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$: Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et ...smacot.ma/revue/Archives/rmacot 74.pdf · L’hémiarthroplastie dans le traitement des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus$

Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique N: 74 Année 2018

SOMMAIRE -EDITORIAL

-L’HEMIARTHROPLASTIE DANS LE TRAITEMENT DES FRACTUR ES …………………………...1-8 DE L'EXTREMITE PROXIMALE DE L'HUMERUS : INDICATION ET PRATIQUES CHIRURGICALES) A.Rafaoui, S.Bensaleh, M.Rafai, A.Messoudi, M.Rahmi, A.Garch

- LES FASCIITES NECROSANTES DES MEMBRES ……………………………………………………9-15 J. Boukhris, Y. Benyass, M. Boussaidane, J. Mekkaoui, B. Chafry, D. Benchebba, S. Bouabid, M. Boussouga -LA MALADIE DE DUPUYTREN : REVUE DE LITTERATURE …… ……………………………….16-21 Benyass Y, Chafry B, Benchebba D, Bouabid S, Boussouga M -LA DERMOHYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE DES MEM BRES ……………… ...22-26 (A PROPOS DE 10 CAS) Chmali K, Nasri M, Elidrissi M, Elibrahimi A, Elmri ni A. -TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE LA TETE RA DIALE …………………….27-31 Chmali K, Nasri M, Elayoubi A, Elidrissi M, Elibrah imi A, Elmrini A. -ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES FRACTURES DIAPHYSAIRES…………. 32-37 RECENTES DE JAMBE CHEZ L’ADULTE AU CENTRE HOSPITAL IER UNIVERSITAIRE SYLVANUS OLYMPIO DE LOME Bakriga B.*, Akpoto M. Y., Kombate N., Ayouba G., Delanh Y., Abalo A -LUXATION ANTERIEURE SUR UNE ARTHROPLASTIE TOTALE DU GENOU :……………. 38-40 CASE REPORT M .Essekkal - R.Hilmi -F .Boutayeb -DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE « EN MASSE » DE L’EXTREMIT E DISTALE ………………..41-44 DE L’HUMERUS CHEZ L’ENFANT (A PROPOS DE CINQ CAS) Alaoui O, Abdellaoui H, Afifi Ma. -THORACIC OUTLET SYNDROME COMPLICATING A REVISION S URGERY ……………….45-48 OF CLAVICLE NONUNION Zaddoug O, Bah A*, Jalal Y, El Antri I, Ibo Nm, Zine A, Tanane M, Jaafar A. -LUXATION PURE DE L’OS NAVICULAIRE DU TARSE (A PRO POS D’UN CAS) …………….49-52 Bennis A., Bouya A., Bensalah R., Ouzaa Mr., Benchakroune M., Jaafar A. - LUXATION SOUS ASTRAGALIENNE LATERALE (A PROPOS D’ UN CAS) ………………….53-60 Charfadine HM, Tounsi J, Camara I,Messoudi B, Rahmi M , Garch A -DIVERGENT FRACTURE-DISLOCATION OF THE ANKLE: A CAS E REPORT ………………61-64 Zaizi A, Benyass Y, Bouabid S, Boussouga M

-TRAITEMENT DES FRACTURES INSTABLES DE L’EXTREMITE INFERIEURE ……………65-67 DU RADIUS PAR FIXATEUR EXTERNE RADIO-RADIAL : A PR OPOS DE SIX CAS Zejjari H, Cherrad T, Rachid Kh, Louaste J, Amhajji L

A.Rafaoui, S.Bensaleh, M.Rafai, A.Messoudi, M.Rahmi, A.Garch

RESUME

Chez les sujets âgés, les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus représentent par ordre de fréquence la troisième localisation après les fractures du fémur proximal et du radius distal. L'incidence de ces fractures a augmenté de façon considérable ces quarante dernières années. Le remplacement prothétique dans les fractures de l’extrémité proximale de l’humérus est indiqué quand les conditions

ne sont pas remplies pour stabiliser la tête humérale ou quand le risque de nécrose de la tête est élevé. Le but de ce travail est de détailler les indications de l’hémiarthroplastie de l’épaule dans le cadre traumatique selon le contexte clinique et le type de fracture, et de faciliter la pratique chirurgicale de cette intervention qui requiert une courbe d’apprentissage et une rigueur technique. Mots clés : fracture, extrémité proximale, humérus, hémiarthrolplastie

ABSTRACT :

In the elderly, fractures of the superior extremity end of the humerus represent, in order of frequency, the third localization after fractures of the proximal femur and the distal radius. The incidence of these fractures has increased significantly over the last forty years. Prosthetic replacement in fractures of the proximal end of the humerus is indicated when conditions are not met to stabilize the humeral head or when the risk of necrosis of the head is high. The aim of this work is to detail the indications of the hemiarthroplasty of the shoulder in the traumatic frame according to the clinical context and the type of fracture, and to facilitate the surgical practice of this intervention which requires a learning curve and a technical rigor.

KEY WORDS: fracture, superior extremity, humerus, hemiarthroplasty

INTRODUCTION

Chez les sujets âgés, les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

MISE AU POINT Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique N:74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article * Service de chirurgie orthopédique et traumatologie P32 CHU Ibn Rochd de Casablanca

L’HEMIARTHROPLASTIE DANS LE TRAITEMENT DES

FRACTURES DE L'EXTREMITE PROXIMALE

DE L'HUMERUS : INDICATION ET PRATIQUES

CHIRURGICALES)

PROSTHETIC REPLACEMENT IN FRACTURES OF THE PROXIMAL END OF THE

HUMERUS

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L’hémiarthroplastie dans le traitement des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus

représentent par ordre de fréquence la troisième localisation après les fractures du fémur proximal et du radius distal. L'incidence de ces fractures a augmenté de manière considérable depuis les années 1970.

Le remplacement prothétique dans les fractures de l’extrémité proximale de l’humérus est indiqué quand les conditions ne sont pas remplies pour stabiliser la tête humérale ou quand le risque de nécrose de la tête est élevé. Classiquement, les fractures à quatre fragments déplacés, les fractures luxations, les fractures déplacées du col anatomique et les fractures-impactions de la tête humérale intéressant plus de 40 % de la surface articulaire sont les indications du remplacement prothétique, ces indications n'ont pas été modifiées au cours de ces dernières années et l'hémiarthroplastie reste la méthode de référence. Cependant, compte tenu des difficultés rencontrées, certains critères de sélection ont été déterminés en fonction du contexte clinique, du type de fracture et du chirurgien.

INDICATIONS

Contexte clinique

L'évaluation préopératoire du contexte clinique est une étape essentielle pour poser l'indication d'une hémiarthroplastie. Elle comporte l'évaluation de l'épaule, et de l'état général.

L'influence néfaste de l'âge sur les résultats des prothèses pour fracture ont été démontré par plusieurs études : Boileau et al. (66 cas d’hémiarthroplasties) ont retrouvé un taux plus important de migrations secondaires des tubérosités chez les femmes de plus de 75 ans [1].

Kralinger et al. [2], 167 cas, un taux plus faible de consolidation des tubérosités dans cette population, retentissant sur le résultat en termes de douleur, de récupération fonctionnelle et de résultat subjectif. Prakash et al. [3],22 cas, ont rapporté une récupération de mobilité significativement moins bonne chez les patients âgés de plus de 65 cas.

Kabir et al. [4] (38 cas d'hémiarthroplastie pour fracture) ont confirmé l'influence néfaste des comorbidités sur le résultat fonctionnel avec un score de Constant significativement moins bon pour les patients présentant plus de deux pathologies associées. La prise d'une thérapie immunosuppressive, le diabète, l'existence d'une pathologie cancéreuse ou la polyarthrite sont d’autres éléments qui doivent être recherchés, car constituent des facteurs de risque d'infection postopératoire [5].

Une évaluation des capacités cognitives et du niveau de dépendance du patient est utile, pour apprécier l'aptitude à la rééducation postopératoire. Padua et al. [6]. ont rapporté un taux de mortalité à 1 an supérieur de 40% chez les patients fragiles et dépendants par rapport à la population de référence après une fracture de l'extrémité proximale de l'humérus.

La fracture

La classification de Neer [7], basée sur l'analyse du déplacement des quatre segments constitutifs principaux de l'humérus proximal : la calotte céphalique, le tubercule majeur, le tubercule mineur et le segment diaphysaire proximal, un fragment est considéré comme déplacé quand son déplacement est supérieur à 1 cm ou d'une angulation supérieure à 45°.

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Compte tenu du risque de nécrose céphalique dans les fractures à quatre fragments déplacés, cette fracture reste l'indication classique d'un remplacement prothétique (Figures 1).

Figure 1 : radiographie standard d’une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus gauche

Certains auteurs (Iannotti et al. [8]), recommandent une technique de réduction et d'ostéosynthèse pour les fractures à quatre fragments impactés en valgus y compris chez les sujets âgés, vu que le taux de nécrose céphalique est variable dans la littérature, entre 26 et 75 %. Le remplacement prothétique est réservé pour ces auteurs aux patients âgés peu actifs ayant un os de mauvaise qualité mécanique et une fracture articulaire déplacée [9]. Tingart et al. [10] ont montré qu’un humérus dont l'indice moyen (épaisseur corticale interne + épaisseur corticale externe) est inférieur à 4 mm justifie le recours à une arthroplastie plutôt qu'à une ostéosynthèse (figure 2).

Figure 2 : Tingart et al. une épaisseur corticale moyenne inférieure à 4 mm au niveau de la jonction diaphyso métaphysaire (A + B + C + D/4) est prédictive d'une mauvaise qualité osseuse au niveau de l'épiphyse.

Pour évaluer la fracture, un minimum de deux incidences radiographiques orthogonales est indispensable afin de préciser la localisation des traits de fracture, la position de la tête et le déplacement des tubérosités. Le scanner sans injection, avec idéalement des reconstructions, est indispensable car il permet d'analyser la position des fragments avec plus de précision [11, 12] (figure 3).

Figure 3 : aspect TDM d’une fracture cephalo-tubérositaire de l’extrémité proximale de l’humérus à 4 fragments

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De plus, il apporte des informations utiles sur l'état de la coiffe des rotateurs grâce à l'évaluation de l'infiltration graisseuse, et sur l'état de la glène. Compte tenu des taux rapportés classiquement dans la littérature, on peut penser que l'IRM surestime probablement la fréquence de ces lésions.

Le délai idéal entre la survenue de la fracture et l'intervention est un sujet de débat. Mighell et al. [13] et Becker et al. [14] ont retrouvé un meilleur score fonctionnel chez les patients opérés dans les 2 premières semaines après le traumatisme. Pour Demirhan et al. [15] et Krishnan et al. [16], le délai optimal se situe entre 6 et 10 j. Il apparaît préférable d'attendre quelques jours avant l'intervention, ce délai permet de diminuer l'importance de l'hématome et de l'œdème des parties molles autour de la fracture.

Opérateur

L'expérience du chirurgien et de la structure qui prend en charge le patient influence les résultats de l’intervention.

Jain et al. [17] ont analysé l'influence du nombre de prothèses implantées par chirurgien et par centre, ils ont constaté que le taux de complications était plus élevé chez les chirurgiens posant moins de 2 prothèses d'épaule par an, par rapport aux chirurgiens qui avaient posé plus de 5 prothèses par an.

PRATIQUES CHIRURGICALES

Différentes techniques ont été décrites pour améliorer le positionnement de la prothèse :

La première étape : régler la hauteur de la prothèse.

Il est préférable de planifier la hauteur théorique sur les clichés radiographiques de la totalité des deux humérus avec une règle graduée. La hauteur de la prothèse peut alors être déterminée à partir d'un point repérable sur la radiographie, par exemple la corticale interne au niveau du col.

L'autre solution est d'utiliser un critère de réduction du tubercule majeur sur la corticale latérale et de déterminer ensuite la hauteur de la prothèse en prenant comme repère la distance théorique entre le sommet de la tête et le tubercule majeur. Certains proposent une approximation en se repérant sur la tension des parties molles, cette tension doit autoriser une translation antéropostérieure sur la moitié de la largeur de la glène et une translation inférieure sur la moitié de la hauteur de la glène [18].

Pour Krishnan et al. [19], la restauration de l'aspect en arche gothique, contrôlé sous amplificateur de brillance, est un critère fiable (figure 2). Ces auteurs ont rapporté un taux de 81 % de consolidation des tubérosités avec cette technique. Gerber et Warner [20] ont montré que le bord supérieur du tendon du grand pectoral est un repère fiable et reproductible pour restituer la hauteur humérale. La distance qui sépare le bord supérieur du tendon du grand pectoral du sommet de la tête est relativement constante, avec une valeur moyenne de 5,5 cm ± 0,5 cm (figure 4).

Deuxieme étape : rotation de l’implant

Une rétroversion de 20 à 30° est classiquement recommandée. La

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Figure 4 : Principe de la restauration de l'arche gothique entre le bord médial de l'humérus et le bord latéral de la scapula, d'après Krishnan et al.

Figure 5 : Le bord supérieur du tendon du grand pectoral se situe en moyenne à 5,5 cm du sommet de la tête.

rétroversion est en général fixée en prenant comme référence l'avant-bras, le coude fléchi à 90°. Compte tenu du valgus physiologique, la rétroversion ainsi mesurée est inférieure de 10°à la rétroversion anatomique mesurée en prenant pour repère l'axe biépicondylien. Il semble donc préférable d'implanter la prothèse avec une rétroversion proche de

30°. En pratique, la prothèse d'essai est réduite pour vérifier que la tête fait face à la glène en position de rotation neutre. Elle doit rester stable lors des mouvements de rotation. Le recours à un ancillaire externe permet de stabiliser la prothèse en rotation et en hauteur pendant ces essais.

L'utilisation de la gouttière du long biceps comme repère de rétroversion est très controversée. Pour Hempfing et al. [21], la distance moyenne entre l'équateur de la tête humérale et le centre de la gouttière bicipitale dans sa portion distale est de 8,5 mm. Ils ont proposé de régler la rétroversion à partir de cette mesure. Balg et al. [22] ont démontré, au contraire, que la rétroversion de la gouttière bicipitale varie en fonction du niveau considéré. La rétroversion était significativement plus importante au niveau du col chirurgical qu'au niveau du col anatomique (différence supérieure à 10° dans 50 % des cas). Ceci expose, selon les auteurs, à un risque de rétroversion excessive si ce repère est utilisé pour l'implantation d'une hémiarthroplastie.

Il faut retenir que le réglage de la rétroversion est un temps important, car un excès de rétroversion entraîne une traction excessive sur le tubercule majeur lorsque que le membre est ramené en rotation neutre avec un risque de migration secondaire [23] (figure 5).

Troisième étape : position des tubérosités

Avant de mettre la tige définitive en place, deux trous sont réalisés au niveau de la métaphyse pour passer un fil non résorbable qui assure la fixation des tubérosités dans le plan vertical. On peut noter une tendance à l'utilisation d'implants

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ayant une portion proximale sans ciment recouverte d'hydroxyapatite pour favoriser la consolidation proximale.

Figure 6 : Un excès de rétroversion de l'implant huméral entraîne une tension excessive sur le tubercule majeur qui expose à un arrachement lorsque le membre est replacé en rotation interne.

Le principe d'une fixation horizontale autour de la prothèse associée à une fixation verticale a été repris par la plupart des auteurs, le plus souvent avec du fil non résorbable de gros diamètre (figure 6). Les sutures doivent être passées à la jonction tendon-os. Frankle et al. [24] ont démontré expérimentalement la supériorité d'un cerclage circonférentiel intertuberculaire pour assurer la stabilité des tubérosités en rotation. Les cerclages horizontaux sont passés dans un trou médial [25] ou au niveau du col de la prothèse [26].

Le tubercule majeur doit être fixé en premier en maintenant le membre en rotation neutre. Dines [27] a recommandé d'aviver la corticale latérale au niveau de l'humérus de manière à obtenir une surface saignante sur laquelle il applique le tubercule majeur avec un léger chevauchement. Avant serrage définitif des fils, des greffons spongieux sont glissés

Figure 7 : Fixation des tubérosités autour d'une prothèse anatomique par deux cerclages horizontaux et deux cerclages verticaux

entre l'os et la prothèse, et entre les tubérosités et la diaphyse (figure 7). Le tubercule mineur est fixé ensuite avec deux fils horizontaux. Pour mieux contrôler la stabilité du montage, Gerber et Warner [28] ont recommandé de fixer le tubercule majeur en position de course maximale, en rotation interne et le tubercule mineur en rotation externe. Les sutures verticales sont ensuite passées à la jonction tendon-os pour créer un effet de hauban et de compression intertuberculaire. Boileau et al. [29] ont proposé de faire un contrôle radiographique peropératoire de la réduction du tubercule majeur.

CONCLUSION

Globalement, les hémiarthroplasties pour fracture permettent d'obtenir une épaule peu ou pas douloureuse dans 60 à 90 % des cas. Les résultats fonctionnels en termes de récupération de la mobilité sont plus décevants. Il semble que les résultats des prothèses modulaires soient meilleurs que ceux obtenus avec les prothèses monobloc de première génération. Les premiers résultats des prothèses spéciales pour fractures sont encourageants (figure 8).

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Figure 8 : Hémiarthroplastie de l’épaule gauche sur fracture de l’extrémité proximale de l’humérus

L'analyse de la littérature montre une large dispersion des résultats. Dans la plupart des séries, les complications postopératoires ont une influence néfaste significative sur le résultat final. Les problèmes liés à la fixation et à la consolidation des tubérosités sont les plus fréquents et représentent la cause principale des échecs et des reprises. Au contraire, l'usure glénoïdienne constatée dans les études à long terme est souvent bien tolérée et justifie rarement une réintervention.

REFERENCES

1 Boileau P, Coste JS, Ahrens P, et al. Prosthetic shoulder replacement for fracture : results of the multicentre study. In : Walch G, Boileau P, Mole D, editors. 2000 shoulder protheses… Two- to ten-years follow-up. Montpellier : Sauramps Médical; 2001. p. 561–73.

2 Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. A retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(2) : 217–9.

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7 Neer II. CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970; 52 : 1077–89

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11 Dines DM, Tuckman D, Dines J. Hemiarthroplasty for complex four-part fracture of the proximal humerus : technical considerations and surgical technique. Univ Pennsyl Orthop J 2002; 15 : 29–36.

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14 Plausinis D, Kwon YW, Zuckerman JD. Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures. Instr Course Lect 2005; 54 : 371–80.

15 Demirhan M, Kilicoglu O, Altinel L, et al. Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2003; 17(3) : 181–8 discussion 188–9.

16 Krishnan SG, Pennington S, Burkhead W. Shoulder arthroplasty for fracture : restoration of the «gothic arch». Techniques Shoulder Elbow Surg 2005; 6(2) : 57–66.

17 Jain N, Pietrobon R, Hocker S, et al. The relationship between surgeon and hospital volume and outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86A(3) : 496–505. 18 Dines DM, Tuckman D, Dines J. Hemiarthroplasty for complex four-part fracture of the proximal humerus : technical considerations and surgical technique. Univ Pennsyl Orthop J 2002 ; 15 : 29–36. 19 Krishnan SG, Pennington S, Burkhead W. Shoulder arthroplasty for fracture: restoration of the «gothic arch». Techniques Shoulder Elbow Surg 2005 ; 6(2) : 57–66.

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20 Gerber A, Warner JJ. Hemiarthroplasty for management of complex proximal humerus fractures : preoperative planning and surgical solution. In : Warner JJ, Iannotti JP, Flatow E, editors. Complex and revision problems in shoulder surgery. 2e éd Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005. p. 311–29. 21 Hempfing A, Leunig M, Ballmer FT, et al. Surgical landmarks to determine humeral head retrotorsion for hemiarthroplasty in fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001 ; 10(5) : 460–3. 22 Balg F, Boulianne M, Boileau P. Bicipital groove orientation : considerations for the retroversion of a prosthesis in fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2006 ; 15(2) : 195–8. 23 Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, et al. Tuberosity malposition and migration : reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2002 ; 11(5) : 401–12. 24 Duparc J, Largier A. Fractures-luxations de l'extrémité supérieure de l'humérus. Rev Chir Orthop 1976 ; 62(1) : 91–110.

25 Frankle MA, Ondrovic LE, Markee BA, et al. Stability of tuberosity reattachment in proximal humeral hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2002 ; 11(5) : 413–20.

