Démence: Facteurs de risque, Prévention, Dépistage Symptômes,

Évaluation et Traitement

Traduit de l'anglais

Présentation originale par

Dr. W.B. Dalziel

Dr Patrick Leclair MD MSc CCMF

ObjectifsÀ la fin de cette présentation, l’étudiant de deuxième année pourra:

Décrire les caractéristiques et la définition du déficit cognitif léger(DCL), comment on le différentie de la démence et quel est son approche clinique.

Décrire comment procéder à une anamnèse, un examen physique et des investigations appropriés pour un patient atteint de démence .

Décrire le rôle du médecin et de l’équipe multidisciplinaire dans l’évaluation et la prise en charge d’une personne atteinte d’une démence légère à modérée.

Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif.

Son risque de démence est<10%10-20%20-30%Plus de 30%

Un nouveau cas dans le monde chaque 7 secondes

Un nouveau cas au Canada chaque 4 minutes (100,000 nouveaux cas par année), la prévalence va augmenter de 450,000 à 750,000 par 2025

La 3ième maladie la plus coûteuse dans le système de santé canadien

1 Canadien sur 4 a un membre de sa famille atteint de démence

1 Canadien sur 2 connait quelqu’un avec une forme de démence

L’Ontario a 100,000 DDs: conducteurs déments

La démence: L’épidémie silencieuse

Vieillissement et DAÉtude canadienne sur la santé et la démence

Inci

den

ce /

100

0

Canadian Study of Health and Aging Canadian Journal of Public Health 1997; 88

0

10

20

30

40

50

60

70

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

Types de démence Alzheimer Mixe Alzheimer-démence vasculaire

Démence vasculaire

Démence à corps de Lewy

Autres

39%

25%

13%

13%

10%

AD AD/VaD VaD

DLB Other

Pathologie de la DA

AtrophiePremièrement dans l’hippocampe/lobes temporaux

Puis plus généralisé lorsque la maladie progresse

Micro-Pathologie Microscopiquement Plaques amyloides

Accumulation de celles-ci est probablement la cause principale de la mort neuronale dans la DA

Accumulation de protéines béta-amyloides

Neurofibrillary tangles

Ceci collabore aussi à la mort neuronal mais rôle peu clair

Accumulation de protéines tau

L’hypothèse amyloide

L’aspect dégénératif dans la DA est causé par l’accumulation de plaques amyloides qui causent la mort cellulaire.

Si nous pouvions arrêter cette accumulation, nous pourrions arrêter la maladie

Ces plaques amyloide est la cause principale de la progression de la DA

Probable Probable Possible Possible

Possible Possible Probable Probable MixedMixed

Overlap entre la démence Alzheimer

(AD) et DVas

VaDAD

MixedAD/VaD

Amyloid plaquesGenetic factors

Neurofibrillary tanglesStroke/TIA

HypertensionDiabetes

HypercholesterolemiaHeart disease

Kalaria RN, Ballard C. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1999.

Cholinergic deficit

Amyloid plaquesGenetic factors

Neurofibrillary tangles

Stroke/TIAHypertension

DiabetesHypercholesterolemia

Heart disease

Facteurs de risque que nous ne pouvons pas

contrôler

ÂgeParents/Génétique

Syndrome de Down

La maladie d’Alzheimer et l’AVC partagent des facteurs de risque

Hypertension Dyslipidémie Diabète MCAS IM IC Skoog I. Neuroepidemiology 1998; 17:2-9.

MacPherson KM, et al. Perspectives in Cardiology 2001;June/July:19-26.Seshadri S, et al. N Engl J Med;346:476-483.

L’étude Nun La présence de 1 à 2 infarctus La présence de 1 à 2 infarctus lacunaires dans les ganglions basaux, lacunaires dans les ganglions basaux, le thalamus ou la matière blanche le thalamus ou la matière blanche profonde augmente le odds ratio de profonde augmente le odds ratio de 20.7 d’avoir des lésions de DA dans 20.7 d’avoir des lésions de DA dans le cortexle cortex

Moins de lésions neuropathologiques Moins de lésions neuropathologiques associées à la DA semblent nécessaire associées à la DA semblent nécessaire pour donner une démence clinique chez pour donner une démence clinique chez ceux qui ont des infarctus lacumaires ceux qui ont des infarctus lacumaires par rapport à ceux qui n’en ont paspar rapport à ceux qui n’en ont pas

