Foie grossesse

FOIE ET GROSSESSE Ce qu’il faut savoir

PLAN • Modifications lors d’une grossesse normale • Quels moyens d’investigation ? • Hépatopathies intercurrentes • Stéatopathies gravidiques

Références

Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C Pregnancy and liver disease J Hepatol 2016;64:933-945 Tran TT, Ahn J, Rau NS ACG Clinical Guideline : Liver Disease and Pregnancy Am J Gastroenterol 2016;111:176-194 Sogni P. Foie et grossesse La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue 2016;19:291-295

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FOIE ET GROSSESSE Modifications normales

Changements possibles • Angiomes stellaires, érythème palmaire (jusqu’à 70% des cas)

• Augmentation des phosphates alcalines - 3ème trimestre - Origine placentaire

• Augmentation de l’alpha foetoprotéine - Origine placentaire

• Hypo-albuminémie - Hémodilution

Vésicule : diminution de la contractilité

Sont peu modifiés • Transaminases • GGT 1 • Bilirubine • Facteurs de la coagulation

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FOIE ET GROSSESSE Quels moyens d’investigation ?

(en dehors de la biologie)

Echographie- Modalité préférée d’exploration d’anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse

Radiologie - Scanner . risque tératogène et d’hémopathies malignes . à utiliser avec parcimonie, avec des protocoles adaptés - IRM . sans gadolinium . au cours des 2

ème et 3

ème trimestres

Endoscope - Reporter, si possible, au 2ème et 3ème trimestres

- CPRE envisageable, avec le minimum de scopie, si nécessaire : pancréatite biliaire, angiocholite…1) CPRE : Cholangiographie Pancréatographie Rétrograde Endoscopique

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FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes

PLAN • Hépatites virales

- Virus B - Virus C - Autres

• Hépatite auto-immune • Cirrhose • Transplantation hépatique • Autres

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Hépatites virales - Virus B (1) Femme enceinte : dépistage Ag HBs systématique . Pas de modification des méthodes d’accouchement . Séro-vaccination : 12 premières heures de la vie Vaccin 10 mcg, répété à M1 et M6 Ig anti-HBs : 100 UI, ou 30 UI/kg si petit poids Sérologie de l’enfant à M9 (Ag HBs ? taux anti-HBs ?) . Allaitement permis

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Hépatites virales - Virus B (2) . Risque d’échec de sérovaccination si charge virale « élevée » Quelle limites ? ADN viral B > 5 ou > 7 log UI/ml ? USA : > 106 log copies/ml (200000 UI/ml) . Prise d’un analogue (telbivudine, tenofovir) durant le 3ème trimestre, arrêté 1 mois après l’accouchement . TENOFOVIR* = bon rapport efficacité/sécurité; permet l’allaitement

• En post-partum : fréquente augmentation des transaminases, mais vraie ré-activation rare

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Hépatites virales - Virus C . Risque de transmission à l’enfant faible : 3 à 5% ^ si charge virale élevée ^ si co-infection VIH . Eviter les gestes invasifs (amniocentèse…) . Pas de recommandation à la césarienne pour prévenir la transmission à l’enfant . Allaitement non contre-indiqué . Augmentation du risque de cholestase gravidique

- Virus A . Au 2ème et 3ème trimestre, possible des complications obstétricales, de la prématuré. . Intérêt d’un traitement du nouveau-né par immunoglobulines en cas de contamination au cours des 2 dernières semaines de grossesse

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Hépatites virales - Virus E . Génotypes 1 et 2 Zones de prévalence élevée, contamination oro-fécale Risque d’hépatite fulminante . Génotypes 3 et 4 Pays développés, prévalence faible Peu de symptômes Contamination : porc mal cuit, autres viandes…

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Hépatites virales - Herpès . Rare (mais risque ^ par l’immuno-dépression de la grossesse) . Fièvre, signes d’infection respiratoire supérieure

. Absence fréquente des signes cutanéo-muqueux (< 50%) . IgM anti-Herpès peu fiable, PCR ++

. Grave (mortalité +++) : ACICLOVIR en urgence (ce traitement serait à reprendre en prophylaxie à 36 semaines en cas de nouvelle grossesse)

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Hépatite auto-immune - Mère : augmentation du risque de poussée dans le post-partum Ce risqueaugmente en l’absence de traitement pendant la grossesse Continuer corticothérapie et/ou Azathioprine

- Foetus : augmentation du risque de mort foetale

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Cirrhose - Fertilité diminuée