26 Dines DM, Tuckman D, Dines J. Hemiarthroplasty for complex four-part fracture of the proximal humerus : technical considerations and surgical technique. Univ Pennsyl Orthop J 2002 ; 15 : 29–36. 27 Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, et al. Tuberosity malposition and migration : reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2002 ; 11(5) : 401–12. 28 Gerber A, Warner JJ. Hemiarthroplasty for management of complex proximal humerus fractures : preoperative planning and surgical solution. In : Warner JJ, Iannotti JP, Flatow E, editors. Complex and revision problems in shoulder surgery. 2e éd Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005. p. 311–29. 29 Boileau P, Sinnerton RJ, Chuinard C, et al. Arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2006 ; 88(5) : 562–75.

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J. Boukhris, Y. Benyass, M. Boussaidane,J. Mekkaoui, B. Chafry, D. Benchebba,

S. Bouabid, M. Boussouga

RESUME

Les fasciites nécrosantes des membressont des infections bactériennes sévèresdes parties molles, graves et préjudiciablesd’un point de vue vital et fonctionnel. Lestreptocoque doit être considéré commel’agent microbien principal responsable deces lésions. La cytotoxicité bactérienne etl’action éventuelle des toxines bactériennessont à l’origine de la nécrose des tissus etéventuellement du choc septique et de ladéfaillance multiviscérale. C’est uneurgence médico-chirurgicale dont lepronostic est intimement lié à la précocitéde la prise en charge diagnostique,thérapeutique et des mesures deréanimation efficaces. En l’absence degeste agressif précoce, des troublesgénéraux graves peuvent survenir,

Lateral patellar dislocation with verticalaxis rotation of 90° is rare. We describe

Keywords: Patellar dislocation, vertical

responsables de 24% de mortalitérencontrées dans la littérature.L’oxygénothérapie hyperbare est untraitement complémentaire qui commenceà prendre de l’importance dans l’arsenalthérapeutique de cette affection et lescontroverses sont plus en rapport avec ladifficulté de disposer d’un caissonhyperbare qu’avec son efficacité réelle.

Mots-Clés : Fasciites nécrosantes,Diagnostic, Chirurgie, Antibiotiques.

ABSTRACT

Necrotizing fasciitis of the limbs aresevere bacterial infections of the softtissues, serious and detrimental from a vitaland functional point of view.Streptococcus should be considered as themain microbial agent responsible for theselesions. Bacterial cytotoxicity and thepossible action of bacterial toxins causetissue necrosis and possibly septic shockand multiorgan failure. It is a medico-surgical emergency whose prognosis isintimately linked to the precocity of thediagnosis, treatment and effectiveresuscitation measures. In the absence ofaggressive early gesture, serious generaldisorders can occur, responsible for 24% ofmortality encountered in the literature.

Keywords : Necrotizing fasciitis, Diagnosis,Surgery, Antibiotics.

INTRODUCTION

Les fasciites nécrosantes des membres oudermohypodermites bactériennesnécrosantes, constituent des infectionsbactériennes cutanées du derme et del’hypoderme s’accompagnant de nécrose.Le streptocoque A β-hémolytique est très

MISE AU POINT Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article

* Service de Traumato-Orthopédie II- Hôpital Militaire

d’Instruction Mohammed V- Rabat, Maroc.

LES FASCIITESNECROSANTES DES

MEMBRES(Revue de la littérature)

NECROTIZING FASCIITIS OFTHE MEMBERS

(A review of the literature)

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LES FASCIITES NECROSANTES DES MEMBRES (Revue de la littérature)

souvent responsable de l’infection qui peutégalement être polymicrobienne. Leurincidence est probablement enaugmentation. Il s’agit d’infections graves,mortelles dans environ 30 % des cas [1],qui relèvent d’un traitement chirurgical enplus des antibiotiques. Elles sont souventméconnues au stade initial alors qu’il a étéclairement établi que leur pronostic était liéà la précocité du geste chirurgical [2].

PATHOGENIE

Parmi les bactéries responsables, lestreptocoque β-hémolytique du groupe Aest le plus fréquemment isolé. Il est parfoiscapable de sécréter une exotoxinepyrogène (A, B ou C) responsable d’unsyndrome de choc toxique. Une associationplurimicrobienne est toutefois mise enévidence dans 40 à 90 % des cas [3]. Lesbactéries pénètrent à travers une brèchecutanée puis se multiplient localement dansles tissus, parfois jusqu’aux muscles. Lanécrose tissulaire résulte de plusieursfacteurs : réaction inflammatoire majeurede type superantigène, effet cytotoxiquedes toxines et enzymes bactériennes,microthromboses vasculaires extensivess’accompagnant parfois d’un trouble del’hémostase avec CIVD et compression desfascias par l’œdème.

EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURSFAVORISANTS

Il n’existe pas de données Marocainesfiables, les cas n’étant répertoriés quelorsque les hémocultures sont positiveset/ou associées à un syndrome de choctoxique. Une étude de cohorte canadienneprospective a permis d’inclure 77 cas defasciites nécrosantes entre 1991 et 1995[4]. L’âge moyen des malades était de 57,5ans, la fasciite nécrosante était

communautaire dans 79 % des cas et étaitassociée à un syndrome de choc toxiquestreptococcique dans 47 % des cas. Desfacteurs généraux étaient trouvés dans 62% des cas : maladie chronique (30 %),diabète (30 %), alcoolisme (17 %),immunosuppression (13 %), toxicomanieintraveineuse (8 %), etc. Des facteurslocaux étaient également individualisés :blessure cutanée (49 %), chirurgie (7 %),varicelle (5 %). Des gestes d’esthétique(liposuccion, blépharoplastie aprèschirurgie ou laser, injection de toxinebotulique) sont également à l’origine decas d’infections nécrosantes, encoreanecdotiques, mais dont on peut craindreune augmentation dans les prochainesannées. Un décès survenait dans 34 % descas avec comme facteurs de risque(analyse multivariée) l’âge, l’existenced’une hypotension ou d’une bactériémie.Les sérotypes streptococciques les plusfréquents étaient M1 et M3, 41 % et 30 %des souches produisaient une exotoxinepyrogène streptococcique (A et Crespectivement) mais l’évolution n’étaitpas corrélée au sérotype ou à l’exotoxine.À partir d’une série rétrospective, nousavions suggéré, comme d’autres, que laprise d’anti-inflammatoires non stéroïdiensprécédant l’épisode infectieux pouvaitfavoriser le passage d’un érysipèle oud’une dermohypodermite bactérienne versune fasciites nécrosantes chirurgicale [5].Une étude cas-témoin récente chez desmalades avec une varicelle présentant unefasciite nécrosante contre des témoins avecune varicelle mais présentant uniquementune infection des parties molles a démontréque l’exposition à de l’ibuprofèneconstituait un facteur de risque (OR = 11,5; IC95 % : 1,4 – 96,9) [7]. Bien que nedémontrant pas formellement la causalitéentre les deux évènements, cette étude

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constitue un élément important de ladiscussion et incite de manière générale aubon sage des AINS.

STRATEGIE DIAGNOSTIC

1- Quels sont les signes cliniques ?

Le diagnostic clinique est difficile, car lessymptômes initiaux sont non spécifiquesjusqu’au moment où les patients sedétériorent avec une septicémie et dessignes de choc. Les signes initiaux sontnon spécifiques à type de gonflement,érythème, douleur et tachycardie. Une foisque l’infection progresse, des douleursdisproportionnées par rapport àl’apparence cutanée peuvent apparaître.Puis la cellulite cutanée se développe.

La présentation clinique peut êtretrompeuse. Les signes plus spécifiques telsque des œdèmes tendus en dehors de lazone de la peau compromise, décolorationde la peau (ecchymose, purpura),cloques/bulles et nécrose, et crépitant sous-cutanés sont des signes souvent tardifs quiapparaissent au bout de 5 jours ou plus [6].Les signes systémiques se manifestent parde la fièvre, une tachycardie, unehypotension et des signes de choc. Il estimportant de souligner que, bien que cessignes soient assez typiques et assezspécifiques pour les fasciites nécrosantes,leur sensibilité est faible, puisqu'ils ne sontprésents que dans 10 % - 40 % des patientsatteints [7, 8].

Les patients qui sont les plus difficiles àdiagnostiquer sont les patients quiprésentent une douleur sans fièvre ou sanssignes systémiques. La douleur est causéepar la nécrose tissulaire ou le syndrome desloges, mais parfois les nerfs peuvent êtreinfarcis durant le processus de nécrose oude compression. Ceci peut conduire à une

perte de sensibilité cutanée. La surfacecutanée peut être molle ou tendue. Lasévérité de l’infection n’est pas toujoursévidente, car l’aspect clinique peut êtrefaussement rassurant initialement. La peaupeut paraître quasiment normale ouseulement présenter un érythème. Il y asouvent un effet on/off à l’apparition dessignes cliniques en particulier si lesespèces telles que Streptococcus du groupeA ou Clostridium sont impliquées. On peutalors sous-estimer la gravité des patients.Cependant, dans certains cas la fasciitenécrosante des membres peut progresserd’une manière plus insidieuse, ce qui rendle diagnostic encore plus difficile à établir.

Fig 1: Aspect clinique d’une fasciite nécrosante dela main.

2- COMMENT FAIRE LEDIAGNOSTIC ?

Les examens biologiques montrent uneaugmentation précoce de la CRP quireflète la réponse systémique à l’infection.Un score de risque a été développé avecdes examens de laboratoire pour distinguerla fasciite nécrosante des autres infectionscutanées des membres [9]. L’augmentationdu nombre total de globules blancs (>15000/mm 3, l’anémie (< 11 g/dl),

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l’hyponatrémie (< 135 mmol/l),l’hyperglycémie (> 10 mmol/l),l’augmentation de la créatinine (> 141mmol/l), l’augmentation de la CRP (> 150mg/l) sont les éléments contributifs duscore.

Les radiographies de la région atteinte sontutiles pour mettre en évidence des imagesaériques sous-cutanées, retrouvées dans24,8 % des cas [4], mais ne représentent enaucun cas l’examen d’imagerie de choix.

L’échographie peut être un bon examen,car elle détecte facilement la présenced’épanchements dans les plans de clivageentre le tissu sous-cutané et le muscle [10].

Fig 2 : Aspect clinique après nécrosectomie.

L’imagerie par résonance magnétique [11]détecte les altérations de la graisse sous-cutanée et des fascias musculairesprofonds, voire des signes de myosite ainsique des abcès. Il existe une bonnecorrélation entre les données de l’IRM, lesconstatations cliniques et anatomo-histologiques peropératoires. L’IRM per-mettrait de mieux évaluer la gravité d’unefasciite nécrosante des membres et de

guider le chirurgien en lui permettant deréaliser un geste à la fois plus précis etmoins délabrant. Bien entendu, il n’est pasquestion de retarder le geste chirurgical sil’IRM n’est pas disponible.

Il faut absolument pratiquer deshémocultures qui sont positives dans 35 %des cas [4]. Cependant le délai d'obtentiondes résultats est trop long pour la décisiond’intervention chirurgicale, leshémocultures permettent d’adapter letraitement antibiotique dans un secondtemps.

Fig 3 : Aspect clinique avant la pose

d’une greffe de peau.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Les fasciites nécrosantes des membres sontdes urgences thérapeutiques. Ellesnécessitent une prise en charge médico-chirurgicale qui repose sur trois objectifsprioritaires : le traitement de l’étatseptique, la prescription d’uneantibiothérapie appropriée, la décision avec

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le chirurgien traumatologue des modalitésdu geste chirurgical initial.

1- Prise en charge de l’étatseptique :

Elle repose essentiellement sur lacorrection de l’hypovolémie. Unremplissage correct à l’aide de solutésmacromoléculaires, une correction d’uneacidose ou d’un diabète sontimmédiatement instaurés afin de rétablir unétat hémodynamique correct pourl’intervention. Le recours aux aminesvasoactives, une ventilation mécaniquepeuvent être nécessaires [1].

2- Le traitement antibiotique :

L’antibiothérapie parentérale doit êtreinstaurée dès les prélèvementsbactériologiques effectués, sans en attendrele résultat et avant tout geste chirurgical.Elle ne doit pas retarder l’excisionchirurgicale car son but n’est pas de traiterla fasciite nécrosante des membres maisd’éviter la dissémination de l’infection. Laconférence de consensus [1] a recommandél’association pénicilline G–clindamycine(qui aurait une action toxinique propre). Enraison du caractère polymicrobien del’infection et uniquement chez le sujetvenant du domicile, certains continuentcependant à utiliser l’associationampicilline–acide clavulanique (3 g par 24heures) et amoxicilline (3 g par 24 heures)à la place de la pénicilline G. L’adjonctionpendant quelques jours d’un aminoside sediscute.

Une fois le geste chirurgical effectué et dèsl’obtention des résultats des prélèvementsbactériologiques (48 heures),l’antibiothérapie est réduite à un spectre leplus étroit possible a fin de prévenir la

sélection de résistances. Elle est poursuiviependant 15 jours en moyenne en l’absenced’extension de l’infection.

3- La chirurgie :

Dès l’apparition d’une nécrose tissulaire oud’une collection, les antibiotiques nepeuvent plus contrôler l’infection du fait deleur pénétration insuffisante : un actechirurgical est nécessaire. La place de lachirurgie dans les fasciites nécrosantes desmembres a été démontrée à contrario parune mortalité accrue quand, à l’apparitionde la pénicilline, on a cru pouvoir éviterune chirurgie délabrante.

Le problème majeur est donc de savoirposer à temps une indication opératoiredevant une suspicion clinique d’infectionnécrosante, tout retard pouvant mettre en

cause le pronostic vital.

Fig 4 : Greffe dermo-épidermique après

bourgeonnement.

Cette chirurgie doit être pratiquée par unchirurgien expérimenté. C’est une

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chirurgie large et délabrante qui consiste àexciser largement l’ensemble des tissusnécrosés jusqu’aux tissus sains bienvascularisés [11]. L’étendue de l’excisionest habituellement sous-estiméecliniquement en préo-pératoire.

Une excision initiale insuffisante risque deprovoquer une reprise de l’infection etconduire à des interventions itératives. Acontrario, une excision trop importantepeut conduire à une amputation qu’il fautéviter en première intention, dans lamesure du possible. C’est dire la difficultéde ce geste chirurgical. Les prélèvementsbactériologiques peropératoires sontobligatoires [1].

Fig.5 : Prise de lagreffe avec bon résultat fonctionnel.

3- Soins postopératoires :

Après l’intervention, le pansement(compresses et sérum physiologique oucompresses bétadinées) est fait tous lesjours afin d’obtenir un bourgeonnementdes tissus sains et de vérifier le contrôle del’infection. Idéalement, ces pansementssont faits sous anesthésie générale au blocopératoire, permettant si nécessaire une

reprise de l’excision. Dès que l’état localest favorable et l’état général stabilisé, unegreffe cutanée est effectuée et permet derecouvrir l’ensemble des lésions [12].

PRONOSTIC ET SEQUELLES

Le pronostic vital est mise en jeu, surtoutchez les patients ayant une comorbidité. Lamortalité varie entre 16 et 36 % selon lesséries pour les fasciites nécrosantes desmembres primitives et entre 50 et 70 %pour les postopératoires [13].

Avant les facteurs de croissance, lamortalité était quasi constante dans les lesfasciites nécrosantes des membres dumalade neutropénique. Le choc septique etl’embolie pulmonaire sont les deux causesde mortalité les plus fréquentes. L’âge, undiabète, une artériopathie, le retard àl’hospitalisation et au geste chirurgicalsont des facteurs de mauvais pronostic.

Les séquelles chirurgicales aprèsdébridement sont souvent importantes etnécessitent alors des interventions dereconstruction. Outre l’impact esthétiquequi est souvent majeur, les séquellesfonctionnelles, en particulier au niveau desmembres inférieurs peuvent remettre encause l’autonomie du patient [14].

CONCLUSION

Les fasciites nécrosantes des membressont des infections graves, dont la prise encharge doit être pluridisciplinaire associantchirurgien traumatologue, anesthésiste-réanimateur, radiologue, microbiologiste etla plus précoce possible. La chirurgie a unrôle clé dans le traitement et la mortalité.Elle ne doit jamais être retardée.L’antibiothérapie doit être à large spectre.L’oxygénothérapie hyperbare est untraitement complémentaire qui commence

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à prendre de l’importance dans l’arsenalthérapeutique de cette affection et lescontroverses sont plus en rapport avec ladifficulté de disposer d’un caissonhyperbare qu’avec son efficacité réelle.

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Y. Benyass*, B. Chafry, D. Benchebba, S.Bouabid, M. Boussouga

RESUME

La maladie de Dupuytren est uneaffection de l’aponévrose palmaireprovoquant l’apparition de bridespathologiques de collagène qui aboutissentprogressivement à une rétraction digitale.L’origine de cette maladie, son évolution etles mécanismes physiopathologiquesimpliqués dans son développementdemeurent inconnus.

Les choix thérapeutiques restent doncincertains comme en témoigne lamultiplicité des techniques chirurgicales etdes traitements conservateurs qui ont étéproposés. La prise en charge de la maladieest fonction de la sévérité, allant del’aponévrotomie à l’aiguille ou à ciel

ouvert jusqu’à l’aponévrectomiechirurgicale.

Mots-Clés : Maladie de Dupuytren, brides,rétraction digitale, Aponévrotomie,Collagénase, Aponévrectomie.

Abstract

Dupuytren's disease is a condition of thepalmar fascia causing the appearance ofpathological flanges of collagen whichgradually lead to digital retraction. Theorigin of this disease, its evolution and thephysiopathological mechanisms involvedin its development remain unknown.

Therapeutic choices are thereforeuncertain as evidenced by the multiplicityof surgical techniques and conservativetreatments that have been proposed. Themanagement of the disease is a function ofseverity, ranging from aponeurotomy toneedle or open surgery to surgicalaponeurectomy.

Keywords : Dupuytren's disease, cords,digital retraction, aponeurotomy,collagenase, aponeurectomy.

QU’EST CE QUE LA MALADIEDE DUPUYTREN ?

La maladie de Dupuytren est unepathologie assez fréquente. Elle a étédécrite par le Baron Guillaume Dupuytrenqui lui donna son nom en 1832 [1]. Elle estla conséquence d’une fibrose rétractileprogressive de l’aponévrose palmaire,responsable de la formation des nodules etdes brides dans la paume de la main ou auniveau des doigts. Cela peut entrainer laflexion progressive et irréductible d’un oude plusieurs doigts (Fig. 1). Cette affectiontouche le plus fréquemment le quatrième etle cinquième doigt.

MISE AU POINT Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article* Service de traumato-orthopédie II. Hôpital Militaire

d’Instruction Mohammed V- Rabat, Maroc.

LA MALADIE DEDUPUYTREN :

REVUE DELITTERATURE

DUPUYTREN’S DISEASEA REVIEW OF THE

LITERATURE

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Maladie de Dupuytren : Revue de la littérature

Fig 1: Aspect rétractile de la maladie de Dupuytren[2].

QUELS SONT LES CAUSES ?

Aucune étiologie précise n’a étéidentifiée à ce jour, cependant denombreux facteurs semblent entrer en jeudans l’installation de cette pathologie. Onretrouve le caractère génétique en premierplan, qui se fait par une transmissionautosomique dominante à pénétrancevariable. Ce qui explique la prédominancemasculine dans cette pathologie, ainsil’apparition plus tardive au sein de lapopulation féminine.

L’alcool et le tabac sont aussi desfacteurs favorisants connus depuisplusieurs années, qui augmentent le risquede survenu en fonction de la dose et del’exposition à ces toxiques [3]. Le diabète,l’épilepsie et l’hypercholestérolémie ontété aussi mis en cause, ils sontfréquemment associés à la maladie deDupuytren, mais leur rôle n’a pas étéprouvé [4].

Certains auteurs ont rapporté que lamaladie de Dupuytren est plus fréquentepour les métiers manuels (65 %) que pourles métiers non manuels (35 %), et mêmele baron G. Dupuytren l’avait déjà évoquéelors de sa première description [5]. Sur leplan physiopathologique, des hypothèsesont été décrite, qui incriminent le rôle

déclenchant des traumatismes et enparticulier l’influence desmicrotraumatismes dans l’apparition de Lamaladie. Cette dernière est due à latransformation des fibroblastes enmyofibroblastes avec l’association de laproduction de collagène immature.L’adhésion de ces éléments aux structuresanatomiques normales provoque unerétraction des connections fibreuses reliantla peau aux bandelettes prétendineuses [6].Ils ont évoqué aussi, les modificationsvasculaires dues aux traumatismes locaux,qui se traduisent par une baisse du débitsanguin local [7].

