FODMAPs et Syndrôme Intestin

Irritable (SII)

Evelyne CHAMBRON Diététicienne – Nutritionniste

CHU Grenoble

IPAC Annecy 20 10 2016

Syndrôme Intestin Irritable (SII)

� Irritable Bowel Syndrome (IBS) ou colon irritable ou colopathie fonctionnelle � Ensemble de symptômes sans

organicité évidente

Epidémiologie

� Universel � 10à20% de la population � Femmes 70%, hommes 30% � Tous les âges � Impact socio-économique � Qualité de vie altérée � Coût élevé pour la société

(absentéisme - soins de santé)

Symptômes du SII

� Douleurs abdominales, ballonnements, gaz Exacerbés par le stress, les repas, La constipation et période prémenstruelle

� Troubles transit : alternance Diarrhées - constipation

� Fatigue � Fibromyalgie � Hypersensibilité viscérale � Symptômes variables d’une personne à

une autre � Pas AEG, ni perte poids

Diagnostic du SII

� Diagnostic d’exclusion : exclure � Maladie coeliaque � Maladies Inflammatoires : MICI crohn et RCH � Diverticules (coloscopie) � KC colique (coloscopie)

Physiopathologie SII

Sensibilité Intolérance

aliments Hypersensibilité

à la douleur

Facteurs psychosociaux,

Dépression, Stress, Anxiété

Troubles de la motilité

Inflammation Altération microbiote

Perméabilité muqueuse

Dys synergie abdomino-phrénique

Histoire du patient

� Gastroentérite � Divorce … Maladie, DC … � Prise antibiotique (angine,PNP…) � Stress professionnel, chômage …

Aggravation des symptômes SII

Rôle de l’alimentation dans SII

� Etude : 330 patients (243 femmes) Simren, digestion 2001 (étude suédoise) � 64% patients déclarent symptômes

en relation avec alimentation � 93% des symptômes dans les 3h qui

suivent repas � 51% identifient un aliment

responsable

Etudes FODMAPs � 2005 : Personal view:food for thought-western lifestyle

and susceptilility to crohn’s disease. The FODMAP hypothesis

Gibson PR,Shepherd SJ,Aliment Pharmacol Ther;2005 � 2006: Fructose malabsorption and symptoms of irritable

bowel syndrome:guidelines for effective dietary management.

Shepherd SJ,Gibson PR,Jam Diet Assoc.2006 Etude rétrospective, fructose et fructanes, 62patients Amélioration des symptômes abdominaux chez 74%patients (SII)

Etudes FODMAPs � 2008: Dietary triggers of abdominal symptoms in patients

with irritable bowel syndrome: randomized placebo-

controlled evidence. Shepherd SJ,Parker FC,Muir JG,Gibson PR,Clin Gastroenterol Hepatol.2008 Efficacité du régime FODMAPS confirmé sur 25 patients(SII) De nombreuses études sur ce sujet depuis 10ans

Etudes FODMAPs • 2014 : A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of

Irritable Bowel Syndrome Halmos et al., 2014 gastroenterology Etude controlée randomisée, simple aveugle, croisée de 30 patients atteints de SII et de 8 contrôles sains 21jours repas pauvres en FODMAPs ou repas australien typique Période de washout de 21 jours Croisement des repas Evaluation des symptômes, collecte de selles: fréquence, poids, contenu en eau, aspect

Etudes FODMAPs � 2014 : Résultats : � Moins de symptômes chez les patients atteints de SII sous

régime pauvre en FODMAPs (3g /jour) � Diminution des distensions endoluminales: ballonnements,

flatulences, gaz, douleurs abdominales, diarrhées chez patients atteints de SII sous régime pauvre en FODMAPs

� Symptômes minimes et inchangés quelque soit le régime chez les sujets contrôles

� Régime pauvre en FODMAPs avec preuves: à mieux évaluer � Etudes supplémentaires doivent être faites et attention au

long cours car restrictif

Définition : FODMAPs � Fermentescibles sucres fermentescibles à chaine courte

� Oligosaccharides fructanes ou fructo-oligosacharides (FOS) Galactanes ou galacto-oligosacharides (GOS)

