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grossesse

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Ensemble des phénomènes se déroulant entre la fécondation et l'accouchement, durant lesquels l'embryon, puis le

fœtus, se développe dans l'utérus maternel ; état correspondant de l'organisme féminin.

Un embryon est issu dune cellule!œuf, ou zygote, lui!m"me produit de la rencontre d'un ovule #gamètefemelle$ et

d'un spermatozoïde #gamète m%le$ & processus appelé fécondation. a grossesse commence dès l'implantation

de l'embryon, au stade de quelques cellules, dans la muqueuse utérine de la femme #nidation$.

Fœtus de neuf mois

a grossesse dure en moyenne ( mois, regroupés en ) trimestres, soit *+) ours - partir de la date de la fécondation.ais, comme celle!ci est le plus souvent difficile - évaluer, sauf dans le cas d'une fécondation artificielle#fécondation in vitro$, les obstétriciens comptent souvent en semaines d'aménorrée #/.0.$, c'est!-!dire ensemaines d'absence de règles 1 le début de la grossesse est alors fi2é au 3er our des dernières règles normales, sadurée étant de 43 semaines d'aménorrhée. En réalité, ce chiffre varie 1 3+ 5 des femmes accouchent au cours de la43e semaine, *6 5 entre la fin de la )7e et la fin de la 48e semaine et *( 5 pendant la 4*e semaine#9 accoucement$. :l e2iste par ailleurs des variations ethniques 1 ainsi, les femmes noires accouchent une oudeu2 semaines plus tt que les autres femmes. 0vant )+ semaines d'aménorrhée, l'accouchement estdit prématuré ; après 43 semaines et ) ours, on parle de terme dépassé.

1.1. Signes précoces

'un des premiers signes est l'absence de règles - la date prévue. "me si, d'ordinaire, les cycles menstruelssont

irréguliers ou si un accident de santé ou un choc émotionnel peuvent e2pliquer une éventuelle irrégularité, la femmedoit tenir compte de cette absence de règles car, si elle est enceinte, elle est dé- - 4 semaines d 'aménorrée.

Une femme qui surveille sa courbe de température matinale, pour une raison contraceptive ou pour favoriser la

conception, peut observer un plateau thermique #élévation de la température persistant au!dessus de )+ <=$ de plus

de 3> ours alors que, normalement, la courbe redescend au!dessous de )+ <= la veille des règles. En m"me temps,

d'autres signes apparaissent 1 émotivité, irritabilité anormales, nausées matinales, envies ou dégo?ts alimentaires,

gonflement et sensibilité des seins, besoins fréquents d'uriner, sensation de ambes lourdes, go?t de métal dans la

bouche.

@evant ces signes, la femme doit consulter un médecin pour faire confirmer ou infirmer la grossesse.

1.2. Premier trimestre A l'e2amen gynécologique, l'utérus est globuleu2 et ramolli, le col utérin violacé et la glaire cervicale est absente.

=es signes, qui s'accentuent avec le temps, permettent, - 7 semaines d'aménorrhée, d'assurer le diagnostic de

grossesse. ais auparavant, celle!ci peut "tre confirmée par le dosage de l'ormone corionique

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gonadotropique #h.=.B.$, présente dans l'urine et le plasma sanguin de la femme enceinte.Des tests de grossesse  sont en vente libre en pharmacie 1 fondés sur une réaction immunologique,   ilsdécèlent la présence dans l'urine d'une forme d'h.=.B., la b"ta!h.=.B., dès le 3er our de retard des règles. Coutefois,leur efficacité n'est pas totale et les dosages d'h.=.B. dans le plasma sanguin faits en laboratoire sont beaucoup pluss?rs. 'hormone est décelable dès le retard de règles 1 son tau2 double toutes les 47 heures pour atteindre unma2imum - un peu plus de * mois de grossesse.

Échographie réalisée à trois mois de grossesseL'échographie permet, - 6 semaines d'aménorrhée, de voir le sac ovulaire et, - > semaines, l'embryon et le siègede la grossesse #9 écograpie obstétricale$. A + semaines, l'activité cardiaque de l'embryon est bien mise enévidence et, - 7 semaines, la présence éventuelle de plusieurs embryons #grossesse multiple$ est confirmée. ameilleure période pour dater une grossesse au moyen de l'échographie et pour établir son terme, c'est!-!dire - la foisla date prévue pour l'accouchement et l'%ge gestationnel, se situe entre la 7e et la 3*e semaine d'aménorrhée. amesure craniocaudale #du sommet de la t"te au bas de la colonne vertébrale$ de l'embryon permet alors de préciser le terme - ) ours près. Dlus tard, entre 3* et *8 semaines, c'est la mesure du cr%ne #diamètre bipariétal$ qui sert derepère, mais la précision est moindre.

