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UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

Explorations fonctionnelles isotopiques

du système urinaire

Cours DTS 2ième année Novembre 2011

Dr. Renaud Guignard [email protected]


PLAN

1.  Rappels d’anatomie et physiologie

2.  Scintigraphie rénale statique:

3.  Scintigraphie rénale dynamique:

4.  Cystographie isotopique

5.  Clairance isotopique

DMSA

MAG3


Anatomie du système urinaire

REINS

URETERES

VESSIE

URETRE

Rappels UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

Les 2 principaux rôles du rein

EXCRETION • des déchets (urée, acide urique)

REGULATION • TA • H2O, NaCl, K+ • H+ et HCO3-

HOMEOSTASIE • Régule le volume et la composition du milieu intérieur

2


L’unité fonctionnelle = Le Néphron

Tube collecteur Capsule de Bowman

Anse de Henlé

Artériole afférente

Artériole efférente Glomérule

Tube contourné proximal

Tube contourné distal

CORTEX


Corpuscule rénal

Tubule rénal Capillaire

péritubulaire

Artériole Afférente Artériole Efférente

Veine rénale

1. FILTRATION

2.  REABSORPTION

3.  SECRETION

Urine primitive – (2 + 3) = URINE DEFINITIVE

capsule


Régulation de la pression artérielle Angiotensinogène

(foie)

Angiotensine I

Angiotensine II

Aldostérone

Source: nephrohus.org

RENINE

Enzyme de conversion


Régulation de la pression artérielle

Chute de la pression artérielle sanguine

Vasoconstriction (rénine)

Diminution du débit sanguin rénal

Diminution de la filtration glomérulaire

Rétention hydro-sodée (aldostérone)

3


1.  Scintigraphie rénale DYNAMIQUE au MAG3-99mTc

 Radio-traceur ayant une forte excrétion rénale

2.  Scintigraphie rénale STATIQUE DMSA-99mTc

  Radio-traceur ayant une fixation parenchymateuse

élevée et stable

3.  Autres explorations

  Cystographie directe et indirecte

  Mesure de la clairance rénale absolue

Explorations isotopiques UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

Scintigraphie rénale: DMSA vs MAG3


Artériole efférente

Espace intra-capsulaire

Tube contourné proximal


DMSA

Notions de radiopharmacie

o  Trousse stérile prête à l’emploi (benzoyl-‐mercaptoacéthyltriglycine; lyophilisat)

o  3 mL d’éluat (<6h) de Tc99m

o  Ajuster avec 10 ml de NaCl (0,9%) o  T°C: 100°C pendant 10 minutes o  Laisser refroidir o  PRC > 90% o  Stabilité 1-‐4 heures o  USlisaSon <4h après la

préparaSon

MAG3

o  Trousse stérile prête à l’emploi (acide dimercaptosuccinique; lyophilisat)

o  Milieu acide o  1-‐6 ml d’éluat de Tc99m

o  Agiter + incubaSon 10 min (T°C ambiante)

o  PRC > 97% o  Stabilité: 6 heures o  USlisaSon <4h après la préparaSon

ASEPSIE


Scintigraphie rénale DYNAMIQUE

au MAG3-99mTc

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1.  EvaluaSon de la vascularisaSon (greffon)

2.  Etude de la sécréSon: Le néphrogramme

3.  Calcul des foncSons rénales séparées

4.  Etude de l’excréSon (Lasilix®)

Objectifs de l’examen


ATTENTION !!!

H2O


1.  Surveillance après une greffe rénale   En l’absence de reprise de la diurèse

2.  Obstacle sur les voies urinaires   Syndrome de la joncSon pyélo-‐urétérale

1.  Bilan pré-‐opératoire

2.  Surveillance post-‐opératoire

3.  HTA réno-‐vasculaire (Captopril®)

Indications de l’examen UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

  Recherche d’une sténose de l’artère rénale: 1.  2 protocoles: 1 jour ou 2 jours

2.  Examen basal

3.  Examen de sensibilisation   1 heure après la prise de 25 à 50 mg de Captopril® (IEC)

  Surveillance TA/15minutes

4.  Examen positif si dégradation de la fonction rénale Arrêter 72h avant test: β-bloquant, AINS, diurétiques, IEC.

HTA réno-vasculaire

5


Appareil juxta-glomérulaire Angiotensinogène

Rénine

Angiotensine I

Angiotensine II Enzyme de conversion

Vasoconstriction

19

HTA réno-vasculaire


Artériole efférente

ì Filtration

IEC

î Filtration


1.  Pose de voie veineuse périphérique 2.  InjecSon intraveineuse du radiopharmaceuSque :

  En bolus (rapide)   USlisaSon d’un protège-‐seringue pour diminuer l’irradiaSon externe, des gants pour éviter

la contaminaSon et port d’un tablier plombé.   AcSvité injectée:

•  99mTc-‐MAG3: •  Adulte: 370 MBq; •  Enfant: 18,5 MBq/4kgs (18,5 à 370 MBq)

3.  AcquisiSon des images:   Décubitus dorsal (contenSon chez l’enfant), symétrie de centrage   Champ de vue: vessie coeur   Collimateur basse énergie haute résoluSon (LEHR), matrice 128x128   Pic: 140 keV +/-‐15%   Enregistrement dynamique démarrée dès l’injecSon (120 images de 15 secondes)   Image staSque 5 minutes après verScalisaSon et micSon en fin d’examen

