Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux...

Fractures récentes de l’extrémité proximaledes deux os de l’avant-bras de l’adulte

P Bonnevialle

Résumé. – Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont classiquementreprésentées par les fractures de la tête radiale et de l’olécrâne. En fait, le traumatisme est souvent complexe,intéressant de manière conjointe les deux os, compromettant la stabilité du coude. Ces notions doivent guiderl’attitude diagnostique et thérapeutique, le plus souvent chirurgicale. Des progrès récents ont été faits dans cedomaine, avec l’apparition d’ostéosynthèses adaptées et fiables répondant à des indications validées. Lesfractures de la tête radiale sont celles qui ont le plus bénéficié de ces avancées techniques, tant pour lareconstruction épiphysaire que pour son remplacement par arthroplastie. La classification de Mason rested’actualité mais doit être complétée. À partir d’elle, les propositions thérapeutiques sont faites. Les fracturesde l’ulna proximal ne se résument pas aux seules fractures de l’olécrâne ; des traumatismes à haute énergierendent compte de la fréquence de lésions complexes métaphysoépiphysaires, où une ostéosynthèse parplaque est indispensable. Les associations lésionnelles sont étudiées – luxation fracture du coude, lésion deMonteggia – de même que le retentissement au poignet des traumatismes du coude.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture de l’ulna proximal, fracture du radius proximal, fracture de la tête radiale, fracture deMonteggia, luxation du coude, fracture conjointe proximale des deux os de l’avant-bras,ostéosynthèse par plaque, prothèse de tête radiale, résection tête radiale.

IntroductionLe coude, entité anatomique complexe, assure deux amplitudes : laflexion-extension dont est principalement responsable l’interlignehuméro-ulnaire, et la pronosupination qui dépend en partie del’interligne radio-ulnaire proximal [39, 57]. Toute fracture de l’extrémitéproximale, isolée ou simultanée, des deux os de l’avant-brascompromet l’une ou l’autre de ces amplitudes. Les conséquencessont distales, car la main voit diminuer ses possibilités dedéplacement spatial. Ces fractures épiphysaires oumétaphysoépiphysaires sont le champ d’action privilégié del’ostéosynthèse, seule capable de rétablir les contours articulaires etde redonner une rigidité immédiate, indispensable à unemobilisation précoce. Ce n’est qu’arbitrairement que sont séparéesles fractures de l’extrémité proximale du radius de celles de l’ulnacar ces lésions sont souvent concomitantes ou parfois associées à untraumatisme ligamentaire du coude. La notion de colonneostéoligamentaire tend à rendre compte de cette interdépendancelésionnelle [55, 68].Cette étude se limite aux lésions de l’adulte et exclut lestraumatismes anciens et leurs séquelles.

Fractures de l’extrémité proximaledu radiusCe sont les lésions dont le trait est situé au-dessus de la tubérositébicipitale. Elles sont le type même des fractures articulaires dontl’actualité repose sur les progrès techniques de l’ostéosynthèse et

Paul Bonnevialle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie-traumatologie(Pr M Mansat), pavillon Putois, CHU Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.

des arthroplasties. La fréquence d’associations lésionnelles, lors detraumatismes à haute énergie, est à souligner, mais seules lesfractures en « apparence isolées » sont étudiées dans cet article.

RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES

¶ Données anatomiques descriptives

L’épiphyse radiale proximale est reliée par le col radial à la diaphyseau-delà de la tubérosité bicipitale. Entièrement recouverte decartilage, la tête radiale est un ovoïde dont la face supérieure (oufovea) est régulièrement concave. Son pourtour s’articule avecl’incisure radiale de l’ulna, alors que la fovea correspond aucapitulum huméral. La structure intrinsèque de l’épiphyse radialeproximale comporte l’entrecroisement centrofoveal de travéesspongieuses issues des corticales diaphysaires, en particuliermédianes venant de la zone tubérositaire bicipitale.

Les structures ligamentaires et aponévrotiques asservies à l’épiphyseradiale sont complexes. L’appareil ligamentaire proximal comportedeux structures : le ligament annulaire et le ligament carré. Leligament annulaire est rigide, inextensible, tendu par l’effet came liéà la forme ovoïde de la fovea ; il maintient la tête face à l’incisureradiale de l’ulna. Le ligament carré, radio-ulnaire, se tend dans lesmouvements extrêmes de pronation et de supination. Aucun desligaments collatéraux du coude ne s’insère directement sur le radiusmais en partie sur le ligament annulaire.

Dans les rapports radio-ulnaires, entrent aussi en jeu la membraneinterosseuse assurant en médiolatéral et verticalement la stabilitéréciproque des deux os de l’avant-bras, et le complexe ligamentaireradio-ulnaire distal.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnevialle P. Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tousdroits réservés), Appareil locomoteur, 14-043-A-10, 2000, 13 p.

La vascularisation de la tête radiale [27, 84] est riche et anastomosique :le réseau diaphysoépiphysaire endo-osseux et les arcadescapsulopériostées semblent pouvoir assurer une revascularisationaprès reconstruction épiphysaire.

¶ Biomécanique

C’est grâce à la rotation axiale de la tête radiale solidaire de l’ulnaque s’effectue le mouvement de pronosupination. Dans la flexion-extension du coude, son rôle est plus passif, sous la dépendance ducompartiment médial ulnohuméral [39]. C’est donc essentiellementsur l’amplitude de pronation et de supination que retentit toutefracture de l’extrémité proximale du radius.La tête radiale contribue à la stabilité globale du coude et à latransmission des contraintes, quel que soit le degré de flexion-extension [56]. Ainsi, en cas de lésion ligamentaire ulnohuméralemédiale, la tête radiale assure une grande part de la stabilité ducoude. La réciproque est vraie et a des conséquences pratiquesmajeures : la résection de la tête radiale en cas de fracturecomminutive aboutit à une subluxation du coude si le ligamentcollatéral médial est lui-même rompu [36 , 47 ] . Des étudesexpérimentales ont montré que la stabilité en valgus du coude enextension dépendait pour un tiers du ligament collatéral médial, dela capsule antérieure et de l’articulation radiohumérale pour lesdeux autres tiers [58, 72]. En flexion, le ligament collatéral assure plusde 60 % de la stabilité en valgus.Ces notions ont abouti à une conception biomécanique du coude enquatre colonnes ostéoarticulaires [68]. La tête radiale, le capitulum etle complexe ligamentaire collatéral latéral (ligament collatéral etligament annulaire) forment la colonne latérale du coude : unefracture comminutive et/ou nettement déplacée de la tête radialedoit faire porter son attention sur la colonne médiale, composée del’apophyse coronoïde, du condyle médial et du ligament collatéralmédial.

¶ Épidémiologie

Aucune publication récente ne fournit de notions épidémiologiquesprécises sur les fractures isolées de la tête radiale [23, 73]. Ellesreprésenteraient 2 à 6 % de l’ensemble des fractures, le cinquièmedes traumatismes du coude, le tiers des fractures de cettearticulation. Les séries monocentriques [4, 40, 46, 80], ou pluricentriques[15, 48] permettent de souligner le profil clinique du patient souffrantd’une fracture de la tête radiale : adulte de sexe masculin entre 30 et40 ans, victime d’un accident domestique, plus rarement detraumatisme de la voie publique ou sportif.

¶ Mécanisme

Le mécanisme des fractures de l’extrémité proximale du radius estdouble. Rarement, il s’agit d’un choc direct sur le coude : l’impactest ulnaire, fracture cet os, puis se transmet à la tête radiale.Habituellement, il s’agit d’un traumatisme indirect axial, par chuteen pronation sur la paume de la main : les contraintes sonttransmises par la diaphyse à l’épiphyse proximale radiale qui vients’écraser contre le butoir que représente le capitulum. Lesconséquences traumatiques varient en fonction de la position ducoude. En extension complète, l’impact a tendance à accentuer levalgus du coude autour d’une véritable charnière (qui peutd’ailleurs se rompre), formée par le ligament collatéral ulnaire : ilest excentré sur la fovea essentiellement antérolatérale.

