Mécanismes et hypothèses physiopathologiques des douleurs myo-fasciales Pathophysiological hypothesis for myofascial pain

Mecanismos e hipótesis fisiopatológicas del dolor miofascial

F. Pellas (Nîmes, Fr) Département de MPR – CHU CAREMEAU NIMES

PMR Department – Nîmes University Hospital

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Myofascial Pain and Dysfunction - The Trigger Point Manuals

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Quelques définitions (Travell Simmons, 1993) !! SDM : «complexe de symptômes !! sensoriels, moteurs et végétatifs, causés par !! déclenchement de points de myofasciaux !! (...) point myofascial = zone hyperexcitable !! au sein d’une bande tendue d’un muscle !! (squelettique.... ?), !! localisée dans le tissu M et /ou fascia associé. !! Le point est douloureux à la pression et !! peut provoquer la douleur référée, et/ou des !! phénomènes neurovégétatifs »

Clinique du SDM (Travell Simmons, 1993)

! Clinique du SDM : • SIGNE DISTINCTIF = Le point myofascial = point de déclenchement

= point trigger = nodule hyper irritable, • Palpation d’une bande musculaire tendue, d’un nodule-cordon

musculaire • douleur (exquise) localisée au point de déclenchement • douleur référée plus ou moins à distance selon la localisation du point

de déclenchement myofascial ! (à la palpation du point trigger ou spontanément)

• réaction de secousse musculaire, • restriction de mobilité passive et active, faiblesse musculaire, • insertion musculaire douloureuse, • phénomènes neurovégétatifs • Ces critères cliniques peuvent être présents spontanément ou bien être

révélés par la mise en tension musculaire, la contraction musculaire ou la palpation

Quelques définitions : douleur, contracture, spasme

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions (tissulaires, cellulaires...) réelles ou potentielles (composante émotionnelle de la douleur / mémoire, appréhension anticipation) décrites en termes évoquant de telles lésions » (1979: : International Association for the Study of Pain) » Cette définition Annonce les notions de « contractures » musculaires induites, d’anticipation musculaires de la douleur, différentes suivant la topographie : rachis, parois abdominales/pelviennes)

Contracture musculaire : activation intrinsèque et prolongée du mécanisme contractile des fibres musculaires. Il y a raccourcissement du muscle sans potentiel d’action des unités motrices). Souvent remplacée par « crampe » Spasme : augmentation de la tension (avec/sans raccourcissement) due à l’activité nerveuse (donc potentiels d’action présents), mais involontaires. Il peut toutefois être contrôlé (interrompu) volontairement Myalgie : douleurs dans un ou plusieurs muscles; terme vague, plutôt dans le cadre de maladies générales (virales) Glossaire du « Douleurs et troubles Myo Fasciaux -Travell & Simmons – 1993 (Ed HAUG)

Élément « myo fascial »

!!Muscles : peuvent être striés ou lisses !! Et Fascias....aussi : de Muscles (M) striés ou lisses

•! Fascia M striés = gaine : !! épaisse, fibreuse, entoure chaque faisceau musculaire (parfois plusieurs par muscle) !! Supporte la contraction => plus épais aux membres inférieurs, mais aussi dans la paroi

abdominale (poutre composite)

•! Fascia de M lisse = enveloppe viscérale !! Plus mince, fibreuse, entre les viscères

Facteurs anatomiques spécifiques pelvi-périnéaux

Muscles striés ET lisses

Pathologies de voisinage de structures

"  Souffrance de viscères (vessie, utérus-vagin, rectum) proches, plutôt par SDM

de M lisses

"  Compression d’éléments musculo-nerveux, vasculaires par SDM de M striées

•  M Intra pelviens : pyramidal, obturateur interne, élévateur de l’anus, M

coccygiens

•  M intra périnéaux = les sphincters

•  De proximité : adducteurs, psoas-iliaque

Fascia musculaire lisse pelvien pariétal est le même que le fascia musculaire viscéral

•  se réfléchit sur la paroi

•  Innervation / vascularisation commune

•  Intrication des douleurs référées

« Contractures Musculaires - Douleurs »

! Peuvent être 2 processus distincts ! Exister dans le même élément anatomique sans relation de cause à effet ! Exister et se potentialiser dans le même élément anatomique ! Cohabiter dans des éléments distincts proches / lointains

•  sans relation de cause à effet ! Cohabiter dans des éléments distincts proches/lointains

•  en se potentialisant

La contracture peut elle-même être « douloureuse »

Physio pathologie de la douleur de Syndrome Myo fascial Douloureux « SMD

Références

Thèse de Doctorat de Sciences De Karine THIBAULT Université Pierre et Marie Curie (2009)

