LES DOULEURS DES GESTES INVASIFS :LES DOULEURS DES GESTES INVASIFS :CAUSES, TRAITEMENTS, PREVENTIONCAUSES, TRAITEMENTS, PREVENTION

Journée du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine Mardi 17 Octobre 2006Dr Francis ANDRIAMAMPIONONA

CH ST CYRConsultation Douleurs Chroniques

Gériatrie

HISTORIQUEHISTORIQUE

Jusqu’au milieu du XIXe siècle, la douleurinduite par les soins était considérée commele prix à payer pour obtenir la guérison.Chirurgie et extractions dentaires en étaientles grandes pourvoyeuses.

L’extraordinaire développement desanesthésies générales et loco-régionalesallait la gommer alors que la pratique degestes invasifs diagnostiques outhérapeutiques pratiqués en dehors des blocsopératoires se multipliait.

Toutefois, le patient n’était pas toujoursinformé de cette douleur associée,considérée par l’équipe comme habituelle,parfois gênante pour le déroulement dugeste.

LE CHOIX DES MOTSLE CHOIX DES MOTSSous l’impulsion du plan national, denombreuses études et publications ontabordé la « douleur provoquée », selon laterminologie initialement proposée. Cetteréflexion a mis en évidence l’ampleur dusujet, la variété des situations et aussi laprofusion de termes utilisés souvent defaçon interchangeable : provoquée,iatrogène, associée, liée, induite… Notrebut est ici de proposer des pistes pour uneterminologie plus homogène.

DEFINITIONSDEFINITIONS

DOULEUR PROVOQUEE :Se dit d’une douleur intentionnellementprovoquée par le médecin (ou un soignant)dans le but d’apporter des informationsutiles à la compréhension de la douleur.Ex: recherche d’un signe de Lasègue,recherche d’une allodynie

DOULEUR IATROGENE :Se dit d’une douleur causée par le médecin(ou son traitement) de façon nonintentionnelle, de fréquence aléatoire, dontla prévention n’est pas facile à réaliser .

DOULEUR INDUITE :Se dit d’une douleur, de courte durée,causée par le médecin, le soignant ou unethérapeutique dans des circonstances desurvenue prévisibles et susceptibles d’êtreprévenues par des moyens adaptées.On précisera la situation qui induit ladouleur. Dans ces situations, de nombreuxprotocoles sont aujourd’hui disponibles etdoivent être mis en œuvre.

IMPLICATIONS CLINIQUESIMPLICATIONS CLINIQUES

En l’absence de prévention et de traitementrapide de la douleur aiguë, il existera unesensibilisation des nocicepteurs, à l’origined’un passage à la chronicité.

ETATS GENERAUX DE LAETATS GENERAUX DE LADOULEURDOULEUR

La prévention de la douleur induite par lessoins reste cependant encore insuffisantedans les établissements de santé en France,comme le montre une enquête nationaleprésentée aux assises nationales de ladouleur.

Les réponses obtenues auprès de 438établissements montrent qu’un quart d’entreeux proposent rarement, voire jamais unmoyen analgésique ou sédatif avant ungeste douloureux.

Prenons les exemples de soins trèstechniques et de soins de pratique pluscourante.

Dans un plateau de techniqueDans un plateau de techniqueinterventionnelleinterventionnelle

Développement considérable des actesdiagnostiques et/ou thérapeutiques invasifsdans la dernière décennie.

Développement de techniques nouvellesdans plusieurs disciplines, notamment (maisnon exclusivement) la radiologie et lagastro-entérologie, qui sont venues s’ajouteraux prises en charge déjà existantes ou,dans d’autres cas, se substituer à desexplorations chirurgicales jusque-làpratiquées au bloc opératoire.

Confrontation des médecins et des soignantsà de nouvelles stratégies de prise en chargeanesthésique et/ou analgésique.

Certains proposent d’étendre la pratique del’analgésie et de la sédation pour procédureinterventionnelle aux médecins de diversesspécialités, voire aux infirmiers, sousréserve d’un apprentissage des techniques.

Selon une enquête menée en 1996, 20% del’activité anesthésique globale est réaliséeen dehors du bloc opératoire.

Les actes effectués en secteur radiologiqueoccupent la seconde position derrière lesendoscopies digestives.

