Grands principes

thérapeutiques du

TB et surveillance

Dr Marine DELAVEST

Centre Expert Troubles Bipolaires

GH Saint-Louis - Lariboisière – F. Widal

Réseau de Coopération Scientifique en Santé Mentale

www.fondation-fondaMental.org

© Tous droits réservés - M. Delavest

Conflits d’intérêt

Aucun relatif aux résultats présentés

Enjeux

7ieme cause de morbidité – Coûts majeurs Das Gupta and Guest. Br J Psychiatry 2002;180:227–233

Le pronostic n’est pas la résolution des épisodes

majeurs

Mais la PREVENTION des RECHUTES

car sujets jeunes

Symptômes résiduels

Rémission fonctionnelle

Temps jusqu’à la rechute

24 mois18 mois12 mois 6 mois

% Patients100

80

60

40

20

Colom et al., Arch Gen Psychiatry, 2003; 6:402-407

Troubles bipolaires: risque de rechute

Seulement 20% de patients sans rechute

24 mois après un épisode

Taux de rechute 2 ans après un épisode: 80% majeur

Rémission fonctionnelle

Les comorbidités impactent le pronostic sévèrement

L’observance à long terme est médiocre

Keck et al. Am J Psychiatry 1998;155:646–652; Perlis et al. Am J Psychiatry 2006;163:217–224;

Keller. J Clin Psychiatry 2006;67(Suppl 1):5–7; Colom et al. J Clin Psychiatry 2000;61(8):549-555.

• Rémission 2 ans après un épisode (N=166)

Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003

Agents utilisés dans le traitement

du trouble bipolaire

Anticonvulsivants

◦ Divalproate Dépakote

◦ Carbamazepine Tégretol

◦ Gabapentine Neurontin

◦ Lamotrigine Lamictal

◦ Topiramate Epitomax

◦ Tiagabine Gabitril

◦ Oxcarbazepine Trileptal

Inhibiteurs calciques

◦ Verapamil Isoptine

◦ Amlodipine Amlor

Antidépresseurs ????

Neuroleptiques ????

LITHIUM

Antipsychotiques atypiques

◦ Clozapine

◦ Risperidone

◦ Olanzapine

◦ Quetiapine

◦ Ziprasidone

◦ Aripiprazole

Hormones

◦ Thyroxine

◦ Oestrogènes

◦ Tamoxifene

Objectifs du traitement différents selon

la phase de la maladie

Traitement de la manie

Lithium ou Divalproate ou APA

(Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Aripiprazole)

NICE 2006

Traitement de l’épisode dépressif majeur:Médicaments ayant démontré leur efficacité dans la

dépression bipolaire (RCT)

- Lithium Zornberg et Pope 93

- Lamictal Calabrese et al. 99

- Olanzapine Tohen et al. 2004

- Valproate Davis et al. 2005

- Xeroquel

…/…

- Antidépresseurs Meta-analyse de 5 études Himmelhoch et al.

1991

MAIS

- Risque de switch, principalement avec les TriC

- Cycles rapides

- Toujours avec TR

Place des AD

- JAMAIS en monothérapie

- TOUJOURS sous couverture TR

- Risques:

Virage de l’humeur

SSRI en priorité (sauf Paroxétine)

+ risque virage sous TC ou Venlafaxine

Aggravation du cours de la maladie? (accélération

des cycles)

Eviter AD si cycles rapides

- Divergence des guidelines pour l’utilisation des AD en

1ère ligne

Traitement de maintenance

- ,

- THYMOREGULATEUR = pierre angulaire du traitement

- LITHIUM = traitement de référence= (Grunze et al 2013)

- Commencer par une monothérapie

- Mais Bithérapie> monothérapieBMS CN138-189 study, Owen et al APA 2010; Vieta E et al. J Affect Disord 2008;

Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009; Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry 2002;

Tohen M et al. Br J Psychiatry 2004; Bowden CL et al. J Clin Psychiatry 2010;

BALANCE Investigators. Lancet 2010.

- Ajouter 2ème TR si rechute ou réponse partielle

Critères de choix d’un

régulateur de l’humeur

- Antériorité de réponse (+DVP / Li)

- Femme en âge de procréer: CI DIVALPROATE

- Observance (mauvaise -Li)

- Risque métabolique (-APA)

- Sujets âgés (-APA)

- Tolérance

Surveillance Lithium

- ,• Rein: iono, urée, créat /6 mois

• Thyroïde: TSHus /6 mois

• Parathyroïde: calcium ionisé /an

• Coeur: ECG /an

• Syndrome métabolique

• Poids

• Dosage plasmatique (à12h):

Li= 0,6-0,8 mEq/L Teralithe 250

Li= 0,8-1,2 mEq/L Teralithe LP400

• Apport hydrique suffisant et apport sodé normal

• Eviter AINS, diurétique, IEC

Surveillance anticonvulsivants

- ,

• NFS, plaquettes /mois pdt 6 mois puis /6mois

• BHC, TP /6 mois

• Syndrome métabolique

• Poids

• Peau (lamotrigine)

• Dosage plasmatique / 6 mois

Surveillance APA

- ,- Syndrome métabolique

- Prise de poids

- ECG

- Syndrome extra-pyramidal

- Hypotension

- Hyperprolactinémie

- Sédation

- Symptômes anticholinergiques

Taylor D, et al. The Maudsley Prescribing Guidelines, 11th edition. 2012

Syndrome métabolique

,

-Risque cardiovasculaire: mortalité X 3 (1ère cause)

morbidité x 2

-OR mortalité cardiovasculaire= 1,35-1,67 vs pop galeShu-I Wu and al. PloS One 2015; 10(8)

National Cholesterol Education Program

(NCEP ATP III)

Au moins 3 des critères suivants :

HTA ≥ 130/85 mmHg ou traitement anti HTA

Hypertriglycéridémie ≥ 1,7 mmol/L ou traitement hypochol

HDL cholestérol bas HDL-C < 1,0 mmol/L (H), < 1,3 mmol/L (F)

Obésité abdominale Périmètre abdominal > 102 cm (M) and > 88cm (F)

Glycémie Glycémie ≥ 6,1 mmol/L ou traitement hypoG

Surveillance syndrome métabolique

- ,

Début 4

sem

8

sem

12

sem

/ 4mois / an / 5 ans

Atcdts P/F X X

Pds - BMI X X X X X

P. Abdo X X

TA X X X

Gly à jeun X X X

Lipides sg X X X

PEC non médicamenteuses

Psychothérapie + ttt médicamenteux

> Ttt médicamenteux seul

Types de PEC non médicamenteuses

Psychoéducation

Pour travailler l’acceptation , la connaissance de la

maladie et les principes du traitement

Remédiation cognitive

Troubles mémoire, attention, concentration

Mindfulness et résolution de problèmes

Gestion du stress et des émotions

TCC, TIPARS (IPSRT)

Schémas de pensée et comportements à risque,

rythmes biologiques

Ttt des comorbidités psychiatriques et

somatiques

En conclusion (1)

- Le pronostic du TB est à la maintenance > aigu

- Monothérapie en 1ère intention

- Balance bénéfices/risques

En conclusion (2)

Proposer à chaque patient une prise en charge

individualisée pour:

◦ Adapter au plus juste la prise en charge

thérapeutique

◦ Engager le patient dans sa prise en charge et

dans une démarche préventive

= décision médicale partagée

« Un des enjeux de la médecine des prochaines

années »Becquemont et al. Thérapie 2012 ; 67 (4) : 339-48