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LASDEL

Laboratoire d’études et recherches sur

les dynamiques sociales et le développement local

_________

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Représentations populaires hausa et songhay- zarma de quelques maladies

(entités nosologiques populaires)

Y. Jaffré, A. Moumouni, J.P. Olivier de Sardan, A. Souley

Janvier 03

Etudes et Travaux n°17

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Table des matières

Avertissement ............................................................................................................................................................................. 5

"Tijiri", la naissance sociale d'une maladie (Jaffré & Olivier de Sardan) ......................................................................... 6

1. Les événements et les acteurs ........................................................................................................................................... 7 1.1. La "découverte" de tijiri ............................................................................................................................... 7 1.2. Les divers intervenants, un bilan des stratégies ............................................................................................ 8

2. Les représentations populaires de tijiri .......................................................................................................................... 10 2.1. Les symptômes et le nom ........................................................................................................................... 10 2.2. Le traitement .............................................................................................................................................. 11 2.3. Le contexte ................................................................................................................................................. 12

3. La constitution d'un savoir nosographique populaire .................................................................................................... 14 3.1. L'organisation du nouveau savoir ............................................................................................................... 14 3.2. Les référents du savoir................................................................................................................................ 15 3.3. Les maladies et leurs représentations ......................................................................................................... 16

Ouvrages cités .................................................................................................................................................................... 17

Représentations fluides et prosaïques de weyno et yeyni (Olivier de Sardan) .................................................................. 18

Yeyni .................................................................................................................................................................................. 20 Weyno: bas-ventre et externalisations................................................................................................................................ 23 Weyno: un savoir commun ................................................................................................................................................. 26 Weyno: le modèle ............................................................................................................................................................... 28 Système digestif et weyno ................................................................................................................................................... 30 Weyno et changement social .............................................................................................................................................. 33 Index des informateurs cités:.............................................................................................................................................. 33 Ouvrages cités .................................................................................................................................................................... 34

Trois entités hausa parentes: zahi, sanyi et shawara (Souley) ............................................................................................. 36

Zahi et sanyi ....................................................................................................................................................................... 37 Zahi: la maladie, par excellence, des ruraux ...................................................................................................... 37

Sanyi: une sensation de froid, deux maladies..................................................................................................................... 40 Sanyi, douleurs articulaires ............................................................................................................................... 40 Sanyi , maladies sexuelles ................................................................................................................................ 41 Les causes et le traitement de sanyi ................................................................................................................... 43

Shawara ............................................................................................................................................................................. 44 Index des enquêtés ............................................................................................................................................ 46

Une maladie infantile hausa : tamowa (Souley) .................................................................................................................... 47

Définition ........................................................................................................................................................................... 47 Les causes de tamowa ........................................................................................................................................................ 48

Les maladies ...................................................................................................................................................... 48 Iska .................................................................................................................................................................... 48 Rana, wata et raba ............................................................................................................................................. 48 Les responsabilités de la mère ........................................................................................................................... 49

Tamowa et certaines périodes : autres dénominations ...................................................................................................... 51 Les signes de tamowa ......................................................................................................................................................... 52 Traitements ........................................................................................................................................................................ 53

« Etre aveugle » ( Jaffré & Moumouni) ................................................................................................................................ 54

Introduction........................................................................................................................................................................ 54 Population de l'enquete ...................................................................................................................................................... 54

Etre nommé « aveugle » .................................................................................................................................... 54 Homme ou femme aveugle ................................................................................................................................ 55 Activités quotidiennes ....................................................................................................................................... 55 Aveugle en brousse, aveugle en ville ................................................................................................................ 56

Interprétation de la maladie ............................................................................................................................................... 58 Conclusion ......................................................................................................................................................................... 59

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Bibliographie ..................................................................................................................................................................... 59

Les maladies de l’oeil à Zinder : ciwon ido (Souley) ........................................................................................................... 61

Anatomie de l’oeil ............................................................................................................................................. 61 Maladies et symptômes ..................................................................................................................................... 61

Les représentations populaires de quelques affections cardio-vasculaires en milieu zarma (Jaffré) .............................. 66

Introduction ....................................................................................................................................................................... 66 Matériel et méthode ........................................................................................................................................... 66

Les représentations des affections cardiovasculaires en milieu zarma .............................................................................. 67 Physiologie et étiologie populaires .................................................................................................................... 68 Les interactions sanitaires et les itinéraires de soins .......................................................................................... 70 Les trajectoires de malades ................................................................................................................................ 73

Conclusion : le malade comme « patient » ou comme acteur ? ......................................................................................... 75 Les dissonances entre les interprétations médicales et populaires .................................................................................... 78 Bibliographie ..................................................................................................................................................................... 78

Dissonances entre les représentations sociales et médicales de la malnutrition dans un service de pédiatrie au Niger (Jaffré) ..................................................................................................................................................................................... 80

Introduction........................................................................................................................................................................ 80 Les propositions médicales ............................................................................................................................... 80 La malnutrition, une problématique sociale? ..................................................................................................... 81 La situation socio-sanitaire au Niger et à Niamey ............................................................................................. 82

Les représentations des malnutritions à l'hôpital de Niamey ............................................................................................. 84 Matériel et méthode ........................................................................................................................................... 84 Les résultats ....................................................................................................................................................... 84 La pathologie ressentie : humburukumey .......................................................................................................... 84 L'enfance et ses risques ..................................................................................................................................... 85

Les préventions et l'accès aux soins ................................................................................................................................... 89 Les préventions populaires ................................................................................................................................ 89 L'accès aux soins ............................................................................................................................................... 90

L'aliment ............................................................................................................................................................................ 92 La consommation discrète : grossir et maigrir ................................................................................................... 92 La faim, la honte et la pudeur ............................................................................................................................ 93 La « diététique » populaire ................................................................................................................................ 93

Les incompréhensions face à une maladie complexe ......................................................................................................... 96 Bibliographie ..................................................................................................................................................................... 98

L'importance des données socio-culturelles pour l'accès aux soins et l'observance des traitements dans la lepre : l'exemple du pays zarma au Niger (Jaffré & Moumouni) ................................................................................................ 101

Introduction...................................................................................................................................................................... 101 Matériel et méthode ......................................................................................................................................... 102

Les représentations de la lèpre en pays zarma................................................................................................................. 103 Le vécu de la maladie ...................................................................................................................................... 103 La représentation de la maladie et l'accès aux services sanitaires ................................................................... 104

L’observance du traitement .............................................................................................................................................. 108 Conclusion: la maladie comme apprentissage et savoir .................................................................................................. 109 Bibliographie ................................................................................................................................................................... 110

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Avertissement Ce numéro 17 d’Etudes et Travaux du LASDEL prend la suite de deux numéros

antérieurs consacrés eux aussi aux représentations populaires hausa et songhay-zarma de la santé et de la maladie. L’un est consacré aux représentations populaires de la grossesse, de l’accouchement et des complications obstétricales (n° 1), l’autre traite des notions populaires relatives à la contagion (n°7). Le présent numéro est quant à lui composé pour une part (comme le n°7) de textes de chercheurs du LASDEL issus d’enquêtes réalisées dans le cadre du programme collectif "Interactions entre les systèmes de santé publique et les conceptions et pratiques populaires relatives à la maladie (Afrique de l'Ouest)", financé par l’Union européenne (INCO) et coordonné par Y. Jaffré et JP. Olivier de Sardan, entre 1997 et 2001. Certains figurent comme « textes de travail » dans divers numéros du « Bulletin » que ce programme avait édité, et d’autres ont été publiés dans l’ouvrage « La construction sociale des maladies. Entités nosologiques populaires en Afrique de l’Ouest » (Jaffré & Olivier de Sardan, eds, Paris, Presses Universitaires de France, 1999). Pour une autre part, il est composé d’articles antérieurs à ce programme, parus dans diverses revues, dont l’essentiel est dû à Yannick Jaffré (avec la collaboration d’Adamou Moumouni), ancien enseignant à la Faculté des Sciences de la Santé, aujourd’hui chercheur au SHADYC (EHESS-CNRS, Marseille), et chercheur associeé au LASDEL.

Il s’agissait de regrouper pour le lecteur nigérien, dans un numéro d’Etudes et Travaux du LASDEL, toute une série de textes jusqu’ici dispersés, qui ont les uns et les autres pour principale préoccupation de rendre compte au plus près des représentations populaires hausa et zarma 1 relatives à un certain nombre de maladies, et, au-delà, de décrire et d’analyser les modalités d’une sémiologie populaire, qui prend ici la forme d’un certain nombre d’entités nosologiques populaires, dont on s’aperçoit qu’elles ne recouvrent jamais exactement les catégories de la sémiologie médicale, et parfois s’en écartent beaucoup, regroupant dans une même entité des pathologies bio-médicales en fait très différentes, ou, inversement, faisant éclater une seule pathologie médicale en plusieurs entités. Cette sémiologie populaire n’a certes rien de scientifique, et l’on ne doit pas cacher qu’en cela elle produit des effets parfois fort négatifs en termes de santé publique, puisqu’elle aboutit souvent à différer les traitements médicaux nécessaires ou à induire des traitements « traditionnels » inefficaces et parfois dangereux. Mais elle n’en est pas moins une sémiologie cohérente, et s’appuie sur des procédures d’observation et de classement qui n’ont rien d’absurde, bien au contraire. Elle reste en tout cas extrêmement répandue, et quotidiennement mobilisée par les populations nigériennes hausaphones et zarmaphones.

Toute politique d’éducation pour la santé devrait donc tenir compte de l’existence d’une telle sémiologie : il ne s’agit pas d’amener la connaissance là où règnerait l’ignorance, comme le croient encore beaucoup trop d’agents de développement, mais de transformer progressivement des représentations complexes existantes. C’est à ce titre que, outre leur intérêt propre dans le champ de l’anthropologie de la santé, nous pensons que ces textes peuvent être utiles aux personnels de santé exerçant au Niger comme aux formateurs des futurs médecins nigériens.

JP. Olivier de Sardan

1 Certes il s’agit des deux principales langues du Niger, mais on doit souhaiter qu’à l’avenir des enquêtes similaires soient menées dans les autres langues du pays, en particulier le tamasheq, le peul et le kanouri.

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Y. Jaffré et JP. Olivier de Sardan

"Tijiri", la naissance sociale d'une maladie 2

De nombreuses recherches d'anthropologie de la santé ont pour thème l'étude des représentations culturelles d'une pathologie. Il en découle le plus souvent une opposition entre discours populaires (du type: "les conceptions d'une maladie chez les…") et savoirs biomédicaux. L'écart observé entre ces deux systèmes de sens déjà constitués est alors fréquemment proposé comme raison explicative d'une grande partie des conduites sanitaires des populations, notamment pour ce qui concerne l'accès aux soins et le respect, ou non, des consignes des services de santé .

Une telle démarche ne va pas sans poser de nombreuses questions tant pour l'anthropologie que pour la santé publique. Ainsi, du coté de l’anthropologie, on peut se demander les "représentations" ainsi décrites sont aussi homogènes et partagées par toute une population que certains le laissent parfois entendre. D’autre part, comment des schémas culturels qui souvent présentés comme des structures cognitives ou idéologiques anhistoriques - "toujours-déjà-là" - prennent-ils naissance ? Pourquoi les descriptions proposées sont-elles sémantiquement "riches" à propos de certaines pathologies et "pauvres" à propos d'autres ? N'y a-t-il pas, et surtout de nos jours, plusieurs registres de représentations populaires de la maladie, les uns empruntant leur modèle au discours biomédical, d'autres s'appuyant sur des savoirs locaux de type empirique, d'autres enfin utilisant des références magico-religieuses ? Comment mettre en évidence les “dynamiques syncrétiques des représentations” ?

En se posant de plus en plus de telles questions, l'anthropologie de la santé prend ses distances avec les biais qui privilégient la description des pathologies à haut rendement symbolique, et les représentations "exotiques" qui leur sont liées, en particulier celles proposées par des guérisseurs, producteurs éminents de représentations spécialisées à fortes connotations magico-religieuses 3. Même si ces représentations ne doivent pas pour autant être délaissées, c’est toute la complexité des problèmes de santé telle qu'elle est quotidiennement vécue par les populations qui doit être prise en compte par les anthropologues.

Du coté des actions de développement sanitaire et des programmes de santé publique d’autres problèmes se posent. L'existence sociale de la maladie, et les formes sous lesquelles elle est perçue, nommée, vécue par les populations, sont des préoccupations absentes des pratiques habituelles d'"éducation pour la santé" 4. Le rapport entre les maladies objectivées (disease) par des enquêtes épidémiologiques et les maladies ressenties par les sujets (illness, sickness) reste une boîte noire que bien peu se soucient d'ouvrir du coté des services de santé. Pire, ceux-ci considèrent trop souvent que les perceptions populaires de la maladie sont des obstacles aux actions de santé publique.

Un exemple, auquel les hasards du terrain nous ont confrontés, va être l'occasion d'envisager plus précisément quelques uns de ces problèmes pratiques et théoriques. Il s'agit, en effet, de l'observation de la "naissance sociale" d'une maladie, autrement dit de la production de représentations concernant une pathologie considérée comme nouvelle par les villageois nigériens auprès desquels nous avons enquêté. Ceux-ci ont en l’occurence précédé les services de santé dans le répérage et la description clinique d’une épidémie. Notre enquête,

2 Texte paru dans Cahiers des Sciences Humaines, 31(4), 1995, pp.771-795

3 Cf. l’article précurseur de Gillis, 1976

4 Cf. Jaffré, 1991

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qui s’est attachée a recueillir cette description, a d’autre part déclenché une série d'interactions entre intervenants et populations locales, acteurs d'un "dialogue sanitaire" le plus souvent réduit par ses malentendus et ses non dits à un véritable "dialogue de sourds".

1. Les événements et les acteurs 1.1. La "découverte" de tijiri

Koutoukale est un village songhay en bordure du fleuve Niger. La riziculture y prédomine, en particulier depuis la mise en oeuvre de récents aménagements hydro-agricoles. En modifiant la situation écologique, ces périmètres irrigués ont aggravé considérablement l'endémicité des schistosomiases (la prévalence moyenne est de 60% pour l'ensemble de la population). A l'occasion, d'une enquête portant sur les représentations sociales de la bilharziose (Maazou & al. ), les habitants du village ont évoqué avec insistance une "nouvelle maladie" sévissant chez eux depuis deux ans et qu'ils nommaient en langue zarma "tijiri" (tijiro, à la forme déterminée). Nos collègues nigériens effectuant cette enquête ayant attiré notre attention sur tijiri , nous avons décidé d'étudier cette nouvelle entité.

Les descriptions proposées par tout un chacun dans le village convergeaient pour l’essentiel. Les représentations de cette nouvelle maladie étaient largement partagées. Ces représentations dépeignaient une fièvre au long cours, sévissant depuis deux ans, inconnue jusqu'ici (nettement distinguée par exemple du paludisme), parfois mortelle, de type contagieux et frappant plus particulièrement les enfants. Deux traits principaux se dégageaient de ces propos : une description sémiologique précise, et la constatation de l'inefficacité des traitements entrepris, qu'ils soient "traditionnels" ou biomédicaux.

Nous avons procédé de façon classique, en recueillant en langue songhay-zarma, auprès de villageois de divers statuts (hommes/femmes, jeunes/vieux, "guérisseur", patients, marabout…), un corpus des descriptions de la maladie et de ses diverses connotations.

Mais en même temps différents acteurs sont intervenus, plus en fonction des aléas de nos démarches sanitaires que d'une stricte méthodologie d'enquête. Et l’analyse de ces interactions n’est pas elle-même sans interêt.

Nous sommes tout d'abord allés voir l'infirmier d'état affecté à ce village. Comme cela est fréquent au Niger et dans le Sahel, le dispensaire, érigé à trois kilomètres du centre du village, a comme principales activités la délivrance d’ordonnances, la distribution d’un peu de nivaquine et d'aspirine, ainsi que quelques injections. L'achat des diverses prescriptions impose de se rendre à une dizaine de kilomètres, au chef lieu de canton (Karma), où se trouve une pharmacie populaire. Lorsque nous l'avons interrogé pour la première fois, l’infirmier de Koutoukale n'était pas au courant de l’existence de cette nouvelle maladie. Il n'avait qu'une seule fois entendu le terme de tijiri . et n’en connaissait pas la signification.

Nous avons alors contacté un épidémiologiste et un parasitologue, tous deux coopérants français, qui, sur la base des symptômes et sous réserve d'examen clinique et biologique ultérieur (qu'ils n'ont pu effectuer, ayant quitté entre temps le pays), ont avancé la piste d'une leishmaniose.

Prévenus par les soins de nos collègues nigériens, la Direction de l'Hygiène et de la Médecine Mobile (DHMM) a de son coté envoyé une mission d’une demi-journée dans le village. Après quelques examens cliniques auprès de malades atteints de tijiri , le médecin nigérien responsable de cette mission a diagnostiqué une typhoïde, et laissé aux quelques patients examinés des ordonnances (traitement par typhomicine). Il a également effectué des prélèvements sanguins afin d’effectuer un test de Vidal à Niamey. Le rapport de la mission affirme qu'il n'y aurait eu aucun décès dans le village (ce qui est curieusement en

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contradiction avec les propos que nous avons quant à nous recueillis: les villageois nous ont tous signalé plus d'une dizaine de décès imputés par eux à tijiri ). Les examens de laboratoire de la DHMM ont confirmé le diagnostic de typhoïde.

Un médecin coopérant nous a ensuite accompagné au village. Il a lui aussi effectué quelques examens cliniques, mais a manifesté une forte réticence face à un diagnostic de typhoïde, sans pour autant se prononcer sur la piste "leishmaniose". Les résultats du test Vidal par le laboratoire de la DHMM à Niamey ne lui semblaient en rien probants, car il les soupçonnait d’être non fiables...

Devant cette multiplicité d'interprétations, mais aussi d'incertitudes, nous avons décidé d'emmener en observation à l'hôpital de Niamey six jeunes du village, victimes de tijiri , afin de faire sur place un ensemble plus complet d’examens. Ces derniers ont finalement confirmé le diagnostic de typhoïde. Un traitement de typhomicine orale a été fourni, mais à une dose quadruple de celle prescrite auparavant dans le village par le médecin de la DHMN, prescription que le médecin de l’hopital a considéré comme totalement inefficace... Les 6 jeunes traités ont tous recouvré rapidement la santé.

Par la suite les services sanitaires ont mis à la disposition du dispensaire de Koutoukale des stocks de typhomicine injectable. Cependant, si le traitement était gratuit, il exigeait une injection quotidienne pendant 3 semaines. Celà impliquait donc pour les familles d'emmener chaque jour le malade au dispensaire (situé à 3 kms du village, rappelons-le). Aussi les stocks sont restés largement inutilisés. Par ailleurs le traitement par voie orale étant fort couteux (5.000 CFA de typhomicine à acheter à la pharmacie) de nombreux cas de typhoïde ne furent pas traités. Par contre, la demande de typhomicine orale "gratuite" est devenue forte: on sait désormais à Koutoukale que les docteurs connaissent le médicament du tijiri ..

On peut enfin noter que le comité de santé local, regroupant des villageois ayant été formés pendant quelques jours aux soins de santé primaire, et censés dialoguer avec l’infirmier, n’est jamais intervenu, ni dans un sens ni dans l’autre, ni pour signaler à l’infirmier la “nouvelle maladie”, ni pour informer la population de son identification et de l’existence du traitement. C’est manifestement une structure “morte”.

1.2. Les divers intervenants, un bilan des stratégies

En fait, nos démarches, qui étaient nées de nos propres incertitudes et de notre désir de trouver une solution médicale au problème, prirent après coup la forme d'un dispositif quasi expérimental. Elles permirent d'étudier "in vivo" comment autour d'une maladie inconnue se constituent et s'affrontent divers savoirs et points de vue.

Prenons le cas de l'infirmier: dans un premier temps, sa méconnaissance de tijiri atteste de son ignorance des populations locales. L'apparition du nouveau lexème n'est pas perçu comme la manifestation d’un problème sanitaire nouveau ou comme l'expression pertinente d'une demande de soins, mais confirme plutôt les stéréotypes habituels des infirmiers sur leurs patients. Les malades ne peuvent que se tromper.

A notre présentation des premiers résultats de notre enquête sur tijiri, l’infirmier répond: « Pour les populations, c'est une affection qui va durer jusqu'à la fin. En fait c'est sans doute une affection cancéreuse ou une tuberculose. Les villageois ne savent pas utiliser les aliments disponibles. Il faut faire des efforts pour bien manger. Il y a aussi beaucoup de paludisme » (interview réalisé en début d’enquête).

Dans un second temps, le passage de l'équipe médicale a modifié sa perception de la situation. Il y a bien une "nouvelle maladie" puisque les médecins l’ont dit. L’infirmier sait donc qu’il s’agit de typhoïde. Mais les villageois ne sont pas pour autant “réhabilités”. Tout au contraire, le fait qu’ils ne soient pas venus lui poser le problème de tijiri est une

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confirmation de leur ignorance (ce n’est donc pas lui qui n’a pas écouté, c’est, dans son interprétation, eux qui n’ont pas “parlé”).

« Ici les gens ne connaissent que le paludisme. Le paludisme, si vous traitez avec de la chloroquine pendant 3 jours, la fièvre disparait. mais si après trois jours, la fièvre n'a pas disparu, il faut penser à une autre maladie. Donc comme eux ils pensent que c'est du paludisme, si au bout de trois jours il n'y a pas de résultats, ils disent, ce n'est pas la peine de traiter au dispensaire comme on a déjà essaye et qu'il n'y a pas d'effets bénéfiques » (interview réalisé en milieu d’enquête).

Enfin, dans un dernier temps, les villageois, qui connaissent l’existence désormais d’un traitement, viennent “enfin” le consulter. Leur "autodiagnostic" suffit désormais puisqu’il est légitimé par le diagnostic premier du médecin de la DHMM. Ceci règlerait donc les difficultés du dialogue soignant / soigné.

« Maintenant les gens viennent, ils disent que c'est tijiri et je leur donne de la typhomycine » (interview réalisé en fin d’enquête).

En fait cet infirmier oscille entre les deux pôles d'une même position. Le refus d'écouter une plainte, ou l'acceptation d'un diagnostic sans observation, manifestent le manque d'un savoir nécessaire pour analyser la demande sanitaire de ses patients en l'incluant dans un tableau nosographique cohérent. Le statut social de soignant est menacé par l’absence de technique de soins efficaces, et c’est par la rhétorique de l’ignorance villageoise que l’infirmier peut se relégitimer tout en dissimulant ses propres lacunes.

Confrontés par nous à l’énigme de tijiri (cette énigme que l’infirmier n’a pas “vue”), les médecins coopérants agissent à l'inverse de l'infirmier. Le diagnostic du médecin nigérien et les examens de laboratoire de la DHMM leur semblent a-priori non crédibles, et ils ont tendance à rejeter donc cette piste. Bien que rompus à l'observation clinique, ils n'y fondent plus leur décision. Formés à d'autres technologies ils attendent d’un laboratoire “sérieux” la confirmation d’hypothèses diagnostiques complexes. Espérant être confrontés à une pathologie rarement décrite sous cette latitude, ils rejettent d'emblée le plus simple.

L'équipe de la Direction de l'Hygiène et de la Médecine Mobile pose un bon diagnostic, mais en entérinant les propos de l'infirmier elle impute la responsabilité de la situation sanitaire à la passivité des populations, et reproduit les stéréotypes sur leur ignorance.

« Aucun cas de décès dû à cette maladie n'a été signalé dans le village de K, et chose curieuse aucun malade n'a été conduit au dispensaire de K. L'infirmier n'a même pas été prévenu de la présence de cette maladie jusqu'à notre arrivée » (rapport de mission du médecin de l’équipe) ;

Il est aujourd’hui acquis que, en matière de santé, les enjeux de savoir sont aussi enjeux de pouvoir (Fassin, xx) De fait, dans l’affaire de tijiri , les différents professionnels de la santé légitiment, chacun à sa manière, leur position sociale par leur savoir. Il est peut-être moins habituel de souligner les conséquences de cette situation sur un plan strictement sanitaire : les diverses attitudes de nos interlocuteurs “bloquent” leur capacité à entendre et interpréter la demande sanitaire des populations.

En effet, si les villageois de Koutoukale, principaux acteurs de cette situation, sont démunis face à tijiri en termes de thérapeutiques tant biomédicales que "traditionnelles", ils se livrent, par contre, à un véritable travail d'observation et de description. L'apparition brutale et la forte prévalence de cas de typhoïde a suscité la constitution d'un ensemble sémantique, cristallisé autour du nom de tijiri . Cette représentation n'a rien de magico-religieux, et constitue, au contraire, une grille de lecture sémiologique cohérente. Cependant, avant l'arrivée des sociologues nigériens, personne n'avait pris la peine d'écouter ces discours non légitimes de villageois supposés ignorants.

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2. Les représentations populaires de tijiri On peut, à travers l'émergence sociale de cette "nouvelle maladie", suivre le processus

de constitution des diverses sortes de représentations populaires qui définissent toute maladie. On voit ainsi que tijiri , c’est d’abord une description de symptômes, qui propose un tableau clinique d’ordre essentiellement descriptif, dont le contenu empirique frappe par sa précision et son pragmatisme. Tijiri , c’est aussi un nom, qui spécifie la maladie et la distingue des autres maladies. Par cet acte de nomination, les symptômes sont regroupés dans une entité nosologique populaire spécifique, dont on voit qu’elle n’implique ni interprétation étiologique, ni théorie fonctionnelle. Le nom n’est ici guère plus (mais c’est déjà beaucoup, et il en est souvent ainsi) que l’association d’un ensemble de symptômes en une pathologie unique, sur laquelle chacun confesse par ailleurs son ignorance quant à ses causes ou à ses mécanismes Cet ensemble "nom/symptômes" constitue en quelque sorte les représentations centrales partagées, le savoir minimum commun sur la maladie, le noyau de connaissances locales qui définit la carte de visite de tijiri .5. Autour de ce savoir minimum commun, on peut distinguer deux zones de représentations périphériques, beaucoup plus incertaines et aléatoires: les représentations concernant les "remèdes" (ici essentiellement définis négativement), et les représentations concernant le contexte (origine, mode de propagation, etc...)

2.1. Les symptômes et le nom

Le nom tijiri s’inspire lui-même d’un symptôme: on pourrait le traduire en effet par "stationnaire", ou bien "qui reste longtemps sans bouger". Il s'agit par là d'évoquer la longue durée de la maladie; tijiri est en effet avant tout une fièvre au long cours. Mais il est étonnant de constater à quel point le processus de nomination de la nouvelle maladie s'accompagne d'une description précise de ses symptômes, description largement partagée par tous nos interlocuteurs.

« Au début, on ne parlait que d'une fièvre. C'est une fièvre qui prend le cou, le malade se plaint du cou, il se plaint du dos. Le corps est fiévreux, la nuit. Nous avons compris que ce n'était pas une maladie connue, mais bien une maladie nouvelle, sans savoir laquelle. Au début on a simplement parlé de "fièvre", puis on l'a nommé tijiri . On l'a nommé tijiri parce qu'elle ne quitte pas vite celui qu'elle attrape. En langue zarma, on appelle tijiri ce qui reste longtemps sur quelqu'un, ce qui ne bouge pas (...). Mais ce n'est pas à propos du malade lui-même que l'on dit tijiri , c'est à propos de la maladie, parce qu'elle ne s'en va pas vite. C'est avant tout une fièvre, et on a au départ parlé simplement d'une fièvre. Puis on a dit tijiri , parce que cela ne quitte pas la personne. Une fois nommée ainsi on n'a plus dit simplement "fièvre" au sujet de cette maladie, on l'a distinguée en parlant de tijiri , pour marquer que c'était une nouvelle maladie, distincte des fièvres que nous connaissons » (Alfa Almustafa).

« Lorsque tijiri t'attrape, il te fait maigrir jusqu'à te faire ressembler à une tige, il te donne de la fièvre. Vers la fin il te fait gonfler, tes pieds et tes mains enflent. tijiri dure environ 4 mois » (responsable des femmes).

« tijiri , cela inflige toute sorte de maux. Cela rend très fiévreux, on a froid, on ne sait plus ce que l'on fait. Tu n'a plus de force (litt.: ta moelle est morte). Tu n'as pas envie de nourriture, tu maigris » (Alzuma Gooje).

« Cela dure 5 mois, le 6° mois vient l'amélioration (...); avant cela, vers la fin, tes pieds enflent, ton ventre gonfle, ton visage enfle (...). Quand tu commences à être guéri,tu vas manger tout ce que l'on t'apporte, tu vas désenfler, pour te mettre enfin à grossir normalement » (Hadyara).

5 Sur la distinction entre langage des symptomes (“langage des maux”) et entités nosologiques populaires, ainsi que sur les représentations fluides et prosaïques d’autres maladies en contexte songhay-zarma, cf. Olivier de Sardan, 1994

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« Dans toute maison où la maladie pénètre, elle épluche la personne (= la fait maigrir), que ce soit un enfant ou un adulte (...), il a beaucoup de fièvre, il ne mange pas. tijiri t'empêche de manger » (Kadri Zimma).

« La paume des mains blanchit, la plante des pieds blanchit. Quand vient le soir, on ne s'alimente plus, on ne fait que boire de l'eau. Mais à la fin, lorsque l'état s'améliore un peu, tijiri fait enfler les pieds, puis le ventre, comme une femme enceinte. Ensuite l'appétit revient, on mangerait même de la viande crue. Le malade ne veut pas de bruit, si la santé revient il ne supporte pas le bruit » (Samari).

Fièvre au long cours, tel est véritablement le coeur de la définition locale de tijiri . Mais selon les observations populaires évoquées ci-dessus, certains symptômes sont systématiquement associés: la fièvre est surtout vespérale, elle entraine une perte d'appétit et un amaigrissement spectaculaire. La fin de la maladie se manifeste par un gonflement des extrémités et un ballonnement du ventre.

D'autres symptômes sont également parfois évoqués: une décoloration des extrémités, une forte irritabilité, etc.

Enfin l'issue fatale est possible, bien qu'au dire des villageois, le plus souvent elle disparaisse "après avoir fait son temps" :

« Dans notre village, tous les écoliers ont été attrapé, il n'y avait plus un enfant à l'école cette année ! Certains en sont morts, tijiro a tué beaucoup de gens » (Kadri Zimma).

« Tijiro a tué 11 enfants et un adulte » (à Kutukale Teeji) (Haydara).

2.2. Le traitement

Il est en quelque sorte défini dans le cas de tijiri uniquement par la négative: tijiri , c'est une maladie sans traitement, rien ne marche, ni les thérapies locales, ni la médecine occidentale. En ce sens, l'absence de traitement fait partie des signes distinctifs de la maladie, et pourrait même être évoqué dans le paragraphe ci-dessus comme "symptôme": si elle dure longtemps, c'est qu'on ne lui connait pas de remède, et qu'elle suit donc son cycle naturel, qui se termine soit par la guérison spontanée, soit parfois par la mort

« Aucun remède ne peut vaincre cette maladie. On ne peut que regarder sans rien faire. On a amené les malades jusqu'au dispensaire, l'infirmier a écrit des ordonnances, nous sommes allés acheter les médicaments, les médicaments n'ont rien amélioré. La maladie ne se termine que lorsque Dieu a accepté qu'elle se termine. Nous ne savons rien d'elle (nous ne connaissons pas son visage) » (responsable femmes).

« Il n'y a pas de remède que l'on n'ait essayé, y compris ceux de l'infirmier, et cependant la maladie ne lâche pas son homme, voilà pourquoi on l'a appelé tijiro » (Alfa Almustapha).

« Quand la maladie a attrapé mon enfant, je l'ai amené chez l'infirmier. Je lui ai demandé de quelle maladie il s'agissait. Il a simplement fait une ordonnance et m'a dit d'aller acheter un médicament. Je l'ai fait, je suis rentrée à la maison. La fièvre n'a pas disparue, il était toujours très chaud. Et cela a continué, jusqu'à 4 mois. A ce moment là quelqu'un m'a dit que mon enfant avait "tijiro ". J'ai demandé qu'est-ce que cette maladie ? Ceux chez qui elle a commencé m'ont dit qu'on l'a appelé ainsi. J'ai dit: ah bon, c'est ainsi... C'est mon enfant qui a été le premier atteint ici (il y en a eu ensuite beaucoup d'autres), nous avons seulement attendu que Dieu le tout puissant allège notre fardeau, et que l'enfant retrouve la santé » (Haydara).