La radiothérapie peropératoire, lacuriethérapie et la brachythérapie destumeurs cancéreuses, réalisées dans dessecteurs radioprotégés très spécifiques desCRLCC ne sont que mentionnées; de mêmeque les chimiohyperthermies (CHIP)peropératoires des carcinoses péritonéales etdes néoplasies pleurales diffuses, primitivesou métastatiques, qui relèvent de la pratiquedu bloc opératoire.

Les modalités d’anesthésie et d’analgésiependant la réalisation d’une endoscopievarient selon le geste réalisé :

*endoscopie haute*coloscopie*cholangiopancréaticographie rétrograde

endoscopique*échoendoscopie

L’emploi de morphiniques d’action rapideet de demi-vie courte est fréquente. Cesactes peuvent être douloureux et sonttoujours vécus comme déplaisants ou trèsdéplaisants par les patients.

L’imagerie interventionnelle:La liste des actes pratiqués s’allonge trèsrégulièrement et ne seront mentionnés queles plus couramment pratiqués, pouvant êtresources de douleur :*le traitement des MAV par embolisation etcelui des anévrysmes intracraniens parocclusion* les désobstructions artérielles parangioplastie

*les embolisations pour réduire lavascularisation de tumeurs, dans le cadre del’urgence chez le polytraumatisé (plaieshépatiques, rénales…) et chez la parturientelors d’hémorragies de la délivrance; ladouleur est due aux lésions mais égalementaux conséquences ischémiques du geste*mise en place percutanée de stentsdigestifs et biliaires, néphrostomiepercutanée, TIPS (transjugular intrahepaticportosystemic shunt)

La tomodensitométrie interventionnelle :*les alcoolisations tumorales dans un butantalgique et de lyse des cellules tumorales,*les blocs neurolytiques splanchniques oudu ganglion coeliaque, ou dans le traitementdes spasticités douloureuses des membresavec risque de brûlures intenses (peuventnécessiter une analgésie morphiniqueintraveineuse de courte durée ou unesédation monitorée, ou faire bénéficierd’une injection première d’un anesthésiquelocal mais peut gêner le repérage du troncnerveux)

*les vertébroplasties et les cimentoplasties,pour traiter les angiomes vertébrauxagressifs ainsi que pour les envahissementstumoraux et les fractures

*Les techniques de destruction parradiofréquence (courant électriquealternatif de haute fréquence introduite dansles tissus tumoraux qu’une électrodereprésentée par une aiguille va détruire parune température comprise entre 70 et 90°C,thermo-exérèse) pour les tumeurshépatiques primaires ou secondairesinaccessibles à la chirurgie, ainsi que surdes tumeurs osseuses ou rénales, peuventêtre douloureuses au temps de destructiontumorale, la phase postopératoire est aussitrès algogène.

*Les techniques de coagulation au laser,s’adressent pour l’essentiel aux ostéomesostéoïdes très algogènes etpréférentiellement localisées aux os longs.Ce geste est très douloureux, notammentdans la phase de repérage et lors de lacoagulation, par condensation de vapeurdans le foyer lésionnel. L’analgésie faitappel aux morphiniques, aux blocs nerveuxtronculaires et/ou aux injections sous-périostées d’anesthésiques locaux.

Les principes généraux de l’analgésie enradiologie interventionnelle et enendoscopie :

Le malade doit sortir sans douleur duplateau technique et les conditionsultérieures de l’analgésie être prévues etanticipées. L’absence d’analgésie est unecontre-indication à la sortie du patient.

Pendant l’acte interventionnel, certainsgestes ne nécessitent pas de recours auxmorphiniques ; les AINS sont fréquemmentutiles en l’absence de contre-indications. LeParacétamol injectable peut s’avérer utilepour des douleurs d’intensité modérée. Uneanesthésie locale ou locorégionale peut êtreassociée à une sédation monitorée. LeMEOPA peut également être unealternative.

Quels sont les soins et lesQuels sont les soins et lesactes de pratique plusactes de pratique pluscourante qui font mal ?courante qui font mal ?

Les soins de pratique courante sont trèssouvent douloureux. Il ne faut jamaisméconnaître la douleur provoquée par lessoins ni la banaliser.