CLASSIFICATIONS

¶ Lésions anatomopathologiques

Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont trèspolymorphes [26]. Chez l’adulte, celles du col sont rares : leur traitperpendiculaire à l’axe diaphysaire isole le massif épiphysairecéphalique. Les fractures intéressent le plus souvent le volumecylindrique de la tête selon deux aspects : trait-séparation ou

tassement chondro-osseux. Les traits-séparations sont situés dans unplan frontosagittal : ils isolent un ou plusieurs quadrants de têteradiale, de la fovea au col. Les tassements chondro-osseuxcomportent un double trait frontosagittal, isolant une portioncéphalique et un tassement spongieux basicéphalique globalementhorizontal, dans un plan perpendiculaire à l’axe diaphysaire. En fait,les traits associent ces deux lésions unitaires selon une gammelésionnelle à comminution, nombre de traits et volume de fragmentstrès variables.

¶ Principales classifications

La classification de Mason [53] est la plus classique, basée sur uneétude rétrospective radiologique de 100 fractures isolées de la têteradiale, excluant les fractures du col. Elle distingue trois types. Letype I est une fissure ou fracture sectorielle marginale sansdéplacement. Le type II est une fracture sectorielle marginale avecdéplacement ; elle isole un segment du bord latéral séparé des autresquadrants, impacté ou avulsé. Une fracture comminutive intéressantl’ensemble de la tête définit le type III. Le manque de précision dansla description est évident : dans une époque où l’ostéosynthèse étaittechniquement imparfaite, elle n’était pas nécessaire.Vichard [80] a rétrospectivement établi une classification basée sur ledéplacement et les lésions associées. Le type I est une fracture nondéplacée intéressant moins (sous-groupe A) ou plus (sous-groupe B)du tiers du volume céphalique. Le type II est une fracturebifragmentaire déplacée, classée en deux sous-groupes commeprécédemment. Le type III est une lésion comminutive et le type IVune fracture du col. Il crée un groupe V dans lequel la tête radialefracturée, quel que soit le type, est associée à une autre lésion ducoude (type A), à distance du coude (type B [luxation radio-ulnairedistale, fracture antibrachiale]), soit à la fois du coude et à distance(type C).Dans la classification AO [59], appliquant la règle du carréépiphysaire, les extrémités proximales des deux os de l’avant-brassont étudiées ensemble. Les fractures isolées de la tête radiale sontincluses dans les sous-groupes A2 et B2 ; toutes les autrescomportent une fracture ulnaire. Ainsi, le sous-groupe A2 comprendles fractures-arrachements tubérositaires (A2.1), les fractures du coldu radius unifragmentaire (A2.2) ou plurifragmentaire (A2.3). Dansle sous-groupe B2, la fracture de la tête radiale est soit simple (B2.1),plurifragmentaire sans tassement (B2.2), plurifragmentaire avectassement.Morrey [51] est resté fidèle à la classification de Mason et distinguedes lésions simples ne comportant qu’une fracture de l’extrémitésupérieure du radius (col ou tête) et des traumatismes complexes.Dans le premier groupe, il distingue un type I ou fracture nondéplacée, un type II ou fracture déplacée le plus souventmonofragmentaire, et un type III ou fracture comminutive. Dans lestraumatismes complexes, il intègre les lésions précédentes, associéesà une fracture ulnaire, à une dislocation radio-ulnaire distale ou àune atteinte d’un ligament collatéral et les nomme Mason IV.

¶ Classification synthétiqueUne classification complète et pratique des fractures de la têteradiale doit répondre à plusieurs critères.Le premier est d’isoler, au plan pronostique et thérapeutique, deslésions strictement non déplacées et stables, des lésions de gravitéintermédiaire, des fractures comminutives où la reconstruction estd’évidence impossible. En effet, les possibilités de fixation et deconservation céphalique dépendent du déplacement et surtout duvolume du fragment marginal déplacé.Le deuxième critère de classification est d’intégrer la fracture del’extrémité proximale radiale dans un éventuel traumatismepolymorphe régional comportant une luxation céphalique radialeet/ou ulnoradiale, une fracture de l’ulna proximal, ou untraumatisme mixte.Ainsi peut-on proposer la classification suivante, conservant laterminologie largement répandue de Mason [55] et parallèle à celleproposée par Duparc [15].

14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

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– Mason I. Se placent dans cette catégorie deux types de lésiond’évidence bénignes, car non déplacées et/ou très parcellaires. Letype IA est une fracture strictement non déplacée, ou dont ledéplacement est inférieur à 2 millimètres, limite de la mesureradiologique objectivement fiable ; le trait est unique, stable, simplefissure frontosagittale du cylindre céphalique. À côté de cettefracture partielle non déplacée se rangent des fractures trèsparcellaires IB, dont la taille ne dépasse pas quelques millimètres,véritables éclats céphaliques provoqués lors d’une luxationcéphalique par l’impact contre le capitulum (fractures de passage).

– Mason II. Le trait est unique, déplacé mais non comminutif, créantun fragment céphalique libre du reste de l’épiphyse. Cette fracturepartielle simple ampute un fragment inférieur à 50 % du volumecéphalique (II A) ou supérieur (II B). Elle est rarement uncisaillement selon un plan fracturaire unique frontosagittal, mais leplus souvent elle isole un fragment céphalique complet par un traitglobalement frontosagittal et un tassement horizontal.

– Mason III. La comminution caractérise ce type de lésion. Elleintéresse uniquement un foyer, ou correspond à une véritablefragmentation céphalique. Plusieurs types sont rencontrés : lafracture partielle complexe (Mason IIIA) est une fracture déplacéeoù le trait (cisaillement et/ou tassement) est comminutif. La fractureMason III B est une fracture totale simple où la tête radiale sefragmente en au moins deux parties. Ces deux portions céphaliques,libres et déplacées, sont séparées par des traits simples, noncomminutifs ; l’un au moins est frontosagittal, l’autre horizontal. Ilexiste en général un fragment plus volumineux contre lequel etautour duquel les autres portions céphaliques peuvent êtrereconstruites. Dans le type III C, ou fracture totale complexe, lacomminution est majeure ; certains fragments sont luxés ; le traitpeut être irradié à la diaphyse.

– Mason IV. Il se caractérise par des lésions précédentes céphaliquesradiales (I, II, ou III), associées à une luxation postérieure du coude(IVA), une fracture de l’extrémité proximale de l’ulna (IVB), unefracture de l’ulna proximal et une luxation du coude (IV C). Ceslésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

BILAN DIAGNOSTIQUE

¶ Symptomatologie

Le diagnostic clinique d’une fracture de la tête radiale est dedifficulté variable. Dans la présentation la plus typique, la douleurest à prédominance épicondylienne latérale, l’impotencefonctionnelle est partielle, plus nette dans le secteur depronosupination. La tête radiale, parfaitement accessible à lapalpation, est sélectivement douloureuse. Le bilan radiographiqueconfirme le diagnostic et évalue avec précision la forme anatomiquede la fracture et son déplacement. Reste alors à appréciercliniquement l’intégrité du compartiment ligamentaire collatéralmédial – douleur, ecchymose – et la stabilité de l’articulation radio-ulnaire distale.Cependant, la fracture de la tête radiale fait parti des « oublis »diagnostiques classiques. Les raisons sont multiples :symptomatologie clinique discrète, patient polytraumatisé ouinconscient, clichés de mauvaise qualité, trait fracturaire partielet/ou non déplacé. Ailleurs, la fracture céphalique radiale estmasquée par une lésion traumatique plus évidente : luxation ducoude, fracture de l’ulna proximal. Il faut systématiquement évoquerce diagnostic et s’appuyer sur un bilan radiologique irréprochable.