« Nous n'avons pas trouvé le médicament de cette maladie, elle n'a pas de médicament (...), mais si le malade est trop mal, on lui donne de la nourriture sans sel, on ne donne pas de sel à tous ceux qui sont atteint de tijiri , jusqu'à ce qu'ils soient rétablis » (Samari).

En tant que maladie nouvelle, tijiri a bien sûr fait l'objet d'hypothèses quant au type de maladie auquel on pourrait la rattacher, et de comparaison avec des maladies "proches". A un premier niveau la question pouvait se poser de savoir s'il s'agissait d'une "maladie des génies"

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(relevant de la compétence de zimma, c'est-à-dire des prêtres des génies de possession) ou bien d'une "maladie de Dieu", c'est-à-dire d'une maladie "naturelle"

« Tijiri , nous avons simplement constaté que cela attrape les enfants comme les adultes. Mais nous n'en connaissons pas la cause. Si elle attrape quelqu'un, on cherche que faire, on fait bouillir de l'eau pour y mettre nos herbes et racines et en laver le malade, mais seul Dieu fait que la maladie passe son chemin. Nous n'avons jusqu'ici pas compris quelle était la famille de cette maladie: est-ce une maladie des génies, ou une maladie de Dieu, nous ne savons pas à quelle famille elle appartient » (Alzuma Godye).

« Ecoutez bien: cette maladie, qui est venue dans notre pays, il faudrait gratter la terre (= divination) pour en connaître l'origine (le nombril). Mais personne n' encore gratté la terre pour tenter d'en apprendre la cause. N'est-ce pas que personne n'a encore gratté la terre ? En effet, il y a divers chemins, et chacun suit le sien. Il faut donc essayer dans son chemin pour voir si l'on trouve la cause de la maladie. Si jamais tu trouvais dans ton chemin la cause de tijiri , alors tijiri deviendrait comme ton beau-père » (Alfa Almustafa).

C'est sans doute parce que tijiri ne ressemblait pas aux symptômes habituels des "maladies de génies" (troubles du sommeil, paralysies, crampes abdominales, etc...) que l'on n'a jamais tenté une exploration sérieuse de cette piste, tout en n'excluant pas - pragmatisme oblige - une telle possibilité (dans la mesure où souvent c'est l'échec de tout autre traitement qui amène à consulter en dernier recours un zimma et à admettre qu'il s'agisse d'une "maladie des génies"). De fait la comparaison entre tijiri et le paludisme, faite spontanément, montre à la fois en quoi les deux maladies diffèrent, et en quoi elles semblent relever l'une comme l'autre des "maladies de Dieu" et non de celles des génies.

« Ce que nous calculons à propos du paludisme est ceci: il survient pendant la saison des pluies, à l'époque des moustiques, quand le mil grandit. On dit ........ Cela donne de la fièvre, au moment où on mange le nouveau mil. On vomit: c'est cela le paludisme (littéralement: enfant de l'hivernage), dès la première minute tu vomis. Mais tijiri c'est tout autre chose. Il survient pendant la saison sèche, à la différence du paludisme.Le paludisme sévit lui pendant la chaleur liée au mil déjà haut, et il ne dure pas comme le fait tijiro , le paludisme peut rester une semaine, ou deux, et passe. Nous connaissons bien le paludisme, depuis longtemps. Par contre tijiri est une maladie nouvelle car elle reste longtemps sur le malade » (entretien collectif avec les parents des enfants emmenés à l'hopital).

2.3. Le contexte

Un autre type de représentations, plus "périphériques", porte sur le contexte d'apparition et de diffusion de tijiri . Là les propos varient beaucoup d'un locuteur à l'autre, la plupart invoquant leur ignorance. Il semble cependant acquis que tijiri relève des maladies contagieuses (a ga diisa)

« Tijiri est contagieux parce que s'il arrive quelque part il ne prend pas qu'une personne. Une maladie qui vient, qui attrape dix personnes, qui attrape les uns, et quand ils ont retrouvé la santé attrape les autres, c'est une maladie contagieuse ! » (entretien collectif avec les parents des enfants emmenés à l'hopital).

Sur ce plan aussi la comparaison avec le paludisme est instructive:

« Le paludisme est contagieux (diisa) et il ne l'est pas. Il frappe celui dont le sang est disposé à cela (le sang qui l'aime). Si tu as son médicament, il passe vite. Avec le paludisme tu vomis, une vomissure verte et amère, tu as de la fièvre, au début tu as mal à la tête, et cela passe. Par contre tijiri te donne de la fièvre tous les soirs, jusqu'à ce que tu n'es plus aucune force » (entretien collectif avec les parents des enfants emmenés à l'hopital).

La possibilité que l'on impute à tijiri des troubles qui auraient d'autres causes et relèveraient en fait d'autres maladies n'est cependant pas exclue par certains:

« Tijiri a tué des gens dans le village, beaucoup de gens (...) Peut-être certains, ce n'était en fait pas tijiri ! Quand il y a une maladie comme celle là, quand quelqu'un est malade on dira que c'est elle, que ce soit elle ou que ce ne soit pas elle. S'il y a des morts, on dira que c'est tijiro qui les

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a tué: or il y peut y avoir d'autres animaux dans la mare que le caïman et l'hippopotame (NB : proverbe zarma) » (Haydara).

Quant à la manière dont la maladie contagieuse a pénétré dans le village, nos interlocuteurs avouent en général leur ignorance:

« Nous ne savons pas de quelle façon elle est venue, Dieu seul le sait » (Samari).

Mais comme toute maladie contagieuse (et les populations ont l'expérience des maladies contagieuses: rougeole, méningite et, récemment, choléra, sont les exemples spontanément invoqués), elle a bien dûe être introduite de l'extérieur:

« Elle saute d'une personne à l'autre, elle attrape l'un puis l'autre, puis se disperse dans tout le village » (Kadri Zimma).

Les étrangers sont en ce cas plus facilement soupçonnés:

« Ce doit être un étranger qui l'a amenée, ou bien encore le vent. Même le vent qui souffle peut amener des maladies. Vous par exemple, vous êtes ici des étrangers de passage, venus nous voir au village. Si vous avez une maladie, il se peut qu'elle attrape quelqu'un ici, et quant vous partirez vous nous la laisserez. Une personne peut venir d'ailleurs passer une seule nuit au village, ou deux, que ce soit un homme, une femme, ou même un enfant qui tête, et elle va laisser ici sa maladie en repartant (...). Aujourd'hui toutes les maladies sont amenées par quelqu'un... tijiro , c'est quelqu'un qui l'a amené, car avant nous n'avions rien vu qui y ressemblait » (Samari).

Certains sont parfois soupçonnés, mais sans agressivité particulière, malgré leur statut évident de bouc émissaire :

« - Il n'y a pas d'étrangers qui ne viennent au village, il y a des gens de Gao (Maliens), il y a des Zarmas, il y a des Bellas, on ne peut compter tous ceux qui passent ou que l'on amène

- De mon coté j'ai entendu dire que c'était un Bella. Il y aurait eu un Bella maigre au gros ventre, qui n'avait pas de connaissances ici. Il passait pour recoudre les calebasses, un Bella du Mali (de Gao) au teint clair, on dit que c'est lui qui l'aurait amené... » (Kadri Zimma & Haydara).

Et désormais la maladie poursuit son chemin:

« Maintenant elle va dans d'autres villages, elle continue pour aller ailleurs » (Samari)

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3. La constitution d'un savoir nosographique populaire 3.1. L'organisation du nouveau savoir

Les divers propos recueillis lors de cette enquête nous aident à préciser comment se constitue une nosographie populaire, ou autrement dit, comment un symptôme ressenti se transforme en un signe distinctif dans un ensemble sémiologique cohérent. Quelques opérations simples permettent, en passant du phénoménal au sémantique, de constituer un savoir populaire sur la maladie.

Cette transformation nécessite, tout d'abord, une certaine prévalence de la maladie. C'est en effet la récurrence de symptômes identiques sur des malades différents qui permet de les distinguer comme des signes invariants et significatifs d'une pathologie. Véritable matériel expérimental, le contexte épidémiologique est à l'origine des remodèlements sémantiques opérés par les populations. Des données quantitatives (prévalence et incidence de la maladie) seraient donc ici nécessaires pour la compréhension de la constitution de ces discours sur tijiri .dans la mesure où cette représentation sociale correspond à une première mise en forme par les populations d'un savoir organisant les événements fréquents et douloureux qui les affectent.

De manière plus formelle, quelques opérations permettent de constituer cette nouvelle connaissance. La première consiste en une lecture synchronique des symptômes sur le corps du malade

Au début, on ne parlait que d'une fièvre. C'est une fièvre qui prend le cou, le malade se plaint du cou, il se plaint du dos. Le corps est fiévreux, la nuit. Nous avons compris que ce n'était pas une maladie connue, mais bien une maladie nouvelle, sans savoir laquelle.

Cette première investigation s'effectue par simple description et par comparaison avec d'autres syndromes sémiologiquement proches et déjà connus. Pour ce faire les populations utilisent quelques "paires minimales" leur permettant de préciser les symptômes observés (par exemple : fièvres de la saison des pluies versus fièvres de la saison sèche, fièvre passagère versus fièvre au long cours, etc.). Dans ce dispositif d'identification le médicament occupe une place centrale permettant de confirmer, ici par la négative, les hypothèses nées de l'observation.

« Je suis venue au dispensaire pour faire soigner mon enfant. Ça a débuté par des frissons et de la fièvre.(…) Je sais que ce n'est pas du paludisme parce que le paludisme se manifeste avant tout après les récoltes. Alors tu vomis, tu as de la fièvre et puis ça passe. Mais avec le tijiro , c'est une fièvre que tu as, même si tu prends des comprimés ça ne passe pas ».

« Une fois nommée ainsi, on n'a plus dit simplement "fièvre" à son sujet, on l'a distingué en parlant de "tijiro ", pour marquer que c'était une nouvelle maladie distincte des autres fièvre que nous connaissons ».

La seconde opération est diachronique et permet de constater la régularité de l'évolution de la pathologie

« Au début on a simplement parlé de "fièvre", puis on l'a nommée "tijiro ". On l'a nommée "tijiro " parce qu'elle ne quitte pas vite celui qu'elle attrape. En langue zarma, on appelle "tijiro " ce qui reste longtemps sur quelqu'un, ce qui ne bouge pas (…). Mais ce n'est pas à propos du malade lui-même que l'on dit "tijiro ", c'est à propos de la maladie, parce qu'elle ne s'en va pas vite. C'est avant tout une fièvre, et on a d'abord parlé d'une fièvre, avant de dire "tijiro " parce qu'elle ne quitte pas la personne (…) ».

Enfin l'observation de l'évolution similaire de multiples cas permet une opération prédictive et l'établissement d'un pronostic pour le malade.

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« Lorsque "tijiro " t'attrape, il te fait maigrir jusqu'à te faire ressembler à une tige, il te donne de la fièvre. Vers la fin il te fait gonfler, tes pieds et tes mains enflent. "Tijiro " dure environ 4 mois ».

En fait nous retrouvons dans l'élaboration de ces sémiologies et nosographies populaires des processus fort proches de ceux qu'utilise la biomédecine. Elle agence les symptômes, les transformant en signes: « Le signe, c'est le symptôme en tant qu'il prend place dans une description (…) Le médecin est celui qui transforme, par la médiation du langage, le symptôme en signe » (Barthes, xx). Elle ordonne par le discours les désordres du corps: “Le signe médical aurait une triple fonction; il est anamnestique, il dit ce qui s'est passé ; il est pronostique, il dit ce qui va se passer ; et il est diagnostique, il dit ce qui se déroule actuellement » (id.)

3.2. Les référents du savoir

Les démarches précédemment décrites sont logiques et cohérentes. Cependant elles se heurtent à différents problèmes relevant essentiellement de deux ordres : le manque de médicament, et la difficulté d'établir un lien entre l'expression clinique d'une maladie et son étiologie.

En effet, si l'inefficacité du traitement antipaludéen permet d'opérer une première distinction entre malaria et tijiri ., elle ne permet cependant pas de lui donner un strict contenu. Faute d'un traitement efficace lui correspondant, ce terme se comporte alors comme un véritable autonyme.

« Il n'y a pas de remède que l'on n'ait essayé, y compris ceux de l'infirmier, et cependant, la maladie ne lâche pas son homme, voila pourquoi on l'a appelé "tijiro " ».

En l'absence d'un remède rien ne permet aux populations de proposer une étiologie, autrement dit de donner un signifié au signifiant tijiri, c'est-à-dire de valider le savoir empirique. De ce fait, rien ne peut strictement limiter l'accrétion des hypothèses et des qualifications dont est l'objet la nouvelle maladie.

Aucun remède ne peut vaincre cette maladie. On ne peut que regarder sans rien faire. On a amené les malades jusqu'au dispensaire, l'infirmier a écrit des ordonnances, nous sommes allés acheter les médicaments, ils n'ont rien amélioré.

Cette difficulté, une fois de plus, est très proche de celles que peut rencontrer le discours médical. En effet : "En médecine, ce qui arrête cette espèce de recul ou de conversion du signifié en signifiant, c'est la pratique médicale, c'est le fait que le signifié étant saisi en tant que nom de la maladie, on convertit dès lors le système sémiologique en problème de thérapeutique, on essaie de guérir la maladie et par conséquent, à ce moment-là, on échappe à cette espèce de circuit vertigineux du signifiant et du signifié, par l'opératoire, par l'intrusion de l'opératoire qui est une sortie hors du sens". (xx)

Le second problème est lié à l'expression clinique de la maladie. Dans notre exemple si l'ensemble du tableau général décrit par les villageois de Koutoukale correspond bien à celui de la typhoïde, par contre chaque symptôme particulier dont la combinaison constitue tijiri (fièvre, troubles neuropsychiques, gonflement abdominal lié à la malnutrition, etc.) est susceptible d'évoquer d'autres pathologies. Or les populations décrivent, elles utilisent face à un infirmier ou un médecin le langage des symptômes particuliers. Le soignant doit, quant à lui, décoder ces indices et les regrouper à son tour comme autant de signes d’une pathologie unique. En fait, faute d'une bonne formation et de possibilités de confirmation biologique, l'examen de l'infirmier se limite à un repérage sémiologique nettement plus sommaire que celui effectué par les populations, car il dispose d’un coté de moins de signes (l’interrogatoire du mlade est réduit souvent à sa plus simple expression), et de l’autre coté son code des

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pathologies possibles est très limité (celui qu’on lui a appris se réduit peu à peu à celui dont il a les médicaments). Dans ce cas, les difficultés du "dialogue sanitaire" trouvent leur origine plus dans un déficit de moyens et de connaissances techniques du coté de l’agent de santé que dans l'opposition de deux systèmes de représentations sociales d'une même maladie (disease)

3.3. Les maladies et leurs représentations

Cette “invention sociale d'une nouvelle maladie" et les diverses interactions sanitaires qui en ont découlé incitent à reconsidérer quelques uns des concepts employés dans le domaine de l'anthropologie de la santé. En effet, les conduites et raisonnements des acteurs sociaux complexifient les utiles régularités des dichotomies souvent utilisées pour décrire les systèmes de sens autour du malheur et de la maladie.

1 - Il est notamment convenu d'opposer l'attestation biomédicale d'une maladie (disease) à ses répercutions psychologiques (illness) et ses significations sociales (sickness). Notre exemple illustre certes pour une part le bien fondé de ces diverses définitions d'une pathologie. Il démontre cependant que cette trichotomie souvent considérée sous un angle structural et statique est aussi le résultat de processus qui la débordent. Le tableau clinique populaire peut être empiriquement plus fondé que celui des agents de santé avec qui les populations sont en contact. Le diagnostic des médecins ne se réduit pas, loin de là, à l’identification bio-médicale d’un disease, et renvoie à des stratégies sociales et personnelles. Les critères retenus au sein du système de santé pour définir l'altération biophysique ne sont pas univoques et sont liés aux diverses positions socio-professionnelles des acteurs sanitaires. Si l'infirmier ignore d’abord la pathologie, puis se limite ensuite à un diagnostic clinique superficiel, les médecins demandent une confirmation biologique et les spécialistes occidentaux contestent la fiabilité des résultats. La nomination d’une maladie du coté de la santé publique est donc, autant qu'une simple certification scientifique, le résultat d'un processus imbriquant la complexité des savoirs aux divers pouvoirs de la hiérarchie médicale. La construction d'un disease, comme tout acte performatif, lie de manière réciproque le contenu de l'énoncé à la qualité sociale de celui qui le profère.

2 - La notion de représentation de la maladie est souvent utilisée dans deux acceptions recouvrant deux domaines en fait fort différents. Le premier s'applique à l'ensemble des rapports s'établissant entre un sujet et sa maladie (imputation du malheur, sentiment de persécution, signification du mal dans une trajectoire biographique, etc.). Le second recouvre les diverses définitions “objectivées” d'une pathologie qu’elle soit abordée depuis son identification médicale ou à partir des catégories autochtones ou “émiques”. Ces deux acceptions s'accordent cependant à opposer les étiologies médicales aux étiologies sociales et culturelles de la maladie. Bien que souvent pertinent, ce paradigme, utilisé aussi par d'autres disciplines comme la psychologie médicale, peut parfois inférer sur l'interprétation des données.

Un tel choix méthodologique accroit en effet l'écart entre ce que l’on estime être les procédures d'investigation scientifique et ce que l’on estime être les discours populaires. On crédite les premières d’une logique de recherche expérimentale de la cause objective là où soupçonne les seconds de ne relever que d’une logique interprétative du sens culturel. Le risque est alors de sous-estimer ou même d’ignorer l'ensemble des opérations cognitives mises en œuvre par les populations pour constituer un savoir sur la maladie.

De plus, en questionnant les malades sur le "pourquoi" de la maladie, cette approche tend à privilégier les significations conjecturales et spéculatives des sujets aux dépens du phénoménal de la maladie (la douleur et le symptôme), et des contraintes thérapeutiques (l’existence de traitements efficaces ou considérés comme tels). Ces "bases matérielles" du fait morbide nous semblent pourtant propres à ordonner quelques concepts, et permettre une

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approche heuristique de nombreuses pratiques sanitaires. Ici encore, l'apparente homogénéité de quelques termes couramment utilisés, tant en anthropologie qu'en santé publique, dissimule de nombreuses différences.

En effet, certaines pathologies se manifestent par quelques symptômes monosémiques ou pathognomoniques (tels l'exanthème dans la rougeole ou l'association diarrhée/vomissement dans le choléra ) et/ou des douleurs faisant pratiquement coincider la physiologie et l'anatomie. Il est alors facile, tant pour les populations que pour les soignants, d'identifier de tels symptômes, visibles et réflexifs de manière univoque. Dans ce cas, les terminologies populaires et scientifiques, bien qu'énoncées dans des idiomes différents, s'accordent sur un même référent morbide. L'utilisation par les populations des services sanitaires dépendra alors en grande partie de l'existence et de la disponibilité d'un traitement efficace.

D'autres pathologies sont par contre à découvrir au travers de symptômes polysémiques (fièvre, amaigrissement, etc.) et de douleurs, notamment viscérales, diffuses, projetées ou irradiées. Pour les populations, cette opacité du corps est propice à la naissance de multiples interprétations de la maladie. De même, pour les soignants (infirmiers de brousse), faute de maîtriser toute la complexité d'une investigation différentielle permettant de passer des symptômes aux signes puis aux hypothèses et de disposer des instruments biomédicaux nécessaires à une confirmation (examens complémentaires en laboratoire, radiologie, etc.), le diagnostic et le traitement restent souvent confus. D'un coté comme de l'autre du dialogue sanitaire ces incertitudes et la difficulté d'accorder un traitement efficace à une pathologie mal identifiée ouvrent la voie à de multiples interprétations et à une grande variété de recours thérapeutiques.

Le phénoménal de la maladie est donc une des bases du dialogue entre santé publique et anthropologie de la santé 6. Il est en effet fort différent d'être confronté à une maladie non ressentie parce que cliniquement muette (VIH), chronique douloureuse (TBC), chronique peu douloureuse ayant des symptômes pathognomoniques (bilharziose), aiguë (choléra), peu douloureuse polymodale sans réel traitement médical (malnutritions), handicapante peu douloureuse et ayant un traitement rapidement efficace (cataracte), douloureuse et ayant un traitement médical efficace (conjonctivite), etc.

Si chaque événement pathogène est susceptible d'être l'objet d'une interprétation, la douleur et la forme du symptôme sont souvent à l'origine de la recherche de soins. Une approche uniquement discursive ne peut donc suffire à décrire les attitudes, les représentations et les modes d'utilisation des services de santé par les populations. Ces conduites et les systèmes de sens qui leur sont attribués impliquent de tenir compte des véritables "bases matérielles" de la maladie: son expression physiopathologique et ses possibilités de traitement.

Les savoirs et pratiques sanitaires des populations utilisent des sèmes déictifs (phénoménologie des symptômes), des sèmes pragmatiques (efficacité des divers traitements), et des sèmes symboliques (articulant les positions subjectives et les systèmes de sens). Rendre compte des représentations sociales de la maladie impose donc de décrire comment, au quotidien, les acteurs sociaux combinent ces trois "variables".

Ouvrages cités xxx

6 Cf. Jaffré, 1993

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JP. Olivier de Sardan

Les représentations fluides et prosaïques de weyno et yeyni 7

Dans la culture populaire songhay-zarma (Niger occidental, mais aussi Mali et Bénin), deux "maladies" sont particulièrement évoquées, yeyni et weyno. Elles tiennent une place centrale dans les représentations et pratiques quotidiennes en matière de santé et de thérapie. Toutes deux ne sont pas sans poser de problèmes: on s'en plaint souvent, on les soigne beaucoup, pour l'essentiel à partir de recettes locales, sans jamais les guérir vraiment. De plus, d’un point de vue bio-médical, elles semblent recouvrir en fait des pathologies fort diverses, et souvent complexes.

Une piste "symbolique" s'ouvre d'emblée. En effet, en première approche, le rapprochement est a priori tentant entre l'existence attestée dans les cultures sahéliennes d'oppositions chaud/froid en ce qui concerne maladies, aliments ou traitements (parmi d'autres oppositions plus ou moins activées selon les cultures; cf Héritier-Augé, 1987), et le fait que weyno signifie aussi "soleil" et que yeyni signifie aussi "fraicheur". Or, après entretiens répétés auprès de "guérisseurs" comme de simples villageois, il fallut se rendre à l'évidence: aucune “théorie indigène” ne s’y dissimulait, et pour tous nos interlocuteurs sans exception il s'agissait là de simples homophones. Weyno n'avait pas plus de lien symbolique avec le soleil que yeyni avec la fraicheur...

“Si l’on dit que un tel est atteint de yeyni, ce n’est pas qu’il ressente du froid, c’est simplement la langue zarma qui appelle celà “yeyni” (M) 8

Le weyno du ventre n’a rien à voir avec le soleil que Dieu a créé, il est situé dans les intestins, c’est une maladie” (H)

Rien n’empêche certes de penser que dans d'autres parlers songhay-zarma la situation sémantique serait différente: on ne peut donc exclure qu’ailleurs il soit possible de trouver quelques liens entre yeyni et fraicheur ou entre weyno et soleil. On nous a ainsi signalé, vers Gourma Rharous (Mali), la nomination d'une forme particulière de weyno, yesisi, associée à une exposition excessive au soleil 9. Mais un tel lien semble avant tout d’ordre étiologique-empirique, comme le fait que le froid, de son coté, est à l'origine évidente de maux et de

7 Une première version de ce texte est parue sous le titre "La logique de la nomination. Les représentations fluides et prosaïques de deux maladies au Niger", Sciences Sociales et Santé, 12(3), 1994, pp. 15-45. La présente version a été complétée par certaines données nouvelles, recueillies grâce à la collaboration de Adamou Moumouni (à Belende, dans le Boboye), Aboubakar Tidjani Alou (à Méhanna, sur la rive gourma du fleuve), Dourhamane Noma (à Tanda, dans le Dendi), et Laurent Chillio (Niamey) et a été publiée en tant que chapitre dans l’ouvrage « La construction sociale des maladies. Les entités nosologiques populaires en Afrique de l'Ouest (Y. Jaffré et JP. Olivier de Sardan, eds), Paris, PUF, 1999, 374 p. Le corpus principal d’entretiens (dont seuls de très brefs extraits ont été ici cités) a été enregistré par l’auteur à Tagabati, Koutoukalé et Sassalé, ainsi que dans un quartier populaire de Niamey, Yantala. On a donc un total de 6 sites d'enquête en milieu rural et plusieurs quartiers à Niamey. Aucun de nos interlocuteurs ne parlait français, tous étaient de statuts variés. Ce qui est présenté ici comme "représentations songhay-zarma" correspond donc à un accord assez général quels que soient les lieux d'enquête. Dès qu'il y a différentes versions, ou un point de vue particulier, cela sera indiqué. Toutes les citations ont été traduites en français par l’auteur.

8 Les initiales renvoient à un index des informateurs cités situé en fin d’article.

9 Communication personnelle de Younoussa Touré.

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douleurs divers et n’est pas sans rapports avec les rhumatismes.10 Celà ne témoigne pas pour autant d’une interaction symbolique majeure. On peut certes supposer l’existence d’un lien symbolique ancien aujourd’hui disparu (comme l’on peut aussi y voir une influence de la culture touareg et du rôle qu’y joue la dichotomie chaud/froid; cf. par exemple Randall, 1993): mais c’est là pure conjecture. Il peut y avoir des cultures sans système symbolique interprétatif généralisé, comme il peut y avoir des cultures sans mythologies complexes (Boyer, 1989). Et il ne s’agit pas nécessairement d’une dégradation, d’une involution par rapport à un état antérieur, comme le laisse entendre Augé, lorsqu’il impute l’absence dans certaines cultures africaines d’un système d’oppositions symboliques (système qu’il nomme, dans une perspective structuraliste, une “logique des différences”) à un “affaiblissement” d’une cohérence symbolique première (Augé, 1984). Il se pourrait toutefois que la présence à long terme de l’Islam (comme c’est le cas dans les régions songhay-zarma étudiées) ait entrainé un tel affaiblissement. Mais à ce jour, si rien n’interdit d’avancer une telle hypothèse, rien ne permet véritablement de l’étayer 11.

Nous tenterons de rendre compte des représentations de yeyni et de weyno en restant au plus près des acceptions courantes de ces termes.

10 Est-ce dans ce même registre qu’il faut situer le propos d’une informatrice citée par Jaffré selon lequel, lorqu’une femme enceinte dort dans la fraicheur, son enfant risquera d’avoir du yeyni (Jaffré, 1993: 119) ?

11 L'article de J. Bisilliat (1982, d'abord publié traduit en anglais in Loudun, 1976: 553-593), tombe dans le piège, non seulement en traduisant directement yeyni par "fraicheur" et weyno par "soleil", et même par "chaleur" (!), mais aussi en procédant à toute une série d'oppositions binaires fondées sur des descriptions dont nous n'avons jamais retrouvé nulle part les équivalents. Il faut préciser que l'auteur nous dit s'être fondée sur des entretiens avec seulement deux informateurs, un magicien sohance et un prêtre des génies, zimma (tous deux semble-t-il experts en conjectures et en interprétations personnelles)

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Yeyni

Nous sommes d'emblée dans le paradoxe: non seulement yeyni-maladie se distingue clairement de yeyni-fraîcheur, mais encore yeyni-maladie recouvre en fait deux (et parfois trois) ensembles de symptômes très distincts, qui n'ont apparemment aucun rapport entre eux. Or rien, dans les discours locaux, ne permet de comprendre pourquoi ces formes sont regroupées sous un même nom.

"Il y a deux yeyni; le yeyni fara (fara = fendre) est à part, celui qui “ fend”; et le yeyni fuusu (fuusu = gonfler) est à part, c'est aussi yeyni, mais il fait gonfler" (G)

a) yeyni fara (le yeyni qui “fend”) est la forme la plus fréquente. Il s'agit bien de douleurs persistantes censées provenir des "os" (on évoque parfois la moelle, londi), localisées dans les membres, qui ne sont sans évoquer le rhumatisme articulaire.

"Yeyni fara, celà déchire les os, celà fait beaucoup souffrir, certaines personnes ne peuvent marcher que pliées en deux; d'autres, s'ils ont une crise de yeyni (litt: si le yeyni se lève), ne pourront marcher qu' en boitant. Yeyni fara, c'est là le yeyni qui dure, si quelqu'un est victime de ce yeyni celà n'aura pas de fin" (C)

Le sentiment que cette maladie ne peut être définitivement guérie est largement partagé. Il existe cependant des traitements “traditionnels”, censés apporter une rémission ou un soulagement, variables selon les endroits ou les locuteurs: ligaturer les membres au dessus et au dessous des endroits douloureux; procéder à des attouchements avec un fer chauffé au rouge (kagatu); placer des ventouses; s'immerger jusqu'au cou pendant un certain temps dans l'eau du fleuve...

b) Yeyni fuusu (le yeyni qui “gonfle”) concerne, quant à lui, la chair, par opposition au yeyni fara qui est localisé dans l'os. Ce gonflement (de type chronique ou récurrent) est situé soit dans les membres, soit dans le ventre. Il peut évoquer oedèmes comme hernies...

“Le yeyni qui fait gonfler pénètre dans la chair, seuls les Blancs peuvent ouvrir pour l’enlever” (A)

Un traitement traditionnel, le garbal, est en voie de disparition:

"Pour "mettre le garbal", on doit se procurer un canari neuf, une calebasse neuve, une cuillère neuve, un plat neuf, une marmite en terre cuite neuve. Il faut construire une case à part et la fermer avec une porte en sécots. Il faut chercher du minerai de fer, une sorte d'oseille sauvage (warow), un fer de houe rongé par l'usure, les mettre dans la marmite avec de l'eau, et poser la marmite sur le feu, dans la case où on a enfermé le malade. Celui-ci doit rester à l'intérieur, on lui a creusé un trou pour ses besoins, il ne doit rien boire que l'eau de la marmite, l'eau du garbal, encore chaude, pour qu'il transpire. Pour ses repas, la pileuse qui prépare pour lui et lui donne à manger ne doit pas parler jusqu'à ce que le malade ait fini de manger sa préparation. Il est seul dans la case. Elle doit le masser avec de l'huile de sésame pilé et fraichement cueilli, après l'avoir lavé avec l'eau de la marmite. Ceci dure sept jours, après les sept jours, si Dieu ne s'y oppose pas, il ira mieux. On ne fait pas le garbal pour yeyni fara, car le fara est dans les os, et celà n'a pas de remède. On le fait pour le yeyni du gonflement, celui qui est dans le corps, la chair” (G)

Qu'on ne se méprenne pas: le garbal, bien qu'il offre tous les aspects d'un rituel, n'est pas perçu comme un acte "magico-religieux". D’une part tant les éléments qui le composent que sa configuration d’ensemble ne donnent lieu à aucune interprétation symbolique locale. Il fonctionne en quelque sorte comme une recette dont on ne connaitrait ni les origines ni le pourquoi. D’autre part il s’agit certes d’une thérapie traditionnelle, mais dont les spécialistes ne sont pas des "guérisseurs-magiciens", et qui n'inclut pas les critères par lesquels on pourrait proposer une définition populaire songhay-zarma des pratiques magiques. Ces critères “émiques” de la magie en songhay-zarma existent en effet de façon très claire: on parlera de "cracher" (tufa), c'est-à-dire projeter avec la bouche une décoction végétale secrète, ou d’utiliser "les paroles de la bouche" (mee senni), c'est-à-dire prononcer des incantations elles

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aussi secrètes, ou de recourir à un “charme magique” (kotte) 12. Il n'y a pas dans le garbal propremen dit de "charme magique" (ou, s'il y a eu un arrière-plan magique ancien à cette sorte de rituel, il a bel et bien disparu pour nos interlocuteurs).

