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Le traitement de la MA ne permetpas aux patients de redevenir ce

qu'ils étaient avant et ne peut pasempêcher la progression de la ma -ladie. Au mieux, il en modifiel'évolution tout en ralentissant sa pro-gression de manière générale1. Étantdonné que le traitement laisse encorebeaucoup à désirer, la préventionrevêt donc une importance cruciale.Selon des preuves solides, les per -sonnes qui font de l'exercice sontexposées à un risque moindre dedémence et la pratique d'une activitéphysique permet aux gens d'amé -liorer leur rendement sur le plan cognitif. Cet article fait le point surles recherches qui ont analysé le lienentre l'activité physique et la cognition et sur ce qui peut être

suggéré aux patients dans la pratiqueclinique.

Les leçons de l'épidémiologieMême si un certain degré de déclincognitif est indissociable du vieillis -sement, il n'en va pas de même de ladémence. Certaines personnes restentindemnes de la démence, même unefois parvenues à un âge très avancé etmalgré le fardeau substantiel deslésions neuropathologiques associéesà la démence2. Un certain nombre defacteurs liés au style de vie, dont ledegré de scolarité, les loisirs etl'alimentation, sont associés à unrisque moindre de démence. Desrecherches ont porté sur des patientsde divers pays et groupes d'âge, à partir de diverses définitions del'exercice et ont conclu que les gensqui font de l'exercice sont exposés àun risque moindre de démence(Figure 1)3.

À noter, l’âge auquel la pratiqued'exercice se fait ne semble pas avoird'importance. La plupart des étudesont porté sur des populations âgées(d’au moins 65 ans), mais n'ont

comporté qu'une brève période desuivi (d’environ cinq ans). Selon cesétudes, les personnes qui faisaient del'exercice présentaient un risque de10 à 45 % inférieur à l'égard d'undiagnostic de démence au moment dusuivi3. Une importante étude fin-landaise a mesuré le risque dedémence liée au vieillissement parrapport à la pratique d'activitéphysique dans la force de l'âge4. Lespersonnes d'âge moyen qui faisaientde l'exercice présentaient un risquedeux fois moins grand de souffrir dedémence en vieillissant que celles quine faisaient pas d'exercice. On ignoreencore à quelle période de la vie il estpréférable de faire de l'exercice à titrede mesure préventive, puisque cespersonnes qui étaient physiquementactives au mitan de l'âge risquaient del'être encore à un âge avancé. Engénéral, on peut présumer qu'il estplus bénéfique d'avoir fait del'exercice pendant de longues pé -riodes, même si les bienfaits del'activité physique se font sentir à toutâge. Toutes choses étant égales parailleurs, l'âge ne devrait pas

À mesure que le fardeau des maladies liées à l'âge s’alourdit, les professionnels de la santécherchent des façons non seulement de traiter la maladie d'Alzheimer (MA), mais égalementde prévenir l'atteinte cognitive. Selon certains essais cliniques préliminaires, la pratiquerégulière d'exercice peut améliorer la cognition en aussi peu qu'un mois. Ces étudesindiquent en outre que les personnes qui font de l'exercice présentent des taux moindres deMA et d'autres types de démence et que leur déclin cognitif, le cas échéant, se fait pluslentement. Cet article aborde le lien entre l'activité physique et l'amélioration de la cognitionet les recommandations possibles à faire aux patients en attendant des directives plusdéfinitives sur le plan des exercices à prescrire.

par Laura E. Middleton, M.Sc. et Kenneth Rockwood, M.D., FRCPC

Laura E. Middleton, M.Sc.Doctorante, département degériatrie Université Dalhousie

Kenneth Rockwood, M.D., FRCPCProfesseur de médecine (gériatrieet neurologie)Université Dalhousie

L'exercice et la prévention de la démence

14 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences

constituer une contre-indication à lapratique d'exercice, même chez lesnéophytes.

Le lien entre l'exercice et la baissedu risque de démence semble plus netdans le cas de la MA que dans le casde la démence vasculaire. Cephénomène n'a pas été élucidé, maisil pourrait simplement être associé àdes préférences d'ordre diagnostique.Bien que la maladie neurodégénéra-tive et les problèmes vasculairescérébraux surviennent rarementisolément, le diagnostic de démencevasculaire est nettement moinsfréquent que le diagnostic de MAselon la plupart des études. Et siaucune étude d'importance n'a établide lien significatif entre l'activitéphysique et la démence vasculaire,les estimations ponctuelles du risqueassocié à la démence vasculaire donnent surtout à penser que les per-sonnes physiquement actives sontexposées à un risque moindre. Parailleurs, l'activité physique peutaffecter différemment la démencevasculaire et la MA. Dans une étudequi portait sur des problèmes de santémoins accentués, les personnesphysiquement actives présentaient unrisque moindre d'atteinte cognitivevasculaire ou ne présentaient pas dedémence (liée à la démence vas -culaire), mais n'étaient pas exemptes

d'un risque de légère atteinte cogni-tive (liée à la MA)5. Cela donne àpenser que l'activité physique pour-rait retarder la démence vasculaire,tandis que son impact sur la MApourrait être une atténuation de sagravité.