 0u cours de ce trimestre, l'utérus augmente progressivement de volume. A partir du *e mois, il gagne 4 centimètresen hauteur par mois. a hauteur utérine se mesure avec un mètre ruban, sur l'abdomen, depuis l'arcade pubienne

 usqu'au fond de l'utérus. A ) mois, le fond dépasse de peu le pubis.

es signes se multiplient. a femme présente parfois une constipation, de la nervosité, des vertiges, destroublesdu sommeil #insomnies, accès de somnolence irrésistibles$, des sensations abdominales inhabituelles, une

salivation e2cessive #9 ypersialorrée$. Elle peut prendre du poids #3 ou * ilogrammes$ ou en perdre, si

les nausées et les vomissements l'emp"chent de s'alimenter.

1.3. Deuxième trimestre

Échographie d'un fœtus de six mois 0près la 3*e semaine, les nausées s'atténuent, puis disparaissent. 'utérus se développe, l'abdomen gonfle et lagrossesse devient visible. es mouvements du fœtus sont perFus entre *8 et ** semaines d'aménorrhée pour un

premier enfant, entre 37 et *8 semaines ensuite. es seinsgrossissent et s'alourdissent. a pigmentation de lapeau s'accentue 1 une ligne verticale sombre se dessine sur l'abdomen et parfois des taches se forment sur le visage#masque de grossesse 9 cloasma$ et sur la face interne des cuisses. a peau de l'abdomen s'amincit, se marquantparfois devergetures par rupture des fibres élastiques cutanées. e poids augmente #de 6 - + ilogrammes$. esdents et les gencives sont fragiles. A 4 mois et demi, le fond utérin atteint l'ombilic. 0u >e mois, la hauteur utérine

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Embryon de cin! semaines 0u cours de la segmentation, l'œuf se divise en cellules de plus en plus petites #9  blastomère$. /ans que le

volume de l'ensemble s'accroisse, ces clivages successifs aboutissent - la morula, sphère ressemblant - une m?re

#morula en latin signifie I petite m?re J$. a morula se creuse ensuite d'une cavité. embryon est désormais une

sphère creuse, appeléeblastula.

 Duis, lun des ples de la blastula sinvagine 1 cest la gastrulation, qui aboutit -la gastrula 0près trois semaines de vie intra!utérine, l'embryon est ainsi constitué de trois feuillets 1 l'ectoblaste,

le mésoblaste et l'endoblaste.

=haque cellule composant ces feuillets est programmée pour s'intégrer - un organe donné - un moment précis ; la

migration des cellules a pour effet de délimiter les différents organes. 'ectoblaste se différenciera

en tissu nerveu2 1 système nerveu$ central #cerveau et moelle épinière$, nerfs et peau. e mésoblaste

donnera naissance au c!ur, au2 vaisseau$ artériels et veineu2, au2 reins ainsi qu'au2 muscles et au2 os.

'endoblaste sera - l'origine des organes respiratoires et digestifs.

2.1.2. #uel$ues %&lons

'our ( : l& nid&tion

Fécondation A son arrivée dans la cavité utérine, oK il reste libre pendant * ou ) ours, l'œuf fécondé est une masse sphérique

creuse #blastula 9  blastocyste$. a cavité de cette sphère, remplie de liquide de sécrétion, est appelée blastocèle,

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et se trouve bordée par une couche de cellules aplaties, les cellules du tropoblaste, qui donneront les anne$es de

l"embryon,   notamment le placenta. A l'intérieur du blastocèle, une masse cellulaire fait saillie 1 le bouton

embryonnaire,qui donnera l'embryon lui!m"me. Dour poursuivre son développement, ce dernier doit tirer sa

nourriture des tissus maternels ; - ce stade, l'embryon ne peut vivre que *4 heures libre dans la cavité utérine sans

nidation.embryon, sous forme de blastula, simplante dans la muqueuse utérine, préparée - recevoir l'œuf, le +e our environaprès la fécondation #soit le *3e ou le **e our du cycle menstruel$. a nidation seffectue gr%ce au trophoblaste, quifusionne avec les cellules utérines. Elle s'effectue en général sur la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus, prèsde la ligne médiane.

