FIEVRES PROLONGEES INEXPLIQUEES (FPI) LE PARADOXE DUN DIAGNOSTIC DE PLUS EN PLUS DIFFICILE Jacques...

FIEVRES PROLONGEES FIEVRES PROLONGEES INEXPLIQUEES (FPI)INEXPLIQUEES (FPI)

LE PARADOXE D’UN DIAGNOSTIC LE PARADOXE D’UN DIAGNOSTIC DE PLUS EN PLUS DIFFICILEDE PLUS EN PLUS DIFFICILE

Jacques NINET Arnaud HOTJacques NINET Arnaud HOT

• CHAPITRE ICHAPITRE I

• CHAPITRE IICHAPITRE II

• CHAPITRE IIICHAPITRE III

• DE QUOI PARLE T-ONDE QUOI PARLE T-ON ??

• LES FPI RESTANT LES FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUESANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

après un bilan hospitalier approprié après un bilan hospitalier approprié AUGMENTENT …AUGMENTENT …

POURQUOI ?POURQUOI ?

• Quelle est la Quelle est la

REPARTITION ACTUELLE REPARTITION ACTUELLE

DES CAUSES IDENTIFIEES DE FPIDES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI ??

CHAPITRE ICHAPITRE I

DE QUOI PARLE T-ON ?DE QUOI PARLE T-ON ?

FPI CHEZ L’ADULTE FPI CHEZ L’ADULTE DEFINITIONDEFINITION I I

• T° ≥ 38°3 C (101° F)• A PLUSIEURS REPRISES• DUREE ≥ 3 SEMAINES• RESTANT D’ORIGINE INDETERMINEE

APRES 1 SEMAINE - D’INVESTIGATIONS APPROPRIEES *

- EN HOSPITALISATION

PETERSDORF (RB) et BEESON (PB)PETERSDORF (RB) et BEESON (PB) (1961) (1961) (MEDICINE)(MEDICINE)

FEVER OF UNEXPLAINED ORIGIN (FUO)FEVER OF UNEXPLAINED ORIGIN (FUO)

* Bactériologie – sérologies – cuti – RxP - UIV* Bactériologie – sérologies – cuti – RxP - UIV

FPI CHEZ L’ADULTEFPI CHEZ L’ADULTE DEFINITION DEFINITION II II

DURACK (DT) et STREET (AC)DURACK (DT) et STREET (AC) (1991) (1991) (CURR CLIN TOP INF DIS)(CURR CLIN TOP INF DIS)

FPI « CLASSIQUE »FPI « CLASSIQUE »

– T° ≥ 38°3C (101° F)T° ≥ 38°3C (101° F)– A PLUSIEURS REPRISESA PLUSIEURS REPRISES– DUREE ≥ 3 SEMAINESDUREE ≥ 3 SEMAINES– RESTANT D’ORIGINE INDETERMINEERESTANT D’ORIGINE INDETERMINEE

APRES 3 JOURSAPRES 3 JOURS EN HOSPITALISATION EN HOSPITALISATION

ouou avec investig. appropriées avec investig. appropriées * *

APRES 3 CONSULTATIONS EXTERNESAPRES 3 CONSULTATIONS EXTERNES

* Supposées : Bacteriologie, sérologies, immunologie, RxP, écho-abdo, écho-cœur,* Supposées : Bacteriologie, sérologies, immunologie, RxP, écho-abdo, écho-cœur, TDMTDM

SEULES SONT ENVISAGEESSEULES SONT ENVISAGEES LES FPI CLASSIQUES « COMMUNAUTAIRES »LES FPI CLASSIQUES « COMMUNAUTAIRES »

• FPI NOSOCOMIALES• FPI ASSOCIEES AU VIH• FPI NEUTROPENIQUES/IMMUNODEPRIMES

CAR ENTITES PARTICULIERES PARCAR ENTITES PARTICULIERES PAR

- - Plus forte proportion de fièvresPlus forte proportion de fièvres* infectieuses ++* infectieuses ++* néoplasiques* néoplasiques* médicamenteuses* médicamenteuses

- - Nécessite d’introduire rapidement un Nécessite d’introduire rapidement un « traitement d’épreuve » antimicrobien « traitement d’épreuve » antimicrobien

(ATB large spectre –anti viraux – anti fungiques)(ATB large spectre –anti viraux – anti fungiques) pour pour contre carrer le risque vitalcontre carrer le risque vital

