation et prise en charge du transport à l’école de vos enfants de moins de 15 ans (1 aller-retour par jour, pendant 2 jours).

Garde de vos animaux familiersOrganisation du gardiennage de vos animaux familiers à jour de leurs vaccinations (chiens et chats) à votre domicile principal ou dans un centre agréé (maximum 30 jours).

Transmission de messagesTransmission gratuite de vos messages urgents, lorsque vous ne pouvez être joint directement et transmis-sion gratuite de vos messages urgents à destination de toute personne demeurant en France métropoli-taine, lorsque vous ne pouvez le faire personnellement. La communication à Allô Santé MCCI du message à transmettre reste à vos frais.

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* Cf. les définitions de couple et famille dans le cadre 1- GÉNÉRALITÉS** En fonction des besoins recensés et si nécessaire, Allô Santé MCCI prendra contact avec votre médecin traitant, afin de bien cerner vos besoins.

4.2 - Les prestations de service en cas d’hospitalisation*, d’immobilisation au domicile*, de décès du bénéficiaire

Prestations

Situation familiale

Seul Seul avec


Hospitalisations de durée supérieure à 24 heures (prestations complémentaires) :

Aide aux démarches administrativesMise à votre disposition d’informations sur des sujets tels que les procurations, les organismes sociaux, les allocations, les aides alimentaires et mise à disposition de façon ponctuelle d’une personne pour exécuter une obligation ou une démarche administrative et/ou médicale (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine).

Recherche et transport à l’hôpital de vos effets personnels ou du courrierÀ votre demande et durant votre hospitalisation, mise en relation avec un de vos voisins ou un de vos proches pour récupérer et vous acheminer vos effets personnels ou le courrier (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine).

Prise en charge du véhiculeÀ votre demande et après réception ou transmission des documents légaux nécessaires (carte grise, attestation d’assurance…), envoi d’un chauffeur pour aller chercher votre véhicule et le garer dans un lieu désigné par vos soins (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine) et prise en charge des frais de parking à concurrence de 45,73 e.ALLÔ SANTÉ MCCI ne saurait, en aucun cas, être responsable des éventuelles détériorations ou dégra-dations survenues sur votre véhicule en votre absence.

Hospitalisation > 10 jours (prestations complémentaires) :

Présence d’un procheOrganisation et prise en charge du transport d’un de vos proches, résidant en France métropolitaine, jusqu’à votre domicile principal, en mettant à sa disposition un billet aller-retour de train 1re classe ou d’avion classe économique.

Aides en cas d’immobilisation à domicile*(Immobilisation à domicile du bénéficiaire de plus de 24 heures suite à un accident corporel, ou de plus de 5 jours suite à une maladie soudaine ou après une hospitalisation supérieure à 24 heures)

Garde de vos enfants de moins de 15 ansOrganisation et prise en charge de l’envoi d’une personne compétente à votre domicile principal, à concur-rence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1re classe ou avion classe économique) jusqu’au domicile de l’un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’au domicile principal, pour garder vos enfants.

Aide à domicileMise à votre disposition d’une aide à domicile, dont la durée est déterminée en fonction de votre état de santé, de vos besoins et des aides dont vous disposez. En tout état de cause, l’aide à domicile est limitée à un maximum de 30 heures **, réparties dans les 2 semaines suivant votre retour au domicile.

Conduite de vos enfants à l’écoleOrganisation et prise en charge du transport à l’école de vos enfants de moins de 15 ans (1 aller-retour par jour, pendant 2 jours).


Aide aux démarches administrativesMise à votre disposition d’informations sur des sujets tels que les procurations, les organismes sociaux, les allocations, les aides alimentaires et mise à disposition de façon ponctuelle d’une personne pour exécuter une obligation ou une démarche administrative et/ou médicale (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine).

Recherche et acheminement de vos médicaments et/ou repasSi vous ne pouvez pas vous déplacer, envoi d’un correspondant pour aller chercher les médicaments prescrits par votre médecin, lors d’une visite (le coût des médicaments reste à votre charge) ou indication des coordonnées d’organismes fournissant des soins médicaux à domicile.Si vous ne pouvez pas vous déplacer, indication des coordonnées d’organismes fournissant des services de repas à domicile (le coût des repas et de leur livraison reste à votre charge).

Appareils médicauxIndication de la localisation et des coordonnées des fournisseurs de matériels médicaux et organisation, s’il y a lieu, de la livraison des différents matériels. Le coût des appareils et de leur livraison reste à votre charge.