(Snowdon JAMA 1997; 277: 813-7)

Autres facteurs de risque

Trauma crânien Faible scolarité Facteurs psychiatriques

Premier épisode de dépression en âge avancé

Délirium

Les clés pour un vieillissement en santé

•Rester actif mentalement

•Bien manger

•Faire de l’exercice

•Contrôler les FdeR vasculaires

•Éviter les traumas crâniens

•Vin rouge

•Relations sociales

Vieillissement normal

Beaucoup de plaintes à propos de difficultés à se souvenir surtout les noms MAISHabituellement l’information revient plus tard

Les changements n’interfèrent pas avec la vie de tous les jours et les activités

Les changements ne sont pas progressifs

Continuum des changements des fonctions cognitives avec le vieillissement

Déficit cognitif léger (DCL)

Démence

Normale

Prévalence 8% N = 30-40Incidence 2% par année N = 8-10

Non diagnostiqué 50%

Dx non traités

25%

Dx et traités 25%

Une pratique de MD famille typique

(65+ = 400-500)

Stades de la démence au moment du diagnostic

45% mild45% moderate

10% severe

Délais des 1ers Symptômes au Diagnostic

2-3 ans

Plaintes des aidants

96% spécifique

Pas de “plaintes”

50% sensible

Obstacles à un diagnostic précoce de

la démence“C’est le vieillissement normal”

Déni par le patient et la famille

Stigma: Hésitations de rapporter (patient et aidants)

Pas de tests faciles pour poser le diagnostic

10 red flags de comportement pour le professionnel de la

santé

1. Appels fréquents, visites chez le GP ou la salle d’urgence

2. Pauvre historien, peu précis, questions et histoires répétitives

3. Pauvre compréhension et compliance avec les médicaments et les conseils

4. Changements dans l’apparence/humeur/personnalité/comportement

5. Difficultés à trouver les mots/Diminution des interactions sociales

6. R-V: No-show/Vient le mauvais jour7. Confusion:après chx/avec maladie aigue/avec

Rx8. Perte des AVQ, perte de poids,“failure to

thrive”9. Conduite:

accidents/problèmes/contraventions/inquiétudes de la famille

10.Recourir aux aidants pour des réponses

Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif.

Son risque de démence est<10%10-20%20-30%Over 30%

La règle du double pour le risque de

démence Risque double chaque 5 ans.

Mais chaque facteur de risque supplémentaire double le risque

< 65 1%

65 2%

70 4%

75 8%

80 16%

85 32% Hx familiale + double le risque

Calculateur de risque de démence

Family history (Risk doubles for each first degree relative)

X 1 (no family history) X 2 (1 relative) X 4 (2 relatives)

Mother Father Brother Sister

Risk =

AGE %

<65 1

65 2

79 4

75 8

80 16

85 32

Risk = _______%

(age)

Risk = _______% (age + family history)

Vascular risk factors (Risk doubles for each vascular risk factor) Atrial Fibrillation Diabetes Heart Disease (MI/CAD) Hyperlipidemia Hypertension Smoking Stroke Obesity

Risk = X 1 (no vascular risk factors) X 2 (1 vascular risk factor) X 4 (2 vascular risk factor2)

Risk = _______% (age + family history + vascular risk factors)

Overall risk = _______%

Quel est le risque de Mme G.

Âge 75 = 8% Pas Hx familiale = 8% 2 FdeR vasculaire = 32%

Y a-t-il des bénéfices à un diagnostic précoce de

démence?

Bénéfices d’un Dx/Tx d’une démence

SociauxPlanification sociale/financièreÉducation précoce des aidantsSécurité: Conduite, cuisine, etc.Droit/besoin de savoir

MédicauxTx des FdeRStratégies de complianceTx des autres maladiesTx pharmacologiquesÉviter les crises

Pouvez-vous nommer des questions de dépistage cognitif/tests qui peuvent être faits en moins de 2 minutes?

Dépistage rapide de la démence: 2minutes

Rappel de 3 items (0-1 correct:

OR 3.1)

Animaux en 1 minute(<15: OR

20.2)

Dessin de l’horloge (anormal: OR

24)

1.

2.

3.

4.