ANATOMOPATHOLOGIE ETCLASSIFICATION

La maladie de Dupuytren se manifestepar la formation de nodules et de bridessituées dans la paume et à la face palmairedes doigts. Les nodules sont dus àl’hypertrophie des bandelettes spirales enavant de la gaine des fléchisseurs.L’adhérence de la partie superficielle desbandelettes prétendineuses à la faceprofonde du derme sont responsables desombilications cutanées. Et enfin, les bridescorrespondent à un épaississement et undéficit d’extension des articulationsmétacarpophalangiennes (MP). Leurdistribution ne se fait pas au hasard, ettoutes les structures aponévrotiques ne sontpas atteintes avec la même fréquence [8].Plusieurs types d’atteintes fonctionnellesde l’aponévrose palmaire ont été décrits:

- Les formes palmaires isolées.- Les formes palmo-digitales.- Les formes digitales isolées.- Les formes palmaires avec

impossibilité d’écartement des doigts oudes formes adhérentes à la peau.

- Les formes du sujet jeune sont souventsévèrement évolutives et récidivantes.

Le défaut de mobilité digitale induitpar la maladie de Dupuytren est évaluéselon le degré de flexum ou de défautd’extension. La classification de Tubianaest la plus utilisée. Elle rendant compte de

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l’atteinte d’un rayon ou de la main dansson ensemble. On distingue cinq stades:

- stade 0 : atteinte nodulaire sans perte del’extension ;

- stade I : flexum global entre 0˚ et 45˚ ;

- stade II : flexum global entre 45˚ et 90˚;

-stade III : flexum global entre 90˚ et 135˚;

- stade IV : flexum global de plus de 135°

QUEL EST LE PRONOSTIC DELA MALADIE DUPUYTREN ?

Certaines caractéristiques propres aupatient influencent le pronostic. Ilsentrainent une évolution plus agressive etaugmentent le risque des récidives après untraitement quel qu’il soit. En dehors de larace, ils sont regroupés sous le terme dediathèse (jeune âge, atteinte bilatérale,hérédité et autres localisations) :

-Race : La maladie de Dupuytren estfréquente chez les Européens et est rarechez les Africains et les Asiatiques [9]. Ungène responsable a été rapporté par desauteurs, mais jusqu’à présent, n’a jamaisété identifié.

-Atteinte bilatérale et autres localisations :selon Hueston, la présence de coussinetsdorsaux des phalanges, d’une maladie deLapeyronie ou de Ledderhose (Fig. 2) sontdes signes aggravants du pronostic de cetteaffection. Il en est de même pour l’atteintebilatérale [10].

-L’âge : le début précoce des symptômesavant 45 ans est cependant interprétécomme de mauvais pronostic [10].

-L’hérédité : Elle est souvent considéréecomme un signe aggravant le pronostic dela maladie de Dupuytren.

Et enfin, la sévérité est liée auxdéformations au moment du diagnostic etleurs progressions. Surtout lesdéformations digitales qui conditionnent le

résultat du traitement quel qu’il soit [1],d’où la nécessité d’une surveillancerapprochée et une intervention précocepour les maladies à fort potentiel évolutif.

Fig 2 : Aspect clinique de Ledderhose.

QUEL TRAITEMENT ?

Plusieurs moyens thérapeutiques sontdisponibles, qui ont pour objectif laréduction du flexum et celle de l’incapacitéassociée, mais qui ne prévient pas ladéformation digitale, la fonction de la mainet la récidive [11].

La maladie de Dupuytren pose denombreux problèmes thérapeutiques qui nesont pas encore résolus. De nombreuxtraitements médicaux ou physiques ont étéessayés, mais aucun traitement médical n’aprouvé son efficacité sans sectionmécanique ou enzymatique des cordes.

A- Traitements Médicaux :

1- Collagènase :

C’est une technique percutanée, qui sefait par l’infiltration d’enzyme purifiéed’origine bactérienne dans lesdéformations fibreuses à une dose de 0,25ml pour les déformations des articulationsMP et 0,20 ml pour celles des articulationsinterphalangiennes proximales (IPP) [1].Elle est répartie en trois points adjacentsdans la corde aponévrotique rétractée, puissuivi après 24 heures par une extensionpassive de l’articulation en flexum pourrompre la corde. Une anesthésie locale estsouvent associée pour lutter contre ladouleur. Une attelle d’extension pendant

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quatre mois est proposé à l’issue. Troisséquences thérapeutiques peuvent êtreréalisées à un mois d’intervalle pour unemême corde, sans dépasser un total de huitinjections en cas d’atteinte multiple [1].

En dehors de la fréquence de seseffets secondaires, d’autres élémentslimitent son usage large en pratiquecourante. Tel que, le nombre autoriséd’injections par corde limité à trois, lanécessité de revoir le patient à 24 heuresaprès l’injection de collagénase pourl’extension passive du doigt, le caractèredouloureux de cette extension passive, etl’impossibilité de traiter à nouveau avantun mois.

2- Les traitements physiques :

Plusieurs techniques ont été décritesdans la littérature mais sans préciser leurplace dans l’arsenal thérapeutique de lamaladie de Dupuytren. On trouve lesultrasons et les ionisations, qui ont étéessayés dans les formesexceptionnellement douloureuses. Il y aaussi la technique d’ionophorèse et dephonophorèse par l’utilisation de trypsine,d’alphachymotrypsine, de hyaluronidase etde lidocaïne, suivie de tractions énergiquessur le doigt. Une rééducation en extensiondu doigt et une immobilisation sur attellesont préconisées après ces séancesd’inophorèse et de phonophorèse [12]. Etenfin, d’autres techniques ont été décritescomme des séances d’acupuncture, demésothérapie, d’ostéopathie ou encore demagnétothérapie.

B- L’aponèvrotomie à l’aiguille :

L’aponévrotomie à l’aiguille est leseul traitement alternatif à la chirurgie.Elle est proposée en première intention sile patient ne présente pas de rétractiondigitale majeure ou stade IV de laclassification de Tubiana [13]. C’est unetechnique qui consiste à réaliser une ouplusieurs séances de 10 à 20 minutes pourla section des cordes aponèvrotiques àl’aide d’une aiguille tranchante, à travers

la peau (Fig. 3). Elle se fait par l’injectiond’un mélange de 4 cc de lidocaïne à 2 %et de 1cc d’acétate de prednisolone dansla corde aponévrotique, suivi par desmouvements de va et vient en étoile, dansun plan transversal à la paume pourobtenir la section. Une extensionénergétique est réalisée après. Le portd’une orthèse thermoplastiqued’extension passive nocturne est parfoisnécessaire. Le risque de lésion des tissusadjacents (nerfs, tendons) et les récidivessont fréquentes. En cas de récidive,l’aponévrotomie à l’aiguille est toujourspossible.

C- Traitements Chirurgicaux :

Malgré que la chirurgie ne permettepas d’éviter l’extension de la maladie deDupuytren à d’autres doigts et la récidivesur les doigts opérés, elle resteaujourd’hui le traitement le plus pratiqué.Plus elle est précoce, plus elle est facile aréaliser, plus les résultats sont bons et lerisque de récidive est moindre. Denombreuses possibilités thérapeutiquesexistent et peuvent être combinées pourlutter contre la rétraction aponévrotique,l’enraidissement articulaire, et aussi lesmodifications trophiques de la peau [1].

- l’aponévrotomie est la plus anciennetechnique utilisée par Dupuytren lui-même[14]. Elle consiste à sectionner la bridesans la réséquer. Elle a été délaisséedepuis l’avènement de l’aponévrotomie àl’aiguille.

- l’aponévrectomie sélective consiste à unerésection plus ou moins étendue des tissusmalades (Fig. 3). C’est la technique deréférence. L’abord est le plus souvent enzigzag en V ou en Y. cette techniquepermet la résection des brides, desombilications et des zones de macérationsous contrôle visuel pour éviter les lésionsvasculaire, nerveuse et tendineuse. Ellepeut être associée à d’autres gestes :

* L’arthrolyse en cas de raideurarticulaire,

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* Le traitement de la rétractiontendineuse par la ténotomie d’allongementsoit dans le cadre d’un doigt enboutonnière, soit en cas de rétractionconcernant les fléchisseurs.

* Le remplacement cutané estproposé en cas de récidives multiples oulors de rétraction majeure, avec multipleslésions cutanées [14].

- L’arthrodèse est réalisée par abord dorsaldans les raideurs articulaires sévères avecune forte flexion. Son objectif est derepositionner le doigt en position defonction et protéger contre la récidive.

- L’amputation se réserve plus volontiersaux doigts séquellaires douloureux ouinsensibles.

Fig 3 : Aponévrectomie sélective.

QUELLE STRATEGIETHERAPEUTIQUE ?

Le choix thérapeutique de la maladie deDupuytren se base selon les formescliniques, l’importance de la rétractionavec l’atteinte MP et IPP ou les deux, lesdifférentes formes (uni-ou bidigitales, pluridigitales et extensives), et sur le caractèreuni ou bilatéral.

-En l’absence d’une déformationarticulaire avec la possibilité de mettre lamain à plat (signe de la table) (Fig. 4) :L’abstention thérapeutique est la règle.

-Localisation uni ou bidigitale avecprésence d’une longue bride et une atteinte

MP : L’aponévrotomie percutanée àl’aiguille est indiquée en premièreintention.

-Atteinte unidigitale avec rétraction MP etIPP moins de 45° : Aponévrectomie.

-Forme unidigitale avec rétraction MP etIPP plus de 45° : Le plus souventl’aponévrectomie est associée à une greffecutanée ou lambeau

-Atteinte palmodigitale avecenvahissement cutanée: Paume ouverte(Mc cash) associée à une incision digitale.

-Formes digitales isolées : Incision enVY+/-Lambeau

-Cas particuliers: Arthrolyse ; arthrodèse ;section de l’appareil extenseur, parfoisamputation

Fig 4: Signe de la table.

Soins postopératoires

Après l’intervention, la main opérée estgardée le plus possible surélever avecmobilisation des doigts. Les passementssont très fréquents, surtout au début etvariables en fonction de la techniquechirurgicale effectuée. Un appareillaged’extension (orthèse) sera nécessaire aprèsl’intervention pour éviter la cicatrisation enflexion. Il peut être utilisé la nuit pendant 2à 3 mois en association avec des séancesde rééducation pour obtenir l’extensioncomplète des doigts.

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CONCLUSION :

La maladie de Dupuytren reste unemaladie avec encore beaucoupd’inconnues. C’est la plus fréquentemaladie héréditaire du tissu conjonctif. Lesdifférents traitements de la maladie deDupuytren, dont l’étiologie reste inconnue,sont encore, à l’heure actuelle,symptomatiques. Ils visent d’abord àréduire la déformation en flexion desdoigts, ainsi que l’infiltration nodulairesous-cutanée et, si possible, à limiter lesrécidives.

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Chmali k, Nasri M, Elidrissi M, Elibrahimi A,Elmrini A.

RESUME

La dermohypodermite bactériennenécrosante des membres est une extrêmeurgence médico chirurgicale de pratiqueorthopédique rare, dont le pronostic est liéà plusieurs facteurs cliniques, paracliniqueset thérapeutiques. C’est une étuderétrospective basée sur l’expérience de 10cas de dermohypodermite bactériennenécrosante des membres sur une périodede 4 ans chez des patients traités et suivisau service de traumato orthopédie B4 duCHU HASSAN II de Fès. Le but étant derapporter les particularitésépidémiologiques, cliniques etparacliniques, évolutives, et de montrerl’intérêt d’une chirurgie précoce intensivedans la prise en charge thérapeutique de

cette affection. Notre série se caractérisepar une moyenne d’âge de 55.62ans, lesexe féminin était prédominant avec untaux de 62,5%, une légère prédominancedu membre inférieur par rapport aumembre supérieur, et le diabète constituel’état pathologique le plus fréquent.L'antibiothérapie n'est qu'adjuvante autraitement chirurgical principal. Lesbactéries responsables sont nombreuses,dominées par les streptocoques. C’est unemaladie qui mérite d’être connue à causede sa gravité clinique et surtout sonévolution rapide et dramatique pouvantcompromettre le pronostic fonctionnel etvital de en l’absence d’une prise en chargethérapeutique adaptée avec un taux demortalité de 15 à 30 %.

Mots clés : Dermohypodermite bactériennenécrosante des membres

ABSTRACT

The necrotizing bacterialdermohypodermitis of the limbs is anextreme medico-surgical urgency of rareorthopedic practice, whose prognosisseems to be linked to several clinical,paraclinical and therapeutic factors. It is aretrospective study based on the experienceof 10 cases of necrotizing bacterialdermohypodermitis. members over aperiod of 4 years in patients treated andmonitored in the B4 traumato- orthopedicsdepartment of CHU HASSAN II in Fes.The goal is to report the epidemiological,clinical and paraclinical, evolutionary, andto show the interest of intensive earlysurgery in the therapeutic management ofthis condition. Our series is characterizedby an average age of 55.62 years, thefemale was predominant with a rate of62.5%, a slight predominance of the lowerlimb compared to the upper limb, anddiabetes is the most pathological condition.frequent. Antibiotic therapy is onlyadjunctive to the main surgical treatment.The bacteria responsible are numerous,dominated by streptococci. It is a diseasethat deserves to be known because of its

memoireRevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN 74 Année 2018

LADERMOHYPODERMITE

BACTERIENNENECROSANTE DES

MEMBRES(À PROPOS DE 10 CAS)

Necrotic BacterialDermohypodermitis of

Members

(About 10 cases)

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarentaucun conflit d’intérêt en rapport avec larédaction de cet articleService de traumato-orthopédie B4, CHUHassanII, Fès, Maroc

22

La dermohypodermite bactérienne nécrosante profonde des membres

clinical severity and especially its rapidand dramatic evolution that cancompromise the functional and vitalprognosis of the absence of appropriatetherapeutic management with a mortalityrate of 15 to 30%.

Keywords: Necrotic BacterialDermohypodermitis of Members

INTRODUCTION

La dermohypodermite bactériennenécrosante profonde est une affection rarede la peau et des tissus sous-cutanésprofonds, se propageant le long des fasciaset du tissu adipeux, lésant secondairementla peau sus – jacente, mais épargnantjusqu’à un stade évolutif avancé lesmuscles sous-jacents (1). Elle est liée à unethrombose des vaisseaux cheminant dansles fascias(2). C’est une extrême urgencemédico chirurgicale de pratiqueorthopédique rare, dont le pronostic est liéà plusieurs facteurs cliniques, paracliniqueset thérapeutiques.

MATERIELS ET METHODES

c’est une étude rétrospectivemonocentrique basée sur l’expérience dedix cas de FN des membres sur unepériode de quatre ans allant de Janvier2014 à Décembre 2017 chez des patientstraités et suivis au service de traumatologieorthopédie B4 du CHU HASSAN II deFès. Le but étant de rapporter lesparticularités épidémiologiques, cliniqueset paracliniques, évolutives, et de montrerl’intérêt d’une chirurgie précoce intensivedans la prise en charge thérapeutique de

Fig 1: FN du membre supérieur gauche

cette affection. L’âge moyen de nospatients est de 55.62ans, avec une netteprédominance féminine de six femmes (60%) et quatre hommes (40 %) ; soit un sexeratio de 4H/6F. Les dix cas de FN de notresérie étaient unilatéraux avec uneprédominance du membre inférieur (septcas) par rapport au membre supérieur (troiscas).

Fig2: Radiographie standard montrant la présencedes bulles d’air

Fig3: FN du membre inférieur gauch

Fig 4 : images cliniques montrant une bonnecicatrisation de l’avant bras droit

23


RESULTATS

Tous nos patients présentaient un ouplusieurs facteurs de risque : le diabèteconstitue l’état pathologique le plusfréquent retrouvé chez cinq patients, puisl’hypertension artérielle chez deuxpatients, prise préalable d’AINS chez deuxpatients, cardiopathie chez un patient,traumatisme récent non traité chez unpatient, furoncle compliqué chez unpatient, brulure du 1er degré chez unpatient, érysipèle mal traité chez unpatient, infection du site d’injectiond’insuline chez un patient.On a distingué chez tous les patients dessignes cliniques : Généraux: la fièvre (38,7°C en

moyenne) avec des signes de chocseptique

Locaux : inflammation, érythème etœdème, la nécrose et les crépitations.

La mobilité des articulations sus et sousjacentes a été conservée chez tous lespatients, avec absence de trouble vasculo-nerveux, et un seul cas de déficit de flexionextension active des doigts.Les radiographies standards de face etprofil du membre atteint ont objectivé laprésence de bulles gazeuses chez quatrepatients.Tous nos patients ont bénéficié sous AGd’un parage chirurgicale avecnécrosectomie, suivie ultérieurement parune greffe de peau fine chez trois cas avecbonne évolution ultérieure. Les reprisesétaient nécessaires dans 37,5% des cas.L'antibiothérapie utilisée chez tous nospatients n'est qu'adjuvante au traitementchirurgical radical, elle était probabiliste audébut, puis adaptée aux résultats del’antibiogramme. Le streptocoque B-Hémolytique du groupeA a été retrouvéchez quatre patients.Les suites post-opératoires immédiatesétaient simples et l’évolution à long termeétait favorable avec une bonne cicatrisationchez sept patients. Nous déplorons un casde décès dans un contexte de choc septiquegrave.

GB

(/mm3)

CRP

(mg/l)

Na++

(mmol/l)

K+

(mmol/l)

GAJ

(mg/l)

U

(mg/l)

C

(g/l)

15600 105 123 4,6 1.07 0,55 17

9000 90 133 5 2.46 0,42 6

17600 255 134 3,7 4,07 0,27 7

14600 8 132 3.6 0.97 0.89 32

28450 257 134 4.4 1.06 0.34 10

10840 237 126 5.8 0.99 1.81 15

12390 11 144 5 1.01 0.31 11

17500 314 141 5 2.44 0.29 7

15200 199 145 4.2 3,52 0.32 6

19040 270 133 4,5 2.32 0.45 7

Tableau 1 : bilan biologique préopératoire des dixpatients

DISCUSSION

La FN des membres est une maladierelativement rare. Aux États-Unisl’incidence des FN toutes localisationsconfondues est de 3,5 à 4/100 000 par an(4-5). En France, elle est inférieure à 1/100000 habitants par an (6). Elle peut atteindretoutes les parties du corps humain,l’atteinte des membres est la plus fréquentedans presque toutes les séries de lalittérature (7-8).Selon la conférence de consensusrassemblant des spécialistes divers(infectiologues, dermatologues, chirurgienset autres) (9) a récemment proposé declasser les infections cutanées étendues entrois catégories: La dermohypodermite bactérienne

simple (DHB) ou érysipèle, avecatteinte hypodermique de profondeurvariable, mais qui ne s’accompagne pasde nécrose et n’atteint pas les fasciasprofonds.

La dermohypodermite bactériennenécrosante (DHBN) (necrotizingcellulitis), qui associe une nécrose dutissu conjonctif et du tissu adipeux,mais sans atteinte des fascias profonds.

La fasciite nécrosante (FN ou DHBN -FN), dans laquelle la nécrose atteint etdépasse le fascia profond périphérique,avec atteinte plus ou moins étendue desfascias intermusculaires et des muscles.

24


Plusieurs bactéries peuvent être en cause, ilexiste une association pluri-microbiennedans 40 à 90 % des cas. Le streptocoque B-hémolytiques du groupe A (Streptococcuspyogènes) en est la bactérie la plusfréquemment responsable.Selon les différentes séries de la littérature,la FN peut survenir à tout âge, l'âge avancéétant considéré comme un facteur derisque.Une revue de la littérature (10) de 67études (3302 cas) entre 1988 et 2008retrouve une mortalité de 23,5 %. AuxÉtats-Unis, une étude récente (11) issue dela base de données du National SurgicalQuality Improvment Program retrouve untaux de mortalité de seulement 12%. Lamorbidité reste élevée : séjours enréanimation prolongés, interventionsmultiples, amputations, séquellesfonctionnelles et esthétiques (12-13).

