Surveillance sentinelle des fièvres : Intérêt dans la surveillance du paludisme

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Surveillance sentinelle des fièvres :Intérêt dans la surveillance du paludisme

Cours International « Atelier Paludisme 2009 »9 Mars au 17 Avril 2009 à Institut Pasteur de Madagascar

Laurence Randrianasolo, MDUnité d’Epidémiologie

Institut Pasteur de Madagascar

MSPF

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Contexte

1998 : Recommandations de l’OMS : résolution AFR/RC48/R2 du

48ème comité régional de l’OMS-AFRO portant stratégie

régionale de surveillance intégrée des maladies et de la

riposte (SIMR)

2005 : Règlement Sanitaire International (RSI)

Réseau de veille sanitaire et surveillance épidémiologique

régionales (REVE)

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Les maladies sous surveillance à Madagascar

Maladies à potentiel épidémique

Maladies choisies pour l’éradication et l’élimination

Autres maladies d’importance à la santé publique

CholéraDysenterie bacillaire MéningitePesteFièvre jauneFièvre hémorragique viraleChikungunyaDenguePaludisme en zone instableRage humaineToxi-Infection Alimentaire CollectiveSyndrôme respiratoire aigu sévère (SRAS)Grippe aviaire (H5N1)Fièvre de la Vallée de Rift (FVR)

Poliomyélite LèpreRougeoleTétanos néonatalFilariose

Infections Respiratoires Aiguës (IRA)TuberculosePaludismeDiarrhée aiguë chez les enfants moins de 5 ansNouveaux cas de SIDAInfections Sexuellement Transmissibles (IST)MalnutritionToute augmentation anormale de cas et/ou de décès d’un événement de Santé Publique

SSurEpi/SSELME/DULM

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Justificatifs

Epidémie d’arbovirosesDengue et Chikungunya en 2006 à Toamasina et Antsiranana

Riposte aux arbovirosesConvention : 02/07/SAN/IDA/BCP avec Direction des Urgences et

de Lutte contre les Maladies Transmissibles et l’Institut Pasteur de Madagascar

Financement : Banque Mondiale CRESAN-2

Objet : Surveillance des arboviroses à Madagascar (clinique et biologique)

Début : Mars 2007

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Surveillance sentinelle des fièvres

Objectif principal

Créer un système sentinelle d’alerte précoce des

syndromes fébriles, complémentaire à la surveillance

épidémiologique, pour déclencher une riposte rapide

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Objectifs spécifiques

Confirmer l’étiologie d’une épidémie de fièvre

Mesurer la part du paludisme dans l’étiologie des syndromes fébriles (utilisation de Test de Diagnostic Rapide, TDR)

Disposer de données régulières en temps réel (Ministère de la Santé et du Planning Familial, MSPF) et de prélèvements biologiques appropriés (Institut Pasteur de Madagascar, IPM)

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Méthodologie

-Recueil des données cliniques

Normes de surveillance OMS : WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

-Envoi par « short message system, sms » de l’état journalier

-Retro-information hebdomadaire et mensuelle « EpiVeille »

-Surveillance sentinelle clinique avec/sans biologique

-Investigation épidémique

-Participation des centres de référence : paludisme, grippe et arboviroses (IPM)

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Critères de sélection des sites

• Intégration dans le système de surveillance déjà existant : Réseau

d’Etudes de la Résistance (RER), surveillance des indicateurs du paludisme (PSSIP), surveillance biologique de la grippe

• Forte densité de population

• Zone de « brassage »

• Bioclimats différents

• Zone d’intérêt économique

• Centre de santé public ou privé, au moins deux personnels soignants

• Possibilité de communication téléphonique

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• Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies (DULM)

• IPM

• Sur une base de données ACCESS

• Mise à jour journalière

• Sauvegarde sur Excel et CD

Gestion des données

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Indicateurs de surveillance

Journalière

Taux d’utilisation TDRIndicateur de fièvreIndicateur de paludismeIndicateur de grippeIndicateur d’arboviroseIndicateurs de diarrhée

Moins de 1 an1 à 4 ans5 à 14 ans15 à 24 ansSupérieur ou égal à 25 ans

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Centres sentinelles de surveillance des fièvres

2007 2008

Nombre 13 15

Sites Toamasina, Antsiranana, Taolagnaro,

Mahajanga, Maevatanana, Tsiroanomandidy,

Moramanga, Ihosy, Morondava, Toliara, Ejeda,

Farafangana, Antsohihy

… +Antsirabe, Fianarantsoa

Types Clinique (13)Biologique (4)

Clinique (15)Biologique (4)

Antsirabe

Fianarantsoa

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Cartes Sites de surveillance des Fièvres (2008)

AntsirananaAntsohihyMahajangaMaevatananaTsiroanomandidyMorondavaMoramangaToamasinaIhosyToliaraEjedaTaolagnaroFarafanganaAntsirabeFianarantsoa

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Listes des alertesCentre Jour Type d’alerte Investigation

