Formulaire cas par cas - Webissimo (internet)
Transcript of Formulaire cas par cas - Webissimo (internet)
Ministère chargé de l'environnement
Demande d’examen au cas par cas préalableà la réalisation d’une étude d’impact
Article R. 122-3 du code de l’environnement
Ce formulaire n’est pas applicable aux installations classées pour la protectionde l’environnement
Ce formulaire complété sera publié sur le site internet de l’autorité administrative de l’Etat compétente en matière d’environnement
Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative
N° 14734*02
Cadre réservé à l’administration
Date de réception Dossier complet le N° d’enregistrement
1. Intitulé du projet
2. Identification du maître d’ouvrage ou du pétitionnaire
2.1 Personne physique
Nom Prénom
2.2 Personne morale
Dénomination ou raison sociale
Nom, prénom et qualité de la personne habilitée à représenter la personne morale
RCS / SIRET І______І І______І І______І І__________І Forme juridique
Joignez à votre demande l’annexe obligatoire n°1
3. Rubrique(s) applicable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l’article R. 122-2 du code de l’environnement et dimensionnement correspondant du projet
N° de rubrique et sous rubrique Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la rubrique
4. Caractéristiques générales du projet
Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire
4.1 Nature du projet
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire
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4.2 Objectifs du projet
4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase de réalisation
4.3.2 dans sa phase d'exploitation
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4.4.1 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ?La décision de l’autorité administrative de l’Etat compétente en matière d’environnement devra être jointe au(x) dossier(s) d’autorisation(s).
4.4.2 Précisez ici pour quelle procédure d'autorisation ce formulaire est rempli
4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale (assiette) de l’opération - préciser les unités de mesure utilisées
Grandeurs caractéristiques Valeur
4.6 Localisation du projet
Adresse et commune(s) d’implantation
Coordonnées géographiques1 Long. ___ ° ___ ' ___ '' ___ Lat. ___ ° ___ ' ___ '' ___
Pour les rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 10°, 18°, 28° a) et b), 32° ; 41° et 42° :
Point de départ : Long. ___ ° ___ ' ___ '' ___ Lat. ___ ° ___ ' ___ '' ___
Point d'arrivée : Long. ___ ° ___ ' ___ '' ___ Lat. ___ ° ___ ' ___ '' ___
Communes traversées :
4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui Non
4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une étude d'impact ? Oui Non
4.7.2 Si oui, à quelle date a-t-il été autorisé ?
4.8 Le projet s'inscrit-il dans un programme de travaux ? Oui Non
Si oui, de quels projets se compose le programme ?
1 Pour l'outre-mer, voir notice explicative
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5. Sensibilité environnementale de la zone d’implantation envisagée
5.1 Occupation des solsQuel est l'usage actuel des sols sur le lieu de votre projet ?
Existe-t-il un ou plusieurs documents d’urbanisme (ensemble des documents d'urbanisme concernés) réglementant l'occupation des sols sur le lieu/tracé de votre projet ? Oui Non
Si oui, intitulé et date d'approbation :Précisez le ou les règlements applicables à la zone du projet
Pour les rubriques 33° à 37°, le ou les documents ont-ils fait l'objet d'une évaluation environnementale ?
Oui Non
5.2 Enjeux environnementaux dans la zone d'implantation envisagée :Complétez le tableau suivant, par tous moyens utiles, notamment à partir des informations disponibles sur le site internet http://www.developpement-durable.gouv.fr/etude-impact
Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?
dans une zone naturelle d’intérêt écologique, faunistique et floristique de type I ou II (ZNIEFF) ou couverte par un arrêté de protection de biotope ?
en zone de montagne ?
sur le territoire d’une commune littorale ?
dans un parc national, un parc naturel marin, une réserve naturelle (régionale ou nationale) ou un parc naturel régional ?
sur un territoire couvert par un plan de prévention du bruit, arrêté ou le cas échéant, en cours d’élaboration ?
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dans une aire de mise en valeur de l’architecture et du patrimoine ou une zone de protection du patrimoine architectural, urbain et paysager ?
dans une zone humide ayant fait l'objet d'une délimitation ?
dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles ou par un plan de prévention des risques technologiques ?
si oui, est-il prescrit ou approuvé ?
dans un site ou sur des sols pollués ?
dans une zone de répartition des eaux ?
dans un périmètre de protection rapprochée d'un captage d'eau destiné à l'alimentation humaine ?
dans un site inscrit ou classé ?
Le projet se situe-t-il, dans ou à proximité :
Oui Non Lequel et à quelle distance ?
d’un site Natura 2000 ?
d'un monument historique ou d'un site classé au patrimoine mondial de l'UNESCO ?
