INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2006 - 2007

Travail réalisé

en vue de l’obtention du diplôme d’Etat

de Masseur-Kinésithérapeute par :

Mademoiselle CHARREYRON Elodie

Sous la direction de :

Mademoiselle FAUGIER Jacqueline, CSK, CRFM, Le Puy en Velay (43).

Monsieur BRIDON François, CSK, IFMK, Vichy (03).

Pour la

récupération des

mouvements de l’épaule

Drainage Lymphatique

Manuel

REMERCIEMENTS

Je remercie toutes les personnes ayant contribuées à l’élaboration de ce travail et tout

particulièrement :

Madame B. pour sa gentillesse et sa confiance.

Mademoiselle J. Faugier et Monsieur F. Bridon pour leur encadrement et leurs conseils.

Monsieur P. Leclercq pour avoir su transmettre sa passion, son expérience et sans qui ce

travail n’aurait pu être permis.

Toute l’équipe des Masseurs Kinésithérapeutes du Centre de Réadaptation Fonctionnel

du Puy en Velay pour leur gentillesse et leur disponibilité.

Ma famille et mon copain pour leur soutien affectif et continu.

Les opinions exprimées dans ce mémoire ainsi que sa présentation n’engagent que la

responsabilité de son auteur.

SOMMAIRE INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.1. Constituants du système lymphatique 1.2. Répartition anatomique du réseau lymphatique du membre supérieur 1.3. Fonctionnement de la circulation lymphatique

2. BILAN INITIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.1. Présentation de la patiente 2.2. Bilan de l’oedème

2.3. Bilan de la mobilité 2.4. Bilan sensitif 2.5. Bilan de la douleur

2.6. Bilan fonctionnel 2.7. Profil psychologique de la patiente 2.8. Projet de la patiente 2.9. Diagnostic kinésithérapique

3. REEDUCATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 3.1. Stratégie générale 3.2. Objectifs prioritaires 3.3. Principes liés aux manœuvres de drainage lymphatique 3.4. Moyens

4. BILAN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 4.1. Morphologie de la patiente 4.2. Bilan de l’oedème 4.3. Bilan de la mobilité 4.4. Bilan sensitif 4.5. Bilan de la douleur 4.6. Bilan fonctionnel 4.7. Profil psychologique 4.8. Diagnostic kinésithérapique

DISCUSSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

INTRODUCTION

L’apparition d’un lymphoedème du membre supérieur est une séquelle connue du

traitement radiochirurgical d’un cancer du sein. Son étiologie est plurifactorielle, mettant en

cause l’agression nécessaire du curage axillaire et de la radiothérapie sur le système lymphatique

[1]. Mais le suivi du traitement des lymphoedèmes secondaires du membre supérieur ne se

résume pas à l’évolution des volumes.

D’après une analyse de J.C Ferrandez et D Serin, portant sur 683 patientes lors de leur

consultation de surveillance après le traitement radiochirurgical d’un cancer du sein, il a été mis

en évidence l’importance des pathologies articulaires de l’épaule. Une proportion de 40% d’entre

elle souffre de façon variée d’une restriction de son amplitude articulaire [1] [20]. D’après

Cluzan, le lymphoedème est presque constamment accompagné d’une périarthrite scapulo

humérale. Elle peut être à l’origine des douleurs vives irradiant dans le bras que la patiente

rattache à tort au lymphoedème qui limite la fonction du membre. Une prise en charge

thérapeutique de ce problème donnera une amélioration du vécu par atténuation de douleur, s’en

suivra une plus grande mobilité, ainsi qu’une réduction volumétrique [2].

Durant mon stage au centre de réadaptation fonctionnel du Puy en Velay, j’ai pris en

charge Mme B. qui après avoir été atteinte et traitée en 1998 d’un cancer au sein gauche présente

un lymphoedème au membre supérieur, devenu très gênant. Elle est fatiguée, anxieuse, inquiète

et attend beaucoup de la prise en charge. Pour elle, ce bras est devenu un véritable poids, un

« fardeau » qui l’handicape. Avant l’hospitalisation, elle se servait de ces deux membres

supérieurs de la même façon pour les activités de la vie quotidienne. Au bilan initial, j’observe

une limitation articulaire au niveau de l’épaule aussi bien en passif qu’en actif, alors qu’il n’y a

pas d’antécédents au niveau de cette articulation. On se trouve face à un cercle vicieux : l’œdème

du fait de son poids entraîne une diminution de l’activité de l’épaule du membre supérieur qui

s’est progressivement enraidie. Du fait de la douleur due à l’enraidissement, la patiente utilise

moins ce membre supérieur.

Une interrogation se pose alors : comment récupérer les amplitudes nécessaires pour une

fonction optimale de cette articulation tout en respectant au mieux le principe de « douleur

consentie » ? Est-il possible d’influencer par une action directe sur l’œdème, l’évolution des

amplitudes articulaires déficitaires et des douleurs ?

Problématique : Les techniques de réduction de l’œdème facilitent-elles la récupération

des amplitudes articulaires passives et actives de l’épaule ?

1

figure 1 : Organisation générale du système lymphatique superficiel des membres [10]

figure 2 : Répartition anatomique du réseau lymphatique du membre supérieur [3]

1. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES

1.1. Les constituants du système lymphatique [3] [4] [5] [6] [7] [10] [11] [13] [14] [19]

En suivant le sens de progression de la lymphe, on rencontre (fig. 1) :

1.1.1. Les capillaires lymphatiques ou lymphatiques initiaux

Ce sont les points de départ du réseau lymphatique. Ils forment un réseau dense superficiel

qui s’étend sur l’ensemble du corps grâce à de nombreuses anastomoses et sont décrits par

Vodder « fins comme des fils de soie ». Les capillaires ont un rôle de captage rendu possible par

une structure en « doigt de gants » (décrite par Casley-Smith) à leur extrémité. Leur paroi est très

fine, composée de cellules endothéliales peu jointives, ancrées au tissu conjonctif par des

filaments de Leak. En fonction de degré de tension de ces filaments on a une perméabilité ou non

des jonctions cellulaires, appelés zonulae qui permettent donc une communication entre le milieu

interstitiel et endolymphatique. Ils ne sont ni valvulés ni innervés.

