Imagerie de la Femme (2009) 19, 232—239

MISE AU POINT

Exérèse d’un papillome par macrobiopsie échoguidée

Excision of intraductal papilloma using ultrasoundguided vacuum assisted biopsy

Luc Steyaerta,∗, Daniela Baditescub

a Service de radiologie et imagerie médicale, AZ St-Jan, Ruddershove 10,8000 Brugge, Belgiqueb Service de radiologie et imagerie médicale, Pr Panait Sarbu Obstetrical andGynecological Hospital, Calea Giulesti n 5, sector 6, Bucuresti, Roumanie

MOTS CLÉSPapillome ;Macrobiopsie ;

Résumé Les papillomes sont des tumeurs fibro-épithéliales bénignes du sein. La détectionest souvent causée par des symptômes d’écoulement. Pour les papillomes ayant un comporte-ment biologique incertain (faible pourcentage de papillome maligne [quatre à 15 %], l’évolution

Échographie ;Sein

vers une altération maligne est possible et le diagnostic différentiel avec un CCIS parfois diffi-cile), il est impératif d’obtenir un diagnostic histologique certain. Vu les symptômes cliniquesd’écoulement, il est préférable d’avoir un traitement pour y remédier. Avec les techniquesultrasonographiques modernes, les papillomes peuvent être bien détectés, et l’échographieest un excellent moyen de faire des ponctions guidées. Les macrobiopsies permettent de faireun diagnostic fiable de papillome et, en même temps, une exérèse complète et curative deces lésions. Les auteurs décrivent le choix du matériel et le déroulement détaillé de la procé-dure, qui est devenue une alternative valable à la chirurgie pour les petites lésions solitairessymptomatiques, à moindre coût.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPapilloma;Vacuum biopsy;Ultrasound;Breast

Summary Papillomas are fibro-epithelial benign breast tumors. Detection is often inducedby symptoms of nipple discharge. Since papillomas have an uncertain biological behavior (lowpercentage of malignant papilloma — 4 to 15 % —, evolution towards a malignant alteration pos-sible, differential diagnosis with DCIS sometimes difficult), it is mandatory to obtain a definitivehistological diagnosis. Because of the clinical symptoms of discharge, it is preferable to have atreatment. With modern ultrasound techniques, even small papillomas can be well detected,and ultrasound is an excellent method to make guided interventional procedures. With vacuumassisted biopsy, a reliable histological diagnosis of papilloma is possible, and at the same time acomplete excision of the lesion can be obtained. The authors discuss the choice of the interven-tional material and describe in detail the procedure, which has become a valuable alternativeto surgery for small solitary symptomatic lesion, at lower cost.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : luc.steyaert@azbrugge.be (L. Steyaert).

1776-9817/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.femme.2009.10.002

Exérèse d’un papillome par macrobiopsie échoguidée

Introduction

Les papillomes sont des tumeurs fibroépithéliales bénignesdu sein. Ces lésions ont généralement une activité sécré-toire, sont très friables et saignent facilement. Même lespetits papillomes peuvent être symptomatiques et pro-duire un écoulement d’aspect clair ou sérosanguineux,généralement unilatéral et provenant d’un seul orificegalactophorique. L’écoulement peut être continu ou inter-mittent, réappparaissant à des intervalles réguliers. Ce typede lésion représente environ un à 1,5 % des tumeurs du sein.Elles sont les plus fréquentes à partir de l’âge de 50 ans.

En histopathologie (Fig. 1), les papillomes sont considé-rés comme des lésions bénignes, mais des formes malignesde carcinome papillaire sont observées dans environ quatreà 15 % des cas selon la littérature. Les lésions localiséesplus en périphérie sont plus fréquemment malignes queles lésions centrales sous-aréolaires. Cette dernière est lalocalisation la plus fréquente. Les papillomes sont le plussouvent associés à des modifications fibrocystiques. Leslésions mesurent généralement moins de 5 mm (Fig. 2), leslésions plus grandes (supérieures à 1 cm) étant plus fré-quemment malignes et parfois localisées dans des structurescystiques (Fig. 3).

