EVALUATION PREOPERATOIRE DU PATIENT CIRRHOTIQUE:

POINT DE VUE DE L’HEPATOLOGUE

K-SAIDANI A-BOUSSELOUB

HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE

1

~10 % des patients cirrhotiques nécessiteront une chirurgie dans les 2 dernières années de leur vie*

INTRODUCTION -GENERALITES

-Amélioration de la survie du cirrhotique -Amélioration de la PEC péri-opératoire -Avancées des techniques chirurgicales

Augmentation des interventions chirurgicales chez le cirrhotique

*Jackson et al Surg Clin North Am 1968;48:907–930.

Chirurgie hépatique Résection tumorale hépatique Transplantation hépatique Chirurgie de l’HTP PEC bien codifiée

Chirurgie extra-hépatique Pathologie lithiasique biliaire Pathologie herniaire Pathologie maligne digestive……

2

Le cirrhotique est un patient à haut risque chirurgical: Mortalité et morbidité post opératoires

Etiologie et sévérité de la cirrhose

Manifestations extra-hépatiques et comorbidités Cirrhose compensée vs cirrhose non compensée Degré de l’HTP

Procédure chirurgicale Urgence vs chirurgie élective Type de chirurgie:majeure ou non

Acte anesthésique

Gestion du patient cirrhotique chirurgical PEC multidisciplinaire

3 facteurs essentiels de morbi-mortalité

3

Hépatologue Rôle crucial

Appréciation du risque opératoire Recherche et discussion de solutions alternes Optimisation de la PEC préopératoire

Réduction de la morbi-mortalité péri-opératoire

4

Gestion du patient cirrhotique chirurgical PEC multidisciplinaire

Quelques études … Peu pertinentes…

Peu de patients Rétrospectives Mono centriques Paramètres d’évaluation souvent arbitraires

5

Réduire la mortalité et la morbidité péri opératoire Identification de facteurs de risque

Chirurgie et cirrhose: Facteurs de risque Etude rétrospective: 52 paramètres évalués

100 patients cirrhotiques :>95% cirrhose alcoolique Chirurgie abdominale

Mortalité:30% Morbidité:30%

Ascite Malnutrition Urgence Infection Bilirubine>30 mg/l

•Albumine<30 g/l •GB > 10000/mm3 •TP •TCK •Score Child

Facteurs de risque

Analyse multivariée Child exclu Albumine TP/TCK Infection

Child inclus

Garrison et al, Ann Surg 199 (1984) 648-655

CHILD

6

1 point 2 points 3 points

Encéphalopathie absente I-II III-IV

Ascite absente modérée

Tendue ou réfractaire

Bilirubinémie (mmol/l)

<35 35-50 >50

TP INR

>50 % <1.7

40-50 1.7-2.3

<40 >2.3

Albumine(g/l) >35 28-35 <28

Evaluation du risque chirurgical: Score de Child-Pugh

CHILD A : < 7 points, CHILD B: 7-9 points, CHILD C: > 9 points

7

Score de Child-Pugh et mortalité opératoire:

Données et résultats 100 cirrhotiques >95% cirrhose alcoolique (1984)*

10%

31%

76%

92 cirrhotiques 50% cirrhose alcoolique Chirurgie abdominale (1997)**

10% 30%

* Garrison et al, Ann Surg 199 (1984) 648-655

** Mansour et al, Surgery 122 (1997) 730

82%

CHILD A CHILD B CHILD C

8

2000 2008

Mortalité chirurgie élective +urgence

Child A 10 %

Child B 17 %

Child C 63 %

Tout Child 27.5%

Mortalité chirurgie en urgence Mortalité chirurgie élective

vs 8.7% 47%

Amélioration de la PEC globale des cirrhotiques avancés

9

Score de Child-Pugh est corrélé à la mortalité post-opératoire ( ∀ ) type de chirurgie

Score de Child-Pugh et mortalité

Selon le type de chirurgie

Child A Child B Child C

Garrison, RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients

with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984

10% 31% 76%

Pascal Gervaz MD et al. Colorectal carcinoma in cirrhotic patients. Mayo-clinic 2003

6% 13% 28%

Hayashida N, Shujima T et al. Cardiac operations in patients with cirrhosis 2004

6% 67% 100%

10

Insuffisance hépatique Aggravation de l’encéphalopathie hépatique Hémorragie post-opératoire Insuffisance rénale Hypoxie Ascite réfractaire

Score de Child-Pugh et morbidité post-

opératoire:

Score de Child-Pugh est corrélé en période post- opératoire avec:

11

Recommandations selon le Child-Pugh de la chirurgie élective et semi-élective

Classe Child Opérabilité

CHILD A Bonne

CHILD B Tolérée après préparation pré opératoire

CHILD C Mauvaise /Chirurgie contre-indiquée

12 Hanje et al, Clin Pract Gastroenterol Hepatol (2007) 266—276

Child –Pugh bon score mais……

Score historique(1964) Validé dans toutes les

études Paramètres d’appréciation

simples et disponibles Calcul et mémorisation

faciles

2 paramètres cliniques

d’appréciation subjective Cotation par points empirique Inhomogénéité au sein d’un

même groupe Ne considère pas d’autres

paramètres pronostiques +++: Insuffisance rénale….