1.1.2. Les précollecteurs et collecteurs

Ils font suite aux capillaires et constituent le système d’évacuation de la lymphe. Leur paroi

interne est munie de valvules et leur structure est très proche de celle des veines. Le segment

compris entre deux valvules est appelé lymphangion. Ces vaisseaux au niveau du membre

supérieur sont surtout superficiels et cheminent en parallèle le réseau veineux.

1.1.3. Les ganglions ou nœuds lymphatiques

Ils sont placés en série sur les collecteurs et sont surtout localisés à la racine des membres.

Leur rôle, dans le système de défense de l’organisme, est primordial. Ils ont en effet un rôle

macrophagique et lymphocytaire qui permet le barrage aux bactéries et aux cellules cancéreuses.

Si l’agression est importante, les ganglions sont envahis les uns après les autres et les cellules

pathogènes peuvent se propager.

1.2. Répartition anatomique du réseau lymphatique du membre supérieur [3] [4] [5]

[7] [8] [10] [11] [12] [13] [14] [25]

Il existe deux réseaux qui sont reliés entre eux par des anastomoses perforantes, peu

fréquentes et peu fonctionnelles à l’état physiologique :

• Un profond qui naît au niveau des tissus osseux et musculaires des doigts et de la main et suit

le paquet vasculo-nerveux. On distingue quatre courants au niveau de l’avant bras : radial,

cubital, interosseux antérieur et postérieur qui se rejoignent au coude pour constituer le pédicule

huméral qui se jette dans les lymphonoeuds profonds du creux axillaire.

• Un superficiel (fig. 2) qui est plus développé. Caplan et Leduc décrivent quatre courants :

2

figure 3 : Formation et résorption du liquide interstitiel [5]

figure 4 : Propagation péristaltique de la lymphe à travers les lymphangions [3] [10]

♦ Les courants antéro-externe et antéro-interne dont l’origine se situe à la moitié proximale

de la face antérieur de la main puis vont vers la partie antéro-interne du coude.

♦ Les courants postéro-externe et postéro-interne sont issus de la face dorsale et latérale des

doigts et vont rejoindre avant le coude les courants antérieurs.

Au bras, presque tous les collecteurs se situent à la face antéro-interne et se jettent dans les

ganglions du creux axillaire.

Néanmoins, il existe d’autres modes de terminaison qui évitent le creux axillaire et sont

très important lors de l’exérèse chirurgicale des ganglions axillaires comme le courant

céphalique qui fait suite aux pédicules radiaux pour se terminer soit dans les ganglions axillaires,

soit dans les sous claviculaires ou les sus claviculaires (voie de Mascagni), le courant basilique

qui fait suite aux pédicules cubitaux et se termine dans les ganglions profonds du creux axillaire

après avoir perforé l’aponévrose soit par la veine basilique, soit de façon plus proximal, à la base

de l’aisselle, et le courant bicipital issu des quatre pédicules de l’avant bras. Il se termine dans les

ganglions profonds du creux axillaire.

1.3. Fonctionnement de la circulation lymphatique [3] [5] [10] [11] [14] [25]

Indispensable au fonctionnement d’un organisme vivant, des échanges ont lieu en

permanence entre les capillaires sanguins et les tissus (fig. 3). Starling a montré que ces échanges

sont liés à des gradients de pression qui détermine la sortie ou l’entrée de substances dans la

lumière du vaisseau considéré. Les pressions qui doivent être prise en compte sont :

♦ La pression hydrostatique (P.H) qui est définie comme la pression exercée par le liquide

contenu dans le vaisseau contre les parois vasculaires.

♦ La pression oncotique (P.O) qui est due à la présence de protéines et tend à faire rester le

liquide là où la concentration protéique est plus importante, donc à l’intérieur même du vaisseau.

Dans un capillaire artériel idéal, la P.H est de 32 mmHg, alors que dans l’interstitium la

P.O est de 25 mmHg donc on a un processus de filtration ou de sortie de liquide là où la pression

est inférieure. On observe le cas contraire au niveau veineux : la P.O est plus élevée que la P.H

qui est seulement de 18 mmHg donc on a un phénomène de réabsorption.

Quand on fait le bilan des sorties et des entrées, 90% des liquides et petites molécules sont

réabsorbées par les capillaires sanguins et 10% restent dans le milieu interstitiel. Cette partie est

évacuée par le système lymphatique, et en particulier les macromolécules protéiniques qui ne

peuvent franchir la membrane capillaire que dans le sens de la filtration par vacuolise.

Une accumulation de liquide, va permettre au niveau des capillaires lymphatiques, de

provoquer une traction sur les filaments de Leak et permettre l’entrée du liquide. Puis la lymphe

va s’acheminer vers les précollecteurs et collecteurs qui sont valvulés et munis de lymphangions.

3

figure 5 : Aspect du membre supérieur

Ces derniers, lorsqu’ils sont dilatés par le liquide, ont un pouvoir de contraction (du à la

contraction des muscles lisses) qui leur permet d’envoyer la lymphe au lymphangion suivant. On

dit que la lymphe se propage de façon quasi péristaltique (fig. 4). La fréquence de contraction

varie de 5 à 10 par minute.

2. BILAN INITIAL

Ce bilan a été effectué le 24 août 2006 à 10h.