Dessin de l’horloge

Mettre les chiffres à l’intérieur de ce cercle et placer les aiguilles à 11 heures et 10 minutes

Perles cliniques

1. Prévalence: (30-40 dans une pratique de GP typique)

2. INCIDENCE: nouveauxs patients par année = 2% (8-10 dans une pratique de GP typique)

3. La règle du double: Le risque double chaque 5 ans, pour chaque FdeR vasculaire et pour chaque Hxfamiliale +

1. La démence est plus qu’une perte de mémoire(Penser ABCD: AVQ, behaviour, cognition, driving)

• Un dépistage de la démence rapide peut facilement être fait en 2 minutes (année, rappel de 3 mots, dessin de l’horloge, animaux en 1 minutes)

Caractéristiques cliniques: ABC

A = AVQ Finances Magasinage Conduite Cuisiner Se déplacer Lessive

B = BehaviourB = Behaviour ColèreColère

IrritabilitéIrritabilité ApathieApathie DépressionDépression AgitationAgitation C = C =

CognitionCognition Oublis fréquentsOublis fréquents

Questions/Histoires Questions/Histoires répétitivesrépétitives Difficultés à trouver Difficultés à trouver les motsles mots Planifier Planifier repas/magasinagesrepas/magasinages Mettre au mauvais Mettre au mauvais endroit/Perdre les objetsendroit/Perdre les objets

1)Si inquiet ou2) Si le dépistage est positif et à haut risque

Qu’est-ce que le médecin de première ligne devrait

faire ensuite?

Visite 1 –Trousse d’évaluation de la démence

Est-ce que le patient a une démence?

Description of Problems (Informant info critical)____________________________________________________________________________________________________

Onset: ____________________________________________________________

Progression: Gradual or Abrupt

1. Is the patient’s memory worse than 1 year ago? Yes No

2. Has there been an effect on functional activities? Yes No

Which ADL - ___________________________________________________

3. Has there been any psychobehavioural changes? Yes No

Apathy Disinhibition

Anxiety Irritability

Depression Hallucinations

DCL = Déficit cognitif léger

10% des personnes âgées

Pas aussi bien qu’il y a 1 an

Pas une démence mais haut risque de progresser vers une démence

1. Changement du vieillissement normal: Mémoire2. Le déficit cognitif léger est une perte des fonctions cognitives sans une perte des fonctions3. La démence est une pertes de fonctions cognitives qui cause une perte des fonctions

Instrumental ADL Affected (SHAFT)

Shopping Housework Accounting & Bank Food Preparation TransportationPersonal ADL Affected (DEATH) Dressing Eating Ambulation Toilet Hygiene

If You Wish to Rate ADLs

0 Independence

1 Can do with difficulty

2 Needs some help

3 Dependent on others.

Other sensitive ADLs in early dementia include: 1) Pay bills / manage finances. 2) Plan meals and organize shopping. 3) Ability to carry out hobbies. 4) Plan trips and outings. 5) Manage medications.

Est-ce que la fonction est affectée/ AVQ?

Entrevue avec l’aidant

Le mari a noté:Oublis fréquents, difficultés à trouver les mots, répétition

Irritabilité, un peu de ↓ de l’intérêt

Conduit encore (pas d’inquiétude)

Pas de problème avec AVQ

Qu’est-ce que le médecin de première ligne devrait

faire après?

Évaluations cognitives plus poussées

1. MMSE 26 (éducation de 10ième

année); 1/3 rappel de 3 mots

2. MOCA 22 www.mocatest.org

Quel est le diagnostic?

MMSE vs. MOCA

Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE)

Limited sensitivity - misses cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later). Higher False Negative Rate

Good specificity – does not label people with normal cognition as impaired

Copyrighted (we should be paying to use it)

Large body of supportive literature

Montreal Cognitive Assessment Test (MOCA)Great website – see www.mocatest.org Great sensitivity – picks up cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later).

Limited specificity - labels some people with normal cognition as impaired (Higher False Positive Rate)

Copyrighted but do not charge to use

Limited body of supporting literature and validation studies flawed.