� Disaccharides (Lactose : Glucose +Galactose)

� Monosaccharides (Fructose)

� And � Polyols (Sorbitol, Mannitol, Xylitol, Maltitol, isomalt)

Gibson PR Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1399-1409

FODMAPs � Sucres non ou mal absorbés dans

grêle � Dans colon : � Fermentation Æproduction AG chaine

courte ( butyrate, propionate ,acétate) +gaz

� Production dose dépendante ds colon � Effet osmotique Æ Appel d’eau Æ Diarrhées � Hypersensibilité viscérale Æ douleurs

abdominales

Habitudes des consommateurs

� Au cours des dernières décennies : � consommation fructose (jus de fruits

,boissons à base de jus) � Sirop de glucose-fructose ou sirop de

mais à haute teneur en fructose (biscuiterie, confiserie)

� consommation fructanes : pates pizza

� consommation polyols : produits « sans sucres »

Les régimes « Sans »

� Quêtes obsessionnelles de la perfection

� Régime sans gluten ,sans lactose , sans viande ne cessent de progresser …

� Tendance sociétale au « Manger droit »

Appelé aussi « orthorexie » � Individualisme et quête incessante

d’une santé parfaite

Les régimes « sans »

� Innovation incessante de l’industrie alimentaire � Messages d’experts contradictoires en matière

de nutrition � Difficile de choisir en toute confiance � Contexte d’inquiétude � Nécessité grandissante de maitrise et de

contrôle des aliments Se fixer un « cadre alimentaire »stable , rassurant � Et recherche de « santé parfaite » et « bien

être » � Se démarquer , se construire une identité

CLAN - CHU Grenoble - sept 2016

Régime sans FODMAPs : une mode ? !!!

CLAN - CHU Grenoble - sept 2016

Aliments riches en FODMAPs Fructose

lactose

fructanes

Fruits: pomme,mangue, melon,pastèque, fruit conserve +jus

Lait: vache,chèvre,brebis et dérivés, yaourt, fromage blanc, crème glacée

Légumes: artichaut,asperges, betterave,brocoli,chou de bruxelles,choux,aubergines fenouil,ail,poireaux,oignon,échalote

fructose,sirop de mais,sirop érable, miel ,sirop de mais Fruits séchés ,jus de fruits

Céréales: blé,orge,et seigle

Source : Sue Shepard, Nutritionniste Australienne

Fruits:pomme,melon,kakis Divers : chicorée,pissenlit,pistaches

Aliments riches en FODMAPs

Galacto-oligosacharides Polyols

Légumineuses: pois chiches,haricots rouges, pinto,lima,mungo,lentilles, Fèves de soja

Fruits : pomme,abricot,avocat, mûres, cerise,litchi,nashi,nectarine,pèche, poire,prunes,pruneaux,melon, pastèque Légumes : chou fleur,poivronvert,champignon, mais sucré,pois mange-tout

Edulcorants: sorbitol(E420),mannitol(E421) Isomalt(E953),maltitol(E965), xylitol(E967)

Aliments à faible teneur en FODMAPs

fruits Légumes Féculents

Fruits: banane,raisin, pamplemousse,citron,lime, mandarine,orange, fruits de la passion,papaye, framboise,rhubarbe, fraise

Légumes:cœurs de palmier,carottes, céleri,chayote,endiveharicots verts,laitue, panais,pomme de terre,potiron,poivron rouge,blettes, épinards,courges, Patate douce, tomate,navet,igname courgette

Céréales:amarante, sarrasin,riz,avoine, mais (polente,maizena), millet;quinoa,sorgho, tapioca

Si les fruits sont séchés en consommer en petite quantités

Fines herbes : basilic,coriandre, citonelle,marjolaine, menthe,origan,persil, romarin,thym

