GESTES INVASIFS DIAGNOSTIQUES

CHORIOCENTESE

AMNIOCENTESE

CORDOCENTESE

CHORIOCENTESE

• Historique :

– décrite dès 1960 sur placenta à terme en post-partum– 1973 : biopsie par voie transcervicale au 1er trimestre par

aspiration au cathéter à l’aveugle (pb de contamination maternelle +++ / durée de culture limitée)

– 1982 et 1983 : prélèvement échoguidé par voie transcervicale au cathéter – mise au point de l’examen direct du caryotype

– 1984 et 1985 : prélèvement par voie abdominale à l’aiguille et à la pince

• Aspects techniques :

– La voie transcervicale : • Cathéter souple de 1,5 mm de Ø avec mandrin métallique. Rinçage à

l’héparine et introduction échoguidée dans le trophoblaste jusqu’à la plaque choriale. Aspiration au tire-seringue de 20 cc en faisant des mouvements de va-et-vient et de rotation. Rinçage du système dans le milieu de culture.

• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø.

– La voie abdominale :• 2 aiguilles spinales 18 et 22 gauge de 9 cm héparinées. Aspiration au

tire- seringue de 10 ou 20 cc.• Aiguille spinale de 18 ou 20 gauge héparinée et aspiration au tire-

seringue de 10 ou 20 cc.• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø introduite dans un trocard de 13 gauge.

– L’échographie : • Réalisée préalablement au geste. Permet de vérifier la vitalité, le terme,

le nombre d’embryon et la localisation du trophoblaste.

• La ponction est réalisée sous contrôle constant de l’extrémité de l’instrument utilisé .

– Les conditions de prélèvement :• Aseptie stricte : eau stérile, lavage chirurgical, champ opératoire

abdominal ou périnéal, opérateurs habillés stérilement et sonde d’échographie stérile.

• L’anesthésie locale pour la voie abdominale est discutée.

• Terme optimal de réalisation :

– Le terme est toujours vérifié par échographie et le geste est réalisé entre 11 et 14 SA.

– Les prélèvements < à 11 SA sont abandonnés : nombre FC et nombre de malformations.

• Choix de la technique : risque FC lié au geste par voie ABD < risque FC par voie TC.

– TC : trophoblaste postérieur sur utérus rétroversé.– ABD : possible dans tous les cas (ponction transamniotique >

15 SA dans 5 % cas – Brun Prenat Diagn 2003).

• Taux de réussite du geste :

Moyenne littérature

Brun 2003

Prenat Diagn

10741 cas

Voie transcervicale

1ère

tentative

90 - 92,5 %

2ème tentative

98 – 99,5 %

Voie abdominale

1ère

tentative

94 – 97,5 % 92,3 %

2 ème

tentative

> 99 % 99,5 %

• Quantité de trophoblaste obtenu :

– 25 mg en moyenne pour la voie transcervicale.– 15 mg +/- 5 par voie abdominale (Brun Prenat diagn 2003).

• Complications infectieuses :

– < 0,1 % : + fréquentes par voie transcervicale (septicémie – fausse couche).

• Douleurs abdominales :

– Persistantes après le geste : 1 à 2 %.

• Les complications hémorragiques :

– 0,5 % voie abdominale.

– 2,5 % voie transcervicale sans pince de Pozzi.

– Jusqu’à 15 % avec pince de Pozzi.

• Transfusion fœto-maternelle :

AFP sérique dans tous les cas.

– Attention aux marqueurs sériques réalisés après !!!

– Justifie une prévention d’allo-immunisation anti-D.

• Le risque d’anomalie congénitale :

– Firth (Lancet 1991) TLD (transverse limb defects) et OMLHS (oromandibular limb hypogenesis syndrome).

– Fréquence de l’anomalie pop. générale : 1/140.000 et 1/175.000 naissances

Age gest. OMLHS

(OR)

TLD LES 2

< 10 SA 462,2 8,7 19,7

< 11 SA ------ 6,5 6,3

≥ 11 SA ------ ------ ------

– Hypothèse vasculaire : thrombose au point de prélèvement et micro-embols embryonnaires.

– Ponction amniotique involontaire et formation d’une maladie amniotique (brides).

– Implication du coelome extra-embryonnaire qui se ferme entre le 56 et 63 ème jours par accolement amnios-chorion limite chronologique des effets PVC sur anomalie de membres.