Méthodes de diagnostic

La détection est souvent causée par des symptômesd’écoulement, pour lesquels la patiente vient consulter. Lespapillomes ne sont presque jamais palpables.

Le taux de détection par mammographie est extrême-ment faible (Fig. 4), en raison de la taille, ou par le faitqu’il ne peut être discerné par rapport aux structures envi-ronnantes et le manque de différence de densité ou dedistorsion architecturale.

L’IRM peut détecter des papillomes, mais les caractéris-tiques sont aspécifiques (Fig. 5).

La galactographie est toujours considérée comme unmoyen de diagnostic valable même si le taux d’échec dece type d’examen est relativement important et l’imagen’est pas toujours spécifique (défaut de remplissage ducanal galactophore causé par des débris ou un caillot).L’évolution technologique de l’échographie haute fréquencenous apporte la technique de choix pour la visualisation despapillomes (Fig. 2, 6 et 7). La détection est parfois facili-tée par la dilatation canalaire provoquée par la sécrétion(Fig. 8).

Les lésions sont parfois multiples (Fig. 9). Un équipementhaut de gamme est nécessaire, avec des sondes linéairesutilisant des fréquences au-dessus de 10 MHz, des sondes

Figure 2. Échographie de la région périaréolaire. A. Papillome intracderrière le mamelon, avec petite calcification centrale.

233

Figure 1. Histologique d’un papillome intracanalaire (histologiede la lésion de la figure 8).

matricielles qui ont de préférence une épaisseur de coupeplus fine, ce qui va contribuer à une meilleure visualisationdes structures canalaires fines, surtout à faible profondeur.

L’imagerie harmonique donne un meilleur contrasteavec moins d’artéfacts, notamment des artéfacts de

analaire de 5 mm en région rétroaréolaire. B. Papillome de 2 mm

réverbération qui sont les plus gênants en superficie oùles papillomes sont le plus souvent localisés.

L’imagerie compound ou composée contribue aussi à unemeilleure résolution et une réduction d’artéfacts.

Un papillome se présente comme une structure intraca-nalaire solide ; un carcinome intracanalaire in situ (CCIS)avec croissance papillaire (Fig. 10) peut donner une imagesimilaire. Les papillomes sont des structures fines avec unevascularisation importante par rapport à leur petit volume(Fig. 11).

Les techniques Doppler modernes sont très sensibles etpermettent la détection du pédicule vasculaire dans la plu-part des cas (Fig. 12). Cela permet de les différencier desdébris amorphes intracanalaires [1]. Un réglage spécifiquepour la détection de flux peu intense est nécessaire. Géné-ralement, on détecte un flux artériel à basse résistance(Fig. 13).

Du diagnostic à la biopsie

Du fait du comportement biologique incertain des papil-lomes susceptible de se transformer en tumeur maligne, ilest impératif d’obtenir un diagnostic histologique certain.

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lourde qui requiert une grande précision avec une locali-

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igure 3. Échographie (à gauche) d’un carcinome papillaire intra-ystique de 2,2 cm, avec mammographie correspondante (à droite).

u les symptômes cliniques d’écoulement, il est préférable’avoir un traitement pour y remédier.

icrobiopsie

es techniques de cytoponction à l’aiguille fine ou lesicrobiopsies classiques ont une fiabilité diagnostique moins

rande qu’en cas de tumeurs classiques.

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igure 4. Échographie d’un papillome de 5 mm invisible à la mammogrmage échographique correspondante.

igure 5. A. IRM d’un papillome au niveau du sein droit image, pondé

L. Steyaert, D. Baditescu

La chirurgie (microdoscectomie) est une procédure

ation préopératoire et parfois des effets esthétiques moinsgréables [2]. Cette technique reste pourtant la méthodee choix pour les cas de multiples papillomes situés dansn même segment du sein ou pour les grandes lésionsntracystiques qui sont plus souvent malignes, bien quea macrobiopsie permette facilement d’enlever des lésionsusqu’à deux ou trois centimètres de taille.