DIE 30 avril 2007 Augmentation Fièvre sur consultation+ Suspicion Arbovirose

-Confirmation biologique: CHIKV-Investigation-Enquête Epidémiologique

MAE 27 juil 2007 Augmentation Paludisme confirmés sur Paludisme suspects

-Confirmation de la situation -Investigation

AHH 30 juil 2007 Augmentation Fièvre sur consultation+ Suspicion Arbovirose

- Pas confirmation biologique (absence de prélèvement)- Suggestion d’investigation au niveau local

TDD 15 oct 2007 Augmentation Fièvre sur consultation+ suspicion grippe

-Investigation : confirmation de la situation par les responsables des dispensaires et CSB-Confirmation biologique H1N1-A

FAR 17 déc 2007 Augmentation Fièvre sur consultation+ suspicion grippe

-Investigation : confirmation de la situation par les responsables des CSB et dans la population-Confirmation biologique H1N1-A

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Listes des alertesCentre Jour Type d’alerte Investigation

TOA 22 jan 2008 Augmentation Fièvre sur consultation + paludisme + suspicion d’arbovirose

-Investigation : confirmation de la situation par les responsables des dispensaires et CSB

TOA 06 fév 2008 Notification du Chef du site sentinelle 2 cas de décès par fièvre hémorragique

-Investigation : Paludisme à P. falciparumpas DENV

TGR 20 fév 2008 Notification d’un cas de fièvre aiguë par FVR

-Investigation : Pas de situation épizootique liée à FVR

DIE 18 mars 2008

Augmentation Fièvre sur consultation+ suspicion grippe

Pas d’obtention de prélèvement : ne correspondent pas aux critères de prélèvements

MAE 08 avril 2008

Augmentation Fièvre sur consultation + paludisme

-Investigation : bruit de fond d’une région à paludisme stable

TDD 22 avril 2008


Circulation A/H1N1

TOA 11 juin 2008


Circulation A/H1N1

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Listes des alertes

Centre Jour Type d’alerte Investigation

MDV 11 Déc 2008 Augmentation Fièvre sur consultation + suspicion de grippe

Investigation : confirmation de la situation par les responsables CSBCirculation A/H3N2

TOA Sem 08/12/08 Surveillance biologique : CHICkV positif

Rien à signaler pour la clinique

MDV 29 Déc 2008 Augmentation Fièvre sur consultation + suspicion d’arbovirose

Investigation : confirmation de la situation par les responsables CSBRecherche négative

4 Paludisme6 Arbovirose6 Grippe

Surveillance clinique des fièvres à Madagascar

2007 2008

Nombre de consultants 79 955 138 410Nombre de syndrome fébrile 9 663 (12,1%) 17 112 (12,4%)

Nombre de TDR utilisés 8 502 (87,9%) 15 794 (92,3%)

Nombre de cas de paludisme 1 172 (12,1%) 1 388 (8,1%)

Nombre de cas suspects d’arboviroses 1 789 (18,5%) 1 476 (8,6%)

Nombre de syndromes grippaux 1 427 (14,8%) 1 510 (8,8%)

Nombre de cas de diarrhées 1 211 (7,1%)

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Représentativité

Est-ce qu’il y a une baisse du paludisme à Madagascar ?

Surveillance clinique des fièvres à Madagascar

2007 2008

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Exemple de Maevatanana

16°57’S et 46°50’ E Superficie 10 410 Km²Altitude 500 à 1410 mTempérature moyenne annuelle 28 °CPluviométrie moyenne annuelle 1800 mmClimat tropical sec et chaud pendant 7 mois

Nombre de population 116 578Densité de la population < 25 hab/km2Population rurale 89,1 %Taux d’urbanisation 10,9 %Taux de scolarisation 44,9 %

Source : INSTAT 2004

Surveillance clinique des fièvres à Maevatanana

2007 2008

Nombre de consultants 8 732 13372Nombre de syndrome fébrile 1 639 (18,1%) 1 906 (14,3%)

Nombre de TDR utilisés 1 569 (95,6%) 1 905 (99,9%)

Nombre de cas de paludisme 659 (40,2%) 695 (36,5%)

Nombre de cas suspects d’arboviroses 152 (9,2%) 60 (3,1%)

Nombre de syndromes grippaux 127 (7,7%) 76 (3,9%)

Nombre de cas de diarrhées 94 (4,9%)

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Variation journalière des indicateurs de fièvre à Maevatanana,du 23 avril 2007 au 18 mars 2009