• Le risque de perte foetale :– Problème des fausses-couches spontanées précoces :

diminue avec âge gestationnel et augmente avec âge maternel (Gustavii Lancet 1984).

âge maternel nombre de grossesses suivies à partir de 7 SA

% de FCS par tranche d’âge gestationnel de 1 SA

7 SA 8 SA 9 SA 10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA

< 30 3787 7,8 7,4 6,6 6,1 5 4,1 2,8 2,1

30-34 1829 9,5 8,6 7,9 6,7 5,6 4,3 2,9 2,2

35-39 616 16,7 16 15,1 13,6 10,9 8,7 5,7 4,1

40 105 33,3 33,3 29,3 22,2 13,6 10,3 7,9 2,8

tous âges 6337 9,6 9,1 8,3 7,2 5,8 4,7 3,1 2,3

– Importance de l’expérience de l’opérateur.

– Risque de perte fœtale (FCS + geste) : auteur année type d’étude nombre de cas TC (%) TA (%)

Smidt-Jensen (Lancet) 1992 randomisée 3079 7,7 3,7

Jackson (NEJM) 1992 randomisée 3999 2,9 2,8

Brambati (AJMG) 1990 2411 3,7 3,3

Jahoda (Prenat Diagn) 1991 3611

< 36 ans < 12 SA 2,7 1,8

> 12 SA 1,7

> 36 ans < 12 SA 6,2 5,8

> 12 SA 2,4

– Comparaison amniocentèse versus PVC : • Excès de perte fœtale de 0,6 à 0,8 % par voie abdominale.

• Excès de 1 à 1,2 % par voie transcervicale.

• Le risque de perte fœtale diminue après 10 SA.

– Le risque lié au geste peut être raisonnablement être estimé entre 1 et 2 %.

– Brun (Prenat Diagn 2003) > 10.000 PVC 1,64 % avant 13 SA.

• L’étude cytogénétique : – Examen direct : mitoses spontanées du cytotrophoblaste (origine

trophoblastique) résultat possible en quelques heures.– Culture : cellules de l’axe mésenchymateux (origine embryonnaire)

résultat en 5 à 14 jours.– Obtention d’un résultat valable :

étude multicentrique américaine

étude multicentrique canadienne

étude multicentriqueanglaise

% de résultatsvalables

99,6 % 98,5 % 97,5 %

nombre de cellules étudiées

15 92,2 %

10 98,9 %

nombre de caryotypesanalysés

6033 1169 7595

– La contamination maternelle : (rapport cellules XX / XY) - importance du tri et du lavage des villosités avant examen.

technique directe culture

Ledbetter (AJGO)1990

0,1 % 1,9 %

étude canadienne (Lancet)

1989

0,2 % 3,9 %

– Les mosaïques fœto-placentaires :

• Elles sont rares (0,8 à 1,1 %).

• Touchent préférentiellement le cytotrophoblaste (examen direct).

• En cas de discordance entre direct et culture, c’est généralement la culture qui correspond au caryotype fœtal.

• L’existence de ces mosaïques impose au laboratoire de réaliser direct et culture .

• En cas de mosaïque retrouvée en direct et en culture, une amniocentèse de contrôle est indispensable.

– Les faux positifs :

• 0,1 %

• Plus fréquents en direct qu’en culture.

• Généralement aneuploïdies inhabituelles (7 – 16 – 22 …).

• Aneuploïdies habituelles rares (18 – 21 – XO) et ne sont retrouvées qu’à l’examen direct.

• Aucun faux positif rapporté sur aneuploïdie classique en direct et en culture.

– Les faux négatifs :

• Exceptionnels. Quelques cas rapportés dans le monde.

AMNIOCENTESE

• Historique :

– 1956 : diagnostic de sexe fœtal chromatinien à partir de cellules recueillies dans le liquide amniotique.

– 1965 : diagnostic biochimique de l’hyperplasie cong. surrénales.– 1966 : premier caryotype après culture de cellules amniotiques.– 1972 : introduction en France du diagnostic prénatal des aneuploïdies

par amniocentèse.– 1977 : convention entre CNAM et ACEBIOP (Assoc. Centres Biol.

Prénatale) pour la prise en charge des frais d’examen sous certaines conditions (âge, ATCD fratrie, anom. Parentale).

• Aspects techniques :

– La voie d’abord est exclusivement abdominale.

– Aiguille spinale de 20 gauge (0,9 mm de Ø) et 10 cm long.

– Vessie vide.

– Ponction extra-placentaire.

– Volume prélevé de 20 à 30 ml.