NONNON

ENVISAGÉESENVISAGÉES

FPI CLASSIQUES ou « COMMUNAUTAIRES »FPI CLASSIQUES ou « COMMUNAUTAIRES » DEFINITIONDEFINITION III III

SELON LA PERIODICITE DE LA FIEVRE * SELON LA PERIODICITE DE LA FIEVRE *

• FIEVRE CONTINUEFIEVRE CONTINUE

• FIEVRE EPISODIQUEFIEVRE EPISODIQUE - ou récurrente- ou récurrente- ou intermittente- ou intermittente- (ou périodique)- (ou périodique)

– AU MOINS 2 EPISODES DE FIEVREAU MOINS 2 EPISODES DE FIEVRE– AVECAVEC - - phases d’apyrexie ≥ 2 semainesphases d’apyrexie ≥ 2 semaines

- - et rémission apparente de la maladie sous jacenteet rémission apparente de la maladie sous jacente

KNOCKAERT DC et al. Medicine 1993 ; 72 : 184-196KNOCKAERT DC et al. Medicine 1993 ; 72 : 184-196

CHAPITRE IICHAPITRE II

LES FPI RESTANT SANS LES FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

APRES UN BILAN HOSPITALIER APRES UN BILAN HOSPITALIER APPROPRIE APPROPRIE

AUGMENTENTAUGMENTENT

POURQUOI ?POURQUOI ?

POURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEPOURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIE APRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIE

SERIES ANCIENNES RETRO ou PROSPECTIVES SERIES ANCIENNES RETRO ou PROSPECTIVES

AVANT ECHO ABDO et TDMAVANT ECHO ABDO et TDM

PETERSDORF (1952-1957)PETERSDORF (1952-1957) USAUSA 9%9% (n=9/(n=9/100100))

LARSON-PETERSDORF (1970-1980)LARSON-PETERSDORF (1970-1980) USAUSA 16.2%16.2% (n=17/(n=17/105105))

BARBADO (1968-1981)BARBADO (1968-1981) EspagneEspagne 21.8%21.8% (n=29/(n=29/133133))

POURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE POURCENTAGE DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIEAPRES BILAN HOSPITALIER APPROPRIE

SERIES PLUS RECENTES RETRO ou PROSPECTIVES SERIES PLUS RECENTES RETRO ou PROSPECTIVES

APRES ECHO ABDO et TDMAPRES ECHO ABDO et TDM

MARCELLIN - NINETMARCELLIN - NINET 1978-19851978-1985 FranceFrance 15%15% (n= 15/(n= 15/100100))

KNOCKAERTKNOCKAERT 1980-19891980-1989 BelgiqueBelgique 25.6%25.6% (n= 51/(n= 51/199199))

LORTHOLARYLORTHOLARY 1981-19881981-1988 FranceFrance 16.5%16.5% (n= 17/(n= 17/103103))

LIKUNILIKUNI 1982-19921982-1992 JaponJapon 11.8%11.8% (n= 18/(n= 18/153153))

DE KLEIJNDE KLEIJN 1992-19941992-1994 Pays BasPays Bas 31.1%31.1% (n= 52/(n= 52/167167))

VANDERSCHUEREN VANDERSCHUEREN

KNOCKAERTKNOCKAERT

1990-19991990-1999 BelgiqueBelgique 53.0%53.0%

43.9% *43.9% *

(n= 98/(n= 98/185185))

(n= 98/(n= 98/223223))

HOT-NINET **HOT-NINET ** 1995-20021995-2002 FranceFrance 18.5%18.5% (n= 24/(n= 24/130130))

ZENONEZENONE 1999-20051999-2005 FranceFrance 25.7% * 25.7% * (n= 37/(n= 37/144144))

* Critères de Durack et Street* Critères de Durack et Street** BOM systématique** BOM systématique

POURQUOI CE PARADOXEPOURQUOI CE PARADOXE

AUGMENTATION DESAUGMENTATION DES

« ECHECS DIAGNOSTIQUES » ? « ECHECS DIAGNOSTIQUES » ?

AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES »AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES »

PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE

DES MEDECINS «MODERNES »DES MEDECINS «MODERNES »

CERTAINEMENT PAS !!CERTAINEMENT PAS !!