2.1. Présentation de la patiente

Mme B. est arrivée le 11/08/06 au Centre Hospitalier du Puy en Velay en service de

médecine suite à une phlébite et à une embolie pulmonaire bilatérale du à une thrombose

veineuse profonde iléo fémoro poplité droite chez une patiente plutôt valide et sans notion

d’alitement ou d’intervention chirurgicale récente. A l’inspection, on s’aperçoit que cette

patiente a un lymphoedème au niveau du membre supérieur gauche du à un cancer du sein qui à

été traité par tumorectomie et curage axillaire suivi de radiothérapie et d’un traitement anti-

œstrogène, en décembre 1998. Suite au conseil de l’équipe médicale, Mme B est hospitalisée au

Centre de Réadaptation Fonctionnel du Puy en Velay le 22/08/06 pour traiter ce lymphoedème

devenu très gênant pour elle. Mme B. a 82 ans, vit dans une maison avec son fils, est veuve et à

trois enfants. Elle est droitière et pèse 54 kg à son arrivée. Son traitement est le suivant :

Syntron® (anticoagulant), Noctran® (antihistaminique H1, hypnotique), Efferalgan® 10

(antalgique, antipyrétique, traitement symptomatique de l’arthrose), Lasilix® 20

(antihypertenseur, diurétique de l’anse, insuffisance cardiaque, diurétique), Lexomil®

(anxiolytique).

2.2. Bilan de l’oedème

♦ Localisation de l’œdème (fig. 5): il est modéré au niveau des ⅔ supérieur du bras,

sévère au niveau du ⅓ inférieur du bras, du coude et de l’avant bras, important au niveau de la

main (fig. 6).

♦ Aspect de la peau : elle a une couleur normale, elle est tendue et lisse. On note

l’absence de syndrome inflammatoire, de réaction de sclérose post radiothérapique au niveau du

sein. On n’observe pas de mycoses interdigitales ni au niveau des plis cutanés, pas de cuticules

arrachés ni de gerçures. Il n’y a pas de signes d’insuffisance circulatoire.

En revanche, on note sur la partie antérieure de l’épaule une zone rouge due à une probable

irritation avec la texture des vêtements.

4 1

figure 6 : Aspect de la main

Mb supérieur droit Mb supérieur gauche Différence + 15 cm 24,5 32 7,5 + 10 cm 22 30 8 + 5 cm 20 31 11 coude 21,5 31 9,5 - 5 cm 20 31 11 - 10 cm 19 29 10

- 15 cm 16 26,5 10,5 - 20 cm 14 22,5 8,5 Mains 17,5 19 1,5

Tableau I : Mesures des circonférences (en cm)

Membre supérieur droit Membre supérieur gauche Flexion 90° 60°

Flexion globale 170° 80° Extension 30° 15° Abduction 80° 50°

Rotation externe 70° -10° Rotation interne 90° 90°

Tableau II : Amplitudes articulaires de l’épaule au niveau de la gléno humérale

♦ Température cutanée : normale.

♦ Consistance viscoélastique : l’œdème au niveau de la partie supérieure du bras est

mou, facile à déplacer, tandis qu’au niveau du ⅓ inférieur du bras et de l’avant bras, il est plus

dur, induré difficile à déplacer.

♦ Signe de godet : il est présent très facilement sur tout le membre supérieur ce qui

signifie qu’une partie est sus aponévrotique.

♦ Mesures circonférentielles : les mesures sont effectuées de manière bilatérale avec

un mètre ruban. Pour permettre de limiter les biais, les mesures sont effectuées par un seul

kinésithérapeute qui respecte les mêmes points de mesures et la position du patient.

Valeur (Tab. I).

Sévérité de l’œdème : 55% (sévère).

2.3. Bilan de la mobilité

2.3.1. Mobilité passive

On note une limitation des amplitudes au niveau de l’épaule du membre supérieur gauche

(Tab. II). En revanche, on ne note pas de limitation majeure au niveau du coude et du poignet. La

flexion du coude est légèrement limitée du fait de la présence de l’œdème.

2.3.2. Mobilité active

On observe un déficit musculaire au niveau de l’épaule notamment dans les mouvements

de flexion et d’abduction. Du fait de l’œdème, le membre supérieur gauche est plus lourd que le

côté sain et donc l’action de la pesanteur est plus important sur ce membre que du coté

controlatérale. De plus, on note une restriction d’amplitudes articulaires du coté oedématié. Ces

éléments font qu’on ne peut utiliser une cotation par analogie au testing musculaire.

- la flexion est le mouvement le plus limité : elle arrive peu à bouger contre la pesanteur et

ne parcours pas toute l’amplitudes permises.

- l’abduction est parcourue sans la pesanteur dans l’amplitude permise.

- l’extension est effectuée contre pesanteur.

- les rotations s’effectuent contre pesanteur avec une légère résistance. La rotation interne

est moins déficitaire.

5

2.4. Bilan sensitif

Il n’y a aucun trouble sensitif.

2.5. Bilan de la douleur

La patiente avant l’hospitalisation ne se plaignait d’aucune douleur. Maintenant, elle

éprouve une sensation de lourdeur, d’inconfort et une douleur lancinante évaluée par l’EVA à 4.

2.6. Bilan fonctionnel

Avant l’hospitalisation, Mme B. se servait normalement de ses deux membres supérieurs.

Actuellement, elle n’utilise que le droit, le gauche est impotent du fait de l’œdème et de la

limitation d’amplitudes au niveau de l’épaule. Elle est capable d’amener sa main à sa bouche, à

ses fesses. En revanche, elle est incapable d’amener sa main à la tête, elle est gênée pour

s’habiller, pour faire sa toilette. Elle ne peut amener sa main au niveau du soutien gorge, ni au

niveau de l’épaule opposée, ne peut plus porter d’objets lourds du fait de la déficience

musculaire.

2.7. Profil psychologique de la patiente

Elle est fatiguée, anxieuse, inquiète. Pour elle ce bras est devenu un véritable poids, un

boulet qui l’handicape. C’est une personne qui appréhende la rééducation, est angoissé, elle ne

supporte pas d’être seule et ne montre pas un grand intérêt pour la rééducation car elle pense

qu’elle est trop âgée. En ce qui concerne le préjudice esthétique, aucune gêne n’est relatée par la

patiente.

2.8. Projet de la patiente

Mme B. souhaite diminuer la grosseur de son bras le plus rapidement possible pour

retrouver de la fonctionnalité et rentrer le plus rapidement chez elle.