– Echographie préalable et échoguidage continu pd le geste.

– Aseptie stricte.

– Anesthésie locale inutile.

• Terme de réalisation :

– Amniocentèse ultra-précoce (années 1985) : 12 à 14 SA :• Abandonnée : risque FC – échec prélèvement – échec culture –

pieds bots.

– Amniocentèse précoce (classique) :• Entre 15 et 18 SA.

– Amniocentèse tardive :• ≥ 19 SA : FISH – biochimie – amnioévacuation et remplissage.

• Échecs de culture très fréquents après 26 SA.

• Taux de réussite du geste : > 99 % 1ère tentative avec opérateur expérimenté.

• Complications infectieuses : exceptionnelles –dépendent des conditions d’aseptie.

• Transfusion foeto-maternelle : risque réel – justifie la prévention de l’allo-immunisation anti-D.

• Le risque d’anomalie congénitale : non augmenté par rapport à la population générale.

• Le risque de perte fœtale (amnio. Classique 15 à 18 SA) :

– Toujours le problème de FC spontanées.

– Le risque lié au geste est 1 %• CVS/amniocentesis clinical trial group (Lancet 1898) : 0,5 %

• Rhoads (NEJM 1989) : 1 %

• Daffos (IPP) : < 0,5 %

• Dijon : 2/680 0,4 %

• L’étude cytogénétique :

– Taux d’échec de culture < 1 % (Kerber Prenat Diagn 1993 99,8 % de résultats).

– Résultat : durée du culture de 10 à 14 jours + délai d’analyse : 2 à 3 semaines.

– Etude en FISH : 24 à 48 h 13 – 18 – 21 – X – Y

CORDOCENTESE

• Historique :

– Dès 1973 : prélèvement par placentocentèse (contamination maternelle +++) ou sous foetoscopie (FC +++ 10 %).

– 1983 : Daffos (AJOG 1985) ponction échoguidée de la veine ombilicale du cordon.

• Aspects techniques :

– Ponction abdominale à l’aiguille spinale de 20 gauge• Placenta antérieur : abord direct transplacentaire extraamniotique

• Placenta postérieur : ponction extraplacentaire transamniotique

• Placenta latéral : ponction transplacentaire transamniotique

• Ponction idéale à la base d’implantation placentaire

• Sinon implantation abdominale ou cordon libre

– L’échographie : avant et pendant

– L’aseptie : idem – anesthésie locale possible

• Terme optimal de réalisation :

18 SA et jusqu’au terme. Prélèvement de 1 à 3 cc selon le terme

• Taux de réussite du geste :

auteur nombre 1ère tentative 2ème tentative

Daffos 1985AJOG

606 97,1 % 100 %

Forestier 1991 3166 97 % 99,8 %

• Contrôle de qualité :

% de contaminationpar le LA

% de contaminationpar le sang

maternel

VGM et autres paramètres

hématologiques

20 % > 5 %

hCG 1 % 0,2 %

système I-i 5 %

Kleihauer 2 %

• Les complications hémorragiques fœtales (Daffos)– Présentes dans 61 % des cas

– Disparition spontanée en moins de 5 mn dans 93 % -généralement < 2 mn

• L’infection– Exceptionnelle – aseptie +++

• Bradycardie fœtale : – 7 % des cas – spasme vasculaire ?

• Le risque de perte fœtale :

– Estimé autour de 2 %

auteur nombre pertes fœtales

Daffos 1985AJOG

606 1,9 %

Daffos 1994CNGOF

5000 2,03 %

STRATEGIE DES PRELEVEMENTS FŒTAUX DIAGNOSTIQUES

• Les indications de caryotype prénatal :

– ATCD anomalie chromosomique dans la fratrie

– Anomalie chromosomique parentale

– Marqueurs sériques de T 21

– Signe d’appel échographique

– ATCD de maladie liée au sexe

– Convenance personnelle

• Stratégie des prélèvements :

PVC

(11-14 SA)

AMNIO

(15-26 SA)

PSF

(22-41 SA)

Mal. Monogénique +++ ++ 0

AFTN 0 +++ 0

Biochimie 0 +++ +

Infection 0 +++ +

Signe d’appel écho

(caryotype)

+++

1er trimestre

+++

2ème trimestre

+++

3ème trimestre

Marqueurs 0

(+++)

+++ 0

Cytogénétique +++ (parents) +++ (âge-ATCD fratrie)

+++ (signe écho 3T)