-- A CONDITION QU’ILS RESTENT « CLINICIENS »…A CONDITION QU’ILS RESTENT « CLINICIENS »…

- ET SACHENT RECHERCHER ET RE, RE, RECHERCHER- ET SACHENT RECHERCHER ET RE, RE, RECHERCHER

« LES INDICES DU DIAGNOSTIC » « LES INDICES DU DIAGNOSTIC »


PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE PAR UNE MOINS BONNE PERFORMANCE DES TECHNOLOGIES «MODERNES »DES TECHNOLOGIES «MODERNES »

- - DE PLUS EN PLUS NOMBREUSESDE PLUS EN PLUS NOMBREUSES- DE PLUS EN PLUS SOPHISTIQUEES- DE PLUS EN PLUS SOPHISTIQUEES- DE PLUS EN PLUS CHERES- DE PLUS EN PLUS CHERES

CERTAINEMENT PAS !!CERTAINEMENT PAS !!

A CONDITION QU’ELLES SOIENT A CONDITION QU’ELLES SOIENT - DEMANDEES,- DEMANDEES,- INTERPRETEES à BON ESCIENT ….- INTERPRETEES à BON ESCIENT ….- UTILISEES- UTILISEES


Par la MODIFICATION DES CRITERES DEFINISSANT les FPIPar la MODIFICATION DES CRITERES DEFINISSANT les FPI

DUREE D’HOSPITALISATION REQUISEDUREE D’HOSPITALISATION REQUISE ( ≥ 3 jours, ≥ 7 jours)( ≥ 3 jours, ≥ 7 jours)

SANS DIAGNOSTIC ENCORE ETABLISANS DIAGNOSTIC ENCORE ETABLI

L’IMAGERIE (ECHO/TDM) ET LA MICROBIOLOGIE rapides, performantes

DIAGNOSTIC PRECOCE

- DE CERTAINES FIEVRES INFECTIEUSES

NEOPLASIQUES

- AVANT QU’ELLES NE DEVIENNENT INEXPLIQUEES

IL NE RESTE PLUS, SELON LES CRITERES DE PETERSDORF,

QUE LES FPI FPI DIFFICILES DIFFICILES OU IMPOSSIBLESOU IMPOSSIBLES

A DIAGNOSTIQUERA DIAGNOSTIQUER

FPIFPI

6767 (23.1%)(23.1%)* Hospitalisation * Hospitalisation < 3 jours< 3 jours (ou 3 cs) (ou 3 cs) Diagnostics précocesDiagnostics précoces (surtout infections) (surtout infections)

* * 3 3 jours <jours < Hospitalisation Hospitalisation < 7 jours< 7 jours Diagnostics IntermédiairesDiagnostics Intermédiaires

(surtout infections, T. Solides)(surtout infections, T. Solides)3838 (13.1%)(13.1%)

8787 (30%)(30%)* * Hospitalisation Hospitalisation > 7 jours> 7 jours Diagnostics TardifsDiagnostics Tardifs

- 68 (23.4%) pendant l’hospitalisation68 (23.4%) pendant l’hospitalisation-19 (6.6%) pendant suivi ambulatoire ultérieur19 (6.6%) pendant suivi ambulatoire ultérieur

PAS DE DIAGNOSTIC 98/290 = 33.8%PAS DE DIAGNOSTIC 98/290 = 33.8%

290 FIEVRES PROLONGEES 290 FIEVRES PROLONGEES ≥ 3 SEMAINES≥ 3 SEMAINES

223 FPI SELON DURACK ET STREET223 FPI SELON DURACK ET STREET

185 FPI SELON PETERSDORF ET BEESON185 FPI SELON PETERSDORF ET BEESON

VANDERSCHUEREN (S) et al. Arch. Intern. Med 2003 ; 163 : 1033-1041VANDERSCHUEREN (S) et al. Arch. Intern. Med 2003 ; 163 : 1033-1041

% DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE% DE FPI RESTANT SANS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE APRES UN BILAN HOSPITALIER (et/ou ambulatoire) APPROPRIE APRES UN BILAN HOSPITALIER (et/ou ambulatoire) APPROPRIE

CRITERES DE DURACK ET STREETCRITERES DE DURACK ET STREET

223 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI223 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI

AprèsAprès 3 jours d’hospitalisation3 jours d’hospitalisation

ouou 3 consultations externes3 consultations externes

PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 43.9%)PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 43.9%)

CRITERES DE PETERSDORF ET BEESONCRITERES DE PETERSDORF ET BEESON

185 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI185 FPI SANS DIAGNOSTIC ETABLI

Après 7 jours d’hospitalisationAprès 7 jours d’hospitalisation

PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 53%) PAS DE DIAGNOSTIC FINAL DANS 98 CAS (= 53%)

NSNS

AUGMENTATION DES «ECHECS DIAGNOSTIQUES»AUGMENTATION DES «ECHECS DIAGNOSTIQUES»

Par L’INTEGRATION AUX CRITERES DE FPI Par L’INTEGRATION AUX CRITERES DE FPI

DU CARACTERE EPISODIQUE OU NON DE LA FIEVRE ?DU CARACTERE EPISODIQUE OU NON DE LA FIEVRE ?

