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Fractures des Métacarpiens et des
Phalanges
Ph SCHIELEH.I.A. Clermont Tonnerre - C.H.U. Cavale Blanche
Brest
Introduction
Bénins / Séquelles Fonctionnelles
Anatomie: Rapports Os, Tendons, Dynamique articulaire
Grande variété de traitementChoix raisonné
Stabilité / Mobilisation (Immédiate-Précoce)
Fréquence+++
Physiologie
La Préhension
Mobilité
Stabilité
Epaule, Coude, Poignet, Main
Anatomie
Fixe Mobile
2ème rangée +M2 et M3 =Monolithe
AnatomieArches
Transversale x2 Longitudinale X5
AnatomieDoigts Longs
Fibonacci
2
AnatomieArticulations
Doigts Longs
I.P.P
M.C.P.
AnatomieArticulations
Pouce
Articulation Trapézo-Métacarpienne
Première Commissure
AnatomieLes Muscles Interosseux
AnatomieEnroulement
Biomécanique
Longitudinale
Enroulement
Transversale
Creusement
Mobilité
La Préhension
Diagnostic clinique
Grosse main / Gros doigtDouleur
Oedeme / EcchymoseImpotence fonctionnelle
Circonstances
TerrainComplications immédiates:
Cutanée / Vasculaire / Nerveuse / Tendineuse
Associations lésionnelles
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Diagnostic cliniqueDéformations
Clinodactylie Bascule
Diagnostic RadiographiqueMain
Face3/4
DoigtFaceProfil
Incidences spécifiques
Scanner
Types de traits Déplacements
Conséquences:
Locales
Mécaniques
Fonctionnelles
Absents ou Tolérables 75%
InstabilitéFoyer Mobile Avant ou Après Réduction
Fracture Non Engrenée
Fracture Diaphysaire Oblique CourteFracture Diaphysaire Transversale
Fracture de Base de M1 et M5Fracture de Deux Métacarpiens Adjacents
Phalanges > Métacarpiens
Fracture Articulaire Condylienne
But du Traitement
Fonction Complète
Consolidation en bonne position
Raideur articulaire Adhérence Tendino-périostée
Mobilité articulaire normale
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Méthodes Thérapeutiques
Nombreuses
Affaire d’école
Principes Thérapeutiques
Principes du Traitement
Réduction
Contention
AppareillagePlâtre
Thermoformé
OstéosynthèseBroches
VisCerclage
Plaque visséeFixateur externe
Mobilisation
Principes du Traitement
Contention
Poignet étendue 30-40° Détente extenseurs
MCP Fléchis 70-90° Ligt Collatéraux tendus
IPs Etendues P P tendue
Pouce 30-45°AntP+Abd
Ouverture 1ère Commisure
Principes du Traitement
ContentionAppareil de Thomine
Principes du Traitement
Contention
Syndactylie
Principes du TraitementOstéosynthès
e
0,8-1,2mm
Broches
5
Principes du TraitementOstéosynthès
eVissage
Principes du TraitementOstéosynthès
e
Plaque
Principes du TraitementOstéosynthès
e
Fixateur Externe
Principes du Traitement
Consolidation
Epiphyse = 45 jours
DiaphysesMétacarpiens = 4-6 semaines
Phalanges Proximales = 6-8 semainesPhalanges Moyennes et Distales= + 8
semaines
Stable en 3 semaines
Principes du Traitement
Rééducation
Lutte contre l'Œdème
Surélévation
Mobilisation Immédiate / Précoce
Complications
Cal Vicieux
Pseudarthrose
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Fracture des Métacarpiens
MétacarpiensDiaphyse
Stable:Oblique longue
SpiroïdeMétacarpiens centraux
Instable:Foyer mobile
Fracture grand déplacement
Fracture non engrénéeFracture oblique courteFracture transversaleFracture comminutiveFracture de plus de 2
Métacarpiens
MétacarpiensDiaphyse
MétacarpiensDiaphyse
DéplacementM4 M5 Bascule palmaire >30-50°M2 M3 Bascule palmaire >10-20°
M1 >20°Trouble de rotation
Raccourcissement > 5mm
MétacarpiensDiaphyse
Non Déplacée/Stable:
ContentionSyndactylie4 semaines
Mobilisation sus et sous jacente
Déplacée / Instable:Réduction
OstéosynthèseMobilisation Immédiate
MétacarpiensDiaphyse
Traitement Fonctionnel
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MétacarpiensDiaphyse
Traitement Chirurgical
MétacarpiensCol
Bascule en flexion + Rotation
Coup de poing
Clinodactylie?