Pates,pains,biscottes faites à partir de ces farines et grains

Aliments à faible teneur en FODMAPs

Produits laitiers Autres

Lait: lait sans lactose,boisson de riz ,amande ,avoine,noix de coco

Viande,poisson,œufs: bœuf,veau,porc,mouton,volaille, pintade,canard,lapin,poissonset crustacés,œufs,jamboncru(sans couenne),jambon cuit

Fromages: à pâte dure (cheddar,gruyère,comté, cantal,tomme, édam) brie, camembert,coulommier,carre de l’est

Produits sucrés: sucre (saccharose) édulcorants artificiels ne se terminant pas par « ol » gelée de fruits

Yaourts sans lactose Matières grasses : toutes ,de préférence « cru » Crème sans lactose

Régime pauvre en FODMAPs

CHU Nancy : Suppression � aliments riches en fructanes � Aliments à teneur lactose > 2g/100g � légumes et fruits à teneur en

fructose >3g/100g Et au rapport fructose/glucose>1 � Plats cuisinés contenant du fructose � Produits contenant des polyols

Autres conseils

� Boire suffisamment � Consommer café avec modération � Consommer alcool avec modération � Eviter sodas gazeux et jus de fruits

riches en fructose � Eviter boissons du sportif qui

contiennent du sirop de fructose

Autres conseils

� Manger lentement ,dans le calme � Eviter les repas trop gras et trop

copieux � Faire une activité physique régulière � Apprendre à gérer son stress:

méditation ,hypnose ,sophrologie , psychologue …

� Arrêt du tabac

Réintroduction des FODMAPs

� Certains aliments contiennent plusieurs FODMAPs (effet cumulatif)

� La réintroduction peut prendre plusieurs mois

� Tester la tolérance digestive � Noter les aliments tolérés et en

petite quantité � Etre rigoureux dans la réintroduction

Régime pauvre en FODMAPs au long court

� Difficile à suivre � Choix très restrictifs des aliments � Difficile en société ,marginalisation

isolement social … dépression � Réduction des consommations:

(anorexie secondaire ou orthorexie) � Etre motivé � Plus cher

Régime pauvre en FODMAPs au long court

� Risque de carence si éviction d’une famille d’aliments

� Carence en fibres (constipation, prévention cancer colorectal, obésité, DT2)

� Réduction des aliments à effet prébiotiques, modification écosystème colique Æ modification microbiote ? À long terme

� Carences vitamines � Carence en calcium (ostéoporose ) � Pas de prédiction de la réponse � Pas toujours de suppression totale des symptômes

Conclusions

� Ne pas donner en 1ere intention � Doit être expliqué et suivi par un

diététicien expérimenté � Pas d’éviction stricte systématique � Importance des réintroductions � Etudes supplémentaires nécessaires

Rôle gluten ? Autres composants de l’alimentation?

Cas Clinique CHU Grenoble Consultation : Mr C Luc, 61ans

� RCUH depuis aout 2012 (DC père) Humira ttes les 3 sem, gérant entreprise Selles impérieuses � FODMAPs pendant 3 mois Æ

constipation � Réduction des choix alimentaires � Réduction des consommations ,d’où

perte de poids (- 9kg)

CHU Grenoble � Recherche intolérance Lactose /Fructose � Test respiratoire :Lactose et

Fructose � Consultation DTT :mode de vie,

stress, activité physique, enquête alimentaire détaillée…

� RS pauvre en lactose et /ou fructose sur 1 mois puis réintroduction

� Sensibilité au gluten non cœliaque?… (gluten sensitivity)

Relation MC - SII - GS

MC (maladie

coeliaque)

SII (Syndrôme

Intestin Irritable)

GS (Gluten

sensitivity)

Test respiratoire à l’hydrogène Breath test

50g Lactose ou fructose Dans 250 ml eau

H2 mesuré dans l’air expiré Toutes les 30 min Pendant 3h

Jusqu’à 20% de faux négatifs

Fermentation colique du sucre non absorbé

Test respiratoire à l’hydrogène Breath test

� Test respiratoire au Glucose : Recherche pullulation microbienne dans le grêle ,sur 2h ,mesures air expiré toutes les 15mn Traitement : antibiotiques � Test respiratoire Lactulose(10g): Recherche patient producteur de H2 Sur 4h

LES PROBIOTIQUES

Définition : Micro-organismes (bactéries, levures) non pathogènes qui ingérés vivants, en quantité suffisante, sous forme de médicaments ou de produits alimentaires exercent une influence positive sur la santé au-delà des effets nutritionnels traditionnels.