2.9. Diagnostic kinésithérapique

Mme B. présente un lymphoedème du membre supérieur gauche entraînant :

2.9.1. Des déficits

♦ Articulaires : l’épaule est limiter dans toutes les amplitudes

♦ Musculaires : la patiente ne peut plus réaliser les mouvements d’élévation.

2.9.2. Des incapacités

C’est une gêne pour les activités de la vie quotidienne.

6

En effet, Mme B. ne peut plus aller chercher des objets en hauteur car elle est incapable

d’amener sa main sur la tête. Elle ne peut plus porter d’objets lourds du fait de la déficience

musculaire. Elle est également gênée pour s’habiller, pour faire sa toilette. Elle ne peut amener

sa main au niveau du soutien gorge, ni au niveau de l’épaule opposée.

2.9.3. Des handicaps

Mme B. est gênée au niveau social et occupationnel. Elle ne peut plus jardiner et évite

d’organiser des repas de famille car cuisiner est devenu trop contraignant.

3. REEDUCATION

3.1. Stratégie générale

Traiter prioritairement l’œdème par le DLM pour ensuite travailler au niveau des

amplitudes articulaires de l’épaule afin d’avoir une meilleure fonctionnalité.

3.2. Objectifs prioritaires

♦ Diminuer le volume du membre supérieur gauche.

♦ Augmenter la résorption sans augmenter la filtration

♦ Réduire la gêne fonctionnelle et la douleur

♦ Assouplir les tissus indurés

♦ Stimuler la circulation veineuse et lymphatique

♦ Assurer la prophylaxie de l’œdème par une éducation adaptée

♦ Travailler au niveau des amplitudes articulaires de l’épaule pour retrouver une bonne

fonctionnalité.

3.3. Principes liés aux manœuvres de drainage lymphatique [3] [4] [10] [12]

♦ Les mouvements de manœuvres de drainage sont lents, la pression se déroule pendant 2 à

3 secondes puis est répétée environ une dizaine de fois. Ce rythme correspond aux possibilités de

contraction des lymphangions.

♦ Les manœuvres sont des manœuvres en tampon buvard. La main du kinésithérapeute ne

glisse pas sur la peau du patient pour ne pas entraîner de friction qui augmenterait la filtration

capillaire par vasodilatation du à une libération de lymphokine. Cependant à chaque mouvement,

on étire la peau vers le proximal pour avoir un étirement des filaments de Leak et donc une

ouverture des capillaires.

7

figure 7 : Schématisation de la stimulation ganglionnaire [10]

figure 8 : Schématisation de la manœuvre d’appel [3] [4] [10]

figure 9 : Schématisation de la manœuvre de résorption [3] [4] [10]

♦ Les pressions sont douces et uniforme au cours du déroulement de la main. Elles

correspondent à la pression d’un effleurage soit environ 30 mmHg.

♦ Le traitement s’effectue de la partie la plus en aval de la circulation lymphatique vers la

partie la plus en amont. Pour les membres, il est d’abord proximal puis distal.

♦ Les manœuvres ne sont jamais douloureuses.

♦ Respect de la douleur de la patiente dans l’épaule lors des exercices actifs et

mobilisations.

3.4. Moyens

3.4.1. Techniques réalisées par le praticien

� Drainage Lymphatique Manuel

La prise en charge de la patiente est réalisée quotidiennement à 10h et selon le même

déroulement. Nous utilisons la méthode de Leduc, qui a adapté et codifié la méthode originelle

d’ Emil Vodder (1930).

▪ Description des manœuvres [3] [4] [7] [10] [11] [12] [21]

Elles visent à favoriser la résorption de l’œdème, et son transport soit par les systèmes

veineux et lymphatique, soit, à défaut, par le milieu interstitiel. Elles sont dites en « tampon

buvard », réalisées avec la face palmaire de la main et des doigts, la surface de contact pouvant

varier avec la région traitée. Le déroulement est le plus ample possible et implique l’ensemble du

corps. Ce sont des techniques douces, sans percussion ni frottement ou effleurage, pour éviter

tout effet histaminique qui favoriserait la filtration.

On décrit 3 types de manœuvres :

♦ La manœuvre de pompage ganglionnaire (fig. 7): c’est une pression circulaire, réalisée

à mains larges, répétée trois à quatre fois sur les zones ganglionnaires axillaire, rétro-claviculaire

et sus épitrochléens pour propulser la lymphe dans la circulation de retour et vider les voies

lymphatiques terminales afin de faciliter l’arrivée de la lymphe du membre supérieur.

♦ L’appel ou évacuation (fig. 8) (à distance de l’œdème) consiste en l’évacuation, loin de la

région infiltrée, des éléments repris par les capillaires. Cette manœuvre stimule la motricité des

collecteurs lymphatiques. Elle se déroule comme suit : ancrage en aval avec le bord radial de la

main ; traction cutanée en aval, déroulement de la main pour terminer sur le bord ulnaire. Le

praticien est en position de fente. Les coudes passent d’une position écartée à une position

proche de l’axe du corps ; le poids du corps est translaté de la jambe avant à la jambe arrière.

♦ La résorption ou captage (fig. 9) consiste en l’augmentation locale de la pression

tissulaire pour augmenter le captage par les capillaires lymphatiques.

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figure 10 : Stimulation des ganglions

figure 11 : Déroulement de la manœuvre d’appel

figure 12 : Déroulement de la manœuvre de résorption

L’étirement des filaments de Leak ouvre la membrane basale du capillaire initial, favorisant le

captage des macromolécules et des protéines. L’ancrage est réalisé en amont avec le bord ulnaire

de la main, la peau est tractée en aval, et la main est déroulée jusqu’à son bord radial. Les coudes

serrés au corps au début s’écartent au cours de la manœuvre ; le poids se déporte de la jambe

arrière à la jambe avant.