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Notices d’information MCCIPrestations

Situation familiale

SeulSeul avec


Aides en cas de décès :Garde de vos enfants de moins de 15 ansOrganisation et prise en charge de l’envoi d’une personne compétente à votre domicile principal, à concur-rence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1re classe ou avion classe économique) jusqu’au domicile de l’un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’au domicile principal, pour garder vos enfants.

Garde ou transfert de vos enfants handicapésOrganisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métro-politaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder votre enfant.

Garde de votre conjoint invalideOrganisation et prise en charge de la garde de votre conjoint à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de votre conjoint chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder votre conjoint.

Garde ou transfert des personnes dépendantes vivant sous votre toitOrganisation et prise en charge de la garde de ces personnes à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1re classe ou avion classe économique) de ces personnes chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1re classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu’à votre domicile principal, pour garder ces personnes.


5 - Les services d’accompagnement juridico- médico-social

5.1 - L’assistance juridique santé5.1.1 - Objet de la prestation

ExclusionsLes juristes du service Allô Santé MCCI sont à votre service pour vous assister et vous donner tous les renseignements néces-saires lorsque vous êtes confronté à un litige, c’est-à-dire un conflit ou différend qui vous oppose à un tiers identifié, en rapport avec votre état de santé.Ce service ne comprend aucune prise en charge de frais quels qu’ils soient.Ce service intervient notamment :- pour tous litiges médicaux qui vous opposent à un profession-

nel de la santé, un établissement de soins, un prestataire de services...

- pour les recours à exercer si vous êtes victime d’un d’accident ou d’une agression,

- pour les litiges qui vous opposent à la Sécurité sociale ou à un assureur et qui sont liés à la prise en charge des frais de santé,

- les litiges liés au handicap,- les litiges consécutifs à l’aggravation de votre état de santé qui

vous opposent à votre employeur, une agence de voyages, une banque, etc.

5.1.2 - Modalités d’interventionBilan de la situation par téléphoneIl vous sera demandé dans un premier temps d’exposer la situa-tion afin de pouvoir cerner de manière précise l’objet du litige auquel vous êtes confronté.Cet entretien débouchera sur un premier niveau d’analyse et de conseil de la part du juriste, qui pourra se prononcer sur :- les différentes actions possibles (amiables et judiciaires),- une indication des chances d’obtenir gain de cause, des délais

et des coûts induits,- l’identification des aides financières et des assurances dont

vous pourrez éventuellement bénéficier.

Analyse du dossier sur piècesDès que la complexité du problème le justifie, le juriste vous demandera de lui envoyer les éléments de votre dossier.Après analyse, le juriste prendra contact avec vous pour vous faire part de ses conclusions sur les actions à entreprendre :- opportunité d’une intervention amiable,- nécessité d’une expertise et estimation indicative de son coût,- opportunité d’une action en justice et estimation indicative de

son coût et de sa durée.La décision des actions à mener vous revient.

Médiation/recours à l’amiableDans tous les cas où il est possible d’obtenir gain de cause et dans la mesure où aucun assureur défense ne peut intervenir pour la prise en charge des frais, le service d’assistance juridique santé vous proposera d’intervenir directement pour votre compte auprès du tiers ou de votre assureur pour essayer d’obtenir l’indemnisation de votre préjudice.

Il vous indiquera les étapes probables de la médiation et une esti-mation des coûts qui seront à votre charge pour chacune d’elles (expertises, consultations d’avocat, frais d’huissier…).

Au titre de cette intervention, le service d’assistance juridique santé ne prend en charge que les coûts afférents à sa propre gestion (photocopies, envois simples ou recommandés…), à l’exclusion de tous autres frais.

Assistance en cas de procédure judiciaireSi vous décidez de porter l’affaire devant la justice, le service d’assistance juridique santé vous informera sur les différentes procédures, les niveaux de juridictions, les obligations en matière de représentation par un avocat, les délais à respecter, les coûts probables. Ces informations pourront être apportées tant en début de procédure que pendant son déroulement.

À ce stade du dossier, le litige est pris en charge par l’avocat avec lequel vous entretenez des relations directes. Le juriste du service d’assistance juridique santé est à votre disposition pour vous donner des éclaircissements et, le cas échéant, un avis sur une question juridique, mais il ne pourra pas interférer dans vos relations avec votre avocat.

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Notices d’information MCCIÀ tout moment, le juriste de notre service d’assistance juridique santé peut vous proposer d’être mis en relation avec un avocat membre.

Vous restez, pour autant, totalement libre du choix de votre avocat et maître de la relation qui s’instaure entre vous en direct.