¶ Bilan radiographique des fractures de la tête radiale

Le bilan radiographique initial d’une fracture (en apparence) isoléede la tête radiale a été parfaitement précisé par Nerot [62]. Il comporteidéalement un cliché de face et de profil, complété éventuellementd’incidences obliques et en profil modifié. La face est obtenue – saufdouleur majeure – coude en extension, avant-bras en supination. Lapronation augmente la projection de la tête radiale sur l’ulna enincidence de face et doit être évitée. L’incidence de profil s’effectue

coude à 90° de flexion, avant-bras en supination, humérus parallèleà la cassette et rayon strictement axé sur l’interligne. Ces deuxcritères sont les plus difficiles à obtenir car l’interligne est en valgusde 7°, et le parallélisme bras-plaque ne peut être obtenu que lorsquele patient est assis plus bas que la table de radiographie. Lesdifficultés d’interprétation viennent de la superposition de la têteradiale sur la métaphyse ulnaire, d’où l’intérêt des clichés obliqueset surtout de l’incidence « tête radiale » ou profil modifié deGreenspan [29] : le patient est placé comme pour une incidence deprofil, mais le rayon est oblique à 45° vers la tête humérale. La têteradiale est visible dans sa totalité, sans interposition, face aucapitulum, lui-même bien déroulé (fig 1). D’autres clichés sontparfois nécessaires : poignet homolatéral, coupes tomographiques,scanner, qui offrent d’éventuelles reconstructions bi- outridimensionnelles.Au total, un bilan radiologique de bonne qualité technique doitfournir un diagnostic exhaustif de la lésion radiale, mais aussi deslésions associées. Certaines sont simples à mettre en évidence :fracture métaphysoépiphysaire de l’ulna, fracture du processuscoronoïde. Deux lésions sont plus difficiles à évaluer : l’atteinte ducomplexe ligamentaire collatéral médial et radio-ulnaire distal.L’évaluation radioclinique prospective de Davidson [14] souligne unenotion fondamentale : la comminution radiale et la gravité de lalésion du ligament collatéral ulnaire sont parallèles. Basé sur le testen valgus spontané (valgus gravity test) réalisé sous anesthésie (fig 2),

1 A. Incidence « tête radiale » décrite par Greenspan [29]. Position du patient, coudefléchi et rayons inclinés à 45° ; le tube est dirigé oblique vers l’épaule.B. Cliché en incidence « tête radiale » : l’extrémité proximale du radius se projetteen totalité sans interposition, totalement dégagée de l’ulna. Le capitulum huméralest nettement visible face à la tête radiale.

*A

*B

2 Position du patient et du rayonne-ment pour un cliché en stress valgus selonDavidson [14]. Le coude est fléchi à 30°,main en supination, bras reposant sur lacassette, épaule en rotation externe. C’estle poids de l’avant-bras qui génère le stressen valgus. Le cliché, rayon vertical, permetd’évaluer la distance entre le bord médialde la trochlée humérale et celui de lagrande cavité sigmoïde ulnaire.

Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

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Davidson montre que les fractures comminutives sont toutesaccompagnées d’un diastasis radiologique huméro-ulnaire majeur,avec luxation du coude. Les fractures céphaliques radiales déplacéesmais non comminutives s’accompagnent d’un diastasis radiologiquehuméro-ulnaire compris entre 3 et 8 millimètres. Les fracturesradiales non ou peu déplacées ne sont pas associées à une laxitéhuméro-ulnaire médiane. L’évaluation radioclinique de l’articulationradio-ulnaire repose sur un test de compression-distraction axialeantibrachiale (axial stress test) : plus rarement perturbé, il révèle lemême parallélisme entre comminution et/ou déplacementfracturaire radial et disjonction frontale radio-ulnaire distale.

TRAITEMENT

Le traitement des fractures de la tête radiale repose sur un bilanradiologique d’excellente qualité. La douleur ou une lésion associéerendent souvent impossible l’obtention d’un cliché de face strict. Lacomminution et le volume des fragments ne peuvent souvent sejuger que coude « ouvert ». D’autres lésions articulaires ne sontidentifiées qu’en peropératoire [82]. La modification du type lésionnelau cours de l’intervention, toujours dans le sens de l’aggravation, aété soulignée par de nombreux auteurs [4, 32, 40]. Il est capital d’intégrerla fracture de la tête radiale dans son contexte traumatique globalpouvant comporter une dislocation huméro-radio-ulnaire et/ou unefracture de la colonne osseuse médiale ulnaire.Longtemps, la prise en charge thérapeutique des fractures de la têteradiale a répondu aux indications de Mason : traitementorthopédique dans les types I, ostéosynthèse dans les types II,résection dans les types III. Une première modification de ce schémaest venue des progrès de la chirurgie. La miniaturisation desimplants et le développement d’une instrumentation ancillaire fiablepermettent une ostéosynthèse précise et augmentent les indicationsde reconstruction épiphysaire [6, 32, 46, 48]. L’autre apport est venu desarthroplasties céphaliques lors d’une fracture comminutive nonreconstructible.

¶ Méthodes non opératoires

L’excès d’immobilisation étant clairement apparu source de raideur[15, 48], le traitement non opératoire des fractures de la tête radialecomporte une immobilisation brève, coude à 90° en pronosupinationindifférente dans un but antalgique. Puis, précocement, le coude estmobilisé activement. La ponction de l’hémarthrose est un gesteantalgique efficace. Lorsque ce traitement fonctionnel est décidépour une fracture parcellaire, non déplacée, ce geste, de réalisationsimple sous anesthésie locorégionale, doit être systématique. Seseffets bénéfiques sont immédiats.

¶ Ostéosynthèses

La tête radiale est abordée par une incision longitudinale latérale,patient en décubitus dorsal. La voie d’abord est centrée surl’interligne et traverse le cône musculaire des épicondyliens latérauxentre court fléchisseur dorsal du carpe et extenseur commun desdoigts, ou plus postérieur, entre anconé et extenseur ulnaire ducarpe.La conservation des attaches synoviales, la manipulation délicate desfragments ostéocartilagineux détachés tout autant que leur réductionanatomique sont les clefs de la consolidation et de larevascularisation céphalique lors des ostéosynthèses. C’est coude« ouvert » que le bilan fracturaire est complété : type lésionnelsouvent plus comminutif que ne le laisse prévoir la radiographie,importance du déplacement, mais aussi lésion chondrale céphaliqueou condylienne. Dans les fractures-séparations pures situées dansun plan frontal, la réduction du foyer est affirmée sur lerétablissement du contour céphalique et de la fovea. Lors dutassement céphalique et/ou du spongieux cervical, il faut « adosseret réduire » le fragment détaché sur la portion céphalique respectéeet espérer un comblement des defects ostéocartilagineux dans lamesure où ils sont de petite taille. Les vis de petit diamètre, inférieurà 2 millimètres, dont la tête peut être enfouie dans le cartilage, sont

préférées aux broches de Kirschner, susceptibles de migrer mêmeaprès la consolidation. Les vis de Herbert trouvent ici une excellenteapplication [49]. Aucun matériel ne doit faire irruption dansl’interligne radio-ulnaire. Fisher [20] a montré que le tierspostéroexterne du pourtour céphalique, main en supination, n’estjamais en contact avec la petite cavité sigmoïde de l’ulna : c’est dansce secteur que doit être introduit le matériel. Smith [74] précise cettenotion en décrivant un « arc de sécurité ». Cette attitudeconservatrice, par une ostéosynthèse techniquement irréprochable,conduit régulièrement à des résultats satisfaisants comme leprouvent les séries récentes (tableau I). Des ostéosynthèsesbiodégradables [65] ou une colle biologique à base de fibrine [3] ontété proposées pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel.Tous s’accordent à souligner que les possibilités de reconstruction etdonc de conservation céphalique ne peuvent se juger qu’enperopératoire. Le rétablissement de la colonne latérale radialeantibrachiale proximale devient obligatoire lorsqu’il existe unefracture ulnaire et/ou une rupture ligamentaire médiale [6, 9, 55, 68].

¶ Résections et arthroplasties

La résection simple de la tête a longtemps été le traitement desfractures comminutives céphaliques : la mobilisation activeimmédiate induit la formation d’une néoarticulationcervicocondylienne fonctionnelle. Mais le raccourcissement duradius retentit sur l’équilibre des os antibrachiaux et sur lapronosupination, et ce d’autant que le traumatisme qui a fracturé la

Tableau I. – Principales séries récentes d’ostéosynthèse de la tête ra-diale et résultats obtenus. Le recul est en années. Le nombre de résul-tats excellents est reporté en fonction des patients revus. Les fractu-res opérées étaient de types II et III de Mason.