PAS DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PORTEPAS DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PORTE

Fièvres récurrentesFièvres récurrentes

(%FPI)(%FPI)

Fièvres continuesFièvres continues

• KNOCKAERT (1992)KNOCKAERT (1992) 51%51% (22.6%)(22.6%) 18%18%• DE KLEIJN (1997)DE KLEIJN (1997) 50%50% (33.5%)(33.5%) 20%20%• VANDERSCHUEREN (2003)VANDERSCHUEREN (2003)

KNOCKAERTKNOCKAERT 48%48% (42.2%)(42.2%) 26%26%

• HOT- NINET (2005)HOT- NINET (2005) 21%21% (37.0%) (37.0%)

17%17%

PREDICTION D’UN ECHEC DU DIAGNOSTIC PREDICTION D’UN ECHEC DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DANS LES F. PROLONGEESETIOLOGIQUE DANS LES F. PROLONGEES

Cohorte prospective Vanderschuren (2003)Cohorte prospective Vanderschuren (2003)

Analyse UnivariéeAnalyse Univariée Pas de DiagnosticPas de Diagnostic

P P < 0.001< 0.001

Régression logistiqueRégression logistique

Fièvre récurrenteFièvre récurrente 47.6%47.6%

Fièvre continue Fièvre continue 25.9% 25.9%

P = 0.02P = 0.02HommeHomme 39.6%39.6%

Femme Femme 26.2% 26.2%

P = 0.048P = 0.048Adressé par spécialisteAdressé par spécialiste 39.4%39.4%

Adressé par généraliste Adressé par généraliste 28.4% 28.4%

(50/105)(50/105)

(48/185)(48/185)

(65/164)(65/164)

(33/126)(33/126)

(56/142)(56/142)

(42/148)(42/148)

290 Fièvres prolongées290 Fièvres prolongées = = Fièvre recurrenteFièvre recurrente (odds ratio 0.4 ; p= 0.01)(odds ratio 0.4 ; p= 0.01)

185 FPI185 FPI = = Fièvre recurrenteFièvre recurrente

Sexe masculinSexe masculin

((odds ratio odds ratio 4.04.0 ; p= 0.001) ; p= 0.001)

((odds ratio odds ratio 2.12.1; p= 0.04); p= 0.04)

AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES »MODIFICATION DES CRITERES DE CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE

L’abandon de critères de présomption diagnostiqueEt l’introduction de critères diagnostiques objectifs stricts

• SE FAIT AU BÉNÉFICE DES FPI SANS DIAGNOSTIC ÉTABLI

– AU DÉTRIMENT DES FPI « INFECTIEUSES » non documentées

– ET AU DÉTRIMENT DES FPI « DE CAUSES DIVERSES » à étiologies potentielles multiples

* SAM * Hépatites granulomateuses * Fièvres des CF

• MAIS PAS AUX DEPENS DES CAUSES EMERGENTES

» Whipple, Malakoplakie Infectieux» LAI, Schnitzler Hémopathies » Castleman (HHV8) ?

AUGMENTATION DES « ECHECS DIAGNOSTIQUES »

ABANDON TROP RAPIDE DE L’ACHARNEMENT DIAGNOSTIQUE ?ABANDON TROP RAPIDE DE L’ACHARNEMENT DIAGNOSTIQUE ?

APRES IDENTIFICATION DES CAUSES DE FPI APRES IDENTIFICATION DES CAUSES DE FPI

- A SANCTION THERAPEUTIQUEA SANCTION THERAPEUTIQUE

- ET/OU A PRONOSTIC ET/OU A PRONOSTIC

EN SE BASANT A PRIORI EN SE BASANT A PRIORI - SUR LE « BON PRONOSTIC » SUR LE « BON PRONOSTIC »

- DES FPI DE CAUSES NON DIAGNOSTIQUEESDES FPI DE CAUSES NON DIAGNOSTIQUEES

IMMEDIATSIMMEDIATS

CHAPITRE IIICHAPITRE III

QUELLE EST LA REPARTITION ACTUELLEQUELLE EST LA REPARTITION ACTUELLE

DES CAUSES IDENTIFIEESDES CAUSES IDENTIFIEES

DE FPI ?DE FPI ?