'our 12

a formation du système nerveu2 central #neurulation$, notamment de la moelle épinière, débute vers le 3* e our devie intra!utérine. e tube neural #future colonne vertébrale$ est ouvert dans la cavité amniotique. A une e2trémité,le cerveau se met en place, avec formation d'une masse liquidienne visible par échographie, le ventricule cérébralunique.

'our 1)

a circulation sanguine commence vers le 3>e our 1 les vaisseau2 véhiculent des globules rouges synthétiséspar une petite vésicule située près de l'embryon, la vésicule ombilicale.

'our 22

 A ** ours de vie intra!utérine, l'intestin primitif, dérivé de l'endoblaste, est constitué - l'e2térieur de la cavité

abdominale.

'our 23

e c!ur commence - battre très tt, vers le *)e our ; il se développe en dehors du thora2, pour ensuite "tre intégrédans la cavité thoracique. es vaisseau2 reliant le placenta - l'embryon forment le pédicule embryonnaire, qui seconstitue dès la troisième semaine.

'our 2*

a face s'esquisse vers le *6e our 1 les lèvres s'unissent sur la ligne médiane #la fente labiale, ou bec!de!lièvre, estune anomalie se produisant tt au cours de la grossesse$.a peau,   formée - partir de l'ectoblaste, comprend les glandes sébacées et les poils. 'origine embryonnairecommune de la peau et du système nerveu2 central e2plique la grande intrication fonctionnelle entre peau etinnervation #sensibilité tactile$. 'appareil urinaire, et notamment les reins, se forme - la m"me période, vers le*6e our de vie intra!utérine.

2.1.3. +in du deuxième mois : de l’embron &u ,-tus

Embryon de sept semaines

L'embryon devient un fœtus à partir du troisième mois ; il mesure environ 10 cm et pèse! g" 'embryogenèse, ou mise en place des différents tissus et organes, est terminée ; le eune fœtus peut alors

croGtre et rendre matures les fonctions de son organisme. 0u terme de l'organogenèse se produit la différenciation

se2uelle des organes génitau2 internes et e2ternes.

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& di,,érenci&tion du sexe

Le se#e généti$ue est déterminé dès la fécondation #9 se$e$, mais l'aspect de l'appareil génital du

 eune embryon ne permet pas de le différencier 1 il se compose de deu2 glandes, les gonades, et des canau$ de

%ol#  et de Lller.

=heM l'embryon de se2e féminin, les canau2 de Lller s'accolent 1 leur cloison disparaGt sur une partie, donnant

naissance - une seule cavité, l'utérus ; la partie supérieure de ces canau2 reste séparée, pour former les  trompes.

En revanche, cheM le garFon, les canau2 de Lller s'atrophient, et ce sont les canau2 de Nolff qui donnent naissance

au2 glandes se2uelles anne2es, la prostate et les vésicules séminales.

e vis&ge s’&,,ine

 0près la différenciation du se2e, le visage du fœtus s'affine 1 les yeu$, très écartés, se rapprochent, les cristallins sont

visibles dans les orbites, et les paupières sont présentes ; les lèvres, bien dessinées, s'épaississent.

es mouvements actifs sont nombreu2 & ils sont visualisés par l'échographie &, mais il est habituel que la mère n'en

ressente aucun.

2.2. Deuxième trimestre

 0u cours du deu2ième trimestre, le fœtus continue de croGtre et de développer ses différentes fonctions.

2.2.1. /ouvements

Fœtus de cin! mois

es mouvements actifs, nombreu2 et spontanés, sont perFus par la mère - partir du 4e ou du 6e mois 1 les coups depied ou de poing sont ressentis - toute heure du our ou de la nuit. e fœtus passe la plus grande partie de son temps- dormir, ses cycles veille!sommeil étant différents de ceu2 de sa mère.

2.2.2. 0ircul&tion s&nguine ,-t&le

e cœur bat - une fréquence élevée #3*8 - 3>8 pulsations par minute$. a circulation fœtale est différente de celle du

nouveau!né 1 il e2iste deu2 communications entre les circulations pulmonaire et générale, le canal artériel etla communication interauriculaire. a peau fœtale devient imperméable et se couvre d'un duvet, le lanugo. es

masses musculaires ainsi que les os et les cartilages se mettent en place.

2.2.3. e cerve&u et les sens

e cerveau, organe comple2e dans sa formation et son fonctionnement, est complètement terminé vers cinq mois de

vie intra!utérine, le stoc de cellules nerveuses, les neurones, étant définitif.