Auteur N ReculRésultatsexcellents

Geel [25] 19 1 14/19

Asencio [4] 30 2 7/21

King [42] 14 3 10/14

Kelberine [40] 24 2 (2-23) 5/13

Mabit [48] 111 4 31/111

Khalfayan [41] 26 1,5 (2-10) 9/10

Esser [18] 26 7 (1-14) 20/26

Laques [46] 46 3 (2-14) 17/36

Fracture tête radiale

isolée associée( Mason IV)

Non déplacéeTraitement fonctionnel

Déplacée

Mason II, III a/b : ostéosynthèse

Mason IV C- résection si éléments suivants intacts :

système ligamentaire ulnaire

membrane interosseuse

articulation radio-ulnaire

- arthroplastie dans le cas contraire3 Arbre décisionnel devant une fracture de la tête radiale.


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tête radiale peut aussi avoir lésé la radio-ulnaire distale et lamembrane interosseuse. Ainsi, la décision de résection simple de latête radiale doit-elle tenir compte des autres lésions antibrachiales,sous peine de voir survenir une dislocation radio-ulnaire distale[17, 32, 55]. Si, en pratique, l’état anatomique de la membraneinterosseuse est difficile à appréhender, il est plus simple etobligatoire de rechercher, devant toute fracture de la tête radiale,une lésion distale au poignet [16, 24]. Lorsque l’indication est justifiée,la résection céphalique obtient des résultats satisfaisants semaintenant dans le temps [34, 81] ; le principal inconvénient sembleêtre la perte de la force de flexion du coude [11].Il existe quelques rares indications de résection partielle céphaliquepour des fractures ostéochondrales de tout petit volume

correspondant à des lésions de passage lors d’une luxationcéphalique (lésions de type IB). Ce geste peut être effectué lors del’ostéosynthèse d’une lésion ulnaire, ou en deuxième intention, lorsd’une « arthrolyse » précoce.C’est tout logiquement que les prothèses céphaliques ont étéproposées devant les complications secondaires et/ou les résultatsinsuffisants des résections. Après un indiscutable engouement initialpour les prothèses en silastic [10, 50, 63], d’évidentes défaillancesmécaniques [30] et surtout une intolérance biologique des débrisd’usure [78] ont conduit à leur abandon. En effet, les débris de siliconegénèrent une synovite chronique destructrice, source de chondrolysehumérale et de kystes sous-chondraux. Certains ont proposé uneutilisation temporaire de ces implants : après cicatrisation des

4 Patient ayant présenté une fracture bilaté-rale de la tête radiale à la suite d’une chute d’untoit.

A. La fracture gauche est un type III Aou partielle complexe.B. La fracture à droite est une fractureMason III C ou totale complexe, associéeà une luxation postérieure.C. La tête radiale a été synthésée côté gau-che par une voie postéroexterne. En raisonde la comminution, un fragment de la têteradiale controlatérale a été greffé et fixépar deux vis.D. À droite, la tête radiale a été remplacéepar une prothèse métallique : contrôle ra-diologique à 6 mois.E, F. La tête radiale gauche a consolidésans nécrose et avec intégration de l’auto-greffe : contrôle radiologique à 6 mois,de face et de profil.

*A *B

*C *D

*E

*F


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structures ligamentaires radio-ulnaire et huméro-ulnaire, la présencede l’implant en silastic n’est plus indispensable et son exérèseprogrammée après plusieurs mois, laissant le patient en résectioncéphalique mais sur coude stable.De nouvelles générations d’implants métalliques sont actuellementproposées, avec à court terme des résultats prometteurs [1, 37, 44]. Leurtolérance biologique semble bonne, de même que leur propriétémécanique [30]. Mais il n’est pas exclu qu’à long terme le cartilagehuméral ne s’altère face au métal prothétique. Enfin, leur coût estun frein à leur utilisation. En traumatologie récente, l’indication deces implants repose sur des critères stricts : fracture comminutivenon synthésable, nécessité de conserver la longueur de la colonnelatérale radiale et/ou des rapports radio-ulnaires, insuffisance destabilité en raison d’une fracture ulnaire et/ou d’un traumatismehuméro-ulnaire ligamentaire associé.Ainsi, les fractures de la tête radiale répondent à des indicationslogiques et actuellement validées (fig 3). Les fractures non déplacéesparfaitement iconographiées sont traitées orthopédiquement. Unesynthèse stable et anatomique s’est progressivement imposée,permettant de limiter au maximum les indications de résectionsimple ou d’arthroplastie Il n’y a pas entre les deux une concurrencecomme on a pu le présenter [6, 7, 21, 63], mais une complémentarité : larésection est indiquée lors d’une fracture céphalique nonreconstructible, sur coude stable, ce qui implique l’intégrité (ou lareconstruction) ulnaire et de la membrane interosseuse, del’articulation radio-ulnaire distale, enfin et surtout du systèmecollatéral médial (fig 4).

Fractures de l’extrémité proximalede l’ulna

La fracture de l’olécrâne est, avec celle de la tête radiale, la lésiontraumatique la plus fréquente du coude. Mais elle ne résume pas àelle seule l’ensemble des fractures de l’extrémité proximale de l’ulna.La tendance actuelle est de regrouper toutes les lésions épiphysaireset métaphysoépiphysaires ulnaires, car elles relèvent de mécanismesidentiques et surtout des mêmes thérapeutiques pour limiter lesséquelles fonctionnelles. Seules les fractures « en apparence » isoléesde l’extrémité proximale de l’ulna sont étudiées dans ce chapitre.

RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES

L’olécrâne constitue la partie proximale de l’ulna et forme, avecl’apophyse coronoïde, la grande cavité sigmoïde ulnaire qui reçoitla trochlée humérale. Siège du mouvement de flexion-extension ducoude, c’est le type même de l’articulation trochoïde [39]. L’insertionulnaire du ligament collatéral médial s’étend, à partir del’épicondyle médial, sur une large zone en « éventail », et comprendtrois faisceaux : l’antérieur se termine sur le ligament annulaire, lemoyen épais et résistant sur la face médiale de la coronoïde, lepostérieur sur la face médiale de l’olécrâne. Ainsi, la zonemétaphysoépiphysaire située à l’aplomb de la coronoïde est unezone clef de la physiologie du coude, non seulement par sesstructures articulaires (coronoïde, petite sigmoïde ulnaire), maisaussi ligamentaires : toute lésion fracturaire à ce niveau altèregravement la physiologie articulaire et la stabilité du coude. Ceci aété démontré expérimentalement [58] et cliniquement [5, 31, 52, 68].

DONNÉES GÉNÉRALES

¶ Épidémiologie

La fracture de l’olécrâne est une lésion classique et fréquente. Iln’existe pas cependant de données épidémiologiques précises [23, 73],tant pour cette lésion purement épiphysaire que pour les autresfractures métaphysoépiphysaires ulnaires proximales. Ces fracturestouchent l’adulte jeune lors de traumatismes à haute énergie ou lepatient âgé après une chute domestique.

¶ Mécanismes

Les fractures de l’ulna proximal répondent à deux mécanismeslésionnels. Il s’agit rarement d’un mécanisme indirect lors d’unechute coude en extension. L’impact transmis par la diaphyse ulnaires’applique au massif épiphysométaphysaire proximal bloqué par latrochlée humérale : le massif coronoïdien et le ligament huméro-ulnaire résistent, et c’est la partie proximale de l’ulna qui cèdesuivant un trait-séparation en général simple oblique en bas et enarrière à partir d’un niveau variable de la cavité sigmoïde.Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur le coude : dans cechoc direct, l’extrémité proximale de l’ulna se fracture selon un traitglobalement transversal, situé au milieu de l’olécrâne, souventcomminutif, isolant un fragment ostéoarticulaire. Ce mécanismerend compte de la fréquence des lésions cutanées, allant des simpleslésions de dermabrasion à l’ouverture du foyer.Les fractures par contraction du triceps sont exceptionnelles,entraînant une fracture extra-articulaire du bec olécrânien.