Il existe des facteurs de risques :- Locaux: effraction cutanéo-muqueusedans 80 % ( plaies, morsures, brulures…)lésions chroniques(ulcéres) La varicelle :est le principal facteur de risque de FNstreptococcique chez l'enfant (14).- Généraux : le diabète, prise d’AINS,l’âge > 50ans, l'insuffisance artérielle,L'anomalie de l'hémostase favorisant desthromboses, Les facteursd'immunosuppression (alcoolisme, cancerou hémopathie, infection par le virus del'immunodéficience humaine (VIH),transplantation d'organe, chimiothérapie).Le diagnostic clinique est variable, lessignes cliniques pathognomoniquessont les crépitations et la nécrose cutanée.La porte d’entrée passe inaperçue 20%cas.Plusieurs examens bactériologiques sontpossibles afin d’identifier le germeresponsable telles que les ponctions dephlyctènes fermées, cultures de biopsies,hémocultures. Elles doivent êtresystématiques avant toute antibiothérapie.Les examens d'imagerie sont accessoires etne doivent pas retarder le traitementchirurgical. Ils ont un intérêt dans lesformes atypiques ou en cas de doute

diagnostique. Les radiographies standardpeuvent montrer la présence de bulles degaz, signe radiographique très spécifiquemais peu sensible.Le diagnostic d’un état septique associé àune FN probable doit faire admettre lemalade en réanimation pour une prise encharge médicochirurgicale qui repose surtrois objectifs prioritaires :

- La Prise en charge de l’état septiquegrave (15)- L’administration d’une antibiothérapieadaptée pour limiter la propagation del'infection et la dissémination hématogène.Elle est vise principalement leStreptococcus pyogènes, puis orientée parles résultats de l’antibiogramme. Il a doncpu être recommandé (16) l’associationbêtalactamine-clindamycine dans lesformes invasives sévères avec choc oul’association bêtalactamine-rifampicinethéoriquement plus synergique sur lesgermes à gram positif. La pénicilline G estégalement le traitement de référence desfasciites nécrosantes clostridiennes.- Un Traitement chirurgical, principal voletdu traitement (17), permettant de lever desobstacles à l’efficacité de l’antibiothérapie,de stopper le processus infectieux. Laprécocité de l’intervention chirurgicale estun facteur pronostic majeur : le délai entrel’admission et l’intervention était de 2.5heures chez les survivants et de 90 heureschez les patients décédés. Une exérèsemassive des tissus pathologiques en untemps est préférable aux excisions timideset limitées. Les reprises : s’imposent en casde persistance de signes généraux oud’extension des nécroses.-Des traitements associés avec uneoxygénothérapie hyperbare, uneimmunothérapie, la thérapie par pressionnégative qui permet d’accélérer lebourgeonnement, la rétraction cicatricielleet donc réduire le délai de fermeture ou decouverture par greffe ; et enfin la chirurgiede couverture par des greffes cutanées depeau mince voire de lambeau selon lalocalisation et la surface.

25


CONCLUSION

Le pronostic des DHBN est lié au terrain, àla sévérité du tableau clinique initial etsurtout à la précocité et la qualité de laprise en charge diagnostique etthérapeutique qui semble être satisfaisantedans notre série ; expliquant ainsi le tauxde mortalité qui est à l’ordre de 25%. C’estle geste d’excision chirurgicale quiconditionne le devenir de ces patients et ilest clairement établi que le retard dans laprise en charge chirurgicale augmentesignificativement la mortalité.

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26

Chmali k, Nasri M, Elayoubi A, Elidrissi M,

Elibrahimi A, Elmrini A.

RESUME

Par ce travail on a évalué les résultatsfonctionnels d’une série de 50 patientstraités chirurgicalement pour des fracturesde la tête radiale durant une période de 3ans de janvier 2014 au Décembre 2016. Letraitement était chirurgical et réparti defaçon égale entre l’ostéosynthèse et larésection de la tête radiale avec letraitement des lésions associées. Aucunearthroplastie n’a été réalisée. Le principede la mobilisation précoce a été respectépour tous nos patients. Le recul moyen denotre étude était de 38 mois. Les résultats

fonctionnels ont été évalués selon lescritères de SOO, ils étaient bons ouexcellents dans 70% des cas. Les progrèsde l’ostéosynthèse ont fait largementdiminuer les indications de l’ablation de latête radiale. Cependant la résection reste letraitement de choix dans les fracturescomminutives.

Mots clés : Traitement chirurgical - fracturesde la tête radiale

ABSTRACT

This is a retrospective study evaluating thefunctional results of a series of 50 patientstreated with surrey for fractures of theradial head during a period of 3 years. Thetreatment was, in our series, is surgical50% received surgical treatment byresection of the radial head, while 50%have benefited from screwing of the radialhead with treatment of associated lesions .The principal of early mobilization wasobserved for all our patients. .The averagedecline of our study was 38 months. Thefunctional results were evaluated accordingto the criteria of SOO. On the whole, theresults were favorable in 70% of patients.The progresses of osteosynthesis havegreatly diminished the indications of theremoval of the radial head. However, theresection of the radial head remains thetreatment of choice for comminutedfractures.

Keywords: Surgical treatment - radial headfractures.

memoire Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN:74 Année 2018

TRAITEMENT

CHIRURGICAL DES

FRACTURES DE LA

TETE RADIALE

Surgical treatment of

fractures of the radial

head

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucunconflit d’intérêt en rapport avec la rédaction de cetarticleService de traumato-orthopédie B4, CHU HassanII, Fès, Maroc

27

Traitement chirurgical des fractures de la tête radiale

INTRODUCTION

Les fractures de la tête radiale représententsix % de l’ensemble des fractures et « un-tiers » des fractures des coudes selonMorrey (1). Les fractures peu ou pasdéplacées, peuvent passer souventinaperçues, le traitement en estessentiellement orthopédique. Toutefois, letraitement chirurgical des fracturescomplexes et déplacées de la tête radiale asubi une véritable révolution, pendant cesdeux dernières décennies, avec notammentl’alternance résection simple ou plusprothèse et ostéosynthèse.


On a réalisé une étude rétrospectiveévaluant les résultats fonctionnels d’unesérie de 45 patients traités chirurgicalementpour des fractures de la tête radiale au seindu service d’orthopédie et traumatologieB4 de CHU HASSAN II FES, durant unepériode de trois ans allant de janvier 2014au Décembre 2016. Tous nos patients ontbénéficié d’un examen clinique somatiquedés leur admission .Le bilan radiologique acomporté des radiographies standards ducoude face et de profil et 3/4, il a étéconcluant dans tous les cas et a permis deposer le diagnostic et classer la fracture dela tête radiale. On a réalisé chez tous lespatients des radiographies de l’épaule et dupoignet épsilatéraux face et profil, à larecherche des lésions associées.L’arthroscanner a été demandé chezcertains patients pour explorer l’extensionostéo-cartilagineuses de la fracture. Letraitement était chirurgical dans tous lescas. La mobilisation précoce a étérespectée chez tous nos patients dont lesrésultats fonctionnels ont été évalués selonle score de la société orthopédique del’ouest (SOO).

Fig 1: radiographie standard du coude facemontrant une fracture type II de MASON

Fig2: une ostéosynthèse par vissage d’Herbert

RESULTATS

L’âge moyen de nos patients estde 34ans (20-51), avec une netteprédominance masculine (33H-12F). Le bilan étiologique amontré : un mécanisme indirectdans 70% cas (chute sur la mainen pronation), et un mécanismedirect dans 30% (accident de lavoie publique, réception d’unobjet lourd). La symptomatologie

28


clinique se résume en une impotencefonctionnelle douloureuse du coude atteint.Selon la La classification MASON modifiépar MORREY (1), on a trouvé 40% depatients présentant des fractures Type II, etle reste des fractures sont réparties d’unefaçon égale ente le Type III et IV, et troispatients ont présenté des lésions associéesdu membre supérieur homolatéral : deuxluxations postéro-externe du coude et unefracture de l’olécrane.

Fig3: Radiographies face et profil, vissage d’unefracture de la tête radiale droite stade II de Mason.

Fig4: Une résection de la tête radiale

Chez tous nos patients, on a accédé à latête radiale par abord postéro-latérale deCADENAT. Le traitement était chirurgicalchez tous nos patients et réparti entrel’ostéosynthèse et la résection de la têteradiale avec le traitement des lésionsassociées : réduction de luxation du coude :

effectuée chez deux patients etostéosynthèse d’une Fracture de l’olécrânepar embrochage-haubanage: effectuée chezun patient. Aucune arthroplastie n’a étéréalisée. Les suites opératoires ont étésimples dans la majorité des cas, on anoté deux cas de raideur du coude, et uneparalysie de nerf cubital sur un valgusexagéré après résection de la tête radiale.

Le recul moyen de notre étude était de 38mois. Nos résultats fonctionnels étaientmoyen 30%, bons 40% et excellents dans30% des cas. La présence de lésionsassociées et le délai de traitement tardif ontconstitué des facteurs de mauvais pronosticdans notre étude.

Tableau I : Comparaison des résultats de notre série

avec ceux de la littérature

DISCUSSION

Les fractures de la tête radiale constituentdeux à six % de l’ensemble des fractures etle 1/3 des traumatismes du coude. Lesséries de Asencio (2), Kelberine (3) etChirg (4) parle de la prédominance de lafracture de la tête radiale chez le sujetjeune de sexe masculin. Dans notre série,selon la classification établie par Mason(5) modifiée par Morrey la prédominanceest constatée pour les fractures de type IIde Mason ( 40%) , les types III et IV

Auteurs Effectifs

Résultats

Bon ou

moyen (%)

Ascencio (2) 30 80

Greel (11) 19 100

Khalfayan(12) 26 69

Kelberine (3) 24 68

Notre série 45 70

29


viennent en deuxième position. Dans lesséries de Chauvet (6), Zerta (7), et Berger(8) on note une prédominance du type III.

Plusieurs techniques chirurgicales ont étéproposées pour la prise en charge de cestraumatismes. Elles ont longtemps étédominées par la résection de la têteradiale qui peut être partielle indiquée encas de fragments séparés de petite taillenon ostéosynthèsables, ou totale dont lapremière description remonte à 1876.Quelques années plus tard, Radin (9)modère ces propos : il admet que larésection totale ne procure pas toujours debons résultats et réserve la résection auxfractures concernant plus des deux tiers dela surface articulaire et en l’absence delésions associées. D’après Chebil (10) larésection totale de la tête radiale resteindiquée dans les fractures type III deMasson, elle donne des résultatsfonctionnels satisfaisants, mais expose àdes complications.

Le traitement conservateur parostéosynthèse est devenu, depuisl’apparition d’un matériel adapté, une desgrandes options thérapeutiques desfractures de la tête radiale. Laminiaturisation et la fiabilité du matérielont accru les performances del’ostéosynthèse, ce qui a contribué à ladiminution des indications de la résectionde la tête radiale. Les moyensd’ostéosynthèse disponibles actuellementsont les vis, les broches de Kirschner et lesmini-plaques en L ou en T. Quant àl’immobilisation après ostéosynthèse,celle-ci est variable selon les auteurs.Actuellement, la plupart des auteurss’accordent à mobiliser le plus rapidementpossible les fractures ostéosynthèsées, sauf

s’il existe une lésion associée nécessitantune immobilisation plus longue.

Les divers inconvénients constatés parfoisà long terme après résection isolée de latête radiale ont conduit à utiliser desimplants d’interposition dans le but demaintenir la longueur du radius. Lesindications de l’arthroplastie restent rares.Les implants seront utilisés lorsqu’il existedes lésions associées déstabilisantes auniveau du coude, de l’avant-bras ou dupoignet et chaque fois que les méthodesconservatrices ne sont pas réalisables.

CONCLUSION

Les fractures de la tête radiale touchentsurtout le sujet jeune de sexe masculin. Lesprogrès de l’ostéosynthèse ont faitlargement diminuer les indications de larésection de la tête radiale grâce à laminiaturisation de la visserie. Elle permetde rétablir automatiquement les contoursarticulaires et de redonner une rigiditéimmédiate, ce qui autorise une rééducationpostopératoire précoce.

REFERENCES

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30


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31

BAKRIGA B.*, AKPOTO M. Y., KOMBATEN., AYOUBA G., DELANH Y., ABALO A.

RESUME

L’objectif était de décrire les aspectscliniques et thérapeutiques des fracturesdiaphysaires récentes de jambe dans nosconditions de travail. Il s’agit d’une étuderétrospective sur dossiers de patients qui aporté sur 332 fractures de jambes traitées

sur une période de 18 mois allant du 1erjanvier 2013 au 30 juin 2014 avec un reculmoyen de 24 mois. La série était composéede 246 hommes et de 86 femmes soit unsex-ratio de 2,9. L’âge moyen des patientsétait de 36,3 ans (extrêmes 16 et 79 ans). Lapremière cause des fractures était lesaccidents de la circulation (66,3%). Lesfractures concernaient les deux os de lajambe dans 77,4% des cas et siégeaient autiers moyen (43,4%). Elles étaient ouvertesdans 31,0% des cas. Dans 57,8% des cas letraitement était chirurgical et orthopédiquedans 42,2% des cas. L’évolution a étéd’emblée favorable dans 72,3% des cas etdans 27,7% des cas de complications à typede retard de consolidation, d’ostéite et depseudarthrose ont été retrouvées. Lesfractures de jambe représentent un tiers desfractures enregistrées sur la période d’étude,et touchent essentiellement la populationjeune active de sexe masculin. La prise encharge a été souvent retardée par le manquede ressources financières et l’absence de kitd’urgence.

MOTS-CLÉS : Fractures de jambe, récentethérapeutique, évolution, Lomé

ABSTRACT

The aims was to describe the clinical andtherapeutic aspects of recent leg fractures atthe Sylvanus Olympio Hospital in Lomé

This study carries out a retrospectiveanalysis of 332 leg fractures treated over an18-month period from January 1st 2013 toJune 30, 2014, with an average follow-up of24 months.

The series consisted of 246 men and 86women, a sex ratio of 2.9. The mean age ofthe patients was 36.3 years (range 16 and 79

mémoire Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article* Service d’Orthopédie et Traumatologie du centreHospitalier Universitaire Sylvanus Olympio de Lomé

ASPECTS CLINIQUESET THERAPEUTIQUES

DES FRACTURESDIAPHYSAIRES

RECENTES DE JAMBECHEZ L’ADULTE AU

CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE

SYLVANUS OLYMPIODE LOME

Clinical and therapeuticaspects of adult leg shaftfractures at the Sylvanus

Olympio Teaching Hospitalin Lomé

32

Fractures récentes de jambe au CHU de Lomé

years). The leading cause of the fractureswas traffic accidents (66.3%). The fracturesinvolved the two leg bones in 77.4% of thecases and were in the middle third (43.4%).They were open in 31.0% of cases. In 57.8%of cases, the treatment was surgical andorthopaedic in 42.2% of the cases. Theoutcome was positive in 72.3% of the cases.In 27.7% of the cases, complications werefound as delayed consolidation, osteitis andpseudarthrosis. Leg fractures account forone-third of the fractures in the studyperiod, and mainly affect the young maleactive population. Management often hasbeen delayed by the lack of financialresources and the lack of an emergency kit.

Keywords: Leg fractures, recent,therapeutic, evolution, Lomé

INTRODUCTION

Les fractures de jambe correspondent auxlésions isolées ou combinées des diaphysestibFiale et fibulaire (1-3). Il s’agit desfractures diaphysaires les plus fréquentesdes os longs (3-4). Leur incidence est de 6pour 10000 habitants par an selon Singer etal (5) et de 1 pour 2000 habitants par anselon Bengner et al (6). Au Togo, ceslésions représentent 29,4% de toutes lesfractures reçues dans le serviced’orthopédie traumatologie du CHUSylvanus Olympio (CHU-SO) à Lomé (7).Bien que les techniques et les modalités desdifférents moyens d’ostéosynthèse ontconsidérablement évolué ces dernièresannées (8), la prise en charge de cesfractures en urgence, bien connue desorthopédistes, pose encore de nombreuxproblèmes en Afrique (9, 10). L’objectif denotre étude était décrire les aspectscliniques, thérapeutiques et évolutifs desfractures de jambe dans nos conditions detravail.

PATIENTS ET METHODES

Il s’est agi d’une étude rétrospectiveréalisée sur dossiers de patients dans leservice d’orthopédie traumatologie du

CHU-SO qui a couvert une période de 18mois allant du 1er janvier 2012 au 30 juin2013. Durant la période d’étude, nousavions enregistré 1727 patients ayantprésentés une fractures de membres parmilesquels 561 (32,6%) étaient des fracturesde jambe. Nous avions inclus les patientsayant été traité pour fracture de jambe dontles dossiers comportaient une observationclinique, des radiographies initiales, desradiographies de contrôle, un compte-renduopératoire Nous avions exclus de cetteétude tous les dossiers de patientsincomplets. Les paramètres étudiés étaientles caractères sociodémographiques, lescirconstances de survenue, le type defracture, la nature des lésions associées, letraitement reçu et l’évolution. Parmi les561 dossiers, 103 dossiers ne répondaientaux critères de l’étude. Au final 332dossiers (59,2%) répondaient aux critèresd’inclusion et avaient fait l’objet de notreétude. Tous les patients ont été initialementadmis dans le service des urgenceschirurgicales où ils ont reçu un traitementinitial qui était souvent le débridement etparage chirurgical avant le transfert dans leservice d’orthopédie - Traumatologie. Laprise en charge initial avait été faite soit parun chirurgien junior en Diplôme d’Etude deSpécialité (DES) de chirurgie orthopédique,soit par le chirurgien orthopédiste senior degarde. Les fractures ouvertes ont étéclassées selon la classification de Gustilo etAnderson (11).

RESULTATS

Aspects cliniques

La série était composée de 246 hommes etde 86 femmes soit un sex-ratio de 2,8.L’âge moyen des patients était de 36,3 ans(extrêmes 16 à 79 ans). Les accidents de lacirculation étaient la principale étiologieavec 66,3% des cas. Les autres étiologiesétaient les accidents de travail (12,7%), lesaccidents de sport (10,8%), les accidentsdomestiques (6%) et les agressionscriminelles (4,2%).

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Sur le plan lésionnel, les deux os de lajambe étaient touchés dans 77,4 % des caset l’atteinte isolée du tibia notée chez 22,6%des patients. La fracture siégeait au tiersmoyen dans 43,4% des cas, au tiers inférieurdans 24,0 % des cas, au tiers supérieur dans19,9 % des cas et dans 12,7 % des cas, elleétait bifocale. Les fractures étaient ferméesdans 69 % et ouvertes dans 31% des casavec 43,7 % de lésions classées Gustilo-Anderson type III (Tableau I).

effectif pourcentage %Type I 27 26,21Type II 31 30,1Type IIIA 22 21,36Type IIIB 14 13,59Type IIIC 9 8,74Total 103 100

Tableau I : Classification des fractures ouvertesselon Gustilo et Anderson

La fracture de jambe était associée àd’autres lésions dans 17% des cas. Leslésions associées étaient représentées parles fractures du membre pelvien et de laceinture (34,6%) parmi lesquels nousavions enregistré six cas de genou flottantdont un cas bilatéral ; les traumatismescranio-encéphaliques (25,5%), les fracturesdu membre thoracique (18,2%), les poly-fractures (12,7%), et les polytraumatismes(9,0%).

Aspects thérapeutiques

La prise en charge initiale était un paragechirurgical pour les fractures ouvertesassociée à un traitement médical avec uneprophylaxie antibiotique et seroanatoxinothérapie. Le traitement d’attenteaux urgences était fait par une traction trans-calcanéenne chez 107 patients (32,3%), parune attelle postérieure cruro-pédieuse chez95 patients (28,6%). Le traitement définitifaux urgences par une ostéosynthèse par unfixateur externe chez 33 patients (9,9%), unenclouage centromédullaire verrouillé chez43 patients (12,9%), un traitementorthopédique par plâtre cruro- pédieusechez 54 patients (16,3%). Le délai d’attente

avant le parage était en moyenne de 36heures (extrêmes 4 à 72 heures). La priseen charge dans les 24 heures avait étépossible chez 76 patients (22,9%). Enhospitalisation, 86 patients avaient reçu unecontention orthopédique comme traitementdéfinitif après cicatrisation dirigée, 58patients avaient subi un enclouagecentromédullaire non verrouillé, 35 patientsd’un enclouage centromédullaire verrouilléet 56 patients une ostéosynthèse par unfixateur externe. Le taux global detraitement chirurgical de la série était de57,8% (192 patients) contre 42,2% (140patients) pour le traitement orthopédique.

