Fractures du rocher - sfrnet.org · 2018. 12. 15. · pneumolabyrinthe • Traumatisme des...
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Fractures du rocher
F. Benoudiba
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Radio
-anato
mie
de l'o
reille
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TDM : comment
Volume de hauteur variable, sur le scout view
Reconstructions multiplanaires au moins dans deux plans
De la pointe de la mastoide au toit du rocher
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Quelle technique ?
Oreille moyenne
Résolution spatiale / Résolution en contraste
- Os
- Air
TDM
Oreille interne
- Os
- Liquide
IRM
TDM
MAI
- Os
- Liquide
- Nerfs
IRM
IRM TDM
z Rappel anatomique
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Chaine ossiculaire
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Epidémiologie • 4% des traumatisés crâniens ont une fracture du crâne
dont 14 à 22% concernant l’os temporal.
• 70% des patients ayant une fracture du temporal ont entre 20 et 40 ans.
• Les étiologies les plus fréquentes sont :
- les accidents de la voie publique 41%,
- les chutes 31%,
- et les agressions 11%.
• Bilatéralité dans 10-15%
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L’évaluation clinique des fractures du rocher passe souvent au
second plan.
• Rôle essentiel du radiologue dans le bilan lésionnel
– Description minutieuse des structures atteintes
– Évaluation des séquelles et des complications potentielles
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Le scanner est l’examen de référence.
• Le scanner cérébral avec reconstructions en coupes fines Le
scanner cérébral avec reconstructions en coupes fines en
fenêtres osseuses sur le rocher est insuffisant.
– Jusqu’à 1/3 des fractures non détectées
– Bilan lésionnel imprécis
• Nécessité de réaliser un scanner des rochers dédié en ultra
haute résolution ultra haut
z Technique
Du M.A.E. au toit du rocher , 0.4 a 0.6 mm d’epaisseur a
l’acquisition
Increment de reconstruction des natives : 0,2 - 0,3 mm
Grand champ – petit champ (50 mm)
Plan Axial : // canal semi-circulaire lateral
Plan coronal, sagittal - coronal des osselets, axial du stapes...
Epaisseur de reconstruction : 0,5 a 0,6 mm, increment de
reconstruction : tous les 0,4 mm
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QUAND
Différé en cas de traumatisme crânio-encéphalique grave → dans
les jours qui suivent en fonction de l état ’ du patient
• De plus, l’hémotympan peut rendre l’interprétation délicate (caisse
du tympan et osselets +++)
• Indications du scanner des rochers Indications du scanner des
rochers en urgence en urgence :
– Otorrhée
– Paralysie faciale
– Fistule labyrinthique
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Classification
Classification de Ramadier et Causse (1937)
• Fracture longitudinale (70 Fracture longitudinale (70 -90%) :
parallèle à l axe ’du rocher du rocher par choc latéral
• Fracture transversale (10-30%) : perpendiculaire à l’axe du rocher
par choc antérieur ou postérieur
Autres types de fractures
• Plusieurs traits associés • Fractures obliques
• Fractures parcellaires : écaille, mastoïde, tympanal …
• Fractures labyrinthiques microscopiques
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Classification de Aubry et Pialoux (1965)
Repose sur l’ atteinte de la capsule otique
– Fractures labyrinthiques pures
– Fractures tympano-labyrinthiques
– Fractures extra-labyrinthiques
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Actuellement, l’association des 2 classifications citées est utilisée :
– Fractures longitudinales extra-labyrinthiques
– Fractures longitudinales tympano-labyrinthiques
– Fractures transversales trans-labyrinthiques
–Fractures transversales tympano- labyrinthiques
En pratique : le plus important est de décrire avec précision les
structures anatomiques atteintes, en particulier les lésions qui
engagent le pronostic fonctionnel.