- Augmentation du risque de décompensation (environ 10%) Surtout si MELD > 10 - Risque augmenté de rupture de varices oesophagiennes (à dépister) surtout pendant le 2ème trimestre et au moment de l’accouchement

Transplantation hépatique - Choisir le bon moment pour une grossesse - Adapter le traitement immunosuppresseur

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AUTRES MALADIES • Cholangite (ex « cirrhose ») biliaire primitive - Continuer l’acide ursodésoxycholique

• Maladie de Wilson- Réduire si possible : penicillamine, trientine ou zinc

• Hypertension portale - Recherche de varices oesophagiennes (VO) au 2ème trimestre - Si grosse VO : traitement préventif, bêta-bloqueur ou ligature

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FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies gravidiques

PLAN

• Cholestase gravidique • Foie toxémique • Stéatose aiguë gravidique • Hyperemesis gravidarum

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FOIE ET GROSSESSE Cholestase gravidique

Epidémiologie - 0,5% des grossesses- Facteurs favorisants : . Grossesses multiples . Cholestase lors grossesse précédente ou dans la famille (mère, soeur) . Hépatite C . Mutation sur le gène ABCB4 (Multidrug Resistant3, MDR3) . Prise d’UTROGESTAN

Complications - Prématurité (spontanée ou induite) - Mort foetale in utero (1 à 2%)

Traitement - Acide ursodésoxycholique (10-15 mg/kg) - Délivrance à 37 semaines

Clinique - Prurit 2ème ou 3ème trimestre - Associé, ou non, à : . anomalies du bilan hépatique

. augmentation des acides biliaires - Si anomalies du bilan hépatique : . ^ des transaminases (ALAT) 1,5-8 N, parfois > 10 N . Gamma GT = N : 50% des cas . ^ bilirubine conjuguée et ictère (formes sévères) . Pas d’insuffisance hépato-cellulaire - Echographie normale

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FOIE ET GROSSESSE Foie toxémique

Epidémiologie - Complication de la pré-éclampsie (PE) - PE : 2 à 8 % des grossesses - PE = dysfonction endothéliale d’origine

placentaire du 3ème trimestre, pouvant toucher : . Foie . Système nerveux . Rein . Système cardiaque et respiratoire

Complications - Hématome sous-capsulaire +/- rupture

Traitement - De la pré-éclampsie - Evacuation utérine (après 36 semaines)- Si rupture hématome : embolisation artérielle ou chirurgie

Clinique - HTA - Protéinurie FOIE

- Douleurs, épigastre ou hypochondre droit - Ictère rare - Transaminases 2-5 N

Forme Clinique HELLP syndrome

Hemolysis, Elevated liver enzymes Low Platelet Transaminases 2-30 N Mauvais pronostic Délivrance après 34 semaines Si besoin après transfusion de plaquettes

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FOIE ET GROSSESSE Stéatose aiguë gravidique

Epidémiologie - Rare : 1/10000 grossesses - Gémellaire, petit IMC - 3ème trimestre Grave

Clinique - Nausées, vomissements - Douleurs épigastrique - Soif, polyurie - HTA et protéinurie (pré-éclampsie associée

dans 50% des cas) - Ictère précoce, encéphalopathie…

Biologie - Transaminases 3-15 N

Thrombopénie - ^ uricémie - Insuffisance rénale

Forme sévère - Baisse TP et facteur V - Hypoglycémie

Echographie Rarement : foie hyper-échogène

Ponction biopsie hépatique Rarement nécessaire Habituellement trans-veineuse Stéatose micro-vacuolaire

Traitement - Délivrance rapide +++ - Transplantation hépatique

Conseil génétique - Parfois déficit en 3-hydroxy-acyl-CoA déshydrogènase des acides gras à chaîne longue (LCHAD) Recherche possible chez l’enfant et la mère - Plus rarement déficit en MTP

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FOIE ET GROSSESSE Hyperemesis gravidarum

Epidémiologie - Complique 0,3% à 2% des grossesses - Au cours du premier trimestre (9 premières semaines) - Rôle de :

. HCG ? (Human Chorionic Gonadotrophine) . T4 (possibilité d’une hyperthyroïdie transitoire . grossesses molaires et gémellaires.

Clinique - Nausées, vomissements - Deshydratation - Cétose - Perte de poids (> 5%)

Biologie - Baisse Na, K, Mg, insuffisance rénale - Anomalies hépatiques (50% des malades hospitalisées)

. Augmentation des transaminases, 2-5 N, parfois > 10 N . Ictère rare

Traitement - Correction des troubles hydro-électrolytiques, perfusion, vitamine B1, anti-émétiques - Prise en charge psychologique (mère et entourage)

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