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6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine
6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences suivantes ?Veuillez compléter le tableau suivant :
Domaines de l'environnement : Oui NonDe quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l'impact potentiel
Ressources
engendre-t-il des prélèvements d'eau ?
impliquera-t-il des drainages / ou des modifications prévisibles des masses d'eau souterraines ?
est-il excédentaire en matériaux ?
est-il déficitaire en matériaux ?
Si oui, utilise-t-il les ressources naturelles du sol ou du sous-sol ?
Milieu naturel
est-il susceptible d'entraîner des perturbations, des dégradations, des destructions de la biodiversité existante : faune, flore, habitats, continuités écologiques ?est-il susceptible d'avoir des incidences sur les zones à sensibilité particulière énumérées au 5.2 du présent formulaire ?
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Engendre-t-il la consommation d'espaces naturels, agricoles, forestiers, maritimes ?
Risques et
nuisances
Est-il concerné par des risques technologiques ?
Est-il concerné par des risques naturels ?
Engendre-t-il des risques sanitaires ?
Est-il concerné par des risques sanitaires ?
Commodités de
voisinage Est-il source de bruit ?
Est-il concerné par des nuisances sonores ?
Engendre-t-il des odeurs ?
Est-il concerné par des nuisances olfactives ?
Engendre-t-il des vibrations ?
Est-il concerné par des vibrations ?
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Engendre-t-il des émissions lumineuses ?
Est-il concerné par des émissions lumineuses ?
Pollutions
Engendre-t-il des rejets polluants dans l'air ?
Engendre-t-il des rejets hydrauliques ?
Si oui, dans quel milieu ?
Engendre-t-il la production d'effluents ou de déchets non dangereux, inertes, dangereux ?
Patrimoine / Cadre de
vie / Population
Est-il susceptible de porter atteinte au patrimoine architectural, culturel, archéologique et paysager ?
Engendre-t-il des modifications sur les activités humaines (agriculture, sylviculture, urbanisme / aménagements) ?
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6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets connus ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquelles :
6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquels :
7. Auto-évaluation (facultatif)
Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une étude d'impact ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.
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Annexes obligatoires
Annexe 1 : Informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire
Annexe 2 : Plan de situation
Annexe 3 : Photographies de la zone d’implantation
Annexe 4 : Plan du projet
Annexe 5 : Plan des abords du projet
Annexe 2 :
Plan de situation
Annexe 2. Plan de situation
LOCALISATION DU PROJET
Autoroute A71
Plan de situation à l’échelle de l’agglomération de Bourges Plan de situation à l’échelle de Bourges
Autoroute A71
Réseau routier départemental
Limite communale
La Chapelle-
Saint-Ursin
Bourges
Trouy
LOCALISATION DU PROJET
NN
Le Subdray
Annexe 2. Plan de situation
N
Barrière de Péage
Halte de péage
Projet de création du parking
de covoiturage
Giratoire de
l’échangeur de
l’A71
Annexe 3 :
Photographies de la zone d’implantation
Annexe 3. Repérage photographique
Barrière de Péage
Halte de péage
Projet de création du parking
de covoiturage
Giratoire de
l’échangeur de
l’A71
N
5
1 2
3 4
5 6
2
3
7
7
6
Emplacement du futur parking de
covoiturage
Emplacement du futur
parking de covoiturage
Emplacement du futur parking de
covoiturage
Futur accès au parking de
covoiturage Halte de péage
Barrière de péage
1
4
Annexe 4 :
Plan du projet
154.00
154.25
154.50
154.75
155.00
155.25
155.50
155.75
156.00
156.25
156.5
0
156.75
157.00
157.25
157.25
156.50
157.00
156.75
154.82
155.41
153.58
155.52
155.52
155.20
155.12
155.46
155.65
155.67
155.95
155.77
155.63
155.78
156.14
156.50
156.39
155.46
155.65
155.69
155.57
155.40
155.48
156.7615
6.63
156.50
156.35
156.26
156.44