Differential Utility of MMSE and MOCA

30

20

10

30

25

10

0 0

5

15

25

MOCAMOCA MMSEMMSE

5

15

20

Normal

MCI

Mild dementia

Moderate dementia

Severe dementia

MOCA vs. MMSE

If patients have cognitive complaints and functional impairment then likely have a dementiaMMSE firstMOCA if MMSE unhelpful

• MMSE ≥ 26 (MCI, Mild dementia)

If patients have cognitive complaints but no functional impairment then likely normal or MCIMOCA first

May break these rules to permit Longitudinal testingIf had a test before may want to use that same test (MMSE. MOCA) to track longitudinal change

Diagnostic?

DCL = Déficit cognitif léger

Mme G. a une démence très légère.

Que faire ensuite?

Rôle du médecin de première ligne

Expliquer DCL vs vieilissement normal vs démence

Expliquer que DCL = Haut risque pour la démence

Réassurer que ce n’est pas une démence

Traiter les FdeR vasculaires Conseiller sur les HdeV saines Suivi chaque 12 mois Référer à First Link

Working together to link individuals and families affected by Alzheimer ‘s disease or a related dementia to a community of learning, services and support

Kelly RobinsonAlzheimer Society of Ottawa and Renfrew County

1 an plus tard

Troubles cognitifs pires

Troubles avec cuisiner, se

souvenir des Rx

MMSE 24, MOCA 19

Que faire ensuite?

Hx/Rx/Diagnostic/Annon

ce

Red flag à l’histoire pour

éliminer une démence non-

Alzheimer

Examen physique ciblé

Lab/Imagerie neurologique

Red Flags

(Clinical features which, if present, should make you consider a diagnosis

other than Alzheimer’s). THINK OF

11 Cognitive decline within 3 months of CVA / TIA ____ Focal neurological symptoms ____ ѳ Vascular Focal neurological signs _____ Dementia Abrupt onset / stepwise decline _____ Previous CVA or TIA. _____ ѳ AD with

CVD Multiple vascular risk factors _____

• Visual hallucinations – (detailed / recurrent) _____ ѳ Lewy Body Pronounced fluctuation in cognition over hours / days _____ Dementia Parkinsonism (especially rigidity) / bradykinesia _____ Executive function worse than memory. _____ Neuroleptic sensitivity. _____ Unexplained falls / loss of consciousness

Red Flags

THINK OF

11 Behavioral changes: disinhibition / apathy ____ Impulsivity / poor judgment____ Frontotemporal Self neglect / socially inappropriate._____ Dementia Executive function worse than memory. _____ Language problems. _____

11 Abnormal gait _____ Normal Incontinence early in course of dementia_____

Pressure Rapidly progressing dementia._____ Hydrocephalus

(NPH)

1. Effets secondaires des Rx2. Dépression3. Délirium4. Alcool5. Maladie instable

Diagnostic différentiel

Examen/Lab/CT

1. Neuro/CVS focus2. CBC, électrolytes,glucose

sanguin, calcium, TSH, Créatinine, B12

3. CT pour autres raisons

Investigations

Lab CBC normale, électrolytes, Cr, Ca, BS, TSH, B12

CT: 1 ancienne lacune

Légère démence DA avec MCV (maladie cérébrovasculaire) ou démence mixte DA/DVas

DA avec maladie cérébrovasculaire (MCV)

DVasD DA avec MCV DA

Prévalence des démences

- 65 65-75 Plus de 75

DA 50% 40% DA/Dvas mixte 60-70%

DA/Dvas mixte 5% 25% DA 20-25%

DVas 20% 5-10% DVas 5%

DCL 5% 5-10% DCL 5%

DFT 15% 5-10% Autres 5-10%

Autres 5% 5%

Que faire ensuite?

Donner le diagnostic– rencontre avec la famille

Affaires financières: POA/testament etc…

Sécurité Médicaments Mobilité Cuisine Équipe Conduite Vivre seul

Comportement Approches de traitement Planifications futures

Équipe multidisciplinaire

1. Infirmière2. Ergothérapeute3. Physiothérapeute4. Travailleur social5. Pharmacien6. Neuropsychologue7. Gérontopsychiatre8. Diététicienne/Orthophoniste