acrobiopsie

es techniques de macrobiopsie assistées par aspirationvacuum assisted biopsy ou VAB) sont depuis des années lar-ement acceptées comme les techniques de référence poura mise au point diagnostique des microcalcifications [3,4] ;ous contrôle échographique, cette technique peut être uti-isée pour l’exérèse de lésions bénignes, comme alternativealable à la chirurgie [5,3,6]. Pour les papillomes solitaires,ette méthode permet la combinaison d’un diagnostic his-ologique fiable et d’une exérèse complète. La faisabilitét l’efficacité sont prouvées par des études scientifiques.a macrobiopsie assistée par aspiration est aussi applicablehez les patientes avec prothèses mammaires. La méthode’effectue sous anesthésie locale en ambulatoire et coûteoins qu’une morbidité et un coût social moindres (absence’arrêt de travail) [7].

aphie. A. Mammographie digitale, incidence CC, sein graisseux. B.

rée T1 soustraite à 1,5 T. B. Échographie correspondante.

Exérèse d’un papillome par macrobiopsie échoguidée 235

Figure 6. Échographie d’un petit papillome intramamelonnaire,tout près de l’orifice, invisible à la mammographie ou IRM.

Figure 7. Échographie d’un papillome très près du mamelon etde la prothèse mammaire (épaisseur du sein inférieure à 1 cm).

Figure 8. Échographie d’un papillome de 8,7 mm. Les propriétéssécrétoires d’un papillome provoquent souvent une dilatation cana-laire (petites flèches) en amont et en aval de la lésion, facilitant ladétection échographique.

Figure 9. Échographie d’une double localisation d’un papillomedans la même structure canalaire.

Figure 10. Échographie d’un carcinome canalaire in situ, avecune présentation échographique similaire au papillome.

Figure 11. Écho-Doppler couleur (énergie) d’un papillome de6 mm, présentant une vascularisation importante par rapport à sonvolume.

Figure 12. Image écho-Doppler couleur (énergie) montrant lepédicule vasculaire d’un carcinome papillaire intracystique de 2 cm.

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utddprend pas de précautions excessives concernant la stéri-

igure 13. Écho-Doppler couleur et spectral d’un papillome demm ; le doppler spectral montre un flux artériel à basse résistance.

igure 14. Vue détaillée de la fenêtre de biopsie de l’aiguilleammotome® en trois tailles différentes. L’aiguille 8 G a un bistourila pointe pour faciliter le passage dans les tissus denses.

On distingue deux types de systèmes de macrobiopsie àspiration sur le marché :les méthodes single-insertion ou simple insertion (ex.Mammotome®, Encor®, Suros®) [8] ;les méthodes de multi-insertions (ex. Vacora®,Coramate®).

Le système de multi-insertions n’a qu’un faible vacuum,éalisé par une petite seringue non adaptée à l’exérèse desapillomes, en raison de sa faible force d’aspiration maisurtout du fait que ces systèmes nécessitent la rétractiont la réintroduction de l’aiguille pour chaque prélèvement ;ela nuit considérablement à la bonne visualisation et auositionnement correct à cause de l’introduction de l’air ete l’accumulation de fluides et de sang. De plus, la pro-édure est beaucoup moins rapide qu’avec les systèmes deimple insertion, qui présentent les avantages suivants :

réalisation de plusieurs prélèvements rapidement avec unpositionnement fixe de l’aiguille ;bonne aspiration permettant d’avoir un champ de visionplus clair, l’air et le sang étant plus facilement aspirés.

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L. Steyaert, D. Baditescu

En effet, la région rétroaréolaire est le plus souvent sol-licitée, et, par conséquent, le risque d’hémorragie y estplus important ;plus grande précision d’échantillonnage en raison de laposition fixe de l’aiguille.

