Fiches patient à risque en cardiologie...tions des volets de la couche « Service » du Cadre...

ASIP Santé CI-SIS - Volet Fiche Patient à risque en cardiologie 19/04/2018

Classification : public 1/46

RÉFÉRENTIELS Cadre d’interopérabilité des SIS - Couche Contenus

Volet Fiches Patient à risque en cardiologie (F-PRC) Patient sous traitement AVK

Patient sous traitement Antiaggrégant Plaquettaire/Stent

Porteur d'un défibrillateur Cardiaque Interne

Porteur d'un stimulateur cardiaque

Porteur d'une prothèse valvulaire

19 avril 2018

V 1.4



Sommaire

1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D'INTEROPERABILITE .......................................................................4

2 SPECIFICATIONS TECHNIQUES ...............................................................................................................................6

2.1 STANDARDS ET SPECIFICATIONS UTILISES ............................................................................................................................. 6 2.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC ........................................................................................................................................ 6 2.1.2 Document CDA R2 à corps structuré ........................................................................................................................ 6 2.1.3 Éléments narratifs référencés dans les entrées .................................................................................................... 7 2.1.4 Cardinalités ......................................................................................................................................................................... 7 2.1.5 Types des données ............................................................................................................................................................ 8 2.1.6 NullFlavor ............................................................................................................................................................................ 8 2.1.7 Utilisation de l'attribut negationInd ........................................................................................................................ 9 2.1.8 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux ............................................................................. 9 2.1.9 Terminologies et jeux de valeurs ............................................................................................................................. 10

2.1.9.1 Généralités .................................................................................................................................................................................... 10 Licences .......................................................................................................................................................................................... 10 1.1.1.1

1.1.1.1.1 Licence LOINC ....................................................................................................................................................................... 10 1.1.1.1.2 License SNOMED 3.5 VF ................................................................................................................................................... 10 1.1.1.1.3 Licence UCUM ....................................................................................................................................................................... 10

2.2 EN-TETE CDA DES FICHES PRC ........................................................................................................................................... 11 2.2.1 templateId : Déclarations de conformité ............................................................................................................. 11 2.2.2 Code: type de Document ............................................................................................................................................. 12 2.2.3 participant: Médecin et Cardiologue traitants .................................................................................................. 12

2.3 CORPS DU DOCUMENT ............................................................................................................................................................. 14 2.3.1 Sections .............................................................................................................................................................................. 14 2.3.2 Spécificités des entrées et des sections utilisées dans les fiches .................................................................. 15 2.3.3 Description des entrées et des sections ................................................................................................................. 15

2.3.3.1 Pathologie Active ....................................................................................................................................................................... 15 2.3.3.1.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 15 2.3.3.1.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 16

2.3.3.2 Médication .................................................................................................................................................................................... 19 2.3.3.2.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 19 2.3.3.2.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 19

2.3.3.3 Allergies, réactions adverses et alertes ......................................................................................................................... 23 2.3.3.3.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 23 2.3.3.3.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 23

2.3.3.4 Antécédents Chirurgicaux ..................................................................................................................................................... 24 2.3.3.4.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 24 2.3.3.4.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 24

2.3.3.5 ASIP Dispositifs Médicaux ..................................................................................................................................................... 25 2.3.3.5.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 25 2.3.3.5.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 25 2.3.3.5.3 Données relatives au matériel médical implanté ................................................................................................ 26

2.3.3.6 Résultats d’examens ................................................................................................................................................................ 37 2.3.3.6.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 37 2.3.3.6.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 37

2.3.3.7 Plan de soins ................................................................................................................................................................................ 38 2.3.3.7.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 38 2.3.3.7.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 38

2.3.3.8 Education du patient ............................................................................................................................................................... 40 2.3.3.8.1 Implémentation.................................................................................................................................................................... 40 2.3.3.8.2 Contraintes spécifiques .................................................................................................................................................... 40

3 IMPLEMENTATION DANS LES LOGICIELS ........................................................................................................ 42



3.1 STRUCTURATION DES DONNEES ............................................................................................................................................ 42 3.2 ECHANGE ET PARTAGE DES DOCUMENTS STRUCTURES ..................................................................................................... 42 3.3 DISPOSITIONS DE SECURITE .................................................................................................................................................. 42

4 ANNEXES ...................................................................................................................................................................... 43

4.1 EXEMPLES COMPLETS DE FICHES PATIENT ......................................................................................................................... 43 4.1 DOCUMENTS DE REFERENCE ................................................................................................................................................. 43 4.2 HISTORIQUE DU DOCUMENT .................................................................................................................................................. 44



1 Positionnement dans le cadre d'interopérabilité

Les systèmes d’information dans les domaines sanitaire et médico-social doivent être communicants

pour favoriser la coopération des professionnels dans le cadre des parcours de santé centrés sur le

patient et pour aider la décision médicale.

Le Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS) fixe les règles d’une infor-

matique de santé communicante. Il couvre :

l’interopérabilité des contenus métiers, qui permet le traitement des données de santé et leur compréhension par les systèmes d’information en s’appuyant sur un langage commun ;

l’interopérabilité technique, qui porte sur les services garantissant l’échange et le partage des données de santé et sur le transport des flux dans le respect des exigences de sécurité et de confidentialité des données personnelles de santé.

L’interopérabilité des contenus métiers est assurée par la définition de modèles de documents médi-

caux à implémenter dans les logiciels médicaux. Ces modèles sont décrits dans des Volets Modèles de

documents médicaux (aussi appelés Modèles de contenus) qui appartiennent à la couche Contenus du

CI-SIS (encadré orangé de la Figure 1 ci-dessous).

Figure 1 – Les volets Modèles de documents médicaux dans le CI-SIS



Les spécifications cliniques (5 fiches cliniques de cardiologie) et techniques ont été définies dans le

Cahier des Charges pour l’Interopérabilité des Logiciels de Cardiologie avec le DMPCardio édité par

l’Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine Cardio-Vasculaire (UFCV).

L’ensemble des informations cliniques présentes dans ce guide a été fourni par l’UFCV, et a été validé

par la Société Française de Cardiologie.

Ce volet décrit les patients à risque

traités par anti-vitamines K (AVK),

traités par antiagrégants plaquettaires et/ou porteurs d’endoprothèses vasculaires

porteurs d’un dispositif stimulateur cardiaque,

porteurs d’un dispositif défibrillateur cardiaque,

porteurs d’une prothèse valvulaire,

Les contenus conformes à ce volet sont partageables ou échangeables en s’appuyant sur les spécifica-tions des volets de la couche « Service » du Cadre d’Interopérabilité des SIS.

Le modèle « Volet Patient à Risque de Cardiologie» se rattache au type de document « Synthèse d'Épi-

sode de Soins » répertorié dans l’annexe « Nomenclatures Métadonnées » ainsi que dans l’annexe

« Matrice d’Habilitations » qui précise les habilitations des PS en lecture de ce type de document.



2 Spécifications techniques

2.1 Standards et spécifications utilisés

2.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC

Les spécifications techniques de ce volet de contenu définissent les sections, les entrées et les vocabu-laires utilisés et sont conformes aux spécifications techniques :

du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l’ASIP Santé, en

particulier le CI-SIS - Couche Contenus - Volet Structuration Minimale de Documents de

Santé (1) de la Couche Contenus du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de

Santé (CI-SIS), ce dernier volet s’appuyant lui-même sur le standard CDA R2, spécifié par HL7

Clinical Document Architecture Normative Edition (CDA R2).

du domaine international IHE Patient Care Coordination (PCC) (2).

du CI-SIS - Couche Contenus - Volet Modèles de Contenu CDA (3) qui spécifie l'ensemble des

entrées utilisées. Il constitue la référence principale de ce volet.