▪ Déroulement d’une séance de drainage [4] [7] [10] [11] [12] (fig.11-12)

Pendant le traitement, la patiente est allongée sur le dos. Le drainage manuel a pour objet

non seulement de vider le réseau superficiel mais également de stimuler son activité contractile

afin de procéder au drainage de l’œdème. Les grandes étapes de la séance sont les suivantes :

♦ La respiration : elle doit être calme, profonde, ample et thoracique afin d’activer le

système lymphatique profond.

♦ Stimulation des ganglions rétro-claviculaire et axillaire des deux cotés (fig. 10). En effet,

après résection ganglionnaire, le drainage lymphatique subsiste ou est régénéré pour plus ou

moins 10% de sa fonction initiale. Le creux axillaire homolatérale sera donc drainé.

♦ Manœuvre d’appel au niveau du dos : la patiente est couchée sur le coté non opéré, le

bras oedémateux repose sur l’épaule de celui qui réalise le drainage. La manœuvre débute par

voie dorsale au niveau des collecteurs sous scapulaires correspondant au coté sain. Les mains

sont orientées l’une vers l’autre, les doigts posés à plat, les poignets sont souples et les coudes

abductés. Les manœuvres se rapprochent de la région médiodorsale pour se rapprocher de

l’épaule coté opéré. Le drainage prend fin au moment où les deux mains encerclent la racine du

bras par une manœuvre en bracelet.

♦ Manœuvres d’appel au niveau du thorax : la patiente est couchée sur le dos ; elles sont

orientées du creux axillaire non opéré vers le creux axillaire opéré en passant par la base du cou

et toute la zone sternale.

♦ Drainage du bras : le membre est en déclive, le coude du patient en appui contre

l’abdomen du praticien, l’avant bras du patient est vertical reposant contre la poitrine du

thérapeute. On effectue des manœuvres de résorption qui commence au niveau de l’épaule (voie

de Mascagni) avec le pouce près de la clavicule qui va progressivement s’écarter pour aller au

niveau du sillon deltopectoral pour atteindre la racine du bras. Une fois les tissus devenus plus

souples, on descend d’un travers de main.

♦ Stimulation des ganglions sus épitrochléens : le pouce et les doigts devront être placés

plus ou moins perpendiculairement aux directions de drainage : vers les ganglions huméraux et

vers les ganglions axillaire par voie superficielle.

♦ Drainage de l’avant-bras : le bras est en appui sur un coussin en position de déclive.

9

figure 13 : Matériel pour effectuer la contention

♦ Drainage du poignet : le drainage de la face antérieure du poignet se réalise largement sur

toute la surface du poignet au moyen des pouces tandis que par la même manœuvre, les doigts

drainent le pédicule lymphatique commun postérieur logé à la partie médio-dorsale du poignet.

♦ Drainage de la main et des doigts : les pouces drainent les régions thénar- et

hypothénariennes tandis que les doigts sont appliqués à la face dorsale du premier et cinquième

métacarpien. Les doigts sont drainés séparément par pressions au moyen du pouce.

Une fois qu’une zone est désengorgée, on remonte en appel jusqu'à la racine du membre,

on re-stimule les ganglions puis on redescend en appel jusqu’au niveau de la zone préalablement

drainée, puis un travers de main plus bas on attaque les manœuvres de résorption.

� La contention [3] [9] [10] [11] [18]

La contention agit sur la résorption des protéines ainsi que sur la mobilisation des masses

liquidiennes lors des contractions musculaires.

Mme B. a bénéficié du 28/09/06 au 01/09/06 d’une contention multicouche type LEDUC

gardée au début de 11h45 jusqu’au coucher. Puis du 04/09/06 au 07/09/06, elle a gardé la

contention également pendant la nuit jusqu’à la prochaine séance. A partir du 08/09/06, Mme B.

porte provisoirement son ancien manchon qui a été rétréci en attente d’un sur mesure. Cette

contention permanente à pour but de garder la pression tissulaire élevée et permanente. Elle tend

à maintenir le volume du bras tel qu’il était après le traitement par drainage manuel. Cette

manchette évite la filtration.

Le bandage «Leduc » part de la paume de la main (laissant les doigts libres) jusqu’au

niveau du creux axillaire. Il est composé de (fig. 13):

♦ Un jersey tubulaire de protection en coton recouvre le membre, réalisant une protection

cutanée hypoallergénique.

♦ Une bande mousse N/N qui réalise une spirale qui débute en partant du distal vers le

proximal. L’utilisation du bord biseauté permet un jointage parfait de la mousse. Dans tous les

cas, le dos de la main est recouvert.

♦ Trois bandes flexidéal ® (bande de contention à allongement court) : deux qui partent à

partir de la main d’une largeur de 8cm et une qui part du poignet d’une largeur de 10cm. Elles

sont mises en place successivement du distal vers le proximal. Chaque tour de bande recouvre la

moitié du tour précédent de sorte que l’on a un double recouvrement. La superposition de ces

bandes est faite en spirale à rotation inversée de manière à assurer le blocage de chaque bande

par sa suivante. La contention a un intérêt surtout actif mais également passif. Actif, par le

gonflement du corps musculaire, la contention potentialise la pompe foulante veineuse, le

10

figure 14 : Travail du membre supérieur en élévation

figure 15 : Travail de la main

figure 16 : Repos en déclive après la séance de drainage

transport de la lymphe et donc la décongestion. Passif, après réajustement du matériel en

fonction de la fonte de l’œdème, la contention permet de conserver son efficacité en suivant la

diminution de l’œdème. En cas de fourmillements dans les mains, de sensations de compression

intense, de douleurs, de perte de mobilité des doigts, d’irritation sous le bandage, le bandage est

enlevé immédiatement pour ne pas créer d’autres troubles comme des paresthésies, des plaies ou

des garrots. Une douleur peut être due à une erreur dangereuse dans la réalisation du gradient de

pression disto-proximal qui doit être dégressif.

