GOMEZ Marcos - IDE

15/04/2014 1Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

GOMEZ Marcos - IDE

PLAN

I – L’escarre en quelques chiffres

V – Les traitements de l’escarre

VI – Les ressources


II – Qu’est-ce que l’escarre?

III – Les mesures générales de prévention

VII – Conclusion

IV – Description et évaluation des stades de l’escarre

Un risque de mortalité multiplié par 3

à 5 chez le sujet âgé (P.E.R.S.E* - Consensus 2012)

4,5 mois d’allongement de la durée

d’hospitalisation (Stade2 : 109jours / Stade 3-4:146 jours)


*Association PERSE : Prévention, Education, Recherche et Soins Escarres

Prévalence:Nombre de patients porteurs d’escarre

un jour donné

Incidence:Proportion de patient développant une

escarre au cours de leur séjour


En France, la prévalence moyenne de

l’escarre chez les patients hospitalisés est de

8,6%. L’incidence de 4,3%.

En France, en 2006, on comptait plus de 13

millions d’entrées dans les hôpitaux, soit

2877 Etablissements de Santé (Réf DHOS)

Or

Donc l’incidence moyenne de l’escarre chez

le patient hospitalisé intéresse près de :

559 000 patients15/04/2014 6Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

Prévalence Incidence

Court séjour hors réanimation 7% 3,2%

Réanimation - 22,6%

Soins de suites 7% 2,5%

Long séjour 10,1% 5,8%

Maison de retraite (EHPAD) 4,3% 2,8%

L’âge moyen des porteurs d’escarres est de:


Chez le patient médullaire, à la phase aigüe,

30% présentent des escarres lors de leur

admission en SSR, retardant ainsi de 3mois

en moyenne le processus de rééducation.

Plus de 85% développent au moins une

escarre durant leur vie.


Première évocation écrite dans des

textes du XIV° siècle

HISTORIQUE

En 1861, Florence Nightingale

considère que les escarres peuvent

être prévenues par des soins

infirmiers appropriés15/04/2014 9Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

HISTORIQUE

Aujourd’hui, elles sont considérées

comme un indicateur de qualité de

soins produit par un établissement

de soins (!)


Lésion cutanée d’origine ischémique

liée à une compression des tissus

mous entre un plan dur et les saillies

osseuses


L’escarre est une lésion de pression.

Ischémie + Hypoxie

Toute pression

Nécrose tissulaire

Ecrasement capillaire


La peau supporte 12h d’ischémie

sans dommage.

Mais

Le muscle est beaucoup moins

résistant (500mmHg pendant 4h)

Les tissus ont une résistance variable!


On a une souffrance de la profondeur

avant la superficie

DONC

C’EST POURQUOI


L’escarre est souvent apparentée à

Un iceberg !!15/04/2014 17Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

L’ESCARRE ACCIDENTELLE:Liée à un trouble temporaire de la mobilité

et/ou de la conscience et/ou de la perfusion

L’ESCARRE NEUROLOGIQUE:Conséquence d’une pathologie chronique

motrice et/ou sensitive

L’ESCARRE PLURIFACTORIELLE:Du sujet polypathologique confiné au lit et/ou

au fauteuil15/04/2014 18Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

Les facteurs extrinsèques:Ils sont liés à l’environnement du patient , à la

façon dont il est installé

Les facteurs intrinsèques:Ils sont liés au patient lui-même. Ce sont les

facteurs généraux


I-FACTEURS EXTRINSEQUES

La pression: Intensité, durée

Les frictions: Frottement mécanique de la

peau, étirements

Le cisaillement: Glissement des couches

cutanées les unes sur les autres (vêtements

serrés….)

La macération (facteur favorisant)


II-FACTEURS INTRINSEQUES 1/2

L’ immobilité: ++++

L’ incontinence urinaire et fécale

La dénutrition et/ou la malnutrition

La diminution du débit sanguin

L’état de la peau

Neuropathie ( de la sensibilité et incapacité à

changer de position)15/04/2014 21Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

(L’ âge)

ATCD d’escarres

Certaines maladies aigües

Pathologies chroniques (HTA, Diabète…) et

la phase terminale de pathologies graves

II-FACTEURS INTRINSEQUES 2/2


La déshydratation

L’état psycho et le manque de motivation

III-FACTEURS PREDICTIFS

L’ IMMOBILITE

LA DENUTRITION


L’escarre apparait en quelques heures.