Le présent document ne présente que les contraintes spécifiques aux documents définis dans ce vo-let. Il ne reprend pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans les stan-dards cités ci-dessus.

2.1.2 Document CDA R2 à corps structuré

Tout document CDA possède un en-tête véhiculant le contexte de soins et un corps avec les informa-

tions du document.

Comme expliqué en section 3.1 du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) de

la couche Contenu du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS), il existe

deux catégories de documents CDA :

Les documents à corps non structuré : Le corps encapsule un texte ou une image dans l'un

des formats pdf, txt, rtf, jpeg ou tiff.

Les documents à corps structuré : Le corps est organisé en structures de données XML afin de

permettre ou simplifier les traitements informatiques. Plus précisément, un tel corps structu-

ré se présente comme un ensemble hiérarchisé de sections. Chacune de ces sections possède

un type codé, un titre en clair, et un bloc narratif mis en page pour la visualisation. En outre,

un certain nombre d'informations présentes dans le bloc narratif peuvent être répétées, à la

suite de ce bloc, sous une forme structurée interprétable par les SI consommateurs du docu-

ment. La granularité de cette structuration varie alors d'une section à l'autre et d'une donnée

à l'autre. Le modèle spécifié par ce volet de contenu est un modèle à corps structuré.

Les modèles de documents de ce volet sont des modèles à corps structuré.



2.1.3 Éléments narratifs référencés dans les entrées

Les règles de syntaxe de CDA permettent, pour une section donnée, de présenter l'information médi-cale sous un format texte et de l’accompagner, ou pas, de la même information codée.

La codification des données permet une meilleure intégration et exploitation de ces données médi-cales par les systèmes d'information consommateurs.

Cette « mixité » texte/code permet une implémentation progressive du modèle métier dans les logi-ciels tout en préservant l'objectif en cible d'un document entièrement codifié dans les vocabulaires spécifiés.

De plus, CDA permet (voir Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2) (4) ) de référen-cer des éléments du bloc narratif d'une section à partir des entrées de celle-ci. Ce référencement se fait à partir de trois éléments :

La balise <content>, élément optionnel du bloc narratif de la section, qui permet de délimiter la zone de texte à référencer.

L'attribut ID de l'élément <content> est affecté d'un index de valeur unique dans le docu-ment, qui permet le référencement de la zone balisée.

Le composant <originalText>, présent dans toute entrée CDA permet de référencer explici-tement la zone du bloc narratif associée à cette entrée en pointant sur la valeur de l'index ID de cette zone.

<section>

<code code="10153-2"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC"/>

<title>Past Medical History</title>

<text>

Notion d'un <content ID="p1">épisode de dyspnée asthmatiforme</content> dans l'enfance

</text>

<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

<code code="J44"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM10"

displayName="Asthme">

<originalText>

<reference value="#p1"/>

</originalText>

</code>

<statusCode code="completed"/>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 1 – Référencement d'une zone de texte

2.1.4 Cardinalités

La cardinalité d'un élément permet d'établir le nombre minimum et maximum d'instances de la classe

de cet élément pour une situation donnée. Les différentes cardinalités utilisées dans les volets de

contenus du Cadre d'Interopérabilité de l'ASIP Santé sont exposées dans le tableau suivant:

Card Définition

0..1 Aucune instance obligatoire mais au maximum une instance (l'élément est optionnel). Exemple: Nom d'épouse

1..1 Une et une seule instance (l'élément est obligatoire). Exemple: Nom de famille

0..* Aucune instance ou plusieurs (l'élément est optionnel mais pas de limite quant au nombre). Exemple: Alias

1..* Au minimum une instance (une instance au moins mais pas de limite quant au nombre). Exemple: adresse

0..n 0 instances au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: numéro(s) de téléphone

1..n 1 instance au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: prénoms (n=3)

Tableau 1 - Types des cardinalités

Zone de texte référencée

Pointeurs sur la zone de texte

référencée



2.1.5 Types des données

Les types des données sont précisés pour chaque élément constituant une entrée du document, et sont récapitulés dans le tableau suivant :

Type de données

Définition

ST Le type ST (String) représente une chaîne alphanumérique.

INT Le type INT (Integer) représente un chiffre entier naturel signé ou non.

REAL Le type REAL (Real) représente un chiffre décimal signé ou non.

TS Le type TS (Timestamp) représente un horodatage. Son format et sa précision peuvent être précisés AAAA, JJMMAAAAHHMMSS, etc.

CD

Le type CD (Concept Descriptor) représente un choix effectué sur une liste finie d’éléments (value sets ou jeux de valeurs). Ce type de données permet l’expression simultanée d’un concept dans plusieurs systèmes de codage. Il permet la post-coordination de codes, ainsi que le transport du texte original dont a été déduit le codage.

CO Le type CO (Coded Ordinal) est utilisé pour des données codées, issues d’un système de codage ordonné. CO ajoute de la sémantique en s’appuyant sur l'ordre des termes.

PQ

Le type PQ (Physical Quantity) représente une grandeur dimensionnée. Il est en général exprimé par une valeur réelle associée à une unité. Il peut aussi exprimer la grandeur mesurée dans plusieurs unités différentes. Le séparateur décimal est le point. Les unités sont codées selon le référentiel UCUM (http://unitsofmeasure.org/)

BL Le type BL (Boolean) représente un booléen. Les valeurs attendues sont donc true (vrai) ou false (faux). IVL_PQ Intervalle de grandeurs dimensionnées IVL_TS Intervalle de dates IVL_REAL Intervalle de réels non dimensionnés

Tableau 2 - Type des données

2.1.6 NullFlavor La présence d'un certain nombre d'informations est requise, contrainte rendue nécessaire par les spécifications du standard CDA et par des exigences métier. Cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est indisponible, l'utilisation de l'attribut nullFlavor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison.

Par exemple, au moins une adresse géographique est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais le médecin de la connait pas au moment de la réalisation du document. Dans ce cas, on peut utiliser un nullFlavor :

<telecom nullFlavor='NAV'>

L'utilisation de la valeur nullFlavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est re-quise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.

Les valeurs les plus courantes pour nullFlavor dans les corps des CDA sont les suivantes:

nullFlavor description NA Pas de valeur applicable dans ce contexte

UNK Valeur inconnue

ASKU Demandé mais valeur inconnue

NAV Valeur temporairement indisponible

NASK Non demandé

NI Valeur absente sans autre information

OTH Valeur existante, mais non prévue dans la liste proposée pour le codage de l’élément

NINF Borne inférieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL)

PINF Borne supérieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL)

TRC Quantité présente à l’état de trace non quantifiable (pour des valeurs de type PQ ou REAL)

Tableau 3 - Valeurs les plus courantes pour <nullFlavor>

http://unitsofmeasure.org/



2.1.7 Utilisation de l'attribut negationInd

negationInd est un attribut utilisé au niveau de certains éléments clinicalStatement (obser-vation, procedure,..) du document pour « négativer », lorsqu'il prend la valeur 'true', l'événe-ment que ces éléments décrivent.

