Gestion des évènements indésirables, pour éviter l...

Gestion des évènements indésirables, pour éviter l’essoufflement du CREX

O.Dupont-Intercrex 2018 1

Limoges

Activité libérale

Effectif : 25 personnes

3 ETP Radiothérapeutes

3 ETP Physiciens 1 ETP Dosimétriste 1 ETP Ingénieur service physique (maintenance+CQ)

11,9 ETP manipulateurs

4 ETP secrétaires

0,5 ETP Responsable Qualité/PCR

Techniques de traitement :

RC3D

VMAT

Stéréotaxie : en cours de déploiement

Matériel :

1 scanner dédié

2 accélérateurs

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Notre service

2006Accompagnement

Meah

Déclarations papier

2010

Blue MediDéclarations électroniques : envoi systématique aux radiothérapeutes,

physiciens, dosimétriste, responsable qualité

Mise en place d’un crex avec des membres permanents

2015

Envoi des déclarations,

aux acteurs de chaque processus

concerné par le dysfonctionnement

2012

Analyse

Orion

Juin 2013 Ouverture du crex (plus de membres permanents)

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Gestion des EI

2008

Réorganisation

du service :

création de

réunions

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Le CREX

2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015

1 réunion mensuelle

Membres permanents :

1 Radiothérapeute

Physiciens

Dosimétriste

1 Manipulatrice référente

1Secrétaire référente

RAQ

Composition permanente :

Au moins 1 membre de chaque corps de métiers

Intérêt :

-tout le monde participe, toute l’année à tour de rôle

-tout le monde est acteur de la démarche

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Le CREX

2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015

Ordre du jour envoyé à tout le service : il comporte une sélection de déclarations

Aménagement de la méthode AFM42 :

sélection des événements les plus

importants, en termes de risque

patient, en amont du crex par la

cellule qualité (physiciens+dosimétriste+

RAQ+demande radiothérapeute)

Aménagement de la

méthode AFM42 :

sélection des

événements les

plus importants,

en termes de

risque patient, en

amont du crex

critères de

criticité,

probabilité de

détection,

fréquence,

gravité

Lecture de tous les EI déclarés lors du mois précédant le crex

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Le CREX

2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015

Traitement

simultané

de

plusieurs

EI,

beaucoup

d’actions

lancées…

Aménagement de la méthode AFM42 :

Lecture des événements de la sélection, et choix d’un

événement qui sera l’objet d’une analyse détaillée (Orion…)

Présentation de l’analyse de l’événement choisi au crex

précédent…

Suivi des actions

Compte-rendu diffusé à l’ensemble du service

Fin du crex = point

procédures

CREX, consacré uniquement à la gestion des

événements

Aménagement de la méthode d’AFM42 :

pour s’adapter aux participants (tentation récurrente d’analyser les

événements « en direct »)

pour conserver un temps suffisant permettant de discuter des

actions (suivi, choix)

pour contenir la durée de la réunion (nombre élevé de déclarations)

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Le CREX

• Vie du service : discussions autour de problématiques propres à chaque

activité, soulevées par des évolutions du travail ou des déclarations d’événements indésirables qui sont intégrées à l’ordre du jour, mais aussi adoption de positions communes pour la mise à jour de procédures

Réunion médicale : hebdomadaire

Réunion physique : hebdomadaire

Réunion physique/manips : tous les 15 jours

Comité de pilotage : mensuel

Réunion P2MQ/S : à la demande

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Les autres réunions

• QualitéRéunion qualité : semestrielle Ensemble du service

Bilan des objectifs du semestre écoulé

Bilan concernant la gestion des EI :

nombre de déclarations mensuelles

déclarations par individu pour chaque corps de métier

(nombre de crex réalisés sur l’année)

actions correctives/préventives

Présentation des objectifs pour le semestre à venir

Réunion cellule qualité : hebdomadaireCotation des événements indésirables

Affectation des EI non sélectionnés au crex, aux ordres du jour des autres réunions

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L’ensemble des réunions constituent des occasions de parler de la gestion des événements indésirables, ce qui permet d’agir sur « les petits soucis du quotidien », d’ajuster l’organisation.

Ce fonctionnement contribue au maintien d’une bonne dynamique.

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Le formulaire de déclaration

Ancien modèle

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Ancien modèle

Formulaire simple

Bonne adhésion des utilisateurs

Travail de cotation réalisé uniquement par la cellule qualité

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Ancien modèle

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Ancien modèle

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Ancien modèle

Pas de cotation lors de la saisie

La cotation reste abstraite pour les déclarants

Les déclarants n’interviennent pas dans le choix des événements présentés au crex

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Nouveau modèle

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Nouveau modèle

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Nouveau modèle

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Nouveau modèleDorénavant, lors de la déclaration, il faut indiquer les processus à l’origine du dysfonctionnement, ce qui permet l’envoi d’une notification aux acteurs de ces processus

Exemple 1 :

Un problème de nom de faisceau est constaté lors de la préparation du dossier.

Il faudra cocher :

Prise en charge du patient/Préparation du traitement/Dosimétrie-Validation

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Exemple 2 : un patient se présente au scanner pour un centrage à la mauvaise date. Il faudra cocher Prise en charge du patient/Préparation du traitement/Passage au secrétariat

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Par défaut, un envoi systématique a lieu vers la cellule qualité et les radiothérapeutes.

L’envoi ciblé depuis Blue Medi, vers les acteurs des processus, est possible grâce à la

création de groupes de diffusion (appelés « workflow »).

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Nouveau modèle

Sensibilisation de tous les acteurs au fait qu’une hiérarchisation des événements est nécessaire pour les traiter efficacement. Le but est de combattre la frustration, qui peut s’installer lorsque les événements ne sont pas choisis au crex (ce système est complémentaire au traitement de certains événements dans les autres réunions).

Tout le monde est informé des événements qui concernent le processus dans lequel il intervient : chacun peut donc mesurer la récurrence de certains problèmes, et mieux participer à la mise en œuvre d’actions correctives.

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Nouveau modèle

Le déclarant peut suivre sa déclaration.

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Nouveau modèle : recotation

Garantir une homogénéité

Vérifier que l’événement a été attribué au(x) bon(s) processus

Affectation des événements aux différentes réunions

La différence de cotation entre le déclarant, et la cellule qualité, est présentée à chaque réunion semestrielle, elle concerne environ 8 % des déclarations.

• Formation à la déclaration

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Facteurs clés

• Formation à la déclarationBien expliquer pourquoi la déclaration est importante :

Décision ASN 103 : rappel de l’obligation règlementaire

Inspections de l’ASN

Intérêt pour le service :

amélioration des pratiques : exemple de l’aviation

moyen d’apaisement des tensions : canal connu et utilisé par tous, pour traiter ce qui ne va pas

Il n’y a pas de déclaration inutile : toutes les déclarations sont cotées,

lues, traitées dans les différentes réunions, mais aussi utilisées pour la mise à jour de l’analyse des risques.

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Facteurs clés

Implication de la direction

Présence de tous les corps de métiers en réunions

Savoir réagir aux déclarations : ne pas reprocher de déclarer,

prendre du recul, bien intégrer les nouveaux arrivants, en expliquant le sens de la démarche

Montrer l’efficacité de la démarche : c’est parce que les

gens voient que ça marche, qu’ils déclarent

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Facteurs clés

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Niveau de déclaration

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

269 436 488 417 324 524505

au 31/10

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Axes d’amélioration

Utilisation de l’échelle de cotation HAS

Renforcer l’évaluation des actions

Finalisation de la gestion par processus

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Merci

de

votre attention !

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