"Le garbal, ce n'est pas un "médicament de zimma" (zimma = prêtre des génies de possession); il y a beaucoup de médicaments qui ne sont pas des médicaments de zimma, comme le garbal, ou le traitement contre la lèpre, ou celui contre les démangeaisons; il ne s'agit que d'Africains qui ont quelques connaissances, ils connaissent les plantes, ils soignent... Il n'y a pas là de charmes magiques (kotte)" (G)

De façon générale, on opposera en songhay-zarma ce qui relève de la magie (kotte: “ charme magique”; mee senni: "incantation”; tufa : “cracher”), et ce qui relève de la simple phytothérapie (tuurize: “produit végétal”, littéralement “enfant d’arbre”).

“Les plantes (tuuri: arbre) n’ont rien à voir avec les incantations (mee senni), il ne s’agit que de simples connaissances (beyrey: connaissance, savoir). Le weyno et le yeyni se soignent par les plantes sans recourir à des charmes magiques (kotte), il suffit de connaître les plantes qui conviennent” (AA)

Bien sûr cette opposition ne doit pas être poussée à l’extrême: la plupart des préparations "magiques" sont aussi à base de plantes, mais de plantes dont l’efficacité exige impérativement la mise en oeuvre de gestes rituels et d’incantations diverses (inversement il existe des traitements "non magiques" sans plantes, comme le garbal...). D’autre part tout spécialiste profane (le mécanicien comme le phytothérapeute, le tisserand comme le rebouteux) n’est pas sans disposer “en plus” de protections magiques (ces fameux “gris-gris” et autres “amulettes” de la littérature exotique), qui, s’ils ne se substituent pas aux compétences et ne tiennent pas lieu de savoirs-faire, garantissent cependant une meilleure mise en oeuvre de ceux-ci. Les savoir-faire d’ordre prosaïque ont tout à gagner d’être accompagnés de protections magiques: c’est un bonus, une garantie. Mais ces savoirs-faire restent cependant, dans les représentations populaires, des savoirs-faire prosaïques. Chacun sait faire la distinction entre les espaces de la compétence prosaïque (qu’ils soient ou non garantis “magiquement” en amont ou en aval) et les espaces de la compétence magique proprement dite. La distinction magique/non-magique utilisée ici est une donnée “émique”. Il ne faut donc pas la confondre avec l’opposition entre savoir magique (ou magico-religieux) et savoir rationnel (cf. infra), récurrente dans la tradition anthropologique en général et dans l’anthropologie de la maladie en particulier, qui relève de propositions interprétatives très contestables, de l’ordre du “grand partage” (cf. Augé, 1984, 1986).

D'un point de vue bio-médical, certains de ces traitements locaux (qu’il s’agisse de "remèdes de grand-mère" ou de techniques de spécialistes, c'est-à-dire de guérisseurs) pourraient parfois être considérés comme en partie efficaces, soit en raison de la présence de principes actifs liés aux recours aux plantes, soit en tenant compte d'éventuels effets placebo; par contre, d'autres apparaîtraient comme totalement inefficaces (comme le garbal) voire contre-indiqués (ce qui devrait permettre d'être réservé face à toute revalorisation trop systématique des "tradipraticiens"...). Mais il n'en reste pas moins que, du point de vue du sens commun songhay-zarma, il s'agit là de simples savoir-faire à vocation empirique et sans prétention magico-religieuse aucune...

c) Une troisième forme de yeyni, dite en général gunde yeyni ( = yeyni du ventre), est aussi évoquée 13. Elle concerne des douleurs au ventre, qui ne sont pas nécessairement

12 Cf. Rouch, 1960 et Olivier de Sardan, 1982, article kotte

13 Bisilliat (1982: 479-480) cite deux yeyni, yeyni fara (elle traduit improprement fara par piquer), et yeyni falku (falku: glaires, glaireux). Ce dernier irait du ventre (qui gonflerait) aux articulations, en y attirant du sang, et en provoquant une sensation de froid. Nous n'avons pas trouvé trace de cette forme de yeyni.

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associées à un ballonnement . Cette troisième forme de yeyni peut se déplacer ailleurs dans le corps, bien que le ventre soit son point d'attache. D'où certaines difficultés à différencier parfois yeyni fuusu et gunde yeyni

"Il y a un yeyni dans le ventre, qui le fait devenir gros comme çà, celà peut bouger à l'intérieur de ton ventre, d'un coté ou de l'autre; parfois celà peut aller dans ton corps, parfois celà peut attraper tes jambes, et les faire comme éclater, celà peut pincer tes pieds, celà peut aussi s'installer dans ton ventre et le pincer, tu ne peux plus marcher, tu passes ta journée à gémir, celà ne finit pas, quels que soient les soins que l'on t'administre” (Rf)

“C’est le “yeyni du ventre” qui peut “descendre” (zumbu) dans les testicules et les faire gonfler: c’est du yeyni, mais seuls les Blancs peuvent faire quelque chose” (J)

C'est avec gunde yeyni que s'opère le lien avec weyno. Le ventre est le facteur commun (on se rappellera que weyno évoque des douleurs dans le bas-ventre). Tantôt weyno est présenté comme la "mère" de yeyni, tantôt yeyni comme la "mère" de weyno.

"Il y a aussi le yeyni qui est dans ton ventre, celui qui bouge dans ton ventre comme si tu attendais un enfant, si ce yeyni là reste avec toi comme s'il s'était marié avec toi, s'il prend trop ton ventre, alors il se transforme en weyno; c'est yeyni la mère du weyno" (G)

"Il y a un yeyni qui n'est pas yeyni fara, et qui est l'enfant de weyno, celà peut circuler partout dans ton corps; un weyno qui dure et qui reste caché, celà devient yeyni, une forme mauvaise de yeyni, qui pénètre partout” (C)

"Weyno et yeyni, c'est la même chose, weyno n'est rien d'autre que yeyni" (A)

Si tout le monde semble d'accord pour signaler l'articulation ou la "parenté" entre ces deux entités, le moins qu'on puisse dire c'est que la nature de cette articulation n’est claire pour personne. Aucune théorie de la parenté weyno/yeyni n'est jamais avancée, bien que le fait de cette parenté semble à chacun évident. Cependant le rapprochement, aussi vague et flou soit-il, de ces deux notions nous mettra, on le verra, sur une piste: celui du rôle central accordé au système digestif dans les pathologies.

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Weyno: bas-ventre et externalisations

L'accord est unanime: weyno a son origine dans le bas-ventre:

“Weyno est sous le nombril, c’est sous le nombril et dans le bas du dos; si ton dos te fait mal, si ton “sous-nombril” te fait mal, c’est weyno” (J)

“On sent le weyno sous le nombril. Mais, si il est resté là longtemps, il va se répandre dans tout le corps” (AA)

Cette "maladie" interne localisée initialement dans le bas-ventre peut donc “se répandre”, “monter”, et même"sortir", comme les hémorroïdes, ou encore comme le fait d'uriner du sang, ou d'avoir des pertes.

“Si on a le weyno, certains weyno s’extériorisent (fatta: sortir), parfois celà sortira du coté de l’anus, sous une forme rouge; d’autres weyno ne sortent pas, ils mangent l’intérieur du corps; il y a beaucoup de sortes de weyno !” (C)

Il y a donc divers “extériorisations” du weyno, à partir du bas-ventre, qui parfois constituent autant de weyno spécifiques. Ces différents weyno sont désignés par leurs “manifestations”. La plupart d’entre elles restent liées au bas-ventre: les calculs (tondi : pierre), le ver solitaire (gwondi : serpent), la stérilité et l’impuissance (qui peuvent cependant l’une et l’autre être imputées à d’autres causes).

Cependant l'on va aussi voir se dessiner quelques sous-ensembles, toujours liés à la “sortie” du weyno du coté du bas-ventre, mais nommés en tant que tels (et donc fonctionnant comme des entités nosologiques en partie distinctes du weyno tout en étant contenues en lui):

- Dankanoma (terme d'origine hawsa, où il correspond à peu près à weyno) désigne plus précisément les hémorroïdes. 14

“Dankanooma, c’est du weyno, c’est une sorte de weyno qui a grandi et s’est transformé en dankanooma, celà fait parfois comme des gros boutons sur l’anus, l’anus se renverse, et devient rouge” (A)

- Centu, qui désigne des lésions ou suppurations du pénis, et qui est en général traduit localement par blénnoragie (improprement sans doute d’un point de vue strictement médical), est à la frontière du champ sémantique de weyno, parfois inclus dans ce champ, parfois placé à l'extérieur.

“Centu, c’est une “maladie de femme” (sous-entendu: que transmettent les femmes, expression par laquelle on désigne en général les maladies sexuellement transmissibles), ce n’est pas du weyno; mais il y certaines formes de centu qui viennent de weyno, le weyno entre là pour devenir centu” (J)

“C’est le weyno qui provoque le centu, car si tu fais l’amour avec une femme qui a du weyno, toi qui ne l’a pas, tu attraperas le centu. En fait il y a deux formes de centu. On appelle l’un atakaami (nom hawsa), s’il attrappe un homme il aura des plaies sur le gland, jusqu’au point où celui-ci pourra se couper. Il y en a un autre, on l’appelle “baobab” (koo), il entraine une suppuration blanche; celui-là, s’il reste longtemps sur toi, il va se transformer en weyno, et ton sexe saignera, car le weyno va transformer le “baobab”, et la perte blanche deviendra du sang” (AG)

14 Les traitements locaux, classiques et assez standardisés, relèvent de deux principes: l'ingestion de préparations végétales, et le massage. Le massage de l’anus (leele) est une technique particulière, que seuls certaines personnes pratiquent (du type “savoir de grand-mère”). On utilise souvent pour celà une préparation de safun solo, ce médicament très commun au Niger contre la plupart des formes de weyno, à base de savon (safun), de natron (soso), de sauce de feuille de baobab (koohoy), qui est souvent administrée également par voie orale. Dans les villages, la bouse de vache est parfois utilisée pour le massage de l’anus. Les hémorroïdes constituent certes une pathologie mineure en termes de santé publique, mais, en termes de pathologie ressentie, c’est manifestement au Niger un problème important pour une grande partie de la population.

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- Totoosi est un bel exemple d’évolution des représentations. Traditionnellement, totoosi désigne avant tout les problèmes liés à la miction: douleurs, envies fréquentes, et le fait d’uriner du sang 15. On y voit en général une manifestation de weyno:

“Si on dit d’un tel qu’il a totoosi, c’est qu’il urine du sang, c’est le weyno; si tu vas uriner et que celà te fait mal, c’est aussi totoosi, et totoosi c’est du weyno” (AA)

“C’est le weyno qui crée totoosi: tu va t’accroupir pour uriner, et celà ne vient que goutte à goutte, tu n’arrives pas à uriner. C’est aussi totoosi qui fait que tu vas uriner du sang; il n’y a qu’un totoosi. c’est parce que tu n’arrives pas à uriner que celà va te blesser à l’intérieur et que tu vas uriner du sang” (AG)

Il est aussi une forme assez particulière de totoosi (évoquée uniquement par les vieilles femmes lors de nos entretiens), le totoosi des femmes enceintes. Cette forme là est parfois rangée dans weyno :

“Auparavant quand les femmes étaient enceintes, elles avaient du totoosi jusqu’au jour de l’accouchement, elles ne pouvaient uriner qu’un tout petit peu, celà les brûlaient, et elles avaient toujours envie; le jour de l’accouchement c’était fini. Celà c’est du pur weyno” (Rf)

Mais parfois on va au contraire opposer le totoosi de la femme enceinte et weyno. En ce cas, c’est une des caractéristiques de weyno, sa chronicité (cf. infra), qui empêche d’y ranger un totoosi aussi manifestement conjoncturel :

“Le totoosi des femmes enceintes n’est pas du weyno, car ce totoosi là prend fin dès que la femme accouche, alors que pour weyno seul Dieu peut te soulager” (H)

Enfin on range souvent dans la configuration de totoosi des symptômes parallèles à ceux de la miction mais concernant la défécation:

“Si tu vas déféquer, et qu’il n’y a que des sortes de glaires, ou du sang, c’est totoosi. Tu ne peux guère déféquer , bien que tu aies souvent envie d’y aller, il n’y a que des glaires, ou du sang, celà fait mal” (J)

Mais dans les zônes des aménagements hydro-agricoles, où l'on constate une grande prévalence bilharzienne, totoosi prend peu à peu une signification univoque, et s'applique désormais essentiellement aux seules urines contenant du sang (cf. Mahazou & Harouna, 1993; Mahazou & al., 1993). Totoosi recouvre alors à peu près la bilharzioze urinaire, et l’on voit apparaître dans les discours (essentiellement masculins) des traces de “messages” issus de l’information sanitaire diffusée par les médias (radio essentiellement) imbriquées dans des représentations “traditionnelles” de la contagion 16. De ce fait totoosi s’autonomise par rapport à weyno . En effet une autre caractéristique de weyno est incompatible avec cette nouvelle représentation de totoosi : weyno est une prédisposition congénitale, et s’oppose aux maladies contagieuses; dès lors que totoosi est perçu comme s’attrapant dans l’eau, il n’est plus question de weyno:

“Le totoosi s’attrappe dans l’eau sale, c’est contagieux, aussi est-ce différent de weyno qui n’est pas contagieux. Si ton ami urine du sang, vous allez vous laver ensemble dans la mare: même s’il n’est pas à côté de toi, là où il aura uriné tu attaperas le totoosi; même dans des latrines tu attraperas celà. C’est ce qu’on nous a appris” (K)

15 Dans ces différents cas, un traitement de "fumigation" assez particulier est encore parfois appliqué: il s'agit d'uriner sur une pierre ou un morceau de calebasse chauffé à blanc, la vapeur provoquée par la miction étant censée entrer dans le sexe et soigner la maladie. Mais on fait aussi boire des préparations (en particulier avec du natron - soso)

16 C'est ici le même type de phénomène que celui qui a été observé au Mali où mara, dans les zônes d'onchosercose, et en raison des messages sanitaires, réduit peu à peu sa diversité sémantique et symptômatologique pour ne plus devenir que l'équivalent bambara d'onchocercose (Schumacher, )

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- Enfin il existe certaines formes de weyno qui s’extériorisent (fatta: “sortir”) ailleurs que du côté du bas ventre: le cas le plus notable, et le plus craint, est celui de la jaunisse (moo-sey: “yeux jaunes”) :

“Si on a la jaunisse, le foie (taasa) fait mal, il ne fonctionne plus; le foie repose en quelque sorte dans un liquide, c’est ce liquide qui se répand si le foie est malade, il sort dans les yeux, il sort dans les urines, il sort sous les ongles. On dit qu’il s’agit là d’un weyno grave (weyno beeri: grand weyno), un weyno qui est resté longtemps dans la personne jusqu’à monter (ziji) pour attraper le foie” (Z)

- Toujours dans les manifestations de weyno loin en quelque sorte de ses bases abdominales on trouve également des symptômes non nécessairement liés à weyno mais qui peuvent lui être imputés, en particulier s’ils font suite à des douleurs au ventre ou au bas-ventre. C'est parfois le cas des migraines, de certains maux de dents, voire de douleurs à l’oeil 17.

17 Selon Bisilliat (1982: 481), weyno serait à l'origine de bine doori (qu'elle traduit par douleurs cardiaques; cette traduction littérale ne tient pas compte du fait que toutes les douleurs gastriques sont également appelées bine doori). Nous n'avons pas trouvé trace de ce rapprochement.

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Weyno: un savoir commun

Le champ sémantique de weyno est donc à la fois relativement stable en son centre (bas-ventre) et fluide en sa périphérie (extériorisations). Si j'emploie ici l'expression de "champ sémantique", c'est qu'elle est assez proche des conceptions locales: autrement dit on se contente d'énoncés affirmant que telle maladie relève ou non de weyno, sans qu'il y ait une quelconque théorie de l'unité des diverses formes de weyno, ni des principes qui gouvernent cet ensemble et les modes de son extériorisation.

On pourrait certes invoquer les insuffisances du savoir commun et émettre l'hypothèse que des spécialistes pourraient produire, eux, une telle théorie. C’est une présupposition fréquente en anthropologie de la santé. C’est par exemple l’analyse qui a été proposée en ce qui concerne le “gamma” dogon (entité nosologique elle aussi “fourre-tout”, qui évoque certaines caractéristiques du yeyni songhay-zarma): les “thérapeutes traditionnels” dogons auraient de gamma une interprétation très sophistiquée contrastant avec l’ignorance populaire (Coppo, Fiore & Koné, 1989). Encore faudrait-il nous démontrer, ce qui n’est pas fait dans l'article en question, qu’il y aurait une conception commune de gamma propre aux différents “tradipraticiens” dogons. En effet bien souvent le savoir des guérisseurs n'est pas stabilisé, et varie beaucoup d'un guérisseur à l'autre.

Weyno, en tout cas, est plus traité, on l'a vu, à partir de préparations familiales, de recettes standard (en particulier cette médication très associée au weyno, le safun soolo, ou savon local, en l'occurence ingéré dissous dans de l'eau) ou de "remèdes de grand-mère", que par des guérisseurs. Il en existe pourtant, qui soignent weyno parmi trois ou quatre autres maladies. Mais en général ils se contentent de vendre une décoction anti-weyno sans avoir plus à dire sur weyno que tout un chacun

Nous avons cependant pu trouver au Nord de Niamey (à Tagabati) un guérisseur véritablement spécialisé dans les soins de weyno sous toutes ses formes. On lui amenait des patients de fort loin (parfois plus de 100 km), et c'était un expert incontesté dans la région. Au premier abord, nous avons pensé avoir affaire à un savoir très organisé: il nous a d'emblée décliné les 12 types de weyno, qui chacun avait son traitement spécifique, toujours à base végétale (tuurize = produit de l'arbre). Chaque forme correspondait en fait à un groupe de symptômes relativement différenciés. Mais lors d'un entretien ultérieur, nous nous aperçumes que les 12 formes étaient devenues 14, une autre fois encore elles étaient 15, avec diverses variantes ! 18 En fait il s'agissait de dire par là que weyno était composé de maladies variées, dépassant la dizaine, et que lui-même connaissait le traitement propre à chacune de ces variétés de weyno, à base de plantes chaque fois spécifiques. Son statut de, si l'on peut dire, “weynologue” n'exprimait rien d'autre que sa capacité à soigner chacune des diverses maladies regroupées sous le nom de weyno. Mais, une fois de plus, même chez ce spécialiste, aucune théorie du weyno ne s'esquissait, et il ne faisait, hormi son sens de l'énumération et la connaissance qu'il revendiquait de la phytothérapie, que confirmer les assertions de tout un chacun.

18 On a ainsi, en vrac (interviews successifs de Jaaje Baaba): ver solitaire, petits vers, hémorroïdes, boutons sur l’anus, lésions du sexe, calculs, brûlures de miction, envies incessantes d’uriner, sang dans les selles, douleurs insoutenables du ventre, jaunisses, migraines récurrentes, “gonflement de l’estomac”, faiblesse généralisée, boulimie, chûtes des dents, ainsi que, parfois, différents yeyni. Deux d’entre ces weyno peuvent, selon lui, être mortels: la jaunisse (le pronostic est pessimiste si le dessous des ongles a jauni) et les “gonflements de l’estomac” (ceux-ci peuvent entrainer un gonflement des membres: le pronostic est pessimiste si, en appuyant le pouce sur le bras, la trace reste inscrite sur la peau). Ces méthodes de diagnostic (repérage des changements de couleur: jaunissement ou blanchiement; trace d’une pression des doigts) ont été également notées chez les Dogons (di Ricco, Antinucci § Togo, 1989)

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“Si Dieu fait que quelqu’un me consulte à propos de weyno il sera guéri; on vient de très loin, mais moi même je ne me déplace pas; certains viennent faire chez moi jusqu’à 10 mois, puis repartent s’ils sont guéris; mais je ne connais pas les traitements des docteurs, et je ne procède pas comme les zimma (prêtres des génies), qui ont des charmes magiques (litt: ils “crachent”, tufa) (...)

Les 12 formes de weyno constituent autant d’espèces différentes (dumi: race, espèce, famille...), chacune a ses propres plantes pour la soigner: même si elles ont toutes la même mère, chacune a ses remèdes distincts. Tu vois, parmi des frères et soeurs, certains sont malins, d’autres pas. Les weyno c’est la même chose: chacun a son caractère particulier, et il faut le soigner à sa façon. Certains peuvent tuer, et sont particulièrement méchants. Pour chacun le traitement est différent, pour chacun il y a des plantes à part (...)

Je ne révèlerai ces plantes à personne, car leur connaissance est comme le champ qui me nourrit: on ne vend pas son champ! Je suis parti ailleurs pour apprendre, j’ai demandé, comme tu le fais, jusqu’à ce que j’ai pu “acheter” le champ de quelqu’un ( = apprendre les différents traitements) : mais moi je ne vendrais pas mon champ ( = je ne te dirais pas les différents traitements)... Mais j’ai avec moi toutes ces plantes... “ (J)

Ce “spécialiste du weyno “ n’a donc de savoir spécifique qu’en termes de traitements, autrement dit de “recettes phyto-thérapeutiques”. Mais ces compétences doivent être interprétées dans un contexte qui n’oppose pas, en ce qui concerne weyno et yeyni, le savoir commun et le savoir spécialisé. Soigner weyno et yeyni, c’est toujours une question de “plantes”, et chacun se débrouille comme il peut. Auto-médication, recettes familiales, préparations standard (safun soolo), voire recours au “weynologue”: toutes ces démarches thérapeutiques appartiennent à un même registre.

“On ne peut soigner le weyno sans connaître les plantes. Cette connaissance peut s’acquérir auprès de son père, ou de sa mère, ou en voyageant au loin, ou auprès de quelqu’un qui sait. Les plantes qui soignent weyno et yeyni n’ont rien à voir avec des incantations (mee senni). Si par exemple un marabout soigne weyno c’est seulement parce qu’il connait des plantes, mais il ne va pas écrire des versets du Coran pour soigner” (AA)

“Parfois si je sens le mal du weyno, j’arrache une feuille de l’arbre namaari que je mâchonne, c’est les vieux qui le conseillent; même ce matin je l’ai fait, mon mal de ventre est fini” (M)

Les spécialistes “magico-religieux”, qui sont en général également guérisseurs, quelle que soit leur filière (zimma - prêtres des génies de possession - d’un coté, marabouts de l’autre) n’interviennent donc sur le weyno qu’en termes non-magiques, en tant que simples phytothérapeutes, et n’opèrent donc pas - en ce cas - dans un registre différent de celui du “weynologue” (guérisseur fondamentalement non-magique), ou du simple paysan, qui procède par auto-médication

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Weyno: le modèle

En fait il n’y a aucune différence significative entre “spécialistes du weyno”, “thérapeutes traditionnels” et gens du commun quant aux représentations de weyno. Les représentations de weyno sont suffisamment largement partagées pour qu’on puisse légitimement parler d’un modèle populaire de weyno, qui sous-tend ce que les diverses formes du weyno ont de commun, et qui peut se résumer à peu près ainsi:

Le weyno est conçu comme une maladie interne (“cachée”), chronique, évolutive, et héréditaire. La femme enceinte sensible au weyno va d'ailleurs prendre certaines précautions pour tenter de ne pas transmettre le weyno à son enfant, ou pour ne pas activer le weyno qu'il risque d'avoir déjà (la décoction de plantes jitti , administrée de façon généralisée au nourrisson par voie orale, et censée le prévenir des maladies, et plus particulièrement du weyno, est ingérée par la femme enceinte dès les derniers mois de sa grossesse). Tout se passe comme si le weyno était une sorte de prédisposition congénitale, enfouie dans le bas-ventre, qui, chez les individus qui en sont porteurs (et ils sont nombreux), va plus ou moins s’activer, s'exprimer, au fil des douleurs internes ressenties dans cette zône (et elles sont nombreuses), jusqu'à parfois "sortir" à travers des affections ou des anomalies externes, visibles: le weyno va alors “se lever” (tun), “sortir” (fatta), “monter” (ziji), “attraper” (di) tel ou tel organe ou y entrer (huro), “se transformer” (bare) en tel ou tel mal. Je synthétise et organise ici des propos qui n'ont jamais une forme aussi globale et systématique, mais qui cependant sont tous congruents avec une telle synthèse. Par exemple et parmi beaucoup d’autres propos analogues:

“Weyno c’est quelque chose de grave qui est caché” (C)

“Lorsqu’une femme est enceinte, si elle a du weyno, ou si son mari en a, l’enfant naîtra avec du weyno“ (MK)

“Le weyno fait d’abord mal sous le nombril, c’est là le “père” de tous les weyno, mais il peut monter (ziji) par exemple dans la tête, et celà te créera des maux de tête, ou bien il peut attraper autre chose, et celà te brûlera (ton), tout celà c’est weyno” (J)

“Le weyno, celà s’hérite (tubu) !” (M)

“Si le weyno t’a attrappé, dépêche-toi de trouver des médicaments, de boire les décoctions de plantes (tuuri), car le weyno se “marie” (hiiji) avec les gens, il ne “meurt” (bu) jamais” (AG)

“S’il y a trop de weyno en toi, il va entrer (huro) dans tout ton corps, et pourra même te rendre aveugle” (G)

“ Si tu as faim, ton weyno se lèvera (tun) toujours.” (S)

Tous ces verbes qui prennent weyno pour sujet actif, et lui imputent action et déplacement, font exister weyno dans les représentations, et le constituent, par le seul effet d’un nom unique commun à tant de maux distincts, en une entité, qui est en l’occurence une entité nosologique populaire que l’on reconnait. Mais au-delà des effets performatifs de cette production sociale de l’énoncé weyno en sujet agissant et mouvant, on ne voit pas se dessiner un système (ou une théorie) de ces déplacements et actions, et encore moins la constitution de weyno en acteur surnaturel ou en entité à étiologie magico-religieuse.

Weyno et yeyni sont des "maladies de Dieu", qu'on n'impute pas à des agents "surnaturels" (sorciers ou génies) - ou à des agents humains utilisant des moyens surnaturels (magie maléfique, "mauvais oeil" ou "mauvaise langue"). Ils relèvent d'une logique de la nomination (donner un sens aux sympômes comme étant l'expression naturelle d'une entité nosologique populaire, autrement dit nommer une maladie) et non d'une logique de

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l'imputation (donner un sens aux sympômes comme étant l'expression surnaturelle d'un agent humain ou surhumain, autrement dit chercher un responsable) 19

“Weyno a Dieu pour cause, c’est Dieu qui amène weyno. Quiconque dit qu’il sait ce qui provoque weyno est un menteur ! “ (H)

Pourtant, les troubles imputables à des agents surnaturels (sorciers, génies, magie maléfique, "mauvaise bouche") existent bien évidemment dans la culture songhay-zarma, et surgissent eux aussi aux détours de la vie quotidienne. La "logique de l'imputation" fonctionne couramment. Mais pas pour weyno ou yeyni.

Dépourvue d'étiologie magico-religieuse, le modèle populaire de weyno ne propose pas pour autant de théorie "naturaliste" ou "humorale", ni d'ailleurs de théorie explicative du tout. Cependant il n’est pas sans faire état de quelques corrélations fonctionnelles, de statut purement pragmatique, qui mettent en rapport weyno avec une autre configuration de représentations: celles qui concernent le lien étroit qui est perçu entre alimentation et santé. Ainsi l'activation du weyno se fait surtout par l'ingestion (alimentation, boisson, inhalation...). Les signes du weyno, comme les signes de la prochaine guérison de la crise qu'il a engendrée, relèvent eux surtout de l'excrétion (selles, urines, pertes, vomissements...). On voit là le rôle central accordé au système digestif.

19 kwaara doori/ganji doori

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Système digestif et weyno

L'ensemble des maladies internes connotées par weyno (en termes de diagnostic bio-médical, on pourrait y ranger au premier rang maladies digestives, maladies urinaires, et maladies gynécologiques et sexuelles) est pour l'essentiel imputé au système digestif/urinaire. On devient malade par l'ingestion, on le constate par l'excrétion

a) L'ingestion

Une notion centrale, à cet égard, est marasu (ou son synonyme d'origine hausaanogo). Par là on désigne tout changement d'habitudes alimentaires, que ce soit en rythme ou en contenu. Manger trop tard, manger différemment, tout celà provoque marasu . Marasu est conçu comme générateur de nombreux troubles. Par exemple le "paludisme", qui est très empiriquement associé à l’hivernage (on appelle le "paludisme" 20 aussi bien heemar-ize, “produit de l’hivernage”, “enfant de l’hivernage”, que masacere), est imputé aux changements d’alimentation liés à cette période (on mange alors - c’est la soudure - des herbes fraichement poussées; le nouveau mil est également cité; l’ingestion peut d’ailleurs être inhalation: le paludisme serait alors l’effet de pollens...21). Mais, parmi les maladies suscitées ou activées par marasu (en particulier l'angine, souvent appelée elle-même marasu), weyno est en première ligne. Une alimentation bouleversée, c'est, via marasu, une activation potentielle du weyno.

“Marasu et anogo, c’est la même chose. si tu manges alors que l’heure de ton repas est passée, et que tu as eu faim, celà va te faire anogo. Certains auront mal à la bouche, d’autres mal au ventre, d’autres mal au coté, d’autres mal à l’oesophage ou au cou, d’autres mal à l’oeil. Tout celà c’est marasu, il y a beaucoup de marasu; c’est d’avoir attendu pour manger qui provoque tout celà” (H)

“Lorsqu’on a beaucoup de weyno, le marasu va le faire se lever: dès que tu auras faim tu auras mal, c’est marasu qui fait se lever le weyno “ (J)

Certains font de marasu la cause commun de yeyni et de weyno

“Weyno et yeyni ont un même ancêtre, une même racine, c’est marasu ” 22

En effet yeyni (du moins gunde yeyni, le yeyni du ventre) est lui aussi, et on ne s'en étonnera pas, lié à l'alimentation, et repéré par les selles:

"Une nourriture qui abime les intestins, et qui va provoquer des selles blanchâtres et gluantes, c'est celà qui provoque yeyni" (AG)

Marasu se trouve ainsi au centre d’une hygiène alimentaire populaire privilégiant la stabilité et la régularité des repas, et dont le non respect (quasi inévitable) expliquerait de nombreux troubles, et en particulier yeyni et weyno. Mais celà ne signifie pas pour autant que

20 On sait, ici comme ailleurs (cf. Bonnet, 1990, pour la langue moore; Jaffré, 1991, et Roger, 1993, pour la langue bambara) que ce que les infirmiers diagnostiquent comme “paludisme”, et ce que les populations désignent dans leurs langues par le terme qui est en général traduit par “paludisme” ne se recouvrent pas, et ne coïncident pas non plus avec ce qu’une identification de la présence de plasmodium permettrait d’appeler “vrai paludisme”.

21 Les vomissements qui accompagnent les accès palustres renforcent l’opinion générale que le paludisme est lié à une mauvaise alimentation. Chacun sait certes bien aujourd’hui que la médecine occidentale impute le paludisme aux moustiques; mais beaucoup, en particulier en brousse, pensent qu’elle établit la corrélation “paludisme-hivernage” à travers une “mauvaise” association causale (hivernage = moustiques = paludisme) et non à travers une “bonne” association causale (hivernage = changements de végétation et changements alimentaires = paludisme).

22 Propos rapporté in Mahazou & al., 1993: 21

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l'alimentation ne se modifie pas. Chacun est bien conscient de ce que les sauces préparées aujourd'hui ne sont pas les mêmes que celles que cuisinaient les arrière-grands-mères. Mais c'est bien à cette modification là que l'on impute la recrudescence des maladies en général et de weyno en particulier. Ainsi, on évoque souvent un excès moderne de sucre (autrefois denrée rare), d’huile (l’arachide, introduite massivement sous la colonisation, est raffinée localement) et de sel (sel de mer remplaçant le sel local, utilisation massive de l'"arôme Maggi")...

“Les sauces actuelles sont faites avec les ingrédients des Blancs, il n’y a quasiment plus de feuilles dans les sauces de feuilles. Si l’on faisait aujourd’hui une sauce avec les plantes qui servaient à faire les sauces autrefois les enfants n’en voudraient pas (...) Les gens disent que peut-être c’est le sel actuel qui est la cause de tant de yeyni et de weyno, car c’est du sel de mer, alors que notre sel autrefois ne donnait pas de maladies” (AA)

b) L'excrétion

L'urine, les selles, les vomissements constituent autant de signes d'un weyno activé, de crises de weyno ou de yeyni du ventre. Il y a un vocabulaire descriptif des selles qui est assez élaboré, et l'observation des selles des enfants par les mères est courante. La constipation inquiète beaucoup. Mais la diarrhée, la sudation ou les vomissements sont des processus ambivalents: il s’agit là à la fois de signes du mal, et de signes de son évacuation, au moins tant que ces excrétions restent dans une certaine limite. Diarrhées, sudations et vomissements sont donc, à leurs débuts, perçus comme des "sorties" du mal interne, autant que comme des symptômes de celui-ci. Une diarrhée n'est qu'une sorte de "lavement naturel", et l'on sait que le lavement est une pratique sanitaire très courante en Afrique de l’Ouest. Quant à vomir de la bile quand on a la jaunisse, c'est se débarrasser de cette "saleté" (ziibi) qui pèse sur le foie.