Dans l'exemple suivant, l'événement 'vaccination BCG' avec un attribut negationInd='true' signifie que la vaccination par BCG n'a pas été réalisée:

<procedure classCode='PROC'moodCode='EVN' negationInd='true'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='301c78fa-3589-4fa1-abea-ee85a82184d0'/>

<code code='P2-47020' displayName='Vaccination par le BCG'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>

<statusCode code='completed'/>

</procedure>

Exemple 2 - Utilisation de l'attribut negationInd

2.1.8 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux

Le document doit identifier tous les intervenants (personnes physiques et personnes morales) ayant

participé aux actes et à la production des résultats listés dans le document, conformément au réfé-

rentiel des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer

dans le document en regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou vali-

dés.

Pour un PS, généralement, on indique l’identifiant national du PS propre aux SI de l’ASIP Santé et au

CI-SIS, le nom d’exercice, le prénom d’exercice, les adresses de correspondance et de télécommunica-

tion, la profession /spécialité et la structure de rattachement.

En savoir plus

Qui peut accéder aux informations contenues dans le RPPS et comment ?

Les modalités d’accès aux informations contenues dans le RPPS sont décrites sur le site internet

http://www.esante.gouv.fr/services/referentiels/identification/acceder-aux-donnees-du-rpps.c

Les informations sont téléchargeables sur le site annuaire.sante.fr ou par web services.

http://www.esante.gouv.fr/services/referentiels/identification/acceder-aux-donnees-du-rpps.c

https://annuaire.sante.fr/



2.1.9 Terminologies et jeux de valeurs

2.1.9.1 Généralités

Les vocabulaires utilisés pour les données codées (code + libellé) sont :

soit des nomenclatures internationales ou nationales complètes

soit des jeux de valeurs spécifiques définis pour une donnée.

Les nomenclatures les plus communément utilisées dans le CI-SIS sont :

SNOMED 3.5 VF et CIM-10 pour le codage des pathologies

LOINC pour les sections CDA

CCAM pour les actes

CIS (Code Identifiant de Spécialité) et CIP (Code Identifiant de Présentation) pour le codage des médicaments

etc…

Les jeux de valeurs définissent les valeurs pouvant être utilisées pour une donnée spécifiques. Les valeurs d’un jeu de valeurs peuvent être issues de nomenclatures différentes. Lorsqu’une valeur n’existe dans aucune nomenclature internationale ou nationale existante, l’ASIP Santé crée cette nouvelle valeur qui peut être ensuite utilisée dans différents jeux de valeurs.

Ce volet fait référenceà un domaine de vocabulaire TA_PRC, constitué par les ensembles de valeurs (value set) spécifiquement créés pour ce volet.

Note : L'ensemble des jeux de valeurs utilisés pour le codage des éléments utilisés dans les volets pu-bliés par l’ASIP Santé sont inclus dans le document excel ASIP_Contenu_JDV_vX.YY.xlsx publié par l’ASIP Santé.

Certains jeux de valeurs sont des éléments intégrés au système CDA et sont utilisés comme jeux de valeurs ‘système’. Ces derniers ne sont ni modifiables, ni substituables.

Licences 1.1.1.1

1.1.1.1.1 Licence LOINC

Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utili-

sables sans coût dans le respect du "copyright notice and license" publié à l'adresse

http://loinc.org/terms-of-use.

1.1.1.1.2 License SNOMED 3.5 VF

http://esante.gouv.fr/sites/default/files/2010-02-24_Licence_SNOMED_3.5_VF.pdf

1.1.1.1.3 Licence UCUM

http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse

http://loinc.org/terms-of-use

http://esante.gouv.fr/sites/default/files/2010-02-24_Licence_SNOMED_3.5_VF.pdf

http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse

2.2 En-tête CDA des fiches PRC

La structure de l’entête de ce volet de contenu clinique se conforme en tout points aux contraintes et

définitions présentées dans le Volet Structuration Minimale du CI-SIS (1).

Il est cependant nécessaire de définir trois éléments de l’entête spécifiques à celui-ci.

2.2.1 templateId : Déclarations de conformité

Chaque fiche doit avoir au minimum trois déclarations de conformité spécifiques qui viennent

s’ajouter aux déclarations de conformité de l’entête :

o Une déclaration de conformité à PCC Medical Summary

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.2)

o Une déclaration de conformité au présent Volet Patient à Risque en Cardiologie

(1.2.250.1.213.1.1.1.2.1)

o Une déclaration de conformité à la fiche spécifique au risque : AVK, TAP, DCI, PSC, PPV

Niv Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 templateId [1..1] Déclaration de conformité  <templateId root="2.16.840.1.113883.2.8.2.1"/>

0 templateId [1..1] Déclaration de conformité  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.1"/>

0 templateId [0..1] Déclaration de conformité Pour le CS8 uniquement, ajouter :  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.2"/>

0 templateId [1..1] Déclaration de conformité  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1"/>

0 templateId [1..1] Déclaration de conformité Sélectionner le templateId du document à produire :  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.1"/>  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.2"/>  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.3"/>  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.4"/>  <templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.5"/>

Table 1 - Déclarations de conformité des documents



2.2.2 Code: type de Document

Cet élément obligatoire désigne le type de document qui est commun à l’ensemble des documents de ce volet :

Table 2 - Type de document

<code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName=”LOINC”

code="34133-9"

displayName="Synthèse d'Épisode de Soins"/>

Exemple 3 - Type de document

2.2.3 participant: Médecin et Cardiologue traitants

Le Médecin traitant et le Cardiologue traitant sont des éléments qui doivent obligatoirement figurer dans l'en-tête de toutes les fiches.

Ces éléments sont définis comme éléments participant de l'en-tête :

participant@typeCode = 'INF',

participant /functionCode@code='PCP' (médecin traitant),

participant /functionCode@code='CARDT' (cardiologue traitant),

participant /associatedEntity@classCode='PROV' (professionnel de santé),

Modèle de Document Métadonnées XDSDoxumentEntry

Déclarations de conformité spécifiques à la fiche formatCode typeCode typeCodeDisplayName

1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.1

Traitement AVK urn:asip:ci-sis:avk:2009

34133-9 Synthèse d'Épisode de Soins

1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.2

Traitement Antiaggrégant Plaquettaire/Stent urn:asip:ci-sis:tap:2009

1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.3

Défibrillateur Cardiaque Interne urn:asip:ci-sis:dci:2009

1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.4

Porteur d'un Stimulateur Cardiaque urn:asip:ci-sis:psc:2009

1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.5

Porteur d'une Prothèse Valvulaire urn:asip:ci-sis:ppv:2009



<participant typeCode="INF">

<functionCode code="CARDT"/>

<associatedEntity classCode="PROV">

<id root="1.2.250.1.71" extension="802926406900"/>

<addr>

<streetAddressLine>12, avenue du Général Hulin</streetAddressLine>

<city>Orléans</city>

<postalCode>45000</postalCode>

</addr>

<telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>

<telecom value="mailto:[email protected]"/>

<associatedPerson>

<name>

<prefix>Dr.</prefix>

<given>Jacques</given>

<family>ANDRE</family>

</name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple 4 - Eléments participants du document



2.3 Corps du document

2.3.1 Sections

Le tableau ci-dessous présente les sections utilisées par l’ensemble des fiches patient à risque en car-

diologie (F-PRC) en précisant leur templateId tel que définis par le domaine IHE PCC.