Pas aussi bon que ça ! ...MELD??? 13

Evaluation du risque chirurgical: Score MELD

Model for End-Stage Liver Disease

6.4 + 9.8 log INR + 11.2 log Créatinémie (mg/dl) + 3.8 log Bilirubinémie (mg/dl)

Le score maximum pour le score de MELD :40; Toutes > 40 reçoivent un score de 40 Si le patient a été dialysé à deux reprises au cours des 7 derniers jours, la valeur de la créatinine sérique utilisé doit être de 4,0 mg/dL Toute valeur < 1 reçoit la valeur 1

Régression logarithmique

Calculatrices MELD disponibles sur le net

Mortalité TIPS

Sélection TH

Mortalité chirurgie cirrhose

14

15

http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html

Score MELD et mortalité opératoire: Données et résultats

Large série rétrospective:772 patients Analyse sur 2 décades:(1980–1990 vs 1994–2004) Chirurgie digestive majeure N= 586 Chirurgie orthopédique N= 107 Chirurgie cardiovasculaire N= 79 Comparaison 2 groupes contrôles

G1:562 cirrhotiques suivis 2002-2005 non opérés G2:303 chirurgie mineure 1980-1990

Chirurgie digestive majeure =laparotomie + intervention sur un viscère

MELD calculé à partir des bilans datant de – 24 H de l’intervention

16

Risque de mortalité + élevé à J30 et J90 après chirurgie majeure indépendamment de l’âge, MELD et des comorbidités

J0-J90 M0-M12

0-3 Ans

Teh et al, GASTROENTEROLOGY Vol. 132;(2007) 1261-1269 17

Score MELD est le meilleur facteur prédictif de mortalité à J30 et à J90

J30 J90

MELD<8 Mortalité 5.7%

MELD>20 Mortalité>50%

Score MELD prédit la mortalité indépendamment du type de chirurgie et de la période étudiée

Autres facteurs retrouvés: Score ASA (Jo-J7>MELD) Age patient

Teh et al, GASTROENTEROLOGY Vol. 132;(2007) 1261-1269 18

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

19

•AGE •ASA

•BILIRUBINE •CREATININE

•INR •Etiologie cirrhose

MORTALITE •J7 •J30 •J90 •1 an •5 ans

Score MELD ou Score Child-Pugh?

40 patients Chirurgie élective + Chirurgie en urgence Bonne corrélation MELD et Child-Pugh dans la prédiction du risque opératoire notamment dans le groupe « urgence »

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53 cirrhotiques Chirurgie abdominale extrahépatique via laparotomie 1991-2001

MELD > 14 > Child C

Evolution péjorative 77 % 23 %

Arch Surg. 2005;140:650-654

21

P = 0.04

Child -Pugh vs MELD :Chirurgie à cœur ouvert

>Child-Pugh >EuroSCORE

Tielmann et al, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 (2010) 592—599

EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

MELD MELD

Mortalité MELD>13.5

22

Recommandations selon le MELD: Chirurgie élective et semi élective

MELD Opérabilité

< 10 Bonne

10-15 Prudence

> 15 Mauvaise /Chirurgie contre-indiquée

Hanje et al, Clin Pract Gastroenterol Hepatol (2007) 266—276 23

MELD bon score mais……

Paramètres objectifs Prend en compte

l’insuffisance rénale Validé dans plusieurs études Calcul facilité par

calculatrices adaptées

Présence d’autres

paramètres pouvant altérer le pronostic….