À cet égard, nous pourrions tenterde conceptualiser la prévention de laMA. Au chapitre du traitement, nousreconnaissons que la réussite ne cor-respond pas à la guérison1. End'autres termes, une MA traitée avecsuccès n'équivaut pas au retour de lafonction cognitive normale. Demême, une bonne prévention de laMA pourrait bien ne pas être consi -dérée comme un retour à un fonction-nement cognitif normal, mais plutôtcomme une atteinte cognitive légère.Cela pourrait expliquer pourquoil'exercice semble réduire l'incidencede la MA, mais non celle de l’atteintecognitive légère.

On notera que l'activité physiqueest associée à des taux moindres dedéclin cognitif chez les sujets, peuimporte l'état de leurs facultés cogni-tives6. Indépendamment du diagnos-tic, les personnes physiquementactives semblent avoir une meilleurefonction cognitive et leur déclin cognitif est plus lent que celui despersonnes sédentaires7. Si les gens quisont physiquement actifs manifestent

quand même un déclin cognitif maisplus lent, alors on peut déduire quecertains cas de « prévention de ladémence » peuvent se matérialiser parune légère atteinte cognitive plutôtque par une fonction cognitive nor-male. Globalement, les gens qui sontphysiquement actifs sont exposés à unrisque moindre d'atteinte cognitive etde démence, bien que l'on n'ait pasdéterminé si l'activité physiqueretarde l'atteinte cognitive ou si ellepeut, dans certains cas, la prévenirtout à fait.

Certains optimistes diront que s’ildevient possible de retarder de deuxans le déclenchement de la démence,la prévalence de la maladie pourraitdiminuer de 25 %, toutes choses étantégales par ailleurs8. Bien sûr,l’hypothèse est hautement spécula-tive et il faut prendre en compte queles gens qui font de l'exercice sontsusceptibles d'être plus scolarisés, demieux s'alimenter et d'être exposés àun risque vasculaire moindre. Celaétant dit, il semble qu'au moins 1,5 heure de marche d'un pas normalpar semaine puisse retarder de 1,5 anle déclenchement de la démence9.Étant donné que selon certainespreuves, l’effet de l’exercice serait liéà la « dose »3, on peut présumer quela pratique plus fréquente d'exercicesplus vigoureux pourrait en retarder

Figure 1

Risque de démence associée à l'exercice c. sédentarité3

Ris

que

de d

émen

ce

1

0,1

Laurin etcoll. 2001

Larson etcoll. 2006

Rovio etcoll. 2005

Scarmeas etcoll. 2001

Abbott etcoll. 2004

davantage le déclenchement et enréduire la prévalence.

Essais cliniquesMalgré les résultats concluants desétudes épidémiologiques, il est diffi-cile de confirmer l’existence d’un lienréel en raison des facteurs de confu-sion qu'il est impossible d’entière mentcontrôler à l'extérieur d'un protocoleexpérimental. Les essais cliniquespréliminaires con firment les bienfaitsde l'exercice sur la cognition. Lesessais cliniques chez l'être humaindonnent à penser que la cognition peutêtre améliorée par la pratiqued'exercice, tandis que les modèles ani-maux permettent de dégager certainsmécanismes pos sibles à l’origine decette amélioration.

Deux récentes méta-analyses sesont penchées sur des essais cliniquesqui avaient pour thème l'effet del'activité physique sur la cognition.L’une d’entre elles a regroupé 18essais cliniques contrôlés surl'activité physique chez des adultes de55 ans à 80 ans pleinement fonction-nels. L’autre a analysé les effets del'activité physique chez des personnesde 65 ans ou plus qui présentaient uneatteinte cognitive ou une forme dedémence10. Les résultats des deuxétudes ont été remarquablement simi -laires, avec des effets de tailleglobaux de l'ordre de 0,60 et 0,57,respectivement. Les effets sontamplifiés si les programmesd’entraînement allient des exercicesd'aérobie, de musculation et desétirements, comparativement aux en -traînements d’aérobie seulement, ets’ils durent de 31 à 45 minutes7.L'effet cognitif le plus marqué semblese faire sentir sur la fonction exé -cutive7, bien que les aidants naturelsaccordent davantage d'importanceaux améliorations des symptômescomportementaux et fonctionnels

associées à l'exercice (Tableau 1)10.On notera que les effets de l'activitéphysique semblent plus diversifiésque les effets de l'entraînement cogni-tif qui sont très spécifiques aux tâches11.