3.4.2. Techniques réalisées par la patiente

� Exercices actifs [3] [4] [9] [10] [18]

Pour que le traitement ait le meilleur résultat possible, en tenant compte des douleurs, la

patiente doit réaliser seule certains exercices, dans le but d’entretenir les amplitudes articulaires

disponibles et de limiter la fonte musculaire. L’exercice est bénéfique pour la résorption de

l’œdème car il possède différents effets qui sont :

- la compression des veines et des lymphatiques à chaque contraction musculaire (pompe

musculaire) ;

- lors des mouvements, l’activation de la motricité lymphangionnique des collecteurs et une

meilleure formation de lymphe dans les régions des lymphatiques initiaux ;

- lors des mouvements des articulations, les lymphatiques intra-articulaires (dont la capsule et

dans la synoviale) participent à la désinfiltration.

Pour pouvoir bénéficier au maximum de ces effets, la patiente doit porter, pendant la

gymnastique, son bandage compressif ou sa contention. Mme B. a des difficultés pour faire les

exercices en actifs donc le kinésithérapeute assiste le mouvement. Les exercices sont les

suivants :

- travail du membre supérieur en élévation avec un bâton (fig. 14)

- travail de flexion-extension et prono suppination au niveau du coude

- travail de la main (flexion extension des doigts) (fig. 15)

Les exercices sont répétés chaque jour avec une dizaine de répétitions. Ils sont pratiqués le

matin, dans l’après midi pendant les moments de repos et le soir au coucher.

� Repos en déclive [3] [4] [9] [10] [18]

Après la séance de drainage, le membre supérieur est mis dans une position de déclive

pendant 45 minutes avant d’effectuer le bandage ou d’enfiler le manchon (fig. 16). Cette position

de déclive est reproduite pendant la journée lorsque la patiente est allongée ou assise. L’action de

11

figure 17 : Comparaison du membre supérieur entre le début et la fin de la prise en charge

la pesanteur vient ainsi compléter les effets des autres thérapeutiques en facilitant le flux

liquidien qui vint d’être stimulé.

3.4.3. Prophylaxie de l’œdème [4] [7] [10] [18]

Sur le plan psychologique, il convient d’insister plus sur ce que la patiente peut faire, sur

les conseils positifs plutôt que de donner des interdits qui rendent difficile le retour à une vie

« normale « (voir Annexe 7).

4. BILAN FINAL

Ce bilan a été réalisé le 20/09/06 à 10h.

4.1. Morphologie de la patiente

La patiente pèse 52 kg au lieu de 54 kg au bilan initial du à la diminution de volume du

membre supérieur.

4.2. Bilan de l’oedème

♦ Localisation de l’œdème (fig. 17 et 18): il est homogène sur le membre supérieur à

l’exception de la main qui est redevenue comme le coté sain.

♦ Aspect de la peau : on note une persistance de la rougeur au niveau de la face antérieure

de l’épaule. Sinon la peau est normale, sans aucunes blessures, ni mycoses.

♦ Température cutanée : normale.

♦ Consistance viscoélastique : l’œdème est mou à déplacer dans tout le membre supérieur.

♦ Signe de godet : il est présent très légèrement au niveau de l’avant bras.

♦ Mesures circonférentielles (voir discussion Tab. IV)

Sévérité de l’œdème : 22,5% (20%

figure 18 : Comparaison de la main entre le début et la fin de la prise en charge

24/08/06 19/09/06 Flexion 60° 75°

Flexion globale 80° 95° Extension 15° 15° Abduction 50° 75°

Rotation externe -10° 5° Rotation interne 90° 90°

Tableau III : Amplitudes articulaires de l’épaule au niveau de la gléno humérale

4.4. Bilan sensitif

Elle n’a plus cette sensation de lourdeur.

4.5. Bilan de la douleur

Apparition de douleurs lorsqu’elle veut mobiliser son bras : EVA=2

4.6. Bilan fonctionnel

Pas de changement.

4.7. Profil psychologique

La patiente est ravie pour son bras. En effet, elle avait perdu l’espoir de le revoir aussi

« petit ». Pour elle, la rééducation est un succès. En revanche, elle ne veut pas qu’on traite

l’épaule car elle est trop vieille et veut qu’on la laisse tranquille.

4.8. Diagnostic kinésithérapique

Après le traitement du lymphoedème du membre supérieur gauche, le bilan final permet de

faire ressortir :

4.8.1. Des déficits

♦ Articulaires : l’épaule est moins limitée que dans le bilan initial.

♦ Musculaires : la patiente ne peut toujours pas réaliser les mouvements d’élévation.

4.8.2. Des incapacités

C’est une gêne pour les activités de la vie quotidienne. En effet, Mme B. ne peut plus aller

chercher des objets en hauteur car elle est incapable d’amener sa main sur la tête. Elle ne peut

plus porter d’objets lourds du fait de la déficience musculaire. Elle est également gênée pour

s’habiller, pour faire sa toilette. Elle ne peut amener sa main au niveau du soutien gorge, ni au

niveau de l’épaule opposée.

4.8.3. Des handicaps

Mme B. est gênée au niveau social et occupationnel. Elle ne peut plus jardiner et évite

d’organiser des repas de famille car cuisiner est devenu trop contraignant.

13

figure 19 : Comparaison des différences centimétriques entre le bilan initial et final

Mb supérieur

droit Mb supérieur

gauche Différence % de

diminution + 15 cm 24,5 31 6,5 13,5 + 10 cm 22 26 4 50 + 5 cm 20 25 5 54,5 Coude 21,5 25 3,5 63 - 5 cm 20 25 5 54,5 - 10 cm 19 22,5 3,5 65 - 15 cm 16 19,5 3,5 67 - 20 cm 14 16,5 2,5 71 Mains 17,5 17,5 0 100

Tableau IV : Mesures périmétriques de l’œdème et pourcentage de diminution de l’oedème

DISCUSSION

A l’analyse des mesures périphériques (fig. 19 et 20 ; Tab. IV), on constate qu’une

diminution lorsqu’on utilise le Drainage Lymphatique Manuel (DLM) associé à un bandage

contentif (jour et nuit) puis une stabilisation avec le manchon. On remarque qu’au niveau de la

main tout à été récupérer, c'est-à-dire que l’œdème a disparu. Au niveau de l’avant bras, on a une

différence de 6,37 cm par rapport au bilan initial soit une diminution de 64,2%. Au niveau du

coude, on a 6 cm d’écart soit une diminution de 63,16% et au niveau du bras on a 2,5 cm de

différence soit 39,29% de diminution. On obtient donc une diminution globale de 59,76%.