Le score MELD et le score Child-Pugh ne reflètent pas à eux seuls toute la morbi-mortalité post opératoire 24

Paramètres non Child non MELD

Liés aux complications de la cirrhose

Complications respiratoires: Hydrothorax hépatique L’hypertension artérielle pulmonaire Syndrome hépatopulmonaire

Altérer l’état respiratoire et aggraver l’hypoxémie

Cardiomyopathie cirrhotique Débit cardiaque Altération de la réponse systolique au stress, Dysfonction diastolique Modifications electrophysiologiques Peut être démasquée ou aggravée périopératoire Défaillance cardiaque Rechercher pré –op :Echographie de stress+++

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Paramètres non Child non MELD

Liés aux complications de la cirrhose

Malnutrition Fréquente chez le cirrhotique: 20% Child A vs 50-60% Child B Mortalité post opératoire chez dénutris: 62% vs 22 % (p<0.01) Morbidité post opératoire : 16.7% vs 7.5% (p<0.01)

Merli et al, Nutrition Volume 18, Number 11/12, 2002 26

Paramètres non Child non MELD

Liés à l’origine de la cirrhose

Evaluation de l’activité inflammatoire en cas de maladie alcoolique du foie abstinence alcoolique pré-opératoire (6-12 semaines)

Evaluation de la fonction respiratoire en cas de cirrhose sur déficit en α1 antitrypsine

Evaluation de la fonction cardiaque et métabolique Cirrhose post NASH Cirrhose/hémochromatose

Evaluation de l’état neuropsychique en cas de maladie de Wilson (arrêt D-penicillamine 2 semaines avant et après l’intervention: interfère acec le processus de cicatrisation)

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Chirurgie et cirrhose: Comment améliorer le pronostic?

Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire

Ascite Troubles respiratoires périopératoires Surinfection Sd hépatorénal Déhiscence pariétale post opératoire

Régime hyposodé Traitement diurétique Ponctions évacuatrices protégées Antibioprophylaxie /Norfloxacine

Traitement et prévention de certaines manifestations et complications de la cirrhose

Encéphalopathie hépatique risque opératoire

Reporter l’intervention jusqu’à amendement Mettre sous traitement Prévenir(EH)en traitant et

en prévenant ses facteurs déclenchants

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Correction de l’état nutritionnel:

Réduction des complications postopératoires et amélioration de la survie à court terme

Ration calorique 1.2 dépenses énergétiques de repos Apport protidique: 1g/Kg/j protéines Vitamines A,D,E,K souvent nécessaires Apport nutritionnel entéral préférentiel+++: Alimentation parentérale à éviter risque infectieux Gastrostomie percutanée contre indiquée si ascite et à éviter en cas d’HTP

Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire

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Optimisation de la prise en charge médicale préopératoire

Hémorragie digestive / HTP: Pas de certitude sur le risque de saignement

variqueux péri opératoire: Mais Prudence!!! *

Trt endoscopique prophylactique si antécédent de saignement /rupture de VO Pas d’Hgie pas d’indication de prophylaxie sauf chirurgie

abdominale majeure ou chirurgie cardio-thoracique discuter TIPS préopératoire BB maintenus en péri opératoire

*Jacqueline G. O’Leary et al, Clin Liver Dis 13 (2009) 211–231 30

Optimisation de la prise en charge préopératoire: Rôle du TIPS?

But Complications hémorragiques et ascitiques péri-opératoires liées à l’HTP Etudes Cases reports / Très faible effectifs Intérêt Evaluation bénéfice /risque Confirmation /études + larges.

J Am Coll Surg 2001;193:46–51

7 PATIENTS

3 PATIENTS

31

-Défaillance hépatique aigue sur cirrhose -Imprégnation alcoolique en cours

Différer la chirurgie jusqu’à amélioration

Dans les autres cas

Chirurgie CI Evaluer pour TH et /ou Autres alternatives

Child Pugh B MELD 10-15

Chirurgie tolérée(sauf chirurgie cardio-vasculaire) avec optimisation préopératoire et suivi postopératoire étroit

Child Pugh A MELD< 10

Pas de contre-indication à la chirurgie sauf comorbidités

CHIRURGIE ELECTIVE ET CIRRHOSE: ALGORITHME

Dans les autres cas

Child Pugh Evaluer ou MELD

Child Pugh C MELD>15

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Le patient cirrhotique reste encore de nos jours un patient à haut risque chirurgical; L’appréciation du risque chirurgical permet une sélection des patients en situation de chirurgie élective en vue d’indiquer la chirurgie ou d’opter vers une autre thérapeutique; L’appréciation du risque chirurgical repose, aussi bien sur le score MELD ou le Child-Pugh auxquels seront intégrés l’appréciation de l’état cardio-respiratoire et l’évaluation des comorbidités hépatiques et générales; La préparation « hépatologique » à l’acte chirurgical doit être sérieusement envisagée en situation de chirurgie élective et semi élective dans le but d’améliorer le pronostic chirurgical et ce en traitant et en prévenant les complications de la maladie hépatique .`

A retenir

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