Explorations fonctionnelles respiratoires S.QUETANT 14/10/2008.
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Explorations fonctionnelles respiratoires
S.QUETANT
14/10/2008
Rappels Rappels d’anatomied’anatomie……….……….
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
L’épreuve fonctionnelle respiratoire est un
examen indispensable en pneumologie avec la clinique et la radiographie pulmonaire.
LES OBJECTIFS
Bilan diagnostic initial devant des symptômes d’origine respiratoire : dyspnée ou toux chronique ++
Distinguer trouble ventilatoire obstructif (TVO) et trouble ventilatoire restrictif (TVR).
Évaluer la gravité, pronostic d’une maladie respiratoire.
Orienter les traitements et évaluer l’efficacité des traitements
Évaluation préopératoire d’une chirurgie thoracique.
LES METHODES
Spirométrie : Mesure des volumes et des débits mobilisables .
LES METHODES (2)
Pléthysmographie = Caisson étanche Mesure de la capacité pulmonaire totale .
LES METHODES (3)
Gazométrie artérielle Autres tests :
Mesure de la diffusion, Étude des muscles respiratoires, Étude de la commande ventilatoire, Épreuve d’effort, Test à la métacholine, Test de réversibilité aux broncho-dilatateurs.
CONDITIONS
Non à jeun. Ne pas faire les aérosols ou les traitements
broncho-dilatateurs en sprays le matin de l’examen afin de pouvoir tester la réversibilité sous broncho-dilatateurs
Patient capable de comprendre les indications des techniciens ou du médecin : coopération du patient, chez l’enfant, à partir de 7 ans
Ce n’est pas un examen d’urgence, un patient en phase aiguë de détresse respiratoire ne pourra pas réaliser correctement l’examen.
CONDITIONS
La spirométrie peut être réalisée chez un patient non valide au lit du patient.
3 tests successifs et on prend la meilleure valeur % de la théorique fonction de l’âge, sexe, poids,
taille. Risque de malaise vagal immédiat : rare. Risque de majoration d’un bronchospasme. Pas de surveillance particulière après l’examen. Les aérosols peuvent être faits au retour du
patient dans le service.
LES VOLUMES Volumes mobilisables :
Volume courant (VT) : 500ml Volume air inspiré et expiré lors d’un cycle respiratoire
normale
Volume de réserve inspiratoire (VRI) Volume d’air supplémentaire lors d’une inspiration forcée
Volume de réserve expiratoire (VRE) Volume d’air supplémentaire lors d’une expiration forcée.
Capacité vitale (CV) : CVL : capacité vitale lente, CVF : capacité vitale forcée Volume maximal mobilisable entre inspi et expi forcée
LES VOLUMES Volumes non mobilisables :
Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : Quantité d’air restant dans le poumon au décours d’une expiration normale.
Volume résiduel (VR) : Quantité d’air restant dans le poumon au décours d’une expiration forcée = CRF –
VRE.
Fermeture complète des bronches distales en fin d’expiration
Capacité pulmonaire totale (CPT) : CV + VR.
Les volumes
CRF = VRE+VRCV = VRI+VT+VRE
CPT = CV+VR
LES DEBITS
VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde VIMS : volume inspiratoire maximal en 1 seconde DEP : débit expiratoire de pointe DEM75, DEM50, DEM25, DEM 25-75 : débits
expiratoires moyens Rapport de Tiffeneau : VEMS/CV (N=75-80%)
Débits
Déclin naturel de la fonction respiratoire avec l’âge
Effet de l’âge: diminution du recul élastique pulmonaire.
Chute du VEMS : 10-30 ml/an. Fumeurs: chute du VEMS 50 à 100 ml/an. Suivi longitudinal
Évolution BPCO fumeurs/ non fumeurs
Courbe débit-volumePartie ascendante initiale : Débit augmente rapidement jusqu’à la valeur maximale = DEP.Lié à l’effort musculaire.
Partie descendante rectiligne :Dépend de l’effort et de la résistance des grosses VA.
Partie terminale :Dépend que des résistances des petites VA périphériques.
Courbe débit-volume
Sujet normal
BPCOAspect CONCAVE
Les syndromes
Trouble ventilatoire obstructif. Trouble ventilatoire restrictif. Trouble ventilatoire mixte. Syndrome de distension thoracique =
Emphysème.
Troubles obstructifs Rapport VEMS/CV < 70% Etiologies: traduit une atteinte bronchique
BPCO +++ Asthme +++ Sténose proximale trachéale ou bronche souche Autres: DDB, mucoviscidose, bronchite aiguë,
pseudo-asthme cardiaque, tuberculose
TEST DE REVERSIBILITE AUX BRONCHODILATATEURS Test court aux béta 2 mimétiques (Ventoline®)
Test avant et après inhalation d’un spray broncho-dilatateur On mesure la réversibilité sur le VEMS.