On observe une meilleure réduction de l’œdème en distal qu’en proximal. On remarque que

la valeur effectuée à +15 cm est celle qui obtient la plus mauvaise récupération avec seulement

une diminution de 1 cm par rapport au bilan initial soit une diminution de 13,33% ce qui fait

chuter le pourcentage de récupération du bras qui serait de 52,28% sans cette mesure. On

remarque également que ce point était, au bilan initial, celui qui avait la plus petite différence

avec le coté sain (7,5 cm). D’après ce constat, différentes propositions peuvent être faites :

♦ Le drainage est une technique qui débute par la racine du membre pour finir en distal

donc une fois la racine décongestionnée, elle reçoit la lymphe sous jacente ce qui peut être ne

facilite pas le désengorgement complet de cette zone.

♦ Le fait d’avoir une différence de volume avec le coté sain moins importante signifie qu’il

y avait moins de liquide, on était face à un œdème plus organisé et donc plus fibreux. La

récupération sera donc difficile et s’inscrira dans la durée.

♦ Le manchon de la patiente ne remontait peut être pas assez haut et n’a donc pas pu jouer

son rôle à cet endroit. Nous rappelons que le rôle du manchon est de maintenir le volume du bras

tel qu’il était après le traitement par drainage manuel.

Cet œdème a été traité par la physiothérapie complexe décongestive [8] [22] [23] c'est-à-

dire le DLM, des cures de bandages, la déclive et des exercices actifs. Mais il existe d’autres

techniques comme la Pressothérapie Pneumatique Intermittente (PPI) que je n’ai pas utilisé du

fait que le centre n’était pas équipé et que le kiné responsable du DLM n’adhérait pas

complètement à cette technique. En effet, la PPI est assez controversée.

D’après Swedborg [18], la réduction volumétrique du lymphoedème secondaire du membre

supérieur par PPI est supérieure de 18% à celle induite par la compression élastique seule. Une

étude de Theys [15] utilise la pressothérapie sur des femmes qui ont « résisté » au traitement

physique classique durant au moins six mois. Elles ont reçues dix séances de PPI et les résultats

montrent une diminution de l’œdème de 44%. Ferrandez a analysé la comparaison

14

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

24/08/200625/08/200626/08/200627/08/200628/08/200629/08/200630/08/200631/08/200601/09/200602/09/200603/09/200604/09/200605/09/200606/09/200607/09/200608/09/200609/09/200610/09/200611/09/200612/09/200613/09/200614/09/200615/09/200616/09/200617/09/200618/09/200619/09/200620/09/2006

15 cm

10 cm

5 cm

coude

-5 cm

-10 cm

-15 cm

-20 cm

tête des méta

figure 20 : Evolution de l’œ

dème au cours d

e la prise en cha

rge

lymphoscintigraphique du DLM et de la PPI sur l’œdème du membre supérieur. Il en conclut que

le DLM est plus efficace pour la remontée du colloïde le long du membre ainsi que sur

l’injection des ganglions. Il semble être le seul capable de stimuler l’ouverture des anastomoses

controlatérales. La PPI déplace le liquide, par contre son intérêt au niveau des lymphatiques

initiaux et sur la résorption des protéines n’est pas flagrant [16] [24]. D’autres auteurs comme

Leduc pense que la PPI peut être un adjuvant mais ne doit pas remplacer le DLM du fait de ses

propriétés remarquables et originales sur la résorption protéinique. Son utilisation ne peut venir

isolément dans le traitement de décongestion [11] [17]. En effet, tant que le barrage n’a pas été

levé à la racine par un traitement spécifique de DLM, rien ne sert d’y propulser une phase

liquidienne qui ne pourrait qu’exagérer l’engorgement préexistant. De ce point de vue, le

traitement manuel garde toute sa priorité. Il a été démontré que l’utilisation de la pressothérapie

exclusive en première intention sur un lymphoedème altère le résultat à venir d’un traitement

physiologique adapté. La séance de PPI doit être réalisée après celle de DLM, avant la mise en

place de bandage [17].

CONCLUSION

Mon questionnement initial était le suivant : est-ce qu’en diminuant le volume du membre

supérieur donc son poids, on pouvait améliorer les amplitudes passives et actives de l’épaule, sur

une personne présentant une restriction de mobilité active et passive ? Cette patiente n’ayant

aucun antécédent de pathologie au niveau des épaules, je pensais que les insuffisances étaient

dues à la lourdeur du bras, et qu’une fois traitée, on aurait peut-être une raideur mais pas de

problème actif. Or, au fil de la rééducation tout n’a pas été si simple. En effet, au fur et à mesure

de la diminution de volume du bras du aux techniques de drainage, et grâce aux mobilisations, la

patiente gagnait en amplitudes passives. Mais, en actif, il n’y avait rien de changé : la patiente

n’arrivait toujours pas à lever le bras. Suite à cette observation, l’équipe médicale décida de faire

passer des examens complémentaires pour essayer de comprendre quelle était la cause réelle de

cette incapacité active qui, jusqu’alors, passait inaperçue du fait de l’importance de l’œdème. Les

résultats sont les suivants :

♦ L’IRM montre des lésions importantes et anciennes du supra épineux et du sous épineux

(voir Annexe 4). Une hypothèse se met en place : le problème de lymphoedème a probablement,

sur une épaule vieillissante et fragile, entraîné et aggravé une lésion tendineuse par le fait du

poids qui a tiré sur l’articulation. Pendant des semaines, des mois, ce problème de coiffe a été

masqué par l’œdème.

15

♦ La radiologie montre une omarthrose bilatérale de la gléno humérale avec formation

d’ostéophytes qui entre en contact lors des mouvements d’élévation expliquant en partie la

limitation des amplitudes articulaires en passif.