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Fœtus de dou"e semainese fœtus développe également ses différents sens, qui permettent dé- une communication entre l'enfant et ses

parents 1 le toucer en est le premier, le fœtus réagissant tt - une caresse ou au passage de la sonde

d'échographie ; l'apparition du go&t est liée - la différenciation des papilles gustatives de la langue #le fœtus aime les

saveurs plutt sucrées$ ; l'ouïe est très performante. @ès >,6 mois de vie intra!utérine, le fœtus est capable de

reconnaGtre les voi2 maternelle ou paternelle. 'audition fœtale ouerait un rle non négligeable dans l'acquisition de la

langue maternelle.

2.3. Troisième trimestre

 0u cours du troisième trimestre, le fœtus grossit, pour atteindre un poids moyen de ),6 g, et accumule des réservesdans le foie #sous forme de glycogène$ et au niveau de la peau. :l termine la maturation de ses grandes fonctions

neurologiques, cardiaques et respiratoires.Hers le 7e mois, les alvéoles pulmonaires, lieu d'échanges pour la respiration dès la naissance, sont tapissées par une substance, le surfactant. =elui!ci emp"che les alvéoles de se coller lors des premiers mouvements respiratoiresen milieu aérien.

3.1. e pl&cent&

Fœtus de # semaines

e tropoblaste, qui assurait au tout début de la grossesse la vascularisation de l'embryon, va progressivement se

transformer en placenta, l'organe nourricier du fœtus 1 il constitue le lieu de passage de l'o#ygène et

des nutriments de la mère vers le fœtus, bien qu'- aucun moment les deu2 circulations ne soientmélangées. es échanges ont lieu dans la chambre intervilleuse.

$illosités choriales

'unité de fonctionnement du placenta est le cotylédon. e sang maternel, par l'intermédiaire d'une membrane

poreuse, le corion, fournit l'o2ygène et les aliments au fœtus. e placenta se charge en retour d'évacuer les déchets

produits par le fœtus.

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Coupe du placenta

e double rle du placenta #nutrition et e2crétion$ est complété par une fonction de filtre très sélectif pour différentes

protéines ou vitamines. :l retient également de nombreu2 virus ou des bactéries, protégeant ainsi le fœtus de

l'infection. Coutefois, certains virus, comme celui de la rubéole, certains parasites, comme celui de lato$oplasmose,

et des substances to2iques, en particulier des médicaments, peuvent traverser la barrière placentaire et sont alors

responsables d'atteintes fœtales de gravité variable #9  f!topatie$.

3.2. e li$uide &mnioti$ue

Fœtus de neuf semainese liquide amniotique, milieu dans lequel baigne et se développe le fœtus, est produit par les membranes de l'œuf 

et du fœtus lui!m"me. =e dernier avale ce liquide stérile #sans germe$ & il en régurgite une partie &, puis l'élimine par 

sa vessie après que les reins l'ont filtré. Une anomalie rénale fœtale comme l'absence de développement # agénésie$

est liée - une absence totale de liquide amniotique, ou anamnios.

Une petite partie du liquide amniotique absorbé par le fœtus est éliminée par lecordon ombilical,  et reoint la

circulation maternelle. a totalité du liquide amniotique est renouvelée en ) heures.

e liquide amniotique fonctionne comme un amortisseur contre les chocs #bruits ou traumatismes$ ;

uneprotection contre les infections ; 4.3. Dernier ex&men prén&t&l

É%olution de l'accouchement : présentation par la t&te•

a consultation du (e mois, normalement la dernière avant l'accouchement, permet de vérifier la vitalité dufœtus, le type de la présentation#par la t"te, par le siège, etc.$. /i l'enfant se présente en transverse ou par

le siège, le médecin tente parfois de le retourner manuellement de l'e2térieur #version par manœuvree2terne$. /elon les circonstances, l'état du col et des parties molles #présence de tissu cicatriciel pouvantg"ner les contractions ou l'e2pulsion$, l'obstétricien prévoit le mode d'accoucement #par les voiesnaturelles ou par césarienne$. /'il envisage une anesthésie #péridurale ou générale$, il fait pratiquer lese2amens nécessaires et demande une consultation d'anesthésie. ='est aussi au cours de ce dernier e2amen

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qu'est éventuellement envisagé le déclenchement artificiel de l'accouchement. @es conseils sont donnés - lamère de faFon qu'elle sache partir - temps pour la maternité. Enfin, un rendeM!vous est pris - 43 semainesd'aménorrhée pour un enregistrement des bruits du c!ur fœtal et pour une amnioscopie si, - cette date,l'accouchement ne s'est pas produit.

