Fièvres récurrentes chez l’enfant

F.Uettwiller CCA Pédiatrie

FMC Pédiatrie – Clocheville Tours – Espace Malraux

25 octobre 2012

Pas de conflit d’intérêt

Définition

l  Episodes fébriles: –  avec syndrome inflammatoire récurrent –  non infectieux –  sans stigmates d’auto-immunité

l  Il faut au moins: –  3 épisodes fébriles inexpliqués, –  de plus d’1 jour, –  avec syndrome inflammatoire, –  de durée spontanément limité, –  avec un intervalle libre clinique et biologique entre les

épisodes.

Physiopathogénie

l  Syndrome auto-inflammatoire ≠ maladies auto-immunes

l  Atteinte de l’immunité innée: –  cellules dendritiques, –  macrophages, –  polynucléaires neutrophiles –  complément

l  Donc pas d’auto-anticorps

Physiopathogénie

l  Type 1: activation anormale de la sécrétion d’Il-1β= inflammasomopathie

–  FMF, MV, CINCA, PAPA l  Type 2: défaut d’activation de la voie NF-κB

–  Crohn, syndrome de Blau l  Type 3: protein folding disorders of the innate immune system

–  TRAPS l  Type 4: complément, sd d’activation macrophagique

–  syndrome CANDLE (Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated Temperature)

l  Non classés: PFAPA, AJI-Systémique

Génétique

l  Monogéniques: –  fièvre méditerranéenne familiale, –  TRAPS, –  déficit en mévalonate kinase, –  Cryopyrinopathies

l  Etiologies indéterminées –  syndrome de Marshall ou PFAPA = periodic fever, aphtous

stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis

Interrogatoire

l  âge de début des épisodes, l  la périodicité, l  la durée des épisodes, l  les symptômes associés :

–  (atteinte des séreuses, –  articulaire, –  cutanée, –  musculaire),

l  la courbe de croissance, l  les facteurs déclenchant, l  les antécédents familiaux l  l’origine géographique.

Examen complémentaire

l  Bilan biologique (NFS, sd inflammatoire, bilan hépatique et rénal, ECBU, RP) –  pendant –  et à distance d’une poussée fébrile

l  Recherche génétique de mutation: –  après avis spécialisé devant le coût et la

rentabilité très faible des examens

Fièvre méditerranéenne familiale

l  Transmission AR l  Ethnie: sépharade, turque, arménien, arabe,

1à 3/1000 l  1/40000 ds la population française l  Gène MEFV, code pour la pyrine l  M694V, M680I, M694I, V726A++ l  Dans les formes typiques, confirmation

génétique dans 70% des cas

l  Facteur déclenchant: stress, menstruation l  Age de début : avant 20 ans, +++ avant 10

ans l  Durée : 1 à 4 jours l  Pas vraiment périodique l  Crises changent en grandissant mais assez

reproductibles à un même âge

l  Traitement: colchicine –  0.5 mg/j si <5 ans –  1 mg/j 5-10 ans –  1.5 mg/j >10 ans –  Augmentation par palier de 0.25 à 0.5 mg/j

jusqu’à max 2.5 mg/j pour éfficacité clinique

–  Intérêt des anti-IL1?

l  Association non fortuite avec –  Purpura rhumatoïde –  Périartérite noueuse –  SPA –  Behçet –  MICI

Evolution

l  Imprévisible l  Amélioration progressive avec l’âge l  Pronostic dépend de l’amylose secondaire

Déficit en mévalonate kinase

l  Ou syndrome hyperIgD l  Forme complète= acidurie mévalonique (retard

psychomoteur, dysmorphie, cataracte: létale) l  Dans les 2/3 cas début avant 1 an, toujours avant 10

ans l  Population caucasienne (description princeps

néerlandaise), bassin méditerranéen et Asie l  Premiers accès fébriles après vaccination l  Durée de 3 à 7 jours, manif abdominales et cutanées

+++ l  75 mutations décrites, parfois corrélation génotype-

phénotype

Evolution

l  Persiste parfois jusqu’à l’âge adulte l  Accès fébriles diminuent d’intensité et de

fréquence avec le temps l  Complications: adhésions abdominales et

contractures articulaires l  Amylose rare l  Impact sur la qualité de vie

Pathologies autoinflammatoires systémiques héréditaires associées à la cryopyrine

l  Mutations du gène de la cryopyrine, protéine exprimée dans les PNN et les monocytes

l  Mutation activatrice l  Traitement par anti-Il1++ (AMM)

TNF receptor associated periodic syndrome (TRAPS)

l  Transmission AD l  Avant 20 ans l  Début à l’adolescence l  Durée de 4 à 20 jours (parfois plus courts)

l  Fièvre l  Manifestations abdominales parfois pseudo

chirurgicales l  Fasciite avec myalgies intenses++ l  Atteinte cutanée : urticaire, plaques érythémateuses

confluentes l  Œdème périorbitaire l  Arthralgies des membres supérieurs et

temporomandibulaires

l  Risque amylose l  Traitement

–  Accès aigus: corticoïdes –  De fond: anti-TNF ou anti-IL1

PFAPA: periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis

l  Pas d’étiologie mise en évidence l  Sporadique , mais tendance familiale? l  Début <5 ans l  Ddifférentiel: infections ORL à répétition l  Très périodique, toutes les 3 à 8 semaines l  Croissance et développement neurologique

normaux

l  Fièvre de 3 à 6 jours l  AEG l  Au moins des 3 signes:

–  Aphtes buccaux –  Pharyngite –  Adénopathies cervicales –  +/- douleurs abdominales, symptômes digestifs,

douleurs articulaires et musculaires

Traitement

l  Prednisone en dose unique 1 à 2mg/kg –  Interruption de l’accès en quelques heures –  Dans 20% des cas , rapprochement des accès

fébriles l  Amygdalectomie

–  Études controversées

l  Cimétidine? Colchicine?

Pronostic

l  Excellent, sans séquelles l  Disparition avant l’âge adulte l  Possibilité d’intervalles libres l  Pas amylose l  Mais conséquences psychosociales +++

Merci de votre attention