Le geste doit être rapide et précis parce que les papil-omes sont très fragiles et saignent facilement. Les aiguillesxistent en plusieurs tailles (Fig. 14). On utilise de pré-érence des aiguilles à calibre large (7—8 G) pour faciliter’excision de la lésion en totalité au premier essai. Plus laésion est volumineuse, plus l’exérèse sera complète et leravail du pathologue facilité ; cela doit permettre la dispa-ition de l’écoulement.

echnique

a patiente est installée dans une position confortable surn large lit d’examen où l’on peut ajuster la hauteur pourptimiser le confort de travail de l’opérateur. La patientest allongée, parfois légèrement tournée de côté, soutenuear un coussin en mousse triangulaire, selon la position de laésion et la taille de la poitrine. Lorsque le sein est volumi-eux, il peut être fixé avec un ruban adhésif. Dans la plupartes procédures, le bras de la patiente est fermement posi-ionné derrière la tête, afin d’étirer le muscle pectoral ete minimiser le mouvement du sein au cours de la procé-ure. L’opérateur est assis à droite de la table d’examen, enace de la machine à ultrasons. On pose l’appareil de biop-ie à proximité pour atteindre facilement les commandes.n utilise soit les pédales de commande, soit les différentsoutons sur le porte-aiguille, qu’on tient fermement dans laain. Une assistante peut aider et prendre soin du conforte la patiente.

Deux plateaux avec du matériel stérile sont préparés,n pour le médecin opérateur et un pour l’assistante,ous deux contiennent des compresses stériles, du matériel’anesthésie locale et un champ stérile. Comme la procé-ure est courte et l’incision petite (bistouri no 11), on ne

ité. Dans notre expérience de presque dix ans et plus de500 procédures, nous n’avons observé aucune infection dea plaie.

Au début de la procédure, on examine attentivement laégion de la lésion et des tissus environnants afin de bienocaliser la lésion et de choisir la meilleure approche pos-ible. Le point d’entrée et la direction de l’aiguille doiventtre soigneusement planifiés. Le point d’entrée se trouveabituellement à deux à quatre centimètres de la lésion, ceui permet une bonne vision du trajet de l’aiguille, de lairection et de l’angle d’insertion de l’aiguille au cours dea procédure. On va l’introduire d’une manière relativementorizontale, ce qui améliore la visibilité de l’aiguille et per-et un passage parallèle à la paroi thoracique. Le mieux este choisir un plan de tissu qu’une grosse aiguille est capablee pénétrer facilement, de préférence une zone contenantu tissu graisseux. Le doppler couleur peut être utilisé pourdentifier et éviter de plus grandes structures vasculaires quiourraient provoquer des saignements majeurs dans le casù elles sont coupées par la grosse aiguille.

Nous indiquons le point d’entrée et le site de laiopsie sur la peau avec un marqueur, ce qui facilitera’injection de l’anesthésie locale dans l’emplacement cor-ect. L’indication de la position de la lésion est utile en fine procédure pour appliquer une pression à l’endroit précis

237

Exérèse d’un papillome par macrobiopsie échoguidée

de l’exérèse. La technique nécessitant une petite incisionde cinq à six millimètres, le site d’entrée est choisi dans leszones les moins visibles ou autour de l’aréole, comme c’estle cas pour les incisions chirurgicales. Les zones exposées,principalement la partie supérieure et le quadrant supéro-interne, sont à éviter dans la mesure du possible, ce quisemble être apprécié par les patientes, bien qu’il y ait trèspeu de cicatrice. La peau est désinfectée avec une solution à70 %. Il faut noter que les désinfectants contenant de l’iodesont responsables de plus de réactions allergiques. La sondeà ultrasons peut être enveloppée dans un sac stérile, maisnous ne l’utilisons pas, car cela diminue la qualité de l’imageet rend la manipulation de la sonde échographique moinsfacile. Nous désinfectons soigneusement la sonde avec unesolution alcoolisée, ce qui semble suffisant. Il est recom-

mandé de contacter le fabricant car certaines sondes sontplus vulnérables et la désinfection à l’alcool n’est pas auto-risée sur certaines machines.

