Fiche d’inscription Brevet d’Entraîneur FédéralA renvoyer à la FFS avant le 11 janvier 2015

NOM :Club :Adresse personnelle :Code postal :Tél (portable) :

Diplôme acquis : BE SURF – Année : PSE1 BIF – Année : Autres BE ou BP (Préciser : Diplômes sportifs universitaires :

PRENOM :N° de Licence :

Ville :Adresse mail :

BP SURF – Année : BNSSA

Expérience dans l’enseignement du SURF (préciser) :

Expérience dans l’entraînement (préciser) :

Description du groupe de compétiteurs que vous avez en charge (niveau, nombred’entrainements hebdomadaires, objectifs sportifs, …)

Je m’engage à suivre la formation dans sa totalité et à régler à la FFS les frais de formationde 1 000 € par chèque à l’envoi du dossier. (Le chèque ne sera encaissé qu’à la fin de la

formation). Tout dossier non complet se verra refuser.

Date : Signature :