Section Signification templateId Code

LOINC

Libellé

LOINC

Entrées

Pathologie Courante

Liste des problèmes médicaux actuellement traités.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 11450-4 Problem List

Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Médication Traitements médicamenteux que prend ou a pris le patient, et qui sont importants dans le contexte de la maladie.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 10160-0 History of medication use

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

Allergies, réactions adverses et alertes

Liste des allergies et intolé-rances médicamenteuses du patient.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13 48765-2 Allergies, adverse reactions, alerts

Allergy and Intolerance

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3

Antécédents Chirurgicaux

Traitement chirurgicaux impor-tants dans le contexte de la maladie.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12 47519-4 History of Procedures

Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

ASIP Disposi-tifs Médicaux

Description des dispositifs médicaux implantés chez le malade

1.2.250.1.213.1.1.2.1 46264-8 History of Medical Device Use

Dispositif Médical Implanté 1.2.250.1.213.1.1.1.3.2

Résultats d’Examen

Liste d’investigations diagnos-tiques, ou de résultats d’examens réalisés par le patient, et qui sont importants dans le contexte de la maladie

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28 30954-2 Studies Summaries

Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Reference 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Plan de soins

Plan de soins. Décrit le cas échéant le traitement prescrit (médication, intervention) ou une consultation.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 18776-5 Treatment plan

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Encounter 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14

Education du patient

Liste des éléments se rappor-tant à l’éducation vis-à-vis de sa maladie. Un lien permettra le cas échéant de fournir des docu-mentations externes qui seront remises au patient concernant le traitement de sa pathologie.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39 34895-3 Education Note

Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Reference 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4

Table 3 - Sections utilisées dans le volet



2.3.2 Spécificités des entrées et des sections utilisées dans les fiches

Nous examinerons les spécifications des 5 fiches du volet Patient à Risque de Cardiologie définies par

l’UFCV.

La table ci-dessous présente les sections communes entre les différentes fiches.

Les références aux sections décrites dans le volet "Modules de Contenu CDA" (3) sont indiquées par

leur OID.

Les documents CDA sont :

AVK : patient sous traitement anti-vitamine K

TAP : patient sous traitement antiagrégant plaquettaire/porteur de stent

DCI : patient porteur d'un dispositif défibrillateur cardiaque Interne

PSC : patient porteur d'un dispositif stimulateur cardiaque

PPV : patient porteur d'une prothèse valvulaire

Section AVK TAP DCI PSC PPV Modules de contenu

Pathologie Active x x x x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Médication x x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19

Allergies, réactions adverses et alertes x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13

Antécédents Chirurgicaux x x x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1

ASIP Dispositifs Médicaux x x x x 1.2.250.1.213.1.1.1.3.2

Résultats d’examens x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Plan de soins x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31

Education du patient x x x x x 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39

Table 4 - Affectation des sections aux différentes fiches du volet

2.3.3 Description des entrées et des sections

En dehors de la section ASIP Dispositifs médicaux, l'ensemble des sections et entrées utilisées dans ce

volet sont décrites dans le document "Modules de contenu CDA" (3). La description de ces éléments

ne sera donc pas faite dans le présent volume, les contraintes spécifiques seules étant soulignées.

2.3.3.1 Pathologie Active

2.3.3.1.1 Implémentation

La section Pathologie Active se conformera pour les toutes les fiches en dehors de la fiche Patient

sous antiagrégants plaquettaires aux spécifications (syntaxe et vocabulaire) définies dans le volet

« Modules de Contenu » de l’ASIP, section Pathologie Active.

2.3.3.1.2 Contraintes spécifiques

Fiche Patient sous antiagrégants plaquettaires (TAP)

La fiche TAP utilise le modèle décrit dans (3)concernant la section Pathologie Active mais présente un

certain nombre de contraintes tant sur la structuration des données que sur les vocabulaires, qu'il

convient de souligner ici.

a) Problèmes observés

Huit pathologies sont systématiquement passées en revue dans la fiche TAP1. Ces éléments, regrou-

pées en value set (1.2.250.1.213.1.1.4.2.13) seront codés à partir de la CIM-10, comme pré-

conisé en (3). Un seul élément, n'ayant pas d'équivalent dans cette classification (Prévention primaire

d'un sujet à haut risque), sera créé pour la circonstance.

Chacune de ces pathologies fait obligatoirement l'objet d'une entrée dans la section Pathologie active

comme "valeur" d'un élément entryRelationship de typeCode="SUBJ".

Une réponse oui/non étant attendue pour chacune d'entre elles, c'est l'attribut negationInd de

l'élément observation qui porte cette information en indiquant (cf.Exemple 5) si :

La pathologie observée est présente (negationInd="false"), ou

La pathologie observée est absente (negationInd="true").

<entry>

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>



<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>

<id root="abe2ca83-a16c-4543-8693-c8ca4737a0cb"/>

<code nullFlavor="NA"/>

<entryRelationship typeCode="SUBJ">

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>

<id root="e9db1a87-3301-46a1-8f0e-c3df0cb00ccb"/>

<code code="G-1009" displayName="Diagnostic"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5">

</code>

<effectiveTime value="20010617"/>

<value xsi:type='CD' code="I65.2"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM-10"

displayName="Sténose de l'artère carotide"

</observation>

</entryRelationship>

:

</act>

</entry>

Exemple 5 - Observation concluant à la présence d'une sténose carotidienne

1 Cette limitation est une contrainte pour la fiche TAP seulement et non pour les autres fiches comportant une section Pathologie active.



b) Ajout d'éléments venant préciser dans certains cas la pathologie

L'UFCV a souhaité pour un certain nombre de catégories, apporter des renseignements supplémen-

taires venant compléter l'information initiale. Ces éléments d'information complémentaire, leur pré-

sence dans chaque catégorie et les ensembles de valeurs utilisés pour leur codage sont résumés dans

la table ci-dessous :

Syndrome Coronaire

aigu

Sténose Caroti-dienne

AOCMI AIT AVC

Prévention primaire

Autres Artérites

Ensembles de valeurs (cf. Annexe Données)

Présence d'endoprothèse X X X X -

Stade NYHA X 1.2.250.1.213.1.1.4.2.6

Signes éléctriques et biologiques

X 1.2.250.1.213.1.1.4.2.12

Table 5 - Affectation des éléments d'information complémentaires selon la pathologie observée

Tous ces éléments apparaissent sous la forme d’éléments entryRelationship de type-Code='SUBJ’.

Ces éléments seront identifiés comme de type :

Symptomes pour les éléments Stade NYHA et Signes électriques et biologiques et

Conclusions pour l'élément Présence d'endoprothèse.

<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>

<id root="abe2ca83-a16c-4543-8693-c8ca4737a0cb"/>




<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>


<code code="G-1009" displayName="Diagnostic"


</code>


<value xsi:type='CD' code="I20.9"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM-10" displayName="Syndrome Angineux"

</observation>




<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>


<code code="F-01250" displayName="Symptômes"


</code>

<value xsi:type='CD' code="D0014-1"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2"

codeSystemName="TA_PRC"

displayName="Segment ST sus-décalé avec

élévation des troponines"

</observation>



<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">



<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>


<code code="CDA_014" displayName="Conclusions"


</code>

<value xsi:type='CD' code="L0043"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2"

codeSystemName="TA_PRC" displayName="Implantation Endoprothèse"

</observation>


:

</act>

</entry>

Exemple 6 - Entrée de type Concern Entry correspondante à la pathologie "Syndrome Coronaire Aigu"

2.3.3.2 Médication


La section Médication se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules de Contenu »

de l’ASIP, section Médication.


1) Liaison entre administration médicament, motif et TP INR

Dans le cadre de ce cahier d’implémentation (fiches AVK, TAP et PPV), les spécifications de l'UFCV

requièrent que le motif de l’administration du médicament et le résultat de l’examen biologique TP

(I.N.R.) soient reliés à l'administration de médicaments.

