Formula Ire Demande Carte Familles Nombreuses - 11685307
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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses Version Septemb re 2010 Réservé à la SNCF A adresser comp lété au centre d e traitement accompagné des justificatifs demandés. Voir notice explicative jointe. 1. VOTRE DEMANDE Votre deman de porte le numéro 11685307 Ce numéro est à rappeler dans toute correspondance Type de demande Première demande Numéro d'un e des cartes en votre possession (sauf si première demande) Nombre de c artes demand ées 5 Vous devez fournir une photo d'identité pour chaque carte demandée 2. VOTRE CIVILITE Autorité pa rentale Mère Civilité Madame Nom gilbert Prénom pascaline 3. ADRESSE PRINCIPALE Etage Appt Résidence Bât Esc N° et voie 1 rue du pont neuf Lieu-dit Code postal 72500 Ville dissay-sous-courcillon Pays France Téléphone Domicile 0253679071 Portable 0777314106 Bureau Email [email protected] Demande n° 11685307 Page 1 sur 5
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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses
Version Septembre 2010
A adresser complt au centre de traitement accompagn des justificatifs demands. Voir notice explicative jointe.
Rserv la SNCF
1. VOTRE DEMANDE Votre demande porte le numro 11685307
Ce numro est rappeler dans toute correspondance
Type de demande Numro d'une des cartes en votre possession (sauf si premire demande)
Premire demande
Nombre de cartes demandes 5 Vous devez fournir une photo d'identit pour chaque carte demande 2. VOTRE CIVILITE Autorit parentale Civilit Nom Prnom Mre Madame gilbert pascaline
3. ADRESSE PRINCIPALE Etage Rsidence N et voie Lieu-dit Code postal Pays Tlphone Email 72500 France Domicile Portable Bureau 0253679071 0777314106 Ville dissay-sous-courcillon 1 rue du pont neuf Appt Bt Esc
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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses4. LES PARENTS Vous tes Mari / Spar Parent 1 Nom d'usage Sexe Lieu de naissance Pays de naissance Date de dcs Nationalit France Parent 2 Nom d'usage Sexe Lieu de naissance Pays de naissance Date de dcs Nationalit France gilbert Fminin la fleche France Prnom N(e) le Dpartement pascaline 01/01/1972 72 gilbert Masculin Prnom N(e) le bruno 14/07/1964 72
sable-sur-sarthe Dpartement France
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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses5. LES ENFANTS Enfant 1 Nom d'usage Sexe gilbert Masculin mayenne France Prnom adrien N le 16/03/1995 53
Lieu de naissance Pays de naissance Date de dcs Nationalit Pre Nom d'usage Mre Nom d'usage
Dpartement
France
gilbert
Prnom bruno
gilbert
Prnom pascaline Enfant 2
Nom d'usage Sexe
gilbert Masculin le mans France
Prnom valentin N le 30/04/2002 72
Lieu de naissance Pays de naissance Date de dcs Nationalit Pre Nom d'usage Mre Nom d'usage
Dpartement
France
gilbert
Prnom bruno
gilbert
Prnom pascaline Enfant 3
Nom d'usage Sexe
gilbert Fminin le mans France
Prnom agathe N le 20/12/2003 72
Lieu de naissance Pays de naissance Date de dcs Nationalit Pre Nom d'usage Mre Nom d'usage
Dpartement
France
gilbert
Prnom bruno
gilbert
Prnom pascaline
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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses6. COMMENTAIRE
7. VALIDATION DE LA SAISIE Je certifie sur l'honneur l'exactitude des dclarations concernant l'tat civil et la rsidence portes sur la demande ci-dessus
fait le ../../.... ......
Signature :ATTENTION : En application de l'article 441-1 du code pnal, le faux et l'usage de faux sont punisde 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende. Constitue un faux, toute altration frauduleuse de la vrit de nature causer un prjudice et accompli par quelque moyen que ce soit dans un crit ou tout autre support d'expression de la pense qui a pour objet ou peut avoir pour effet d'tablir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des consquences juridiques.
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Formulaire de demande - Carte Familles NombreusesImprimez cette page et conservez la soigneusementVotre demande de cartes en date du 15/01/2011 porte le n 11685307 Ce numro est rappeler dans toute correspondance
Pour constituer votre dossier de demande de cartes vous devez :Imprimer votre formulaire et le signer IMPORTANT : Ce formulaire va faire lobjet dun traitement automatique par une lecture optique. Pour faciliter sa prise en charge : . il doit tre imprim au format A4 (une feuille par page), . il ne doit pas tre agraf, . il ne doit comporter aucune inscription manuelle. Si vous souhaitez apporter des prcisions aprs la validation de votre saisie, utilisez un papier libre. Joindre les pices justificatives conformment la notice explicative Joindre une photographie didentit avec prnom au dos pour chaque carte demande Joindre le paiement des frais de traitement de dossier par chque franais ou mandat-cash
Pour envoyer votre dossier au centre de traitement vous devez :Mettre le formulaire, le paiement et lensemble des documents dans une enveloppe dment affranchie au tarif en vigueur. Tout courrier insuffisamment affranchi sera refus. Porter vos nom et adresse au dos de cette enveloppe. Adresser le tout :
SNCF CENTRE DE TRAITEMENT FAMILLES NOMBREUSES CS 20077 31839 PLAISANCE DU TOUCH CEDEX
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