Patho-physiologie : des lésions à l’ischémie musculaire

#!TRAUMATISME MUSCULAIRE (POUVANT ÊTRE DU A DES CONTRACTIONS

MUSCULAIRES RÉPÉTÉES)

#!ENTRAÎNE DES LÉSIONS MACROSCOPIQUES DES FIBRES MUSCULAIRES

#! ET DES LÉSIONS MICROSCOPIQUES (RÉTICULUM SARCOPLASMIQUE) ET DES MEMBRANES

CELLULAIRES

#!D’OÙ PRODUCTIONS DE DÉBRIS CELLULAIRES QUI SUITE À L’ACTION DES MACROPHAGES

FIXÉS SUR LES GLYCOPROTEINES DE SURFACE

•! PROVOQUENT UNE LIBÉRATION IMPORTANTE D’IONS CALCIUM (Ca++) d’ATP

!! CE QUI INDUIT DES CONTRACTIONS CONTINUES DES SARCOMÈRES, DONC DES FIBRES

!! SI CES CONTRACTIONS SONT NOMBREUSES CELA INDUIT UNE TENSION D’OÙ LE

CORDON MUSCULAIRE

!! CES CONTRACTIONS PROVOQUENT UNE COMPRESSION DES CAPILLAIRES =>

ISCHÉMIE LOCALE

•! DONT L’EFFET VARIE SELON DES FACTEURS ANATOMIQUES SPÉCIFIQUES ET

REGIONAUX

CORDON MUSCULAIRE

! CES CONTRACTIONS PROVOQUENT UNE

ISCHÉMIE LOCALE

• DONT L’EFFET VARIE SELON DES FACTEURS ANATOMIQUES SPÉCIFIQUES ET

REGIONAUX

COMPRESSION DES CAPILLAIRES =>

DONT L’EFFET VARIE SELON DES FACTEURS ANATOMIQUES SPÉCIFIQUES ET

#! TRAUMATISME MUSCULAIRE OU CONTRACTIONS REPETES ENTRAÎNENT DES LÉSIONS TISSULARES ET DES MEMBRANES CELLULAIRES

#!D’OÙ DES DÉBRIS CELLULAIRES QUI SUITE À L’ACTION DES MACROPHAGES FIXÉS SUR LES GLYCOPROTEINES DE SURFACE

•! PROVOQUE UNE LIBÉRATION IMPORTANTE et D’IONS CALCIUM (Ca++) d’ATP •! CE QUI INDUIT DES CONTRACTIONS CONTINUES DES SARCOMÈRES, DONC DES FIBRES •! SI CES CONTRACTIONS SONT NOMBREUSES CELA INDUIT UNE TENSION D’OÙ LE CORDON MUSCULAIRE •! LES CONTRACTIONS PROVOQUENT UNE COMPRESSION DES CAPILLAIRES

!! DONT L’EFFET VARIE SELON DES FACTEURS ANATOMIQUES SPÉCIFIQUES ET REGIONAUX

!! CETTE ISCHÉMIE LOCALE

•!À L’ORIGINE D’UNE DIMINUTION DES APPORTS ÉNERGÉTIQUES, NUTRITIONNELS

ET D’OXYGÈNE

•!PENDANT QUE LE BESOIN D’ÉNERGIE RESTE ÉLEVÉ (CONTRACTIONS)

!! NOUS APPELONS CETTE SITUATION LA CRISE D’ÉNERGIE.

PENDANT QUE LE BESOIN D’ÉNERGIE RESTE ÉLEVÉ

! NOUS APPELONS CETTE SITUATION

BESOIN D’ÉNERGIE RESTE ÉLEVÉ (CONTRACTIONS)

LA CRISE D’ÉNERGIE.

Patho-physiologie : de l’ischémie à la crise d’énergie

Traumatisme ! Contractions musculaires continues : effet réciproque

relargage de bradykikines et autres neurotransmetteurs

Acidification des tissus

sensitization ou excitation des nocicepteurs périphériques

Lésion des membranes cellulaires musculaires

Ischémie musculaire = CRISE ENERGETIQUE Relargage ATP / Ca++

Liaison à des récepteurs transmetteurs de signal nociceptif

Nociception Pickett Biodrugs 2010

comprime les capillaires 3

Contractions musculaires continues : effet réciproque

Lésion des membranes cellulaires musculaires

Ischémie musculaire = CRISE ENERGETIQUE CRISE ENERGETIQUE CRISE ENERGETIQUE Relargage ATP / Ca++

Contractions musculaires continues :