BILAN DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic clinique d’une fracture de l’extrémité proximale del’ulna est simple. Les lésions cutanées sont le témoignage d’unmécanisme direct : la peau de la face postérieure du coude est minceet fragile, en particulier chez la personne âgée. Chez elle, les lésionsde dermabrasion ou les décollements extensifs peuvent rendredélicate une ostéosynthèse directe dont le volume peut aussi êtresource de conflit cutané. Malgré sa proximité, le nerf ulnaire estrarement atteint.Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant audiagnostic lésionnel ulnaire et des lésions associées. Cependant, lespoint suivants doivent faire l’objet d’une attention particulière :l’intégrité de la tête radiale et sa situation exacte, la comminutiondu foyer ulnaire et son extension vers la coronoïde.

CLASSIFICATIONS

Dans la classification AO [59], les fractures isolées de l’ulna proximalentrent dans les sous-groupes A1 et B1 ; dans tous les autres, il existeune lésion fracturaire radiale associée. Le sous-groupe A1 distingueles arrachements de la pointe de l’olécrâne (A1.1), les fracturesmétaphysaires simples (A1.2), les métaphysaires comminutives(A1.3). Le sous-groupe B1 distingue les fractures articulaires simples(B11), à comminution modérée (B1.2) ou nettement comminutives(B1.3). Cette classification n’intègre pas la notion de luxation ou plusgénéralement celle de déstabilisation du coude.Dans sa classification, Morrey [55] distingue trois types de fracture del’ulna proximal, en tenant compte de la situation du trait, de sondéplacement, de sa comminution et de la présence d’une luxationdu coude. Le type I est celui des fractures à trait simple oucomminutif mais non déplacé de l’olécrâne. Dans le type II, lafracture est déplacée de plus de 2 mm, avec un trait simple (IIA) oucomminutif (IIB), mais le coude est stable et les rapportshuméroantibrachiaux conservés. Cette classification n’est pasindemne de critiques : la notion de comminution implique que letrait ne soit plus épiphysaire mais métaphysoépiphysaire, jusqu’aumassif coronoïdien compris, ce qui modifie considérablement lastabilité du foyer. Elle ne distingue pas le type de luxation huméro-ulnaire, radio-ulnaire ou des deux articulations.Cependant, cette classification peut être globalement conservée touten étant affinée. Le type I est celui des lésions – quel que soit le trait– non déplacées : ce sont les plus rares. Le type II comporte deslésions déplacées de plus de 2 millimètres, mais sans luxationd’aucune des articulations du coude. Dans les lésions II A, le traitest simple – ou à communition très focalisée –, strictementépiphysaire : c’est la classique et fréquente fracture de l’olécrâne.Dans les lésions de type II B, le trait comminutif s’étend au massifmétaphysaire et intéresse l’ensemble de la grande cavité sigmoïde,coronoïde comprise. Les lésions de type III comportent une luxationdu coude avec un trait simple ou comminutif (luxation


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transolécrânienne de Biga et Marotte [8, 52]) ou de la radio-ulnaireproximale (équivalent métaphysaire proximal d’une lésion deMonteggia). Ces lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

TRAITEMENT

Seules les fractures strictement non déplacées répondent à untraitement orthopédique avec immobilisation brève. Dans la plupartdes cas, leur prise en charge est chirurgicale : elles représententl’application typique de l’ostéosynthèse, seule capable de réduireanatomiquement et de manière stable le foyer dans l’optique d’unemobilisation précoce. Plusieurs notions, issues d’ailleurs de la

classification de ces fractures, entrent directement en ligne decompte pour préciser la technique opératoire. De la comminutionfracturaire va dépendre le type de matériel. Les montages légerspeuvent être pris en défaut (fig 5) dès que le foyer dépasse l’aplombde la coronoïde, intéresse l’ensemble de la cavité sigmoïde et devientmétaphysaire [2, 5, 52, 83].

Les fractures de l’ulna proximal sont abordées par une voielongitudinale postérieure. Deux positions opératoires sont possibles :le décubitus dorsal, coude fléchi et avant-bras maintenu vertical parl’aide opératoire offre le meilleur confort au patient et àl’anesthésiste qui peut effectuer une locorégionale. Le décubituslatéral ou ventral, bras pendant à la verticale, donne une excellentevision opératoire, notamment en cas d’extension distale du trait.

La fixation chirurgicale fait appel à deux types de montage. Lehauban est le plus classique : il comporte deux broches axialescentromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne et uncerclage en « huit » tendu entre un orifice cortical diaphysaire etl’extrémité recourbée des broches. Rowland [71] propose de placer letunnel cortical diaphysaire non pas en arrière du plan des broches,mais en avant pour éviter tout bâillement du foyer. Kozin [45] etParemain [64] n’ont pas démontré expérimentalement l’intérêt de cettemodification. Prayson [66] souligne l’intérêt d’augmenter la soliditédu fil. Morrey [55] conseille, dans ce type de fracture, une visspongieuse endomédullaire à filetage court de 6,5. Mais Murphy [60]

démontre expérimentalement que le vissage offre moins de stabilitéque le hauban. Le haubanage a largement démontré son efficacitédans les fractures transversales et de la pointe de l’olécrâne. Laprésence d’une comminution modérée, voire d’une perte desubstance ostéocartilagineuse de la cavité sigmoïde n’altère pas lerésultat [2, 60, 83]. L’inconvénient est le conflit cutané avec les broches,évitable par une plus grande rigueur technique (enfouissement del’extrémité, matériel spécifique). Dans certaines lésions du sujet âgé,très ostéoporotique, le cerclage métallique, trop serré, écrase lescorticales : il peut être avantageusement remplacé par des fils desuture cutanée de gros diamètre.

La plaque vissée est le deuxième type d’ostéosynthèse envisageable.Outre les séries cliniques, il a été démontré expérimentalement [22, 61]

que le montage par hauban n’apportait plus de stabilité suffisantedès que la comminution s’étendait à la métaphyse proximale : seulela plaque vissée offrait la rigidité nécessaire. Le matérielrecommandé est la plaque dite « de reconstruction » à vis 3,5, à lafois solide et modelable [31, 68, 76]. Ce montage a été expérimentalementévalué par King [43] : la plaque semble tout autant efficace ensituation latérale que postérieure. Dans ce dernier cas, on peutaugmenter le nombre de prises vissées proximales grâce àl’adaptation de la plaque au relief olécrânien.

Au total, les fractures de l’extrémité proximale de l’ulna doivent êtrereplacées dans leur contexte lésionnel régional comme le suggère laclassification de Morrey. Elles ne répondent plus exclusivement aumontage en hauban : une synthèse directe par plaque est indiquéedès que le foyer s’étend vers la métaphyse et dépasse l’aplomb de lacoronoïde (fig 6).

5 A. Fracture comminutive de l’ulna proximal, métaphysoépiphysaire.B. Contrôle radiologique peropératoire de l’ostéosynthèse par broches perdueset haubanage.C. Contrôle radiologique face et profil au quatrième mois postopératoire : démon-tage avec pseudarthrose métaphysaire et luxation céphalique radiale.

*A

*B

*C

Fracture extrémité proximale de l'ulna

isolée associée

Non déplacéeTraitement orthopédique

Déplacée

Type II A (olécrâne) : haubanage

Type II B (métaphysoépiphysaire) : plaque6 Arbre décisionnel devant une fracture de l’ulna proximal.


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Traumatismes complexes et/ousimultanés des deux os de l’avant-bras

Les traumatismes à haute énergie sont responsables de lésionscomplexes : fractures simultanées du radius et de l’ulna, associationà une luxation des deux os l’un par rapport à l’autre ou par rapportà l’humérus. Ces lésions polymorphes présentent de difficilesproblèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le principal écueil estde méconnaître et négliger l’une des composantes lésionnellesosseuses ou ligamentaires.

LUXATIONS-FRACTURES DU COUDE

Les fractures-luxations du coude représentent l’association d’unefracture proximale de l’un des os de l’avant-bras et d’une luxation,qu’elle soit radio-ulnaire ou radio-ulno-humérale.

¶ Luxation du coude et fracture de la tête radiale

La luxation complète huméro-ulnaire du coude s’associe dans 15 à30 % à une fracture concomitante de la tête radiale [15, 40, 48, 68]. Laclassification de Mason modifiée place ces lésions dans le type IVA.Le mécanisme est une chute sur la main, coude en extension : levalgus génère des contraintes médiales ligamentaires et decompression de la colonne osseuse latérale.