En pratique: le rôle du MANIPULATEUR


  Incidence postérieure   SAUF GREFFE RENALE:

  incidence antérieure centrée sur la fosse iliaque droite

  Temps vasculaire: 60 images de 1 s e c o n d e e n d é b u t d’acquisiSon

En pratique: le rôle du MANIPULATEUR

 A la 20ième minute: diurèse forcée   Lasilix® intraveineux: 0,5 mg/kg (enfant); 20 mg (adulte) max.  Mesure de la tension artérielle avant l’injecFon


Exemple

6


0’ 10’ 20’ 30’

Exemple

2’30 10’ 20’ 30’ g d g d g d g d

Conclusion: Examen normal

Rein gauche Rein droit

55% 45%

Temps


Courbe d’évolution de l’activité au cours du temps

Temps

Activité Pente ascendante: CAPTATION = sécrétion tubulaire

Pente descendante: VIDANGE = excrétion

PIC

Interprétation de l’examen


Temps

Activité

Lasilix ® 1. StagnaSon du traceur d a n s l e s c a v i t é s

collectrices

2. Absence de réponse au Lasilix ®

Obstacle sur les voies urinaires

1

2

Absence d’excrétion spontanée et/ou stimulée


1. StagnaSon du traceur d a n s l e s c a v i t é s

collectrices

2. Réponse au Lasilix ®

Hypotonie du système collecteur

1

2

Excrétion stimulable

Temps

Activité Lasilix ®

7


Garçon de 14 mois


Lasilix F20

Exemple


50% 50%

Conclusion: syndrome de la jonction pyélo-urétérale


Garçon de 2 mois


Lasilix F0

Image statique après verticalisation


53% 47%

Conclusion: syndrome de la jonction

pyélo-urétérale


Rein pelvien

+ RVU

2’30 10’ 20’ 30’

Lasilix ®

0’ 10’ 20’ 30’

g d


24% 76%

g d g d g d

Temps

Exemple UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

Scintigraphie rénale CORTICALE

au DMSA-99mTc

8


1.  InjecSon intraveineuse du radiopharmaceuSque :   USlisaSon d’un protège-‐seringue pour diminuer l’irradiaSon externe, des

gants pour éviter la contaminaSon et port d’un tablier plombé.   AcSvité injectée minimale: Adulte: 100 MBq; Enfant: 15 MBq

2.  AcquisiSon des images:   Collimateur basse énergie haute résoluSon (LEHR), matrice 128x128; zoom

de 1 à 2; Pic: 140 keV +/-‐15%   Enregistrement d’images staSques 2-‐6heures après injecSon   6 Incidences: antéro-‐postérieur et obliques

Face Ant. Face Post. 3/4 Post.G

En pratique: le rôle du MANIPULATEUR UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire

Indications de l’examen

1.  Etude morphologique •  Cicatrice de pyélonéphrite?

2.  Etude des foncSons séparées •  Bilan pré-‐opératoire (don de rein)

•  Valeurs normales: 50% +/-‐ 5%


1.  Reins de

taille égale

2.  Fixation

homogène

et

symétrique

Exemple d’examen normal


1. Phase aiguë

  Utilité controversée

  Les défauts peuvent être résolutifs

2. Évaluation des séquelles

  Consensus sur l’intérêt

  Minimum: 3 mois après l’épisode aigu

Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Piepz et al. Seminars in Nuclear Medicine 1999; 2: 160-174.

 Face ant

 Face post

 D 40% G 60%

La pyélonéphrite

9


Face antérieure Face postérieure ¾ postérieur G.

¾ postérieur D. ¾ antérieure G. ¾ antérieure D.

Indication: Recherche de cicatrices de pyélonéphrite chez un enfant de 3 ans, 3 mois après un épisode infectieux aigu.

Exemple de pyélonéphrite

Défect cortical


Cystographie isotopique


2’30 10’ 20’ 30’

0’ 10’ 20’ 30’

g d

Garçon de 1 mois 1/2

Cystographie isotopique indirecte

g d g d g d


88% 12%


 Administration intra-vésicale du

radiopharmaceutique tiède (99mTc-

pertéchnétate, ou -colloïde ou -DTPA)

après cathétérisme (sonde urinaire)

 Acquisition d’images dynamiques

 Remplissage vésical progressif

 Détection du reflux vésico-urétéral

 Enregistrement per-mictionnel en fin

d’examen

Procedure guideline for radionuclide cystography in children Mandell GA et al. J Nul Med 1997; 38: 1650-1654.

Rein gauche Vessie

Cystographie isotopique directe

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Clairance glomérulaire isotopique


  Mesure de référence du débit de filtration glomérulaire (formation urine primitive)

 Marqueur: Chrome 51 (pic: 320 keV; Période: 27.7 jours)

 Vecteur: EDTA   Mesure de la clairance plasmatique (alternative: clairance urinaire)

  4 prélèvements sur tube hépariné 5 mL réalisés T0 (avant

injection) et T+2h, +3h, +4h.

  Activité injectée: 110 kBq/kg (6-7 MBq chez un adulte)

  Comptage des tubes dans un compteur à puit.

  Calcul de la clairance grâce à différentes formules (Ham et Piepsz,

Brochner-Mortensen, Christensen et Groth…)

Principes de l’examen


Merci pour votre

attention

Contact: Dr. Renaud GUIGNARD

Médecine nucléaire, Centre Antoine Lacassagne [email protected]

Remerciements: Dr. Astrid Girma, CAL

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