156.20
155.90
155.86
155.59
155.54
155.62
156.69
156.93
156.68
156.63
156.36
156.24
155.92
158.92
156.73
156.33
156.23
156.37
156.07
156.12
155.72
155.20
157.44
157.31
157.22
157.48
158.76
157.06
156.88
157.03
156.95
157.05
156.66
156.61
156.61
156.74
156.78
156.74
156.44
156.30
156.05
155.40
155.29
155.95
155.58
155.24
155.65
155.71
155.55
155.66
155.72
156.11
156.53
155.83
156.09
156.11
156.29
156.33
155.30
156.93
156.40
157.01
156.89
156.93
155.41
155.74
156.6415
6.73
156.76
156.59
156.21
156.07
157.80
157.89
157.79
157.86
157.71
157.33
157.33
158.12
156.6
0
156.62
156.40
156.67
156.67
156.51
155.84
156.41
156.41
156.89
155.48
155.73
155.87
155.72
155.70155
.95
156.38
157.45
157.45
157.64
157.68
157.69
157.68
157.34
157.56
157.95
157.52
158.07
157.45
157.76
157.73
156.34
157.15
156.54
157.01
157.04
157.38
157.39
157.65
157.33
156.36
156.24
155.06
156.96
157.11
156.60
155.70
156.19
157.46
157.19
157.17
157.85
158.07
157.91
158.01
158.28
158.10
158.05
158.45
158.28
157.93
158.14
156.57
156.46
157.80
156.63
156.77
156.38
156.08
156.27
156.24
156.37
156.35
156.59
156.58
156.92
156.82
156.77
156.71
156.63
155.65
156.52
156.01
156.16
156.43
156.62
155.70
155.83
156.04
156.22
156.47
156.54
155.48
155.56
156.39
156.48
156.67
156.68
156.82
156.43
156.29
156.00
155.89
156.31
156.31
156.55
154.51
155.81
154.2
5
156.3
6
155.65
155.56
155.4815
5.65
155.78
155.65
155.67
155.95
155.77
155.63
155.78
155.78
156.14
156.50
156.39
156.08
157.44
157.31
157.22
157.48
158.76
155.95
155.71
155.55
155.66
156.11
156.30
156.53
156.24
155.84
155.90
155.83
156.09
156.11
156.29
156.33
155.30
156.93
155.41
155.65
156.21
156.07
157.38
157.28
157.46
157.56
157.80
157.89
157.79
157.86
157.71
157.33
157.33
157.86
157.62
157.78
156.6
0
156.65
156.40
156.67
156.67
156.51156
.41156.41
156.89
155.48
155.73
155.87
155.72
155.70155
.95
157.41
157.45
157.45
157.64
157.68
157.69
157.68
157.34
157.56
157.95
157.52
158.07
157.45
157.76
157.73
157.84
156.34
157.15
156.40
156.54
157.01
157.04
156.94
157.37
157.38
157.39
157.65
157.55
157.33
156.36
156.24
155.06
156.96
157.11
156.60
155.70
156.19
157.46
157.19
157.17
157.3015
7.09
157.85
157.71
157.40
157.47
157.75
158.07
157.91
155.97
157.52
156.77
155.58
156.61
156.42
155.3
3
156.65
156.20
154.6
8
156.4
2
156.63
156.77
156.38
156.75
156.59
156.58
156.92
156.82
156.77
156.71
156.63
155.65
156.52
154.03
157.04
156.88
156.56
156.31
156.03
155.79
155.49
155.22
154.79
157.20
157.36
157.44
157.54
157.69
157.2
2
157.2
3
157.29
157.36
157.50
157.52
155.95
155.99
155.86
155.63
156.67
156.79
156.77
156.45
154.88
156.62
156.67
156.53
156.39
156.36
154.22
154.16
154.09
154.02
154.53
154.50
154.47
154.42
154.35
154.56
154.43
154.41
154.37
154.34
154.29
154.21
154.09
153.97
153.88
153.83
155.70
155.83
156.04
156. 22
156.31
156. 31
156.47
156.54
156.68
154.79
155.21
155.48
155.56
153.89 153.
96
154.39
154.11
153.99
154.10
156.39
156.48
156.67
156.68
156.90
157.28
156.82
156.76 157.
39157.
02
156.82157.
03156.64
156.34
156.76
156.55
156.43156.
43156.12
155.89
156.28
156.29
156.00156.
04155.
66
155.38
155.82
155.89
155.51
155.05
154.62
155.29
154.94
154.27
154.17
154.27
154.70
154.82
155.41
153.58
155.52
155.52
155.20
155.12
155.15
155.46
155.44
155.35
155.46
155.65
155.69
155.57
155.37
155.40
155.48
156.7615
6.63
156.50
156.35
156.26
156.44
156.20
155.90
155.86
155.76
155.59
155.45
154.25
155.59
155.54
155.62
156.69
156.93
156.68
156.63
156.36
156.24
155.92
158.92
156.73
156.33
156.23
156.37
156.07
156.12
155.72
155.20
157.06
156.88
157.03
156.95
157.05
156.66
156.61
156.61
156.74
156.78
156.74
156.44
156.30
156.05
155.64
155.40
155.41
155.29
155.58
155.24
155.65
155.72
156.40
157.01
156.89
156.93
155.18
155.74
156.6415
6.73
156.76
156.59
155.43
158.12
157.97
156.62
156.38
158.01
158.28
158.10
158.05
158.45
158.28
157.93
158.14
156.57
156.46
157.80
157.68
156.42
156.60
156.08
156.27
156.24
156.37
156.35
156.43
Ø200
Ø200
Ø200
154.63/T
151.81/R
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EU
EU
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EU
EU
EU
Réseau Défense incendie
fe154.