A RETENIR

Son extension est dépendant de l’état

général du patient


SOIN N° 1

LA

PREVENTION15/04/2014 26Houphouet-Boigny-Gomez Marcos


Prévention tertiaire:

Prévention secondaire:

Prévention primaire:Objectif: Prévenir ou retarder la survenue d’escarre

chez un patient n’en portant pas.

Objectif: Eviter l’aggravation de l’escarre constituée

et la survenue d’autres localisations

Objectif: Prévenir ou retarder la récidive en tenant

compte des zones fragilisés


Lors de la PEC du patient

Recueil de données (direct et indirect) consigné dans

le Dossier de Soin Infirmier.

1-Age et degré d’autonomie

2-Etat psychologique

3-Evaluation clinique de l’état cutané et général

(Echelle de Braden, de Norton…)

4-Pathologies associées et traitements

5-Evaluation clinique et objective de la plaie constituée

6-Environnement, supports utilisés


Utilisation de la classification NPUAP et de l’échelle

colorielle

•Uniformise les pratiques

•Objective l’évaluation

•1ère étape d’une aide au choix de support

Utilisation d’échelles telle que celle de Norton ou

Braden…..

Analyse de la situation, évaluation des risques


Mise en place d’actions de prévention

1- Effleurage ( Massage )


L’effleurage est pratiqué dans les zones à risques

(zones d’appui). Zone effleurée plus large que la zone

de pression pour activer la circulation

Il est contre-indiqué dans les cas suivants:

•Zones présentant des lésions cutanées

•Zones cutanées inflammatoires

•Erythème persistant à la pression (Escarre Stade I)

L’objectif: Favoriser la micro-vascularisation cutanée

2 - Mise en décharge de la plaie, des zones à risques


Soin de propreté sur la peau saine de la zone à masser

•Se laver les mains

L’effleurage trophique

•Etaler le produit anti-escarre (sauf médicament)

sur les zones à risques.

•Effleurer jusqu’à pénétration du produit

•De manière superficielle, concentrique

•Avec le bout des doigts

•L’effleurage ne doit pas faire mal


Mousse - Gel - Air


Arrêté du 14/04/2007 fixant la liste des dispositifs

médicaux que les IDEs sont autorisés à prescrire

Une grande partie de ces dispositifs peuvent être

prescrit par l’infirmière depuis le 14/04/2007

Abrogé par l’Arrêté du 20/03/2012

« Lorsqu’il agit sur prescription médicale, sauf en cas d’indication

contraire du médecin et sous réserve d’une information du médecin

traitant, l’infirmier peut prescrire les dispositifs médicaux suivants:

1-Matelas ou surmatelas d’aide à la prévention des escarres en

mousse avec découpe en forme de gaufrier.

2-Coussins d’aide à la prévention des escarres:

Coussins à air statique, coussins en mousse structurée formés de

modules amovibles, coussins en gel, coussin en mousse et gel »


Matelas ou surmatelas en mousse avec découpe en forme

de gaufrier

Matelas ou surmatelas à eau

Matelas ou surmatelas à pression alternée

Matelas ou surmatelas mixte: en mousse et eau ou en

mousse et air

Matelas ou surmatelas mixte à air statique

Matelas ou surmatelas avec produit à forte viscosité ou

en mousse et produits à forte viscosité

Matelas ou surmatelas en mousse structurée formés de

modules amovibles de densité et/ou hauteur variable

So

us

Cla

sse 1

AS

ou

s C

lass

e 1

B


Matelas ou surmatelas pneumatique à cellules

télescopiques

Matelas ou surmatelas en mousse viscoélastique dits « à

mémoire de forme »

Matelas en mousse multi strate dont la prise en charge

est assurée pour les patients d’un poids maximum de

120kgCla

sse 3

Cla

sse 2


Favoriser l’un peut défavoriser l’autre

Dès le début de la prise en soins et au cours du

suivi afin de déterminer une stratégie de soins

de qualité.