zFRACTURES LONGITUDINALES
EXTRALABYRINTHIQUES
POINTS D’ENTREE :
A : PRE-MEATIQUE : ECAILLE ANTERIEURE
B : SUS-MEATIQUE : ECAILLE MOYENNE
C : RETRO-MEATIQUE : ECAILLE
POSTERIEURE D : FISSURE
PETROSQUAMEUSE
E : MASTOIDIEN
F : RETROLABYRINTHIQUE
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Hemotympan
Fracture longitudinale extra-labyrinthique irradiant par la caisse
du tympan avec hémotympan : opacité de la cavité tympanique
z Pre meatique écaille ant
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Sus méatique Ecaille moyenne
z Retro méatique Ecaille post
zLésions traumatiques de la chaîne
ossiculaire
• 30% des cas
• Fracture ou luxation ossiculaire
• Associées ou non à une fracture du rocher (longitudinale dans
90% des cas)
• Détection peu sensible en phase aiguë en particulier des
fractures de l’étrier en raison de l’hémotympan associé
z Lésions traumatiques de la chaîne ossiculaire
L’enclume est l’osselet le plus instable car c’est l’osselet le plus lourd,
faiblement ancré entre le marteau et l’étrier.
Par ordre de fréquence :
1. Luxation uncudo-stapédienne
2. Luxation uncudo-malléaire
3. Luxation de l’enclume (uncus)
4. Luxation du complexe uncudo-malléaire
5. Luxation stapédo-vestibulaire
6. Fractures de l’étrier, de l’enclume, du marteau.
z Luxation uncudo-stapédienne
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Luxation uncudo-malléaire
z Luxation de l’enclume (uncus)
Fracture ancienne enclume
z Luxation de l’enclume (uncus)
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Luxations complexes
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Surdité de perception
Mécanismes :
• Fracture labyrinthique Fracture labyrinthique
• Fistule péri-lymphatique : communication anormale entre l’oreille interne
et l’oreille moyenne
– par fracture tympano-labyrinthique
– par traumatisme des fenêtres
Clinique :
• Surdité neuro-sensorielle fluctuante ou persistante
• Vertiges / Acouphènes / Céphalées post-traumatiques
z Surdité de perception
Sémiologie TDM des fistules péri-lymphatiques :
• Fracture tympano-labyrinthique avec ou sans
pneumolabyrinthe
• Traumatisme des fenêtres : sémiologie plus subtile
• Comblement liquidien du sinus tympani (hypo tympan )
• Subluxation stapédienne (impaction de l’étrier dans le vestibule
à travers la fenêtre ovale)
Rechercher attentivement un pneumolabyrinthe
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z Pneumovestibulie
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Surdité de perception avec scanner normal
• C’est une indication d’IRM
– Hémorragie intra-labyrinthique :
hypersignal spontané T1.
– Commotion labyrinthique : prise de
contraste du labyrinthe.
z Lésions vasculaires
Carotide interne
– Risque de dissection carotidienne
Risque de dissection carotidienne
– Angioscanner des troncs supra-aortiques en
cas de signes neurologiques non expliqués par
le traumatisme crânien ou de fracture irradiant
au canal carotidien.
• Sinus veineux veineux
– Thrombophlébite post-traumatique : retardée
– Angioscanner veineux en cas d’anomalies
neurologiques retardées.
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Brèches durales
Otorrhée ou rhinorrhée de LCS
Risque de m éningite
• Scanner de la base du crâne en haute
résolution
• Si nécessaire cisternoscanner
• Fractures à risque :
– Fracture du tegmen tympani
• Fracture irradiée au toit du sinus
sphénoïdal
z Paralysie faciale (PF)
• PF retardée, incomplète, transitoire : souvent due à un œdème
et de bon pronostic œdème et de bon pronostic
• PF immédiate et sévère : pronostic plus sombre, requiert
souvent une exploration chirurgicale
• Portion la plus fréquemment atteinte par le trait de Portion la
plus fréquemment atteinte par le trait de fracture : ganglion
géniculé