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t155.9
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fe154.
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Ø300
Ø600
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fe154.26
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GBA
GBA
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ZM98
526
2
5048
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3028
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108
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5862
604
T2
T2
T2
T2
T2
T2
Ø600
Ø600
mini GBA
Dépose repose du panneau de signalisation
1.00
53
mini GBA
mini GBA
Cote altimétrique projet
GBA
T2 T2 T2
156.92
T2
T2
T2
T2
T2
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T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
T2
Reprofilage du fossé
Reprofilage du fossé
Ø600 BA 135 A 0.9%-->
TA_2T :154.32Fe :154.17Prof :0.15m
Régulateur de débit
Futu
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Surlargeur PMR
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T2
T2
T2
T2
T2
T2
2.5 0
3.3 0
3.3 0
5.00
1.00
1.40
B6d
SA
UF
M6h
B6d
SA
UF
M6h
B6d
B6d
Calcaire
Bordure mini GBA
Bordure T2
Potelet PMR
Cheminement piéton
Dallage à neuf
Lampadaire
Pose de bi-poubelles
Bordure mini GBA (4 cm)
Voirie lourde
Bordure GBA
LEGENDE PROJET
Dalle podotactile
Mur de soutènement
Espaces verts
Réseau éclairage public
Grille avaloir
Réseau EP Ø315 à créer
Tête de buse
Lisse en bois
S
NO
E m6
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m6
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m6
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m6
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m6
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m6i
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m6i
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Zon
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MR
6.00
5.00
P
P
P
P
PMVA-0032
COMPLETEL
COMP
LETEL
SFR
COMPLETEL
SFR
COMP
LETEL
+ SFR
BT +
HTA
HTA
BT
BT
6.00
2.00
m
2.00 m
5.00
3.302.50
3.30
Portique de gabarit
Portique de gabarit
Dépose minute
2.87
5.00
5.00
EcP
EcP
EcP
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EcP
EcP
EcP
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16.00
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Noue : profondeur moyenne 20 cm
X Clôture
pan
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PG
156.2
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156.05
155.69
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155.11
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154.88
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154.21
154.
2315
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154.29 154.30 154.31 154.32 154.33
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154 .37
154. 39
154.43
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154.83
154.86
154.89
154.92
154.95
154.99
155.2
5
155.2
8
155.46
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156.68
156.
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156.65
156.56
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156.
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156.
31
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8
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156.
46
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154.34
154.34
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154.91
154.92
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154.96
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156.
49
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156.74
156.67
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4
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154.
73
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154.38
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155.02155.02
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155.01
154.84
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154.13
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154.09
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60
6499
80
6500
00
6500
20
6500
20
6500
40
6500
40
6500
60
6500
80
6501
00
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00
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20
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40
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60
6501
80
6502
00
6660780
6660800
6660800
6660820
6660840
6660860
6660880
6660900
6660920
6660940
6660960
6660980
6661000
NOM DU FICHIER:
ECHELLE:
SIEGE IMPLANTATION REGIONALE
E-mail : [email protected]
6, Rue Grolée69289 LYON Cédex 02
Téléphone : 04-72-32-56-00Télécopie : 04-78-38-37-85
E-mail : [email protected]
GROUPE MERLIN / Réf doc :
Ind. Etabli par: Vérifié par: Approuvé par: Date: Objet de la révision
CABINET MERLINIngénieurs Conseils
1er Emission
Agence d'ORLEANS810 rue Léonard de Vinci
45400 ORLEANS
Téléphone : 02.38.86.54.57
Département du Cher
autoroute A71Aménagement de parking de covoiturage
Gares de Vierzon Est et Bourges
PERMIS D'AMENAGER
PA4 - Plan d'aménagement
1/200
152900 - PRO - PG - 1 - 001 - A
A G.JEANNETTE
E.LE BRETON
L.MARTIN
04/11/2016
Annexe 5 :
Plan des abords du projet
Annexe 5. Plan des abords
Autoroute A71
Réseau routier autre
Limite communale
Projet de création d’un
parking de covoiturage
Zone agricole
Zone agricole
Zone agricole
Zone agricole