On va même parler d’”accoucher” la maladie, tant celle-ci est perçue comme substantialisée dans le corps, et tant son expulsion est synonyme de guérison:

“Si tu connais les plantes qui soignent le yeyni du ventre , tu vas les donner à boire au malade, et il va “accoucher” la maladie, les plantes vont le laver, elles vont travailler dans son ventre, comme il va transpirer la maladie va sortir jusqu’à ce qu’elle soit finie, alors il ne restera plus que le sang dans le corps, les plantes absorbées se transformeront en sang, la personne sera propre” (AG)

On voit ici poindre également le rôle du sang (kuri). Que la maladie “gâte le sang” est une conception courante et banale. L'importance thérapeutique locale des saignées et ventouses (qui donnent à voir du sang noir, et donc sale) renvoie d'ailleurs à cette même logique de la purge. De même qu’il y a clairement un lien au niveau de l’ingestion entre alimentation et sang (la bonne alimentation donne du sang sain, les plantes-remèdes se transforment en bon sang...), il y a un lien entre excrétion et sang (le sang dans les urines ou les selles témoignent de la présence de weyno). Ces “contacts” entre système sanguin et système digestif ne sont pas pensés sous forme d’une théorie de la production du sang ou de sa circulation 23. Mais il y a conscience de l’existence d’interactions, même s’il n’y a pas de représentations quant aux formes de ces interactions. Le circuit du sang est conçu comme à la fois un circuit interne et autonome, et à la fois comme étant cependant connecté avec les “entrées” (nourriture, boisson)” comme avec les “sorties”. Et le sang, par là, peut lui aussi se salir, ou se laver.

23 Une nouvelle fois, nous ne pouvons suivre Bisilliat (1982: 476-79) lorqu'elle nous fait part de toute une série de conceptions "songhay-zarma" sur le rapport entre sang et maladies. Celles-ci renvoient plus à la virtuosité interprétative de ses deux interlocuteurs ou aux prouesses exégétiques de l'auteur qu'à l'existence de représentations songhay-zarma largement partagées.

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La maladie (et il s'agit ici, il faut le rappeler, de maladies “prosaïques”, "non magiques"), c'est du sale. Et le lieu par excellence du sale, c'est l'intestin. L'anatomie est ici interprétée selon cette perspective: le diaphragme est appelé "bouclier" (korey), car il protège les parties nobles (coeur, poumons) des "saletés" intestinales. Lors de l'autopsie d'un mouton à laquelle nous avons procédé pour obtenir cette information, des "traces", des concrétions de yeyni (du moins gunde yeyni, le yeyni du ventre) et de weyno nous ont même été données à voir: il s'agissait respectivement de polypes graisseux blanchâtres et de minces caillots sanguins noirs, qui parsemaient l'intestin du mouton (les animaux aussi ont du weyno, et leurs propriétaires ou bergers les soignent à cet effet). 24

“ Le yeyni du ventre commence dans le colon (litt: “l’intestin des excréments”), si tu vas déféquer tu vois des sortes de glaires, des choses sales, nous pensons que c’est celà même le yeyni” (AA) (N.B.: de tels symptômes sont parfois imputés à weyno: mais on a vu que yeyni du ventre et weyno étaient très proches et parfois intervertis).

"Il y a un yeyni qui est aussi le fait de Dieu, c'est après l'accouchement, il vient dans le sang de l'accouchement, il produit plein de boutons blancs, mais une fois fini il ne revient jamais" (H) 25

Mais l'excrétion du mal (= du sale), c'est aussi une source de contagion (a ga diisa, ou a ga digisa). La saleté et le mal se transmettent par contact, et aussi par proximité. Aussi faut-il éviter d'uriner là où quelqu'un atteint de totosi (= qui urine du sang) vous a précédé. Il en est de même en ce qui concerne les selles.

24 Il faut préciser que nos interlocuteurs (5 paysans du village de Sassalé) étaient fort prudents dans leurs assertions, et avaient sur cette question un discours du type "il nous semble que...."; de même, ils émettaient souvent des réserves sur la possiblité de généraliser telle ou telle partie de l'anatomie du mouton à celle de l'homme. Ceci étant, la connaissance anatomique de chacun était bien réelle.

25 Sur cette sortie blanchâtre de yeyni lors de l’accouchement, cf. également in Jaffré, 1993: 212

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Weyno et changement social Qu'en est-il en ville, et les représentations que nous avons dégagées y sont-elles encore

valables, au moins en milieu populaire ? La réponse est incontestablement oui. La fréquentation des structures de santé modernes, l'accessibilité des médicaments de pharmacie, la scolarisation, ces différents éléments qui sont largement corrélés au contexte urbain, n'ont guère entamé la place que weyno tient dans les diagnostics et médications populaires. Tout au plus constate-t-on quelques variantes, qui ne semble être que des adaptations mineures au cadre urbain. Citons-les dans le désordre:

- La station assise devient un élément activateur de weyno (et remplace ainsi la "fatigue" des durs travaux champêtres): weyno est considéré pour cette raison comme une maladie très répandue chez les chauffeurs de taxis

- Les "potions" ou "mixtures" préventives ou curatives contre le weyno, souvent préparées avec des ingrédients "modernes" et en tout cas assez éloignées des préparations à base de plantes traditionnelles des campagnes, sont commercialisées dans toute la ville (on les trouve parfois dans les campagnes, mais elles y sont beaucoup moins répandues). Elles n'éliminent cependant pas en ville l'usage parallèle des préparations traditionnelles (les plantes, au lieu d'être ramassées, sont en ce cas achetées à des colporteurs). Les unes et les autres sont globalement considérés comme des "médicaments traditionnels" face aux médicaments pharmaceutiques (on parle de kwaraa safari, "médicament du village", face à lokotoro safari, "médicament du docteur")

- Pour le reste, c'est-à-dire pour l'essentiel, les représentations de weyno n'ont pas changé en ville. C'est non seulement le cas dans les milieux populaires, mais aussi semble-t-il dans les milieux bourgeois et intellectuels, dont pourtant les comportements en matière de santé se rapprochent en général de plus en plus des comportements occidentaux, et qui continuent cependant à considérer weyno comme une maladie courante à l'origine de leurs douleurs abdominales, de leurs problèmes digestifs, ou de leurs hémorroïdes, et à prendre des médicaments "traditionnels" à cet effet (ce qui n'empêche pas de s'adresser aussi au système de santé moderne). Cette reproduction imperturbable de weyno face aux représentations induites par le système de santé publique, l’école, et plus généralement la "modernité", est en tout cas remarquable: la capacité populaire (à la ville comme à la campagne) de proposer aujourd’hui comme hier du sens, des diagnostics et des thérapies (le problème de l’efficacité de ces dernières étant évidemment tout autre...) est sans doute avec weyno à son maximum, malgré l’absence de garanties magico-religieuses pour l’étayer, malgré l’absence de système cognitif “dur” pour la cristalliser.

Mais peut-être les représentations de weyno ont-elles un tel succès justement parce qu’elles sont fluides et prosaïques.

Index des informateurs cités:

A: Alzuma Gooje, paysan, Koutoukalé Tegyi , violoniste des génies AA: Alfa Almutapha, marabout, Koutoukale Zéno AG: Ali Gooje, paysan, Sassalé, violoniste des génies C: chef de village, Koutoukale Zéno G: Gittiyo, paysanne, Sassalé H: Haydara, paysanne, Koutoukale Zéno J: Jaaje Baaba, paysan, Tagabati, guérisseur de weyno K: Kadri Zimma, paysan, Koutoukale Tegyi, prêtre des génies

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M: Munkeila, paysan, Sassalé MK: Mooru Koyize, paysan, Sassalé Rf: responsable des femmes, paysanne, Koutoukale Tegyi Z: Zakey Yakuba, manoeuvre, Niamey

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A. Souley

Trois entités hausa parentes: zahi, sanyi et shawara 26

Les matériaux que nous présentons ici rassemblent des données issues d'enquêtes individuelles menées auprès, entre autres, de guérisseurs, matrones et barbiers, entre décembre 1995 et janvier 1996, dans deux villages 27 du centre ouest du Niger, en pays hausa. Ces données sont relatives à trois entités nosologiques populaires largement répandues en milieu rural et ayant entre elles de nombreux points communs: zahi (littéralement chaud ou chaleur), sanyi (littéralement frais ou fraîcheur) et shawara (littéralement concertation, mot d'origine arabe) 28 . Nous verrons, pour chacune de ces entités, les manifestations ou les différentes catégories, les "causes" ou agents "activateurs" (ou favorisants) ainsi que les modes de traitement et/ou de prévention.

Mais nous ferons préalablement deux remarques.

La première est qu'en général, pour ne pas dire systématiquement, toutes les personnes interrogées, quel que soit le statut social ou professionnel, font un lien (assez mal défini d'ailleurs) entre zahi, sanyi et shawara. Certains établissent un lien de cause à effet entre deux d'entre elles, ou entre toutes les trois; d'autres les confondent; et d'autres encore pensent qu'elles constituent un ensemble de maladies ou de signes qui se succèdent dans le corps du malade. On dit, par exemple :

"Parce que zahi est lié à shawara, à un stade poussé, il devient shawara” [IK].

“Zahi a la même parole que sanyi” [Ny].

“Shawara , c’est sanyi.. Alors ils s’associent à zahi, ils s’entremêlent se déchirant. Tu vois c’est la raison qui fait que la personne délire”[AA].

“Quant à shawara, c’est une maladie qui se marie à sanyi et zahi. Ces maladies se marient ensemble, elles sont ensemble” [Ak].

“Ce sont tous [shawara et sanyi] des fils de zahi ” [HJG].

La deuxième remarque, peut-être une conséquence de la première, est qu'il n'est pas toujours aisé de faire une distinction claire et nette entre zahi, sanyi et shawara, notamment en ce qui concerne leurs "causes" et manifestations. Comme on le verra, ces entités apparaissent, souvent, comme des concepts fourre-tout. Le cas de zahi est très remarquable. En effet, il n'y a pas d’états physique ou physiologique que le zahi ne puisse provoquer: fièvre, manque d’appétit, douleurs articulaires, diarrhée, saignements nasaux, etc. Il n'y a pas de spécialiste pour zahi spécifiquement. La maladie semble tellement chronique que son traitement relève à la fois de savoirs populaires et de guérisseurs divers.

26 Ce texte a été publié en tant que chapitre dans l’ouvrage « La construction sociale des maladies. Les entités nosologiques populaires en Afrique de l'Ouest (Y. Jaffré et JP. Olivier de Sardan, eds), Paris, PUF, 1999, 374 p.

27Il s'agit de Babban Katami situé à l'est de l'arrondissement de Bouza (département de Tahoua) et de Kondo situé à l'ouest de l'arrondissement de Madaoua (département de Tahoua).

28Zahi est à peu près l'équivalent en hausa du zarma weyno. Sanyi correspond à peu près àyeyni en zarma. Le terme shawara se dit saware en zarma, pour "concertation"; pour désigner la maladie, on dit, en zarma, moosey. Voir au sujet de weyno, yeyni et moosey l'article de JP. Olivier de Sardan, ci-dessus dans le même d’Etudes et Travaux du LASDEL

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Zahi et sanyi Zahi: la maladie, par excellence, des ruraux

Il existe deux autres termes pour désigner zahi: dan kanoma et basa. Ce dernier terme est l'équivalent exact de zahi au Nigéria et dans certains villages nigériens frontaliers de ce pays. Lorsque les populations de ces régions utilisent le terme zahi, c'est pour désigner la lèpre, kuturta. Le premier terme renvoie, pour certains guérisseurs, à un stade très poussé du zahi.:

“Lorsque zahi s’aggrave il peut engendrer dan kanoma” [propos d’un guérisseur interrogé à Kondo].

Pour d’autres guérisseurs, la très grande majorité, zahi et dan kanoma renvoient à la même réalité:

“Zahi et dan kanoma sont tous de la même maison)” [AB].

“Dan kanoma c’est zahi “ [AA].

A défaut de pouvoir clairement distinguer les différents types de zahi, nous avons tenté d’en répertorier toutes les manifestations communément citées par les personnes interrogées. Ainsi, les signes ci-dessous sont relevés au niveau de l’appareil digestif (principalement estomac, intestins, anus); ils recoupent, en gros, toutes les indications recueillies sur les conséquences de zahi chez un malade :

“Il y a celui qui devient dan kanoma, il reste au niveau de l’anus de la personne (...). Il y a celui qui pond des oeufs dans le ventre, après chaque semaine, il se déclenche” (...). “Il y a celui qui fait que tu sens ton ventre gonfler, tu n’as rien manger depuis le matin, alors tu sens ton ventre devenir comme un tambour, tu vas aux selles, tu ne peux rien faire”(...). “Il y a celui qui va t’embêter dans le ventre, alors tu entends tes intestins "grogner", tu vas aux selles tu déféques une petite chose semblable aux crotins d’une chamelle” (...). “il y a un, tu vas le sentir ici marcher, marchant vers ton anus comme un serpent, il se promène il te pique, jusqu’à ce que tu portes ton doigts [à l’anus] pour gratter” [AAu]

“Il peut faire que tu ne peux pas manger” [AAl]

“Il peut t'éclater, tu fais la diarrhée, c'est obligé” [AbM].

Sur les autres parties du corps, on peut relever :

- des douleurs articulaires et au niveau des os

“Tu sens tes os, tes articulations comme s’ils se déchirent” [AbM]

- de la fièvre et des frissons

“Il lui provoque de la fièvre chaque jour; il dort en grelottant” [HJG] ;

- des problèmes oculaires

“Il diminue la vision de la personne, qui ne peut pas apercevoir loin” [id.]

- l’impuissance

“Il diminue l’homme [la virilité]” [AAl] ;

- des problèmes urinaires, notamment des brûlures, konewa , pouvant conduire à des saignements, jini-jini , et à l'impossibilité de retenir l'urine

- des maux de tête, ciwon kai , permanents, et des vertiges, juwa.

Outre ces signes, zahi peut provoquer des comportements "délirants" marqués par des convulsions, zabure, et des paroles insensées, dumumuwa, ce qui conduit à attacher le malade.

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Comme on le voit, il n y a pratiquement aucune partie du corps épargnée par zahi. Il n’y a pas des types de zahi, mais un zahi avec des symptômes multiples et multiformes qui apparaissent sur le corps indépendamment les uns des autres.

Si les signes de zahi, très variés, ne se prêtent pas à une catégorisation stricte, ses causes semblent plus clairement distinguées. Ce sont: wahala (la souffrance), rana (le soleil) et ciyeciye (la consommation abusive d'aliments variés). Certaines personnes ne parlent pas de causes de zahi, mais d’activateurs (sanadi, vecteur, origine) de zahi car:

“Il se peut qu’on engendre la personne avec le zahi” [AbM]

Dans tous les cas, les causes et les activateurs se rejoignent.

Wahala est une notion très large. La souffrance dont il est question renvoie à un ensemble de comportements alimentaires risqués. C’est notamment le cas de changements d’habitudes alimentaires, par exemple, le fait de ne pas prendre son petit déjeuner, ou de manger longtemps après midi, ou de manger peu alors que l’on travaille beaucoup. On est assez proche de la notion de anogo (insuffisance, carence et/ou changements d’habitudes alimentaires) commune aux Zarma et aux Hausa.

“Tu sais, quelqu’un, s’il se lève, il n’a pas cassé la croûte, il va en brousse, jusqu’à ce que son heure de manger arrive, et il ne mange pas, dès qu’il va revenir ses intestins sont morts” [HJG].

Le fait de ne pas manger à temps provoquerait donc un assèchement des intestins. De même, celui qui ne mange pas assez tandis qu’il travaille beaucoup et fournit d’importants efforts, physiques surtout, est exposé au zahi:

“Dès lors que tu vois que la personne ne mange pas jusqu’à se rassasier, les intestins vont se tordre” [AA].

La seconde cause de zahi est rana, le soleil. Ce facteur est à lié à une activité physique régulière (tahiya, la marche, zama, la position assise, aiki, le travail) et à la chaleur.

Le fait d’abuser de certains aliments tels que le sucre (sukari), la kola (goro) et le tabac (taba) peut, enfin, favoriser le zahi.:

“La maladie zahi, ce qui la provoque, c'est par exemple la consommation abusive d’aliments variés, le sucre, la kola, le tabac. Alors la personne fait de la fièvre, toujours, avec des maux de tête” [AJ].

Wahala, rana et ciyeciye sont le propre de personnes dont l’environnement, les moyens de subsistance, l’avenir et, pour ainsi dire la vie entière, sont précaires. Une grande partie de leur existence est faite de dures conditions climatiques, aléatoires, d'un faible accès à l’éducation et aux soins de santé primaires, d’enclavement, d'une hygiène défectueuse, de déficits alimentaires chroniques, etc. De fait, ces personnes sont en permanence exposées à zahi. On peut dire que c’est une maladie normale en milieu rural, comme allant de soi, car elle est liée aux conditions d’existence et au vécu quotidien des ruraux.

Les guérisseurs soignant zahi peuvent être classés en deux catégories: il y a ceux qui administrent un produit unique dès qu’ils pensent être en présence de cette maladie, et, il y a ceux qui administrent différents sortes de produits en fonction des divers symptômes ressentis par le malade 29 .

29 Nous avons rencontré un guérisseur, à Babbankatami, qui soigne le zahi à l’aide de plantes. Il s’agit du zahi qui entraîne des vertiges (juwa): “Si par exemple c’est celui qui provoque des vertiges, il y a des plantes qu’on récolte, on lui donne alors il les fixe des yeux” [HJG]. Un autre moyen de traitement est le wanki (le lavage). Il ne s’applique que dans les cas graves de zahi, notamment lorsque zahi devient dan kanoma. A ce stade, le

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Pour les premiers, “zahi est unique”. Ils vendent, en général, des racines à utiliser en décoction, de la poudre de plantes médicinales à diluer ou des décoctions déjà préparées. Il n'y a pas d’indications particulières en matière de posologie. Le malade boit une mesure (par exemple un bol d’environ 50 centilitres) chaque fois que de besoin. Même en l’absence de toute manifestation de zahi, on peut boire des décoctions pour prévenir le mal.

Ceux qui administrent différents sortes de produits ne sont pas nombreux:

“Si la personne vient, elle dit comment elle se sent, car les racines des arbres ne sont pas les mêmes, chacun a celui qu’on lui donne” [HJG].

Après un premier traitement, si le malade souffre encore, on en adopte un autre. Là aussi, il n y a pas d’indications précises sur la posologie, et le tarif est le même.

Quelle que soit l’approche adoptée par le guérisseur, le but du traitement est d’expulser la maladie du ventre de l’individu atteint. Les effets recherchés, plus ou moins immédiats, sont de provoquer des douleurs abdominales aiguës (dans certains cas) et de faire déféquer (gudun dawa, awo, tsugunni) le malade (dans tous les cas). Les selles peuvent se présenter sous forme de diarrhée, souvent douloureuses (zahi, c’est-à-dire brûlantes). Elles peuvent aussi évoluer successivement de selles "normales" en selles visqueuses comme la morve (majina).

malade est complètement abattu, très amaigri et a des comportements "anormaux". Le lavage se fait avec de l'eau et du savon de fabrication artisanale (sabunin gargajiya).

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Sanyi: une sensation de froid, deux maladies

Le terme sanyi, lorsqu’il fait référence à une maladie, recouvre deux entités distinctes. Tout d’abord, sanyi peut désigner une maladie qui aurait son centre de gravité dans le bas-ventre; elle se manifesterait par des douleurs articulaires. On parle alors de sanyin raba (sanyi de la rosée), ou sanyin kasa (sanyi des os), ou sanyin kunkuru (sanyi du bassin) ou encore sanyin lokaci (sanyi du temps). D'autre part, on a un ensemble de maladies sexuelles regroupées sous la dénomination de sanyi; l’identification de ces maladies s’opère par un jeu de couleur. Jan sanyi (sanyi rouge) se caractériserait par des urines rougeâtres, farin sanyi (sanyi blanc) colorerait les urines d’une blancheur visqueuse et bakin sanyi (sanyi noir), le plus dangereux, provoquerait la rétention de l’urine.

Sanyi, douleurs articulaires

C’est une maladie dont le déclenchement aurait pour point de départ le bas-ventre (mara ou, parfois, ciki). On parle de déclenchement en ce sens que sanyi serait enfoui en tout être humain.

“Parmi les êtres humains, il n'y en a pas qui n’ait sanyi dans son corps. Car si la personne a une activité qui lui apporte sanyi, alors il l’aura” [AM].

Ce sanyi, on l’a dès la naissance (haihuwa). Autrement dit, il est inscrit en nous:

“Sanyi, c’est avec lui qu’on engendre la personne” [AbM].

Cependant, quelques rares personnes interrogées ont plutôt penché pour un sanyi provoqué, non inné. Dans tous les cas, les causes qu’elles avancent rejoignent les facteurs considérés ailleurs comme activateurs de sanyi.

Si on naît avec sanyi, trois facteurs peuvent l’activer dans le corps, à savoir le soleil (rana), la rosée (raba) et zahi.

Le premier activateur de sanyi est lié à une activité physique intense sous la chaleur:

“Si c’est une personne qui travaille tout le temps sous le soleil, sanyi l'attrapera” [Cb].

Le second activateur s’oppose, en terme de sensation, au précédent. Il s’agit de la fraîcheur (l’humidité) consécutive à la rosée.

“Si Dieu fait la pluie, la personne vient se coucher, elle "fait son lit" à même le sol. Sanyi l’attrapera. Si ce sanyi attrape son corps et devient abondant, il le rendra malade” [id.].

Le dernier activateur de sanyi nous ramène au lien toujours souligné entre sanyi, zahi et shawara. Pour certains guérisseurs, zahi peut activer sanyi.:

“Sanyi, nous disons qu’il y a zahi dedans” [SMH].

Activé, sanyi s’extériorise à la manière de weyno. A partir du bas-ventre, diverses manifestations se font jour. Elles ne sont pas nécessairement toutes liées. Le malade peut ressentir des sortes de spasmes (camuka): on parle de sanyin mara..

“Sanyi, il attrape le bas-ventre, il tord” [AJ].

“S’il attrape la personne, celle-ci sent son bas-ventre, il devient lourd, il lui provoque des douleurs spasmodiques, il le noue, il lui fait un tas ici [il se concentre, s’entasse], il pique” [MK].

Ces camuka (douleurs spasmodiques aiguës) concentrées dans le bas-ventre entraînent certaines difficultés. Elles provoquent, notamment, des douleurs lorsqu’on veut déféquer ou uriner.

“S’il tord, le sexe de la personne se dresse, il se raidit avec force. Il fait mal. Si tu vas pour uriner, il n y a que des douleurs” [AJ].

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Les difficultés ci-dessus évoquées peuvent être précédées ou suivies de fièvre (masassara).

Quand ce n’est pas le bas-ventre (sanyin mara), on a affaire à sanyin kasa ou sanyin kunkuru. Là, ce sont les os qui sont atteints, précisément ceux du bassin (kunkuru) et/ou ceux des membres (inférieurs surtout). On dit que les os se "refroidissent" (kasa su sanyanye) et font mal (suna ciwo). Ce sanyi n’épargne ni adultes, ni enfants.

“S’il attrape la personne, il pénètre dans les os. Jusqu’à ce qu’il amène la personne à ne pas pouvoir se tenir debout. Il peut attraper les adultes et les enfants” [propos d’un guérisseur interrogé à Kondo].

Le sanyi du bassin et/ou des membres s’accompagne, généralement, de fièvre. Cette fièvre est intermittente:

“Celui qui attrape la personne, qui lui donne de la fièvre comme ça, le jour elle attrape, le soir elle s’en va” [Cb].

Les deux "extériorisations" de sanyi que nous venons de retracer rappellent bien certaines manifestations de zahi et de shawara (et aussi de weyno et yeyni, cf. Olivier de Sardan, infra): maux de ventre, douleurs articulaires et fébrilité générale. Ces manifestations,rappelons-le, s’accompagnent de difficultés pour uriner ou déféquer. Il faut noter que le seul élément qui n’apparaisse pas ici est le vomissement.

Le traitement de sanyi/douleurs articulaires se fait à base de plantes. Quelques guérisseurs y associent aussi des a’du’a (récitation de versets coraniques). Le malade ingérera des préparations végétales ou diluera des poudres végétales dans de la bouillie. La "prise" se fait le plus régulièrement possible, à volonté, sans restriction pour la dose. L’efficacité de tout traitement se remarque à travers les urines et/ou les défécations. Autrement dit, c'est dans l'aspect (ou la forme) de ces déchets qu'on peut vérifier les résultats d'un traitement: par exemple, dès que les urines reprenent leur coloration habituelle, normale, on considère que le médicament est indiqué. Dans tous les cas, il faut que la maladie soit neutralisée, quitte le ventre. Cela ne peut se voir que dans ces déchets. Quelques jours, parfois un mois, sont nécessaires pour se guérir de sanyi. Tout dépend de l’emprise de la maladie dans le corps.

Sanyi , maladies sexuelles 30

“C’est à l’urine qu’on les distingue” [propos d’un guérisseur interrogé à Kondo].

Il est pratiquement impossible de déterminer la nature d’un sanyi en l’absence de signes urinaires. C’est par la couleur des urines qu’on reconnaîtra le type de sanyi en question. Si les urines sont rougeâtres, il s’agit du jan sanyi; si elles sont blanchâtres et visqueuses, il s’agit du farin sanyi. Pour le sanyi noir, le diagnostic ne s’appuie pas sur la couleur car il n'y a pas d’urine noire: le malade a des brûlures marquées d’une rétention sévère. Les guérisseurs parlent d’une sorte de grain (kankara) qui obstruerait le canal urinaire au niveau du gland. En terme de gravité, il est considéré comme le plus dangereux, car il peut, dit-on, entraîner le sectionnement du gland.

Farin sanyi est le sanyi le plus bénin. Il est moins grave et moins douloureux que les deux autres formes de sanyi. Socialement, cependant, le farin sanyi est très grave. En effet, dès lors qu’on est atteint, on se fait vite remarquer du fait de l’écoulement presque ininterrompu d’un liquide blanchâtre (ou grisâtre) et visqueux qui salit tout vêtement.

30 Il faut souligner qu’il y a une distinction entre sanyi/maladies sexuelles, touchant les personnes sexuellement actives, et sanyi/maladie infantile appelée aussi kamun raba (attaque de la rosée), composante de tamowa (ensemble de signes de malnutrition chez l'enfant).

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“Il s’écoule comme du lait”, comme tu connais la bouillie”, c’est comme ça qu’il sort” [AB].

L’écoulement est d’autant plus gênant qu’il est quasiment ininterrompu. Il est impossible de retenir cet écoulement, par ailleurs de débit assez lent. Le malade est obligé de rester chez lui, avec pour seul vêtement une sorte de serviette; ou alors, il change constamment de vêtement. La femme atteinte souffre autant que l’homme.

“Elle se met elle aussi à couler, elle regarde derrière son pagne, il est complètement gâté; entre ses jambes, ou sur une natte, ou sur un tabouret, tu vas voir la chose là s’écouler, jusqu’au point où la femme ne peut plus aller en public” [AAu].

En dehors de cet écoulement visqueux, lent et un peu douloureux, on ne parle d’aucune autre manifestation quelconque sur le corps. Cependant, le malade court le risque de devenir stérile. Cela concerne aussi bien l’homme que la femme. L’explication est simple:

“Celui qui a des écoulements, comment son sperme serait-il assez concentré pour devenir consistant jusqu’à se coucher dans la femme ?” [ibid.].

Autrement dit, le liquide qui s’écoule est le sperme. On ne parle plus d'urine uniquement. C'est comme si du sperme s'y est ajouté. Le sperme n’est pas consistant, concentré (abin kishi), il ne peut entrer dans un processus de fécondation.

Le traitement de farin sanyi fait appel à des plantes. Il provoque son évacuation du bas-ventre par les urines.

Le jan sanyi, quant à lui, se manifeste par des urines rougeâtres. Il est plus grave que farin sanyi.

“Il dépasse farin sanyi en mal” [AbM].

Uriner est plus douloureux car c’est comme du sang qui "sort" et c’est encore plus visqueux.

“Jan sanyi, il se durcit, on ne peut même pas uriner” [AAu].

Contrairement au farin sanyi, le jan sanyi ne s’écoule pas. Certains guérisseurs affirment que le malade peut ressentir de la fièvre. Elle s’accompagne du gonflement des organes génitaux extérieurs. En plus, on a des douleurs au bas-ventre intenses:

“Il y en a qui assomment l’homme, le voilà couché, ses maux de ventre ne finissent pas” [AbM].

A l’instar du farin sanyi, le jan sanyi se soigne avec des plantes. Pour certains guérisseurs, le malade évacue le mal par les urines. D’autres affirment, au contraire, qu’il est impossible "d’uriner le mal"; on ne peut s’en séparer que par défécation.

La dernière forme de sanyi est le bakin sanyi. A ce niveau, on ne parle plus d’écoulement car le canal urètre se trouve bloqué. Par conséquent, même si on l’appelle bakin sanyi (le noir), il n y a pas d’urines noires parce que, tout simplement, il n y a pas (ou presque) d’urine.

“Il fait une chose comme une graine de sorgho dans la gorge du sexe de la personne, il se durcit, quand tu veux uriner tu te mettras à hurler” [AAu].

Certes, on en ressent le besoin de manière très pressante, mais l’acte d’uriner est encore plus douloureux. Là aussi, les organes génitaux extérieurs s’enflent, mais le malade ne ressent ni maux de ventre ni fièvre.

Ces manifestations sont les mêmes pour la femme atteinte.

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“Elle dit qu’elle ne peut pas uriner. Son bas-ventre s’enfle, voilà qu’elle ressent le besoin d’uriner mais elle ne peut pas uriner, cela ne sort pas. Alors la chose qui a fermé [à clef] le sexe de l’homme, tu sais que c’est elle qui a fermé [à clef] la porte de l’urine de la femme” [AAu].

Néanmoins, l’obstruction du canal urinaire laisse s’égoutter un tout petit peu d’urine. C’est cette "sortie" qui est douloureuse. Le malade hurle, il se fait entendre partout.

“Ton sexe, c’est comme s’il veut se trancher” [id.].

Les causes et le traitement de sanyi

Il y a une source commune, unanimement admise, à toutes les formes de sanyi: la transmission par voie sexuelle. En effet, à la suite de relations sexuelles entre malade et personne non atteinte, il y a risque de contamination. Quelques guérisseurs ont parlé de risque de contamination à la suite de port de vêtements d’un malade par une personne bien portante, ou quand on enjambe les urines d’un malade.

L’ensemble de ces maladies est également regroupé sous le terme de ciwon mata (maladie de femme). La plupart des enquêtés conviennent, spontanément, qu’on attrape ces maladies avec les femmes. Un guérisseur a un avis plus objectif:

“C’est une chose que Dieu a envoyé parmi les gens, vous, les femmes, vous dites que c’est avec les hommes que vous le prenez, vous, les hommes, vous dites que c’est avec les femmes que vous le prenez. [...] Cette maladie en tout cas c’est parmi les gens qu’elle se trouve, entre les hommes et les femmes” [AAu].

A la source sexuelle ci-dessus évoquée, il faut ajouter une autre plus ou moins sexuelle elle aussi. Cependant, elle ne concernerait que le farin sanyi. Il s’agit de ce qu’on pourrait appeler des "rêves humides". Un guérisseur explique:

“Par exemple, quand un homme est couché, même dans un rêve la maladie peut l'atteindre. L’homme est couché, et il voit une femme qui se présente à lui, elle se couche devant lui comme les femmes se couchent [comme pour se donner à lui], il veut s’accoupler à elle, mais l’acte ne s’accomplit pas, lorsqu’il a voulu venir il n’a pas pu. Alors, dès qu’il se réveille, cette chose le noue, elle lui provoque une maladie” [AB].