Fréquence+++ (M5)
Radiographies
Bascule palmaire?
Cal Vicieux
Clinique
Cinquième Métacarpien
ColRadiographies
Métacarpiens
BasculeM2 M4 M5
Tolérance 20° 30° 50°
Col
Rotation
MétacarpiensCol
Traitement Non Chirurgical
Réduction + Contention
Syndactylie +/- Contention Externe
MétacarpiensCol
Manoeuvre de Jahss
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MétacarpiensCol
Traitement Chirurgical
Foucher VivesMitz
MétacarpiensBases
Extra Articulaires
Peu déplacées - Engrénées
Stables
Traitement Conservateur
Métacarpiens M2 à 4Bases
Articulaires
Fracture Luxation Carpo-Métacarpienne
Rares
Cinquième Métacarpien
Base
Fracture +/- Luxation Carpo Métacarpienne
Fréquence
Coup de poing
Négligée = grave - séquelle douloureuse
Clinique pauvre
Cinquième Métacarpien
Déplacement postérieur
Base
Cinquième Métacarpien
BaseDiagnostic Radiologique
Rx Main F+P+3/4 Scanner
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Cinquième Métacarpien
Base
Traitement conservateur
Lésion peu ou pas déplacée
RARE
Sujet âgé - peu de demande fonctionnelle
Cinquième Métacarpien
Base
Traitement Chirurgical
Foyer Fermé Foyer Ouvert
Brochage Simple Contrôle Articulaire
Plaque Vissée Gros Fragments
Le Pouce
PouceRadiographies
Incidences Statiques de Kapandji
1er MétacarpienFractures Proximales Articulaires
Fracture Luxation de Bennett (1880)
Taille du fragment
1er MétacarpienFractures Proximales Articulaires
Fracture de Rolando (1910)
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1er MétacarpienFractures Proximales Articulaires
Fracture Non Déplacée
Traitement Orthopédique
Gantelet
+/- Traction (Lars Thoren)
1er MétacarpienFractures Proximales Articulaires
Fracture DéplacéeRéduction + Ostéosynthèse
Foyer Fermé Foyer Ouvert
Vissage rappelPlaque
Brochages
1er MétacarpienFractures Proximales Extra Articulaires
Brochage Kapandji
Ostéosynthèse Rigide à Ciel Ouvert
1er MétacarpienFractures Diaphysaires
Fermeture de la première commissure
Ostéosynthèse rigide
Adduction + Supination
Réduction + Contention Externe(Attelle Commissurale 4 semaines)
Vs
1er MétacarpienFractures Distales
Tête Col (Boxeur)
Choc Direct = Engrenées
Immobilisation
Consolidation en 2 à 3 semaines
Raideur MCP si articulaire
Pouce Phalange ProximaleFracture Proximale
Articulaire ou Non
Entorse GRAVE
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Pouce P1Diaphysaire
Embrochage élastique centro médullaireKAPANDJI
Ostéosynthèse rigide
Réduction + Contention Externe(Attelle Commissurale 4 semaines)
VsLes Doigts Longs
Fractures Extra Articulaires des
Phalanges Proximales et
Moyennes
Points communsPas de soutien mutuel
Proximité Os-Tendon
Rapports Tendineux
Limites de déplacement ? (20°)
Phalange ProximaleBase de P1