Aspects évolutifs

Dans les suites opératoires, 4 patients(13,3%) ayant présenté initialement unefracture ouverte comminutive avec perte desubstance cutanée et osseuse ont évoluévers une gangrène gazeuse. Nous avionsprocédé à une amputation trans-tibiale chezces quatre patients. L’évolution globale aété d’emblée favorable chez 240 patients(72,3%) qui avaient consolidé à la révisionet émaillée de complication chez 92 patients(27,7%). Les complications survenues chezles 92 patients se répartissaient comme suit: retard de consolidation 21 patients,complications infectieuses 21 patients, lespseudarthroses 14 patients et les calsvicieux 14 (Tableau II)

ECM*

(n)ECMV**

(n)Fixateur

(n)Plâtre

(n)Total

n %Retard deconsolidation

5 2 6 8 21 22,8

Pseudarthrose 2 0 4 8 14 15,3Cal vicieux 0 0 3 11 14 15,3Complicationsinfectieuses

7 4 7 3 21 22,8

gangrène 0 1 2 1 4 4,3Raideur dugenou

0 0 5 5 8 8,6

Raideur de lacheville

0 0 8 6 10 10,9

Total 14 7 35 42 92 100

n = effectif, % = pourcentageECM* = Enclouage Centro Médullaire,ECMV**= Enclouage Centro MédullaireVerrouillé

Tableau II : répartition des complications parrapport aux différentes méthodes thérapeutiques.

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DISCUSSION

Dans la littérature plusieurs études réaliséessur les fractures de jambes se sont souventconcentrées sur des types particuliers de cesfractures (5-9,12). Après plusieurs annéesd’expérience sur la prise en charge de ceslésions, la nécessité d’étudier ces fracturesde jambe dans leur globalité s’imposait ànous, en vue de ressortir les caractéristiquesépidémiologiques, cliniques,thérapeutiques et évolutives inhérentes ànos conditions de travail. Avec unefréquence hospitalière de 32,6%, cesfractures de jambe occupent une grandeplace dans les activités de notre service. En2004 l’étude épidémiologique des fracturesdes membres à Lomé (7), avait noté que lesfractures de jambe étaient au premier rangdes fractures avec une fréquence de 29,4 %.Selon Merle d’Aubigné, la fréquence desfractures de jambe est estimée de 15 à 20%de l’ensemble des fractures (13). Dans uneétude récente Peter Larsen et al (14) estimaitl’incidence des fracture de jambe à 16,9 /100 000 / an au Danemark. L’augmentationde cette fréquence dans notre série, parrapport à l’étude de 2004 dans le mêmeservice, s’expliquerait par ledéveloppement du parc motocycliste avecson corolaire que sont les accidents de lacirculation. Les accidents du trafic routierconstituaient l’étiologie la plus rencontréedans notre série et étaient responsables de66,3% des fractures de jambe. Cetteimplication des accidents de la circulationdans la genèse des fractures de jambe a étérapportée dans plusieurs publications de lalittérature (7, 9, 10, 12, 14-18). Dans lespays en voie de développement, cesaccidents surviennent essentiellement chezles conducteurs de moto ; c’est le cas auBurkina Faso (10) et à Cotonou au Bénin(15) où les fractures de jambes étaientsurvenues respectivement chez 61,9 % et95,4 % dans les accidents de la voiepublique impliquant des cyclomoteurs. Laparticularité au Togo résiderait dansl’existence des mototaxi qui constituent uneactivité économique développée dans le

pays depuis les années 1990 et qui emploiesurtout les sujets jeunes actifs de sexemasculin et aux conditions économiquesdéfavorables. Dans la série, 74,1% despatients étaient de sexe masculin, ce tauxétait comparable à ceux de Selme E.H.O. etal au Maroc (19) et Ben Amor H. et al enAlgérie (12) qui avaient retrouvé dans leursérie une prédominance masculinerespectivement de 58,49 % et de 84 %. Dansla littérature plusieurs auteurs ont lié cetteprédominance masculine des fractures dejambe au fait que les hommes constituentles sujets les plus mobiles de la populationet donc les principales victimes desaccidents motorisés (7, 10, 15).

Sur le plan lésionnel, la prédominance del’atteinte des deux os dans notre série(77,4%), déjà retrouvée par d’autres auteurs(2, 10, 13 ,15) de même que le pourcentageélevé des lésions cutanées et des lésionsassociées, témoignent de la gravité desaccidents. En effet 31,% (103) des patientsde la série avaient présenté des fracturesouvertes avec 30,1% (31patients) et 43,7%(45patients) de lésions classéesrespectivement Gustilo II et III. Dans lesséries européennes les fractures ouvertessont en dessous de ce taux (2, 16). Lasituation du tibia à la face antéro-médiale dela jambe le rend particulièrement vulnérablelors des chocs sur la voie publique (15,19,20). Malgré ce taux élevé des fracturesouvertes, aucun des patients ayant présentéune fracture ouverte n’avait été prise encharge dans le délai idéal des 6 heures,préconisé par de nombreux auteurs (20,21,22). Selon R. Kohlprath et al (23), lespremières étapes du traitement de cesfractures ouvertes consistent en uneantibioprophylaxie, un rappel antitétanique,et une prise en charge chirurgicale associantun débridement ; un rinçage abondant et unestabilisation osseuse. Cependant cette priseen charge initial dans nos conditions detravail est rendue difficile par la situationéconomique défavorable de la grandeproportion des patients et l’absence desystème d’assistance sociale (24). Ceci est

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responsable d’un retard aux soins urgents,de longues durées d’hospitalisation despatients, du faible taux d’ostéosynthèseréalisé d’emblée 13,5% (45 patients) enurgence dans notre série. Cet état de causejustifiait le taux élevé de traitementorthopédique chez 140 patients (42,2%).Pour P. Simon et al, le traitementorthopédique ne conserve de nos joursqu’une place restreinte dans la pratiquequotidienne en France (8). Selon Littenberget al. (25), même si la tendance est auxtraitements chirurgicaux et principalement àl’enclouage centromédullaire, aucune méta-analyse sur le devenir à long terme desfractures de jambe n’a pu conclure à lasupériorité d’un traitement ; qu’il soitorthopédique, fonctionnel ou chirurgical.En Afrique le traitement orthopédiquegarde encore une place prépondérante, danscette étude on avait eu recourt dans 42,2%(140 patients). Ce taux était comparable àl’étude de Dieme C (26) à Dakar où dans sasérie le traitement était orthopédique.

Les complications évolutives de la série27,7% (92 patients) ont été essentiellementle retard de consolidation, lespseudarthroses, les infections et les calsvicieux. Elles pourraient s’expliquer par leretard de prise en charge comme dans laplus part des pays en voie de développent.Ces résultats étaient comparables à ceux deKitoko à Kisangani en Républiquedémocratique du Congo (27) qui avaitexpliqué dans son étude la corrélation entrele retard de prise en charge et la fréquencedes complications élevée à (46% ). Malgréces conditions difficiles nos résultats étaientacceptables avec un taux de consolidationà 72,3% de consolidation à dernier recul.Toute fois des efforts sont à consentir dansl’organisation des soins de santé dans notrepays pour améliorer ce taux dans notre pays.

CONCLUSION

Les fractures de jambe occupent une partimportante dans les activités de notreservice. Elles se retrouvent le plus souventchez les sujets jeunes actifs, de sexe

masculin et aux conditions socio-économiques défavorables. La complexitéde ces lésions est dans la majorité des casliée à leur circonstance de survenuereprésentée surtout par les accidents de lavoie publique. Malgré l’amélioration duplateau technique ces dernières années, lefaible pouvoir économique des populationset la fréquence des lésions associéesassombrissent parfois le pronostic de ceslésions qui constituent un véritablechallenge pour les chirurgiens orthopédistesexerçant dans les pays en voie dedéveloppement où le retard de prise encharge reste à améliorer. Nous faisons unplaidoyer pour l’accès rapide aux soins parune assurance universelle à l’image de lasécurité sociale en France, et à une bonneorganisation hospitalière dans nos pays enAfrique sub saharienne pour relever cedéfi.

Remerciements : Sincèrement merci à tous les DESdu service d’orthopédie traumatologie pour leur contribution à laprise en charge des patients.

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M .Essekkal R.hilmi F .Boutayeb

RESUME

Les luxations survenant sur unearthroplastie totale du genou (PTG) sontdes lésions rares en particulier leur variétéantérieure.Nous en rapportons un cas chez unepatiente de 70 ans porteuse d’une prothèsetotale postéro-stabilisée du genou gauchedepuis cinq ans La patiente a bénéficiéavec succès d’une réduction suivie d'uneimmobilisation par une genouillère.En raison du risque élevé de complicationsneuro vasculaires, un diagnostic appropriéest requis et une réduction immédiate estrecommandée.

Mots clés : luxation antérieure ; prothèsetotale du genou ; réduction.

ABSTRACT

Dislocations of a total knee arthroplasty(TKA) are an uncommon injury and onlyfew cases of anterior dislocations have beenreported. We report a case of anteriordislocation of a 5-year-old posteriorstabilized total knee arthroplasty in a 70-year-old wo8man. The patient wassuccessfully treated by close reduction ofthe dislocation followed by immobilization.Because of a high risk of neurovascularcomplications, a proper diagnosis isrequired and immediate reduction isrecommended.

Keywords : Anterior knee dislocation ;Total knee arthroplasty ;reduction.

INTRODUCTION

Les luxations antérieures traumatiquesd'une arthroplastie totale du genou sontrares (1-3), elles se voient généralementsuite à un traumatisme à faible énergie etsont souvent associées à diverses lésionsligamentaires. Différents facteurs de risqueont été rapportés notamment un défaut depositionnement de l’implant tibial, uneusure du polyéthylène et undysfonctionnement du système extenseurdu genou (4).

Cet article décrit un cas de luxationantérieure d’une prothèse totale du genougauche chez une patiente de 70 ans.

CASE REPORT

C’est le cas d’une femme de 70 ans, suiviepour une pathologie coronarienne depuisdix ans et qui avait bénéficié

CAS CLINIQUE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN 74 année 2018


* Service de chirurgie traumato-orthopédie A , CHUHassan II, Fès, Maroc

LA LUXATION DEPROTHESE TOTALE DU

GENOU

A PROPOS D’UNEFORME ANTERIEURE

Anterior dislocation of totalknee arthroplasty:

A case report

38

Luxation antérieure sur une arthroplastie totale du genou : case report

d’un remplacement prothétique du genougauche par une prothèse totale postéro-stabilisée 5ans auparavant avec une bonneévolution radio-clinique, et qui a été reçueaux urgences pour une douleur du genou etune impotence fonctionnelle totale dumembre inferieur gauche suite à unesyncope.

A l’admission elle était consciente, stablesur le plan hémodynamique et respiratoireavec un une attitude vicieuse du membreinferieur gauche en extension sans atteintevasculo-nerveuse.

Des radiographies standards (face et profildu genou) ont objectivé une luxationantérieure pure du genou (Figure 1). Sousanesthésie générale, en décubitus dorsal,une réduction à foyer fermé (traction dansl’axe du membre, genou fléchi à 90° avecune pression antéro-postérieure sur lajambe) a été alors réalisée. Le testing post-opératoire a révélé une laxité en valgus avecune bonne mobilité du genou enflexion/extension, l’examen vasculo-nerveux était sans particularités. Le genouetait immobilisé par une genouillère et laradiographie de contrôle avait objectivé labonne congruence articulaire (Figure 2).Une rééducation passive a été alors débutéeà la fin de la 4ème semaine et l’appui partielfut autorisé à partir de la sixième semaine.

DISCUSSION

La luxation des PTG est une complicationrare mais sévère. Plusieurs cas dedislocations postérieures ont été rapportésdans la littérature (5) par opposition auxvariétés antérieures exceptionnelles, Lamajorité des cas rapportés à ce jour sont dessubluxations antérieures, et seulement cinqcas de dislocations complètes ont étédécrits jusqu'à présent dans la littérature (1).

Figure 1 : radiographies (face/profil) dugenougauche montrant une luxation antérieure sur uneprothèse totale du genou

Image 2 : radiographies (face/profil) du genougauche montrant une réduction de la luxationavec une bonne congruence articulaire avec unbon alignement des implants

Plusieurs facteurs de risque pouvantaugmenter ce risque sont décrits tels le malpositionnement du composant tibial, l’usuredu polyéthylène, une défaillance du systèmeextenseur et la mauvaise balanceligamentaire en flexion/extension du genou(6 ,7).

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Luxation antérieure sur une arthroplastie totale du genou : case report

Le mécanisme lésionnel est similaire à celuide la luxation antérieure du genou natif avecune hypertension violente du genou et unmécanisme rotationnel.

En raison du risque élevé de complicationsneuro-vasculaires, une réduction doit êtreeffectuée en urgence, et la littératurerapporte jusqu'à présent trois cas avec unecomplication neuro-vasculaire ayantnécessité une exploration chirurgicale (8-10)

En plus des complications neuro-vasculaires, ces lésions ont égalementtendance à endommager les structuresligamentaires du genou notamment lesligaments collatéraux médial et latéral. Laplupart des patients ont démontré uneinstabilité après la réduction, qui a nécessitéune arthroplastie de révision avec desimplants plus contraints (1-8).

Après la réduction, le genou est immobilisépendant 30jours, puis une rééducationpassive est entamée, l’appui partiel n’estrecommandé qu’à partir de la 6emesemaine, en cas de lésion neurologiqueassociée, la récupération peut atteindre6mois.

CONCLUSION

La luxation antérieure après mise en placed’une prothèse totale du genou est rare parrapport à la variété postérieure avec uneincidence 35 de 0,2% à 0,5%.

Malgré leur rareté, elles nécessitent untraitement rapide suivi d’un examenclinique minutieux vu leurs complicationsgraves et invalidantes

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Alaoui O, Abdellaoui H, Afifi MA.

RESUME

Devant tout traumatisme du coude chezl’enfant, le décollement en masse del’extrémité distale de l’humérus peutpasser inaperçu. La difficulté diagnostiquepeut amener à des examens radiologiquesplus approfondis. Il s’agit d’une étuderétrospective menée au serviced’orthopédie pédiatrique du CHUHASSAN II de Fès à propos de cinq cas dedécollement épiphysaire en « masse » del’extrémité inférieure de l’humérus. L’âgemoyen de nos patients était de 18 moisavec des extrêmes de un mois et quatreans. Tous nos patients ont été admis dansle cadre d’un polytraumatisme.

Le diagnostic a été posé sur uneradiographie du coude de face et de profil ;un malade a bénéficié d’une échographiearticulaire du coude alors qu’un autre abénéficié d’une arthrographie peropératoire. Le délai moyen d’interventionaprès stabilisation des lésions vitales étaitde sept jours. La chirurgie à ciel ouvertétait de mise chez tous les patients.L’abord externe du coude avecostéosynthèse par deux broches parallèlesde Kirchner était réalisé chez quatrepatients et un seul enfant a bénéficié d’unabord postérieur du coude avecembrochage en X. Une immobilisation parune attelle postérieure brachioantébrachiopalmaire a été réalisée pendantquatre semaines avec une ablation desbroches après six semaines. L’évolutionclinique et radiologique était favorablechez tous nos patients avec un recul dedeux ans.

MOTS-CLÉS :décollement, épiphyse, humérus

ABSTRACT

In the event of any elbow trauma in thechild, the mass detachment of the distalend of the humerus may go unnoticed. Thediagnostic difficulty can lead to more in-depth radiological examinations. This is aretrospective study conducted in thepediatric orthopedic department of theCHU HASSAN II in Fes concerning fivecases of epiphyseal detachment in "mass"of the lower extremity of the humerus. Theaverage age of our patients was 18 monthswith extremes of one month and fouryears. All our patients were admitted in thecontext of a polytrauma. The diagnosis wasmade on a radiograph of the elbow faceand profile; one patient underwent jointultrasound of the elbow while another

DECOLLEMENTEPIPHYSAIRE « EN

MASSE » DEL’EXTREMITE DISTALEDE L’HUMERUS CHEZ

L’ENFANT(A propos de cinq cas)

Fracture epiphyseal separationof the distal humerus in

children(about five cases)


*Service de traumato-orthopédie pédiatrique, CHU HassanII, Fès, Maroc

CAS CLINIQUERevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN 74 année 2018

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DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE « EN MASSE » DE L’EXTREMITE DISTALE DE L’HUMERUS CHEZ L’ENFANT (A propos de cinq cas)

underwent intraoperative arthrography.The average response time afterstabilization of vital lesions was sevendays. Open surgery was required in allpatients. The external approach of theelbow with osteosynthesis by two parallelpins of Kirchner was realized in fourpatients and only one child benefited froma posterior approach of the elbow withracking in X. Immobilization by posteriorsplint antebrachiopalmary brace wascarried out during four weeks with ablationof the pins after six weeks. The clinical andradiological evolution was favorable for allour patients with a two year follow-upKeywords: separation, epiphysis; humerus

INTRODUCTION

Devant tout traumatisme du coude, ledécollement en masse de l’extrémitédistale de l’humérus peut passer inaperçu.Quoique la plupart des cas soient décritavant l’âge d’un an, cette fracture peutsurvenir au décours d’un syndrome deSylvermann ou de sévices sur des enfants.La difficulté diagnostique peut amener àdes examens radiologiques plusapprofondis.

PRESENTATION DE LASERIE :

Nous rapportons cinq cas de décollementépiphysaire en « masse » de l’extrémitéinférieure de l’humérus, colligés au servicede traumatologie orthopédie pédiatrique duCHU HASSAN II de Fès. L’âge moyen denos patients était de 18 mois avec desextrêmes de un mois et quatre ans. Il yavait une prédominance masculine avecquatre garçons pour une fille. Le côtégauche non dominant était le plus souventtouché. Tous nos patients ont été admisdans le cadre d’un polytraumatisme. Lediagnostic a été posé sur une radiographiedu coude face et profil ; un malade abénéficié d’une échographie articulairealors qu’un autre a bénéficié d’unearthrographie peropératoire. Le délaimoyen d’intervention après stabilisation

des lésions vitales était de sept jours. Lavoie d’abord chirurgicale à foyer ouvertexterne du coude a été pratiquée chezquatre patients [Figure 1]

Figure 1 : voie d’abord chirurgicale externe ducoude avec un aspect en per opératoire avant etaprès reduction de la fracture.

Ces derniers ont bénéficié d’unembrochage externe par deux broches deKirchner parallèles [Figure 2], alors que lecinquième enfant a bénéficié d’un abordchirurgical postérieur du coude avec unembrochage croisé par deux broches deKirchner [Figure 3].

Une immobilisation par une attellepostérieure brachio antébrachiopalmaire aété réalisée pendant quatre semaines avecune ablation des broches après sixsemaines. L’évolution clinique etradiologique était favorable chez tous nosenfants avec un recul de deux ans.

DISCUSSION

Le décollement épiphysaire de l’extrémitédistale de l’humérus correspond à unefracture décollement épiphysaire type unou deux de la classification de Salter –

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Figure 2 : enfant de 4 ans opéré pourdécollement en masse de l’extrémité distale del’humérus.

Figure 3 : embrochage croisée du coude pourun décollement en masse de l’extrémité distalede l’humérus.