Si l’évaluation initiale et l’évaluation de suivi de

la plaie sont complémentaires , elles

poursuivent des objectifs différents et utilisent

des méthodes différentes.


MAIS


Essentielles au choix d’une stratégie de TTT et de soins.

Références pour les évaluations ultérieures

Réalisées conjointement par l’IDE et le médecin

Doivent figurer dans le dossier médical et permettent la

continuité des soins

Permettent d’informer le patient du pronostic et

favoriser sa participation aux soins

Permettent de planifier, d’organiser les soins, de prévoir

la charge de travail et d ’estimer le coût


En réalisant une évaluation clinique de la

plaie


Topographie (Schéma)

Classification

Mesure de la surface (calque)

Mesure de la profondeur au stylet

Mesure du volume cavitaire

Signes cliniques associés (veineux, artériels, pli…)

Recherche de signes loco-régionaux d’infection

Evaluation de la douleur

Evolution: Nécessite une traçabilité et une organisation

rigoureuse des données recueillies

40% des escarres siègent au talon et 40% au sacrum15/04/2014 53Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

- Sonde à oxygène


Orifices avec sondes:

- Sonde gastrique

- Canule à demeure

- Sonde urinaire….

Il existe plusieurs types de classification :

Les classifications anatomiques :

SHEA (1975), I.A.E.T (1988)….

Les classifications anatomo-cliniques :

N.P.U.A.P (1989), A.H.C.P.R (1994)

Les classifications cliniques :

Colin et col (1989), Garches (1991)….


NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel)

Réversibles

Irréversibles


Stade I

Erythème superficiel (qui ne disparait

pas à la pression)


http://www.decubitus.be/richtlijnen/fr/stage_1_c.htm

Est-ce une escarre stade I ?

Et,….NON !! 15/04/2014 60Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

Stade I réévalué en 1998

Erythème superficiel (qui ne disparait

pas à la pression) mais aussi:


Décoloration de la peau, chaleur,

induration en particuliers avec les

peaux pigmentées.

Stade II

Désépidermisation: •Epiderme/derme

•Phlyctène ou ulcération superficielle


Stade III

Nécrose du tissu sous-cutané •Extension en profondeur (<fascia)

•Ulcération profonde


http://www.decubitus.be/richtlijnen/fr/stage_3.htm

Stade IV

Plaie profonde •Extension aux structures nobles, os, muscles,

tendons



Objectiver l’observation

Assurer un suivi

Permet des pronostics

Adapter la taille du pansement

Comparer à la littérature

Evaluer sa pratique

Rendre le patient, acteur de son processus de soin


Stylet

Stylet avec réglette


l’infection

Infection = érythème, chaleur locale, œdème,

suppuration, odeur

la colonisation bactérienne


Est un obligation (Loi Kouchner du 04/03/2002)

Plusieurs échelles unidimensionnelles: EVA, EN, EVS

(Lors des transmissions, noter les quotients x/100, x/10, x/4)

Echelle verbale simplifiéeEchelle visuelle analogique

Evaluer la douleur avant, durant et après le soin.


Plusieurs échelles

pluridimensionnelles (Doloplus-

2…) pour les sujets ne pouvant

communiquer:

Elle utilise 3 domaines qui regroupent

10 items notés chacun de 0 à 3 et qui

indique une douleur à partir de 5/30


Echelle pluridimensionnelle la plus simple:

ALGO PLUS……. 5 items

Assurer la continuité des soins

Contribuer à l’élaboration d’un diag médical

Dépister une aggravation

Attester une amélioration et encourager les

efforts

Gain de temps pour la charge de travail en

équipe

Amélioration de l’efficacité dans la recherche des

facteurs favorisants ou chronicisant


Médicolégal


Utile à la continuité des soins, à la cohérence

des décisions de TTT ainsi qu’à leur

réajustement

En milieu hospitalier, permet la codification

de l’escarre par la CIM 10 dans le PMSI*

*Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information


En réalisant une évaluation clinique de la

plaie


Topographie (Schéma)

Echelle colorielle car les classifications sont obsolètes

Mesure de la surface (calque)