5.1.3 - ExclusionsIl faut noter que sont exclus du service d’assistance juridique santé :- les litiges qui découlent de faits intentionnels ou dolosifs qui

vous sont imputables,- tous les frais nécessaires à la défense de vos intérêts.

5.1.4 - Étendue territoriale de la garantieLa garantie est acquise pour tous les litiges relevant de la com-pétence des tribunaux en France.

5.2 - L’accompagnement5.2.1 - Objet de la prestation

Le service d’accompagnement au quotidien se caractérise, d’une part, par la prise en compte des différentes questions relatives au domaine de la santé, ainsi que leurs conséquences éventuelles dans la vie du bénéficiaire, mais également dans celle de son entourage, et d’autre part, par le suivi et l’accompagnement qu’assurent nos équipes.

Modalités de mise en œuvreLe service d’accompagnement au quotidien intervient directe-ment à la demande du bénéficiaire ou d’un de ses proches.

Domaines d’applicationLe présent service a pour but de vous apporter une aide dans la vie de tous les jours face à un aléa de santé.

Cet aléa peut intervenir suite à :- un conflit, un différend, un litige en rapport avec votre état de

santé,- une complication temporaire,- une perte d’autonomie potentielle ou avérée,- une perte d’autonomie permanente ou temporaire.- la maladie,- le décès.

Ces états peuvent être générés par un accident, une maladie ou encore le grand âge.

Le service permet : - d’être informé,- d’évaluer vos besoins,- d’analyser votre situation,- de proposer des solutions et des moyens à mettre en œuvre.

Le service d’accompagnement au quotidien met à sa disposi-tion une équipe de spécialistes qui peuvent être : un conseiller spécialisé, une conseillère en économie sociale et familiale, une assistante sociale, un médecin, un psychologue, un juriste.

5.2.2 - Détails de la prestationLe service accompagnement au quotidien intervient quand un aléa de la vie vous prive de votre autonomie.

Certains accidents de la vie ou tout simplement l’avancée en âge conduisent à une incapacité ou une invalidité, qui ont des répercussions sur de multiples facettes de la vie. En effet, elles entraînent bien souvent des problèmes d’ordre financier, psycho-logique ou encore familial.

Dans le cas d’un décès, le bénéficiaire ou sa famille, outre l’épreuve à traverser, souhaitera obtenir le soutien, le conseil et l’accompagnement des professionnels des services.

Face à ces évènements, le service accompagnement au quo-tidien, composé d’une équipe pluridisciplinaire, va vous aider à vous organiser et l’accompagner dans toutes les démarches induites par votre état de santé.

Étude, évaluation de la situationL’équipe du service accompagnement au quotidien, grâce à ses spécialistes, analyse les conséquences de cette perte d’autono-mie et recherche les moyens d’y faire face.

Rôle du service socialLe régulateur médico-social est l’interlocuteur privilégié. Il s’agit d’un travailleur social : conseillère en économie sociale et fami-liale ou assistante sociale.

Il s’appuie sur les compétences des autres spécialistes du ser-vice accompagnement au quotidien afin :

- de détecter les difficultés auxquelles le bénéficiaire est confronté,

- d’analyser sa situation tant au niveau des aides nécessaires au quotidien (transport, hébergement, aide à domicile…) qu’aux moyens de les financer,

- d’aider dans la rédaction de dossiers administratifs.

Rôle du chargé d’informations juridiquesAfin d'aider le régulateur médico-social dans son analyse, il l’assiste sur toutes les aides mises en place par la législation et sur les moyens et modalités pour en bénéficier.

Rôle du psychologueDans le cadre des dossiers d’accompagnement, le psychologue peut vous aider à formuler votre mal-être, vos tensions ou ceux de vos proches et à surmonter les difficultés qu’il rencontre.

(Cf. les modalités d’intervention décrites ci-dessus : « service d’écoute psychologique ».)

Rôle du médecinLe médecin a pour fonction d’analyser la situation médicale, de préconiser et de proposer les différentes solutions adaptées et existantes en prenant en compte les contingences et impératifs de votre état de santé. Le médecin privilégie les structures locales compétentes. À défaut, elles seront régionales ou nationales. Ces solutions respecteront toujours la déontologie médicale.Ce médecin peut être amené à consulter le(s) médecin(s) traitant(s) afin de mieux cerner les solutions.Chacun des spécialistes du service est soumis au secret profes-sionnel, aucun d’entre eux ne peut se substituer aux intervenants habituels : médecin traitant, avocat, notaire…

Préconisation médico-socialeSuite à l’évaluation de la situation, le service sera amené à préco-niser des solutions adaptées qui seront explicitées.

