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Exploration des pôles : terra

nova du management

hospitalier ?

L. Laude – IDM / EHESP

Contexte (1/2)Depuis le début des années 80, les états européens réforment

le mode de gestion de leurs systèmes de santé du fait :

� De la hausse croissante des coûts de la santé : vieillissement

de la population et des techniques développées pour les

prendre en charge (Wurzburg et Zappacosta, 2003).

� De la prise de conscience que « le patient est un client » et

des préoccupations concernant la qualité et la réactivité des

services cliniques (vision néo libérale du service public)

(Bode, 2008)

� Les gouvernements ont perdu des marges de manœuvre

pour trouver des ressources et doivent privilégier les baisses

de coûts (versus levée d’impôts ou emprunt sur marchés).

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Contexte (2/2)

� Un mouvement de réforme du management

interne des hôpitaux dans toute l’Europe

(Ham, 1997)

� Fondé sur le lien implicite qui est fait entre le

niveau d’engagement des médecins dans le

management et la performance (Kirkpatrick et

alii, 2008 ; 2009 ; Dent, 2006)

Etat des travaux sur l’engagement des médecins

dans le management (1/2)

� Les médecins managers adopte une perspective combinant la

nécessaire autonomie sur le plan clinique et l’obligation

économique (rendre des comptes), qui apporte de la transparence

(Degeling et al., 2001)

� Les managers docteurs transmettent des pratiques de bonne

gestion à leurs jeunes collègues juniors, en valorisant les efforts et

les résultats et en sanctionnant les abus (LeGrand, 1997)

� Ces nouveaux professionnels ont une vision plus macroéconomique

que micro économique de la délivrance des soins. Ils raisonnent en

terme de masse (macro care) plutôt qu’en terme d’individus (micro

care) intégrant ainsi des notions de marché (Wendt and Thomson,

2004).

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Etat des travaux sur l’impact de l’engagement

des médecins dans le management (2/2)

� L’engagement des médecins dans le management renforce la

qualité et la sécurité des soins pour le patient, puisqu’ils ont

leur mot à dire en termes de gestion. Ils savent ainsi

déterminer au mieux les économies à faire tout en

maintenant la qualité des soins.

� Ces profils de médecins managers permettent d’exprimer et

de valoriser les potentiel de leadership, ce qui a des

conséquences positives pour l’innovation (Clark et al., 2008 ;

Degeling, 2003).

Des questions en suspend

� Dans quelle mesure les médecins sont-ils prêts à agir comme

les politiques l’ont prévu et l’attendent ? On peut en effet

craindre des chocs de culture (Kirkpatrick et al., 2005)

� Quelles sont les compétences nécessaires et le niveau

d’implication attendu des médecins ? Quelles incitations à

tenir ce rôle ?(Jacobs, 2005)

� Quels sont les impacts de l’engagement des médecins dans le

management en matière de qualité des soins ; d’efficience ;

d’innovation organisationnelle ?

� Le système de santé peut-il se permettre d'attirer des

médecins dans des fonctions de management, compte tenu

de la démographie médicale et de la demande croissante des

soins de santé, liés au vieillissement de la population ?

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Objectifs de notre recherche

� Etat des lieux : Comprendre la fabrique du travail des

chefs de pôles : contexte, trajectoire,

représentations, réalisation effective du travail

� Dynamique de l’activité : Comprendre les liens,

articulations, dilemmes, empêchements, entre

travail clinique et travail managérial

� Analyse des impacts : Questionner le lien implicite

porté par les réformes entre engagement des

médecins dans le management et performance

(qualité / efficience médico-économique)

Premiers résultats (1/2)

� Les profils : + de 75% d’hommes et + de 75 % de + de 50 ans;

pour la plupart une expérience de management (chef de

service, chef de pôle).

� Raisons de l’engagement : un projet médical pour son pôle;

un souhait d’améliorer via cette responsabilité la coordination

avec les autres services pour une meilleure prise en charge

du patient ; un « profil consensuel» reconnu par ses pairs et

la direction ; la reconnaissance d’une position institutionnelle

que la spécialité d’origine ne donne pas ; par défaut de

candidature.

Laude, Louazel, Waelli, EHMA, 2011

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Premiers résultats (2/2)

� Rôles et missions : un rôle de pilote, de chef

d’orchestre, de coordinateur, mais ni un

hiérarchique, ni un gestionnaire. Une volonté de

porter un projet médical et non de gérer la pénurie.

� Organisation de travail : une tension forte entre les

fonctions cliniques et les fonctions managériales ;

une inquiétude vis-à-vis de l’organisation

bureaucratique de l’hôpital ; un fonctionnement

satisfaisant avec les cadres de santé, mais encore en

construction avec les cadres administratifs.

Laude, Louazel, Waelli, EHMA, 2011

Discussion : tensions et adaptation

Faible Fort

Faible REPLICATION ABSORPTION

Fort TRANSFORMATION EXPLORATION

Nicholson, 1984 ; Burellier et Valette, 2011; Laude, 2012

Adaptation du cadre de

référence (individu)

Adaptation du rôle

(organisation)

Des implications sur le « recrutement », l’accompagnement et la formation des

chefs de pôle

Réplication : Respects du rôle prescrit –

perception d’une continuité dans les

rôles occupés – préservation de l’identité

et des valeurs – pas d’acquisition de

compétences particulières

Transformation : appropriation personnelle

des objectifs du rôle – refus d’assumer seul les

responsabilités – focus sur l’activité clinique –

stabilité des valeurs médicale – rejet des

valeurs managériale – non évolution des

compétences

Absorption : élargissement des

compétences scientifiques – managériales

et relationnelles – compréhension des

objectifs du rôle – application stricte des

prescriptions de rôle

Exploration : participation à la

création du pôle – recherche de

nouvelles « bonnes pratiques » -

dépassement des objectifs prévus

par la direction – apprentissages

management – stabilité identité et

valeurs

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Conclusion

� Le temps médical

� La managérialisation de l’hôpital et les impacts

de « l’enrôlement » des médecins

� Hybridation – ambidextrie des compétences

cliniques et managériales

En France, on recense différentes approches pour analyser

l’engagement des médecins dans le management de l’hôpital

(Présidents de CME et chefs de pôles)

� Transition, hybridation, appropriation de rôles (Valette et

Burellier, 2009 ; Burellier, 2010 ; Holcman, 2007 ; 2008)

� Par l’analyse de la stratégie, des processus et de la

performance (Claveranne et Pascal, 2004 ; Teil, 2002 ; 2004 ;

Cueille et Renucci, 2000 ; Nobre, 1999 ; Leteurtre et Mallea,

2005)

� Par le leadership : Rogard, 2004

� Par l’analyse du management médico-administratif

(Claveranne 2002, 2003, Merdinger-Rumper, 2008 ; Laude et

de Daran, 2007)

� L’éthique (Robelet, 2005, 2007)