Facturation Tiers Payant, DMG, DMG+ Comment faire en pratique?

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Facturation Tiers Payant, DMG, DMG+ Comment faire en pratique?

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Facturation Tiers Payant, DMG, DMG+ Comment faire en pratique?. Structure des revenus des médecins. (hors système forfait) Paiement à l’acte: consultations, visites, actes techniques Paiement à la capitation (par patient) : DMG, DMG+, Passeport diabète, Trajets de soins - PowerPoint PPT Presentation

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Place et rle du MG dans les MR et les MRS

Facturation Tiers Payant, DMG, DMG+Comment faire en pratique?

Structure des revenus des mdecins(hors systme forfait)Paiement lacte: consultations, visites, actes techniquesPaiement la capitation (par patient): DMG, DMG+, Passeport diabte, Trajets de soinsPaiement par patient ou par mutuelles

Paiement au forfait: soutien la pratique, DMI, honoraires de disponibilitPaiement par lInami

29/04/2013Tiers-payantle prestataire de soins reoit directement de l'organisme assureur auquel est affili le bnficiaire qui les prestations de sant ont t dispenses, le paiement de l'intervention due dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire.Le patient doit seulement payer le ticket modrateur.

Tiers-payant socialTiers payant social= lorsque le tiers payant est appliqu par lesmdecinsen faveur de certaines catgories sociales dassurs comme par exemple les bnficiaires de lintervention majore

NB: le dernier accord mdico-mutualiste prvoit que les mdecins gnralistes conventionns sengagent appliquer le tiers-payant social pour toutes les prestations de consultations lorsque le patient en a exprim la demande

9/04/20134Tiers-payantQuel montant rclamer? A qui?Prix dune prestation = Montant rembours (mutuelle) + TM (patient)Montant rembours = montant exact selon la convention

Exemplesconsultation(101076): tarif convention = 23.67pour un BIM avec un DMG: 22.67 (OA) + 1 (patient)BIM = Bnficiaire de lintervention majore)DMG (102771): tarif convention = 28.9928.99 (OA)+ 0 (patient)

Tiers-payantQue demander au patient?consultation(101076): Patient assur ordinaire sans DMG: 6 Patient assur ordinaire avec DMG: 4Patient BIM sans DMG: 1,5Patient BIM avec DMG: 1BIM = Bnficiaire de lintervention majore)

Vignette de mutuelle

Tiers Payant - Avantages Pour le patient:Faciliter son accs aux soins

Pour le mdecin:Faciliter laccs aux soins de la populationDiminuer les impaysFaciliter laccs aux codes DMG, DMG+

Tiers Payant - Avantages Faciliter laccs aux soins:En moyenne, le nombre moyen de consultations de mdecin gnraliste par affili passe de3,1 avant octroi du TPS 5,3 aprs octroi du TPS.Cette augmentation du recours aux soins concerne despopulations qui sous-consomment(de lordre de 25%) les soins de premire ligne avant la leve de lobstacle financier.Leffet du TPS sur laccs aux soins de premire ligne joue davantage chez les populations plus jeunes. Avant loctroi du TPS, les moins de 10 ans ont recours deux fois moins la mdecine gnrale que la population de rfrence du mme ge.

9/04/20138Tiers Payant - Avantages Faciliter laccs aux soins:Par rapport au reste du pays, Bruxelles a un pourcentage plus lev de la population qui ne consulte aucun mdecin (17%) et un pourcentage moins lev de la population qui frquente un mdecin gnraliste (68%).Un patient frquente 4,28 fois par an le mdecin gnraliste, 2.80 Bruxelles

Tiers Payant - Avantages Avantage DMG:

Amlioration attendue de la qualitOfficialisation de la patientle dun mdecin

9/04/201310Tiers Payant - Avantages Avantage DMG: Le fait davoir un DMG et donc un mdecin traitant attitr: augmente le nombre contacts avec le mdecin gnraliste (en 2008: 7,42 contre 4,66)

augmente le pourcentage de patients qui ont un contact avec un mdecin spcialiste (67% contre 54%) mais diminue la frquence des contacts avec le mdecin spcialiste (en 2008: 4,29 contre 4,86) et le recours aux urgences (en 2008: 0,18 contre 0,22)