Lésions traumatiques

Elles intéressent les structures ligamentaires brachioantibrachialesdu coude et la tête radiale ; la luxation des deux os de l’avant-brasest postérieure et conjointe. Les lésions associées osseuses sontfréquentes : avulsion de la coronoïde, fracture du capitulum [9, 68]. Leslésions ligamentaires sont celles rencontrées dans les luxationspostérieures pures du coude [35]. Elles portent sur le ligamentcollatéral médial rarement, rompu en plein corps, mais sept fois surdix avulsé de l’épicondyle médial. Deux notions ont été soulignéespar Josefsson : la fréquence de l’avulsion des structures musculairesépicondyliennes et l’atteinte du ligament collatéral latéral. Cettedernière est présente dans près d’un coude sur quatre, et le plussouvent sous l’aspect d’une avulsion apophysaire. La fracture de latête radiale est en général déplacée et/ou comminutive.

Conduite diagnostique

Le tableau clinique est celui d’une luxation postérieure du coudeavec impotence fonctionnelle absolue et son déplacement caricatural.Le piège est d’omettre le diagnostic de la lésion fracturaire radiale :la superposition de la tête radiale et de la métaphyse ulnaire,conjointement luxées en arrière de l’humérus, rend difficile l’analyseradiologique de l’épiphyse radiale proximale, tant sur la face quesur le profil. Dans le même ordre d’idées, l’irréductibilité d’uneluxation postérieure du coude doit faire évoquer l’incarcérationintra-articulaire d’un fragment céphalique radial.

Traitement

La lésion osseuse radiale et les lésions capsuloligamentaires doiventêtre évaluées tour à tour pour fixer les indications thérapeutiques.La plus grande des erreurs est la résection simple de la tête radialeen cas de fracture comminutive, qui aboutit inéluctablement à unenraidissement avec subluxation du coude. Des séries rétrospectivesspécifiques [9, 36] ou de fractures de la tête radiale [4, 15, 40, 46] permettentde décrire une conduite à tenir consensuelle devant une fracture dela tête radiale associée à une luxation postérieure du coude (fig 7).Le patient est anesthésié au bloc opératoire et averti d’un gesteopératoire quasi certain sur la tête radiale et possible sur lesstructures ligamentaires. Les clichés postréductionnels et en stresssont systématiques [14].La réduction de la luxation est orthopédique suivant les manœuvresclassiques après avoir obtenu un relâchement musculaire optimal.La conduite ultérieure dépend alors du type lésionnel radial et de lastabilité du coude établi soit par la tendance à la récidive en

extension de la luxation et/ou des clichés en stress.Schématiquement, trois possibilités s’offrent à l’opérateur :

– la fracture radiale n’est pas déplacée (coude réduit), l’articulationne se reluxe pas en extension, il n’y a pas de laxité en valgus. Lecoude est immobilisé pour 3 semaines à angle droit. Une orthèsearticulée laissant libre la pronosupination est une excellente option.À la troisième semaine, une rééducation active de la flexion-extension du coude est entreprise avec port alterné de l’orthèse dontl’extension est progressivement augmentée ;

– la fracture céphalique radiale est déplacée et/oumultifragmentaire, ce que le bilan préréductionnel avait d’ailleursmis en évidence. L’ostéosynthèse s’impose selon les modalités déjàévoquées. Lors de l’abord postérolatéral, les lésions du ligamentcollatéral latéral font l’objet d’une réparation (suture-réinsertiontransosseuse), coude en pronation [12]. Une fois l’ostéosynthèseréalisée, la stabilité du coude est cliniquement et radiologiquementévaluée [29]. En cas de laxité médiale en valgus, la réparation duligament collatéral ulnaire par un abord spécifique est indiquée. Laprésence, lors du contrôle postréductionnel et postostéosynthèseradiale, d’un fragment osseux épicondylien médial, preuve d’uneavulsion du ligament collatéral ulnaire, est un argument majeurpour un abord supplémentaire médial. L’immobilisationpostopératoire est brève, suivie d’une mobilisation active dans unsecteur protégé ;

– la fracture céphalique radiale est comminutive et ne peut fairel’objet d’une ostéosynthèse. Les tests de stabilité prennent toute leurimportance dans l’indication. La résection céphalique simple n’estenvisageable que si le coude est stable jusqu’aux derniers degrésd’extension, sans laxité en valgus. Il est possible, en réparant lecompartiment ligamentaire ulnaire, d’augmenter la stabilité sansremplacer la tête radiale. Dans le cas contraire, le rétablissement parprothèse de la colonne latérale du coude s’impose. Elle seule permetune cicatrisation du complexe ligamentaire ulnaire et de lamembrane interosseuse.

¶ Luxation du coude et fracture de la coronoïdeLe processus coronoïde complète en avant la grande cavité sigmoïdede l’ulna, et reçoit et stabilise la trochlée humérale. Quelques raresfractures de la coronoïde sont secondaires à une avulsion del’insertion du muscle brachial lors d’une violente contraction. Laplupart se rencontrent après une luxation traumatique du coude.Morrey [55] a expérimentalement évalué à 50 % le volume d’apophysecoronoïde intacte pour éviter toute instabilité du coude. Ceci peutêtre simplement apprécié par un cliché de profil du coude :normalement, l’axe de la diaphyse ulnaire et la ligne qui joint lapointe de la coronoïde au sommet de l’olécrâne forment un angle de30° ; lorsque cette même ligne, tracée à partir du foyer de fracturecoronoïdien devient parallèle, cela signifie que plus de la moitié duvolume de cette apophyse est avulsée.

Fracture luxation du coude

Avec fracture tête radiale Avec fracture coronoïde

Réduction orthopédique Réduction orthopédique

Tête radialeIA, IB : traitement orthopédique

( ou résection fragments)

II A, B, III A : ostéosynthèse

III B : arthroplastie

Système collatéral

- Réinsertion fragment osseux épicondylien médial

- Abord et réparation si instabilité après fixation osseuse radiale

Type I : traitement orthopédique

Type II : refixation

Type III : vissage

7 Arbre décisionnel devant une luxation huméro-radio-ulnaire complète, associéeà une fracture de la tête radiale ou de la coronoïde.


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La seule série rétrospective de fracture de la coronoïde de l’adulte [67]

montre la quasi-constance d’une luxation ou d’une fracture radialeou ulnaire associée. Regan [67] propose une classification en troistypes. Dans le type I, seule la pointe de la coronoïde est fracturée.Les fragments sont de petite taille et correspondent à une lésion depassage lors de la translation antérieure de l’épiphyse humérale ; latrochlée « décapite » le processus coronoïde. Dans le type II, lamoitié du volume de la coronoïde est fracturé selon un trait parallèleau grand axe de l’ulna. Une fois la luxation réduite, l’absence debutée antérieure que représente la coronoïde crée un facteursupplémentaire d’instabilité. Le type III correspond à une fracturede la base d’implantation de la coronoïde : elle associe à la gravitéprécédente, celle d’une fracture articulaire puisque le tiers de lagrande cavité sigmoïde ulnaire est intéressé.

Traitement

Le tableau clinique est celui d’une luxation traumatique du coude :le bilan radiographique préopératoire ou surtout postréductionnelimpose la recherche systématique de la fracture de la coronoïde etl’appréciation de son déplacement et de sa taille. Une fois réduite, lastabilité de l’articulation est testée en fonction des différents degrésd’extension. Le schéma recommandé par Regan peut être adopté,parallèle à celui de l’association luxation du coude-fracture de latête radiale (fig 7) :

– la présence d’une fracture de type I, et sous réserve d’une stabilitépostréductionnelle complète, ne modifie pas la prise en chargehabituelle de la luxation : immobilisation de 2 à 3 semaines, coude à90°, en pronosupination neutre, suivie d’une rééducation active. Uneorthèse articulée laissant libre la pronosupination est ici aussi uneexcellente option ;

– devant une fracture de type II, l’indication opératoire peut seposer lorsque la luxation est instable (ou qu’une autre lésion osseusedoit être ostéosynthésée). Mais le fragment est souvent comminutif,d’accès profond, ce qui aboutit à une synthèse décevante et qui nedispense pas d’une immobilisation. Aussi, peut-on recommanderune immobilisation de 3 semaines, suivie d’une période derécupération progressive de l’extension. La réparation du systèmeligamentaire collatéral médial est nécessaire en cas de grandeinstabilité [35] ;

– dans une fracture de type III, l’ostéosynthèse est obligatoire parvissage direct de la coronoïde vers la corticale métaphysaire dorsale,soit de manière rétrograde après contrôle premier de la réduction.Mais l’abord de cette apophyse n’est pas aisé : un abordantéromédial permet, après un contrôle du pédicule, la réductiondu fragment puis son vissage soit direct, soit en rétrograde à partirde la crête ulnaire. Dans ce cas de figure, l’utilisation de vis canneléeest très utile.