Mesure de la profondeur au stylet

Mesure du volume cavitaire

Signes cliniques associés (veineux, artériels, pli…)

Recherche de signes loco-régionaux d’infection

Evaluation de la douleur

Evolution: Nécessite une traçabilité et une organisation

rigoureuse des données recueillies


Appréciation de la couleur de la

plaie et du pourcentage respectif

des tissus selon leur couleur après

le nettoyage de la plaie

Nécrose Fibrine Bourgeon Épidermisation

Objectif:

ramollir

pour

enlever

Objectif:

éliminerObjectif:

favoriser,

préserver

Objectif:

favoriser,

préserver

infection15/04/2014 82Houphouet-Boigny-Gomez Marcos

Traitement à la fois local et général

Prend en compte la personne et la plaie

Prise en charge pluridisciplinaire


Adhésion des soignants à un protocole de soins

préalablement défini en fonction du stade de l’escarre

Participation active du patient et de sa famille

Mesures de prévention à intensifier

Correction des désordres métaboliques et

hémodynamiques.

1 - Principes de nettoyage de la plaie


2 -Traitement de la rougeur et de la phlyctène

3 -Traitement de l’escarre constituée

4 -Traitement de l’escarre infectée

5 -Traitement chirurgical de l’escarre

6 -Traitement de l’escarre en situation palliative

7 -Traitement de la douleur de l’escarre


Le sérum physiologique ou chlorure de sodium à 0.9%

est le produit de référence à utiliser

La plaie ne doit pas être asséchée

Consensus fort pour supprimer l’usage systématique des

antiseptiques (sélection de souches résistantes,

pénétration systémique, toxicité, sensibilisation). Le TTT

de l’escarre doit respecter la flore commensale cutanée

qui colonise les plaies et contribue à la détersion et au

bourgeonnement.

A

RETENIR


Ces 2 stades sont réversibles…….

Si mise en place de techniques de

prévention ou de soins adaptés.


A – Au stade de la rougeur:

Rechercher et supprimer des points d’appui en utilisant

un support


Protéger la peau si besoin (urines, macération) par un

film semi-perméable ou un hydrocolloïde transparent

Supprimer les facteurs favorisants ( macération,…..)

Changer régulièrement les positions toutes les 2 à 3

H, en évitant le décubitus latéral strict (DLD ou DLG)


B – Au stade de la phlyctène:

Réaliser une brèche pour évacuer le contenu avec

maintien du toit de la phlyctène si possible

Recouvrir avec une interface, pansement hydrocolloïde

ou un pansement gras (maintien du milieu humide)

Mettre la phlyctène hors d’appui dans la mesure du

possible


3 temps essentiels :

Elimination des tissus nécrosés

Contrôle des exsudats

Contrôle de l’infection


Les étapes de la stratégies de soins :

Appliquer les précautions standarts

Réaliser une détersion précoce, répétée et

soigneuse sans traumatisme pour la plaie et

indolore pour le patient

Choisir des produits et des pansements en

fonction du stade de la plaie et de l’état du

patient


La détersion, pourquoi? :

Pour abaisser la charge bactérienne

Enlever le biofilm

Raccourcir la phase de détersion pour

aboutir au bourgeonnement


La détersion, comment? :

Au bistouri, à la curette, ou/et aux ciseaux si

nécrose aigue

En évitant la douleur (prévenir, dépister,

tracer et traiter…Loi du 04/03/2002)

En évitant les saignements (attention aux

anticoagulants)

Détersion en milieu humide (hydrogels)


La détersion mécanique, c’est quoi? :


Détersion mécanique aux ciseaux


Mais, attention!

Elle dépend surtout des compétences de

l’opérateur:

Acte infirmier

Acte médical (sur prescription)

Période la plus courte et la plus complète

possible (1 semaine)


La détersion autolytique, c’est quoi?