9/04/201311Tiers Payant - Avantages Avantage DMG:

9/04/201312Tiers Payant - Inconvnients Demande un travail dorganisation, dadministrationProblmes lis linertie du systme Ne rgle pas tous les problmes dimpaysDlai de paiement: 1-2 mois

Tiers Payant Demander ladhsion au rgime du tiers payant:Lettre au Collge Intermutualiste National Adresse: Chausse Saint-Pierre 373 - 1040 Bruxelles

Accessible tous les mdecins conventionns et aux mdecins non conventionns qui sengagent appliquer le tarif convention pour les cas dans lesquels ils demandent lapplication du TPAccord non ncessaire pour la gestion du Tiers payant Social et du DMG

- PrliminaireTiers Payant Social - Procdure1 seul envoi par union nationale avec:Les ASD Ltat rcapitulatif Tiers payant social:Donnes didentification du prestataire:Nom, adresse, numro InamiN de Compte en Banque Je joins . attestations de soins donns portant sur de telles prestations. Signature Date

Tiers Payant Social - Procdure1 seul envoi par union nationale avec: Ltat rcapitulatif avec les ASDventuellement la dclaration sur lhonneurUn bordereau plus dtaill (tat rcapitulatif plus dtaill) - facultatif

Tiers Payant Social - ProcdureFeed-back mutuelles Erreurs, changements de statut, changement de mutualit, patients inscrits en maison mdicale au forfait, Paiement dans le dlai de 1 mois

Tiers Payant social Pour quoi?Les consultations au cabinet mdical et les visites domicile.Les prestations techniques attestes sur la mme attestation que la consultation/la visite.

Tiers Payant Social Pour qui?Bnficiaires de lintervention majore(BIM, OMNIO) (Patients avec un code vignette du type xx1/xxx - exemples: 101/101 ou 131/187)NB: aussi visible lors la lecture dune carte SIS

Bnficiaires du revenu garantiBnficiaires dallocations familiales majoresChmeurs complets indemniss depuis 6 mois (Attestation de la mutualit mentionnant le droit au tiers payant social)

+ En cas de situation financire de dtresse

Tiers Payant Pour qui?En cas de dcs ou pour des personnes dans le comaPrestations dans la cadre dune garde organiseFacturation du DMG et du DMG+Passeport du diabte (102852)

En cas dadmission dans un centre de sant mentale, dans un centre de planning familial ou centre daccueil pour toxicomanesPour une admission dans un centre spcialis dans les soins pour enfants, personnes ges ou moins-valides

TPS Etat de dtresse financirePersonnes qui se trouvent dans une situation financire individuelle occasionnelle de dtresse

Dclaration sur l'honneur, signe par le patient: Je, soussign, dclare sur lhonneur me trouver dans une situation o la rglementation en matire d'assurance obligatoire soins de sant permet l'application du rgime du tiers payant. (le dcompte des soins donns se fera entre mon prestataire et ma mutualit). Date + signature patient :

TPS Etat de dtresse financireAttestation du mdecin:Je, soussign, Docteur en Mdecine, , dclare sur lhonneur que mon patient, Monsieur/Madame . ma dclar se trouver dans une situation o la rglementation en matire d'assurance obligatoire soins de sant permet l'application du rgime du tiers payant. Date + signature + cachet du prestataire :Une attestation globale certifiant cette situation pour tous les patients concerns peut tre tablie.En pratique, indiquer sur lattestation: Etat de dtresse financire individuelle ou Situation permettant lapplication du rgime du tiers payant est accept par les mutuelles

Tiers Payant Dcs, coma, gardeEn cas de dcs ou de traitement dune situation de coma:mention Tiers Payant: AR 10-10-1986, art.6, 2e alinea, 4 sur lASDPrestations dans le cadre dun service de garde organis:soins donns dans le cadre dun service de garde publique de mdecine gnrale (cercles). Mention AR 8 juillet 2002 sur lASD