Lésion des membranes cellulaires musculaires

#! TRAUMATISME MUSCULAIRE OU CONTRACTIONS RÉPÉTÉS ENTRAÎNENT DES LÉSIONS TISSULAIRES ET DES MEMBRANES CELLULAIRES

#!CE QUI INDUIT DES CONTRACTIONS CONTINUES DES SARCOMÈRES, DONC DES FIBRES => TENSION MUSCULAIRES, CORDON MUSCULAIRE

#!LES CONTRACTIONS PROVOQUENT UNE COMPRESSION DES CAPILLAIRE #!CETTE COMPRESSION DES CAPILLAIRES PROVOQUE UNE ISCHÉMIE LOCALE D’OÙ UNE CRISE D’ÉNERGIE

"! CETTE CRISE D’ÉNERGIE, PROVOQUE LA LIBÉRATION DE SUBSTANCES ALGOGÊNES

"!Bradykinine, substance P et CGRP, prostaglandine, serotonine, adrénaline, histamine...)

"! QUI SENSIBILISENT / EXCITENT LES NOCICEPTEURS DES FIBRES PÉRIPHÉRIQUES

DE PROXIMITÉ,

"! AVEC PARFOIS UNE COMPOSANTE D‘ACTIVATION DU MESSAGE

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AVEC PARFOIS UNE COMPOSANTE D‘ACTIVATION DU MESSAGE

Spécificités anatomiques pelvi-périnéales

! La région obturatrice est un carrefour de contraintes entre • Les membres inférieurs (influence des adaptations posturales debout) • et le PELVIS influencé par son contenu viscéral

! Le périnée : rôle musculaire résistant (soutien viscères) mais aussi élastique, car doit assurer l’alternance d’étanchéité et de perméabilité.

!  Il est aisé en cela par le cadre ostéo-ligamentaire pour assurer: •  l’absorption des pressions intra-abdominales •  transmission du poids du corps $ répartition forces réactionnelles ascendantes

(position érigée) •  la protection, le soutien et le maintien des viscères pelviens

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! Niveau spinal • Corne dorsale • Boucles intra spinales :

! Inter-neurones inhibiteurs (Gate Control de Meltzack & Wall 1965) ! Circuits inhibiteurs opioïdes (récepteurs Mu, Gamma, delta)

! Voie spino-bulbaires, spino-thalamiques ! Jusqu’au cortex

• Via la sustance réticulée, thalamus (médian aspécifique), système limbique ! jusqu’aux cortex pré-frontal, cingulaire et insulaire

!  = la composante émotionnelle / cognitive de la douleur, • Via le thalamus latéral spécifique jusqu’au cortex sensoriel

! Composante sensori-discriminative de la douleur

Patho-physiologie : trajet central du message douloureux

Au total : hypothèse intégrante

!  L’HYPOTHÈSE INTÉGRANTE QUI EST UNE EXTENSION DE LA THÉORIE DE LA CRISE D’ÉNERGIE

!  EST LE CONCEPT (POUR L’INSTANT) RECONNU DE FORMATION DES DOULEURS MYOFASCIALES.

#  Lésions musculaires (macroscopiques, membranes cellulaires) => contractions • Si musculaires multiples => cordon douloureux palpable • Si contractions multiples et répétées $ lésions secondaires (mécaniques, ischémie)

"  Crise d’énergie

•  Intervention parfois de facteurs anatomiques particuliers (PP) => lésions IIIaires "  Crise d’énergie

#  D’autres des processus se passent près des plaques motrices, favorisés par cette crise d’énergie

#  l #  Induisant les message douloureux / contractions supplémentaires #  ENTRETENANT UN CERCLE VICIEUX

relargage bradykikines et neurotransmetteurs Acidification des tissus Relargage ATP / Ca++

sensitization / excitation nocicepteurs (periph) Liaison à des récepteurs transmetteurs de signal nociceptif

=> Douleur

Traitements

EFFET DE LA TOXINE SUR LA CONTRACTURE DOULOUREUSE # généralement attribuée à l’éffet décontracturant

• apparaissant souvent plus tôt ! A Chalkiadaki Dtsch Med Wochenschr 2001 Nov ! R Placzeck, Der Schmerz. 2004 Dec aire

• pouvant persister après normalisation du tonus M ! modèle de trismus : B Freund J Pain, 2003)

• pouvant se manifester à distance des muscles injectés ! action antalgique indépendante de l’effet sur le tonus musculaire ! sur des modèles où ce facteur intervient peu ou pas : « effet TMS »

• Epine calcanéenne: MS Babcock Am J Phys Med Rehab 2005 ! liaison aux terminaisons nerveuses nociceptives diminue l ’hypersensibilisation périphérique ! en bloquant le relargage de substance P et de CGRP contenu dans les vésicules lutte contre l ’ischémie IIaire à la contracture ! D’où désensitization au niveau périphérique et médullaire ! Expliquerait l’effet clinique antalgique observé précocemment après injection

Lombalgie, syndrome myo fascial et toxine botulique

.