L’ensemble des propositions constitue la préconisation médico-sociale que le bénéficiaire est libre d’accepter ou non, et ce en tout ou partie.

La préconisation médico-sociale comporte deux volets : les aides et le financement.

Chacun des services proposés selon les disponibilités locales fait l’objet de l’estimation financière indispensable, cohérente avec les moyens et les aides dont le bénéficiaire dispose.

Le coût de ces services reste à la charge du bénéficiaire, le service organise et met en place les solutions dès l’obtention de son accord.

Aide et accompagnement dans les démarches

Les démarches à effectuerLe service expose les démarches administratives ou médicales à effectuer. Il indique où et comment se procurer les documents nécessaires ainsi que le délai moyen pour les obtenir.

Mise à disposition de courriers typesAfin de faciliter et d’accélérer les demandes, le service met à disposition des courriers types nécessaires pour formuler une demande vis-à-vis des différents organismes.

Accompagnement dans la constitution de dossiersÀ la demande du bénéficiaire et pour son compte exclusivement, le service peut contacter les différentes structures ou administra-tions afin d’obtenir les documents nécessaires et pouvoir envisa-ger l’obtention des aides. Il peut également organiser pour son compte les différents rendez-vous ou consultations.

SuiviQuelle que soit la solution proposée, le service suit au quotidien le bénéficiaire tant qu’aucune solution satisfaisante n’est mise en œuvre pour l’aider à faire face à sa perte d’autonomie et lui permettre ainsi de retrouver une certaine indépendance.

De ce fait, le service établit des contacts téléphoniques réguliers avec lui et les partenaires des solutions afin de vérifier que les moyens ou conseils effectués restent pertinents.

Le suivi effectué par le service dure tant que la situation n’est pas stabilisée. Néanmoins, même au-delà de cette période, le bénéfi-ciaire peut continuer à contacter le service pour toutes questions liées à sa santé.

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AActes hors nomenclature (Actes HN) : Actes médicaux non inscrits à la liste des traitements reconnus par la CPAM.

Actes et produits de prévention : Certaines dépenses de prévention peuvent être prises en charge en fonction de votre contrat, par exemple l’ostéopathie, le sevrage tabagique, la densitométrie osseuse.

Actes de santé : Appelés aussi soins, ils regroupent les consultations, les soins dentaires, d’optique, d’appareillage, actes d’imagerie médi-cale, d’analyses de biologie, de chirurgie, de kinésithérapie, d’infirmier(ère), de podologie, de cure thermale…

A.L.D. : Est répertoriée par la Sécurité sociale comme une Affection de Longue Durée, une maladie grave et/ou chronique et comportant en général une thérapeutique coûteuse. Les soins : actes et produits de santé nécessaires sont pris en charge à 100 % de la base de remboursement par la Sécurité sociale. Une trentaine d’A.L.D. sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hyper-tension artérielle, l’infection VIH, les cancers ou les maladies génétiques.

BBase de remboursement (BR) :C’est la base sur laquelle la Sécurité sociale applique le taux de remboursement prévu pour un acte donné afin de calculer le montant qu’elle rembourse.

CCAS : contrat d’accès aux soins, incite les médecins signataires à limiter leurs dépassements d’honoraires

Caisse primaire d'assurance maladie - CPAM :Organisme de Sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) en fonc-tion de votre lieu d’habitation et de votre activité professionnelle.

CCAM : La classification des actes médicaux constitue la liste des actes médicaux dits techniques et leur codification correspondante par la Sécurité sociale. Elle sert de référence à celle-ci pour détermi-ner ses modalités de remboursement.

CMU :Couverture maladie universelle. En vigueur depuis le 1er janvier 2000, c’est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidant en France. Elle se compose d’un régime de base et d’une complémentaire santé.

Code acte :Appelé également lettre clé, il figure sur les décomptes de remboursement de la Sécurité sociale et permet de qualifier la nature des soins par un code lettre (exemple consultation géné-raliste : CG).

DDépassement d’honoraires :C’est le montant supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du montant de base de rem-boursement de la Sécurité sociale (par exemple les médecins desecteur 2). Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

EEntente préalable :Certains actes (orthodontie, actes de kinésithérapie…) nécessi-tent un accord préalable appelé entente préalable de la part de la Sécurité sociale. Dans ce cas, votre professionnel de santé vous le signale avant de commencer les soins et vous remet les documents nécessaires pour envoi à votre caisse d’assurance maladie. Suivant les actes, cet accord est matérialisé (retour d’un courrier de la part de votre caisse d’assurance maladie) ou est implicite après un délai prédéterminé qui vous est indiqué sur les documents remis par votre professionnel de santé.