NB: depuis le 1er dcembre 2011, l'assurance obligatoire soins de sant prend en charge 100% des honoraires complmentaires de la consultation de nuit, du samedi, dimanche ou dun jour fri. Pour les consultations 102410, 102432, 102454 et 102476, il n'y a donc plus d'intervention personnelle du patient (= consultation de garde 1)

Tiers Payant DMGCode INAMI 102771, rserv aux MG accrdits.Donne droit un remboursement major pour le patient

Le dossier mdical global comprend: les donnes socio-administratives du patientses antcdents, une liste des problmesles rapports des mdecins spcialistes et des autres dispensateurs de soinsles traitements chroniquesun module de prvention se composant d'une check-list reprenant les diffrents items du module de prvention et les items qui seront suivis pour le patient.

9/04/201324Tiers Payant DMG - FacturationFacturation 1 fois par an pour chaque patient, 28.99 en 2012Ouverturedu DMG: Paiement par patientPaiement en tiers payant possible, obligatoire mme si le patient le demande Le code est attest sur la mme attestation que la consultation, visite, (avec en plus codes actes techniques le cas chant) la mention qui demande lapplication du tiers payant doit tre crite sur lattestation de soins ct du nom et du prnom du patientcette mention doit tre suivie de la signature du patient

Tiers Payant DMG-prolongationProlongation manuelle possible

Prolongation automatiqueprolongation administrative du DMG pour lanne (t-1), condition que :le numro de code de nomenclature 102771 nait pas t rattest au cours de lanne (t) par le mdecin dtenteur du DMG;au moins un contact au cours de lanne (t) entre le mdecin dtenteur du DMG et le patient;le numro de code de nomenclature 102771 nait pas t attest au cours de lanne (t) par un autre mdecin.

Tiers Payant DMG+Code INAMI 102395, pour les patients de 45 ans 75 ans, rserv au MG qui gre le DMG du patient

Discussion avec le patient et suivi de la check-list du module de prvention, dans le cadre de la gestion du DMGLensemble des items repris dans la check-list doit tre parcouru endans les 3 ans.

9/04/201327Tiers Payant DMG+ - Check-ListEtat gnral, conseils alimentaires, exercices physique, tabac, alcoolanamnse et examen (dont poids et TA) Evaluation du risque cardiovasculaire, acide actyl salicylique pour groupes risque)Dpistage cancer colorectal, col de lutrus, cancer du sein (mammotest)Vaccination diphtrie ttanos, grippe, pneumocoqueDosage glycmie (>65 ans dpistage diabte), cratinine et protinurie (IRC- groupe risque), lipides (>50 ans - risque CV)sant mentale (prvention primaire + dpistage dpression)

Tiers Payant DMG+Facturation 1 fois par an pour chaque patient, 10.44 en 2012

Ouverturedu DMG+: Paiement par patientPaiement en tiers payant possible, obligatoire mme si le patient le demande Peut tre attest en mme temps que la prestation 102771 (DMG)

Prolongation automatique prvue ds 2012

Conclusion - RsumTiers Payant Social: Patients avec un code vignette xx1/xxx ou attestation de la mutuelleTM payer par le patient, montant exact restant factur la mutuelleColler une vignette sur lASD (ou identification Nom, Prnom, NISS)1 seul envoi par union nationale reprenant le nombre dattestations concernesEtat de dtresse financire: Attestation de dtresse financire individuelleOu mention Etat de dtresse financire individuelle ou Situation permettant lapplication du rgime du tiers payant sur lASD

Conclusion - RsumTiers payant possible pour tous patients dans les cas suivants:DMG, DMG+:Sur la mme attestation que la consultation ou la visiteMention: qui demande lapplication du tiers-payant + signature

Passeport du diabte

Dcs, comaMention : Tiers Payant: AR 10-10-1986, 6, 2, 4 sur lASDGarde organise par un cercle:Mention: AR 8 juillet 2002 sur lASD

Merci pour votre attention !

Mercredi 21 novembre 2012Tiers Payant UNMS