Exemple d'implémentation: prescription de coumadine, reliée à sa cause (accident ischémique transi-

toire) et à son dernier résultat de TP INR (2.5)

a. Pathologie : La pathologie accident ischémique cérébral transitoire est la cause de la prise

médicamenteuse.

Cet élément est une entrée de la section Pathologie Active identifiéé par <id

root="cdbd5b08-6cde-11db-9fe1-0800200c9a66"/> (cf.Exemple 7).

<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>



<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>

<id root="12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472"/>




<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>

<id root="cdbd5b08-6cde-11db-9fe1-0800200c9a66"/>

<code code="G45.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


displayName="Accident ischémique cérébral transitoire">

</code>


</observation>


</act>

</entry>

Exemple 7 - Identifiant de la pathologie traitée (Section Pathologie active)

b. Résultat INR: Le résultat TP (INR) est le résultat biologique que l'on veut relier à la prise

médicamenteuse.

Cet élément est une entrée "Résultat d’élément d'examen de biologie" de la section Re-

sultats d'examen identifiée par <id root="a2dbec46-a3f1-4335-9a30-

441835b37105"/> (cf.Exemple 8).

<entry typeCode="DRIV">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<id root="a2dbec46-a3f1-4335-9a30-441835b37105"/>

<code code="3289-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC"

displayName="TP (INR)">

</code>



<value xsi:type="REAL" value="2.5"/>

<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>

<referenceRange/>

</observation>

</entry>

Exemple 8 - Identifiant du résultat biologique (Section Résultats d'examen)

Administration: L'administration de Coumadine est l'élément de la section Medi-

cation que l'on souhaite relier au résultat INR et à la pathologie correspondants

(cf.Exemple 9).


<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>


<effectiveTime xsi:type="IVL_TS">

<low value="20000328"/>

<high value="20000404"/>

</effectiveTime>

<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" operator="A">

<period value="6" unit="h"/>

</effectiveTime>

<routeCode code="20053000"

displayName="Voie Orale"

codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112"

codeSystemName="routes_of_administration" />

<doseQuantity value="1"/>

<consumable>

<manufacturedProduct>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>



<manufacturedMaterial>

<code code="63245753" codeSystem="1.2.250.1.213.2.3"

codeSystemName="CIS"

displayName="COUMADINE 5mg, comprimé sécable">

</code>

</manufacturedMaterial>

</manufacturedProduct>

</consumable>

</substanceAdministration>

</entry>

Exemple 9 - Elément "Administration" de la section Médication



c. Liaisons

La liaison d'un élément de la section Médication à la pathologie (section Problèmes actifs) et au résul-

tat d'INR (section Résultats d'Examens) se fait par l'intermédiaire d'entrées entryRelationship respec-

tivement de type "RSON" et "REFR" de l'élément Medications concerné.

L'identifiant de l'entrée entryRelationship, doit alors être le même que celui de l'élément qu'il réfé-

rence.

o Liaison à la pathologie : L’attribut typeCode d’entryRelationship est fixé à « RSON »

pour indiquer que l’entité décrite intervient en tant que « raison » à l’administration du

médicament. L’identifiant de l'observation (cf.Exemple 10) est celui utilisé pour la patho-

logie.

<entryRelationship typeCode="RSON">

<observation classCode="COND" moodCode="EVN">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>


<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>



<low value="20060620"/>

</effectiveTime>

<value xsi:type="CE"

code="G45.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


displayName="Accident ischémique cérébral transitoire">

</value>

</observation>


Exemple 10 - Liaison de l'élément de la section Administration à celui de la Section Problème actif

o Liaison au TP (INR): L’attribut typeCode d’entryRelationship est fixé à « REFR»

pour indiquer que l’entité décrite intervient en tant que « référence» à l’administration

du médicament. L’identifiant de l'observation est celui utilisé pour le résultat du TP INR.

<entryRelationship typeCode="REFR">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<id root="a2dbec46-a3f1-4335-9a30-441835b37105"/>

<code code="3289-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC" displayName="TP (INR)">



<value xsi:type="REAL" value="2.5"/>

</observation>


Exemple 11 - Liaison de l'élément de la section Administration à celui de la Section Résultats d'examens



2) Les préconisations de l’UFCV stipulant qu’un médicament doit être exprimé dans sa dénomination

de fantaisie et dans sa dénomination commune (DC), l'entité translation sera utilisée pour co-

der cette dernière.

<consumable>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>



codeSystemName="CIS" displayName="COUMADINE 5mg, comprimé sécable">

<translation code="678" codeSystem="1.2.250.1.213.2.3.2"

codeSystemName="CIS_Comp" displayName="Warfarine sodique"/>

</code>



</consumable>

Exemple 12 - Elément translation utilisé pour la DC du médicament

Note: les nomenclatures pour coder les médicaments (nom de fantaisie et DC) sont celles du CIS

de l'Afssaps, respectivement CIS (1.2.250.1.213.2.3) et CIS_Composition

(1.2.250.1.213.2.3.2).

3) Les médicaments doivent être catalogués en sous-catégories

AVK

Antiagrégants

Autres Médicaments à risque hémorragique

Cette spécification sera prise en compte dans la disposition des médicaments du bloc narratif.



2.3.3.3 Allergies, réactions adverses et alertes


La section Allergie, réactions adverses et alertes se conformera aux spécifications définies dans le

volet « Modules de Contenu » de l’ASIP, section Allergie et Intolérances.


Potentialisation des médicaments

Un certain nombre de médicaments pris par le patient traité aux AVK par potentialisation avec ces

derniers, modifient le Taux de Prothrombine INR (augmentation ou diminution) du patient.

Le cas échéant, l’UFCV souhaite grouper ces médicaments en « Médicaments augmentant l’INR », et

en « Médicaments diminuant l’INR » et le faire apparaître clairement.

Le type d’allergie2 sera défini avec l’attribut code=DNAINT (Drug non-allergy Intolerance)

<code code="DNAINT"

codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"

codeSystemName="HL7 ObservationIntoleranceType"

displayName="Drug non-allergy intolerance"/>

<statusCode code="Completed"/>

Exemple 13 - typage de l'effet adverse observé

Le value set utilisé (1.2.250.1.213.1.1.4.2.18) dont la source est la nomenclature Meddra

(2.16.840.1.113883.6.163) permettra cette distinction.

Les éléments Produit, Réaction, Caractères, au moins dans leur forme textuelle seront obliga-

toires figurés.