Les effets de l'exercice et de labonne forme sur la structure et lefonctionnement du cerveau sontencore d'ordre spéculatif. Les conclu-sions provisoires des interventionschez l'être humain indiquent quel'exercice modifie les réseaux neu-ronaux en cause dans l'attention et lamémoire à court terme11. De plus,l'entraînement physique est associé àune réduction de l'atrophie cérébrale,surtout des aires frontale, temporaleset pariétales11. Les mécanismes semblent multiples et pourraientinclure une amélioration de la perfu-sion vasculaire cérébrale, de la santécardiovasculaire, de la neuroplasticitéet de la neurogenèse.

La santé vasculaire influe nonseulement sur le risque de démencevasculaire, mais également de MA.Chez les gens âgés, la maladie vas -culaire cérébrale et la maladie neuro -dégénérative surviennent rarementisolément. Seul l'infarctus cérébralpeut aggraver l'atteinte cognitiveassociée avec un degré donné depathologie neurodégénérative12. Ladémence et l'athérosclérose ont encommun de nombreux facteurs derisque (hypertension, hypercholes -térolémie, diabète)13 et l'activité

physique influe sur ces facteurs14,tout en améliorant l'angiogenèse15.

De plus, des preuves s’accumulentselon lesquelles l'activité physiquepeut influer sur la neurodégénéres-cence. Dans un modèle animal, desrats qui font de l'exercice présententdes taux moindres de plaques ß- amyloïdes étroitement associées à laMA. En outre, les rats qui ont par-ticipé à des taux élevés d'activitéphysique volontaire pendant aussipeu qu'une semaine ont vu leurs tauxde facteur neurotrophique cérébral(ou BDNF, pour brain-derived neu-rotrophic factors) augmenter15. Celapourrait avoir un écho particulierpour les personnes qui souffrentd'atteinte cognitive et dont les taux deBDNF sont de 50 ou 75 % inférieursà la normale. Dans des milieux con-trôlés, le BDNF améliore la transmis-sion synaptique, la potentialisation àlong terme et la neurogenèse. Demême, les rats physiquement actifsprésentent aussi une augmentation deleur neuroplasticité, de leur neuro-genèse et de leur potentialisation àlong terme, en lien possible avecl'élévation de leurs taux de BDNF15.

Les quelques essais cliniquesdisponibles étayent les conclusionstirées des études d'observation selonlesquelles les personnes qui font del'exercice présentent une fonctioncognitive améliorée. Les gens quiparticipent à des interventions axéessur l'exercice pendant aussi peu qu'un

Tableau 1

Les avantages de l'exercice

L’exercice à titre de mesure préventiveLes personnes qui font de l'exercice

présentent :• Un risque moindre de démence• Un risque moindre de MA• Un déclin cognitif plus lent

Les personnes atteintes de MA quifont de l'exercice présentent :

• Un déclin cognitif plus lent• Un déclin fonctionnel plus lent• Un nombre moindre de problèmes

comportementaux

La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences • 15

mois montrent une amélioration deleur rendement cognitif, surtout sur leplan de la fonction exécutive7. Desmécanismes comme une modifica-tion de la santé vasculaire et une augmentation de la neurogenèsepourraient être en jeu, comme le suggèrent les études menées chezl'animal.

Autres bienfaits de l'exerciceBien que le lien entre l'exercice etl'atteinte cognitive mérite d’êtreétudié plus en profondeur, on ne peutnier que l'exercice est associé à unegamme de bienfaits sur la santé. Lespersonnes physiquement activesprésentent des taux moindres de ma -

ladie cardiovasculaire, de diabète, decancer, d'hypertension, d'obésité, de dépression, d'ostéoporose et de mortalité précoce16. En outre,l'exercice est bienfaisant sur le plande la prévention secondaire de la ma -ladie cardiovasculaire, du cancer etdu diabète16. Les avantages semblentdose-dépendants, les gens les plus

actifs étant exposés au risque le plusfaible à l'égard de divers problèmesde santé16. Il est intéressant de noterque le lien avec la plupart desparamètres liés à la santé semble si -milaire, peu importe le degréd'activité physique ou la formephysique.