¶ Fractures de Monteggia

Les fractures de Monteggia ne se limitent pas à l’association d’unefracture diaphysaire ulnaire et d’une luxation de la tête radiale,même si cette forme est la plus fréquente [54, 70]. C’est la dislocationde l’articulation radio-ulnaire proximale associée à une fractureulnaire qui définit la lésion de Monteggia, que la fracture soitdiaphysaire ou métaphysaire proximale. Dans sa forme classique(Monteggia diaphysaire), la tête radiale se luxe vers l’avant. Dans saforme métaphysaire, seule envisagée ici, la luxation est antérieureou postérieure [38].


Cliniquement, la lésion se présente comme une fracture simultanéeproximale des deux os de l’avant-bras ou d’une fracture-luxation ducoude. Mais la luxation de la tête radiale avec luxation radio-ulnaireproximale associée à un trait ulnaire proximal extra-articulaireconduit au diagnostic. Le trait ulnaire est métaphysaire, laissantintacte la cavité sigmoïde ; il est transversal ou oblique en bas et enavant.

La fracture céphalique radiale apparaît très fréquente [5, 70] : cettelésion appartient alors aux fractures proximales conjointes des deuxos de l’avant-bras. Ce chapitre ne traite donc que des équivalents deMonteggia, sans fracture céphalique radiale ou tout au plus sous laforme d’un éculement minime (fracture de « passage » type IB). Demême, si le trait ulnaire est métaphysoépiphysaire, il ne peut êtreclassé dans les lésions de Monteggia [5] . Cette séparation n’est pasadmise par tous [28, 38, 70].

Traitement

À l’inverse de la lésion de Monteggia diaphysaire, la stabilisationanatomique du foyer ulnaire ne suffit pas toujours à réduireautomatiquement la luxation radio-ulnaire. Dans une Monteggiamétaphysaire, le foyer ulnaire doit être synthésé par plaque vissée[31, 38, 70]. Après ce geste, la tête radiale peut avoir spontanémentréintégré le ligament annulaire et y être parfaitement stable : unebrève immobilisation du coude est nécessaire. Si la tête radiale resteluxée, probablement par interposition ligamentaire, elle doit êtreabordée. La réparation du ligament annulaire s’impose [5]. Lebrochage temporaire condyloradial, en cas d’instabilité, est parfoisune nécessité, malgré ses conséquences enraidissantes.

¶ Luxations transolécrâniennesLa luxation transolécrânienne du coude a été initialement décritepar Biga [8] : l’épiphyse humérale se luxe « à travers » une fractureulnaire proximale, mais l’articulation radio-ulnaire est intacte. Biga [8]

a décrit la forme postérieure de cette lésion et Marotte [52] la formeantérieure. La fracture ulnaire est épiphysaire avec un trait trèsoblique en haut et en avant. Les deux os se luxent conjointementvers l’avant ou l’arrière, par rapport à l’épiphyse humérale à laquellel’olécrâne reste solidaire. La tête radiale et le système ligamentaireradio-ulnaire proximal sont indemnes. L’ostéosynthèse directe etunique du foyer ulnaire est nécessaire et suffisante. En cas de traitsimple oblique long, un vissage unique ou double protégé par unhauban est identique. Celui-ci, en revanche, ne peut être utilisé seulen raison de l’orientation du foyer et de sa longueur quireporteraient trop distalement l’orifice cortical du cerclage [8, 52, 69].Lorsque le foyer est comminutif, une reconstruction par broches« perdues » de l’épiphyse, puis un haubanage, sont recommandés,ou bien une plaque moulée de neutralisation, allant de l’olécrâne àla métaphyse ulnaire. Ceci doit faire reculer au maximum lesindications d’olécrânectomie avec réinsertion tricipitale [8, 55].

¶ Retentissement au poignet des traumatismes du coudeUne atteinte de la radio-ulnaire distale peut apparaître commesecondaire ou concomitante au traumatisme du coude. Unesubluxation ou une dislocation radio-ulnaire distale, associée à unefracture de la tête radiale homolatérale, a été rapportée pour lapremière fois par Curr et Coe [13]. Quelques années plus tard, Essex-Lopresti [19] décrit deux cas supplémentaires de cette associationlésionnelle qui porte son nom. La fracture de Galeazzi est une lésionvoisine qui associe elle aussi une fracture radiale, mais de siègediaphysaire, à une luxation radio-ulnaire distale [51]. La lésiond’Essex-Lopresti est rarement diagnostiquée en urgence [16, 77], devantl’association d’une fracture radiale céphalique comminutive oudéplacée [14] et d’une disjonction radio-ulnaire distale. La tête ulnaire(avec ou sans fracture de la styloïde) s’impacte dans la premièrerangée carpienne. Le plus souvent, le diagnostic est faitsecondairement ; la lésion n’a pas été recherchée en urgence ousemble d’apparition tardive par pseudoraccourcissement de ladiaphyse radiale après résection, prothèse mal adaptée ouostéosynthèse défaillante. La lésion d’Essex-Lopresti comporte, enoutre, une rupture de la membrane interosseuse [32] et du complexeligamentaire ulno-radio-carpien. Son traitement est relativementsimple, en urgence, basé sur le rétablissement de la longueur duradius (par ostéosynthèse et/ou prothèse), un éventuel brochagetemporaire ulnoradial distal et essentiellement une immobilisationdu poignet en supination complète pour 3 semaines [77]. Les lésionsanciennes sont de traitement plus aléatoire [75, 77] : résection ulnairedistale, raccourcissement diaphysaire ulnaire.


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Un aspect particulier du syndrome d’Essex-Lopresti est l’apparitiontardive d’une impaction ulnaire carpienne après résection de la têteradiale. Morrey [55] a montré qu’à long terme, la résection céphaliqueréalisée pour une lésion isolée radiale entraînait une modificationdes rapports radio-ulnaires distaux de près de 2 millimètres enmoyenne. Le phénomène est majoré lorsque la résection céphaliqueest faite en urgence, alors qu’existent des lésions importantesconcomitantes de la membrane interosseuse et de la radio-ulnairedistale, et dont la cicatrisation en situation vicieuse devient quasiinéluctable.

FRACTURES CONCOMITANTES DU RADIUSET DE L’ULNA PROXIMAUX

Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilitéde fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Ces deux osgardent ou non entre eux des rapports normaux, se disloquant ounon de l’humérus. Ainsi, se rencontrent des lésionsmétaphysoépiphysaires très polymorphes [5, 28, 31, 68, 76]. Il n’y a pas deréelle opposition avec les lésions précédentes et plutôt une véritablecontinuité lésionnelle. Les deux versants traumatisés doivent fairesystématiquement l’objet d’un geste opératoire : ceci les différenciedes lésions précédentes où un geste unifocal était le plus souventnécessaire, stabilisant du même coup l’autre lésion traumatique.