En clair, notre guérisseur parle d’un homme qui rêverait d’une femme s’offrant à lui. Pendant l’accouplement, à l’instant fatidique de l’orgasme, l’homme n’éjacule pas. Il veut éjaculer, il sent qu’il va éjaculer, mais le sperme ne sort pas. Lorsqu’il va se réveiller, le matin, le sperme le nouera, lui bloquant le canal urinaire, provoquant le sanyi. C’est le même risque que court l’homme dont la femme a "mauvais caractère", c’est-à-dire celle qui, après avoir excité son mari, refuse de se donner à lui.

Il en va de même pour l’homme qui "a une fixation sur une femme", c’est-à-dire qui désire avidement une femme. Il ne rêve pas, ce n’est pas dans son sommeil mais dans son imagination qu’il fantasme. Tout se passe dans sa tête, consciemment. Il va tellement désirer la femme qu’il en sera malade.

“D’autres encore, dans leur coeur, ils désirent une femme, ils la cherchent, ils ne l’ont pas. Cela leur provoquera la maladie” [Cb].

On peut prévenir ces différentes formes de sanyi. Ainsi, même en cas de relations sexuelles avec un partenaire atteint, on resterait indemne:

“Celui qui ne veut pas attrapper sanyi, on lui donne un médicament, c’est fini, jusqu’à ce qu’il finisse sa vie sur terre, il ne fera pas cette maladie de sanyi. Ou s’il aime une femme qui a sanyi, le mariage les unit, alors il prend ce médicament et elle ne le contaminera pas” [AAu].

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Shawara

Shawara désigne la jaunisse en hausa, associée en général à zahi. Dans les régions de Babban Katami (Bouza) et de Kondo (Madaoua), on entend également parler de rawaya et de ja masassara (fièvre rouge) 31 pour désigner la même maladie. Le terme rawaya semble être plus utilisé dans les régions du Gobir (vers Dakoro et Maradi), chez les Gabastawa (les gens de l'Est) que dans les régions de l'Ader. C'est une maladie qui fait toujours intervenir le sang (da jini shika aiki). Elle "diminue le sang":

“Quant à shawara il diminue le sang, là où il est, le sang ne s’épanouit pas” [AAu].

Au centre des représentations de shawara, il y a ces deux éléments: c'est une maladie engendrée par zahi , et qui attaque le sang.

Ses symptômes sont faciles à détecter. Pour toutes les personnes interrogées, que ce soit à Babban Katami ou à Kondo, il suffit d’examiner le malade à trois niveaux :

- les yeux;

- les bouts des doigts ou des orteils;

- et les urines.

Le but de l’examen est de constater la "diminution" ou le "changement" de couleur du sang (dans les yeux et sous les ongles) et l'apparition d'une coloration jaunâtre (dans les yeux et les urines). Les yeux prennent un aspect jaunâtre (balge-balge ou tsanwa). Sur certaines parties du corps du malade, le sang manque:

“Il ne laisse pas le sang de la personne circuler” [Ny].

“Le sang n’est pas bon” [IK].

Le fait que le sang ne soit pas "bon" et l'aspect jaunâtre des yeux sont des signes qui confortent le guérisseur dans son diagnostic. Il y a d'autres manifestations préalables ressenties et évoquées par le malade même. Tout d'abord, il y a la fièvre, une fièvre intense:

“Il provoque de la fièvre tout le temps” [IK].

Cette fièvre se manifeste particulièrement de la tombée du jour (bakin da rana ta fadi) au matin (da sahiya ta yi).

“Chaque jour la personne dort avec de la fièvre” [MK].

Ensuite, shawara entraîne des douleurs articulaires, des maux de tête (ciwon kai) et des saignements de nez (habo). Le malade se sent las et est toujours couché. Il n'a pas d'appétit.

“Tu ne sens aucune utilié sur ton corps” [id.].

“Il y a beaucoup de sommeil chaque jour, il entraîne la paresse, la personne sent que tout son corps est abattu” [AB].

“La nourriture, tu n’en ressens aucune envie” [MK].

“Dès que tu manges la nourriture, tu vomis” [id.].

Il faut noter, en plus de ces signes et manifestations relevées par tous les enquêtés, que quelques guérisseurs ont parlé de diarrhées (cas grave de shawara) et d’une certaine perte de contrôle de soi-même (saremani na dumi). Parmi ces guérisseurs, certains précisent que la diarrhée est une manifestation très rare; elle se présente quand la maladie est très avancée (in ta yi yawa). D’autres relèvent que shawara peut entraîner, la nuit surtout, des cauchemars

31 Dans d'autres régions hausa du Niger, on dit fara masassara (fièvre blanche)

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avec paroles et cris, et même des gestes de panique; elle peut, aussi, entraîner une sorte de bougeotte (yawan tahiya) chez le malade.

A en croire la majorité des personnes interrogées, c’est, généralement, zahi qui est à l’origine de shawara. Dès que zahi persiste et s’aggrave, il devient shawara. Tout se passe comme si zahi agissait comme une maladie qui affaiblirait l’organisme humain, et permettrait ainsi à d’autres maladies (entre autres shawara et sanyi) de prendre place dans le corps du malade.

“Shawara on dit que son origine est zahi, dès lors que zahi est abondant, alors on dit qu’elle s’infiltre [se faufile] dedans” [HI].

Certains guérisseurs parlent, également, de wahala (la souffrance) et de rana (le soleil). Le terme de wahala est utilisé relativement à l’alimentation, comme pour le cas de zahi. Il s’entend comme un manque, une sorte de carence alimentaire, ou comme une alimentation "mauvaise":

“Ce qu’est wahala, c’est consommer de la mauvaise nourriture” [Cb].

La "mauvaise nourriture" n’est pas clairement définie par les enquêtés. Cependant, ils font allusion au fait de manger n’importe quoi à n’importe quel moment. En d’autres termes, c’est faire des mélanges "explosifs" d'aliments variés:

“Très souvent, la graisse (maski ), par exemple celle d’une viande, si elle est abondante dans une personne, elle provoque shawara [AAu].

D'autre part, rana (soleil) peut provoquer shawara. Il faut entendre en fait par rana des activités exercées sous le soleil, sous une chaleur torride. Celui qui travaille régulièrement dans ces conditions (yawan aiki ga rana) est exposé à shawara.

On est donc, encore une fois, en présence d’une maladie fréquente en milieu rural, en tout cas selon les conceptions populaires. Ce n’est pas une maladie héréditaire. Elle n’est pas contagieuse non plus.

A Babban Katami et à Kondo, comme dans bon nombre de milieux ruraux populaires, shawara n’a qu’un mode de traitement: la thérapie locale, traditionnelle. Il est communément admis que cette maladie ne se soigne pas au dispensaire. D’ailleurs, il est fortement déconseillé d’y aller pour recevoir une injection; on s’exposerait à un danger mortel:

“Shawara on ne l’amène pas au dispensaire, parce que si on fait une injection, la maladie retourne dans le ventre, et alors elle tue la personne” [AJ].

Un traitement à base de plantes médicinales est systématiquement pratiqué. Les spécialistes, guérisseurs de shawara, sont légion. Ce n’est pas, en soi, une "grande" maladie. Parfois même, les thérapies relèvent de simples savoirs populaires. Le traitement vise à chasser, déloger la maladie qui se trouve dans le ventre (cikin ciki). Un guérisseur de Kondo explique:

“Les médicaments que nous donnons, ce sont ceux qui font que shawara sort du ventre, on l’urine, ou on le déféque”.

Certains guérisseurs utilisent de la poudre de plantes médicinales (racines, feuilles ou écorces séchées et pilées); cette poudre se dilue dans du lait caillé (nono), de la boule (hura) ou du thé (shayi). D’autres préfèrent les racines et/ou les écorces utilisées en décoction. Que ce soit poudre à diluer ou décoction, l’effet recherché est, toujours, que la maladie sorte du ventre. Pour certains guérisseurs, elle est évacuée par les selles; d’autres parlent plutôt d'une évacuation par les urines; d’autres, enfin, évoquent la possibilité de la vomir (amai).

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Index des enquêtés

AA: Abdo Abaka, ex guérisseur, n’exerce plus depuis 1993, 57 ans, Babban Katami. AA: Adamou Bacharou, guérisseur, 35 ans, 4 ans de métier, Gidan Tabi. Aab: Abdou Abdoulaye dit Naino, guérisseur, 61 ans, plus de 40 ans de métier, Koren Kaura. AAl: Abdoulrazikou Alou, guérisseur, 25 ans, 4 ans de métier, Konni. AAu: Altine Auta, guérisseur, 57 ans, 33 ans de métier, Koren Kaura. AbM: Aboubacar Mahamane, guérisseur, 48 ans, 7 ans de métier, Babban Katami. AJ: Alassan Jika, guérisseur, 35 ans, 10 ans de métier, Babban Katami. Ak: Abdoulkadri, wanzami (barbier), 47 ans, 20 ans de métier, Gidan Tabi. AM: Abdoulrahimou Mahamane, guérisseur, 23 ans, 3 ans de métier, Gidan Tabi. AZ: Ali Zanana, guérisseur, 35 ans, 10 ans de métier, Gidan Tabi. BT: Baki Tabba, wanzami (barbier), 67 ans, plus de 40 ans de métier, Babban Katami. Cb: ChaÏbou, guérisseur, 57 ans, 40 ans de métier, Kugubtawa. HI: Halimatou Issaka, guérisseur, âge indéterminé, 7 ans de métier, Babban Katami. HJG: Hama Jan Gebe, guérisseur, 58 ans, environ 40 ans de métier, Gidan Mai Tuje. ID: Idi Djibo, guérisseur, 47 ans, environ 15 ans de métier, Koren Kaura. IK: Ibrahima dit Illo Kura, guérisseur, 47 ans, 28 ans de métier, Babban Katami. Is: Issa, guérisseur, âge indéterminé, 2 ans de métier, Babban Katami. JN: Jibrila dit Naino, guérisseur, 45 ans, environ 12 ans de métier, Babban Katami. MK: Moussa Kaka, guérisseur, 50 ans, 25 ans de métier, Babban Katami. N: Nouridini dit Dannai, ex guérisseur, environ 65 ans, n’exerce plus depuis 1986, Babban Katami. Ny: Nayoussa, guérisseur, 57 ans, environ 20 ans de métier, Babban Katami. SMH: Souleyman Mai Heruha, guérisseur, age indéterminé, 35 ans de métier, Heruha.

ZY: Zakari Yaou, guérisseur, âge indéterminé, 4 ans de métier, village non indiqué.

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A. Souley

Une maladie infantile hausa : tamowa

Définition

La conception dominante dans la zone Est de Bouza établit un lien direct entre tamowa et un certain nombre de termes qui évoquent des troubles de croissance chez l'enfant de 0 à 3 ans. Il s'agit de tamukewa (rétrécissement), karewa (dissolution), jayewa (retrait), shanyewa (assèchement), bushewa (dessèchement), etc. Dans cette optique, tamowa apparaît, non comme une maladie spécifique, mais comme une expression reflétant un ensemble de signes - visibles sur le corps - dont les plus manifestes sont l’amaigrissement et un état maladif chronique, interminable. En somme, comme le dit un guérisseur, dès lors qu'on n'arrive pas à soigner définitivement une maladie (quelle qu'elle soit) qui "bloque" la croissance d'un enfant et le maintient presque constamment malade (fiévreux, impassible, pâle, mélancolique, etc.), on parle de tamowa. Nous sommes donc en présence d'un terme générique qui se rapporte uniquement à l'enfance.

« Tamowa kamar rashin lahiya ne ga yaro, ga shi nan koda yaushe an rasa kai nai. To shi ne a zaman tamowa. (tamowa c’est une maladie chez l’enfant, il est toujours là sans qu’on sache de quoi il souffre. C’est cela qui est tamowa.) »[Ak].

La dénomination tamowa est liée à l’origine supposée de l’état de l’enfant. De fait, il y a plusieurs types de tamowa, chacune liée à une cause. Les causes sont nombreuses.

« Tamowa iri-iri ce, yawa a gare ta cikin kasa, babu wadda babu. Akwai sanyi, akwai kamun iska, akwai wani abu konera. Tamowa ita ta cuta. (tamowa, c’est plusieurs types, il y en a beaucoup dans un pays, on rencontre tout. Il y a sanyi, il y a kamun iska, il y a konera. Tamowa, c’est une maladie) »[N].

On peut les regrouper en quatre catégories : les maladies, les causes magico-religieuse, des éléments naturels, les causes dues à la mère, et les troubles de croissance.

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Les causes de tamowa Les maladies

Nous ne parlerons pas ici de toutes les maladies, dont les plus évoquées comme cause de tamowa sont zahi et sanyi. Il suffit de retenir que toute maladie, quand elle conduit aux signes principaux de tamowa (amaigrissement, état maladif chronique) et s’avère impossible à soigner peut être appelée tamowa. Les proches du malade peuvent avoir essayé, en vain, plusieurs traitements pour différentes maladies. Le recours à la dénomination tamowa est un aveu d’impuissance totale face à la maladie.

« Duk ciwon da ya kama ka bai sake ka ba, ya zam koda yaushe yana tare da kai, ya zam tamowa gare ka (toute maladie qui t’attrape et qui ne te lâche pas, si elle reste toujours avec toi, cela devient tamowa pour toi) »[AZ].

Iska

En milieu hausa, dans l’Ader particulièrement, la notion de iska tient une place de choix dans l’univers magico-religieux. Iska (littéralement le vent ou l’air) ou aljani désigne les génies, qu’ils soient protecteurs (farin iska, iska blanc) ou maléfiques (bakin iska, iska noir). On les considère comme des êtres humains au même titre que les hommes. Cependant, eux sont invisibles, cachés (boyayin mutane, les gens cachés). En général, ils sont considérés comme responsables de plusieurs maladies liées à la possession (bori), mais également d’autres maladies non liées à ce domaine. Parmi ces dernières, on rencontre tamowa :

« Sanadin tamowa akwai wani yana tashi daga kamun iska (à l’origine de tamowa, il y a parfois l’attaque d’un génie) »[AZ].

« Akwai iska yana shiga, wasu kayan gida wadanda ba gyarari ba. Wani kuma a kai mutum wani wuri wanda bai dace da shi ba, mugun wuri a aje shi (il y a le génie qui entre, les génies protecteurs de la maison qui ne sont pas arrangés [qui sont abandonnés]. D’autre part, on peut amener la personne [le bébé] dans un endroit qui ne lui convient pas, un mauvais endroit) »[AAb].

L’action du génie se produit lorsqu’une mère "traîne" dans des endroits non indiqués avec son bébé : dépotoirs des ordures ménagères, abords de la brousse, sous certains arbres considérés comme abris des génies, place publique, etc. Dans tous les cas, il suffit que le génie effleure l'enfant (il ne s'attaque pas au double ou à l'âme) pour provoquer la maladie.

C'est par le simple regard que les guérisseurs affirment pouvoir détecter l'origine magico-religieuse d'une tamowa. Ils expliquent que pour ces cas, tout au début des manifestations de la maladie, l'enfant pleure sans cesse sans raison apparente, parfois avec des cris stridents. Ses yeux tournoient dans tous les sens et dégagent, au réveil, une substance blanchâtre (komzo). Il tremblote souvent et son corps est chaud. Cette description n'est pas sans rappeler le humburukumey zarma (cf. Adamou Moumouni, in Vol. 4).

Rana, wata et raba

Les éléments naturels susceptibles de provoquer tamowa sont le soleil (rana), la luminosité du clair de lune (farin wata) et la fraîcheur consécutive à la rosée (raba).

L'effet du soleil est valable pour une femme qui marche souvent sous la chaleur avec son enfant au dos. Les guérisseurs établissent un lien entre le rayonnement du soleil et le déclenchement de zahi (cf. ci-dessus). Pour eux, lorsque cette maladie est activée, elle peut évoluer vers tamowa. Les rayons du soleil sont supposés frapper l’enfant, entre autres sur sa tête, rendant son corps chaud.

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Pour ce qui est de la rosée et du clair de lune, une double action est possible. L'opinion dominante est que ces éléments agissent aussi bien sur l'enfant né que sur celui qui est encore dans le ventre de sa mère.

« Ke mace ga daki ki yi konce, sai ki zo can ki yi shinhuda ga tabarma huri, sai ki kawo yaro ki aza. To wannan sanyi na da kasa sai yana taso mai (toi la femme voilà une chambre pour dormir, tu vas dehors pour te coucher sur une natte, avec l’enfant, la fraîcheur du sol va l’attaquer) »[AAu].

« Akwai mace ba ta ilimi da kontawa ga farin wata. Sai kina da shiga ciki sai kina kwana ga farin wata sabo. To shi, shina sa yaro tamowa, shi rike mai cinai shi hana mai tahiya (il y a la femme qui ne se préserve pas de dormir sous le clair de lune. Tu es en début de grossesse et tu dors au clair de la nouvelle lune. Cela peut provoquer chez l’enfant tamowa, lui attraper les pieds et l' empêcher de marcher {debout}) »[HN].

La fraîcheur et la luminosité lunaire s’attaquent ainsi, particulièrement, aux membres inférieurs de l’enfant, en les "bloquant". Ce qui les rend faibles et oblige l'enfant à se traîner à quatre pattes. On dit alors de cet enfant que son petit frère naîtra, grandira et marchera sans qu’il ait, lui, fait ses premiers pas, debout.

Outre les membres inférieurs, raba s’attaque aussi aux organes génitaux extérieurs de l’enfant. Ces derniers s’enflent. A ce niveau, on parle plus de sanyi ou sanyin raba que de tamowa. Toujours est-il qu’on conçoit cette maladie comme participant de tamowa.

« Tun haihuwarshi sai ka ga kaya nai da kaba. Mun taba ganin yan yara a kawo muna su haka. Sai mu dama musu magani ga kayan nan nasu, mu ba su su hitsare wannan abu (dès sa naissance tu vas voir ses organes génitaux extérieurs enflés. Nous avons l’habitude de voir des enfants qu’on nous amène comme ça. Alors nous leur attachons un talisman autour de leur organes génitaux extérieurs, nous leur donnons ils urinent cette chose) »[IK].

Les responsabilités de la mère

La mère est souvent mise en cause dans les infections qui touchent son enfant. Deux situations peuvent se présenter. Dans la première, la mère est responsable directement, par son comportement (défaillance ou négligence), de l'état de son fils ; dans la seconde, elle est le médiateur, par son corps (maladie ou lait maternel), qui permet la transmission d'une pathologie à son enfant.

Responsabilité directe

Le comportement de la mère est lié à ses activités quotidiennes. Lorsqu'elle est enceinte, elle doit ménager son corps pour éviter d'accoucher d'un enfant qui naîtra avec tamowa. Les conduites à risque sont : le port de lourds fardeaux, les travaux pénibles, le fait de toujours porter son enfant au dos, une mauvaise hygiène alimentaire et vestimentaire, etc. De même pour la femme qui a accouché, un allaitement insuffisant ou fait dans une mauvaise posture ont pour risque de favoriser tamowa. C’est l’avis d’une matrone :

« Akwai yaro wani nono nai uwa tai ba ta bashi da kyau.(il y a l’enfant que sa mère n’allaite pas correctement) »[HA].

Un guérisseur ne dit pas le contraire lorsqu’il donne un exemple d’enfant exposé à tamowa : « kamar yaro wanda shi ke bai cin abinci ga uwa tai, kamar nono, shina koshi shina tamowa (par exemple l’enfant qui ne se nourrit pas suffisamment du lait de sa mère, il attrape tamowa) »[AB].

Enfin, certains enquêtés mettent en cause le sevrage hâtif et brusque (non préparé). Parlant de la femme qui se retrouve enceinte deux ou trois mois seulement après un accouchement, un guérisseur dit :

« Kamar mace sai ta hizge yaro mai shan nono, cikin bai yi ba kwarin da za ta hidda yaro ba. Da ta hizge shi, dahin nonon nan yana sabo, yaro ya rigai ya sha nonon nan, in ta hizge shi

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yana yaro sosai, sai ya samu tamowa (par exemple, une femme sèvre un enfant qui s’allaite encore, son ventre n’a pas la force qui autorise à le sevrer. Dès qu’elle le sèvre, le venin du lait maternel est nouveau, l’enfant l’a déjà bu, si elle le sèvre alors qu’il est trop jeune, il va attraper tamowa) »[Cb].

Responsabilité indirecte

La mère peut également être le médiateur entre son fils et la maladie. Le principal support dans ce sens est le lait maternel, précisément le mugun nono (mauvais lait) et le lait de l’autre (appelé ainsi en référence au petit frère qui va naître ; on dit aussi que le lait s’est transformé en sang). Le mauvais lait est celui qui provient de seins malades et ceux des femmes qui ne peuvent pas se tenir assis pour allaiter leur enfant.

« Mace ta samu ciki, akwai ciki kuma ga wani nananga yana shan nonon wancen. To wannan, in anka debe shi, nonon wancen da ya sha, zai kammai cikin ciki (une femme se retrouve enceinte, il y a la grossesse il y a l’enfant qui boit le lait de l’autre. Quand on va le sevrer, le lait de l’autre qu’il a bu va l’attraper dans le ventre) »[IK].

Pour certains enquêtés, dès lors que l’enfant a bu le lait de son petit frère, il sera irrémédiablement atteint. Pour d’autres, par contre, on peut éviter tamowa en sevrant l ’enfant avant qu’il ne boive le lait de l’autre (c’est-à-dire avant la grossesse) ou, carrément, en le laissant profiter au maximum de ce lait.

Outre le mauvais lait, il y a les maladies propres à la mère qui peuvent être à l’origine de tamowa. Ainsi, un vieux guérisseur conçoit tamowa dans le placenta de la femme.

« Tamowa daga haihuwa ta ke, can ga mahaihuwar mace, in ta zam ba ta da lahiya. To nan na tamowa za ta shigowa [...] sai a haihe shi da rishin lahiyarshi.(tamowa découle de la naissance, là-bas dans le placenta de la femme, s’il est malade. C’est là que tamowa va entrer [...] ainsi on engendre l’enfant avec sa maladie) »[AA].

L’enfant vient au monde marqué de sa maladie. C’est une maladie du placenta pour certains guérisseurs. Selon d’autres personnes interrogées, il ne s’agit pas, spécifiquement d’une maladie du placenta mais de toute infection qui atteint la mère.

Une vieille matrone déclare : « [...] tun can jikinta bai da lahiya, sai danta shi kama tamowa ([...] dès le départ, son corps est malade, alors son fils attrape tamowa) »[HA].

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Tamowa et certaines périodes : autres dénominations

Il existe une tamowa "normale" (non durable) celle-là, liée à la croissance de l’enfant, à un changement climatique, ou à l’alimentation.

Dans sa croissance, tout enfant peut attraper tamowa au début de sa première dentition. A ce moment, la maladie est précédée par des diarrhées et des vomissements.

« Ka san akwai yaro in ya fara hida haure yana zawo. Za ka ganin yaro karewa dai shika ta yi. To shi ne mu ke cema tamowa (tu sais il y a l’enfant s’il commence à sortir la dent il fait la diarrhée. Tu verras l’enfant, il ne fait que finir. C’est cela que nous appelons tamowa) »[AAl].

Toujours dans la même optique, lorsqu’un enfant manifeste le hakin wuya (cf. ci-dessous), il peut être atteint de tamowa. Alors, il présente les mêmes antécédents que pour le début de la dentition.

Le changement climatique concerne le agajeri (cf. supra). C’est une période propice à l’éclosion de plusieurs maladies. Un enfant qui reste encore malade après cette période aura été atteint d’une tamowar lokaci (tamowa du temps [liée à une période]).

Enfin, les enfants qu’on nourrit ou qui mangent n’importe quoi à n’importe quelle occasion sont également exposés à tamowa. Elle se manifesterait dans ce cas, en premier lieu, par des douleurs abdominales (camuka).

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Les signes de tamowa

Pour dire d’un enfant qu’il a tamowa, nous l’avons dit, le constat de son amaigrissement et l’incertitude sur sa maladie doivent être établis.

« Lalacewa yaro ka yi shi zam dan abu. Ba shi da jiki haka (l’enfant se gâte il devient un minuscule. Il n’a pas de corps) »[Is]. « Jikin yaro shanyewa ya kai sai shi zam kamar na tsoho (le corps de l’enfant s’assèche, alors il devient comme celui d’un vieux) »[HA]. « In tamowa ta shiga, karewa yaro shi kai, kullum jayewa shi kai (si tamowa entre, l’enfant finit, il se rétrécit toujours) »[HH].

Cet amaigrissement signifie qu’on a l’impression que sous la peau, il n y a plus de chair ; on voit, clairement, transparaître les os et les vaisseaux sanguins.

« Yaro mai tamowa, sai lahiya ta bace. (L’enfant qui a tamowa, alors la santé disparaît) »[HA]. « Yaro ya ki samun lahiya (l’enfant n’arrive pas à retrouver la santé) »[ID].

Ces expressions témoignent d’une certaine lassitude, d’un découragement par rapport à l’état maladif chronique et qui perdure chez l’enfant. Cet état de non santé, parfois marqué par quelques courts et rares moments d’enthousiasme, est accompagné de diarrhée (zawo) fréquente - parfois (selon certains guérisseurs) de fièvre, vomissements, maux de ventre et éruptions cutanées - et de l’affaissement de la fontanelle (faduwar madiga).

« Sai zawo dai ya ke yi, sai zawo sai amai. Yana masasara. Madiga ko ciki ba ta motsawa. Duk wannan tare da tamowa ya ke tahe (il ne fait que la diarrhée, la diarrhée et les vomissements. Il a la fièvre. Quant à la fontanelle, dedans elle ne bouge pas. Tout cela va avec tamowa) »[Cb].

On note, par ailleurs, que les membres inférieurs de l’enfant semblent paralysés, car il ne peut pas se tenir correctement debout. Si la maladie l’a atteint trop jeune, il risque de se traîner longtemps à quatre pattes ; on dit qu’il marchera après son cadet. A tous ces signes, un guérisseur, parlant de tamowa survenant lors de la dentition, ajoute les convulsions (zabure). Un autre évoque l’enfoncement des yeux dans la cavité oculaire :

« sai ka ga yaro idanu nai sun fada duk sun yi fari (tu vas voir l’enfant ses yeux tombent ils deviennent tout blanc) »[AAu].

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Traitements

Les discours sur le traitement de tamowa sont pauvres. On peut s’étonner, au regard de la gravité de la maladie et de son ampleur, de l’absence de thérapies spécifiques élaborées et largement diffusées, même prosaïques. Tamowa est aux enfants ce qu’est zahi pour les adultes, mais en plus grave. D’ailleurs, pour la plupart, les traitements proposés font appel aux mêmes recettes médicinales adoptées en cas de zahi.

Le recours thérapeutique le plus fréquent demeure le centre de santé moderne. Cela n’empêche pas, parallèlement, qu’une mère consulte un guérisseur. A cette occasion, elle peut se faire délivrer des poudres (à diluer dans de la bouillie pour boire ou dans de l’eau pour se laver, ou, à inhaler par le nez) et/ou des décoctions végétales, des amulettes que l’enfant portera autour de sa hanche, de son cou ou de sa cheville, etc. Les thérapeutes proposent également un tampon à base de plantes broyées que la mère pose sur la fontanelle de l’enfant. Ce procédé ainsi que la poudre à inhaler par le nez ont pour effet de relever la fontanelle. Les produits à ingérer servent à laver le ventre. Quant à la poudre à diluer dans l’eau de toilette, on l’utilise pour libérer le corps de l’emprise (effleurement, touché) d’un génie.

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Y. Jaffré & A. Moumouni

« Etre aveugle »: la cécité, entre une définition épidémiologique et sociale

Introduction

Au Niger, la lutte contre les maladies cécitantes est un problème de santé publique. En effet, dans ce pays subsaharien, la prévalence de la cécité est de 2,2 % (8, 10). Elle correspond, pour 40 % à des cécités cornéennes dont les principales étiologies sont infectieuses (trachome, conjonctivite gonococcique du nouveau-ne, rougeole, etc.), et pour 40 % à des cécités cristallines (cataracte). Les autres causes sont dues essentiellement à des phtisies du globe, postinfectieuses ou post-traumatiques, soit à des lésions évoluées de la rétine ou du nerf optique (9). Sur le plan épidémiologique, la cécité est définie, de manière classique, en fonction des recommandations de l'OMS (16), comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 (incapacité de compter les doigts à une distance de 3 m). Cette définition rigoureuse et ces taux sont absolument nécessaires à la définition d'actions prioritaires et de programmes de prévention. Cependant, dans le cadre de la mise en oeuvre de programmes d'éducation sanitaire ou de « réinsertion », ils ne sauraient dispenser de s'interroger sur les situations vécues par les aveugles. Si être « mal voyant » représente, à l'évidence, une déficience physique, celle-ci ne prend sens qu'en fonction du milieu humain dans lequel elle s'insère, devenant ainsi un handicap social (13). Sous la nécessaire uniformité des données épidémiologiques se dissimule une multiplicité de destins. Nous allons essayer ici de les illustrer du point de vue de leurs acteurs.

Population de l'enquete Pour ce faire, nous avons effectué, en langue songhay-zarma, une enquête sous forme

d'entretiens libres dans une dizaine de villages ou agglomérations urbaines du département de Tillabéry, ville située à 150 km au nord de la capitale, Niamey. Nous avons mené des entretiens qualitatifs auprès de 20 personnes aveugles, 10 hommes et 10 femmes, appartenant pour moitié aux milieux rural ou péri-urbain. Certains de nos interlocuteurs se « débrouillent » par leurs propres moyens, d'autres « bénéficient » de l'appui d'un projet. Sans pouvoir prétendre à une exhaustivité, sans doute bien illusoire, notre travail espère simplement permettre de rendre compte, sous l'apparente homogénéité d'une déficience organique, de la multiplicité ordonnée des stratégies des personnes handicapées.

Etre nommé « aveugle »

Les sociétés « des pays du nord » utilisent de nombreux euphémismes pour désigner, ceux qu'elles ont tendance à exclure : « mal-entendant » ou « malvoyant », «troisième âge », « femme à partenaires multiples », etc. Cette dissimulation linguistique apparaît ainsi, paradoxalement, comme un marqueur social. En fait, même lorsqu'elles essaient de rester vigilantes, toutes les collectivités distinguent, entre leurs membres, en fonction d'attributs qu'elles estiment ordinaires et naturels de posséder. Échapper à la norme constitue un stigmate (6). De ce fait, si la cécité peut être mesurée de manière objective, être aveugle lie la déficience physique à sa nomination sociale. En langue Zarma, le mot signifiant aveugle, «danawtare », ne peut s'utiliser , sans prendre le sens d'une insullte que dans le cadre des

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relations à plaisanteries32. Dans les conservations, il est par respect, préférable d'employer le terme de «kubeykoy » (lit. possesseur de l'obscurité »).

Homme ou femme aveugle

Pour être aveugle, on n'en est pas moins homme ou femme. Le handicapé est, tout autant qu'une autre personne, confronté aux nécessités de la reproduction sociale. Les sommes demandées pour les compensations matrimoniales sont, dans le groupe des aveugles, très inférieures à celles qui sont habititellement demandées dans la société nigérienne. Pour une femme aveugle, le montant de la dot varie selon qu'il s'agit d'une jeune fille ou d'une femme qui a déjà été mariée (weykuru) Elle est, le plus souvent, de 15 000 Cfa pour la jeune fille et de 10 000 Cfa dans l'autre cas.

Bien que notre échantillon soit trop restreint pour pouvoir prétendre à être représentatif de l'ensemble de la population, il nous semble cependant significatif d'une différence de statut entre les deux sexes.

En épousant plusieurs femmes, dont des femmes voyantes. L’homme réduit son handicap social. Il démontre ainsi ses capacités économiques. Ainsi en témoignent nos interlocuteurs

« J'ai obtenu la somme nécessaire à mon mariage à Cotonou. J'ai payé plus cher parce que je suis aveugle et que ma femme est voyante, bien que ses parents soient aveugles. »

La femme-est, par contre, passivement épousée, bénéficiant en cette occasion de plus de chance ou de pitié que d’une valorisation sociale.