« Hydrogels »


Choix des pansements de recouvrement

Le pansement doit respecter:

•Le bourgeonnement

•Favoriser l’épidermisation

•Eviter la surinfection



Le pansement doit être adapté à l’état de la

plaie:

•Evaluation de la plaie

•Bonne connaissance des indications

et de l’utilisation des produits

•Privilégier les produits remboursés



Le pansement doit être renouvelé en

fonction de:

•L’état d’évolution de la plaie

•L’état d’évolution des pansements

choisis



Le pansement doit être renouvelé

quotidiennement, si:

•Présence de débris ou des zones

nécrotiques ou fibrineuses

•Signes d’infection


Plaie anfractueuseHydrocolloïde, pâte ou poudre / Alginate mèche

Hydrofibre mèche / Hydrocellulaire forme cavitaire

Plaie exsudative Alginate / hydrocellulaire / Hydrofibre

Plaie hémorragique Alginate

Plaie bourgeonnante Pansement gras / hydrocolloïde / hydrocellulaire

Plaie avec hyper bourgeonnement Corticoïde local / Nitrate d’Argent en bâtonnet

Plaie en voie d’épidermisationHydrocolloïde / film polyuréthane transparent /

Hydrocellulaire / Pansement gras

Plaie malodorante Pansement au charbon


TTT local antibactérien à l’exclusion des

antibiotiques locaux (Grade C*)

Les pansements à l’argent, les dérivés iodés, et

la TPN auraient un intérêt (Grade C*)

Le TTT antibiotique par voie systémique doit

être mis en place en présence de signes

généraux d’infection (Grade B*)

Le pansement doit être renouvelé tous les jours

et l’appui sur la lésion reste proscrit (a dire

d’expert*) *Recommandations 2012-PERSE-SFFPC-SFGG-SOFMER


Les dérivés iodés :


Son indication repose sur une analyse de

l’escarre, de l’état du patient, de sa pathologie

et de son environnement

Indication de base: Escarres accidentelles et /ou

neurologiques. Les escarres plurifactorielles du

patient grabataire en sont exclues.

La stratégie de prévention secondaire de la

récidive doit être fixée d’emblée avec les

soignants, le patient et son entourage.

*Recommandations 2001-ANAES


Recours à l’avis du chirurgien systématique:

Lorsque nécrose tissulaire importante afin de

prévenir l’infection


Lorsque les structures nobles sont exposées

( axes vasculo-nerveux, tendons, muscles,

cartilages, os)

Lorsque l’escarre est infectée avec ou sans

signes généraux


Recours à l’avis chirurgical sans implication

immédiate:

Lorsque la plaie chronique se creuse sous

traitement


Lorsque les plaies sont très étendues

Sur certains terrains : patient diabétique,

artéritique, porteur de prothèse articulaire

dont l’exposition compromet le devenir


Le traitement chirurgical de l’escarre poursuit

3 objectifs:

L’excision suffisante des tissus nécrosés


Le comblement de la perte de substance

Le respect maximal du capital cutané et

musculaire de voisinage tout en obtenant une

couverture et un matelassage optimal.


Le traitement chirurgical de l’escarre :

L’excision de la nécrose et suture laisse la

cicatrice en zone d’appui

La greffe de peau (attention, n’assure pas de

matelassage)

Le lambeau assure un matelassage qui protège

des récidives

Mais, les soins post-op sont une condition du succès de

l’acte chirurgical:

Surveillance de la plaie, mise en décharge avec

support, équilibre nutritionnel et hydro-électrolytique,

prévention secondaire….


Respect de la personne soignée doit guider les

choix thérapeutiques

Prévenir la survenue de nouvelles escarres

La cicatrisation n’est plus un objectif. On

privilégiera le confort et le soulagement de la

douleur*Recommandations 2001-ANAES

Eviter les complications et les symptômes

inconfortables (infection, saignements,

écoulements, odeur, douleur)


Changement des points d’appui sauf en toute

fin de vie où on privilégiera une position

antalgique

Attention aux odeurs ….risque de distanciation

avec le patient de la part de l’entourage.