Harris. C’est une lésion peu fréquente quipeut surgir chez des enfants battus ou audécours d’un accouchement difficile. Lemécanisme est probablement unmouvement forcé en torsion de l’avant-bras (1). Quoique la plupart des cas de

décollements épiphysaires soient décritschez l’enfant avant l’âge de un an, ilspeuvent apparaitre à un âge plus avancé(2,3). Un seul de nos malades avait plusd’un an alors qu’un autre était un nouveau-né avec un traumatisme négligé d’un mois.Cette fracture peut être confondue avecune luxation du coude chez le nourrisson,car à cet âge l’épiphyse distale n’est pasencore ossifiée. Les décollementsépiphysaires sont généralement déplacésen médial, tandis que les luxations sontdéplacées en latéral. L’échographie est unoutil utile pour le diagnostic (2,4) alors quel’IRM a une place de plus en plusimportante en période néonatale (5). Lediagnostic a été posé chez une seul de nosmalades par l’échographie alors que legrand enfant de quatre ans a bénéficiéd’une arthrographie per opératoire. Dèsl’apparition de l’ossification de l’épiphyse,le diagnostic est plus aisé, la tête radialeayant conservé ses rapports normaux avecle capitelum. Dans le cas d’un petitfragment métaphysaire le diagnosticdifférentiel d’une fracture du condylelatéral est envisageable. DeLee a décrittrois stades (6) selon la maturation ducapitelum et selon l’importance dufragment métaphysaire. Le traitement esthabituellement orthopédique avec uneréduction à foyer fermé suivie d’uneimmobilisation plâtrée, toutefois unembrochage reste indiqué pour lesfractures instables. Le traitementchirurgical à foyer ouvert chez nosmalades a été nécessaire du fait du délaitardif d’intervention après la stabilisationdes lésions vitales de l’ensemble de cespolytraumatisés. Un embrochage croiséeavec une voie d’abord postérieure ducoude a été réalisé chez un enfant pour quiune fracture supracondylienne a étéfaussement diagnostiquée. La présenced’un fragment métaphysaire était unargument de plus pour réaliserl’embrochage croisé. Le traitementchirurgical prend une place plus importanteen matière de décollement en masse del’extrémité distale de l’humérus (7). La

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principale séquelle de cette fracture est lecubitus varus (8,9) d’où l’avènement dutraitement chirurgical avec une réduction àfoyer fermé permettant d’éviter cettedéformation du coude.

CONCLUSION

Devant un décollement épiphysaire en« masse » de l’extrémité inférieure del’humérus, le diagnostic erroné d’uneluxation est fréquent. Les décollementsépiphysaires sont généralement déplacésen médial tandis que les luxations sontdéplacés en latéral. Cette lésion rare et dediagnostic difficile peut être clarifiée pardes examens complémentaires plusspécifiques notamment une échographiearticulaire, une IRM ou une arthrographie.

REFERENCES

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Zaddoug O, Bah A*, Jalal Y, El Antri I, Ibo NM,Zine A, Tanane M, Jaafar A.

ABSTRACT

A 58-year-old man underwent platefixation of clavicle for displaced midschaftfracture. At 22 months of follow-up, weperformed a removal of the clavicle plate.At this time, we found a clavicle nonunionpreoperatively and we performed a newosteosynthesis with locked plate associatedto the bone autograft. Three weeks later, hewas admitted to the emergency departmentfor the right upper limb edema withprogressive hypoesthesia (C8-D1).

We diagnosed a thoracic outlet syndrom.We removed the clavicle plate andperformed a costoclavicular decompressionspace. After rehabilitation, he improved hisfunctional scores Quick DASH andConstant score respectively 60/100 and74/100 at 17 months after the last surgery.

Keywords : Thoracic outlet syndrome,clavicule, fracture, nonunion

RESUME

Un homme de 58 ans a subi uneostéosynthèse par plaque pour une fracturedéplacée du 1/3 moyen de la clavicule.Aprés 22 mois de recul, une ablation de laplaque a été réalisée. Une pseudarthrose dela clavicule a été découverte enperopératoire et une nouvelleostéosynthèse par plaque verrouillée avecautogreffe osseuse fut entreprise. Troissemaines plus tard, il a été admis auxurgences pour une hypoesthésieprogressive (C8-D1) et un œdème dumembre supérieur droit. Le diagnostic desyndrome de défilé thoracobrachial étaitalors posé et une ne ablation de la plaqueclaviculaire avec une décompression del’espace costoclaviculaire furent réalisées.Après une rééducation fonctionnelle, lesscores fonctionnels du patient étaientaméliorés (Quick DASH et score deConstant) respectivement à 60/100 et74/100 à 17 mois de recul.

Mots-Clés: syndrome de défiléthoracobrachial, clavicule, fracture,pseudarthrose

INTRODUCTION

Thoracic outlet syndrome (TOS) is a rarecomplication of non operative treatment of

CAS CLINIQUE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucunconflit d’intérêt en rapport avec la rédaction de cetarticle

Service de chirurgie orthopédie-Traumatologie I,Hôpital Militaire Mohamed V, Rabat, Maroc

*auteur correspondant : [email protected]

THORACIC OUTLETSYNDROME

COMPLICATING AREVISION SURGERY OFCLAVICLE NONUNION

SYNDROME DE DEFILETHORACOBRACHIAL

COMPLICANT UNECHIRURGIE DE REPRISED’UNE PSEUDARTHROSE

DE LA CLAVICULE

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mailto:[email protected]

Thoracic outlet syndrome complicating a revision surgery of clavicle nonunion

clavicle fracture(1). Current therapeutictrends is plate fixation when the claviclefracture is displaced(2). Surgical treatmentcan lead often to the dramaticcomplications. Indeed, we report a case ofTOS following surgical revision of claviclenonunion discovered during a removal ofclavicle plate procedure at 22 months afterprimary clavicle fixation.

CASE PRESENTATION

A 58-year-old man, right-hand dominant,waiter, operated in 1998 for right Latarjet,presented after a fall on his right shoulder,a displaced clavicle midschaft fracture(Figure 1).He underwent an osteosynthesis with areconstruction plate with lag screws on theupper face of the clavicle. At 45 days’ postoperative control, a secondarydisplacement with a decline of threeproximal screws of the plate without anyconcept of effort was noted (Figure 2).The clinical and radiological controlshowed a consolidation. The prominenceof the medial edge of the plate causingdiscomfort during his return to activities.

Fig 1: X-ray showing clavicle midshaft fracturewith a bone screw his 1998 Latarjet

Fig 2: X-ray showing clavicle plate fixation with asecondary screw displaced at 6 weeks postoperative.

A removal of the clavicle plate wasperformed at 22 months post-operative(Figure 3). At this time, was found aclavicle non-union. We performed a newosteosynthesis with locked plate associatedwith bone autograft after decortication(Figure 4). Two systematic bacteriologicalsamples came back positive toPropionibacterium acnes. Specificantibiotic therapy was introduced for threemonths.

Fig 3: X-ray showing bone consolidation at 22months after primary plate fixation

Fig. 4: post operative X-ray of revision surgery ofclavicle nonunion by new plate fixation

Three weeks later, he was admitted toemergency department for the right upperlimb oedema, with a progressive righthypoesthesia (C8-D1) without any conceptof new trauma.Chandelier’s and Allen’s tests werepositive. Electromyogram was in favour ofTOS with C8-D1 low syndrome.The spinal Magnetic Resonance Imagingeliminated a cervical lesion and theDoppler Echo excluded thrombophlebitisof the upper limb and vascularcompression. He underwent a removal of

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the lock plate associated with anosteoplasty of the clavicle to decompressthe costoclavicular space (Figure 5).Systematic bacteriological samples werenegatives. It was therefore left inintentional pseudarthrosis (Figure 6).

Fig. 5: Post operative X-ray after removal of thesecond clavicle plate and osteoplasty to decompressthe costoclavicular space

Fig 6: X-ray showing the clavicle aspect at the lastfollow-up (17 months).

He made also a rehabilitation of the upperright limb. He improved clinical andelectric progressive symptomatology withan upper motor block around 50%. Sixmonths after this third surgery, his QuickDASH score was 60/100 and theConstant’s score 74/100 while the lastfollow-up at 17 months. These scores were35/100 and 85/100 respectively inpreoperative. He returned to his work.

DISCUSSION

Fracture of the clavicle represent 5% offractures of the adult of which 80% are

clavicle midshaft and more than half aredisplaced(3,4).

TOS following the clavicle midschaftfracture would be consecutive earlycompression by a hematoma underclavicle, a hypertrophic callus or nonunionpracticing responsible for fractureinstability of a compression of the nerveeffects plexus in the costoclavicularspace(5). In our case, the TOS is probablydue to the compression of generous boneautograft and postoperative hematoma.

The incidence of pseudoarthrosis ofclavicle significantly more important (p =0.042) in the non-surgical (15%) than inthe treatment surgical treatment of claviclemidschaft fracture (2.2%) (4).

The incidence of TOS depended on thestudies. It was 13% in the CanadianOrthopaedic Trauma Society study(6), 7%and 4% according respectively to Ferran(7)and Bostman(8). There was no significantdifference (p = 0.690) in the occurrence ofTOS between surgical and non-surgicaltreatment (12.9% versus 14%)(6).

The incidence of surgical infection was onaverage less than 10%(3,6,9).Propiniobacterium acnes is most found(2).The association between TOS and claviclepseudarthrosis is found in certain studiesespecially after conservative treatment(10).In fact, Kitsis(11) in serie of 17 patientswith late complications of clavicle fractureby trauma to high energy 12 patients had aneuro vascular syndrome. John G.Skedros(10) reported a case of TOS postoperative after multiple surgical times thatwould be closer to our case but there wasno pseudoarthrosis nor infection.

CONCLUSION

The TOS after a plate fixation of claviclemidschaft fracture is a rare complicationbut serious. In fact, its treatment and itsevolution can be unpredictable with poorresults. While this fracture of clavicle is

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the preserve of the young, active and oftensports topic with major socio-professionalimplications.

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Bennis A., Bouya A., Bensalah R., Ouzaa MR.,Benchakroune M., Jaafar A.

RESUME

La luxation pure de l’os naviculairetarsien (ou scaphoïde tarsien) est unelésion rarement rapportée dans lalittérature. Elle résulte d’untraumatisme complexe du médio-pied.Le mécanisme et le traitement d’unetelle lésion sont controversés. Lesauteurs rapportent l'observation d'unjeune patient, qui a présenté dans lessuites d’un accident de la voiepublique, une luxation sans fracturede l’os naviculaire du tarse. Laréduction à ciel ouvert etl’embrochage associés à une

immobilisation plâtrée de deux mois,ont permis d’obtenir un bon résultatfonctionnel.

MOTS-CLÉS : luxation, os naviculaire,tarse

ABSTRACT

Pur dislocation of the tarsal navicular bone(or tarsal scaphoid) is a rare lesion, rarelyreported in the literature. It results from acomplex trauma midfoot. The mechanismand treatment of such lesions arecontroversial. The authors report the caseof a young patient who presented in theaftermath of an accident of the publichighway, dislocation without fracture ofthe navicular tarsal. The open reductionand pinning associated with castimmobilization of two months, haveachieved a good functional outcome.

Keywords: dislocation, navicular bone,tarsal

INTRODUCTION

La luxation pure de l’os naviculaire dutarse est une lésion extrêmement rare.Cette rareté est expliquée par la stabilitéconférée par la géométrie et l'orientationdes os du tarse qui sont solidement unis parun système ligamentaire robuste.

Nous discutons à travers notre observationet d’une revue de la littérature lesmécanismes lésionnels, et les optionsthérapeutiques de cette lésion.

OBSERVATION

B.A âgé de 31 ans, militaire en activité,avait présenté suite à un accident de la voiepublique (conducteur de véhicule) untraumatisme du pied gauche selon unmécanisme en hyperflexion plantaire.

CAS CLINIQUE

Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN:74 Année 2018


* Service de Traumatologie-Orthopédie 1, HMIMed V,Rabat, Maroc

LUXATION PURE DEL’OS NAVICULAIRE DU

TARSE

(A PROPOS D’UN CAS ETREVUE DE LA

LITTERATURE)

Pur Dislocation Of The TarsalNavicular Bone

(A Case Report and LitteratureReview)

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Luxation Pure de l’os Naviculaire du Tarse (A Propos d’un Cas et Revue de la Littérature)

L’examen clinique avait révélé un oedèmedu médio-pied avec l’apparition d’unesaillie osseuse à sa face dorso-médiale.L’examen vasculo-nerveux du pied étaitsans anomalie. Le bilan radiologique avaitmontré une luxation dorsale de l’osnaviculaire associée à une fracture nondéplacée de la tubérosité antérieure ducalcanéum (Fig1).

Fig1 : radiographie du pied de profil montrant uneluxation pure de l’os naviculaire associée à unefracture non déplacée de la tubérosité antérieure ducalcanéum.

Fig2 : radiographie de contrôle post-opératoire :réduction de la luxation de l’os naviculairemaintenue par deux broches de Kirschner talo-naviculaire et naviculo-cuneiforme.

Le patient a été pris en charge dans lesquatre heures qui ont suivi le traumatisme.La réduction de la luxation par manœuvreexterne était sans succès. L’abord de lalésion était dorso-médial par une incision

de 4 cm. L’exploration chirurgicale avaitmis en évidence une luxation sans fracturede l’os naviculaire, associée à une rupturede ses attaches ligamentaires dorsales etplantaires ; l’os n’était maintenu que parles insertions tendineuses dorsales dumuscle jambier postérieur. Le revêtementcartilagineux des surfaces articulaires étaitintact. La réduction de la luxation a étéréalisée par la mise en pronation du pied etmaintenue par deux broches de Kirschnertalo-naviculaire et naviculo-cuneiforme(Fig2). Une immobilisationcomplémentaire par botte plâtrée etait miseen place pendant deux mois. Les brochessont retirées à l’issu sous anesthésie locale.La rééducation fonctionnelle du pied aduré cinq semaines. A huit mois de recul,le résultat fonctionnel était bon ; la marchese faisait sans douleur et la mobilité dupied était satisfaisante ; la radiographie decontrôle ne montre pas d’anomalie (Fig3).

Fig3 : radiographie de contrôle après ablation desbroches : absence d’anomalie osseuse et articulaire.

DISCUSSION

Le scaphoïde tarsien est un os du tarseantérieur qui représente la clef de voûte del’arche longitudinale médiane du pied parson rôle majeur dans la transmission dupoids du corps lors de la station debout etde la marche (1). Sa stabilité est assuréepar un système ligamentaire dorsale etplantaire très solide, ce qui le rend plusvulnérable à la fracture que la luxation. Laluxation pure de l'os naviculaire tarsien estextrêmement rare (2). Les quelques rares

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cas décrits dans la littérature sonthabituellement associés à une fracture ducorps ou à des lésions osseuses et ouligamentaires du tarse (3) ; Vaishya (4) amême affirmé que la luxation isolée de l’osnaviculaire est une impossibilitéanatomique. En effet, le pied est constituéde deux colonnes, la colonne longitudinalemédiale qui se compose de l'astragale, lescaphoïde, les trois os cunéiformes et lesmétatarsiens correspondants, et la colonnelatérale qui se compose du calcanéum,cuboïde et les deux métatarsiens latéraux(5). La stabilité du pied est assurée par larigidité de ces deux colonnes, et chaquecolonne soutient l’autre. Selon ce conceptd’interdépendance des colonnes, Dhillon etNagi (6) ont avancés que la luxation isoléeau niveau d’une colonne ne peut êtreinduite qu’après interruption de l'anatomieosseuse et ou ligamentaire de la colonneadjacente ; le mécanisme présumé dutraumatisme qui associe la pronation etl’abduction du pied, rompt initialement lacolonne médiale au niveau de l’articulationnaviculo-cuneiforme, ce traumatismeprovoque également une rupture de lacolonne latérale au niveau de l’articulationcalcanéo-cuboïdienne ou tarso-métatarsienne latérale pour entrainer uneluxation médio-tarsienne franche ouocculte. Cette luxation peut se faire soit ensupéro-latérale ou inféro-latérale, selon quela direction du traumatisme est dorsale ouplantaire (7). La réduction spontanée de laluxation pousse l’os naviculaire au niveaude l’articulation talo-naviculaire qui va seluxer en diverses positions médiales enfonction du déplacement de l’avant pied etde l’insertion résiduelle des parties molles(4,7) ; ce ci est similaire au mécanisme dela luxation périlunaire du carpe. Dixon (8)a proposé une luxation transitoire dumédio-pied, avec un second traumatismedirect provoquant la luxation concomitantede l’os naviculaire. Le mécanisme le plusrapporté est une flexion plantaire-compression (7,9) dans lequel la positiondu pied et la direction du traumatismedéterminera le sens de la luxation. Main et

Jowett (10) avaient estimé que les forcesde compression longitudinales transmisespar les métatarsiens vont chasser l’osnaviculaire dont les ligaments dorsaux sontrompus par la mise en flexion plantaire dupied. Dans notre cas, il est donc probableque le pied de notre patient était en appuisur la pédale du frein et dans une positionen flexion plantaire à l’impact, la fractureassociée du calcanéum peut être expliquéepar l’intensité du traumatisme encompression axiale de l’arrière pied.

Le diagnostic de la luxation pure de l’osnaviculaire tarsien est basé sur l’analysedes clichés radiologiques du pied et del’avant pied en incidence de face, profil et3/4. L’examen scannographique précisel’étendue des lésions osseuses. Unereconstruction tridimensionnelle fournitune représentation en relief des piècesosseuses et permet de voir le type deluxation et de comprendre le mécanismelésionnel. L’imagerie par résonnancemagnétique (IRM) est utile pour lediagnostic des lésions ligamentaires etévaluer le risque vasculaire de l’os enprécisant l’insertion résiduelle des partiesmolles (11).

Le traitement a pour but d’obtenir un piedplantigrade, en maintenant une longueuradéquate des deux colonnes, tout enpréservant une mobilité articulaire auniveau de la talo-naviculaire et de lacuboïdo-métatarsienne (12). La réductiondoit être précoce et stable ; elle est le plussouvent chirurgicale (13). L’ostéosynthèsepeut être réalisée par des vis, des plaquesvissées ou le plus souvent par des brochesde Kirschner prenant l’articulation talo-naviculaire et naviculo-cuneiforme commenous l’avons réalisée chez notre patient ;cet embrochage doit être obligatoirementprotégée par une botte plâtrée pendant 8 à12 semaines, le temps nécessaire pour lacicatrisation des lésions osseuses etligamentaires. Dhillon et Pillai (7,14)recommandent la stabilisation des deuxcolonnes du pied même si la luxation del’os naviculaire paraît isolée car les lésions

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de la colonne externe peuvent êtrepurement ligamentaires. L’arthrodèseprimaire talo-naviculaire et naviculo-cuneiforme peut être le traitement depremière intention chez les personnesâgées, en cas de luxation à haut risque denécrose, ou en cas de lésionscartilagineuses associées; elle a l’avantaged’éviter la chirurgie de répétition et ladouleur résiduelle du pied (1). La nécroseavasculaire associée à la luxation de l’osnaviculaire tarsien a été évaluée à 25%selon Vaishya (4) et Berman (15), elle estfavorisée par le retard de réduction et ladésinsertion complète des parties molles enparticulier le tendon du jambier postérieur,l’insertion résiduelle de ce dernier peut êtrela seule source d’apport vasculaire à l’oscomme le cas de notre patient. Le pied platet l’arthrose post-traumatique talo-naviculaire et naviculo-cuneiforme (6,14)empiètent sur les résultats fonctionnels, detelles complications peuvent êtreprévenues par une bonne analyse deslésions et une prise en charge adéquate.

CONCLUSION

La luxation pure de l’os naviculaire tarsienest une lésion rare et grave, sa survenuetémoigne d’un traumatisme violent dupied. Le diagnostic positif repose sur laradiographie standard, dont l'interprétationest parfois délicate, surtout pour lediagnostic des lésions de la colonneexterne. La prise en charge précoce et laréduction anatomique parfaite des lésionssont les seuls garants d’un bon résultatfonctionnel.

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52

Charfadine HM, Tounsi J, CamaraI,Messoudi B, Rahmi M , Garch A

RESUME

La luxation sous astragalienne est unelésion rare qui représente 1% del’ensemble des formes observées enTraumatologie ; elle est le plus souventignorée et rencontrée dans un contexte depolytraumatisme. Nous en rapportons unevariété latérale, colligée au service chezune patiente de 55 ans, survenu dans lessuites d’un accident de la voie publique. Lediagnostic de la lésion a été retenu devantles données cliniques et radiologiques etconfirmé par un scanner tridimensionnel.Une réduction a été réalisée en urgencesous anesthésie générale, complétée par untraitement chirurgical en réalisant unearthrodèse provisoire. Une botte plâtrée de

repos était confectionnée pour une duréede six semaines. L’évolution a étéfavorable après la réduction, avec un reculde six mois.Les auteurs notent la rareté de la formemédiale qui non reconnue ou mal traitéepeut aboutir à une invalidité permanente età une chirurgie lourde de l’arrière pied. Lediagnostic dépend de la qualité del’examen radiologique pour apprécier letype de luxation et les lésions ostéocartilagineuses associées. Le traitementorthopédique en urgence, consiste en uneréduction suivie d’une contention plâtréependant six semaines. Le traitement estchirurgical en d’irréductibilité, de luxationouverte ou de fractures intra articulairesdéplacées.Une rééducation active etpassive doit être préconisée aprèsl’ablation du plâtre. Le pronostic à longterme est meilleur si la luxation est récente,interne, fermée, isolée et la prise en chargeest précoce.