« A la campagne, pour une femme aveugle, il est difficile de se marier. Si un prétendant se manifeste, c'est uniquement pour s'amuser. La dot d'une femme aveugle est d'ailleurs moins importante que pour une femme voyante. »

Cette situation n'est pas spécifique au Niger. Elle est décrite (4) ainsi au Sénégal : « On voit bien que les termes de l'échange diffèrent selon le sexe du handicapé. Au fils infirme qu'on marie à une femme valide, on achète une vie conjugale presque normale puisqu'on lui donne l'épouse qu'il aurait eue s'il n'avait pas présenté ce handicap et puisqu'il va pouvoir vivre avec elle comme dans un couple ordinaire ? En revanche, la fille infirme qu'on marie à un homme valide, on la lui donne pour rien, reconnaissant ainsi son absence de valeur matrimoniale, on la confie à un homme qui n’a pas l'obligation de partager avec elle sa vie ou sa maison, mais dont le principal intérêt pour la famille est de résoudre le problème posé par une femme seule ».

Dans les sociétés de l'Afrique de l'Ouest, le mariage s'explique encore dans de nombreux milieux, plus par la nécessité d'une complémentarité dans les tâches quotidiennes que par une relation élective. Dans cette situation, la même déficience physique, en s'appliquant aux tâches spécifiques des deux sexes, accroît la différence de leurs statuts

« C'est difficile pour une femme aveugle de se marier parce que les gens disent qu'elle ne pourra pas travailler. »

Activités quotidiennes

De nombreux ouvrages ont été rédigés, souvent par des aveugles, pour témoigner de leur capacité à mener une vie « normale » (3, 5, 17). Ces textes démontrent les possibilités des

32 Les relations à plaisanteries lient certains groupes ethniques par exemple les Kanuris, les Peuls et les Maouris, des lignages par exemple: les Kanuris, les Peuls et les Maouris, des lignages par exemple les patronymes Diarra et Traoré, des parents, par exemple les-petits-enfants et les grands-parents. Ces divers groupes peuvent entretenir des rapports basés sur une grande familiarité et parfois même échanger des insultes.

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handicapés visuels à accomplir les tâches nécessaires à leur autonomie intellectuelle et sociale (11, 12, 15). Leurs conclusions peuvent s'appliquer sans restriction au groupe que nous avons pu observer. Les solutions sont diverses selon les contextes. Certaines correspondent aux nouveaux savoirs qu'il est nécessaire d'acquérir pour s'adapter à un milieu urbain souvent dangereux, d'autres concernent les pratiques culturales en milieu rural :

« Pour cultiver, c'est un enfant qui me montre le sillon, et je cultive à côté de cet enfant.»

Certaines difficultés, notamment celles liées aux pratiques d'hygiène, bien que souvent tues pour des raisons de pudeur, sont préoccupantes pour ces collectivités

«Pour nos besoins, nous allons derrière, dans un bas fond, en compagnie d'un guide, car on doit éviter de partager le même endroit que des personnes devant lesquelles on a honte. »

Si ces difficultés sont communes à nos interlocuteurs, face à la plupart des obligations quotidiennes, il importe de souligner, ici encore, la différence entre homme et femme. En tant qu'homme, l'aveugle n'est confronté qu'à l'obligation essentielle de payer la nourriture pour sa famille. L'exercice d'une activité professionnelle ou de la mendicité lui permet de la résoudre. Il en va tout autrement pour la femme, contrainte d'accomplir l'ensemble des activites liées à son sexe.

Cuisiner:

« Je pile, mais je ne peux pas faire la cuisine à cause du feu, parce qu'on ne m'a jamais appris à utiliser le feu. J'ai appris à piler depuis mon enfance, j'églume le mil, je vanne (...). »

Puiser l'eau:

«Pour l'eau, je vais seule jusqu'au puits, je pose le pied sur la margelle et ensuite je fais descendre la puisette. »

S'occuper des enfants:

« Nécessairement, il faut que des voyants nous aident, par exemple lorsque les petits enfants vont à la selle, ou si l'on veut les nourrir. C'est un voyant qui m'avertit lorsque les enfants sont sales. L'enfant est toujours près de moi, je le surveille constamment, je l'empêche de s'approcher du feu. »

Face à ces difficultés, à long terme, un enfant voyant représente pour ces couples d'aveugles la possibilité d'une aide (7, 14). Dans un premier temps il peut pallier les difficultés de ses parents pour effectuer quelques activités quotidiennes parmi les plus difficiles

« Ce sont les enfants qui font le ménage. Nous leur donnons une éducation particulière. Nous les habituons à avoir pitié de nous (...). Si tu travailles, tu portes l'enfant au dos pour qu'il ne s'éloigne pas de toi. Si tu as une grande fille, c'est elle qui prend soin de l'enfant. C'est toi qui donnes le bain à l'enfant. Lorsqu'il grandit, il prend conscience de la situation de ses parents et donc à son tour, il devient attentif à leurs besoins. Par exemple, mon petit, si j'ai besoin de quelque chose, c'est lui qui le fait, par exemple, il apporte des tabourets. »

Dans un second temps, par son alliance avec un(e) voyant(e), l'enfant permet à ses parents aveugles d'accéder à un statut social équivalent à celui de tout beau-père ou belle-mère. Celle-ci peut alors, par exemple, confier l'ensemble du fonctionnement domestique de sa maison à sa belle-fille. Il s'agit ici, pour les familles de handicapés de l'alliance idéale.

Aveugle en brousse, aveugle en ville

Il a souvent été remarqué « qu'en dépit du problème d'insécurité avec certains voisins, les relations qu'ils entretiennent avec ceux-ci sont plus étroits que les liens qui les lient avec les parents restés au village. Bien que tous issus du terroir, ils gardent dans l'ensemble très peu de contacts avec le milieu rural » (1). Cette constatation peut s'expliquer simplement. Du village à la ville la cécité ne s'inscrit plus dans les mêmes rapports sociaux. En passant d'une

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société d’interconnaissance à une société de l'anonymat urbain, permutent les rapports entre la personne et sa déficience : en milieu rural, l'individu est objectivement diminué par son incapacité à accomplir les tâches dévolues à son âge ou son sexe. Inscrit dans de stricts rapports de parenté et de hiérarchie sociale, il ne peut non plus mendier sans déroger ou s'humilier. Ceci l'empêche de connaître un destin social normal. En milieu urbain, l'aveugle, devenu anonyme, pourra utiliser son handicap, notamment en pratiquant la mendicité pour essayer de vivre normalement. Effacer, ou tout au moins réduire sa marginalisation sociale, implique l'alliance et la filiation. C'est dans ce cadre qu'il faut situer l'exode des aveugles vers la ville. Du village à la communauté urbaine s'offrent de nouvelles stratégies. Loin des regards porteurs de honte des petites société d'interconnaissance, il devient possible, pour un homme, de mendier et ainsi d'acquérir le « prix de la dot », d'épouser, d'avoir des enfants. Il réduit ainsi son handicap social. Il peut s'inscrire alors dans la destinée commune d'un homme, disposer de guides et plus tard d'un gendre ou d'une belle-fille voyants qui pourront le prendre en charge. Pour une femme, elle peut, dans la collectivité des aveugles, espérer être épousée et, ainsi que l'homme, réduire son handicap par la reproduction biologique et sociale.

« À la campagne, il est difficile pour une femme aveugle de se marier, à moins qu'un aveugle ne se présente. Il faut quitter le village pour se marier. »

« Cela fait 30 ans que je suis à Niamey. Au village tu es encombrant (i ga boro guna sanda cagaI) Tu ne peux pas payer tes vêtements ou te nourrir correctement. C'est pour cela que je suis parti en pays hausa, où j'ai mendié et où j'ai rencontré ma femme. Après nous nous sommes installés à Niamey. »

« C'est un cousin marabout qui m'a dit de venir à Niamey plutôt que de rester au village. Il m'a dit qu'en ville je pourrais trouver un mari. J'ai fait seulement 3 ans à Niamey avant de trouver un mari. J'ai eu 11 enfants. »

La ville offre à l'handicapé visuel la possibilité d'un lieu plus neutre où il a moins besoin de dissimuler son stigmate et de se soucier, outre mesure, de sa position sociale par rapport à autrui.

« Il y a des gens qui sont venus mendier à Niamey parce que chez eux ils ont honte. Ils pensent qu'ils risquent de quémander auprès de personnes de la même condition sociale qu'eux. C'est cela la honte. »

Cette spécificité du milieu urbain permet à l'aveugle d'agir plus librement, hors des contraintes liant identité et parenté. Vivre nécessite-de disposer de revenus. Face à ce problème, l'aveugle ne dispose d'aucune autre possibilité que d'utiliser son handicap, que cela se fasse sous la forme de la mendicité - dans notre échantillon, les revenus moyens sont de 300 Cfa/jour - ou dans le cadre d’un projet de réhabilitation par le travail. Dans le premier cas, la solution est endogène au milieu s'appuyant sur des pratiques liées à l’Islam. Dans le second, les idéologies du développement (auto-promotion, etc.), légitiment d’autres statégies.

« J'avais 25 ans quand je suis venu à Niamey. C'est un lieu de rencontre. Au village il y a peu d'habitants. Si tu n'as pas de bras valides pour travailler pour toi, il est difficile d'y vivre. A Niamey je mendie. En brousse, avec la distance qui sépare les villages, il est difficile de mendier. Au village tu es tout seul. Tu n'es associé à rien. Il n'y a qu'à l'heure du repas, on te dit de venir manger. Tu deviens encombrant. Je suis venu à Niamey parce qu'au village j'étais humilié ».

Les sentiments (2, 8) de nos interlocuteurs font état de leur difficulté, malgré leurs efforts, de pouvoir trouver socialement une place. Trois termes semblent, malheureusement, définir les sentiments de ces personnes handicapées : la tristesse, la discrimination et la honte. Si le premier de ces sentiments peut être interprété comme une attitude dépressive liée à la maladie, les suivants sont à comprendre en fonction de l'interprétation causale de la pathologie.

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Interprétation de la maladie Dans les divers entretiens que nous avons menés, plusieurs thèmes s'imposent par leur

récurrence. La notion populaire de maladie cécitante est constituée autour de deux systèmes de référence (9). Une représentation physiologique du corps, construite sur des sensations cénesthésiques, permet au patient d’imaginer sa maladie en fonction du ressenti des symptômes

« Tout a commencé par une douleur dans mes jambes, pour venir ensuite se loger dans ma tête et enfin dans mes yeux. Cette maladie a d'abord pris mon oeil droit, puis ensuite l'autre oeil. »

Elle permet aussi de penser l'origine, la transmission et les mutations de certaines maladies :

« Le "kajiri " est une maladie "congénitale" (haynda, lit de naissance) qui se trouve dans le sang. Même dans où tu te maries, tu portes cette maladie et tu peux la transmettre à tes enfants. Si cette maladie a envahi ton corps, tu peux devenir lépreux (jirey), ou bien une petite blessure peut se transformer en plaie incurable. Actuellement, mes enfants souffrent du kaji. »

Sans être exclusif du premier modèle, l'autre système d' interprétation ordonne les etiologies autour d’une conception magico-religieuse et persécutive de la maladie faisant référence au système culturel global de ces populations

« C'est une maladie des “ganji” (génies)). J'avais 15 ans à l'époque. C'est un ‘tooru” (génie) de la maison qui m'a envoyé le "doobu-doobu" (rougeole) qui m'a ensuite rendue aveugle. »

« J'ai vu deux serpents. J'ai tué l'un, mais l'autre a pu s'enfuir. Ainsi dans l'après-midi, je suis tombé malade. Le serpent que j'avais tué était un génie (ganji). »

« Ce sont nos génies protecteurs (fu kali) qui sont responsables de ma cécité. Leur intention était de me tuer, parce qu'ils étaient mécontents que l'on ne s'occupe pas d'eux. C'est la ganji izanzano à qui l'on donne un poulet tacheté, un pagne noir aux bouts décorés avec des cauris.»

Ces deux modèles interprétatifs déterminent et permettent de mieux comprendre la situation sociale et les sentiments ressentis par les personnes aveugles. Ils éclairent aussi les itinéraires de soins des patients, cumulant des traitements populaires, des recours thérapeutiques spécifiques (marabout, zimma, sidibe, etc.), et les services de santé.

« Lorsque l'on a su que j'étais malade, je me suis rendu au dispensaire, où on m'a donné 20 comprimés, une pommade et une injection. Malheureusement, cela n'a servi à rien puisque je n'avais pas compris la posologie de ces traitements. Puisque ces soins étaient inefficaces, mes parents ont décidé de me ramener au village. J'y ai suivi un traitement populaire qui consistait à mettre dans mes yeux des gouttes préparées à base de la sève de racines de plusieurs essences d'arbres. J'ai ainsi perdu mes yeux. »

«Les zimma et les marabouts furent les premiers guérisseurs, puis ensuite les Sidibe (guérisseurs pratiquant l'abaissement du cristallin), ensuite l'hôpital. C'est là qu'on a constaté que ces derniers avaient abîmé mes yeux. »

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Conclusion

Si les données épidémiologiques sont absolument nécessaires à la définition d'actions sanitaires, elles ne sauraient suffire à la mise en oeuvre de programmes de prévention ou de réhabilitation des handicapés. Il importe ici, en effet, de distinguer entre les données objectivement attestables : la déficience anatomique et l'incapacité physique en résultant, de l'interprétation sociale du désavantage social qu'ils entraînent : le handicap (13). Celui-ci doit être défini en fonction du contexte économique et culturel dans lequel il s'inscrit. Il permet, ou au contraire limite, certains choix des malades en fonction de leur âge, de leur appartenance sexuelle ou de l'interprétation qu'ils font de leur pathologie. Les attitudes des populations, adhérant ou, au contraire, rejetant les programmes de soin et de prévention qui leur sont proposés, sont à comprendre tout autant en fonction de cette représentation du handicap que de l'objectivité d'une déficience organique. Il importe donc d'en connaître l'interprétation sociale, si l'on souhaite mettre en oeuvre des actions préventives adaptées à leurs divers contextes socio-culturels.

Bibliographie

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10. KABO (M.) & JUBIN (C.). - Enquête sur la prévalence de la cécité. MSP, Niamey, 1983.

11. MEHTA (V.). – « Grandir aveugle dans un monde voyant ». Handicaps et Inadaptations. Les Cahiers du CTNRHI, 1983, 21, 7-12.

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13. NEGREL (A. D.). - De la santé oculaire à la cécité. Communication au Congrès « Outils linguistiques d'aideà la médiation médicale n. Paris (15-16 mars 1993), INALCO.

14.OKUNADE (A.). – « Attitude of Yoruba of western Nigeria to handicap in children ». Child Care, Health and Development, 1981, 7, 187-194.

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16. TIIYLEFOR5 (B.). - La cécité pourrait souvent être évitée. OMS, Forum mondial de la santé, 12, 88-97.

17. VILLEY (P.). - Le monde des aveugles. Librairie José Corti, 1984, 391 p.

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A. Souley

Les maladies de l’oeil à Zinder : ciwon ido

L’enquête s’est déroulée dans la ville de Zinder même et dans sa périphérie.

Dans la ville de Zinder, elle a concerné essentiellement des malades venus en consultation à l’hôpital national de Zinder (HNZ). Ces personnes viennent principalement des arrondissements de Tanout, Magaria et Matamèye. Ce sont des femmes, pour la plupart bien renseignées sur les consultations et les opérations oculaires effectuées à l’HNZ. Agées, en tout cas vieillies par les travaux domestiques ruraux, quasiment toutes ces femmes exercent le métier de aikin gujiya (travail de l’arachide) : production et vente de tourteau et d’huile d’arachide, préparation et vente de beignets.

Dans la périphérie de Zinder, à côté de Birni et de Sabongari, se trouvent des zones réservées aux indigents : non voyants, handicapés physiques ou mentaux, personnes âgées sans famille, etc. Il existe aussi, près de Garin Mallam, une sorte d’enclave pour non voyants où réside le chef de cette communauté. Ici, l’enquête s’est intéressée à quelques personnes de statuts différents (des indigents, des agents de santé, des guérisseurs, etc.). Ces zones ne sont pas loties ; elles ne disposent pas non plus de système d’adduction d’eau potable et les habitations sont, moitié, en banco, moitié en paillote.

Les entretiens que nous avons menés ne sont pas directifs. Ils sont enregistrés et durent entre un quart d’heure et 30 minutes. Les questions posées tournent autour de deux grands axes : connaissances et histoire des maladies oculaires et pratiques autour de l’eau. Les discours sur les pathologies oculaires suscités à partir d’un questionnement sur le trichiasis se résument aux notions de « douleur des yeux » (ciwon ido) et « démangeaison des yeux » (kaikan ido). Quant à l’aspect « usages de l’eau », l’analyse des données montre que les populations n’établissent aucun lien entre l’eau et les pathologies oculaires.

Anatomie de l’oeil

Il n y a pas eu de question précise, posée systématiquement, sur l’anatomie et le fonctionnement de l’oeil. Ce n’était pas d’ailleurs le but de l’enquête. Néanmoins, les entretiens n’étant pas directifs, les enquêtés en arrivent parfois à en parler. On peut, ainsi, distinguer dans l’oeil deux parties : l’oeil (koye - l’oeuf) et l’organe noir dans l’oeil (magana - la chose qui voit). A l’extrémité des paupières, on retrouve les cils (gira). Le terme gira désigne aussi une maladie, le trichiasis.

Maladies et symptômes

Il existe deux types de procédure de désignation des maladies oculaires. Il y a une procédure de dénomination selon la sensation (douleur : ciwo ; démangeaison : kaikai ; brouillard : lulami ). Il y a une procédure de dénomination selon le vecteur réel ou supposé de la maladie (cils : gira, herbe : haki).

Gira

C’est la principale cause de consultation au service d’ophtalmologie de l’HNZ: 3 à 5 cas en moyenne se présentent par jour.

« Da ya fara, ni jin na ke ma kaman kasa ce a idon nawa. Na je wurin masu duba ido. Da su ka duba mini he su ka ce gira ce (quand ça a commencé, moi je sens comme la présence de sable dans mon oeil. Je suis allé voir ceux qui regardent les yeux. Quand ils m’ont regardé, ils ont dit que c’est gira) »[Zeinabou, Ka Ki Tamma, Magaria].

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« Ido kaikai ya ke yi, ka rika kana murza, kana murzawa. Shi kenan sai ka ga ya yi jawur (l’oeil démange, tu te mets à frotter, tu frottes. Finalement l’oeil devient rouge) »[Fatchima, Bande].

La maladie commence donc par la sensation de présence d’un corps étranger dans l’oeil. Cette sensation très désagréable conduit le malade à se frotter inlassablement les yeux. Apparaissent ensuite les signes particuliers de gira : le larmoiement (hawaye) et les démangeaisons (kaikai). Ces deux signes vont toujours ensemble. Selon certains enquêtés, il arrive que l’oeil se referme (ruhewa). Le malade a un sommeil difficile et au réveil son oeil atteint est rempli d’une substance blanchâtre (komzo)33.

Les enquêtés ont conscience que la douleur, on pourrait dire la maladie, se manifeste par ce qu’un ou plusieurs cils se sont incurvés vers le magana.

« Gira ce ke jirkicewa ta koma cikin ido, shi ke sawa ido ciwo, shi ka ji an ce gira, to shigewa ta ke cikin ido (ce sont les cils qui se détournent et qui retournent dans l’oeil,, c’est ce qui fait que l’oeil fait mal, tu as entendu dire gira, et bien les cils rentrent dans l’oeil.) » [id.].

L’agent causal de la douleur (le cil ou son incurvation vers la cornée) est donc bien identifié et distinct de la cause réelle de la maladie. En effet, l’opinion dominante attribue l’origine de gira à Dieu :

« Alla ya ke dora ma kurum, doriyar Alla ce. Cuta ce ai ita ma. Gira ai cuta ce (c’est Dieu uniquement qui te pose ça, c’est une action divine. C’est une maladie elle aussi. Gira est une maladie.) »[ibid.].

Ceux qui soutiennent cette opinion réfutent toute idée de contamination ou de transmission.

A côté d’eux, quelques personnes pensent que gira est congénitale. Ainsi, pour cette femme, il ne fait aucun doute qu’elle a hérité gira de sa grand mère :

« Ita ai gado ce, kakata ta yi, ta ke yi, ni ko ni same ta (elle c’est un héritage, ma grand mère faisait, a fait, moi aussi j’ai eu ça) »[Nana Kande].

La contamination est bien possible selon certains autres enquêtés. Elle s’effectue par le biais du kolli (poudre noire dont se servent les femmes et les jeunes filles pour se maquiller, en particulier, cette poudre est appliquée autour des cils). Le fait de partager la même boîte de kolli avec une personne atteinte est considérée comme une source de contamination.

Sur un autre registre, le tsari (eau avec laquelle on a lavé et rincé le mil légèrement pilé pour séparer le grain de la peau, breuvage destiné à la consommation animale) peut être une cause de gira. En effet, se laver les yeux avec ce breuvage entraînerait l’apparition des signes principaux de la maladie et son développement.

Enfin, pour un enquêté, charcutier de son état et ex ouvrier colonial, le fait d’être en contact régulier et durable avec de la poussière favoriserait les symptômes de gira. A l’en croire, ce qui peut atténuer ou retarder considérablement le développement de la maladie, c’est la consommation de lait. Il se rappelle qu’à l’époque coloniale, les ouvriers des chantiers routiers recevaient chacun environ un litre de lait par semaine ; le lait éliminerait la poussière respirée et celle qui pénètre dans le corps par la bouche ou les cheveux.

Gira semble être très largement connu des populations. C’est peut-être pour cette raison que l’itinéraire thérapeutique semble clairement tracé pour tous : sensation de démangeaison dans l’oeil - consultation auprès d’une personne connue - arrachage de cils - HNZ. C’est le schéma généralement suivi par les malades. La plupart affirment n’avoir jamais

33 Komzo désigne, ici, une substance d’apparence blanchâtre ou grisâtre, sèche ou légèrement pâteuse et collante. Cette substance, généralement, s’entasse aux coins de l’oeil et sur les cils ; elle se remarque surtout au réveil.

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eu à consulter ni marabouts, ni guérisseurs locaux et encore moins infirmiers du centre médical le plus proche (karamar likita - petit centre de santé).

Les personnes sollicitées pour établir le diagnostic (des femmes pour l’essentiel) ne sont pas des spécialistes des maladies oculaires ou de toute autre maladie. Un homme nous a confié qu’il se fait ausculter et arracher les cils par sa propre épouse qui n’a aucun rapport, ni de près ni de loin, avec des acteurs du marché de la santé. Elle sait, simplement, comme le commun des villageois, reconnaître gira et arracher les cils incurvés vers l’oeil.

Cela dit, quelques malades ont d’abord testé d’autres voies. Certains ont consulté des guérisseurs locaux, lesquels proposent du kolli associé à des poudres végétales :

« Irin maganinsu ne na galgajiya ake hurta mai ga ido, kaman kolli ne haka (c’est leur médicament traditionnel qu’on lui met dans l’oeil, comme du kolli) »[Habou, père de Lawali, Magaria].

D’autres utilisent des recettes populaires ; une de ces recettes consiste en une solution d’eau salée et de plantes légèrement réchauffée et avec laquelle on se lave les yeux matin et soir. Les marabouts sont également sollicités ; on utilise leur rubutu (eau avec laquelle on a lavé une ardoise sur laquelle on a écrit des versets coraniques) pour se laver les yeux avant la prière de l’aube et après celle du soir.

Dans tous les cas, les malades constatent très vite que leur état ne s’améliore guère.

« Muna yi da kadan kadan haka, muna samun magani muna hurtawa, kuma muka ga ba ya yi (nous allons doucement doucement, nous obtenons un médicament que nous appliquons, et nous voyons que ça ne marche pas) »[id.].

« A da na yi, amma yanzu na dade, na ce yi ma ba na yi, na dangana (jadis j’ai fait, mais maintenant ça fait longtemps, j’ai dit que je ne fait plus, j’ai laissé tombé) »[Hawa Kulu, Geza].

Gira n’a donc pas de traitement traditionnel dont l’efficacité est attestée et reconnue. Les personnes consultées pour établir un diagnostic procèdent, elles-mêmes, à l’arrachage des cils qui se sont retournés et qui frottent l’oeil. C’est, dit-on, le seul remède provisoire contre le mal :

« Wannan gira in ba a cire ta ba, babu lahiya (cette gira là si on ne l’arrache pas, il n y a pas la paix) »[Sakina, Bande].

On arrache donc le ou les cils qui dérangent à l’aide d’une sorte de pince (hartsaki).

« Tun daga daya ake tsige ta, yanzu har ta je ga goma ma (d’un seul cil qu’on arrachait, maintenant on a atteint même dix) »[Zeinabou, Ka Ki Tamma, Magaria].

L’opération est douloureuse ; il arrive que le malade saigne. Cependant, nous fait remarquer une jeune femme, cette douleur est préférable à celle que provoquent les cils sur l’oeil. En moyenne, les cils repoussent au bout de 5 à 10 jours. Il faut, alors, retourner chez l’arracheuse pour se faire encore opérer et ainsi de suite. De nombreux clients du service ophtalmologique de l’HNZ ont vécu ainsi durant des années (entre 2 et 6 ans).

Ce traitement est presque gratuit.

« Wani dan abun goro ne nike badawa haka dan kadan, bai hi ba dala asharin ko talatin (c’est un petit quelque chose pour la kola que je donne, ça ne dépasse pas 100 ou 150 F.) »[Habou, père de Lawali, Magaria].

L’intervention chirurgicale menée à l’HNZ coûte entre 7000 et 15000 FCFA (parfois plus) selon la gravité de la maladie et le statut socio-économique du malade. Pour toutes les personnes interrogées, même si ce tarif est cher, il se justifie au regard des résultats obtenus. En effet, les enquêtés sont venus à l’HNZ par ce qu’ils ont entendu parler de la possibilité de

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guérir définitivement de gira ou par ce qu’ils ont vu des cas de personnes opérées qui ont recouvré l’usage normal de leurs yeux.

Lulami

« Kaman ka rika ganin haka haka, wuri wuri. Yanzu mutum ya huce haka, ga ya kana ganin shi haka haka, amma ido ya bude waras babu. Yanzu ni ba ni iya sa allura (tu vois passablement, comme ci comme ça. Maintenant une personne passe, tu la vois passablement, mais les yeux ne s’ouvrent pas correctement. Maintenant moi je ne peux pas mettre une aiguille) »[Boukari Mamane]. C’est en ces termes qu’un ex tailleur nous explique sa maladie.

Elle a commencé il y a un an, après les récoltes. Un matin, après des journées de travail au champ, sa vue a commencé à baisser. Il dit : « sai ni rika ganin abu haka, bal bal bal hakanga ga ido na (j’ai vu quelque chose bal bal bal à mes yeux) »[id.]. Ses yeux larmoyaient. Il avait également des douleurs aux yeux. Un traitement traditionnel, à base de plantes végétales à appliquer au front, lui fut recommandé. Ce traitement apaisa sa maladie.

Lulami, après les douleurs et les larmes qui provoquent une baisse notable de la vue, est accompagné de maux de tête ‘’circulatoires’’ (allant d’une région de la tête à une autre) et des vertiges. Ces manifestations apparaissent généralement au réveil ou après tout changement de position (assise, couchée ou debout).

La cause unique citée de lulami est l’âge, c’est-à-dire la vieillesse. Pour les enquêtés, on ne peut pas éternellement garder la même vue :

« Ido bai zama kullum kamar da (la vue ne demeure pas toujours telle quelle) »[Hajiya Hadiza].

Néanmoins, certains métiers, pour lesquels l’oeil est particulièrement sollicité, favoriseraient l’apparition rapide de la maladie (couture, maroquinerie, soudure, etc.).

Il n y a pas de traitement traditionnel efficace de lulami. Les enquêtés sont unanimes à le reconnaître. On estime que la maladie ne se soigne pas d’ailleurs complètement, elle ne peut qu’être atténuée. Dans ce cadre, le recours aux structures de santé modernes est impérieux :

« Doli sai ka je gidan likita a auna a baka ko wasu magungunna, ko a ce ka sayi tabarau (tu es obligé d’aller à l’hôpital pour qu’on examine ou qu’on te donne des médicaments ou pour qu’on te dise d’acheter des verres correcteurs) »[Boukari Mamane].

Hakanya ou hakin ido34

Cette maladie rappelle par sa dénomination la luette (hakin wuya35). Le discours tient de la même logique : il existerait un organe qui pousserait sous l’une des paupières ou au coin de l’oeil ; cependant, il ne s’enfle pas, il croît normalement.

Les causes citées de hakanya relèvent du domaine magico-religieux. Il peut s’agir soit d’un sort jeté par un ennemi (aikin makiyi) soit de l’action d’un génie (aikin iskoki). A travers aikin makiyi, il faut voir l’action d’un individu par talisman interposé pour bloquer les activités, économiques surtout, d’une autre personne.

« Ka san ido shi ne mutum. Yau an ba ka da ido, nan da nan sai an kai ka. Amma an da idonka, da lahiyarka, wani abu sai ka nema da kanka.(tu sais les yeux c’est ça la personne. Aujourd’hui, si tu n’as pas d’yeux, partout il faut qu’on te conduise. En revanche, si tu as tes yeux, tu as ta santé, toute chose tu la cherches toi même) »[Fatchima, Bande].

34 Cette maladie fait penser à la cataracte.

35 Hakin wuya (herbe de cou), la luette, est définie comme une petite membrane située en arrière de la langue, entre l’extrémité intérieure de la langue et la cavité intérieure de la mâchoire supérieure. Elle est localisée dans le pharynx (cikin makaruwa). Hakin wuya n’est pas, en soi, une maladie. On n’en parle que lorsque cette membrane "pose problème", c'est-à-dire lorsqu'elle s'enfle (kaba) ou lorsqu'elle est hypertrophiée (cika baki).

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Hakin ido se manifeste par des douleurs (ciwo) au niveau des yeux. Ces derniers larmoient (ruwa) et ont tendance à se refermer (ruhewa). On se retrouve, après le sommeil, avec du komzo dans les yeux.

Contrairement au hakin wuya, le hakin ido ne fait pas intervenir les wanzammai36 ou d’autres spécialistes traditionnels. Il requiert une opération chirurgicale, mais dans un centre de santé moderne équipé (babbar likita - grand centre médical, par référence à l'hôpital - opposé à karamar likita - petit centre médical, par référence au dispensaire rural).

36 Les wanzammai (singulier wanzami) sont des barbiers. Ils sont aussi reconnus comme des guérisseurs spécialistes de certaines maladies dont le hakin wuya (cf. supra).

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Y. Jaffré

Les représentations populaires de quelques affections cardio-vasculaires en milieu zarma (Niger)

Introduction 37 Globalement, la mortalité due aux seules maladies cardio-vasculaires dans les années

1980 représentait 48% des décès dans les pays développés et 16% dans les pays en voie de développement (17) 38. De manière plus spécifique, « dans presque toute la zone intertropicale, l’hypertension artérielle provoque de 20 à 40% des cardiopathies » (12). A ces données épidémiologiques s’ajoutent les difficultés de prise en charge des patients. En effet, si « l’évolution de la pathologie n’a rien de particulier, les difficultés des traitements hypotenseurs au long cours grèvent lourdement le pronostic. (…) Les malades comprennent mal la nécéssité d’un traitement prolongé. (12, op cit : 550).

De semblables questions se retrouvent au Niger. Ainsi, au cours de l’année 1993, le service de médecine interne-cardiologie de l’hopital Lamordé, a assuré 813 hospitalisations dont 26% étaient des maladies cardio-vasculaires. La mortalité totale était de 113 cas, dont 22% dus à ces mêmes pathologies. Les rechutes necessitant une nouvelle hospitalisation représentent quant à elles 15% de l’ensemble des pathologies cardio-vasculaires présentées.

Ces données sont de simple « routine ». Cependant, elles orientent la réflexion vers plusieurs questions essentielles pour la prise en charge de patients souffrant d’affections chroniques. Elles conduisent, en effet, à considérer certaines conduites de soin des populations comme étant des facteurs de risque, tout au moins de rechute. Plus précisément, elles orientent la réflexion sur les déterminants de l’utilisation des services de santé et le suivi des traitements et régimes. Autrement dit, ces quelques chiffres soulignent qu’une action curative inclut une démarche qualitative de compréhension des logiques qui président aux choix thérapeutiques effectués par des malades.