Recommandations pour lespatientsLes médecins peuvent exercer uneinfluence considérable sur les com-portements à l'égard de l'exercice.Lors d'une étude, 40 % des gens âgésqui faisaient de l'exercice ont débutéleur programme d'entraînement surles conseils d'un médecin17. Lesrecommandations aux patientsdoivent être simples, faciles à suivreet brèves. Le type spécifiqued'exercice ne semble pas importer,même si un programme incluant desactivités variées et une interactionsociale offrirait des bienfaits plusprononcés. L'activité aérobie est valable, mais il est préférable d'yadjoindre des exercices de muscula-tion et d'assouplissement11. En géné -ral, au moins 30 minutes d'activitéphysique au moins trois fois parsemaine selon une intensité plusgrande que ne requiert la simplemarche semblent réduire le risque dedémence6,7,18. Si la réponse paraîtliée à la dose, la pratique plusfréquente et plus intense donnerait demeilleurs résultats, même si la pro-gression de la fréquence et del’intensité doit être graduelle(Tableau 2).

Bien des gens sont sédentairesmalgré l'abondance des messages surles bienfaits de l'activité physique pourla santé. Les arguments invoqués parles personnes âgées qui n'osent pascommencer un programme d'exerciceont trait à la sécurité, à la santé, auxlimites fonctionnelles et à une piètreconfiance en soi17. En ce qui a trait àla sécurité, l'élément le plus importantà reconnaître est que la sédentaritécomporte plus de risques quel’activité. Non seulement l'exercicecomporte-t-il des avantages pour lasanté16, mais les gens qui bougentrisquent moins de tomber et de seblesser19,20. Pour rassurer les patients,

Les quelques essais cliniques disponibles étayent lesconclusions tirées des études d'observation selonlesquelles les personnes qui font de l'exercice présententune fonction cognitive améliorée. Les gens qui participentà des interventions axées sur l'exercice pendant aussi peuqu'un mois montrent une amélioration de leur rendementcognitif, surtout sur le plan de la fonction exécutive7.

Tableau 2

Caractéristiques des exercices recommandés

Pour maximiser les avantages : Pour maximiser l'innocuité et la fidélité :

Type d'exercices : • Activités variées• Activités comportant une

interaction sociale

Intensité de l'activité :• Intensité graduellement croissante• Attention portée à l'état de santéFréquence de l'activité• Aussi grande que possible (5 jours

et plus/semaine)• Durée : au moins 30

minutes/séance

Capacité• Tenir compte de la forme

physique, de la capacitéfonctionnelle et de la capacitécognitive pour réduire les risques

Préférences• Choisir des activités agréables

Environnement• Choisir un milieu stimulant mais

sécuritaire• Tenir compte de ce qui est

disponible et pertinent selon lescapacités

16 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences

il faut adapter le programmed'exercice aux capacités et àl’environnement de chacun. Lafréquence et l'intensité du programmed'exercice doivent augmenter graduellement, particulièrement chezles gens qui ont des problèmes desanté. Au moment de choisir uneactivité, on tiendra compte de touteincapacité physique. Par exemple, lesgens qui ont des capacités réduitespeuvent nager ou même « rouler »pour faire de l'exercice. Chez les per-sonnes qui ont une atteinte cognitive,certaines activités courantes sontfaciles à pratiquer. Il est toujours plussécuritaire de faire de l'exercice encompagnie de quelqu'un qui pourradonner un coup de main en cas deproblème. Plus précisément, chez lespersonnes qui ont une atteinte cogni-

tive, l'accompagnateur sera à mêmede constater si certaines activitésdeviennent dangereuses ou tropépuisantes.

Personne n'aime avoir l'airridicule. Les gens inexpérimentéshésiteront à prendre part à un pro-gramme d'exercice de peur d'avoirl'air amateur. Voilà où les entraîneurspersonnels et les cours de groupespour débutants peuvent jouer un rôle,en procurant la formation nécessaireaux néophytes et en leur donnant con-fiance en leur capacité de pratiquerune activité physique avec d'autrespersonnes. Il existe de nombreuxtypes de programmes d'entraînementaxés sur la prévention des problèmesde santé chez les personnes âgées quipeuvent aussi être appropriés enprésence d'un risque d'atteinte cogni-

tive. Par exemple, selon certains ré -ultats, un programme de réadaptationcardiaque peut également améliorerle rendement cognitif21.

Conclusions et orientationsfuturesLa plupart des études qui se sontpenchées sur l'exercice et la cognitionsont des études d'observation. Par contre, selon des essais cliniquespréliminaires et des études réaliséeschez l'animal, le lien entre l’activitéphysique et l’amélioration de la cogni-tion est bien réel. Étant donné lesnombreux avantages de l'exercice pourla santé, il est tout à fait envisageable,même maintenant, de recommanderun programme d'exercice dans lecadre des traitements prescrits pour lespersonnes atteintes de MA.

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