LA DEMARCHE ETIOLOGIQUE DES FPI EST LA DEMARCHE ETIOLOGIQUE DES FPI EST TOUJOURS 1 CHALLENGETOUJOURS 1 CHALLENGE

PLUS DE 200 CAUSES POSSIBLES !!PLUS DE 200 CAUSES POSSIBLES !!

MAIS LA PLUPART DES PATIENTS AVEC FPI MAIS LA PLUPART DES PATIENTS AVEC FPI

« NE SONT PAS ATTEINTS D’UNE MALADIE RARE« NE SONT PAS ATTEINTS D’UNE MALADIE RARE

MAIS DE L’EXPRESSION INHABITUELLE D’UNE MAIS DE L’EXPRESSION INHABITUELLE D’UNE MALADIE COURANTE »MALADIE COURANTE »

(d’après PETERSDORF et BEESON)(d’après PETERSDORF et BEESON)

Arnow (PM) – Flaherty (J) – Lancet 1997 ; 350 :575-580Arnow (PM) – Flaherty (J) – Lancet 1997 ; 350 :575-580

Evolution des causes au cours du temps

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

infection cancer inflammatoire autres pas dediagnostic

1950

1970

1980

1990

O Mourad et al. Arch Intern Med 2003

11 Séries de plus de 100 patients de provenance nord américaines, Européennes de l’ouest, pays scandinaves (>1000 malades – publications janv 1966 → déc 2000)

REPARTITION ETIOLOGIQUE DES FPI REPARTITION ETIOLOGIQUE DES FPI

VARIE BEAUCOUPVARIE BEAUCOUP

– SELON LES SERIES (biais ++)SELON LES SERIES (biais ++)– SELON LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES * SELON LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES * – SELON L’AGE DE LA POPULATION SELON L’AGE DE LA POPULATION

etc…..etc…..

Infections : Infections : Europe : Europe : 19.4%19.4% - Moyen Orient : - Moyen Orient : 47.8%47.8% - Extrême Orient : - Extrême Orient : 43.2%43.2% (1488 FPI – 11 séries 1995-2004)(1488 FPI – 11 séries 1995-2004)GAETA GB et al. Nucl. Med. Commun. 2006 ; 27 : 205-211GAETA GB et al. Nucl. Med. Commun. 2006 ; 27 : 205-211

DISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPIDISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI

(séries avant écho abdo et tdm)(séries avant écho abdo et tdm)

PetersdorfPetersdorf

(1952-1957)(1952-1957)

USAUSA

(91 cas)(91 cas)

Larson PetersdorfLarson Petersdorf

(1970-1980)(1970-1980)

USAUSA

(88 cas)(88 cas)

BarbadoBarbado

(1968-1981)(1968-1981)

EspagneEspagne

(104 cas)(104 cas)

INFECTIONSINFECTIONS 39.5%39.5% 36.5%36.5% 39.5%39.5%

NEOPLASIESNEOPLASIES 21%21% 37.5%37.5% 25%25%

MALADIES MALADIES INFLAMMATOIRES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSESNON INFECTIEUSES

18.5%18.5% 14.5%14.5% 19.5%19.5%

CAUSES DIVERSESCAUSES DIVERSES 21%21% 11.5%11.5% 16%16%

DISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPIDISTRIBUTION DES DIFFERENTES CAUSES IDENTIFIEES DE FPI

(séries aprés écho abdo et tdm)(séries aprés écho abdo et tdm)

cascas

MarcelliMarcellinn

NinetNinet

8585

KnockaKnockaertert

148148

LorthalaLorthalaryry

8686

LikuniLikuni

135135

De De KleijnKleijn

115115

VandersVandersh. h.

KnockaeKnockaertrt

8787

Hot Hot NinetNinet

106106

ZenonZenonee

107107

InfectionsInfections 40%40% 30.5%30.5% 42%42% 32.5%32.5% 37.5%37.5% 23%23% 23%23% 31%31%

NeoplasiesNeoplasies 27%27% 9.5%9.5% 24.5%24.5% 16.5%16.5% 18.5%18.5% 21%21% 35%35% 13%13%

Maladies Maladies Infl. Non Infl. Non Infect.Infect.

