OBSERVANCE AU TRAITEMENT ET

PRONOSTICDr Didier BLANCHARD

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Observance Thérapeutique

« La notion d'observance (ou adhérence au traitement) se définit par le fait qu'un patient donné respecte la prescription établie par le médecin. »

« Elle peut s'exprimer par le rapport: nombre de médicaments pris / nombre de médicaments prescrits ou nombre de jours traités/nombre de jours à risque »

Ne pas confondre

• Non-observance avec – arrêt prévu ou imprévu de l’agent (chirurgie, etc…)– Résistance au traitement……

Prévalence de la résistance à l’aspirine

Causes de résistance à l’aspirine

Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

In Hospital control administration 75mg aspirin

D3 Platelet function testing

Ambulatory testing 1 month

AA-AG >30% AA-AG <30%

Non Responders

Optimal Responders

Controled 75mg intake

Repeat test AA-AG

AA-AG >30% AA-AG <30%

Definite Non Responders

Non Compliance

Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

<1% definiteNon responders

L’IMPORTANCE DU PROBLÈME

DE LA NON-OBSERVANCE

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

• 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal

• stents (BMS)• “Primary non-adherence” • No thienopyridine ! • for # 7% (DES or BMS)

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

<50% @ 1 year

Barriers to clopidogrel adherence following placement of drug-eluting stents

• The nonadherence rate was 20%. • The majority (58%) of nonadherent patients

discontinued therapy prematurely. • Patients identified the main reason for

discontinuation as medical barriers (18.56%), including perceived adverse effects (9.28%).

Pallares MJ et col Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):259-67. Epub 2009 Feb 3.

LES RISQUES DE L’ARRÊTDES AAP

Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

2.40%

7.20%

>=80% <80%

Death rate according to the PDC*(*Proportion of Days Covered)

2.90%

8.00%

No YES

Death rate according to the PNA*(*Primary Non-Adherence)

5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal

Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of OralAntiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes

JP Collet et coll Circulation. 2004;110:2361-2367.

9,9%12,4%

19,2%21,9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Décès Décès/ IDMutilisateurs arrêt

Évènements à 30 jours

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients

at risk for coronary artery disease

• la mauvaise observance ou l’arrêt de l’aspirine se traduit par une multiplication par 3 du risque d’événements cardiaques majeurs (risque relatif 3,1).

• Ce risque de complications est tout particulièrement élevé en cas d’angioplastie coronaire avec pose de stents (RR : 89,79).

Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients

at risk for coronary artery disease

Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

2974 patients consécutifs traités par DES

38 thromboses de stents (1.3%)

5

25

8

0

5

10

15

20

25

30

aigues <=30j >30javec ST

79%

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

Facteurs influençant le risque de thrombose

Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- and

Paclitaxel-Eluting Stents

Circulation. 2006;113:1108-1113

2,4%5,0%

19,0%

29,0%

0%5%

10%15%20%25%30%35%

1 mois 6 moissans ST avec ST

Décès au cours du suivi

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent

PlacementResults From the PREMIER Registry

SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

500 DES-treated MI patients

Facteurs influençant le risque de thrombose de stent

• Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001)

• Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001),

• diabètiques (HR, 3.71; P=.001),

• Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 )

• Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001),

JAMA. 2005;293:2126-2130

CONSÉQUENCES ECONOMIQUES

The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:

a literature review

N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:

a literature review

N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

Comparaison du coût des traitements etdes coûts annexes en fonction de la compliance

Volet Economique

• En cas de non-adhérence au traitement antiplaquettaires les risques sont– Le décès, la thrombose de stent– Les réhospitalisations– Nouveaux actes, etc….

DÉTECTION DES PATIENTS À RISQUE DE NON-

OBSERVANCE

Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation ofThienopyridine After Coronary Stent Implantation

• Urgences, SCA, célibataires, niveau d’éducation, niveau socio-économique

AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent

PlacementResults From the PREMIER Registry

SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

Non-adherence to aspirin in patients undergoingcoronary stenting: Negative impact of comorbid

conditions and implications for clinical management

T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 306—312

• Immigrants• Fumeurs• Diabétiques• Age

Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of PrematureDiscontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug

Eluting Stent Implantation

Roberta Rossini, Am J Cardiol 2011;107:186 –194

Background, Incidence, and Predictors of AntiplateletTherapy Discontinuation During the First Year After

Drug-Eluting Stent Implantation

Circulation. 2010;122:1017-1025.)

COMMENT ÉVALUER A PRIORI LA NON OBSERVANCE ?

Les “non-observants” avant le traitement

MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827)

Predictors of Low Clopidogrel Adherence Following Percutaneous Coronary Intervention

Predictive Validity of A Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting

• Compréhension de la maladie• Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et

compréhension du médecin)• Support social (environnement, aide familiale, amis dans la prise en

charge de la maladie)• Stress• Complexité du traitement (nombre, prises)

MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.

Etablissement d’un score sur 8 points (MMAS-8 score)

Autres solutions pour améliorer l’adhérence au traitement ?

Diminuer la durée de la Double AAPEtude PRODIGY

Angioplastie avec stents mailles fines(2ème génération)

2014 patients

30ème jour randomisationDouble AAP

6 mois 24 mois

Suivi à 24 mois

Valgimigli et all ESC 2011

Etude PRODIGY

Groupe 6 mois

Groupe 24 mois

Mortalité, IDM, AVC 10.1% 10.0% NS

Risque hémorragique 3.5% 7.4% 0.00018

« Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP ,n’est pas plus efficace qu’un traitement court avec des DES de 2ème génération en terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique accru »

Valgimigli et all ESC 2011

CONCLUSIONS

• La non observance du traitement AAP– Grave dans tous les domaines où ils sont utiles et tout

particulièrement après pose de stents– Chère du fait des évènements (réhospitalisations)– Prévisible

• âge• conditions socio-économiques• compréhension du traitement• ordonnance, prescription, nombre de traitements• règles autour des arrêts prévus• Notre rôle est capital

• Passer un peu de temps - pour écrire correctement et lisiblement la prescription- pour expliquer au patient l’importance de ses traitements

• L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui recommandée par les professionnels de santé comme une aide majeure à l'observance

OBSERVANCE AU TRAITEMENT ET

PRONOSTICDr Didier BLANCHARD

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97.