Matériel et méthode

Face à ces questions complexes, notre étude s’attache à décrire les représentations des malades sur les affections dont ils sont victimes. Pour ce faire, nous avons questionné sur leur pathologie, 50 patients zarmas hospitalisés dans ce service de cardiologie de Niamey. Ensuite, dans trois villages, et dans la capitale Niamey, nous avons élucidé les interprétations et pratiques recueillies, en sollicitant les commentaires de divers groupes, choisis de manière raisonnée (hommes/femmes, vieux/jeunes, spécialistes/néophytes, etc.). Enfin, les soins effectués se référant souvent à des “spécialistes” locaux - herboristes, barbiers, marabouts - nous avons rencontrés ceux que nous désignaient nos interlocuteurs. L’ensemble de ces entretiens individuels ou de groupe, réalisé en langue zarma, a été enregistré, transcrit et traduit in extenso. Le dépouillement des données a été effectué manuellement et a fait l’objet d’une analyse de contenu.

37 Nous remercions le Professeur I A Toure qui a bien voulu nous accueillir dans son service, Mr Adamou Moumouni et le Dr Issa Moussa Hama qui nous ont aidé pour les enquêtes. Ce travail a bénéficié d’une subvention de l’ACCT, dans le cadre de la recherche sur la « parole hospitalière ».

38 Lezs numéros entre parenthèses renvoient aux références de la bibliographie en fin de chapitre

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Les représentations des affections cardiovasculaires en milieu zarma Quatre termes vernaculaires et un emprunt au lexique médical, ordonnent le

vocabulaire utilisé par les malades pour décrire leur état. Un mot, bine pati (lit cœur coupé) désigne diverses perturbations du rythme cardiaque. Il s’applique essentiellement aux modifications du rythme liées à l’angoisse et à l’anxiété 39. Un couple de synonymes, bine lutu (cœur fermé)40, bine daabu (cœur bouché), englobe des pathologies ayant pour caractéristique essentielle une sensation d’essouflement.

« Bine lutu, c’est lorsque tu ne peux plus respirer. Ce sont les poumons (kufu) qui prennent de l’air. Ensuite cet air passe à travers une corde (korfo) reliée au cœur. Si la corde est bouchée, c’est ce qui empêche la respiration »(femme agée, paysanne, village de FK).

Un autre terme bine doori (cœur douleur), s’applique à des pathologies dont le trait distinctif est la douleur :

« Le bine doori, ce sont des douleurs ressenties à l’endroit du cœur, comme si on le piquait (gooru). Lorsque l’on a cette maladie on ne doit pas manger de piment ni boire de boule fermentée (doonu mooro) » (chef, village de K).

Enfin, la notion de “tension” apparait comme effet du discours médical. Sa définition oscille entre symptôme et pathologie à part entière : non ressentie, mais découverte lors de consultations , cette “nouvelle maladie” ne fait que commencer à exister sur un plan social :

« La tension c'est une nouvelle maladie (doori yaw). Nous ne la connaissons pas. C’est aux infirmiers de dire ce qu’elle est. Nous avons entendus dire que si la personne grossit (naasu) au point de ne plus pouvoir se lever, elle risque cette maladie » (chef, village de KT).

A la différence des pathologies précédemment évoquées, cette entité ne correspond pas à des symptômes précis. De ce fait, sa représentation est avant tout constituée en référence à divers "messages" d'éducation pour la santé mèlés à des interprétations locales.

« La "tension" c'est quand quelqu'un a trop de sang et de ce fait la personne grossit excessivement (ni ba kala ni bisa, (lit: tu es trop au point d'avoir dépassé). Tu es tellement gros au point où la graisse enveloppe ton cœur. C'est pourquoi il y a des cas où la personne à l'air d'être bien portante et meurt d'un seul coup » (homme, village de K).

En fait, les patients s’approprient le signifiant “tension”, mais modifient sa définition scientifique. Ce terme intègre ainsi différentes interprétations, alliant la notion usuelle de "tension" mécanique à celle d'un éventuel risque de "rupture" d'un organe, ou d'un principe vital susceptible d'entraîner la mort.

« Une femme qui a de la tension a mangé un plat contenant du sel sans le savoir. Elle était en train de dire qu'il y a du sel lorsqu'elle est tombée. C'était la tension. Elle est décédée à l'hôpital » (femme, village de K).

39 Ce terme concerne, avant tout, des questions de psychologie médicale. Nous n’en traiterons donc pas dans le cadre de cet article.

40 Ce terme est ainsi défini par Bisilliat (4, doc non daté : 9) : « Le binlutey est une maladie qui amène la chaleur (…) et provoque de ce fait un retour du sang vers le cœur. Le sang et ce liquide (provenant de la cervelle) s’amassent autour du cœur et se mélangent pour former une mousse. Cette situation provoque l’étouffement, l’évanouissement et même des troubles de la conscience. (…) Le traitement est en deux temps. Un premier médicament est chargé de faire disparaître la mousse et il provoque l’expulsion de la maladie par vomissements et par défécation (diarrhées). Lorsque toute la mousse est évacuée, un peu de sang non corrompu commence à apparaître dans les vomissements. Le malade retrouve la santé. »

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Physiologie et étiologie populaires

Ces conceptions profanes de la maladie reposent sur la conjugaison de diverses représentations physiologiques concernant principalement le cœur, le souffle et le sang. Ainsi, la vitesse, la quantité et la couleur de ce dernier élément (en langue zarma :kuri) sont censées déterminer des états de santé ou de maladie.

« Quand le sang n'est pas bon, cela peut causer toutes sortes de maladies, car si le sang se transforme (barmay), le cœur devient malade » (chef du village de K).

Selon nos interlocuteurs, la quantité de sang peut varier d'une personne à une autre. Cela dépend de l'identité du sujet mais aussi de son alimentation. Certains mets sont supposés accroître la quantité de sang, d'autres denrées sont au contraire ressenties comme délétères.

« Chez nous les zarma, c'est la boule (doonu) et la viande (ham) ou bien des mets succulents (nwari kaano) qui augmentent le sang dans l'organisme » (vieux Y).

« Si le sang se gâte il devient noir. Ça peut être dû au fait de manger des aliments sales (nwari ziibo). Dès que le bon sang circule dans ton corps tu le sais parce que tu te sens en bonne santé. Le mauvais sang est noir, le bon sang est rouge. Les bons aliments sont par exemple les oranges, la viande, le haricot, le mil. Le mauvais sang (kuri laalo) provient de la consommation de la viande de bêtes malades »(homme jeune, ville de Ny).

Le sang doit pouvoir circuler librement et régulièrement dans le corps. Toute stase de ce liquide est dangereux : s'amassant en excès autour d’un organe, il en perturbe le fonctionnement.

« Le sang peut s'arrêter de circuler dans ton cœur et cela peut provoquer une pression de sang (kuri tuyan). Cela peut arriver également aux animaux. On le voit parce qu'il y a des boules de sang qui sortent de leurs naseaux » (femme paysanne, village de K).

Divers symptômes peuvent résulter de ces dysfonctionnements. Cependant cette représentation de la maladie comme excés, incite les malades à envisager le traitement sous les diverses modalités de la “soustraction”, qu’elle soit naturelle sous la forme de vomissements, ou thérapeutique par des saignées.

« Je pense que c'est une maladie très grave parce que le sang qui quitte son lit et vient s'accumuler dans le ventre constitue un grand risque. C'est pourquoi cela tend à m'étouffer. Je fais tout pour vomir et être soulagé. En tous cas, tant que je ne vomis pas ce sang je ne serai pas guéri » (homme jeune, malade hospitalisé)

Liée à ces conceptions, la notion de "pression" (kuri tunyan: pression du sang), élaborée à partir de diverses sensations cénesthésiques, est au centre le l’interprétation étiologique des symptômes ressentis.

« Pour les vertiges c'est la pression du sang au point où on ne peut même pas soulever la tête. On fait alors une fumigation (dulandi) avec des feuille de cola. Pour d'autres il faut enlever le sang (kuri kayan). Pendant la pression du sang, les "nerfs" de la tête (kaji bon) apparaissent et ça donne des maux de tête. La cause de la pression du sang c'est d'avoir beaucoup de sang et en plus de travailler sous le soleil » (homme, village de K).

De semblables conceptions sont largement répandues parmi des populations proches. Ainsi, pour la médecine arabe (6, p. 98) :

« Le sang est vital au bon fonctionnement de l'organisme et sa disparition ne signifie pas uniquement une situation dramatique, mais bel et bien une mort prochaine. L'équilibre de ce liquide dans le corps est donc nécessaire: qu'il vienne à se raréfier que déjà un ralentissement global s'en ressent, qu'il vienne à augmenter, il obstrue dangereusement l'ensemble du système. C'est pourquoi, et pendant très longtemps, la saignée avait constitué un traitement indispensable que tout praticien devait maîtriser et perfectionner. De nos jours encore, dans de nombreuses régions du Maghreb, les thérapeutes traditionnels puisent leur efficacité dans l'application des ventouses aux malades. Le

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principe étant d'aspirer par révulsion les "superfluités" nocives du corps. La partie du corps qui reçoit prioritairement ce traitement est la région lombaire qui se caractérise par sa position stratégique (proximité des organes essentiels) et sa structure (absence d'éléments osseux ou cartilagineux). Une autre région du corps, le front, subit un traitement équivalent qui a pour but de dégager les réseaux sanguins de la tête et qui pourrait s'appeler une "saignée frontale", le but étant de soulager le patient, grippé ou sujet à l'hypertension ».

Ces interprétations sont aussi attestées parmi les populations Kel Tamacheq du Nord du Sahara (22, p. 140) :

« Fondamentalement, qu’il y ait du sang là où il ne devrait pas avoir de sang est signe de chaleur, et ceci est étendu à la sensation qu’il y a trop de sang ; et s’il y a manque de sang là où il devrait y en avoir, c’est froid. Qu’il y ait de l’eau (ou des substances aqueuses et par extension du mucus blanc) là où il ne devrait pas y en avoir est signe de froid »

De même, les Lobi du Burkina Faso tiennent sur le corps des réflexions bâties sur ses manifestations les plus visibles et notamment le sang (8 p. 142) :

« Du sang « gâté » rejeté par la bouche est en général interprété par un guerisseur comme la conséquence « d’un trouble circulatoire ». Or dans la mesure ou le sang « s’anime » à partir du cœur, sa fermeture est imaginée. On pense qu’il bloque le mouvement du sang. « Il ne trouve plus la place pour passer ». Dès lors il s’altère, se gâte, pour enfin être rejeté ; témoins d’un dérèglement interne fort grave. En fait, il s’agit le plus souvent d’un excédant de sang qui bouche, en quelque sorte, l’organe censé le mettre en mouvement, telle une oclusion ».

Enfin, semblant ainsi accréditer l’idée d’une prégnance du corps sur les représentations sociales de la maladie, soulignons que de mêmes schémas régissent aussi divers discours de patients français (10 p . 51)

« L’hypertension, souvent réduite au terme de tension qui reste une notion « large », représentative de l’ensemble des « troubles sanguins », est l’image contemporaine d’une « circulation ralentie ou irrégulière » et/ou d’une « tension sanguine et nerveuse débordante », l’une provoquant l’autre. (…) La plupart des personnes ne parlent que de la « vitesse », de la « pression du sang », plus généralement encore « d’une tension dépassant un certain stade dit normal ». (…) le sang déchaîné peut encore, à force de tourbillonner sur place, former un coagulant à partir de son propre excédent, lequel bouche les artères et empêche la masse sanguine de faire son tour et « d’aller au cœur ».

Un autre signifiant majeur de ces interprétations est le cœur (bine). Comme dans de nombreuses sociétés cet organe, qui dans certaines expressions englobe aussi la région épigastrique, est métaphorique de nombreux sentiments. Le zarma n'échappe pas à cette règle (18) :

Les expressions abondent qui, en accolant un qualitatif à bine, traduisent les états d'âmes les plus variés.

Ay bine ga kaan : je suis content (mon cœur est doux).

A bino hasara : il est triste (son cœur est "gâté").

Mais en outre le cœur comporte des propriétés intrinsèques : certaines tournures n'exigent pas en effet l'adjonction de qualifications quelconques. C'est le cas de l'amour, c'est aussi le cas du courage, etc. Bine évoque aussi le choix personnel par opposition aux déterminants sociaux.

Certains de nos interlocuteurs abondent dans le sens de cette interprétation. Sans doute, l'ensemble de ces connotations expliquent-elles, en liaison avec des données physiologiques (modification du rythme cardiaque en fonction des émotions, etc.), la situation spécifique du cœur conçu comme étant l’organe privilégié des sentiments.

« C'est le cœur qui te pousse à faire une bonne ou une mauvaise chose. S'il te fait faire une mauvaise chose, il se calme après alors que toi tu restes avec tes ennuis » (femme, village de K).

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Cependant, d’un point de vue physiologique, les conceptions populaires accordent au cœur diverses fonctions dont celle, en liaison avec d’autres organes, d’assurer la fonction respiratoire.

« La respiration de l'être humain se fait grâce au cœur, lequel communique avec la force vitale (fundi). C'est le cœur qui fait fonctionner le foie (tasa) et les poumons (kufu). Le cœur, le foie et les poumons sont dans l'humidité, c'est ce qui assure leur survie » (femme de K).

Ces relations anatomiques empruntent divers itinéraires et chemins (fondo) supports des mouvements du sang et de la respiration.

« C'est le cœur qui est le principe de vie. C'est celui qui est chargé de la circulation du sang dans le corps. C'est pourquoi si le cœur ne travaille pas il n'y a plus de vie (fundi si no). Il y a des "conduites" (fondo, lit chemin) d'eau, de sang et de la respiration qui sont réunies dans le cœur. Le cœur est au milieu de cela. Par exemple, si tu cours, il te faut un moment pour que le cœur et les poumons se calment. Ça prouve qu'ils travaillent ensemble. La respiration des poumons passe dans le cœur. Les deux sont reliés par une corde (korfo). Toutes les "conduites", d'eau, de sang et d'air sont reliées au cœur par des "nerf" (kaji) » (vieux, village de Y).

Les différents organes assurant la respiration sont supposés être reliés par une "corde" (korfo):

« Le cœur et les poumons sont reliés par une corde (korfo). Le cœur se trouve d'un coté et les poumons de l'autre » (chef du village de K).

Cette représentation anatomique ordonne le système de référence du patient quant à sa pathologie :

« Il y a des gens qui consomment beaucoup de kola jusqu'à ce que mort s'ensuive. C'est le cas d'une femme qui en consommait trop. Elle est tombée malade et après l'examen l'infirmier a dit (?) que la corde du cœur est coupée. La femme est décédée »(femme âgée village de K).

« Il y a des fumeurs qui refusent de prendre des médicaments. La fumée se répand sur la corde du cœur et la mort vient » (homme, village de KZ).

Les interactions sanitaires et les itinéraires de soins

Dans la pratique médicale, ces catégories de pensée des patients nous confrontent à diverses questions. Elles concernent différemment les acteurs - soignants et soignés - de l’interaction sanitaire. Pour le praticien, l’opposition cardinale effectuée par les patients entre “douleur” et “essouflement” s’acorde avec les distinctions sémiologiques de la cardiologie. En effet, bine doori est défini par un ensemble de symptômes douloureux (douleurs thoraciques, précordiales, épigastriques, douleurs d’effort évocatrices d’une maladie coronarienne, etc.), alors que le couple bine lutu et bine daabu , caractérisé par la dyspnée, oriente vers d’autres hypothèses diagnostiques (sténose mitrale, asthme, etc.). Cependant si la lecture clinique, utilisant le corps comme référent, est aisée, l’interprétation subsiste du point de vue du patient. Il réfère les termes utilisés lors de la consultation à leurs définitions comprises dans l’ensemble des représentations populaires du corps et de la maladie en milieu zarma (Tableau I). Ces difficultés s’accroissent lorsqu’est évoquée la notion de tension. En effet, cette “nouvelle pathologie”, non douloureuse, n’est attestée que par l’examen médical. Parler de tension n’est alors souvent compris que comme l’évocation d’un “symptôme” dépendant d’une autre maladie

« Ici on m’a dit que c’était la tension. J’ai compris les explications, mais je pense qu’il y a un problème non réglé, c’est celui de mon essoufflement (bine daabu) et je pense que c’est cela qu’il faudrait comprendre » (homme, malade hospitalisé).

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De plus, l’interprétation du terme scientifique sous la forme profane de “pression du sang”, empruntant ses modèles (pression, obstruction, stagnation) à l’univers quotidien 41, induit la possiblité d’autres pratiques thérapeutiques utilisant des opérations simples (liquéfier, purger, etc.) homogènes à cette conception:

« La tension ça arrive à ceux qui ont beaucoup de sang. On leur dit de faire des ventouses (hilli ka lit: corne enlever) » (vieux, village de Y).

Ces mêmes difficultés se rencontrent dans les dialogues entre patients. En effet ces derniers peuvent indexer diverses pathologies biomédicales sous un même terme zarma. S'appliquant apparemment à une même pathologie - nommée de manière identique - les conseils et prescriptions peuvent ainsi s'échanger pour une auto-médication entraînant de grandes confusions et de nombreux risques 42 .

« Pour moi ma maladie c'est le bine dabu parce que je ne respire pas correctement. J'ai pris une tisane à base de plante. J'ai abandonné ensuite parce qu'à chaque prise je vomissais. C'est un ancien malade qui m'a donné la recette. Mon mari m'a fait des bénédictions (ir koy nwaray). Le bine lutu c'est le fait que la respiration s'arrête par moment. Ton cœur se ferme. Ce sont les anciens malades qui disent les plantes qu'ils ont utilisées pour se guérir » (ancienne malade, village de G).

Les trois termes subsumant les pathologies cardiaques présentées par les patients du service reposent donc sur diverses conceptions physiologiques et étiologiques. Les traitements et l'ensemble des recours utilisés s’accordent avec ces représentations. De fait, les demandes de soins s’adressent préférentiellement à trois personnages familiers du monde sahélien.

Les marabouts interviennent peu dans le traitement spécifique des affections cardio-vasculaires ressenties. En fait ils se contentent d'être des sortes "d'adjuvants spirituels" à d'autres traitements. Ils agissent essentiellement par des prières ou par l'utilisation de libations et de consommation d'eau bénite.

« Nous les marabouts, nous soignons le bine doori avec de l'eau bénite. On la boit et aussitôt après on croque une cola blanche. Pour le bine lutu c'est également une eau bénite dont la vertu est de faciliter la respiration » (marabout, ville de N).

Les barbiers (wanzam ) sont par contre des personnages centraux dans le traitement de ce qui est ressenti comme une maladie de l'excès de sang. Prost (20), dans son dictionnaire zarma, qualifie ces acteurs par rapport à leurs pratiques :

« wanzam : le barbier rase la tête de l'homme, si tu as une entorse, les barbiers te scarifient, ils mettent des ventouses aux gens, c'est le barbier qui coupe les circoncis »

Nos interlocuteurs "banalisent" cette fonction et la présentent comme une profession trouvant ses origines dans un ensemble de croyances zarma

« On apprend le métier de wamzam comme tous les métiers. Cependant parmi les wanzam on distingue ceux qui ont hérité du métier (wanzam dunka lit: wanzam de souche) et ceux qui ont embrassé la profession par choix. Les zarma ont une autre appellation pour les wanzam. Ils disent cabuka (coiffeur) ou gunu (celui qui fait la circoncision: dan bangu). Les gunu sont en majorité des sohances

41 Ces conceptions se retrouvent dans divers systèmes profanes d'interprétation de la maladie. Voir par exemple, Durif-Brucker (10, op cit,) pour le domaine français, et Blumaghen pour l’Afrique 5 : 202):

« One of the most important aspects of the cognitive functions of the lay health system is that they are lined to everyday reality and everyday or commonsense knowledge. This is in contradistinction to expert health systems wich draw their cognitive links to esoteric knowledge systems. »

42 Ce danger d'incompréhension est aussi évoqué par Blumaghen (op cit: 203):

« Since the same term may be grounded in expert theories of the causation of disease on one hand, and in commonsense perceptions on the other, we must be cautious to avoid this danger. »

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(sorciers). Ils ne coiffent pas et ils ne font pas non plus des ventouses. Les wanzam peuvent contracter mariage avec les femmes de leur choix. Je fais tout la coiffure, la circoncision, les scarifications (canse), les ventouses (hili ) » (homme jeune, village de Kt).

Il serait assez légitime de parler du wanzam comme étant un spécialiste du sang et de ses pathologies : excès, mauvaise circulation, engorgement, etc. Toutes ses pratiques, y compris celles qui semblent être les plus anodines comme la coupe des cheveux (supposés selon nos interlocuteurs "consommer" beaucoup de sang) sont associées à ces représentations.

« Le fait de garder beaucoup de cheveux sans y être habitué peut entraîner des maux de tête nécessitant de raser la tête » (homme agé, Niamey).

En fait ils occupent la fonction d'extraire le mauvais sang afin d'assurer la santé de la personne.

« On enlève du sang suite à des chutes. Le sang peut s'accumuler dans un endroit et on est obligé de l'enlever. De même lorsque l'on fait des travaux pénibles, on peut avoir le corps brisé et alors on est obligé d'enlever du sang. Enfin, ceux qui sont habitués à enlever du sang, s'il ne le font pas, ils ne se sentent pas bien » (wanzam, ville de Ny)

Leur savoir est construit sur quelques représentations de la personne, homogènes à celles de leurs patients.

« Avoir beaucoup de sang n'est pas lié au fait d'être gros. Même des gens maigres peuvent avoir beaucoup de sang. Notre façon de le savoir est simple. On s'en rend compte lorsque l'on fait des ventouses si elle se remplit rapidement » (guerisseur, village de F Kw).

Ces soignants apparaissent comme des spécialistes de la "tension". Tout dans leur fonction les désigne pour occuper une place centrale parfaitement concordante avec les systèmes populaires d'interprétation de la physiologie et de la pathologie.

« Il y a des gens qui viennent se plaindre de la "pression du sang" (kuri tunyan, lit: le sang debout). Dans ce cas là, le sang que nous enlevons est compris entre la peau et la chair. C'est le mauvais sang (kuri laalo, lit: le sang dangereux) que nous enlevons, alors qu'à l'hôpital eux ils enlèvent le bon sang (kuri hanno, lit: bon sang), celui des veines. Par exemple il y a des gens qui après s'être fait enlever du sang à l'hôpital se présentent chez nous pour enlever le mauvais et c'est à la suite de cela qu'ils se sentent bien. C'est le sang qui est la tension. Trop de sang s'est retiré dans le dos » (wanzam, village de F Kw).

Les herboristes (safari koy) ou "connaisseurs" des plantes ne sont pas concernés directement par le sang. Plus que d'extraire la maladie, leur rôle est de purifier le sang et certains organes.

« Le cœur assure le bon fonctionnement du corps. Si ce fonctionnement est affecté, le corps devient malade. Le cœur assure la purification du sang. S'il y a des impuretés sur le cœur, il faut boire des décoctions. Les impuretés (zibi) seront rejetées par vomissement d'un liquide jaunâtre (hari sey) » (vendeur de plantes, ville de Ny).

Les trois principaux termes qui ordonnent les "pathologies cardiaques ressenties", renvoient ainsi à des pratiques de soin différenciées.

- bine doori c'est le fait d'avoir des sensations de douleur au cœur. On le remarque par l'observation d'un mouvement au niveau des salières. Cette maladie est causée par des saletés sur le cœur.

- bine lutu est causé par le anogo (déséquilibre alimentaire subjectivement ressenti). Quand une personne souffre de bine lutu, elle ne mange pas avec les autres de peur de transmettre la maladie. C'est une maladie transmissible (doori kan ga dikisa).

- « Tension", on a une impression de chaleur au cœur, on ne se sent pas bien. Ça nous ne le soignions pas. C'est causé par les travaux durs. C'est du mauvais sang qu'il faut enlever, c'est le domaine des wanzam » (vendeur de plante village de Ka).

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Face à ces pathologies ressenties, les soins s'exercent grâce à l'utilisation de plantes, en fonction d'un savoir spécifique présenté comme "ésotérique".

« Il y a beaucoup de malades du cœur qui viennent chez moi. Ils viennent pour bine doori, bine lutu ou "tension". Il n'y a pas d'autres noms. Nous soignons avec les plantes. Pour les maladies du cœur, nous enlevons la plante un dimanche correspondant à un jour de marché. On choisi une racine. On laisse de nombreuses personnes passer sur celle-ci puis lorsque tout le monde est passé on la coupe discrètement. On l'épluche pour en faire une décoction qu'on présente au malade. Le traitement peut durer plusieurs jours comme au dispensaire »(vendeur de plantes, ville de Ny).

En fait, les offres de soins recouvrent diverses entrées dans la maladie. Le recours à l’herboriste correspond plus à une pathologie nommée, par contre si le malade ressent des sensations de "mal être" qu'il associe à un mauvais fonctionnement de son sang, il s'orientera préférentiellement vers les wanzam.

« Pour moi ma maladie c'est le bine dabu parce que je ne respire pas facilement. J'ai pris des tisanes. J'ai abandonné ensuite parce que je vomissais trop.(…) le bine dabu ou le bine lutu c'est le fait que la respiration s'arrête par moment. Ton cœur se ferme (ni bina ga dabu) ».

« Les wanzam ne peuvent pas intervenir sur cette maladie parce que le cœur "n'est pas à leur vue" (à leur portée). Eux ils interviennent pour, les œdèmes (fusi) et les céphalées (mazal ) qui est la pression du sang. On a la tête lourde et il faut enlever du sang » (homme, village de K).

Les trajectoires43 de malades

Les représentations de la maladie et du fonctionnement du corps influent sur l’utilisation des services de santé. Cependant, l’appréhension des conduites des patients implique de prendre en compte d’autres facteurs. Sans être exhaustif, soulignons que le malade a l’obligation de négocier avec les diverses contraintes liées au médicament et la gestion du handicap.

En effet, les premières inquiétudes des populations concernent le traitement et ses effets. Devant une grande quantité de médicaments à ingérer, certains craignent des interactions entre les produits.

« Mon inquiétude c'est la prise du traitement. Comme il y a presque toujours une dizaine de produits, j'ai peur des mélanges » (homme malade du diabète, HTA, insuf cardiaque).

D'autres s'inquiètent, ou même «ressentent», les effets secondaires du traitement:

« Je prends aussi les médicaments, mais comme je présente des effets secondaires, j'ai arrêté le traitement. Surtout que certains médicaments aggravaient ma maladie » (momme malade, HTA)

« Il n'y a pas de problèmes particuliers sauf que le lasilix me donne des tremblements » (homme malade, HTA et OAP).

Face à ces difficultés les malades adoptent diverses stratégies leur permettant d'allier un certain suivi du traitement avec une recherche personnelle d'un confort de vie

« J'ai cessé de prendre les médicaments parce que j'avais des vertiges. Je ne me sentais pas bien. J'ai arrêté cela pendant un mois. Mais j'ai continué mon régime sans sel. La "tension" se manifeste par des maux de tête, des vertiges, j'ai des palpitations qui m'empêchent de dormir. Maintenant, si j'ai des palpitations je vais à l'hôpital, on me préscrit des médicaments et cela se calme » (femme malade, HTA, ville de N).

43 Nous empruntons à Strauss (24 : 145) ce terme qui a la vertu : « de faire référence non seulement au développement physiologique de la maladie de tel patient mais également à toute l’organisation du travail déployée à suivre ce cours, ainsi qu’au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d’avoir sur ceux qui s’y trouvent impliqués. »

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Parallelement, la composante économique est centrale dans le suivi du traitement. Elle est souvent corrélée avec la composition de la famille permettant la dévolution de certaines tâches ou la prise en charge financière des traitements par ses différents membres.

« Je n'ai aucun problème de médicament car j'ai un fils qui m'achète tout mes médicaments. De plus j'ai des neveux médecins qui m'expliquent tout » (femme âgée, malade HTA & IC).

Si certaines situations sont viables malgré les difficultés....

« Je ne paye pas toujours les médicaments car c'est mon fils qui achète tout et parfois très cher. C'est pourquoi, je ne veux pas le "déprogrammer". Donc si je n'ai pas d'argent, j'arrête le traitement et m'en remets à Dieu » (femme malade, AVC sur HTA).

.... D’autres sont difficiles à résoudre ou peuvent même s’opposer à un suivi correct du traitement...

« En dehors des prières pour implorer Dieu, je ne ferai que prendre mes médicaments et suivre mon régime. Mais sincèrement parfois quand je n'ai pas les moyens, je n'achète pas les produits et je prends les traitements "traditionnels" » (femme malade, IC, HTA).

... Ou d’un simple régime alimentaire.

« L'infirmier m'avait dit d'arrêter la consommation de sel, de piments et de produits acides. Mais dans une famille tu ne peux pas décider de la nature des repas. C'est vrai que je suis la seule mère de famille mais je ne peux pas ne pas mettre du sel ou des piments dans la nourriture. En plus comme je suis malade nous achetons à l'extérieur et là encore c'est salé et pimenté. Parfois il m'arrive de consommer de la boule ou de la bouillie »(femme malade, insuffisance cardiaque droite & syndrome ulcéreux gastrique).

D’autre part, si la maladie est biologiquement définie comme une déficience, les conduites des malades découlent de l’incapacité qui en résulte et du handicap socialement ressenti en fonction des normes sociales et culturelles structurant différemment l'autonomie selon l'âge, le sexe et la catégorie socio-professionnelle (27). Effectivement, face à une même maladie, les vécus des contraintes sont divers. Ainsi les activités de certains patients semblent peu grevées par la maladie.

« Je suis vieux, je reste dans ma cour et je ne fais pas d’efforts » (homme agé, malade, HTA, ville de Ny).

D’autres connaissent une réelle limitation.

« Je lave le linge et je vais au marché, mais je ne peux plus m'approcher du feu. Je ne peux plus faire la cuisine. » (femme malade, HTA, ville de N).

Cette entrave à la réalisation des diverses tâches classiquement dévolues à son sexe, contraint, parfois de manière extrêmement sévère, le destin d'une femme :

« La "tension" a beaucoup changé le cours de ma vie. Même si je veux faire quelque chose, je ne peux pas. Par exemple, si j'ai des amis qui veulent venir me prendre en mariage, s'ils voient comment se présente mon état, ils me quittent parce qu'ils se disent que c'est difficile de prendre comme épouse une femme régulièrement malade: surtout avec "la crise", les ordonnances coûtent chères… Alors ils sont découragés et parten. » (femme jeune, célibataire, malade HTA, ville de N).

En fait, entre conseils médicaux et contraintes sociales, chaque patient va "gérer" sa déficience, parfois pour ce qui concerne la grossesse, en préférant risquer une mort réelle que de prendre le risque d'une “mort sociale”.

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Conclusion : le malade comme « patient » ou comme acteur ? Les équipes sanitaires sont souvent confrontées au problème de la compréhension des

soins par les malades. En effet, malgré leur apparente simplicité, la prise d’un médicament ou le suivi d’un traitement sont des opérations complexes. Une étude menée en France sur un échantillon de 243 malades souligne ces difficultés (15) :

« Quinze pour cent seulement des malades suivent à la lettre les prescriptions médicamenteuses, du moins pour ce qui concerne les traitements prolongés. Beaucoup de patients (65% environ) abandonnent tout ou partie du traitement. D'autres nombreux (63%) ajoutent des médicaments extérieurs. Quelques-uns rejettent, retranchent et ajoutent à leur guise… »

L'ensemble de ces questions, est le plus fréquemment subsumé sous les termes de “compliance” ou "d'observance" (19).

« L'observance est le degré avec lequel le malade suit les conseils médicaux et prend les médicaments tels qu'ils sont prescrits »

Bien que fort simple, cette définition révèle cependant une certaine représentation du malade dont témoigne l’étymologie (3).

« L'observance, terme ecclésiastique créé au XIVe siècle, désigne la manière dont la règle est observée par une communauté religieuse. Depuis quelques années, les médecins ont adopté ce terme pour qualifier la ponctualité avec laquelle un malade prend ses médicaments aux doses et pendant la durée prescrite. Ce mot savant, inconnu du public, établit ainsi une filiation directe de langage entre l'antique discipline des moines et la docilité moderne des malades. Il prend bien ses médicaments : "bonne observance". Il "oublie" de les prendre : mauvais sujet ! »

De fait, et que bien que s'appliquant à diverses pathologies, la plupart de ces études sont orientées par cette conception implicite (9) :

« Much of the work about non-compliance, suggesting that patients are too ignorant to understand medical instructions or that forget large proportions of what they are told, is misplaced.(…) The term "compliance" is itself an interesing one. To comply is to obey, submit, defer or accede to instructions. Much of the work looking at compliance (or not compliance) carries the implication that patients shoud comply; indeed that they have little option but to do so, and that in an idéal world, non-compliance will not occur ».