Botulinum toxin for myofascial pain syndromes (MPS) in adults. (Adriana Soares) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7 Editorial group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group. Publication status and date: Issue 7, 2014 / Review content assessed as up-to-date: 3 December 2013.

!  updated version of the original Cochrane review published in Issue 4, 2012. !  assess effectiveness and safety of (BTXA) in treatment of MPS, excluding MPS in neck and

head muscles. !  randomised controlled trials (RCTs) involving botulinum toxin for treating participants with MPS. !  Results

•  4 studies with a total of 233 participants, comparing BTXA with placebo, met the inclusion criteria.

•  3 others showed that there was no statistically significant difference between BTXA and placebo in pain intensity.

•  There was inconclusive evidence to support the use of botulinum toxin in the treatment of MPS. •  Meta-analyses were not possible due to the heterogeneity between studies. •  We suggest that in future studies : same methodology to assess pain, standardised dose of treatment,

follow-up of at least four months

Pain Med. 2011 Sep 29. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01245.x. [Epub ahead of print] Treatment of Refractory Pain with Botulinum Toxins-An Evidence-Based Review. Jabbari B, Machado D.

Objectives.! To provide updated information on the role of botulinum toxins in the treatment of refractory pain based on prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled studies.

Methods : Class I and class II articles were searched online through PubMed (1966 to the end of January 2011) and OvidSP including ahead-of-print manuscripts..!

Results "! Level A evidence (two or more class I studies-established efficacy):

"! pain of cervical dystonia, chronic migraine, and chronic lateral epicondylitis.

"! Level B evidence (one class I or two class II studies-probably effective and recommended): "! post-herpetic neuralgia, post-traumatic neuralgia, plantar fasciitis, piriformis syndrome, and pain in total knee arthroplasty.

"! Level C evidence (one class II study-possibly effective, may be used at discretion of clinician): "! allodynia of diabetic neuropathy,

"! chronic low back pain, painful knee osteoarthritis, anterior knee pain with vastus lateralis imbalance,

"! pelvic pain, and sphincter spasms and pain after hemorrhoidectomy.

"! post-operative pain in children with cerebral palsy after adductor hip release surgery,

"! post-operative pain after mastectomy,

"! Level U evidence (efficacy not proven due to diverse class I and II results):

"! myofascial pain syndrome and chronic daily headaches. "! Studies in episodic migraine and tension headaches have shown treatment failure (level A-negative).

Conclusion.!

Evidence-based data indicate that botulinum toxin in several human conditions can alleviate refractory pain. The problems with some study designs and toxin dosage are critically reviewed.

Clin J Pain. 2006 Jan;22(1):90-6. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-

blind, randomized, and controlled crossover trial. Ojala T, Arokoski JP, Partanen J.

OBJECTIVES: Myofascial pain syndrome is a common cause of muscular pain in the shoulder-neck region. Injections

of large amounts of botulinum toxin A have been found to be beneficial for the alleviation of myofascial pain, but large doses of this toxin may cause paresis of the muscle and other adverse events. The aim of this work was to determine the effect of small doses (5 U) of botulinum toxin A (BTA) injected directly into the painful trigger points of the muscles, using a double-blind crossover technique.

METHODS: On the basis of the empirical criteria proposed for diagnosis of myofascial pain syndrome, 31 patients

suffering from myofascial pain in the neck-shoulder region were studied. The patients received either botulinum toxin A or physiological saline injections on 2 occasions 4 weeks apart. The total dose varied from 15 to 35 U of botulinum toxin A [28+/- 6 U (mean+/- SD)]. The follow-up measurements were carried out at 4 weeks after each treatment. Neck pain and result of treatment were assessed with questionnaires. The pressure pain threshold was determined using a dolorimeter.

RESULTS: After the first injections, the subjective result of treatment was significantly (P=0.008) in favor of BT A and after the second injections, the subjective result was better for saline, but the difference was not statistically significant (P=0.098). There was no significant difference in the prevalence of side effects between saline and botulinum toxin A

CONCLUSIONS: Our study shows that there was no difference between the effect of small doses of botulinum

toxin A and those of physiological saline in the treatment of myofascial pain syndrome.

Merci de votre attention