Déplacement sinus dorsal
Stables
Consolident rapidement
Max Angulation 25°
Transversal juxta articulaire
Phalange ProximaleAppréciation difficile du déplacement de
profil
Base de P1
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Phalange ProximaleBase de P1
Réduction Foyer Fermé Appareil de Thomine
Embrochage
Plaque
Ou
Réduction Foyer Ouvert
Phalange ProximaleDiaphyse Non Déplacée ou Stable
Transversale ou Oblique Courte
Rigueur dans la réalisationRigueur dans la surveillance
Phalange ProximaleDiaphyse Déplacée ou Instables
Réduction Ostéosynthèse
Foyer Ouvert
Foyer Fermé BrochesVis
Plaques
Oblique Longue - Spiroïde
Phalange MoyenneDiaphyse
Ecrasement +++
Consolidation Lente
Stabilisation Transversale: Broche / Vis
Stabilisation Longitudinale P3 P2
Moins fréquentes
Phalange Proximale et Moyenne
Col Extra Articulaire
Instable
Ostéosynthèse Fréquente
Fractures Articulairesdes Phalanges
Proximales et des Phalanges Moyennes
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Phalange ProximaleProximale
Autour de l’I.P.P.
Autour de l’I.P.P.Fréquence - Sport de Ballon
Séquelles: Raideur (Laxité en extension)
Grosse Articulation
Diagnostic Radiologique
Phalange ProximaleEpiphyse distale
Classification de London
I Uni Condylienne Stable
IIa
Uni Condylienne InstableIIb
IIb extrême
III Bi Condylienne
Stable
Fréquent
Phalange ProximaleEpiphyse distale
+
Fracture Tri Plane
Chin et Jupiter
Classification de Weiss et Hastings
I Oblique Palmaire
II Oblique Longue
III Frontale Dorsale
IV Frontale Palmaire
60%
20%
10%
10%
Phalange ProximaleEpiphyse distale
Traitement Chirurgical
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Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Classification de Seno
Ia Avulsion IIa
Ib Séparation IIb
Ic Enfoncement IIc
III Séparation+Enfoncement
IV Extra articulaire
V «Inclassable»
Pilon
Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Traitement Orthopédique
Attelle IPP Stop
Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Traitement Chirurgical
Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Indications
Phalange MoyenneEpiphyse Proximale
Résultats
Flexum 10°
AROM 80-90°
Aigu > Chronique
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Phalange Distale
Phalange DistaleHouppe Phalangienne #1
Extrémité distale
Support de l’ongle et de la pulpe
Rôle fonctionnel - moteur et sensoriel
Phalange DistaleHouppe Phalangienne #2
Ecrasement
Fermé / Ouvert
Hématome sous ungueal
Comminution du lit de l’ongle
Phalange DistaleBase Extra Articulaire
Instables
Bascule palmaire - Ouverture dorsale
Attelle de Stack Brochage
Ecrasement - Ouverture
4 semaines
Phalange DistaleBase Articulaire: Dorsale
Mallet Finger Osseux
Instable ?...