Les personnels de santé ont à leurdisposition des moyens pour prévenir etsoulager la douleur lors :

*de pose de sonde, cathéter ou chambreimplantable,

*de prélèvements sanguins veineux,artériels,

*de ponctions veineuses périphériques,centrales, artérielles, de chambreimplantable, de ponctions lombaire,pleurale, hépatique, d’ascite, de moelleosseuse ou de biopsie médullaire ouhépatique,

*de mise en place de perfusion,d’injections intra-veineuses,

*des pansements (plaies, cicatrices,escarres, ulcères)

*des soins d’hygiène et de confort(toilette, réfection du lit, installation oumobilisation du malade),

*des soins de cathéters veineux etartériels, de poche de colostomie, de sondede gastrostomie,

* des transports ou mobilisations-installations pour examen (radiologie…) outraitement (radiothérapie…)

*de points de suture, de soins dentaires,*de séances de rééducation.

Plus je fais dPlus je fais d’’examens, plusexamens, plusjj’’ai mal !ai mal !

Des soins douloureux qui se répètent sontde plus en plus difficiles à supporter.

La hantise de leur retour augmente l’anxiétédu malade et renforce sa perception de ladouleur. Les soins deviennent de plus enplus difficiles et plus longs à dispenser.

Faites quelque chose pourFaites quelque chose pourmm ’é’éviter dviter d’’avoir mal !avoir mal !

En dehors d’un traitement antalgique, avanttout soin, quelques impératifs sont àobserver : évaluer l’appréhension dumalade, planifier le soin, regrouper les soinsdouloureux (effectuer un seul prélèvementsanguin au lieu de trois), informer lapersonne sur le déroulement du soin(différentes étapes, heure, lieu, durée, délaid’action du traitement antalgique),

choisir du matériel adapté au soin, réfléchiravant d’administrer un nouveau soin àquelqu’un qui en reçoit beaucoup.

Quels sont les mQuels sont les méédicamentsdicamentsqui empêchent dqui empêchent d’’avoir mal?avoir mal?

Il n’est pas toujours possible de fairedisparaître totalement la douleur lors dessoins. Sauf exception, les médicaments deniveau 1 et 2 sont insuffisants pourcontrôler efficacement ce type de douleur.

Par contre, cette douleur peut être fortementatténuée par :

*les anesthésiques topiques de la peauou des muqueuses (patch, crèmeanesthésiante, infiltration tissulaire, spraylocal, gel de lidocaïne);

*l’inhalation de MEOPA, associationd’une analgésie de surface et d’un effetanxiolytique pour des soins douloureux decourte durée;

*les antalgiques de niveau 3 en tenantcompte du délai d’action du produit(généralement une heure pour la morphineorale)

*la prise en charge de l’anxiété(anxiolytique, relaxation).

*élaborer des protocoles pour chaquesoin douloureux est particulièrementrecommandé.

Comment choisir et ajuster unComment choisir et ajuster untraitement antalgique ?traitement antalgique ?

Avant tout geste potentiellementdouloureux, les professionnels de santé ontà prévenir la douleur et à mettre en œuvreun traitement adapté.

Le type d’antalgique, la dose, la voie etl’heure d’administration dépendent du soinà dispenser, du traitement antalgique, del’état clinique de la personne et dudéroulement des soins antérieurs.

Observer la personne pendant et après lesoin, l’inciter à exprimer ce qu’elle ressent,à dire quand il faut arrêter ou interrompre lesoin, à évaluer le niveau de sa douleur,favorisent une prise en charge personnaliséeet adaptée (autres doses du mêmemédicament, association d’un autre).

PeutPeut--on atton attéénuer ma douleur parnuer ma douleur pardd’’autres moyens que lesautres moyens que les

mméédicaments ?dicaments ?Pour réaliser un soin dans des conditions

optimales, il faut installer la personne dansune position adaptée à son état physique,donner des explications pendant le soin,veiller au calme de l’environnement,entretenir un état de décontraction (inciter àrespirer calmement, dévier l’attention par ledialogue), user de gestes doux, habiles,attentifs.

Rester empathique et rassurant avant etpendant le soin est fondamental.

Faire en sorte que la personne ait biencompris l’information sur le soin qu’elle varecevoir et le protocole antalgique choisi.Au besoin, s’entourer d’un interprète oud’un familier.

CONCLUSIONCONCLUSION

La prévention et le soulagement desdouleurs induites par les soins sont devenusune exigence éthique, légale et surtout unindicateur de la qualité du système de santé.Si les moyens antalgiques existent, l’effortdoit porter sur leur application par despersonnels formés et en nombre suffisantpour garder toute sa valeur à la relationsoignant-soigné.