2 Il s'agit en fait d'un effet adverse d'avantage qu'une allergie induite par un médicament.



2.3.3.4 Antécédents Chirurgicaux


La section Antécédents Chirurgicaux se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules

de Contenu CDA» du cadre d'interopérabilité de l’ASIP, Section Antécédents Chirurgicaux.


a) La section Antécédents Chirurgicaux se limitera dans le contexte de ce volet de préciser les

modalités d’implantation de dispositifs médicaux (stimulateurs, défibrillateurs, protshèse val-

vulaires et stents).

b) Les entrées de cette section, seront de type procedure, et se limiteront pour ce volet à

préciser la date, le type, le motif, l’opérateur, l’établissement de soins et la cible

d’implantation du dispositif.

c) Le motif de l'intervention sera relié à l'observation correspondante dans la section Pathologie

active en procédant de la même manière que l'on a procédé pour relier un traitement à sa

cause (cf. § 3.4.3.2.2) par l'intermédiaire d'un lien d’entryRelationship d'attribut type-Code='RSON'

d) L’identifiant du matériel implanté est d’un identifiant unique (UUID), référencé dans cette

section et qui doit concorder à celui attribué au matériel concerné de la section ASIP Disposi-

tifs Médicaux.

e) Le vocabulaire utilisé pour coder le type d'intervention réalisée est la nomenclature CCAM

(1.2.250.1.213.2.5)



2.3.3.5 ASIP Dispositifs Médicaux


La section ASIP Dispositifs Médicaux se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules

de Contenu CDA» de l’ASIP, Section Dispositifs Médicaux (1.2.250.1.213.1.1.2.1).


a) La section ASIP Dispositifs Médicaux se limitera dans le contexte de ce volet à préciser les ca-ractéristiques des dispositifs Stents, Prothèses valvulaires, défibrillateurs, stimulateurs car-diaques.

b) Chacun de ces dispositifs sera représenté par une entrée de type Organizer Dispositif Médical Implanté (1.2.250.1.213.1.1.1.3.2), elle même constituée d'éléments <component> de type Observation Dispositifs Médicaux (1.2.250.1.213.1.1.1.3.1). La description de ces éléments et de leur implémentation est décrite dans (3).

c) Conformément à la description dans (3) de l'entrée Organizer Dispositif Médical Implanté, chaque élément Organizer sera défini par :

un élément code définissant la nature du dispositif implanté. Dans le cadre de ce volet, ces codes sont regroupés dans l'ensemble de valeurs UFCV_MatImpl listés ci-après :

Code Libellé

D0001-1 Défibrillateur

D0001-2 Stimulateur

D0001-3 Sonde Auriculaire

D0001-4 Sonde Ventricule Droit

D0001-5 Sonde Ventricule Gauche

D0001-11 Prothèse valvulaire

D0001-12 Endoprothèse

un ensemble d'observations qui définissent les caractéristiques du dispositif implanté. Les caractéristiques du dispositif implanté, ainsi que les tests de fonctionnement effec-tués (mesures à l’implantation ; mesures de contrôle) sont des éléments de type Obser-vation Dispositifs Médicaux (1.2.250.1.213.1.1.1.3.1) qui constituent chacune un élément <component> constitutifs de l'élément Organizer concerné.



2.3.3.5.3 Données relatives au matériel médical implanté

Les données présentées dans ce paragraphe concernent la structuration ainsi que les valeurs utilisées pour caractériser les données relatives au matériel médical implanté chez un patient dans la section Dispositifs médicaux (1.2.250.1.213.1.1.2.1). Ces données sont spécifiques à chaque type de matériel :

• valves cardiaques (PPV), • endoprothèses (PSC), • pacemaker (TAP) • défibrillateur (DCI).

L’ensemble des codes et jeux de valeurs (Value sets) utilisés pour coder le résultat des observations, lorsque celui-ci est de type CD est contenu dans le Jeu de valeurs de volets de contenus.

Les données relatives au matériel implanté sont des éléments de type observation, elles-mêmes contenues dans des structures de type organizer.

Chaque élément observation comporte : • le code définissant l'objet à observer (code) : défini par un nom, un code, et l’OID du value

set auquel appartient ce code • le résultat de l'observation (value) : selon que son type sera PQ, ou CD, nécessitera respecti-

vement une unité de mesure, ou un value set permettant de le coder. •

Les tableaux ci-après sont organisés de la manière suivante: 1. Colonnes définissant l'élément code

• localisation XPath de l'élément • Nom de l'élément • Code de l'élément • OID du value set utilisé pour coder l'élément

2. Colonnes définissant l'élément value • Type de l'élément • Value set, pour un élément de type CD, utilisé pour le coder • Unité de mesure, pour un élément de type PQ.



2.3.3.5.3.1 Stimulateur Cardiaque (<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.4"/>)

Element Nom Code Value set

(Code) Type

Value set (Value)

Unité

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Stimulateur D0001-2 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Date d'implantation L0055 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Dispositif L0056 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Marque L0050 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Numéro de Série L0059 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

2"]/component/observation/code Fréq. s/s aimant L0060 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

cpm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Tension batterie L0065 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Type PM L0036 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.11

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Asserv L0006 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Télésuivi L0007 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Télé. activé L0008 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code NYHA L0009 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code FEVG L0010 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

%

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Date de dernier contrôle L0012 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Mode programmé L0013 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Fréquence sans aimant L0037 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

cpm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Fréq. s/s aimant dernier contrôle L0066 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

cpm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Tension dernier contrôle L0014 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-2"]/component/observation/code Impédance L0015 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

Ohm



entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde Auriculaire D0001-3 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Date d'implantation L0055 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-





3"]/component/observation/code Polarité L0053 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.7 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Connexions L0017 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.17 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Adaptateur L0018 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Voie d’abord L0019 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.8 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Localisation L0054 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.15 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Courant L0021 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

mA

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-3"]/component/observation/code Détection L0022 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

mV


Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-3"]/component/observation/code Seuil à ms L0023 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-3"]/component/observation/code Seuil L0026 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V


mV


Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde ventricule Droit D0001-4 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

4"]/component/observation/code Date d’implantation L0055 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-



4"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST



entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Numéro de Série L0059 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Polarité L0053 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.7

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Connexions L0017 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.17

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Adaptateur L0018 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Voie d’abord L0019 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.8

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Localisation L0054 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.15

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Courant L0021 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

mA


mV


Ohm


V


V


mV


Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde ventricule gauche D0001-5 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-








5"]/component/observation/code Adaptateur L0018 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001- Voie d’abord L0019 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.8



5"]/component/observation/code



mA


mV


Ohm


V


V


mV


Ohm



2.3.3.5.3.2 Défibrillateur Cardiaque Interne (<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.3"/>)


(Code) Type

Value set (Value)

Unité

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Défibrillateur D0001-1 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-




1"]/component/observation[code/@code="L0054"]/value/qualifier/name Latéralité L0005 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.4 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-




1"]/component/observation/code Tension de pile (IRE) L0001 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code IRE L0003 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Type DEF L0004 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.11

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Asserv L0006 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Télésuivi L0007 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Télé. activé L0008 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code NYHA L0009 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.6

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code FEVG L0010 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

%

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Date de dernier contrôle L0012 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Mode programmé L0013 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Tension dernier contrôle L0014 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V




Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-1"]/component/observation/code Temps de charge L0016 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

s

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde Auriculaire D0001-3 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-








3"]/component/observation/code Adaptateur L0018 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 BL entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

3"]/component/observation/code Voie d’abord L0019 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.8 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-


3"]/component/observation/code Courant L0021 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

mA


mV


Ohm


V


s

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-3"]/component/observation/code Seuil de stimulation L0026 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-3"]/component/observation/code Recueil L0027 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

mV


Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde ventricule Droit D0001-4 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

4"]/component/observation/code Date d’implantation L0055 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS



entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Dispositif L0056 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Marque L0050 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST








mA


mV


Ohm


V

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Défibrillation efficace L0024 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

J

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Impédance de choc L0025 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

Ohm


s


V


mV


Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-4"]/component/observation/code Impédance de choc L0025 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 PQ

Ohm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Sonde ventricule gauche D0001-5 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

5"]/component/observation/code Date d’implantation L0055 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 TS

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001- Dispositif L0056 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1



5"]/component/observation/code

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-5"]/component/observation/code Marque L0050 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-5"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST








mA


mV


Ohm


V


s


V


mV


Ohm



2.3.3.5.3.3 Prothèse Valvulaire (<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.5"/>)


(Code) Type

Value set (Value)

Unité

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Prothèse valvulaire D0001-11 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-