NonOui
si > 30%Trt Mallet Finger Fixation Chirurgicale
Broches
Phalange DistaleBase Articulaire: Palmaire
Avulsion FCP
Gros Fragment
Jersey / Rugby Finger
Déplacé
Réinsertion Chirurgicale
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Phalange DistaleBase Articulaire: Palmaire
Arrachement PP
Petit Fragment
Sub Luxation Dorsale
Traitement Conservateur
Phalange DistaleDiaphyse
Ouverture
Plaie du Lit de l’Ongle
Situations Particulières
Traumatismes Ouverts
Lésions Pluri Tissulaire
Fractures Pathologiques
Chondromes+++
Attendre Consolidation
Biopsie +/- Exérèse
Savoir y Penser
Traumatismes de l’enfant
Cartilage de Croissance
Loi de Ollier
Epiphysiodèse
Résistance Ligamentaire
Point de Faiblesse
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Traumatismes de l’enfant
Centres Ossifications Primaires (Naissance)
Centre Ossifications Secondaires (<3-4ans)
Croissance
Croissance Longitudinale
Croissance Transversale
Traumatismes de l’enfant
Remodelage Osseux
Potentiel de Croissance
Croissance
Métaphyse > Diaphyse > Epiphyse
Traumatismes de l’enfant
Fréquence
Phalange Distale > Phalange Proximale > Métacarpien
5ème > pouce > 4ème > 2ème >3ème
Garçon
Epidémiologie
Rarement Articulaire
Traumatismes de l’enfantEtio-Pathogénie
Jeune Enfant - Ecrasement - Phalange Distale
Garçon 10-12 ans - Choc Direct -Métacarpiens
Traumatismes de l’enfantAnatomo-PathologieFracture en Bois Vert
Fracture Diaphysaire Sous Périostée
Cartilage de Croissance: Salter et Harris
40%
Traumatismes de l’enfantPrincipes Thérapeutiques
Réduction Douce-Précoce-Contrôlée
Immobilisation Soigneuse-Résistante-Globale
Chirurgie Raisonné-Echec Trt Conservateur
Broches-Marche Lente-1 essai
R Epiphysiodèse, Nécrose EpiphysaireInfection
15%
75%
10%
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Traumatismes de l’enfantMétacarpiens
Enfant 10-12ans
Métacarpiens Cubitaux
Partie Distale
20% des Fractures de la Main
Traumatismes de l’enfantMétacarpiens
Base
M1++Extra Articulaire-Métaphysaire
30° Tolérable Jeune EnfantBAB+Pouce 4 semaines
Diaphyse Critères Réduction Id Adulte
Col
Fréquent++-D5-EpiphysaireTolérance Flexum 20°, <12ans
Pas de Décalage(Réduction) + Immobilisation 21j
Traumatismes de l’enfantPhalange Proximale
2ème après fractures de P3
70% retentissement articulaire
Rayons extrêmes - 5ème doigt
Traumatismes de l’enfantPhalange Proximale
Base2/3 des cas
Id Adultes+Décollements Epiphysaires
Pouce=Entorse LCM=Salter III+ chir au Pouce
Si Dplt>20° Réduction + BrocheSi Articulaire Reduction Ciel Ouvert
Traumatismes de l’enfantPhalange Proximale
Col
Diaphyse Id AdulteFracture Sagittale Médiane
Si Instable->Broche
D5++, Peu Deplacée++, SyndactylieSinon Réduction, Syndactylie,
Attelle Dorsale
Traumatismes de l’enfant
Tête Uni ou Bi CondylienneRares
SyndactylieSinon Reduction Ostéosynthèse
Immobilisation 21JoursAutoréeducation
Phalange Proximale
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Traumatismes de l’enfantPhalange Moyenne
Jeunes Enfants-Rares-Articulaires 2/3
Base
Diaphyse
Col et Tête
Fracture Tassement EpiphysaireSyndactylie + Attelle Dorsale 21J
Peu DéplacéesTrt Idem
Ouvertes, Instables++Brochage
Raideur, Pas de remodelageSéquelles Fonctionnelles
Traumatismes de l’enfantPhalange Distale
50% des Fractures de la Main de l’Enfant
Ecrasement= Fracture Ouverte + Trauma Ongle
Traumatismes de l’enfantPhalange Distale
Décollement Epiphysaire Salter I ou II
Réduction Attelle Dorsale
JeuneEnfant
GrandEnfant
Salter III = Mallet FingerSi Fgt Déplacé et >1/3Réduction Brochage
Décollement Epiphysaire de la Base
Traumatismes de l’enfantPhalange Distale
Ecrasement Distaux
Atteinte Pluri Tissulaire