MOTS-CLÉS : Luxation sous talienne-latérale-Diagnostic-traitement-pronostic.

ABSTRACTSubtalar dislocations are uncommon limblesion representing 1% of all dislocationsthat occurs in polytraumatism context. Wereport a long term follow up of a 53 yearsold woman that underwent a public trafficaccident causing a lateral subtalardislocation, threatened at the orthopedicsurgery unit P32 in CHU IBN ROCHD,Casablanca. The results are based onclinical, radiological and CT scan results.A reduction was performed under generalanesthesia, combined by a transitoryarthrodesis and covered on plaster for 6weeks. The follow up is favorable after oneyear. Lateral subtalar dislocation is oftencombined with violent traumatism,

CAS CLINIQUE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018


* Service de traumato-orthopédie P32, CHU Ibn Rochd,Casablanca, Maroc

LUXATION SOUSASTRAGALIENNE

LATERALE(A PROPOS D’UN CAS)

Lateral Subtalardislocation

(A case report)

53

Luxation sous astragalienne latérale

The diagnosis depends on the quality of theradiological examination to assess the typeof dislocation and bone cartilage lesions.Not recognized or mistreated, it can lead topermanent disability and major surgery ofthe back foot The initial management is anurgent orthopedic reduction; Irreducibilityand articular fractures underwent surgicalmanagement, combined to physiotherapyafter removal of the plaster. Long termfollow up is better if the dislocation ismedial, closed urgently managed.Keywords: Subtalar dislocation-lateral-diagnosis -treatment.

INTRODUCTIONLa luxation sous astragalienne latérale estune lésion traumatique rare du pied quireprésente 1% de toutes les luxationsobservées en traumatologie (1), danslaquelle le calcanéum et l’os naviculairesont déplacés, par rapport au talus quiconserve sa position normale au sein de lamortaise de la cheville.Du fait de sa configuration et de sasituation particulière, l’astragale joue unrôle important dans la statio-dynamiquedu pied, il est considéré comme la clé devoute plantaire puisqu’il contribue àrepartir le poids du corps sur le pied etparticipe au complexe articulaire del’arrière pied. Le pied sous astragalien peuts’échapper dans quatre directions parrapport au talus, qui reste dans la mortaisetibio-péronière, ce qui permet de distinguerquatre variétés : la variété médiale ouinterne, la variété latérale ou externe etexceptionnellement la variété antérieure etla postérieure.La variété interne est la plus fréquente,elle représente 80% de l’ensemble desluxations alors que la variété externereprésente 17%, le plus souvent rencontréesuite à des traumatismes violents.Le diagnostic des luxations sousastragaliennes est clinico-radiologiquefaisant appel à l’examen clinique de lacheville traumatique et aux moyensradiologiques dont l’indication dépendradu contexte clinique.

La luxation sous astragalienne doit êtreconsidérée comme une urgencethérapeutique, mais aucun traitement n’estspécifique à cette lésion.Nous en rapportons un cas rare de variétélatérale hospitalisée au service detraumatologie-orthopédie P32 CHU IBNROCHD-Casablanca, et nous passerons enrevue les principales caractéristiquescliniques, radiologiques et thérapeutiquesdes luxations péritaliennes.

OBSERVATION CLINIQUENous rapportons l’observation d’unepatiente âgée de 55 ans, mariée et mère detrois enfants, autonome auparavant et sansantécédents pathologiques notables quiétait hospitalisée pour un traumatismefermé et isolé du pied droit succédant à unaccident de la voie publique (collision avecune autre voiture), avec un point d’impactau niveau du pied droit resté alors coincédans le pédalier, ce qui avait occasionné untraumatisme fermé et isolé du pied, avecune douleur vive et une impotencefonctionnelle totale. L’examen cliniqueretrouvait à l’inspection une tuméfactionavec une déformation du cou du pied encrosse antéro externe, d’ecchymoses auniveau de la face interne et bord externe dupied droit (Fig 1). La palpation retrouvaitune douleur des deux malléoles, del’arrière pied, et une limitation de lamobilisation active et passive de lacheville, les articulations de Chopart et deLisfranc semblaient être libres.Le bilan radiologique a permis d’objectiverune luxation sous astragalienne latéraleavec un bâillement talo-crural externe,associée à une luxation calcanéo-cuboidienne, mais sans lésions osseusesassociées, ni de signes d’arthroses talo-crurale (Fig 2).Le scanner (TDM) a permis de confirmerla luxation sous talienne isolée dans savariété latérale (Fig 3).La patiente a bénéficié d’un traitementorthopédique sous anesthésie généraleavec une réduction selon la technique del’arrache botte après 1 heure de son

54


admission ; le test de Skinner a permis demontrer une astragale en place et Laradiographie de contrôle après réduction aobjectivé la persistance de la luxation soustalienne latérale (Fig 4).Devant l’échec du traitement orthopédique,une réduction chirurgicale à ciel ouvert aété indiquée, utilisant une voie antéro-externe de la cheville, en cherchant leséléments incarcérés pouvant expliquerl’échec de la réduction orthopédique telque le tendon du jambier postérieur, lesligaments, les lambeaux capsulaires etd’éventuels fragments osseux (Fig 5).Après réduction, une arthrorise provisoiretalo-calcanéenne, talo-naviculaire etcalcanéo-cuboidienne par des broches deKirshner 18/10èmes a été réalisée souscontrôle scopique.Les suites opératoires étaient simples avecune immobilisation dans une botte plâtréemaintenue pendant 6 semaines, et uneprophylaxie thromboembolique parHBPM pendant 1 mois.la bonne réduction de la luxation sous-talienne a été confirmée sur Laradiographie standard de contrôle réaliséeen post opératoire (Fig 6).Une rééducation passive et active a étéindiquée à la 6ème semaine après l’ablationde la botte plâtrée et des broches.A six mois de recul, la récupérationfonctionnelle était satisfaisante, évaluéeselon les critères de GAY EVARD ; laradiographie de contrôle était rassurante(Fig 7).

Fig 1: Aspect clinique du piedtraumatisé.

Fig 2: Cliché radiologique de la chevillemontrant la luxation sous astragalienne latérale

Fig 3: Cliché TDM avec reconstruction en 3D dupied droit montrant la luxation sous taliennelatérale.

DISCUSSIONEn 1803, Hey (2) publia les premièresobservations sur les luxations sousastragaliennes et les révèla au publicmédical. En 1811, Dufaurest et Judey (3-4)rapportérent l’existence de la luxationsous astragalienne, mais la premièredéfinition proposée à ce type de luxation

55


Fig 4: Cliché radiologique après réductionorthopédique avec persistance de la luxation

Fig 5: Voie d’abord antéro-latérale avecarthrodèse par trois broches.

revient à Broca (5) en 1853 qui précisaqu’il s’agissait d’une luxation danslaquelle le talus conserve ses rapports avecles os de la jambe, tandis que lecalcanéum et le naviculaire se déplacent endessous.Une classification purement anatomique aété décrite par Malgaine (6) et sesubdivise en quatre variétés :-La Luxation sous astragalienne interne (50à 90%)

Fig 6 : Cliché radiologique du pied droit (face etprofil) en post opératoire.

Fig 7 : Cliché clinique et radiologique de lacheville droite après six mois de recul

-La Luxation sous astragalienne externequi est moins fréquente,-Les Luxations sous astragalienneantérieure et postérieure qui restentexceptionnelle.Les luxations sous astragaliennes sontrares, Leitner (7) a estimé leur fréquence àenviron 1% de toutes les luxations ; Deleeet Curtis ont estimé leur fréquence à unpeu moins de 2% des formes atteignant lesarticulations majeures.

56


Une prédominance masculine est retrouvéedans les données de la littérature, trois àdix fois plus fréquente chez le sexemasculin vue la nature de l’activitédifférente entre l’homme et la femme (8-11).C’est une luxation qui touche l’adultejeune avec une moyenne d’âge de 31 ans,(11-12) ; Ceci ne s’applique pas à notrecas, puisqu’on retrouve une patiente de 55ans qui a subi un traumatisme violent dupied. Certains auteurs notent une atteinteplus fréquente du côté droit (13). Lescirconstances de survenue sont dominéespar les accidents de la voie publique, lachute d’un lieu élevé et les accidents desport.Plusieurs auteurs rapportent que lesluxations interne surviennent parfois aprèsun traumatisme modéré voire minime, àtype de torsion contrairement aux luxationsexternes qui nécessitent un traumatismeviolent, comme ce fut dans notre cas (12-14).Pour comprendre la physiopathologie decette lésion, de nombreux travauxexpérimentaux ont été réalisés dont celuide Marotte (10) en 1979 et qui a permis deles classer en 3 stades :-Stade 1 : Rupture du ligament deltoïdiend’avant en arrière au niveau de sesinsertions distales, alors que le planprofond du ligament collateral medial(LLI) résiste dans sa partie postérieure.-Stade 2 : Le ligament en haie se romptpar étirement et l’articulation sousastragalienne s’ouvre en dehors.-Stade 3 : La rupture du ligamentastragalo-scaphoidien dorsal se produitlorsqu’on imprime au squelette jambierune poussée et une rotation interne en plusde l’inclinaison latérale

Sur la plan Clinique, les déplacements del’articulation sous astragalienne peuventêtre soit minimes nécessitant une étuderadiologique poussée et comparative quiparviendra à dépister une luxation quirisque de passer inaperçue sur des clichésstandards, ou bien très importants, évidents

à l’examen clinique et la radiologie neservira qu’à confirmer les lésions etrechercher les fractures associées.L’interrogatoire permet d’objectiver lescirconstances du traumatisme et d’enpréciser l’heure.L’inspection montre que le bloc calcaneopédieux est déjeté en dehors, et une sailliede la tête de l’astragale en dedans ; ellepermet de préciser aussi l’existence d’uneouverture cutanée, d’autres lésionscutanées à risque telles que lesecchymoses, les écorchures.La palpation permet de localiser l’originede la douleur, de rechercher des troublesvasculo—nerveux ; Dans notre cas aucunelésion vasculo nerveuse n’a été décelée.

Quant à L’Etude Anatomo Radiologique,du fait de sa situation anatomique,l’approche de l’articulation sousastragalienne reste difficile en radiologieconventionnelle. La radiographie de facemontre un bloc calcanéo-pédieux déplacéen dehors, et une tête talienne toujoursinterne par rapport au cuboïde. Le clichéde profil objective un chevauchement del’astragale, du calcanéum, et unedissociation entre la tête de l’astragale etle cuboïde qui semble avoir glissé avec lereste de du pied en bas et en arrière.Les Techniques D’imagerie Moderne ontun apport important. La TDM de lacheville permet de faire un bilan précis del’état du cartilage, l’existence des traits defractures ou de fragments osseuxinterarticulaires et la présence d’uneéventuelle incarcération tendineuse.L’IRM étudie moins bien les corticalesosseuses, et trouve de plus en plus sa placedans l’étude des lésions musculo-ligamentairesDes lésions associées peuvent se voir,ainsi, les luxations sous astragaliennes sontrarement isolées, elles s’associent souventà des lésions cutanées, osseuses,ligamentaires et parfois vasculo-nerveuses . L’ouverture cutanée estsouvent associée à des traumatismesmajeurs, elle est retrouvée dans 10 à 15 %

57


des cas. Ces ouvertures peuvent se voird’emblée ou secondairement à unenécrose cutanée.Les fractures sont fréquemment associéesaux luxations sous astragaliennes et ont étéclassées par Delee et Curtis (15)en Fractures intra articulaires et enFractures extra-articulaires qui concernentla tête et le corps de l’astragale, lescaphoïde, les malléoles, le cuboïde entreautres.La compression, l’étirement ou la ruptured’un paquet vasculo nerveux peuvententrainer une abolition des pouls pédieuxet/ou tibial postérieur et des troubles desensibilité. Ces lésions sont cependantexceptionnelles. Goldner (16) a rapportéun cas de lésion de l’artère tibialepostérieure compliquant une luxation sousastragalienne latérale.Enfin Les lésions nerveuses restentégalement rares, ce sont le nerf tibialpostérieur et le nerf plantaire médial quisont le plus souvent atteints.Le traitement des luxations sousastragaliennes doit être considéré commeune urgence chirurgicale ; Aucuntraitement n’est spécifique à cette lésion.-Le traitement médical est symptomatiquevisant à réduire la douleur l’inflammationet la diminution du risquethromboembolique.-Le traitement orthopédique s’effectuesous anesthésie générale sur un patient enDD genou fléchi à 90° pour relâcher letriceps.Une main est placée sur la région antérosupérieur de la tibio tarsienne assure lemaintien du membre inférieur, l’autre mainempaume et tire en avant le pied en flexionplantaire comme pour arracher une botte,tout en effectuant un mouvementd’adduction.Les radiographies contrôles sontindispensables pour assurer du caractèreanatomique de la réduction, critèreindispensable afin d’obtenir un bon résultatfonctionnel.-L’irréductibilité est due soit à uncoincement osseux soit à une interposition

tendino-ligamentaire. Elle est plusfréquente dans les formes externes 15%cintre 8% dans les formes internes (17).Les éléments capsulo-ligamentairesincriminés dans l’irréductibilité sont lemuscle jambier postérieur, l’interpositiondes lambeaux capsulaires de l’articulationastragalo-scaphoidienne, ou bien àl’interposition du ligament latéral interneentre l’astragale et la malléole interne encas de luxation tibio tarsienne associée.Quant au Traitement Chirurgical, il peutêtre d’indication d’emblée ou secondaire àun échec du traitement orthopédique.La voie d’abord est antéro-interne, centréesur la tête de l’astragale à quatre ou cinqcentimètres de l’interligne tibio tarsienneen dedans de l’extenseur propre del’hallux ; La progression vers le col del’astragale montre le tendon du jambierpostérieur qui cravate ce col. La levée desinterpositions est généralement facile touten proscrivant leur section puis leur suture.Lorsque la stabilité est jugée précaire (cequi est le cas de notre patiente), onprocède à un embrochage soit astragalo-scaphoïdien ou calcanéo-cuboïdien voirecalcanéo-astragalien et cela sous contrôlescopique ; Celles-ci seront enlevées à latroisième semaine.L’enclouage transplantaire, les arthrodèsesne sont utilisés qu’en cas de lésionscartilagineuses importantes et de risque denécrose et d’affaissement de l’os.L’immobilisation par contention plâtrée estfonction de la nature de la luxation, elle etvarie de quatre à six semaines en cas delésions simples et de quatre à huitsemaines en cas de lésions ostéo-articulaires associées.La kinésithérapie sera entamée dèsl’ablation du plâtre.Les complications tardives de cette entitépathologique sont dominées par la nécrosede l’astragale, l’arthrose sous talienne, lesyndrome de sinus du tarse, l’instabilitésous talienne, la récidive de la luxation lescals vicieux, la pseudarthrose et lestroubles trophiques (18-20).

58


CONCLUSION

La luxation sous astragalienne se définitpar une disjonction du bloc calcanéo-pédieux par rapport à l’astragale maintenueen place dans la mortaise tibio-péronière.Il s’agit d’une affection traumatique rarede la cheville touchant l’adulte jeune desexe masculin.

Le déplacement du bloc calcanéo-pédieuxse produit dans les quatre directionsdéfinissant ainsi quatre variétésanatomiques : luxation interne, luxationexterne, luxation antérieure et luxationpostérieure. Les formes internes et externessont les plus rapportées par la littérature.

Le diagnostic est suspecté par la cliniquepuis confirmé par la radiographie standardde la cheville (de face et de profil) quipermet aussi la recherche des arrachementsosseux et des fractures associées.La luxation sous talienne peut s’associer àd’autres lésions : ouverture cutanée,fractures associées, lésions ligamentaires etparfois vasculo-nerveuses quiconditionnent le pronostic.

La démarche thérapeutique consiste en uneréduction urgente par manœuvre externesous anesthésie qui doit assurer l’intégritéanatomique de l’articulation sous talienne.Le recours au traitement chirurgicals’impose devant les lésions cutanées, desfractures articulaires, les lésionsvasculonerveuses ou en casd’irréductibilité. L’arthrodèse peut sejustifier d’emblée s’il existe un risque denécrose ou d’affaissement de l’astragalemais reste un traitement de secondeintention en cas d’échec del’ostéosynthèse. L’immobilisation estadaptée en fonction des lésions entre trois àhuit semaines afin d’assurer une bonnecicatrisation capsulo-ligamentaire.La rééducation après l’ablation du plâtregarde tout son intérêt et permet unerécupération rapide d’une mobiliténormale. Le pronostic à long terme est

meilleur si ces principes sont respectés. Ilspermettront d’éviter une instabilitédouloureuse et une incongruencearticulaire.

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59


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60

DIVERGENT FRACTURE-

DISLOCATION OF THE

ANKLE: A CASE REPORT

AND LITERATURE

REVIEW

FRACTURE LUXATION

DIVERGENTE DE LA CHEVILLE: A

PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE

LA LITTERATURE

Zaizi A, Benyass Y, Bouabid S, Boussouga M

ABSTRACT:

A divergent fracture-dislocation of the

ankle is rare injury. It occurs when a high-

energy axial force pushes the talus into the

mortise, splits the syndesmosis. It is often

associated with a fracture of the fibula. We

report one case, its mechanism,

management, short-term outcomes and the

review of literature.

Keywords: Ankle, Fracture; Dislocation;

Syndesmosis.

RESUME

La fracture luxation divergente de lacheville est une lésion rare, elle estsecondaire à un accident de haut énergieavec des forces axiales luxants l’astragaledans la mortaise tibio-péroniére avec lésionde la syndesmose. Elle s’associe le plussouvent à une fracture du péroné.

Nous rapportons un cas, son méchanisme,sa prise en charge, ses résultats à courtterme et revue de la littérature.

MOTS CLES: cheville, fracture, luxation,syndesmose.

INTRODUCTION:

The fracture-dislocation of the ankle is

frequent in traumatology. Posterior and

intern varieties are the most common types.

The divergent tibio-talar fracture-

dislocation is an exceptional pathological

variety, a few similar cases have been

published and reported in the literature.

Case Report:

A 46 years old male was admitted to the

emergency department after falling down

the stairs with an impact point at the right

ankle. Clinically, the right ankle was

deformed, slight edema, skin abrasion

CAS CLINIQUERevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN:74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucunconflit d’intérêt en rapport avec la rédaction de cetarticle

* Service de traumato-orthopédie II. Hôpital

Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat,

Maroc.

61

Divergent fracture-dislocation of the ankle

without opening or neurovascular deficit

(Fig1).

X-ray radiographies showed an upper

dislocated ankle joint with an intact tibia

and supra-syndesmotic fibular fracture

(Fig2). An urgent reduction by external

maneuver was successfully performed

(Fig2), followed by osteosynthesis of the

fibula using a third tubular plate associated

with a syndesmotic 3.5-mm cortical screw

through the plate (Fig3). Intraoperative

fluoroscopy after fixation of fibula showed

increased medial joint space between the

medial malleolus and the talus indicating a

rupture of the deltoid ligament, that was

repaired by absorbable sutures, ankle and

foot in slight plantarflexion and inversion.

The immobilization was carried out by a

plaster boot.

Syndesmotic screw and plaster were

removed at six weeks.

The patient underwent rehabilitation for 2

months and achieved almost normal ankle

mobility. At 6 months post injury he had a

pain free and returned to his previous work.

Fig 1: ankle deformation.

Fig 2: X-rays showing a central and upper dislocatedankle joint with an intact tibia and supra-syndesmotic fibular fracture.

Fig 3: X-ray of ankle immediately after reduction

Fig 4: Postoperative radiography

62


DISCUSSION

Ankle dislocation without an associated

fracture is a rare lesion. Approximately 30

cases have been reported in the literature

since 1913 (1). These injuries typically

result from high-energy trauma.

Fahey and Murphy (2) classified ankle

fracture dislocations into five types:

anterior, posterior, medial, lateral, upper

(divergent), or any combination of these

directions.

Posterior and intern ankle dislocations are

most frequent (3). The upper or divergent

tibiotalar dislocation are rare, it can occur

with or without associated fracture (4). The

mechanism for these injuries usually result

from axial force foot in plantarflexion and

inversion as has been demonstrated by

Fernandez (5) in cadaveric studies. There is

sequential rupture of the anterolateral joint

capsule, anterior talofibular ligament,

calcaneofibular ligament followed by

syndesmotic injurie.