Dans un premier temps, une anesthésie locale superfi-cielle est administrée dans la région où l’aiguille est insérée.Pour éviter le risque de nécrose cutanée, on injecte de lalidocaïne 1 % sans adrénaline (5 ml max), avec une petiteaiguille de 22 G. Pour plus d’anesthésie, on utilise 0,5 % debupivacaïne (avec de l’adrénaline pour tenir plus longtemps)avec une quantité maximum de 10 ml et une aiguille pluslongue de 21 G. L’utilisation d’adrénaline est à éviter prèsde la peau et surtout près du mamelon à cause du risque denécrose cutanée. L’injection de grandes quantités va dété-riorer la qualité d’image. L’anesthésie est faite sous contrôleéchographique permanent pour plus de précisions. S’il y a ungalactophore dilaté, ce qui est fréquent avec un papillome,on peut l’injecter directement pour accentuer sa dilatationet faciliter la visualisation de la lésion (Fig. 15). En mêmetemps, la quantité d’anesthésique est administrée plus pré-cisément. L’application de l’anesthésie profonde autour dela lésion facilite l’insertion et le placement précis de lagrosse aiguille en créant une sorte de cavité dans les tissus.Lorsque l’on travaille à proximité de la peau ou du mame-lon, le liquide anesthésique est également injecté entre lalésion et la peau, afin d’éviter l’aspiration de la peau aucours de la biopsie (Fig. 16). Une grande attention est por-

Figure 17. Insertion progressive de l’aiguille en dessous de la lésion.être parfaitement alignée au plan de coupe, parallèlement à la lésion eplus loin que la lésion. D. En ouvrant l’aiguille, on vérifie le bon position

Figure 15. Échographie pendant l’injection (flèche noire) de pro-duit anesthésique intracanalaire (p = lésion).

Figure 16. Schéma de l’injection de produit anesthésique en des-sous de la lésion (plage jaune), et entre la peau et la lésion (plagerouge), afin de faciliter le positionnement de l’aiguille et l’exérèsesans toucher la peau.

tée à l’absence d’injection de bulles d’air, ce qui causeraitdes artéfacts qui peuvent faire obstacle à la bonne visionéchographique.

Lorsque la préparation est terminée, une petite incisioncutanée de cinq ou six millimètres est faite à l’aide d’unbistouri no 11. L’aiguille est ensuite insérée et soigneuse-ment avancée vers la position désirée, sous surveillanceéchographique constante. L’aiguille est insérée en position

A. Bonne visualisation de la pointe de l’aiguille. B. L’aiguille doitt le plus près possible. C. Positionnement correct, la pointe un peunement de la lésion dans la fenêtre de biopsie.

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igure 18. Échographies montrant le déroulement d’une macrob’ouverture de biopsie. B. Coupure de la lésion par la lame rotativeransfert du fragment vers l’extérieur ; en réouvrant l’aiguille pour

ermée — l’état de l’aiguille peut être contrôlé sur l’écrane l’unité — pour éviter d’endommager la peau et les struc-ures internes. L’aiguille est dirigée sous la lésion, pourermettre une bonne vision de la lésion et de l’aiguille ; laenêtre de biopsie est placée vers le haut.

Dans certains cas, un placement latéral par rapport àla lésion est nécessaire pour éviter l’aspiration de lapeau durant la procédure.

La fenêtre de biopsie est dirigée horizontalement, per-endiculairement à la peau. Il faut être particulièrementttentif si on travaille très près du mamelon.

Avant de commencer l’échantillonnage, la position de’aiguille est vérifiée en coupe longitudinale et transversale,ous aspiration et fenêtre de biopsie ouverte, en étant vigi-ant à la position de la fenêtre de biopsie par rapport à laésion (Fig. 17). Pour les petites lésions très friables commees papillomes, il est impératif de positionner l’aiguille lelus près possible de la lésion, de sorte que la lésion serouve de préférence dans le premier prélèvement. Même

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igure 19. Clip Mammotome® en matériel bio-absorbable (en haut,uelques semaines, encore mieux s’il y un petit hématome autour (en beste visible en mammographie.

L. Steyaert, D. Baditescu

e. A. Fenêtre de biopsie ouverte ; le vacuum aspire la lésion dansavance progressivement. C. Fin de la coupure, fenêtre fermée. D.deuxième biopsie, on voit que la lésion a déjà été excisée.

our les très petites lésions, une aiguille large (7—8 G) estréférable pour des raisons de rapidité du geste et du carac-ère complet de l’exérèse.