ArbovirosesSyndrome fébrileGrippe

PaludismeDiarrhée

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

23/0

4/20

07

23/0

5/20

07

23/0

6/20

07

23/0

7/20

07

23/0

8/20

07

23/0

9/20

07

23/1

0/20

07

23/1

1/20

07

23/1

2/20

07

23/0

1/20

08

23/0

2/20

08

23/0

3/20

08

23/0

4/20

08

23/0

5/20

08

23/0

6/20

08

23/0

7/20

08

23/0

8/20

08

23/0

9/20

08

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0/20

08

23/1

1/20

08

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2/20

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23/0

1/20

09

23/0

2/20

09

Date

Pourcentage

0

10

20

30

40

50

60

70

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90

100

23/0

4/07

23/0

5/07

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6/07

23/0

7/07

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8/07

23/0

9/07

23/1

0/07

23/1

1/07

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2/07

23/0

1/08

23/0

2/08

23/0

3/08

23/0

4/08

23/0

5/08

23/0

6/08

23/0

7/08

23/0

8/08

23/0

9/08

23/1

0/08

23/1

1/08

23/1

2/08 Jour

Pourcentage

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Variation journalière des indicateurs de fièvre à Maevatanana,d’avril 2007 au Décembre 2008

Syndrome fébrile

Paludisme

23

Variation de l’indicateur de paludisme selon l’âge à Maevatanana,avril 2007 à décembre 2008

n=414

n=932

n=406

n=405

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Moins 1 an 1 a 4 ans 5 a 14 ans 15 a 24 ans Sup 25 ans Age

Pourcentage

20072008

N=191

N=234

N=615

N=740

N=433

N=153

N=251

N=510

N=47

N=54

Taux d’inoculation entomologique (ppa) 0 1 10 100 1000

Niveau d’endémicité nul hypo meso Holo/hyper

Nombre moyen d’accès au cours de la vie Zéro proportionnalité Saturation (± 50)

Age « à risque » Aucun Tous Enfance Prime enfance

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Populations à risque ?V Robert. Les relations complexes entre le niveau de transmission et le poids de la maladie palustre en santé publique.

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Variation mensuelle du paludisme selon les communes dans le district de Maevatanana (n=1318), avril 2007 à avril 2008

Maevatanana IMaevatanana IIAutres communes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Avril

Mai

Juin Juil

Août

Sept Oct

Nov

Déc

Janv

Févr

Mar

s

Avril

Mai

Juin Juil

Août

Sept Oct

Nov

Déc

Mois

Nombre de cas

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CSB urbain versus rural

Milieu urbain :Taux d’inoculation entomologique < 1ppa

Milieu rural :Représente 80% de la population du districtNiveau de transmission assez élevé

Congrès International de médecine tropicale. Lengeler C. Le paludisme urbain. Med Trop. 2005; 65:408 - 410.

Pour étudier les plasmodies, CSB rural ou urbain ?

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CSB urbain versus rural

Etude de la proportion des espèces plasmodialesEtudes génétiquesEtude de la chimiorésistanceSurveillance de la pharmacovigilanceEssais cliniques sur les médicaments antipaludiques

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Distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MID)aux populations ciblesTraitement préventif intermittent chez les femmes enceintesPrise en charge à domicile des cas de fièvres

Utilisation des MID ?Etudes entomologiques ?Etudes parasitologiques ?Etudes comportementaux ?

Pourquoi le paludisme reste important malgré les efforts de lutte entreprise ?

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Un indicateur versus des indicateurs

Pour le suivi et évaluation du programme de lutte contre le paludisme,

des indicateurs ou un indicateur ?

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Indicateurs Taux

Processus Nombre de région ayant un système de surveillance épidémiologique fonctionnel

Ressources Pourcentage de budget alloué au programme

Résultats Taux d’utilisation des consultations externes

Taux d’occupation moyenne des lits d’hôpitaux

Taux d’utilisation de TPI chez les femmes enceintes

Impact Morbidité

Taux de mortalité

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Un indicateur = SPR ou taux de TDR / GE positif

Contrôle Pré-elimination Elimination

<5% <1‰ Zéro Prévention de réintroduction

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TDR versus Goutte Epaisse

Meilleur : Goutte épaisseMais TDR

Facile à manipulerSensibilité et spécificité plus de 95%GratuitStockage de +4 à +30°C

Randrianasolo L et al. Utilisation du test de diagnostic rapide du paludisme à Madagascar : étude préliminaire. Santé. 2007; 17: 69-73.

Est-ce que les tests négatifs sont vraiment négatifs ?

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Conclusion

Il s’agit d’un système simple et flexible permettant

de répondre à temps réel l’état de santé d’une

population et d’ouvrir une voie de recherche plus

approfondies pour expliquer une situation.

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Partenaires

•Service de Surveillance Epidémiologique et de Lutte contre les

Maladies Endémiques SSELME

•Service de Lutte contre le Paludisme SLP

•Institut Pasteur de Madagascar

•Services de District Sanitaire SDSAS

•Centres de Santé de Base CSB2

•Sampan’Asa Loterna ho any Fahasalamana SALFA

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Remerciements

•Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies DULM

•Directions Régionales de la Santé DRSPFPS

Bailleurs

•Banque mondiale BM/Cresan 2

•Institut Pasteur de Madagascar

•US Centers for Disease Control and prevention, CDC

•Organisation Mondiale de la Santé OMS

•President’s Malaria Initiative PMI/USAID

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Merci de votre attention

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