11"]/component/observation/code Dispositif L0056 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD

1.2.250.1.213.1.1.4.2.9 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

11"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Numéro de Série L0059 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Valve L0031 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.16

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Composant L0032 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.10

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Diamètre L0033 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

PQ

mm

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Gradient L0034 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

ST

mm[Hg]

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-11"]/component/observation/code Niveau anticoagulation souhaité L0035 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

REAL



2.3.3.5.3.4 Traitement Antiaggrégant Plaquettaire/Stent (<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.2.1.2"/>)


(Code) Type

Value set (Value)

Unité

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2"]/code Endoprothèse D0001-12 1.2.250.1.213.1.1.4.2.1 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-


12"]/component/observation/code Dispositif L0056 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 CD

1.2.250.1.213.1.1.4.2.20 entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-

12"]/component/observation/code Nom de l'endoprothèse L0039 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19 ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-12"]/component/observation/code Localisation L0054 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

ST

entry/organizer[templateId/@root="1.2.250.1.213.1.1.3.2" and code/@code="D0001-12"]/component/observation/code Modèle L0051 1.2.250.1.213.1.1.4.2.19

CD 1.2.250.1.213.1.1.4.2.16



2.3.3.6 Résultats d’examens


La section Résultats d’examens se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules de

Contenu CDA» de l’ASIP, Section Résultats d’Examen.


a) La section Résultats d’Examens se limitera dans le contexte de ce volet à conserver exclusi-vement l’historique des résultats de TP INR.

b) Les entrées de cette section seront limitées aux entrées de type observation.

c) Les valeurs de référence de normalité du TP INR (code LOINC 3289-6) sont celles définies par les cardiologues comme les valeurs assurant une anticoagulation efficace dans le contexte de la pathologie concernée.

d) L’auteur de l’examen, s’il n’est pas explicitement désigné dans cette section est considéré par défaut comme étant celui de la fiche patient à risque, même si ce dernier se contente en gé-néral de recopier la valeur du TP INR fourni par le laboratoire d’hémostase.

2.3.3.7 Plan de soins


La section Plan de Soins se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules de Conte-

nu » de l’ASIP, Section Plan de Soins.


1) La section Plan de Soins ne sera utilisée que dans le cadre d’un traitement par AVK.

2) Les entrées de cette section seront donc de type

a) Observation Requests

Le but du plan de soins est l’obtention d’une anticoagulation efficace, indiquée par l’INR du

patient.

- S’agissant du but du plan de soins, l’attribut moodCode de l’observation sera fixé

à la valeur ‘GOL’.

- L’intervalle de valeurs attendues pour l’INR sera précisé par les attributs low

(borne inférieure) et high (borne supérieure) de l’élément value.

- Le code pour ‘Cible INR’ est le code L0045 du domaine TA_PRC.

<entry>



<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.25"/>

<id root="f83d3db2-c511-4cfa-b216-773f6deadb4d"/>

<code code="L0045" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2"

codeSystemName="TA_PRC" displayName="Cible INR">

</code>

<statusCode code="active"/>

<value xsi:type="IVL_REAL"

low="2"

high="2.5"/>

</observation>

</entry>

Exemple 14 - Plans de soins - Observation requests

b) Medication

Cette entrée permet de préciser la durée du traitement (en mois), et la nature de l’AVK.

- S’agissant d’un plan de soins, l’attribut moodCode de l’élément substanceAd-

ministration sera fixé à la valeur ‘INT’.

- L’entrée Medication sera reliée à la cause du traitement à partir d’une relation

entryRelationship d’attribut typeCode=’RSON’

- Les attributs low et width de élément effectiveTime permet de définir res-

pectivement la date de début et la durée du traitement


<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>


<low value="20090830"/>

<width value="6" unit="m"/>



</effectiveTime>

<consumable>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>



codeSystemName="CIS"

displayName="COUMADINE 5mg, comprimé sécable">

<originalText><reference value="#avk0024"/></originalText>

</code>



</consumable>

<entryRelationship typeCode="RSON

<observation classCode="COND" moodCode="EVN">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>


<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4">

<originalText mediaType="text/xml">

<reference value="#avk0023"/>

</originalText>

</code>



<low value="20000328"/>

</effectiveTime>

<value xsi:type="CE" code="G45.9"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM-10"

displayName="Accident ischémique cérébral transitoire"/>

</observation>


</substanceAdministration>

</entry>

Exemple 15 - Entrée Médication du plan de soins

2.3.3.8 Education du patient


La section Éducation du Patient se conformera aux spécifications définies dans le volet « Modules de

Contenu » de l’ASIP, Section Éducation du Patient et Consentement.


1) Cette section est présente sur l’ensemble de toutes les fiches, correspond à la documentation

relative à la pathologie du patient, ou à son traitement, destinée à être imprimée et remise au pa-

tient.

2) Entrée de type Simple Observation

Cette entrée est utilisée uniquement pour la fiche AVK. Elle se limite à attester qu’un carnet de

surveillance de traitement aux AVK a été remis au patient (cf.Exemple 16).

3) Entrée de type External Document

Cette entrée est commune à l’ensemble des cinq fiches. Elle fournit un lien vers la documentation

correspondant à la pathologie traitée, chacune ayant son information spécifique (cf. Annexes §4.7

Fiches d’Information de l’UFCV) et (cf.Exemple 16).

La fiche TAP, résultant de la fusion de deux fiches, comportera deux liens possibles pointant vers

deux documentations différentes:

o Endoprothèse Valvulaire

o Antiagrégants plaquettaires

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39"/>

<code code="34895-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

<title> Information du patient</title>

<text>

<list>

<item>Remise Carnet de surveillance: <content ID="avk0034">Oui</content></item>

<item><linkHtml href="Documents/AVK.pdf">Documentation AVK</linkHtml></item>

</list>

</text>

<entry> 

<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<code code="L0043" codeSystem="1.2.250.1.161.1.2"

displayName="Remise Carnet de surveillance AVK">

<originalText mediaType="text/xml">

<reference value="#avk0034"/></originalText>

</code>


<value xsi:type="CD" code="D0005-1" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2"

displayName="Oui"/>

</observation>

</entry>

<entry> 


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4"/>

<id root="e7dba238-0666-49ee-b43e-14532d74B8fa"/>


<reference typeCode="REFR">

<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">

<text>

<reference value="http://..."/>

</text>



</externalDocument>

</reference>

</act>

</entry>

</section>

Exemple 16 - Plans de soins - Remise du carnet de surveillance (Patient sous AVK)



3 Implémentation dans les logiciels Les aspects d'ergonomie se situent hors du périmètre de ce volet.

3.1 Structuration des données Les volets de contenus définissent la structuration des documents gérés par les logiciels métiers. Ils ne présagent pas de la structuration des données au sein de ces logiciels.

Ainsi, une donnée médicale, qui est utilisée dans plusieurs documents médicaux structurés, peut être gérée de manière unique dans le logiciel métier, sous une forme différente de celle des documents structurés. Le logiciel doit alors assurer la conversion nécessaire vers la structuration de cette donnée dans les documents.

3.2 Echange et partage des documents structurés Le partage et l’échange de documents électroniques conformes aux modèles spécifiés dans le CI-SIS,

sont soumis aux prérequis suivants :

Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les inter-

venants (personne physique et personne morale) ayant participé aux actes et à la produc-

tion des résultats listés dans le document, conformément au référentiel des PS et des or-

ganisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer dans le do-

cument en regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou va-

lidés.

Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel

des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé, afin de permettre aux méde-

cins de signer les documents qu’ils émettent.