Test réversible si :
+ 200 ml de VEMS + 12% de VEMS
Diagnostic d’asthme si réversible, réversibilité moins importante pour les BPCO.
Test réversibilité après 14 jours de corticoïdes.
Distension thoracique
Définition: CPT > 120%
Étiologie : Emphysème Souvent associé à un trouble obstructif Augmentation du VR et de la CRF Augmentation des compliances pulmonaires
(poumon très distensible).
Troubles restrictifs
Définition:
Diminution de la CPT +++ (< 80%) Diminution de tous les volumes. Rapport VEMS/CV conservé.
Troubles restrictifs Étiologies
Pneumopathies interstitielles diffuses( pneumopathies infectieuses, tuberculose, sarcoïdose, pneumopathie médicamenteuse, fibrose, I. cardiaque…)
Maladies de la paroi thoracique (cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, obésité, thoracoplasties)
Maladies des muscles respiratoires : pathologies neuromusculaires (SLA, poliomyélite, myopathies,…)
Pneumonectomie ou lobectomie Obésité ++
Troubles mixtes
Atteinte à la fois obstructive et restrictive Étiologies:
Tuberculose. DDB / Mucoviscodose. OAP avec pseudo-asthme cardiaque.
Au final …
VEMS BPCO. DEP Asthme . CPT et VR Emphysème. CPT Syndrome Restrictif.
Membrane alvéolo-capillaireMembrane alvéolo-capillaire
100 m2 de surface d’échange
Mesure de la diffusion =fonctionnalité de la membrane alvéolo-capillaire
DIFFUSION
DLCO : diffusion du monoxyde de carbone (CO) à travers la membrane alvéolo-capillaire, mesure DLCO/VA (VA: ventilation alvéolaire)
Causes de diminution de la DLCO : Emphysème
Fibrose ++ HTAP
LES GAZ DU SANG1- Indications
Détresse respiratoire aiguë. Saturation basse. Cyanose. Dyspnée, polypnée. Évaluer la gravité d’une pneumonie ou
d’une BPCO : hypoxie, hypercapnie, acidose.
2- Interprétation des GDS artériels Normoxie : PaO2=100 mm Hg (13,3 kPa) Hypoxémie : PaO2 < 75 mm Hg (variable selon
l’âge), hypoxémie sévère si PaO2 < 60 mm Hg Hyperoxie : PaO2 >100 mm Hg
Normocapnie : PaCO2 = 40 mm Hg (5,3 kPa) Hypercapnie : PaCO2 > 42 mm Hg Hypocapnie : PaCO2 < 38 mm Hg
Acidose : pH < 7,38 Alcalose : pH > 7,42
1kPa = 7,5 mmHg
Saturation O2 = forme combinée à l’hémoglobine. Mesurée par oxymétrie trans-cutanée.
Pa 02 = forme dissoute dans le sang. Mesurée par piqure des GDS artériel
3- Syndromes
Hypoventilation alvéolaire : hypoxie + hypercapnie + acidose
dans les décompensations respiratoires de BPCO (acidose respiratoire) ou maladies neuromusculaires
Hyperventilation alvéolaire : hyperoxie + hypocapnie + alcalose
dans les crises d’asthme (ou les crises d’angoisses !)
Effet shunt: hypoxie + hypocapnie
dans les embolies pulmonaires, les pneumonies, les OAP
4-Conséquences thérapeutiques
Effet shunt = V/Q diminué :
-Oxygène +++ (OAP)
Hypoventilation alvéolaire -Oxygène « modéré » QSP saturation
90-93% +
-VNI-VNI (Ventilation non invasive)
Petit exercice…
Pourquoi dit-on que le débit d’oxygène doit-être
limité à 3 L/min chez l’ Insuffisant respiratoire chronique ?? Centres respiratoires habitués à l’augmentation de
PaCO2. Le stimulus principal devient l’hypoxie. Si corrige trop l’hypoxie : tendance à diminuer la
ventilation et à majorer l’hypercapnie.
NE PAS APPLIQUER SI DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE !!
L’hypoxie n’est pas qu’une histoire de poumon…
L’anémie : Diminution nombre globules rouges.
Diminution de la forme combinée de l’oxygène. Hypoxie tissulaire même si Pa 02 (forme dissoute)
normale.
TOUJOURS OXYGENOTHERAPIE DANS LES HEMORRAGIES AIGUES.
Conclusions
EFR: Un examen de débrouillage indispensable en cas
de toux ou de dyspnée Orientation diagnostique: trouble obstructif,
trouble restrictif Pas un examen d’urgence, patient stable
GDS: diagnostic de gravité, se fait en urgence