Nécessité de former les équipes et mise en

place de groupe Balint


Acharnement ou abandon thérapeutique dû à

un sentiment d’échec ou de culpabilité de la

part des soignants

Infirmier libéral

Infirmer d’E.SAide Soignant

Kinésithérapeute

Pharmacien

ErgothérapeuteDiététicienne

Médecin traitant

Médecin

hospitalier

Chirurgien

PATIENT


Coordination +++++

•Langage commun (Métalangage)

•Partage de l’information

Objectifs de soins discutés en équipe

pluridisciplinaire



Rôle propre de l’IDE

Cf. Décret du 29 Juillet 2004, Art 1141-3 et 1141-5

« L’IDE accomplit des actes et dispense des soins dans le but

d’identifier les risques, d’assurer le confort et la sécurité des

personnes, de l’environnement et d’informer les personnes et leur

entourage ».

Ex de soins : Hygiène, installation, confort, aide à la mobilisation,

réalisation et surveillance des pansements, prévention des

complications de décubitus….

« L’IDE est chargé de la conception, de l’utilisation, de la gestion de

dossier de soins infirmier »;

« Prévention et traitement des

escarres de l’adulte et du sujet âgé » (Recommandations de l’ANAES-Novembre 2001)

« Recommandations pour la prise en

charge des patients à risque et /ou

porteurs d’escarres par consensus

formalisé d’experts »PERSE- SFFPC- SFGG- SOFMER (Mars 2012)


Recommandations ANAES-2001

« Favoriser la participation du patient et de son entourage

à la prévention des escarres par une information et des

actions éducatives ciblées en fonction du caractère

temporaire ou permanent du risque d’escarre

(autosurveillance, autosoulèvement) »


Recommandations PERSE-Mars 2013

« L’éducation thérapeutique du patient et/ou se ses

aidants (ETP) a un intérêt dans la prise en charge ou la

prévention de l’escarre chez les personnes à risque

chronique d’escarre : les blessés médullaires (Grade B) et

les sujets âgés (Grade C).

Elle est réalisée en groupe ou en séances individuelles et

nécessite une adaptation aux besoins de l’individu et un

suivi motivationnel (à dire d’experts).


SE MOUVOIR ET SE MAINTENIR EN BONNE POSTURE:


•Soulager les zones d’appui en utilisant le matériel (coussin, matelas…) et

en mobilisant le patient- Réaliser une feuille de surveillance (heure,

position, soins, observation de l’état cutané)

•Faciliter les déplacements par mise à disposition (déambulateur, canne…)

•Sécuriser l’environnement….. (« doubler » les barrières si patient

retrouvé souvent contre)

•Surtout, écouter le patient lorsqu’il émet des plaintes quant à son

inconfort ou une algie

•Prévenir ou compenser les attitudes vicieuses (équinismes…..)


ETRE PROPRE ET PROTEGER SES TEGUMENTS:

•Bien sécher après les soins d’hygiène tels que la toilette (éviter frictions, favoriser

les « tamponnements »)

•Veiller à ce que les pansements soient propres

SE VETIR ET SE DEVETIR:

•Vêtements propres, secs, amples, confortables

BOIRE ET MANGER:

•Alimentation suffisante, enrichie en protéines, variée, collation si besoin, moment

convivial

•Surveiller les apports d’eau, renouveler cruche, veiller au gobelet

•Surveiller les apports d’eau, renouveler cruche, veiller au gobelet

•Tracer les repas

•Effleurement en prévention d’escarre


ELIMINER:

•Surveillance constipation, rétention urinaire liée au décubitus (diurèse, fréquence et

aspect des selles)

COMMUNIQUER:

•Faire part de l’évolution si favorable, sinon rassurer

BESOIN D’APPRENDRE:

•Donner conseils

•Infectieux (aspect, rougeur, écoulement, odeur, température, sueurs, frissons….)

•Evaluer, tracer la douleur

•Attention aux lésions dues au bassin

•Changer les protections anatomiques fréquemment

•Encourager

EVITER LES DANGERS:

•Thrombophlébite


Importance de la prévention

Evaluer et réévaluer ses actions

Soins adaptés en fonction du terrain et du

pronostic

Mise en décharge prioritaire

Travail en équipe pluridisciplinaire

Scorer et tracer dans le dossier de soins dès

la prise en charge et lors du suivi ++++++++


L’escarre n’est pas

une fatalité

Merci

pour votre attention


A bientôt !


www.gomezmarcos.e-monsite.com

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