23.5%23.5% 31%31% 23%23% 35%35% 33%33% 39%39% 30%30% 35.5%35.5%

CausesCauses

DiversesDiverses9.5%9.5% 29%29% 10.5%10.5% 16%16% 11%11% 17%17% 13%13% 20.5%20.5%

ETIOLOGIE ANALYTIQUEETIOLOGIE ANALYTIQUEANALYSE COMPARATIVE ET DANS LE TEMPS ANALYSE COMPARATIVE ET DANS LE TEMPS

DE 4 SERIES CLINIQUES UNIVERSITAIRESDE 4 SERIES CLINIQUES UNIVERSITAIRES(Médecine Interne)(Médecine Interne)

(FPI CRITERES PETERSDORF)(FPI CRITERES PETERSDORF)

CHU-LYON I

(1978-1985)

(8 ans)

CHU-LYON II *

(1995-2002)

(8 ans)

CHU-LOUVAIN I

(1980-1989)

(10 ans)

CHU-LOUVAIN II

(1990-1999)

(10 ans)

100 CAS

45 hommes (45%)

55 femmes (55%)

60 + 16.1 ans

(16 à 87)

130 CAS

77 hommes (59.2%)

53 femmes (40.8%)

57 + 17 ans

(21 à 88)

185/290 CAS

164 hommes (56.6%)

126 femmes (43.4%)

54 ans

(33 à 65)

199 CAS

103 hommes (52%)

96 femmes (48%)

47 + 19 ans

(13 à 90 )

* BOM systématique* BOM systématique

CHU-LYON I CHU-LYON II CHU-LOUVAIN I CHU-LOUVAIN II

FPI : INFECTIONS

34/8534/8540%40%

23/10623/10622%22%

45/14845/14830.5%30.5%

20/8720/8723%23%

BactériennesBactériennes 1818 99

TuberculeusesTuberculeuses

• CMVCMV• EBVEBV• HIVHIV

ViralesVirales 55 22

• FocalesFocales• SystémiquesSystémiques• E IE I

1212 (3) (3) 55 11

44 (0) (0)4411

44 (1) (1)4411

44----

3322--

11--11

99 77 88

ParasitairesParasitaires 22 11

• LeishmanioseLeishmaniose• PaludismePaludisme

2200

1111

--1?1?

1515 (5) (5)8833

99

88--11

1010

00

( ) Abcès abdominaux( ) Abcès abdominaux

----

99

55

22

2626


23/8523/85

27%27%37/10637/106

35%35%14/14814/148

9.5%9.5%

18/8718/87

21%21%

FPI : NEOPLASIES

Tumeurs Tumeurs solidessolides 44

HémopathiesHémopathies 1313 3333 1414LMNHLMNH

LEVLEV LAILAI

661111

2121 88--11

HodgkinHodgkin 55 66 33

MyélomeMyélome 11 -- --

66

--

22

LALA -- 55 3333

SMDSMD 11 11 ----

11

• T. ReinT. Rein• T. bronchesT. bronches• SarcomesSarcomes• ColonColon• AutresAutres

333311--33

111122----

1?1?????????