Plusieurs sources dans les produits laitiers fermentés :

- lactobacilles - bifidobactéries - levures ( saccharomyces boulardii) ÆRééquilibrage de la micro-flore intestinale ? ÆParticipe à la stimulation du système immunitaire ?

LES PREBIOTIQUES Définition : Substances alimentaires non digestibles. Le plus souvent sucres fermentescibles (oligosaccharides, lactulose, lactitol, inuline, fructo-oligosaccharides) qui stimulent de manière sélective la multiplication et l’activité de certaines bactéries du côlon et qui peuvent ainsi améliorer la santé de l’hôte. Les prébiotiques sont fermentés dans le côlon : - Ò production d’AGCC (production de gaz), - Ò biomasse (effet laxatif) - Ò Effet sur l’intégrité muqueuse intestinale

Rôle Flore Intestinale � Rôle prébiotique /probiotique

(symbiotique) � Barrière intestinale /microbes � Dégradation fibres : production ac

gras volatils (ac butyrique, acétique, propionique: substrats colonocytes + ac gras ramifiés)

� Rôle métabolique :Synthèse cholestérol Synthèse vit k ,vit B12, B2, B8, B9

� Production neurotransmetteurs � Production hormones stéroides

Nouvelles fonctions du microbiote � Action sur le poids : bactéries

stimuleraient l’appétit / la satiété � Appétence pour l’alcool � Production de sérotonine /

mélatonine (hormone de l’endormissement)

� Maladies neurodégénératives : alzheimer /parkinson

� Bactéries /médicaments : � MICI (transplantation fécale) � Cancer, réponse chimio

Déséquilibre flore

� Aliments industriels � Pollution / ATBT � Alimentation déséquilibrée : trop pauvre en fibres, trop salée, trop sucrée � Hygiène excessive � Diminution de l’allaitement � Augmentation des césariennes

« Le Ventre notre 2e Cerveau » � Système nerveux autonome ou système

nerveux entérique � Contrôle de manière autonome notre tube

digestif � Communication permanente Cerveau /intestin via le nerf vague (anti inflammatoire) le nerf sympathique (pro inflammatoire) � Système endocrine : production

neuropeptides /stéroïdes et cytokines � Système immun: cytokines/neuropeptides

Axe Neuro Endocrinien

Immunitaire

Rôle du Stress

� Active système sympathique et bloque nerf vague

� Ò libération médiateurs de l’inflammation (CRF)

� Ò l’inflammation � Ò la sensibilité viscérale Æ Ò douleurs abdominales � Ralentit la vidange gastrique et

transit grêle (gastroparésie )

Rôle du stress

� Stimule motricité colique Æ diarrhées � Modification flore intestinale � Ò perméabilité intestinale Æ Rétrodiffusion bactéries intestinales dans la paroi Æ Ò réponse immunitaire Æ Ò inflammation et douleurs abdos � Modification du mucus

Rupture dialogue flore et cerveau

� Diabète /obésité � Dépression � Maladies auto immunes � Maladie Crohn � Autisme � Maladies neuro dégénératives :

Parkinson ,Alzheimer

Rôle Nerf Vague �

Liaison Cerveau Microbiote

Thérapie renforcement nerf vague

� Etude Balance Sympatho Vagale : Etude de variabilité cardiaque � Neurostimulation Vagale : Traitement des MICI � Relaxation :Hypnose ,méditation en

pleine conscience, sophrologie, yoga…réflexologie …

� Sport ( … période de récupération)

FODMAPs et Syndrôme Intestin Irritable (SII)

Alimentation (Sucres

fermentescibles)

Microbiote

Mode de Vie

(stress…)