L’échographie permet d’offrir la possibilité de suivrea procédure en temps réel et d’avoir une imagerie lon-itudinale ou transversale. La coupe transversale permet’orienter l’ouverture de l’aiguille exactement dans lairection de la lésion. Sous contrôle échographique en tempséel, des échantillons sont alors pris jusqu’à ce que le nodulee soit plus visible (Fig. 18) ; puis, on prend encore quelqueschantillons de tissus adjacents afin de s’assurer du carac-ère complet de l’exérèse.

Afin de bien pouvoir localiser la zone d’exérèse, un clipst déployé ; il sert de repère pour les cas rares de maligniténgendrant une procédure chirurgicale. Les clips modernesontiennent non seulement un élément métallique visiblen mammographie, mais aussi des composantes visibles à’échographie pendant plusieurs semaines (Fig. 19). Celaermet de placer un harpon sous contrôle échographiquei nécessaire. Avant de poser le clip, on effectue unespiration pour éviter le plus possible la formation d’unématome. Celui-ci persiste relativement souvent ; il est,ans la plupart des cas, de moins de un centimètre et sansonséquences.

à droite) ; le clip est visible en échographie (à gauche) pendantas, à droite). De plus, il y un clip métallique au centre (flèche) qui

[3] Torres-Tabanera M, Alonso-Bartolomé P, Vega-Bolivar A,

Exérèse d’un papillome par macrobiopsie échoguidée

À la fin de la procédure, l’aiguille est retirée avec pré-caution, de préférence avec la fenêtre de biopsie fermée.Une compression manuelle est immédiatement appliquéeà l’endroit exact de l’exérèse, et cela, pendant au moinsdix minutes. Après, et s’il n’y a plus de saignement,l’incision est soigneusement désinfectée. L’incision est fer-mée à l’aide de stéristrip ou, selon notre préférence, avecDermabond®, une colle spéciale qui garde l’incision ferméeet engendre moins de risque d’infection. La cicatrice estnégligeable avec ce type de produit, qui résiste égalementà l’eau. Un pansement compressif est appliqué à l’endroit dela biopsie pendant 24 heures. L’utilisation de glace n’est pasrecommandable, puisqu’il augmente le risque d’hématometardif. Il n’y a pas de contrôle d’imagerie nécessaire aveccette technique.

La plupart des patientes supportent très bien cette inter-vention. On n’a jamais dû interrompre le geste à caused’une douleur. Des douleurs importantes après l’exérèsesont plutôt rares et sont effectivement contrôlées en don-nant du paracétamol. Il n’y a pas besoin de prescrire desantibiotiques. Un contrôle de la coagulation avant la procé-dure n’est pas nécessaire, on préfère faire arrêter la prised’anticoagulants ou d’aspirine. Notre expérience person-nelle et la littérature montrent un taux de complicationsextrêmement faible, sans complications majeures [9]. Laprocédure complète dure environ 40 minutes, en ambula-toire.

Conclusion

Les rapports de la littérature et notre propre expériencede plus de 150 cas montrent que cette méthode est d’unetrès grande fiabilité diagnostique ; de plus, cette méthodeest, dans la grande majorité des cas, thérapeutique, avecdisparition des signes cliniques dans plus de 95 % des cas.Cette méthode représente une alternative valable à la chi-rurgie, à moindre coût, et s’avère être très bien tolérée parles patientes. La meilleure indication est celle des lésionssolitaires de moins de 1,5 cm.

POINTS ESSENTIELS

• Un diagnostic histologique correct est nécessaireen raison du comportement biologique incertaindes papillomes.

• Les papillomes donnent souvent un écoulementsérosanguineux.

• L’échographie est devenue la méthode de choixpour la détection.

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• Une macrobiopsie échoguidée permet, dans laplupart des cas, un diagnostic fiable et une exérèsecomplète de la lésion, avec disparition de lasymptomatologie.

• Un geste précis et rapide, avec du matériel adaptéest nécessaire.

• La méthode est une alternative valable à lachirurgie, à moindre coût.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

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