----113344

881010 44


20/8520/85

23.5%23.5%32/10632/106

30%30%48/14848/148

32.5%32.5%34/8734/87

39%39%

FPI : MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES

ConnectivitesConnectivites 77 1111 1414

StillStill

LEDLED

PMPM

PRPR

SASA

SjogrenSjogren

InclasséesInclassées

55

33

- -

33

--

--

--

11

--

11

11

11

--

3 3

99

22

- -

22

- -

1 1

- -

66

11

11

22

22

22

--

1414


FPI : MALADIES INFLAMMATOIRES NON INFECTIEUSES

VascularitesVascularites 1111 1717 1010

HortonHortonPPRPPRPANPANWegenerWegenerCryoglob.Cryoglob.BehcetBehcetAutresAutres

88- - 33--- - -

99--44111 1 111 1

44--2211- - 1122

GranulomatosesGranulomatoses 22 44 1010

SarcoidoseSarcoidoseCrohnCrohnSweetSweet

1111 - -

1111 22

881111

2626

1515223333--1122

88

4444 --


8/858/85

9.5%9.5%14/10614/106

13%13%41/14841/148

27.5%27.5%15/8715/87

17%17%

FPI : CAUSES DIVERSES

F. EndocriniennesF. Endocriniennes 33 11 33

Thyroidite sub AThyroidite sub AHyperthy.Hyperthy.AddisonAddison

--11--

22--11

MVTEMVTE 11 00 11

2211--

F. GénétiquesF. Génétiques 00 77 00

F. Médicament.F. Médicament. 00 22 11

F. Physiol.F. Physiol. 00 00 22

F. FacticesF. Factices 22 00 00

AutresAutres 22 44 1313 88

33

2211--

55

22

66

55

77

ETIOLOGIES ETABLIES DES FIEVRES PROLONGEESETIOLOGIES ETABLIES DES FIEVRES PROLONGEES

• VANDERSCHUEREN S. et al 2003 (CHU)

14 maladies (≥ 4 cas)

regroupent 66.1% des diagnostics établis(127/192 fièvre ≥ 3 semaines)

• ZENONE T. 2006 (CHG)ZENONE T. 2006 (CHG)

13 maladies (≥ 3 cas)

regroupent 68.2% des diagnostics établis(73/107 FPI [DURACK et STREET])

CONCLUSIONS ICONCLUSIONS I

1.1. FPI « CLASSIQUE » DE L’ADULTEFPI « CLASSIQUE » DE L’ADULTE

ENTITE CLINIQUEENTITE CLINIQUE- DEFINIE- DEFINIE- TOUJOURS D’ACTUALITE- TOUJOURS D’ACTUALITE- TOUJOURS DIFFICILE A RESOUDRE- TOUJOURS DIFFICILE A RESOUDRE

2.2. AUGMENTATION DES CAS NON RESOLUS (30 à 50% !)AUGMENTATION DES CAS NON RESOLUS (30 à 50% !)- - Par diagnostic facilité et rapide des « cas simples »Par diagnostic facilité et rapide des « cas simples »

(infections - tumeurs solides)(infections - tumeurs solides)

- Par échec fréquent du diagnostic des fièvres récurrentes - Par échec fréquent du diagnostic des fièvres récurrentes

- Mais avec a priori un bon pronostic des causes non identifiées- Mais avec a priori un bon pronostic des causes non identifiées

CONCLUSIONS IICONCLUSIONS II3.3. MODIFICATION de la REPARTITION ETIOLOGIQUE des CAS RESOLUSMODIFICATION de la REPARTITION ETIOLOGIQUE des CAS RESOLUS -- DIMINUTION DES INFECTIONS (25%)DIMINUTION DES INFECTIONS (25%)

- Notamment bactériennes focales- Notamment bactériennes focales- Mais la tuberculose (sujet âgé) reste stable- Mais la tuberculose (sujet âgé) reste stable- Ainsi que les infections virales (CMV)- Ainsi que les infections virales (CMV)

- - AUGMENTATION DES MAL. INFL. NON INFECTIEUSES (30%)AUGMENTATION DES MAL. INFL. NON INFECTIEUSES (30%) - Notamment- Notamment - Maladie de Still chez l’adulte jeune- Maladie de Still chez l’adulte jeune

- AT - AT ++ PPR chez le sujet âgé PPR chez le sujet âgé

- - STABILITE OU DIMINUTION DES CAUSES NEOPLASIQUES (15 à 20%)STABILITE OU DIMINUTION DES CAUSES NEOPLASIQUES (15 à 20%)

- Diminution des T. Solides - Diminution des T. Solides

- Augmentation des lymphomes malins- Augmentation des lymphomes malins- Pronostic global défavorable de ces affections - Pronostic global défavorable de ces affections à présentation à présentation

fébrile fébrile

- FPI = marqueur de néoplasies occultes *- FPI = marqueur de néoplasies occultes *

* Sorensen HT et al. Lancet Oncol 2005 ; 6 : 851-855* Sorensen HT et al. Lancet Oncol 2005 ; 6 : 851-85543205 FPI (1977-97) 399 néoplasies à 1 an ; incidence ratio/pop.gen. = 43205 FPI (1977-97) 399 néoplasies à 1 an ; incidence ratio/pop.gen. = 2.32.3

FIEVRES PROLONGEES INEXPLIQUEES (FPI) LE PARADOXE DUN DIAGNOSTIC DE PLUS EN PLUS DIFFICILE Jacques...

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