EXEMPLE D'INTERVENTION PHARMACEUTIQUE EN

RHUMATOLOGIE

Anne laure DENIAU

Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014

LE PATIENT

Mme Yvette N, née le 17 février 1954 (60 ans)

Atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 2006

Elle est traitée par des AINS au moment des poussées douloureuses

2013: traitement de fond avec des corticoïdes , du méthotrexate

2013: biothérapie, un anti TNFα, Enbrel (Etanercept)

2014: hospitalisation

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

LE PATIENT: antécédents

2 enfants, une ménopause à 51 ans, THS

Une HTA traitée depuis 2010 par Valsartan 160 mg et Amlodipine 5 mg

une hypercholestérolémie, traitée depuis 2013 par une statine, Crestor 10 mg,

Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP sont positifs avant l’instauration de l’Etanercept

Mars 2014:

Poussée douloureuse articulaire avec un DAS 28 calculé à 5,2

Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées +++

Modification du traitement:

Avril 2014: Arrêt de l’Enbrel et instauration de l’ Humira

Avril 2014: découverte (en prenant la TA) d’une thrombose artérielle du membre supérieur

droit CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

DAS 28

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LA CLINIQUE

Hospitalisation demandée par son médecin traitant pour ses douleurs importantes et bilan de sa PR devant une altération de son état général

La patiente dès son entrée se plaint de nausées et de vomissements fréquents accompagnés d’épisodes de diarrhées

Depuis quelques semaines la patiente tousse et une dyspnée est apparue, depuis un mois

Diminution de l’alimentation, fatiguée et dénutrie

Raideur matinale, douleurs au niveau des articulations des mains et des poignées +++

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LA BIOLOGIE

NFS: leucocytopénie légère (3,4 G/L), anémie (Hb 10 g/dl)

Transaminases: ALAT (200 UI /L) et ASAT (240 UI /L) augmentées ++++

Gamma GT augmentées (55 UI/L)

Phosphatases alcalines légèrement augmentées

CRP, VS augmentés +++

Kaliémie 3,8 mmol/l

DFG, MDRD > 60 ml/min

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LA RADIOLOGIE

Radiographie pulmonaire:

Découverte d’un syndrome interstitiel, atteinte inflammatoire pleurale

Radiographie des mains et des pieds:

lésions érosives au niveau des articulations

Yve –N, 60 ans

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LE TRAITEMENT

Novatrex 2,5 mg (méthotrexate): 4 cp tous les jours

Biprofenid (Ketoprofene) 100 mg 1 cp matin, 1 cp le soir si douleur

Cortancyl (Prednisone) 10 mg/j le matin puis augmenté à 15 mg/j

Humira (Adalimumab) 40 mg en seringue pré-remplie tous les 15 jours

Inexium (Esomeprazole) 20 mg: 1 cp le soir

Tareg 160 mg : 1 cp le matin

Amlodipine 5 mg: 1 gélulle le matin

Crestor 10 mg: 1 cp le soir

Motilium (dompéridone) 10 mg 1 cp si nausées

Smecta: 1 sachet si diarrhée

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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Que pensez-vous de l’ordonnance ?

Peut-on lier la clinique avec le traitement pris ?

Qu’elle serait votre intervention ?

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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Posologie du Méthotrexate +++

Le mari constate que sur la dernière ordonnance, les doses délivrées ont été beaucoup plus importantes, la patiente a pris 3 comprimés par jour au lieu de 3 comprimés par semaine tous les mardis, pendant une quinzaine de jours. Après vérification dans le dossier , un tampon apposé sur l’ordonnance cache la mention « une fois par semaine le mardi » L’ordonnance est retranscrite dans le logiciel informatique DXCare.

Modification de l’ordonnance dans DXCare avec administration 1 fois/ semaine (IP)

Effets secondaires du Méthotrexate: proposition d’ajout d’acide folique 10 mg le jeudi. Accepté par l’interne.

Rentré dans la base Act-IP

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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Evolution favorable avec diminution des effets secondaires dus au Méthotrexate

Les corticoïdes: rétention hydro-sodée, dyslipidémie, prise de poids, majorer le risque CV dosage de la kaliémie (2,6 mmol/l)

Proposition d’ajouter un apport en potassium (IP)

Risque CV: facteur de risque de 1,5 doit être appliqué en cas de présence de 2 des 3 critères suivants :

- Durée de la maladie

- FR ou anti-CCP présent

- Présence de manifestations extra-articulaires

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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Proposer un changement dans la voie d’administration du Méthotrexate Forme sévère Mauvaise tolérance digestive

Si intolérance au Méthotrexate, proposer sa substitution par le Leflunomide (Arava)

Hépatotoxicité 10 à 20 mg/j en entretien

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SITES UTILES ACCESSIBLES

Cri: club rhumatisme et inflammations +++++

SFR: société Française de Rhumatologie +++++

COFER: collège français des enseignants en rhumatologie: séminaire du COFER puis rhumatologie clinique

EULAR: the european league against rheumatism

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CONCLUSION

La PR: pathologie chronique de plus en fréquente avec prise en charge pluridisciplinaire

L’intervention pharmaceutique apporte des connaissances à l’équipe médicale

L’intervention pharmaceutique valorise l’image du pharmacien

Continuité des soins: lien avec le pharmacien de ville +++ (entrée et sortie de la patiente)

L’intervention pertinente doit se baser sur les référentiels, recommandations