'alimentation d'une femme enceinte doit "tre équilibrée 1 la vitamine ' est apportée en suffisance par les légumes

et les fruits frais, le calcium, par les produits laitiers. Darfois, un supplément en fer et en acide foliqueest

nécessaire. Dour éviter une contamination par la to2oplasmose ou la listériose, maladies dangereuses pour le fœtus,

il faut consommer la viande cuite, rincer les légumes et les fruits, proscrire le lait cru et les produits - base de lait cru.

a quantité de nourriture doit "tre surveillée afin que la prise de poids ne dépasse pas 3* - 3) g. :déalement, elle

devrait "tre de ( ou 38 g.

=ette surcharge se répartit ainsi 1 fœtus, ) g ; placenta, 3 g ; liquide amniotique, 3 g ; utérus, 3 g ; augmentation

du volume sanguin, 3 g ; augmentation du volume des seins, 3 g. e total est de 7 g, au2quels s'aoute un poids

supplémentaire de graisse et d'eau.

'activité sportive est conseillée, - l'e2clusion des sports - risques traumatiques #si, équitation$ ou e2igeant des

efforts intenses #compétition, marathon, aérobic, musculation$. es deu2 premiers mois, les modifications hormonales

entraGnent une amélioration des capacités physiques. Ensuite, la modération est recommandée 1 natation, marche,

gymnastique, danse rythmique aident - maintenir le tonus musculaire et - limiter la prise de poids ; après

l'accouchement, le retour - la forme physique antérieure est plus rapide cheM une femme sportive. a gymnastiqueprénatale est conseillée - toutes les femmes enceintes, dans le cadre de la préparation - l'accouchement, ainsi que

des séances de gymnastique aquatique. @e nombreuses techniques allient des e2ercices respiratoires - des

mouvements d'assouplissement et - la rela2ation #yoga, aptonomie,soprologie, etc.$.

'ygiène corporelle doit "tre parfaite, car les problèmes dermatologiques sont fréquents pendant la grossesse.

Coutefois, les douches br?lantes, les longs bains très chauds et les douches vaginales sont - éviter. e massage des

seins, de l'abdomen, des cuisses et des fesses avec une crème raffermissante est recommandé, ainsi que le port d'un

soutien!gorge résistant. es gencives, fragilisées, gonflent et saignent facilement. En revanche, les caries ne sont pas

particulièrement favorisées, mais il est nécessaire de faire contrler l'état de ses dents.

Hoyager en train ou en avion #avec des bas de contention pour l'avion$ reste possible, sauf avis médical contraire.

ais une femme enceinte doit éviter les longs voyages en voiture, les vibrations pouvant déclencher des contractions.

Cout événement survenant au cours de la grossesse et qui comporte un risque pour la mère etOou pour l'enfant est

considéré comme pathologique. En outre, une grossesse est dite I - risque J lorsqu'elle survient cheM une femme

atteinte d'une maladie prée2istante que la gestation peut aggraver, qui peut compliquer l'accouchement ou influer sur

l'état de santé du fœtus. =es grossesses sont suivies de près et peuvent nécessiter une hospitalisation.

Darmi les maladies pouvant "tre aggravées ou réactivées par une grossesse, on trouve le diabète, le lupus

érytémateu$ disséminé, le sida, la drépanocytose, certains cancers, des affections cardiaques #rétrécissement

mitral, cardiopaties congénitales$, pulmonaires #astme$, endocriniennes #ypertyroïdie,ypotyroïdie$,

neurologiques #épilepsie, sclérose en plaques$. =heM les femmes ayant subi unetransplantation, la grossesse

est - risque, mais d'autres facteurs de risque sont aussi reconnus 1 l 'obésité, une forte consommation d'alcool, 

les to$icomanies, le tabagisme et l'%ge de la femme #moins de 3+ ans, plus de )7 ans$.'évaluation médicale d'une grossesse tient compte des anomalies anatomiques osseuses ou utérines, de la

présence d'une ypertension artérielle. Pn sait que le paludisme chronique, une ric(ettsiose, une épatite

virale#Q surtout$ entraGnent souvent un avortement et que les femmes enceintes concernées par ces maladies

doivent "tre surveillées. Une grossesse multiple est également considérée - risque, car elle peut entraGner

unaccoucement prématuré.

9. Aspects juridiques