The diagnosis may be difficult in obese

patient, or if there is major swelling.

Neurovascular status should be evaluated

by palpation of dorsalis pedis and posterior

tibial pulses and if necessary using of CT

angiography. Neurovascular injuries have

been reported in approximately 10% of

ankle dislocations cases.

As a treatment, it is necessary to carry out

early reduction to relieve pressure on the

soft tissues and neurovascular structures,

under general or even local anesthesia.

Closed injuries, treated by closed reduction

can be operate within 6-12 hours, by

restoring fibular length using osteosynthesis

and repairing ligaments structures to

stabilize the anatomic reduction. In most

cases, reduction of the fibular fracture

reduces the talus. Osteochondral damage

leads to bad clinical outcomes despite

anatomic reduction and stable fixation. it is

more common with high-energy trauma.

Intraoperative exploration of the talar dome

must be performed when osteochondral

damage is suspected (6). In addition, some

authors such Mourgues (7) recommend

temporarily locking of the tibiotalar joint

with Steinman nail, however, complications

such arthritis has been reported. The others

fixed the syndesmosis with a screw for six

weeks.

Following surgery, the patient is kept

without weight bearing generally in a

plaster boot for 6-12 weeks until fracture

healing is seen radiographically (8).

Physical therapy and range of motion

exercises helps to restore joint flexibility.

Treatment results are good in most cases,

but some elements have a poor prognosis

(9), such as delayed treatment, rupture of

the anterior tibial artery, and especially skin

lesions that increase the risk of arthritis.

Minimal invasive surgical techniques and

63


external fixation are utilized in these

cases.

A few studies have specifically studied the

long-term outcomes of ankle fracture

dislocation injuries, the outcomes of the

series is often less than one year. Lindsjo et

al (10) reported the most longer results

between 2 and 6 years postoperatively,

concerning a series of 306 ankle fracture

dislocation.

CONCLUSION

A divergent fracture-dislocations of the

ankle are rare injuries. They usually occur

in a violent traumatic accident. Immediate

ankle reduction and preserving of

neurovascular status are crucial for

successful patient outcomes.

Closed fracture dislocations have often a

good prognosis, however, open fracture

dislocations can be extremely serious.

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64

Zejjari H, Cherrad T, Rachid KH, Louaste J,Amhajji L.

RESUME

Les fractures de l’extrémité inférieure duradius sont très fréquentes puisqu’ellesreprésentent environ 10 % de toutes lesfractures. La tendance thérapeutiqueactuelle est de reconstruire l’anatomie leplus fidèlement possible. Il s’agit d’uneétude rétrospective portant sur six cas.Tous les patients ont bénéficié d’uneostéosynthèse par fixateur externemonobloc radio-radial sans pontage dupoignet pendant six semaines. Laconsolidation a été obtenue dans les délaisnormaux sans cal vicieux. Le fixateur

externe radio-radial est une techniquechirurgicale prometteuse qui permet unmeilleur résultat anatomique etfonctionnel.

MOTS-CLÉS : extrémité inférieure du radius,fracture instable, fixateur externe.

ABSTRACT:

Fractures of the lower extremity of theradius are very common, accounting forabout 10% of all fractures. The currenttherapeutic tendency is to reconstruct theanatomy as faithfully as possible. This is aretrospective study of six cases. Allpatients received osteosynthesis via aradio-radial monobloc external fixationwithout wrist bridging for six weeks.Consolidation was achieved within normaldeadlines without vicious cal. Radial-radialexternal fixation is a promising surgicaltechnique that allows a better anatomicaland functional result.

Keywords: lower extremity of the radius,unstable fracture, external fixation.

INTRODUCTION

Les fractures de l’extrémité inférieure duradius sont très fréquentes puisqu’ellesreprésentent environ 10 % de toutes lesfractures. La tendance thérapeutiqueactuelle est de reconstruire l’anatomie leplus fidèlement possible par la chirurgiedans la plupart des fractures déplacées. Letraitement chirurgical fait appel à plusieursmoyens d’ostéosynthèse. Nos rapportantune petite série de fractures extra-articulaires instables de l’extrémitéinférieure du radius traité par fixateurexterne radio-radial.

Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 74 Année 2018

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucunconflit d’intérêt en rapport avec la rédaction de cetarticle*Service de traumato-orthopédie, hôpital militaire MyIsmail, Meknès, Maroc.

TRAITEMENT DESFRACTURES INSTABLES

DE L’EXTREMITEINFERIEURE DU

RADIUS PAR FIXATEUREXTERNE RADIO-

RADIAL : A PROPOS DESIX CAS

TREATMENT OF UNSTABLEFRACTURES OF THE LOWEREXTREMITY OF THE RADIUS

BY EXTERNAL RADIO-RADIAL FIXATION: ABOUT

SIX CASES

CAS CLINIQUE

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Traitement des fractures instables de l’extrémité inférieure du radius par fixateur externe radio-radial : à propos de six cas.


Il s’agit d’une étude rétrospective portantsur six cas. L’âge moyen de nos patient aété de 43 ans avec une prédominanceféminine quatre femme/ deux homme.Tous nos patients ont présenté une fractureextra-articulaire de l’extrémité inférieuredu radius avec communition du trait defracture et déplacement postéro-externe dufragment distal (figure 1). L’étiologie a étéune chute de leur hauteur dans quatre caset un accident de la voie publique dansdeux cas. Tous les patients ont bénéficiéd’une ostéosynthèse par fixateur externemonobloc radio-radial sans pontage dupoignet pendant six semaines. C’est unfixateur type Hoffman avec remplacementdes fiches distales par deux ou troisbroches (figure 2).

Figure 1 : radiographies standards de face et deprofil montrant une fracture instable de l’extrémitéinférieure du radius.

Figure 2 : radiographies standards de contrôle deface et de profil après mise en place du fixateurexterne.

RESULTATS

La réduction anatomique a été facilitée parla manipulation directe du fragment distalmaintenu par les deux broches du fixateurexterne. La mobilisation du poignet a étéimmédiate. La consolidation a été obtenue

dans les délais normaux sans cal vicieuxnotamment pas de raccourcissement et pasd’hypercorrection antérieure. Aucunecomplication n’a été signalée chez nospatients notamment pas de déplacementsecondaire précoce ou tardif. La mobilitédu poignet a atteint 85 à 95 % desamplitudes articulaires par rapport au côtécontrolatéral au dernier recul (figure 3).

Figure 3 : photos illustrant la mobilitépostopératoire chez l’une de nos patientes qui aprésenté une fracture du côté gauche.

DISCUSSION

La tendance au déplacement secondairesous contention des fractures instable a faitl'objet d'une littérature abondante et lesgrandes séries utilisant exclusivement letraitement non chirurgical pour cesfractures décrivent le plus souvent 20% demauvais résultats (1-4). De nombreusestechniques chirurgicales dites peuinvasives se sont développées pour tenterde maîtriser ce problème. Une desalternatives qui a séduit les chirurgiens cesdernières années est la technique deKapandji. L'équipe du Dr Nonnenmacher(5) a appliqué cette technique originelleavec beaucoup de soin et, dans une sérierétrospective de 400 cas, observe de bonsrésultats dans l'ensemble, mais pour desfractures sélectionnées d'une part et d'autre,les ennuis sur la branche sensitive du radialexistent. De plus, une tendance à larécidive d'un raccourcissement et unecertaine bascule dorsale ne sont pasmaîtrisables par la technique de Kapandji.En effet, pour Pujol et al. (6), cettetechnique comporte deux écueils : lepremier est qu'elle ne doit être décidéecomme technique chirurgicale définitivequ'après un cliché de réduction de bonne

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Traitement des fractures instables de l’extrémité inférieure du radius par fixateur externe radio-radial : à propos de six cas.

qualité afin d'étudier la partie antérieure duradius, ce qui n'est pas faitsystématiquement, le second est qu'elledoit être appliquée sur un poignet suspenduaux doigtiers japonais afin d'éviter leshypercorrections antérieures. Ces deuxdogmes importants de la technique deKapandji n'étant pas systématiquementappliqués dans les services où les fracturessont traitées de nuit par l'équipe de garde, ilen résulte des cals vicieux enhypercorrection et des récidives deraccourcissements trop fréquents. Lefixateur externe appliqué enligamentotaxis, soit deux broches dans lemétacarpien et deux broches dans le radiuspermet de maîtriser le problème duraccourcissement. Toutefois, le plussouvent, la fracture finit par consoliderdans le plan sagittal avec un déficit debascule antérieure d'environ 10 à 12°. Pourmaîtriser cette problématique, la brochedorsale avec effet Kapandji est le plussouvent associée maintenant auligamentotaxis classique. Si la rééducationaprès ligamentotaxis est souvent un peulente au départ, elle aboutit si la fracture aconsolidé sans cal vicieux à un bonrésultat fonctionnel à six mois/une année.L'alternative à cette stratégie permettantune rééducation plus précoce en particulierdes doigts est le fixateur radio-radial et latendance est de proposer cette techniquechirurgicale aux patients dès que lafracture comprend une grandecomminution postérieure et n'est pasaccessible aisément à une réduction etcontention plâtrée. Szabo (7) a décrit cettefracture et tous les problèmes qui lui sontassociés ainsi que les difficultésthérapeutiques que l'on peut rencontrer.L'évolution des méthodes curatives aucours du temps et la littérature concernantce sujet montrent que le résultatfonctionnel à moyen et long terme estd'autant meilleur que le patient a unefracture qui a consolidé sans cal vicieux.Ces cals vicieux peuvent survenir soitconsécutivement à des manœuvres deréduction en force et en pronation

exagérées avec des défauts de torsion dansla fracture, soit par récidive dedéplacement liée à la comminution.L'alternative au fixateur radio-radial estl'ostéosynthèse par plaque dorsale quinécessite une dissection plus importante del'appareil extenseur du poignet et qui sejustifie, à notre avis, plutôt pour lesfractures avec atteintes intra-articulaires.

CONCLUSION

Le fixateur externe radio-radial est unetechnique chirurgicale prometteuse quipermet un meilleur résultat anatomique etfonctionnel. L’objectif est d'obtenir uneconsolidation sans cal vicieux. La tactiquechirurgicale doit être rigoureuse si l'on veutéviter les ennuis sur la branche sensitive dunerf radial. Cette technique sera de plus enplus fréquemment appliquée et justifierades séries prospectives documentées afinde valider sa valeur thérapeutique et leslimites liées aux complicationspotentielles.

REFERENCES

1- McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM.Redisplaced unstable fractures of the distal radius.A pros- pective randomised comparison of fourmethods of treatment. J Bone Joint Surg 1996 ; 78-B : 404-9.2- McQueen MM, Simpson D, Court-Brown CM.Use of the Hoffman 2 compact external fixator inthe treatment of redisplaced unstable distal radialfractures. J Orthopaedic Trau- ma 1999; 13 : 501-5.3- McQueen MM. Redisplaced unstable fractures ofthe distal radius. J Bone Joint Surg 1998 ; 80-B :665-9.4- Chevalley F, Daroussos N, Kohut M, Pelet G,Blanc Cl H. Fracture du poignet par compression –extension : place de la chirurgie peu invasive. MedHyg 1998 ; 56 : 2134-41.5- Nonnenmacher J, Soles K, Bahm J. Brochageintra-focal des fractures du poignet, techniqueoriginelle de Kapandji. Evolution et revue de 400cas. Chirurgie 1994 ; 120 : 119-27.6- N. Pujol E. Mouhsine F. Chevalley. Perspectivesthérapeutiques nouvelles pour les fractures de typePouteau-Colles. Revue Médicale Suisse ; numéro2322.7- Szabo RM. Extra-articular fractures of the distalradius. Orthop Clin North Am 1993 ; 24 : 229-37.

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INSTRUCTIONS AUX AUTEURS Afin de faciliter la publication de votre article, la rédaction vous remercie de lire attentivement les recommandations aux auteurs avant la mise en forme de votre travail. La Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique est l’organe de la Société Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (S.M.A.C.O.T) Les manuscrits qui lui sont soumis ne doivent pas avoir fait l’objet d’une publication antérieure. Les manuscrits, l’iconographie et les tableaux doivent être adressés via la rubrique : soumission d'article du site électronique www.rmacot.com. le correspondant qui peut être l'auteur principal ou un co-auteur sous-entend que l'ensemble des co-auteurs ont été informés du contenu de l'article soumis et acceptent qu'il soit publié dans la revue rmacot. Le contenu de l'article est sous l'entière responsabilité des auteurs. En cas de difficulté, les auteurs peuvent contacter la revue via son adresse email : [email protected]. La publication de l’article sera faite une fois le Comité de Rédaction en donne son approbation après lecture et avis favorable de 2 de ses membres et éventuellement après l’avis d’un expert. I- Formes de la publication La Revue de Chirurgie Orthopédique offre les cadres suivants : 1- Le mémoire original : Il rapporte les résultats d’un travail de recherche expérimentale ou clinique susceptible d’apporter des notions nouvelles ou la confirmation utile de notions connues au regard des données déjà établies par des publications antérieures, il faut adopter le plan IMRAD. 2- Le fait clinique : Il s’agit de l’observation d’un ou plusieurs cas rares dont l’originalité doit être démontrée par l’étude approfondie de la littérature. Il comporte l’exposé de la ou des observations et un commentaire en montrant l’intérêt et situant, le cas échéant, la ou les nouvelles observations par rapport aux cas antérieurement publiés. 3- La note de technique : Une technique ou une instrumentation nouvelle peuvent être présentées sous réserve qu’elles soient réellement nouvelles au vu des publications antérieures et que leur valeur puisse être appuyée par une expérience suffisante. 4- La mise au point : Il s’agit d’une revue générale portant sur un problème clinique, thérapeutique ou fondamental, proposée soit à l’occasion d’un ou plusieurs cas observés, soit en raison de l’expérience ou de la compétence particulière de l’auteur dans le domaine. 5- La Lettre à la rédaction : Elle vise à établir un dialogue entre les auteurs et les lecteurs de la revue; il s’agit des commentaires d’un lecteur portant sur un article publié qui seront assortis de la réponse de l’auteur; la lettre de rédaction doit comporter au maximum 2 pages. II- Conseils de Rédaction et de Présentation 1- Le style : Le passé (imparfait et passé défini) doit être employé pour exposer les faits qui ont été observés par l’auteur. Le présent est utilisé pour exposer, dans l’introduction et la discussion, les points établis par les publications antérieures. Le texte doit être rédigé

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enTimes New Roman, caractère 12 et interligne 1,5 2- Les descriptions anatomiques : Doivent obéir à la nomenclature internationale (universelle). 3- Chiffres et statistiques : L’expression des résultats chiffrés (nombres, pourcentages, moyennes) et les tests statistiques utilisés doivent être adaptés à la taille et à la nature de l’échantillon étudié. Les tests statistiques utilisés doivent être indiqués. 4- Le titre : il doit être établi en français et en anglais, indiquer de manière précise et concise le fait principal développé. Il ne doit pas contenir des abréviations. Il doit être rédigé en caractère 16 pour la français et 12 en anglais 5- Mots clés : en français et en anglais 6- Le résumé : Il est destiné à informer rapidement le lecteur du contenu du travail; il doit être présenté en 15 à 30 lignes dactylographiées. 7- L’abstract : Un abstract en anglais, de cinq cents mots au maximum, destiné à une diffusion internationale, doit être rédigé selon la structure de l’article. 8- Références : a- Au Chapitre Références, la liste des auteurs cités doit être établie par ordre d’apparition dans le texte et chaque référence numérotée. b- Ne doivent être cités que des travaux publiés dans les ouvrages accessibles aux lecteurs, ce qui élimine toute référence à des communications orales, à des sites internet, à des comptes rendus de réunions qui n’ont pas été publiés dans des ouvrages diffusés en librairie ou dans des périodiques répertoriés par des index internationaux. c- Les références issues des périodiques doivent être libellées dans un ordre constant : noms patronymiques de l’auteur et d’éventuels co-auteurs, suivis de l’initial des prénoms, du titre de l’article, du titre abrégé du périodique en respectant les normes internationales, de l’année de la publication, du tome du périodique, du numéro du périodique, et de la première et dernière page de l’article, Les références issues de livres doivent comporter, outre le nom de l’auteur, le nom de l’éditeur, la ville où il exerce son activité, la date de parution du livre et éventuellement les chapitres cités si l’ouvrage est une compilation de plusieurs auteurs. 9- Illustrations : Figures et tableaux sont compris dans le nombre total de pages souhaité. Les figures doivent être numérotées dans l’ordre de leur succession en chiffres arabes, les tableaux en chiffres romains. Les tableaux et figures sont présentés à la fin du texte, ils doivent être simples et compréhensibles sans l’aide du texte. Chaque tableau doit comporter un titre et chaque figure doit comporter une légende. L’ensemble des légendes doit être mis en fin du texte. 10- Auteurs et provenance du travail : l’usage des banques de données rend inutile l’inscription de plus de six auteurs. Le nom et l’adresse de l’institution, de l’organisme ou de l’hôpital d’où provient le travail doivent être précisées. III- Référençage Mots clés : La diffusion du travail et sa citation ultérieure pour d’autres, sont fonction de la facilité à le retrouver dans les différentes banques de données. Le choix par l’auteur des mots clés les plus adaptés est donc essentiel et souhaité par la rédaction. Il est recommandé de choisir les mots clés du travail en se référant au medical and subject heading ( MeSH).

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enTimes New Roman, caractère 12 et interligne 1,5 2- Les descriptions anatomiques : Doivent obéir à la nomenclature internationale (universelle). 3- Chiffres et statistiques : L’expression des résultats chiffrés (nombres, pourcentages, moyennes) et les tests statistiques utilisés doivent être adaptés à la taille et à la nature de l’échantillon étudié. Les tests statistiques utilisés doivent être indiqués. 4- Le titre : il doit être établi en français et en anglais, indiquer de manière précise et concise le fait principal développé. Il ne doit pas contenir des abréviations. Il doit être rédigé en caractère 16 pour la français et 12 en anglais 5- Mots clés : en français et en anglais 6- Le résumé : Il est destiné à informer rapidement le lecteur du contenu du travail; il doit être présenté en 15 à 30 lignes dactylographiées. 7- L’abstract : Un abstract en anglais, de cinq cents mots au maximum, destiné à une diffusion internationale, doit être rédigé selon la structure de l’article. 8- Références : a- Au Chapitre Références, la liste des auteurs cités doit être établie par ordre d’apparition dans le texte et chaque référence numérotée. b- Ne doivent être cités que des travaux publiés dans les ouvrages accessibles aux lecteurs, ce qui élimine toute référence à des communications orales, à des sites internet, à des comptes rendus de réunions qui n’ont pas été publiés dans des ouvrages diffusés en librairie ou dans des périodiques répertoriés par des index internationaux. c- Les références issues des périodiques doivent être libellées dans un ordre constant : noms patronymiques de l’auteur et d’éventuels co-auteurs, suivis de l’initial des prénoms, du titre de l’article, du titre abrégé du périodique en respectant les normes internationales, de l’année de la publication, du tome du périodique, du numéro du périodique, et de la première et dernière page de l’article, Les références issues de livres doivent comporter, outre le nom de l’auteur, le nom de l’éditeur, la ville où il exerce son activité, la date de parution du livre et éventuellement les chapitres cités si l’ouvrage est une compilation de plusieurs auteurs. 9- Illustrations : Figures et tableaux sont compris dans le nombre total de pages souhaité. Les figures doivent être numérotées dans l’ordre de leur succession en chiffres arabes, les tableaux en chiffres romains. Les tableaux et figures sont présentés à la fin du texte, ils doivent être simples et compréhensibles sans l’aide du texte. Chaque tableau doit comporter un titre et chaque figure doit comporter une légende. L’ensemble des légendes doit être mis en fin du texte. 10- Auteurs et provenance du travail : l’usage des banques de données rend inutile l’inscription de plus de six auteurs. Le nom et l’adresse de l’institution, de l’organisme ou de l’hôpital d’où provient le travail doivent être précisées. III- Référençage Mots clés : La diffusion du travail et sa citation ultérieure pour d’autres, sont fonction de la facilité à le retrouver dans les différentes banques de données. Le choix par l’auteur des mots clés les plus adaptés est donc essentiel et souhaité par la rédaction. Il est recommandé de choisir les mots clés du travail en se référant au medical and subject heading ( MeSH).

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