¶ Classifications

La classification AO [59] distingue trois sous-groupes de fracturesconcomitantes. Le sous-groupe A3 comporte les lésionsconcomitantes radiales et ulnaires extra-articulaires. Le sous-groupeB3 associe une fracture articulaire de l’un à une extra-articulaire del’autre. Enfin, dans le sous-groupe C3, les fractures sont articulairessur les deux versants. Enfermée dans sa logique conceptuelle, laclassification AO ne tient pas compte d’une quelconque luxationradio-ulnaire ou huméro-ulnaire, ce qui l’éloigne de la réalité,d’autant qu’elle ne s’appuie pas sur analyse rétrospective.Heim [31] a proposé une classification de ces lésions dont lescorrespondances possibles sont rapportées dans le tableau II.Le siège et la gravité de la lésion ulnaire permettent de distinguerquatre types dont la fréquence est assez proche :

– type CR (coronoïde-radius) : il se caractérise par une fracture de lacoronoïde et de la tête radiale. La répartition entre fracture de lacoronoïde à petit ou gros fragment et celle de la tête radiale partielleet totale est équivalente ;

– type OR (olécrâne-radius) : c’est l’association d’une fracture del’olécrâne et de la tête radiale. C’est la forme la moins fréquente. Letrait olécrânien est le plus souvent simple, la fracture radialepartielle ;

– type COR (coronoïde-olécrâne-radius) : il existe une fracture desversants antérieur coronoïdien et postérieur olécrânien, de la grandecavité sigmoïde, associée à une fracture de la tête radiale. C’est letype lésionnel le plus fréquent ;

– type MR (métaphyse-radius) : la fracture de la tête radiale estassociée à une fracture ulnaire extra-articulaire : la grande cavitésigmoïde est intacte, le trait est métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire, souvent comminutif, il débute au-delà de l’aplomb dubec de la coronoïde, la fracture radiale est partielle, totale oucervicale.

Cette classification n’intègre pas de manière claire la notion deluxation associée de la radio-ulnaire proximale ou de l’huméro-ulnaire. Il apparaît que le type CR mérite le terme de luxation-fracture, car le butoir épiphysaire huméral semble avoir « décapité »coronoïde et tête radiale lors de la luxation postérieure. La formeOR est proche de la luxation transolécrânienne de Biga, car lafracture radiale, le plus souvent partielle, correspond à une fracturede passage des deux os se luxant conjointement en avant ou enarrière. La forme COR associe le maximum de gravité : lacomminution touche en effet les trois compartiments articulaires ducoude (radio-ulnaire, huméro-ulnaire, radio-huméral) et ledéstabilise au maximum par le biais de la fracture coronoïdienne,mais aussi des lésions des ligaments collatéraux, notammentl’ulnaire dont l’insertion distale se situe dans la zone fracturaire(fig 8). La forme MR est une Monteggia métaphysaire proximaleassociée à une fracture céphalique radiale : la stabilité du coudereste, après reconstruction de la colonne osseuse ulnaire cependantrespectée grâce à l’intégrité du système ligamentaire.

¶ TraitementLe traitement de ces lésions métaphysoépiphysaires est opératoirepour obtenir une réduction anatomique et stable, et permettre unemobilisation immédiate. Il doit être complet et précoce. Teasdall [76]

insiste sur cette dernière notion, tout retard d’ostéosynthèse étantsource d’ossification ectopique. Chaque lésion osseuse doit êtreréparée tant pour son caractère articulaire que pour son rôle dans lastabilité du coude : la coronoïde et la tête radiale. Pour cettedernière, se discute le choix en particulier d’une résection ou d’uneprothèse en présence d’une comminution non reconstructible. Enfin,les mêmes règles biomécaniques de la reconstruction ulnaire doiventêtre appliquées : dès que le foyer est comminutif et/ou dépassel’aplomb de la coronoïde, seule la plaque vissée peut donner unmontage stable. Les schémas d’indications techniques suivantspeuvent être proposés :

Tableau II. – Correspondance des différents types de fractures et fractures-luxations des deux os de l’avant-bras au coude.

Éponyme Beaufils [5] Heim [31] Marotte [52]

Monteggia : proximal T1 : métaphysaire pur à déplacement postérieur MR : métaphysaire

CR : coronoïde

Biga : luxation transolécrânienne T2 : épiphysaire à déplacement antérieur OR : olécrâne T1 : fracture-luxation conjointe antérieure

T3 : métaphysoépiphysaire à déplacement antérieur COR : coronoïde et olécrâne T2 : fracture-luxation conjointe antérieure

T4 : métaphysoépiphysaire à déplacement postérieur T3 : fracture-luxation conjointe postérieure

8 A. Fracture conjointe des deux os de l’avant-bras. Contrôle radiologique postopé-ratoire après ostéosynthèse par plaque de l’ulna. La tête radiale a été réséquée.B. Contrôle radiologique au troisième mois : subluxation permanente du coude se-condaire à la résection intempestive radiale et à l’absence de stabilisation de lacoronoïde.

*A

*B


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– dans la forme CR, la stabilité du coude est gravementcompromise. Une fois réduite, la luxation se reproduit dès que laflexion est diminuée. Seules les fractures « de passage » de la têteradiale, associées à une fracture de la pointe de la coronoïde,peuvent encore être traitées orthopédiquement. Au-delà de latroisième semaine d’immobilisation, le coude est progressivementétendu par des attelles de posture. Ailleurs, l’ostéosynthèse estindispensable. Un abord latéral unique permet le contrôle des deuxfoyers de fracture. La tête radiale doit être reconstruite ou remplacéepar une prothèse. La coronoïde peut être vissée directement ou enrappel à partir de la crête ulnaire ;

– dans la forme OR, les deux lésions sont abordées séparément,patient en décubitus dorsal. Le haubanage olécrânien est mené parvoie médiane postérieure, coude fléchi. Puis une voie postérolatéralepermet la synthèse céphalique radiale. Si la conservation céphaliqueest impossible, et en l’absence de lésion d’Essex-Lopresti, la résectioncéphalique est licite ;

– dans la forme COR où la fracture ulnaire estmétaphysoépiphysaire, le patient doit être positionné en décubitusventral ou latéral, avant-bras pendant pour permettre un abordextensif et une excellente vision du foyer. Par cette voie uniquepostérieure, il est possible d’accéder au foyer radial en profitant dela comminution du foyer ulnaire, et de débuter la synthèse par cetemps opératoire. Puis la synthèse ulnaire est assurée par une plaquevissée. La réduction de la coronoïde et sa stabilisation sont un tempsfondamental : Heim [31] recommande de solidariser d’abord cette

apophyse à la diaphyse ulnaire, sous contrôle de la vue, en écartantle ou les fragments olécrâniens (fig 9) ;

– dans la forme MR, le foyer métaphysaire est relativement distal etne peut pas permettre l’abord radial concomitant. Deux installationssont nécessaires. Comme précédemment, en décubitus dorsal oulatéral, l’ulna est fixée par plaque vissée par une incision médiane.Puis, en décubitus dorsal, par une voie postérolatérale, la tête radialeest vissée ou réséquée. Son remplacement prothétique, en cas delésion comminutive, ne s’impose que si le coude, après synthèseulnaire, reste instable.

ConclusionLes fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sontd’un grand polymorphisme. Les mécanismes lésionnels rendent comptede la fréquence des lésions ligamentaires et/ou osseuses déstabilisantespour l’articulation huméro-ulnaire ou radio-ulnaire. La notion decolonne ostéoligamentaire médiane ou latérale permet de comprendre lacomplexité et la réciprocité lésionnelles. Mais elle ne doit pas s’arrêterau coude et intégrer le squelette antibrachial dans son ensemble et sesmoyens d’union longitudinaux et transversaux. L’ensemble de ceslésions doit faire l’objet d’un geste spécifique, avec le souci de permettreune mobilisation précoce. Les progrès de l’ostéosynthèse permettentd’atteindre ce but. Un bilan radiologique précis et de bonne qualitétechnique est indispensable à l’évaluation préthérapeutique ; il portesystématiquement sur les deux épiphyses, une fracture ou luxation del’une ne devant pas occulter une lésion de l’autre, et le poignet.

Fig 9, Références ➤


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9 A. Fracture simultanée des deux os de l’avant-bras, type COR (coronoïde-olécrâne-radius) de Heim, avec luxation-fracture posté-rieure de la tête radiale (Mason II A).B. Contrôle radiologique postopératoire de face de la synthèse simultanée par une voie postérieure unique.C. Contrôle radiologique à la consolidation.

*A

*B

*C


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