Dans tous les cas, l’identification du patient est obligatoire. Pour la mise en partage du

document dans le DMP, l’identifiant national de santé (INS) du patient est obligatoire.

Dans tous les autres cas (messagerie sécurisée, etc.), l’INS est facultatif, tout autre identi-

fiant pouvant se substituer à l’INS. Cette disposition est conforme aux spécifications du CI-

SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (4) de la couche Contenu du

Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS).

3.3 Dispositions de Sécurité Ce volet reprend intégralement les dispositions de sécurité décrites en section 4 « Dispositions de

sécurité » du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

L'imputabilité du contenu d’un document est gérée par la signature électronique apposée par le

Responsable du document, identifié dans l'élément ClinicalDocument/LegalAuthenticator.

Pour les spécifications techniques de cette signature, se reporter à la section 4 « Dispositions de sécu-

rité » du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé.



4 Annexes

4.1 Exemples complets de fiches Patient

Des exemples de documents F-PRC au format XML CDA R2 sont inclus dans le répertoire « Tests con-

tenus CDA » :

AVK.XML Fiche patient traité par AVK

DCI.XML Fiche patient porteur d’un défibrillateur cardiaque

PPV.XML Fiche patient porteur d’une prothèse valvulaire

PSC.XML Fiche patient porteur d’un stimulateur cardiaque

TAP.XML Fiche patient traité par AAP ou porteur de stent coranaire

4.1 Documents de référence Les spécifications de ce volet s’appuient sur les documents de référence suivants :

Ref. Emetteur Document de référence Accès Objet

(1) ASIP Santé CI-SIS : Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux

esante.gouv.fr Contraintes générales fran-çaises / standard CDA

(2) IHE Intl IHE Patient Care Coordination (PCC) Tech-nical Framework (Vol.1&2)

www.ihe.net Profils de contenu IHE

(3) ASIP Santé CI-SIS : Volet Modèles de Contenus CDA esante.gouv.fr Eléments réutilisables dans

le corps CDA

(4) HL7 inc Clinical Document Architecture, Release 2.0 Normative Edition September 25, 2005 (HL7 Inc)

www.hl7.org Le standard CDA R2

ASIP Santé CI-SIS : Annexe Sources Données Personnes et Structures

esante.gouv.fr Sources Données Personnes et Structures

ASIP Santé CI-SIS : Annexe Nomenclatures Métadon-nées

esante.gouv.fr Métadonnées typeCode et formatCode

ASIP Santé CI-SIS : Annexe Liens entre entête CDA et Métadonnées

esante.gouv.fr Eléments de l’en-tête CDA pou les métadonnées

IHE Intl IHE Patient Care Coordination Technical Framework Supplement August, 10th 2009 – Trial Implementation Supplement

www.ihe.net Profils de contenu IHE

ASIP Santé CI-SIS : Document Chapeau esante.gouv.fr Plan, versioning, glossaire

général des abréviations

Regenstrief Institute

Logical Observations Identifiers Names and Codes (LOINC)

loinc.org Codage du document, des sections et des analyses

ASIP Santé CI-SIS : annexe Données du volet des pa-tients à risques de cardiologie

esante.gouv.fr

Structure des données et value sets utilisé dans le vole des patients à risques de cardiologie.

Table 6 - Documents de référence

http://www.ihe.net/

http://www.hl7.org/

http://www.ihe.net/

http://loinc.org/



4.2 Historique du document

Version Date Action V 0.0.1.0 25/06/2009 Publication pour première phase de concertation

V 0.0.1.1 25/08/2009 Corrections relatives aux commentaires publics

V 0.0.2.0 01/09/2009 Intégration des commentaires acceptés (technique)

V 0.0.3.0 27/10/2009 Intégration des demandes de modification acceptées de l’UFCV

V 0.1.1.0 24/02/10 Publication dans la version 0.1.1 du CI-SIS

V 0.2.0.0 08/07/10 Publication sans changement dans la version 0.2.0 du CI-SIS



V1.0.1.1 17/01/11

Modification des ensembles de valeurs : - Données des matériels médicaux implantés (stimulateurs et défibrilla-

teurs) - Tables T10 (Appareillage) incluse dans la table 0 et T3 (constructeurs) - Attribution des OID identifiant les ensembles de valeurs utilisés - Déplacement de l'ensemble des tables de données en une annexe dis-

tincte - Création de la table portant sur les effets du traitement sur l'INR du pa-

tient Cette version reprend tous les éléments de syntaxe décrits dans la version 1.0.1.0 précédente. Seuls quelques ensembles de valeurs utilisés pour le codage de certains docu-ments sont modifiés dans cette version. Cette modification consiste en l'inclusion dans le domaine de vocabulaire TA_PRC (1.2.250.1.213.1.1.4.2) de l'ASIP, des éléments référencés précédemment comme composantes du référentiel IEEE ISO 10103. Ce remplacement est justifié par la non-disponibiité du référentiel IEEE ISO 10103 au moment où nous publions ce volet. Les correspondances entre les nomenclatures TA_PRC et ISO 10103 (appareillage et constructeurs) sont données dans le jeu de valeurs des volets de contenus. L'ensemble des tables présentes en annexe de la précédente version fait l'objet d'un document séparé "Données", associé à ce volet. Enfin, dans un souci de cohérence avec les exigences IHE/CDA, toutes les tables d'ensemble de valeurs (value sets) sont pourvues d'OID. Ce dernier point n'a pas incidence sur ce qui avait déjà été établi dans la version 1.0.1.0, le domaine de vocabulaire à référencer lors du codage d'éléments res-tant TA_PRC dont l'OID est 1.2.250.1.213.1.1.4.2

V1.0.1.2 02/09/11

Réorganisation des données des dispositifs implantés avec création - de l'organizer Dispositif Médical Implanté (1.2.250.1.213.1.1.1.3.2) - de l'observation Dispositifs Médicaux (1.2.250.1.213.1.1.1.3.1).

La modification majeure apportée dans cette version concerne la création des

éléments Organizer Dispositif Médical Implanté (1.2.250.1.213.1.1.1.3.2) et Ob-

servation Dispositifs Médicaux (1.2.250.1.213.1.1.1.3.1) qui en sont les compo-

sants.

Cette modification permet de standardiser le modèle utilisé pour regrouper les

informations concernant un dispositif médical implanté plutôt que d'allonger la



Version Date Action liste des modèles à mesure que de nouveaux dispositifs apparaissent. Le docu-

ment CDA gagne en lisibilité et permet une meilleur prise en charge quant à sa

validation lors de l'utilisation de schematrons.

La réduction du nombre de modèles de dispositifs amène à celle des vocabu-laires utilisés.

V1.2.0.0 25/04/12 Le résultat de l'INR utilise le modèle "Résultat d’élément d'examen de biologie" défini dans (3)

V1.2.0.1 21/08/12 Mise en conformité de l'élément formatCode (métadonnée XDS)

V1.3.0.0 15/10/12 Publication dans CI-SIS 1.3

V1.3.0.1 21/10/2012 Correction OID de SNOMED 3.5 : 1.2.250.1.213.2.11 -> 1.2.250.1.213.2.12

V1.4 19/04/2018

Remplacement S N O M E D C T par S N O M E D 3.5 Correction propriétés du document Intégration des jeux de valeurs dans ce document (section Dispositifs médicaux) et dans les jeux de valeurs des volets de contenus.

*** FIN DU DOCUMENT ***



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Fiches patient à risque en cardiologie...tions des volets de la couche « Service » du Cadre...

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