♦ La scintigraphie montre une hyperfixation acromio-humérale et gléno humérale bilatérale

en rapport avec un conflit sous acromial, ainsi qu’une omarthrose bilatérale (voir Annexe 5).

Mme B. va être suivi par un kinésithérapeute pour continuer à traiter l’œdème, en revanche

pour le problème d’épaule la patiente est résignée. Elle explique qu’elle est venue pour

« diminuer son bras », ce dont elle est complètement satisfaite, car elle ne l’a jamais vu aussi

« maigre » et n’y croyait plus. Par contre, pour l’épaule elle est réticente à la rééducation car elle

a mal dans le bras. Vu « son âge », elle veut qu’on la laisse vieillir tranquille et dit qu’elle va

s’adapter à ce handicap. A sa sortie, le kinésithérapeute pourra continuer de faire un travail sur

les amplitudes articulaires même si cette épaule n’est pas encore fonctionnelle du fait du déficit

musculaire et de la douleur.

Au cours des semaines, je me suis rendue compte que les propos de ma patiente n’étaient

pas toujours fiables. Madame B est dépressive, a des soucis familiaux, a peur d’être seul. Au

bilan initial, elle m’expliquait qu’elle levait aussi bien les deux membres supérieurs sans aucun

problème, puis au fil du temps, elle révéla que pour tenir un plat elle devait se servir des deux

membres supérieurs car le gauche était trop faible, que le membre supérieur gauche levait

uniquement au niveau du placard, puis progressivement de moins en moins haut. Tout ceci, est

confirmé par l’IRM, en effet il existait bien un problème tendineux avant l’hospitalisation qui a

probablement été majoré avec l’augmentation de l’œdème.

Cette expérience m’a appris à ne pas tirer systématiquement des conclusions hâtives sur le

simple témoignage d’un patient et que l’œdème peut masquer d’autres pathologies.

Le Drainage Lymphatique Manuel m’a beaucoup apporté aussi bien au niveau des

techniques et que sur le plan humain. En effet, le masseur kinésithérapeute entre dans la sphère

intime du patient lors du drainage, durant plus d’une heure quotidiennement. Ces longs moments

sont propices aux confidences : les souffrances, les doutes, les inquiétudes s’expriment. On passe

sensiblement d’une vision physiopathologique à une perception « psychopathologique » qui

devra nous amener à un abord global du patient et à une technique adaptée.

16

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ANNEXES

Annexe 1 : Compte rendu médical lors de l’arrivée de la patiente dans le service de

médecine.

Annexe 2 : Compte rendu médical lors de l’arrivée de la patiente dans le Centre de

Réadaptation Fonctionnel.

Annexe 3 : Mesures périmétriques de l’œdème.

Annexe 4 : Compte rendu de l’IRM.

Annexe 5 : Compte rendu de la scintigraphie.

Annexe 6 : Bilan de la rééducation de la patiente.

Annexe 7 : Prophylaxie de l’oedème

PROPHYLAXIE DE L’OEDEME [4] [7] [10]

Ces mesures ont été énumérées par Nelson.

1) Ne tenez pas votre cigarette dans cette main : l’incandescence du mégot constitue une

agression thermique considérable pouvant être à l’origine de l’œdème ou encore pouvant

l’aggraver.

2) Ne transportez pas d’objets lourds

3) Ne portez pas de bijoux à cette main : les bijoux peuvent provoquer des blessures,

minimes sans doute, mais susceptibles de s’infecter. Ils entravent également la

circulation.

4) Ne travaillez pas près de plantes à épines : même explication que ci-dessus.

5) N’introduisez pas le bras dans le four : la haute température du four constitue une

agression thermique brutale qu’il est souhaitable d’éviter. Introduisez l’autre bras si cela

est nécessaire.

6) Ne vous laisser pas faire de piqûre dans ce bras : l’aiguille de la seringue constitue une

agression.

7) Ne laissez pas prendre de sang à ce bras : même raison que ci avant.

8) Ne laissez pas prendre votre pression sanguine à ce bras : le garrot utilisé est

traumatisant.

9) Portez des gants pour faire la vaisselle : les détergents sont très agressifs, évitez qu’ils

n’entament votre épiderme.

10) Ne prenez pas de bain trop chaud, ou alors n’introduisez pas le bras dans le bain.

11) Evitez les expositions prolongées au soleil.

12) Contactez votre médecin ou votre kinésithérapeute spécialisé si votre bras gonfle ou

devient chaud : ils vous conseilleront et ils prendront les mesures nécessaires.

13) Porter un manchon de contention lors de la pratique de sport de raquette.

RESUME

Durant mon stage au centre de réadaptation fonctionnelle du Puy en Velay, j’ai pris en

charge une patiente présentant un lymphoedème du membre supérieur gauche suite à un cancer

du sein.

Dès la première séance, on se rend compte d’une limitation d’amplitudes au niveau de

l’épaule aussi bien en passif qu’en actif. Se pose alors la question de l’importance du drainage

lymphatique dans la récupération des mouvements.

Dans un premier temps, après avoir fait des rappels anatomiques et physiopathologiques

sur le système lymphatique du membre supérieur, le bilan initial de Mme B. est exposé puis la

rééducation par le drainage lymphatique manuel. Ensuite, après avoir réalisé le bilan final, une

discussion s’engage sur les résultats obtenus au niveau de l’œdème puis sur une autre technique

de réduction de l’œdème qui n’a pas été utilisé dans la rééducation : la pressothérapie

pneumatique intermittente.

En conclusion, ce travail montre l’incidence du drainage lymphatique manuel sur les gains

articulaires passifs et actifs au niveau de l’épaule, l’impact que peut avoir un lymphœdème, les

pathologies associées à l’œdème et les difficultés rencontrées lors de la prise en charge.

MOTS CLES

� Lymphoedème du membre supérieur

� Raideur

� Coiffe des rotateurs

� Drainage lymphatique manuel

� Epaule