Triple thérapie dans la démence

Prévenir le possible

Changer HdeV Antihypertenseur

Antidiabétique

Antiplaquettaire

Statine Anticoagulants

Antidépresseurs

Traiter le traitable

Un essai avec tous les patients avec un inhibiteur de la cholinestérase

Un essai avec Ebixa dans la démence modérée à sévère

Soins aux aidants

Référer à la Société de l’Alzheimer

Support à la maison

Respite Reconnaître le

stress/dépression et changer d’aidant

1. Les 3 IC sont des options Rx acceptables pour la DA légère à (Grade B, level 3)

2. Mémantine (seule/combinaison avec IC) est une option pour DA modérée (Grade B, level 1)

3. Les IC devraient être cessés lorsque la DA progresse à un stade où il n’y a pas de bénéfices significatifs (Grade B, level 3)… si détérioration rapide considérer recommencer IC

4. Galantamine (Reminyl) = Option de taritement pour DA avec MCV (Grade B, level 1)

5. Donepezil (Aricept) = Option de traitement pou Dvas (Grade B, level 1)

3rd Canadian Consensus Guidelines 2006 -

Traitement

Qu’est-il arrivé à Mme G?

Rencontre de famille: diagnostic/prognostic

Inhibiteur de la cholinestérase commencéAttentesEffets secondairesComment la famille peut évaluer (Symptômes ciblés checklist)

↑ TA/↑ lipides optimiser, 81 mg ASA débuté

Référence à Société d’Alzheimer

Évolution – Réponse à l’inhibiteur de la

cholinestérase

12 semaines plus tard: Mme G – Mémoire est

meilleure Mrme G –moins

d’irritabilité, amélioration de l’intérêt, pas de changement dans la répétition

MMSE 26 (était 24) Conclusion réponse modérée aux

IC∴Continuer la thérapie avec IC

Évolution

Stable à 6 et 12 mois plus tard mais 18 mois plus tard M G. amène Mme G.

Elle s’est perdue en allant visiter sa soeur qui habite à 20 minutes, plus de troubles avec la cuisine, colère subites et crises d’anxiété– il est inquiet de la laisser seule.

Rechercher et traiter les comorbidités médicales

• Les patients avec une démence sont de très mauvais historiens

•Même avec une démence irréversible comme la DA, le fonctionnement et les fonctions cognitives peuvent s’améliorer en améliorant les condition médicales.

• La démence est un ÉNORME risque pour le délirium

• Le délirium tranquille est très dangereux avec la démence. Il faut être à l’affût.

• Faire attention aux Rx même ceux OTC

Le patient avec une démence est à haut risque pour une délirium

Avec un nouveau problème de comportement, d’abord éliminer un délirium

Caractéristiques cliniques Délirium vs Démence

CLINIQUE DÉLIRIUM Démence

Début Soudain Insidieux

Évolution Fluctuant Stable

État de conscience Réduit Normal

Attention Anormal Normal

Hallucinations Souvent présentes Souvent absentes

,,, imprévisible Souvent normalActivité psychomotrice

Il est très important d’éliminer une dépression

Caractéristiques qui différancie une démence et un dépression

Dépression primaire Démence primaire

Début plus soudain et connu Début insidieux

Patient se plaint et cherche de l’aide Pas de plainte, pas de recherche d’aide

Patient se plaint de la mémoire Plaintes peu claires

Les déficits sont reconnus Les déficits sont ignorés

Patient performe les tâches facilement Patient a de la difficulté avec les tâches

Troubles de l’attention/ concentration Attention préservée

Réponses “Je ne sais pas” sont typiques Réponses “ratées de proche”

Performances variables Toujours performances pauvresLa dépression est souvent surimposée sur la démence

Demander pour le stress pour les aidants

Trouvez-vous que l’aide à votre proche a un impact significatif sur votre vie de tous les jours (famille, amis, loisirs) et, si applicable, votre travail (plus d’absentéisme, diminution de la performance, etc…)?

Est-ce que parfois vous vous sentez dépassé?

Est-ce que votre proche a des comportements que vous trouvz stressants?

Demander pour le stress pour les aidants

Est-ce que le fait de vous occuper de votre proche a un effet sur votre humeur et votre état de bien-être.

Est-ce que vous vous sentez stressé/déprimé dans votre rôle d’aidant?

Est-ce que vous êtes insatisfait de l’aide que vous recevez?

Que faire ensuite?

Arranger l’aide du CCACDépister le stress et la dépression chez l’aidant

Référer aux services communautaires de gériatrie

Éliminer Délirium/Dépression/Effets secondaires des médicaments

RespiteConsidérer l’essai de l’Ebixa(Mémantine)