FFacture acquittée :Facture sur laquelle la signature et le cachet du professionnel de santé attestent le paiement par l’assuré de la somme due.

Feuille de soins :Les actes remboursés par la Sécurité sociale donnent lieu à l’envoi par le professionnel de santé d’une feuille de soins électronique à votre caisse de Sécurité sociale ou à la remise d’une feuille de soins papier que vous devez alors compléter et renvoyer à la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez.

Frais réels (FR) :Dépense réelle engagée. Les remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé ne peuvent excéder les frais réels.

HHospitalisation :Elle se définit usuellement par un séjour à l’hôpital qui donne lieu à une nuitée, sauf dans le cas d’une hospitalisation à domicile (mise en place d’une délivrance des soins par une structure hos-pitalière au domicile du malade) ou dans le cadre d’actes effec-tués lors d’une hospitalisation de jour. Les actes et consultations effectués par un établissement hospitalier (hôpital, clinique ou centre spécialisé) hors de ces cadres sont appelés soins externes et sont remboursés sur la base des consultations et actes aux rubriques correspondantes.

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Lexique

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LLPP :La liste des produits et prestations codifiée par la Sécurité sociale sert de base à celle-ci pour déterminer les modalités de rembour-sement de l’appareillage, de l’optique.

MMédecins conventionnés :Médecins qui respectent les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale (médecins relevant du secteur 1).

Médecins conventionnés Honoraires libres :Médecins qui ont choisi de fixer librement le montant de leurs honoraires (secteur 2). Les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle sont calculés à partir des tarifs appliqués au secteur 1.

Médecins non conventionnés :Médecins qui n’ont pas adhéré à la convention conclue avec les caisses de Sécurité sociale. Les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés à partir du tarif d’autorité.

NNOÉMIE : Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.Système d’échange d’informations entre les organismes d’assu-rance obligatoire et les organismes complémentaires. Cette télé-transmission augmente la rapidité de traitement des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.

Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) :Liste fixée par arrêtés ministériels des actes professionnels pouvant être accomplis par les médecins, et dans la limite de leur compétence, par les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux, les sages-femmes. Les actes non inscrits à cette liste ne peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale (actes hors nomenclature).

OOuverture des droits : Appellation attestant des droits à remboursement. Cette ouver-ture est conditionnée par le paiement de la cotisation.

OPTAM : option tarifaire maîtrisée est un dispositif remplaçant le CAS (contrat d’accès aux soins).Il a pour but de poursuivre l’encadrement des dépassements d’honoraires que pratiquent les médecins du secteur 2, qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation.

PParticipation forfaitaire de [1 €] ou de [0,50 €] par boîte de médicaments Somme laissée à la charge du patient par la Sécurité sociale et non remboursée par la mutuelle.

Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) :Indice fixé par décret ministériel et revalorisé au 1er janvier de chaque année, il sert de base de calcul à bon nombre de pres-tations sociales.

Prise en charge :Document délivré par l’organisme complémentaire permettant la dispense d’avance de frais.

Professionnel de santé :Il s’agit de toute personne qui exerce une profession de santé et dont les compétences l’amènent à traiter ou soigner des malades, ou encore à contribuer au maintien ou à l’amélioration de l’état de santé des patients.

RRégime complémentaire (RC) :Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes obligatoires.

Régime obligatoire (RO) :Régime de Sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire.

Remboursement de la Sécurité sociale :Correspond à la participation de la Sécurité sociale. Le calcul s’ef-fectue sur la base de remboursement de l’acte pratiqué et selon le pourcentage appliqué par la Sécurité sociale sur ce dernier.

Risque :Définit des catégories de soins (risque maladie, risque hospita-lisation…).

TTarif d’autorité (TA) :Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour les actes pratiqués par les professionnels de santé non conventionnés avec la Sécurité sociale.

Tarif de convention (TC) :Tarif de référence à partir duquel la Sécurité sociale calcule son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité sociale.

Tarif de responsabilité (TR) :Tarif de référence à partir duquel la Sécurité sociale calcule son remboursement. Il est déterminé par les régimes de Sécurité sociale en l’absence de convention entre les syndicats profes-sionnels et eux-mêmes.

Ticket Modérateur (TM) :Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale, moins la participation forfaitaire de 1 € et les éventuelles pénalités pour non-respect du parcours de soins.

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Lexique

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