Plus spécifiquement, de nombreuses publications ont décrit quelques facteurs susceptibles d’affecter profondément l'observance. Ils incluent les divers éléments constituant l’interaction médicale : la maladie, le malade, le prescripteur, le médicament (15, op cit) :

« Il est indiscutable que la qualité de l'observance médicamenteuse est très certainement fonction du symptôme ressenti par le malade et de la connaissance qu'il a de sa maladie et de sa gravité éventuelle. (…) Plus le symptôme est intense, ou plus la maladie est réputée comme étant grave, plus l'observance médicamenteuse sera satisfaisante. De toutes façons, la complexité de l'ordonnance, le caractère incommode de certaines formes d'administrations interviennent comme des raisons assez souvent indiquées pour expliquer ou justifier la non-observance médicamenteuse.(…). D'une façon plus générale, nous sommes frappés par le fait que l'attitude et le comportement du médecin tiennent une part assez déterminante dans la qualité de l'observance thérapeutique de son patient ».

Ainsi la qualité du rapport entre patient et soignant (13 ; 11), l'accueil du malade (16), l’art du médecin pour susciter les questions des clients (22), son empathie ou son habileté à communiquer une information (1) peuvent influer sur le suivi des traitements. Enfin certains travaux incriminent "l'ignorance" ou "le manque de mémoire" des patients (25).

Plus en accord avec ce que nous avons observé lors de notre étude, des travaux s’attachent à comprendre les attitudes "actives" et "réfléchies" des conduites des malades. Ils soulignent ainsi les raisons qui peuvent conduire des patients à "négocier avec" leur prescriteur notamment pour ce qui concerne la prise des médicaments (7) :

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« The different levels of non-compliance indicate that these patients were thinking about their drug-taking. It was not just a matter of obeying the instructions or not: they experimented with dosage and timing. The most common reason given for not taking the drugs or dosage prescribed was the fear of side effect. (…) A quarter of all patients said they were afraid that they would become dependent on drug, or that their bodies would become accustomed to drugs which would eventually lose their effectiveness ».

C’est rendre ainsi, leur complexité aux conduites des malades et les décrire comme des compromis entre diverses contraintes et points de vue (9):

« In fact, rates of non-compliance are hight because patients do not perceive compliance to be an issue. The advise from doctors has to compete with other advice and perceptions before patients decide from themselves what to do about their treatments ».

D'autre part le traitement médical est parfois l’objet d’une “évaluation” par le malade (ibid, 9):

« Patients carried out cost-benefit analyses in theory and many put them into practice. Some would decide that the risks outweighted the benefits of drugs so clearly that they would not even try the medications disposing of scripts or made-up drugs ».

Enfin cette analyse - "coût social/ bénéfice médical du traitement " - ne peut se faire qu'en fonction des valeurs sociales du groupe d'appartenance du malade. Elle engage donc l'ensemble des significations sociales qu'un patient peut conférer à sa pathologie (26 ; 9):

« Patients complied with medical advice when it made sens to them and seemed effective »

L'ensemble de l'interprétation populaire de la maladie peut ainsi largement inférer sur les "choix" et conduites des patients. Cette hypothèse est proposée par diverses études, concernant notamment des pathologies chroniques (14):

« Pertinent to this tendency to view phenomena in terms of oppositions such as good versus evil and natural versus unnatural is the belief that everything has its opposite. This is expressed in health termes by proverbs stating that for every birth there is death, every illness has its cure, every poison an antidote, every herb a healing purpose. This belief is largely responsible for the lack of acceptance of the chronicity of some diseases; most informants feel that the illness are curable. If every illness has its cure, then what one must do is find it : a new medicine, another treatement, a different doctor, faith hearling perhaps - and the search is on ».

De manière pragmatique, le problème de l'observance du traitement engage la multiplicité des recours supposés soigner une pathologie. Ainsi la compliance est d'autant plus faible qu'il existe, parallèlement aux soins biomédicaux, des "soignants populaires" crédibles aux yeux des populations et des malades.(23).

« (…) Plusieurs obstacles qui vont venir renforcer les motifs de non-observance des traitements prolongés, dont on sait qu'ils sont nombreux. L'obstacle financier prévisible va conduire les patients à la recherche de traitements radicaux. Une fois le traitement traditionnel mené à terme, le risque de rechute est écarté puisque la maladie a été extirpée ; l'idée même de suivi au long cours en est ainsi contrariée par le caractère préventif du traitement traditionnel ».

Cette brève revue de la littérature concernant l’observance des traitements confirme très largement nos propres résultats : Globalement, il ne s'agit pas tant d'ignorance des patients que de représentations parfois conflictuelles, de stratégies et de choix. De ce fait, l’amélioration de qualité des soins ne peut se limiter à une intervention technique. Elle inclut aussi cet aspect de l’interaction sanitaire, qui permet de transformer un patient en acteur de sa propre santé (2). De nombreux malades soulignent cette demande.

« Mais pour que je puisse respecter tout le traitement, il faut que je comprenne le pourquoi de ma maladie, son évolution future. C’est tout ce que je veux, on devrait m’expliquer »(homme jeune hospitalisé)

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A l’heure où l’on parle tant d’éducation pour la santé, il importe de ne pas oublier que toute consultation est aussi une occasion d’information des populations. En fournissant au clinicien les outils d’une meilleure écoute de son malade, une anthropologie impliquée dans la santé devrait aider à rendre compte des diverses logiques qui guident les choix des « clients », et permettre ainsi aux soignants d’offrir une meilleure qualité des soins.

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Les dissonances entre les interprétations médicales et populaires

Interprétation populaire: maladie

Terme utilisé In terprétation médicale: symptôme

Essoufflement, rupture de la corde du cœur, etc. {

bine lutu bine dabu }

Dyspnée susceptible d'évoquer diverses pathologies : emphysème, œdème pulmonaire, asthme, hypertension. Dyspnée d'effort: signe d'insuffisance ventriculaire gauche.

Dures conditions de travail, cigarette, aggravation d’une autre maladie, etc.

{

bine doori

}

Douleurs gastriques, insuffisance coronarienne, etc.

Trop de sang, mauvaise circulation du sang, etc.

{

tension

}

Symptôme, mais aussi maladie quand elle est isolée. Définie par l'existence d'une pression diastolique supérieure à 90 mm de mercure.

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26. Vida (F.), Korsch (B.), Morris (M. J.) - Gaps in doctor-patient communication Patients'response to medical advice. The New England Journal of Medicine, 1969, 10, 535-540

27. Wood (P. H. N.) - Classification of impairments and handicaps. Genève WHO, 1975, non publié, ICD 9/ Rev Conf 75. 15

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Yannick Jaffré

Dissonances entre les représentations sociales et médicales de la

malnutrition dans un service de pédiatrie au Niger 44

Introduction Selon les estimations de l'OMS, sur les 122 millions d'enfants qui naissent chaque

année dans le monde, 10 %, soit 12 millions, meurent avant d'avoir atteint l'âge d'un an (OMS, 1981). Plus de 10 millions de ces décès se produisent dans des pays en voie de développement. En Afrique, un enfant sur quatre - contre un sur quarante dans les pays développés (OMS, 1981) - meurt avant l'adolescence. Selon l'UNICEF (1993), 33 % de ces décès sont attribuables, directement ou indirectement, à des problèmes nutritionnels. De fait, le nombre d'enfants souffrant de malnutrition protéino-énergétique dans le monde oscille entre 80 et 100 millions (Hercberg et al., 1985). S'impose alors la triste évidence que, tant pour ce qui concerne la mortalité que la morbidité, les pathologies liées à un déficit global ou qualitatif de l'alimentation constituent un des principaux problèmes de santé publique des pays en voie de développement.

Ces chiffres sont nécessaires pour désigner des priorités d'action. Cependant, pour l'anthropologie, il reste à rendre compte des pratiques et des significations qui leur sont associées. Pour cela, il nous a semblé important de comprendre comment les populations se représentent ces pathologies nutritionnelles et de nous interroger sur l'influence de ces systèmes de sens sur l'accès aux services de santé et la mise en oeuvre de possibles préventions.

Les propositions médicales

Confrontée aux problèmes de nutrition, itérativement, la littérature médicale évoque les multiples déterminants d'une situation alimentaire, le plus souvent de manière générale (San Martin, 1983). Dans le domaine de l'éducation sanitaire, l'essentiel de cette réflexion peut être ainsi résumé : “Il ne suffit pas de connaître les besoins de manière théorique pour les satisfaire, car les hommes ne consomment pas des protéines, des lipides, des glucides ou du calcium, mais des aliments dans un certain contexte socioculturel. La prise en considération des comportements alimentaires, des goûts, apparaît tout aussi importante qu'une bonne connaissance des besoins” (Masse-Raimbaut, 1989).

Quelques avancées plus spécifiques sont faites, tendant notamment à décrire la place de l'aliment dans la société « De même, l'état nutritionnel étant conditionné essentiellement par ses relations avec son environnement physique, biologique, culturel, seule une approche large «écologique» peut permettre de comprendre la place respective des différents déterminants imbriqués dans le développement des problèmes nutritionnels tels qu'ils sont observés dans nos diverses sociétés humaines » (Hercberg, 1989).

Cependant, l'essentiel des actions envisagées ne tient que peu compte des contextes spécifiques évoqués. Il est par contre classique d'envisager la « réponse » sanitaire sous la

44 Texte paru dans Sciences Sociales et Santé, 14, 1, 1996, pp. 41-72

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forme d'une information consistant à sensibiliser les mères aux risques que fait courir à l'enfant un sevrage brutal à proposer des menus adaptés à la fois aux besoins de l'enfant et aux possibilités de ravitaillement de la région » (Roger et Rougemont, 1989).

Dans une logique de l'action, les facteurs socioculturels évoqués conservent souvent cette allure générale. Fréquemment, les thèmes d'éducation nutritionnelle concernent le rôle des interdits alimentaires, la méconnaissance des besoins de l'enfant, ou des problèmes de sevrage. En tout cas, dans le domaine de l'information, de telles réflexions se résument ensuite en quelques propositions principalement centrées sur la consommation alimentaire : « Dans les centres de santé, les réunions d'alphabétisation fonctionnelle, de développement communautaire ou d'animation féminine, l'éducation alimentaire doit être intégrée (...). On respectera les 5 étapes suivantes :

- rassembler (les informations précises sur l'alimentation des enfants (...),

- informer et sensibiliser les mères sur les maladies rencontrées (...)

- faire des démonstrations devant les mères,

- faire préparer par les mères elles-mêmes le plat conseillé,

- évaluer l'impact du message » (Masse-Raimbault, 1989).

Pareille approche se retrouve aussi au niveau le plus local. Ainsi en va-t-il au Niger des objectifs à poursuivre avec les mères des enfants malnutris : « Idées clés à transmettre aux mères : les aliments sont indispensables en quantité et en qualité au bon fonctionnement de l'organisme, une mauvaise alimentation peut entraîner un déséquilibre alimentaire qui se traduit par une maladie carentielle » (Direction de la santé maternelle et infantile, non daté).

Or, la persistance d'une prévalence élevée de la malnutrition protéino-calorique chez l'enfant laisse à penser que ces actions ont leurs limites en termes de santé publique.

La malnutrition, une problématique sociale?

Dans ce domaine, la littérature est bien trop importante pour que nous puissions espérer la résumer en quelques lignes. Aussi nous contenterons-nous de situer quelques travaux dont les problématiques sont proches des questions envisagées par notre recherche. En fait, diverses logiques - allant de la reproduction matérielle à l'organisation sociale peuvent être décrites selon l'activité que l'on s'attache à décrire dans la chaîne alimentaire : production, distribution, préparation ou consommation (Goody, 1984). Cette «palette» d'approches se retrouve au Niger. Il s'en dégage un ensemble convergent d'analyses. En effet, l'étude des modalités de l'échange des plats montre que « les dons d'aliments n'ont pas essentiellement vocation d'entraide, car ils tendent à faire défaut au moment où le besoin se fait sentir le plus vivement » (Raynaut, 1968). De même, entre des groupes socio-économiques différents : « d'un ménage aisé à une famille pauvre, les habitudes alimentaires fondamentales ne varient guère, pas plus que les comportements éducatifs ou les soins apportés au jeune enfant (sevrage, maternage) » (Raynaut, 1987). Ces remarques tendent à fonder l'hypothèse de l'existence de conduites alimentaires plus définies par un ensemble dé préoccupations sociales que nutritionnelles. Des données linguistiques confortent cette idée. L'analyse des champs sémantiques de «manger et boire en haoussa » (Gouffé, 1966) souligne, par exemple, l'isomorphisme des champs sémantiques de l'alimentation et de la sexualité et des conduites identitaires masculines et féminines qui leurs sont liées. De fait, les attitudes des populations semblent être plus régies par leur appréhension de l'identité de l'enfant et l'interprétation de son vouloir que par une réelle préoccupation portant sur une quantité de nutriments à ingérer. Ainsi, l'observation des interactions entre mère et enfant montre que si les conseils nutritionnels supposent implicitement une action volontaire des mères, celles-ci semblent par

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contre plutôt se plier aux choix de l'enfant « Contrast this with the Hausa view that the child has the right to decide whether or not to eat, and that it is not the mothers place to interfere by poking food into the child's mouth or otherwise coercing the child to eat » (Keith, 1991).

Cette observation est aussi attestée par Dettwyler (1986) en pays bambara : « The idea of putting food directly into a child's mouth is not widely accepted or followed ».

Cependant, cet auteur n'envisage pas la question de la perception de la malnutrition par les populations, mais oriente son questionnement vers les « techniques de nourrissage ». Elle souligne ainsi l'importance de l'usage, apparemment banal, de la cuillère pour nourrir l'enfant. Cet objet modifie les pratiques alimentaires: ce n'est plus en effet l'enfant qui s'alimente seul à la main en fonction de son envie mais l'adulte qui le nourrit, accroissant ainsi en général la quantité proposée et consommée par le nourrisson.

En fait, ce bref rappel bibliographique souligne une difficulté. Les textes de santé publique expriment la nécessité d'un dialogue avec les populations mais définissent a priori les cadres de ce dialogue, le limitant à des thèmes concernant l'aliment et les pratiques du sevrage. Par contre, les sciences sociales soulignent que divers systèmes de sens assurent la cohérence des systèmes alimentaires populaires tant pour ce qui concerne les conduites de partage que celles de consommation. Comment permettre alors une meilleure communication entre services sanitaires et patients ? Il nous semble nécessaire et possible de progresser concrètement en ce domaine en décrivant les logiques des acteurs de cette « relation » sanitaire. Pour ce faire, nous présentons ici une étude menée sur les interactions entre malades et soignants dans un service de pédiatrie à Niamey, capitale du Niger.

La situation socio-sanitaire au Niger et à Niamey

Les indicateurs de développement socio-économiques, tels qu'ils sont combinés par le Programme des Nations unies pour le développement (PNUD, 1993), classent le Niger parmi les pays les moins développés : le PNB par habitant est de 310 US $, le taux d'analphabétisme de 72 %, l'espérance de vie à la naissance de 46 ans. La mortalité infanto-juvénile, avec un taux de 218 % pour les moins de 5 ans, est une des plus élevées au monde. Le taux d'émaciation chez les enfants de 12 - 23 mois est estimé à 23 %, le retard de croissance modéré ou grave à 38 %, et un faible poids modéré ou grave à 49 % chez les enfants de O à 4 ans. La malnutrition infanto-juvénile est donc aussi au Niger un problème de santé publique.

Sur le plan des infrastructures, à l'instar de bien des PVD, une des caractéristiques de la carte sanitaire de cet État est que les 450 000 habitants de sa capitale (5,5 % de la population globale) bénéficient d'une offre sanitaire « surdéveloppée » par rapport au reste du pays. Près de la moitié des personnels de santé est affectée à Niamey: 48 % des médecins, 34 % des infirmiers et 46 % des sages-femmes (Tulane, 1990).

Géographiquement, les services de santé presque entièrement publics et gratuits sont donc accessibles. Ils sont largement utilisés, puisque 80 % des enfants de O à 1 an y sont emmenés au moins 1 fois pour des consultations préventives où doivent être effectuées des actions sanitaires simples : pesée, éducation pour la santé, vaccination. De fait, les actes relevant d'une stricte « technique médicale » y sont effectués. Ainsi, par exemple, la couverture vaccinale est relativement bonne à Niamey (BCG : 72 %, DTCoq Polio complet: 42 %, rougeole : 49%). Quelques données permettent de souligner que la situation est plus complexe pour ce qui concerne les malnutritions.

En effet, si l'on s'accorde sur un taux moyen de malnutrition protéino-énergétique de 10 % dans la tranche d'âge de O à 5 ans, il est possible d'estimer le nombre d'enfants malnutris à Niamey à 6 950 (direction de la santé maternelle et infantile, 1991). Cependant, l'ensemble des formations sanitaires de cette communauté urbaine n'a déclaré que 4 500 cas (64,7 %), de

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plus généralement découverts fortuitement à l'occasion d'une pathologie intercurrente (direction de la santé maternelle et infantile, 1990; Maazou, 1992).

Il faut ajouter à cela les résultats de deux études, menées dans le service de pédiatrie de l'hôpital national de Niamey (Chapko et al., 1994 Gamatié et al., 1994), montrant que près d'un tiers des enfants hospitalisés (29,9 %) décèdent, dont 55 % dans les 24 premières heures, témoignant ainsi de la gravité de leur état et du caractère tardif de leur admission. Dans ces deux études, où les différences économiques n'apparaissent pas comme significatives, trois facteurs sont, par contre, liés significativement au décès : l'état nutritionnel, le diagnostic et l'itinéraire thérapeutique. Si ces données sont indiscutables sur le plan épidémiologique, force nous est de constater, malgré tout, le caractère tautologique des deux premiers facteurs de risque. En effet, sous cette forme, le résultat signifie seulement que moins l'enfant est malade, moins il meurt. Le troisième facteur de risque reste, par contre, à préciser.

Enfin, lorsqu'ils accèdent aux services de santé, les enfants malnutris sont admis dans le centre de réhabilitation nutritionnelle intensive de l'hôpital ou pris en charge par l'un des centres de réhabilitation nutritionnelle des Centres de santé maternelle et infantile (CSMI). Or, cette stratégie est peu efficace. Une étude récente, dont les résultats sont semblables à ceux retrouvés avec des taux plus faibles dans d'autres pays (Cook, 1971 ; Hennart et al., 1987 ; Sail et al., 1991 ; Van RoosmalenWiebanga et al., 1986), montre que, quel que soit le système utilisé, 37 % des enfants meurent dans les 6 mois qui suivent leur sortie de ces centres (Chapko et ai,, 1994).

En fait, l'ensemble de ces données laisse supposer que des problèmes d'accessibilité socioculturelle aux services de santé et d'adéquation de l'offre sanitaire à la « demande sociale de soins » expliquent la permanence de fort taux de mortalité infantile (70,2 %o) chez les moins de 5 ans (49 %) (direction de la santé maternelle et infantile, 1990). Peut-on alors considérer la représentation populaire de la maladie comme un des facteurs de risque ?

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Les représentations des malnutritions à l'hôpital de Niamey Matériel et méthode

L'ensemble de l'étude s'est déroulé en langue zarma, majoritairement utilisée dans cette région du Niger. Nous avons interrogé cent mères, sur le nom, les symptômes, causes et traitements de la maladie de leur enfant hospitalisé dans le service de pédiatrie de référence de cette capitale. Notre échantillon est donc accidentel, correspondant simplement aux malades hospitalisés au moment de l'enquête. Il n'en est pas moins significatif, la récurrence des mêmes réponses aux mêmes questions nous assurant, en effet, d'avoir « saturé » un premier niveau d'information. Nous avons essayé de rendre compte de la fréquence et du pourcentage des réponses obtenues. Cette démarche offre au moins deux avantages. Outre qu'elle permet de s'intéresser aux problèmes les plus urgents, elle oriente l'interrogation vers un faisceau d'énoncés et non vers une representation supposée homogène et heuristique des conduites des patients.

Nous avons donc, à l'hôpital, constitué le « lexique sanitaire » utilisé par les mères. Nous nous sommes ensuite rendus dans trois villages de la vallée du Niger afin de préciser les interprétations possibles des termes usités et d'expliciter les pratiques qu'ils désignaient. Nous avons donc dénombré avant d'expliquer, essayant ainsi de jouxter les approches quantitatives et qualitatives.

Les résultats

Les 100 patients que nous avons interrogés totalisent 163 diagnostics. En effet, certaines diarrhées peuvent déterminer de graves états de déshydratation, ou se déployer sur un fond de malnutrition. Cependant, si cette dernière pathologie représente. avec 32 % le plus emportant pourcentage de diagnostics, elle n'est en aucune manière mentionnée par les mères. C'elles-ci évoquent par contre principalement les diarrhées et les vomissements (gunde kari, yeeri), le corps chaud (konni) ou les douleurs de la poitrine (gande doori). Les plaintes, ayant motivé la venue des malades dans une structure dc soins relèvent donc d'une sémiologie populaire où le désordre visible du corps est signe de la gravité de la maladie

Les étiologies profanes sont, elles aussi, fort éloignées de celles du discours medical En effet, bien que les entretiens se soient déroulés dans un service hospitalier, la plupart des reponses se réfèrent à un système populaire de représentation de la maladie. Plus précisénent, pour ce qui concerne les diagnostics médicaux de malnutrition, près de 50 % des causalités populaires évoquent “ la peur de l'enfant” (humburukumey) ou l’action d’une “mauvaise langue (deene). Ici encore, la discordance est évidente entre les étiologies médicales et sociales. Deux univers de sens semblent être juxtaposés sans trouver de possibilités pour communiquer, et ce d'autant plus que les causalités « modernes » évoquées (moustique, etc.) restent très vagues, évoquant confusément des souvenirs de campagne d'éducation sanitaire plus qu'une réelle compréhension de la pathologie de l'enfant.

Cette première phase de l'enquête dévoile deux types de difficultés associés aux interprétations des pathologies nutritionnelles soit par « défaut », puisqu'il n'existe pas de concept de malnutrition dans l'ensemble des réponses recueillies, soit par un « excès » de signification attribué à des « risques ressentis » par les mères. Il importe maintenant de donner sens aux conceptions recueillies en les situant dans un ensemble sémantique plus vaste.

La pathologie ressentie : humburukumey

Si les soignants disposent de deux ou trois codes pour désigner la maladie, dans bien des cas, les mères ne peuvent l'appréhender que sous une seule forme : celle de leurs savoirs et conceptions, articulés dans une langue nationale africaine. Le problème ne consiste donc

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pas uniquement, comme nous l'avons fait dans la première partie de notre enquête, à comparer diagnostics populaires et diagnostics scientifiques, mais aussi à comprendre le ressenti de la pathologie. En fait, le problème se résume aisément. Là où les cliniciens diagnostiquent une malnutrition, les populations évoquent « une maladie de la peur ». Cette dissonance entre les deux acteurs du « dialogue sanitaire » ne peut être résolue qu'en précisant le contenu de cette pathologie ressentie.

Elle s'exprime tout d'abord par une symptomatologie spécifique tremblements, vomissements, convulsions, alternances d'hyper et d'hypothermie :

« Lorsque l'enfant se met à trembler (a ga jijiri ), ensuite, il vomit (a ga yeeri), il a des maux de tête (a ga bon sari), à ce moment on sait que l'enfant a le biya (double) fragile. Si on emmène le malade chez les zima ou les marabouts, ils peuvent savoir si c'est le humburandi ou une maladie ordinaire » (mère d'enfant hospitalisé).

« Lorsque l'enfant convulse (kocia ga gartu), ou s'il a le corps chaud (gahamo ga koron), ou encore si le corps est glacé (gahamo ga yey), et si de plus il se met à crier (a ga kaati), les gens diront qu'il a eu peur (a humburu) » (femme âgée, village de K).

Ces manifestations de la maladie sont liées à deux types d'étiologies sociales correspondant à l'action de personnes ou d'entités « surnaturelles » :

« Il existe deux sortes de humburukumey, le kwara humburukumey (village / peur), et le ganji humburu (genies / peur). Le kwara humburukumey est causé par les sorcières (nyawakoy: mère possédant le lait), et par les sohance (magiciens). »

« L'enfant peut avoir peur pendant son sommeil. Un génie (ganji) passe et lui fait peur Les parents ne le savent pas. Il y a de nombreux génies, certains sont bons d'autres sont mauvais. »

Il s'agit donc d'une pathologie de la peur trouvant son origine dans deux causalités principales : les génies et les sorciers dont l'action consiste à faire disparaître le principe essentiel de la personne, le biya, « double » ou réplique invisible (Bisilliat, 1983). Il reste cependant à comprendre la cohérence d'une telle représentation en explicitant les notions constituant son halo sémantique.

L'enfance et ses risques

Le destin de l'enfant

Là où la santé publique quantifie « l'espérance de vie », les populations zarma s'interrogent sur le destin des enfants. En effet, comme dans d'autres sociétés (Loux, 1983 ; Bonnet, 1988 ; Journet et Julliard, 1989; Zempléni, 1985 ; Erny, 1989), de la naissance à l'âge adulte, l'enfant est censé parcourir plusieurs « étapes ». Les deux premières époques de la vie sont celles où il est le plus fragile : nouveau-né (hay teji), puis nourrisson (kosorow). Vient ensuite le moment où se constitue la personnalité. Par l'intelligence (lakkal), l'enfant devient alors capable d'identifier les personnes qu'il rencontre, de discriminer les objets et de percevoir le danger. A cet âge, il est devenu ceram. Défini dans un premier temps par ses capacités affectives et cognitives, l'enfant est ensuite reconnu en tant qu'être sexué : a to mudum dayan (il porte le pantalon), a to zara hawan (elle attache le pagne). Cependant, tout au long de sa vie il restera dépendant des deux composantes fondamentales de son identité. Tout d'abord, le destin (aloomar) est supposé « toujours déjà inscrit » et régir la vie de chacun :

« C'est au moment de la création (tahayan) que se détermine ion destin. Quels que soient les dangers que tu auras à affronter tu t'en sortiras. C'est cela le aloomar. Si tu as le destin de vivre longtemps, même si tu tombes gravement malade, tu t’en sortiras, que tu te soignes ou pas. Certaines personnes disent que c'est grâce à un guérisseur ou à un infirmier ils ne savent pas que c'est grâce à Dieu qui a fixé ta durée de vie » (femme, village de K).

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Ensuite, de manière plus spécifique, l'existence de chaque personne dépend de l'état de son biya, ombre, reflet ou double vital (Olivier de Sardan, 1982 ; Vidai, 1990; Bisilliat et Laya, 1973). Les populations s'accordent ici avec la santé publique pour définir les mêmes groupes à risque. Cependant si l'une dénombre en fonction de critères objectifs, l'autre interprète en fonction d'une certaine représentation de la personne et de son « ombre fragile » :

« Les enfants ont peur et sont très sensibles aux génies parce qu'ils ont le double fragile (biya). Par exemple, lorsqu'un enfant voit pour la première fois quelque chose qui lui paraît étrange, il peut être atteint par la peur (humburukumey). Le double fragile (biya dogon) se trouve même parmi les adultes. C'est lié au destin (aloomar) de chaque être» (femme, village de T).

« Le biya se trouve dans le corps (gaham). Il y a des gens qui se transforment la nuit. Ils laissent leur corps et c'est le biya qui se promène. Ces personnes peuvent être des nya wa koy (sorciers). Ils peuvent essayer d'attraper ton propre biya, mais celui-ci est avec ton aloomar. Lorsque ton biya a peur; tu le sais parce que tu ressens comme des frissons, c'est ton « double» qui se lève (ni ga biya no ga tun) » (mère d'enfant hospitalisé).

Ces deux termes ne recouvrent pas l'ensemble des représentations de l'enfance, Ils sont cependant importants pour comprendre les attitudes des mères face à la maladie ou à la mort de leur enfant (zankey buuyon). En effet, s'il est possible d'agir de manière consciente et réfléchie (lakkal) sur les événements, la vie s'explique en fonction d'un autre univers de sens - mêlant islam et religions païennes - lié au destin et au double non maîtrisable de la personne:

« Dieu dit que nous sommes issus de lui et que nous retournons à lui. Il met le sperme (mano) dans l'utérus (haykubo) de la mère. Après 40 jours, le sperme devient une boule de sang (kuuri gungunri). Ensuite, 40 jours plus tard, celle-ci se transforme en chair (basi). La femme a du sperme tout comme l'homme. Celui de la femme se trouve dans les clavicules (gagaliya), et celui de l'homme dans les « reins » (gurumbu). Si la femme « vient » la première (mano ka), l'enfant lui ressemblera. Si c'est l'homme, il ressemblera à son père. Après 40 jours, Dieu envoie un ange qui vient décider de l'espérance de vie de l'enfant sa chance, sa malchance, et enfin sa prospérité (arzaka). Le jour où l'enfant naît, il quitte le créateur pour venir au monde (ndunya). S'il meurt, il va dans l 'Au-Delà (alkiyoma). Ces deux mondes sont séparés par un mur invisible. Lorsque l'enfant est mort, on prie pour lui, si ses parents sont musulmans. La mort d'un enfant n'est pas ressentie comme celle d'un adulte parce qu'il n'a pas de responsabilités. Dans tous les cas, l'enfant n'est pas un pécheur Les anciens disent que seul Dieu connaît la destinée de l'enfant » (homme, village de K).

Il ne s'agit pas ici de « fatalisme ». Les démarches de soins entreprises par les populations, dans des conditions souvent difficiles, démontrent qu'elles ne se résignent pas à la douleur des proches. Il s'agit plus précisément d'une « acceptation après coup », lorsque toutes les possibilités ont été épuisées45. S'il n'y a pas d'acceptation, il n'y a pas non plus de révolte ; de là peut-être, en dehors de l'évident manque de pouvoir des plus démunis, découle qu'il n'y a que très peu de critiques des attitudes et carences des soignants. S'il importe de se soigner, nul ne peut s'opposer à sa destinée, même si celle-ci prend parfois l'apparence d'une erreur ou d'une négligence.

Les risques ressentis par les mères

Cette représentation de la maladie est corrélée avec un ensemble de risques ressentis (Jaffré, 1991) focalisant l'attention des mères sur des préoccupations autres que celles édictées par les nutritionnistes. De fait, les inquiétudes des populations s'ordonnent autour d'un

45 En fait, la référence « au destin » est liée au statut social de l'interlocuteur. Plus l'on s'élève dans la hiérarchie sociale et plus le discours des patients devient critique envers les sel-vices et personnels sanitaires (Taber, 1994). La question n'est donc pas celle d'une « acceptation culturelle» de la fatalité mais plutôt celle d'une impossibilité sociale à critiquer le système de soins.

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ensemble fini de termes constituant un véritable système génératif que chacun pourra ensuite, avec l'impression d'un libre choix, décliner en fonction des circonstances et des personnes.

Un premier ensemble de préoccupations concerne les aléas des rapports interpersonnels. Dans des sociétés d'interconnaissance, la quotidienneté, parce qu'elle ne peut être totalement maîtrisée, est toujours à déchiffrer. Lorsque le danger réside au cour du plus simple et «naturel» des actes, toutes les attitudes deviennent signifiantes et chaque maladie explicable après coup par l'action d'un tiers. Ainsi, menace toujours présente et liée aux rapports inter-humains, la parole non maîtrisée (deene) peut être considérée comme un risque :

« Il y a des gens dont on craint qu'ils ne fassent de la « mauvaise langue », c'est-à-dire des compliments (sifa), comme de dire : « Cet enfant est beau ou est gros ». Ces mots vont dans les oreilles, puis la langue pénètre l'organisme, l'affaiblit, le fait fondre (marmandi) et le fait mourir La mauvaise langue attaque les nerfs et les vaisseaux sanguins (kaaji). Il y a des guérisseurs qui repèrent cela en tâtant la main et le pouls de la personne » (femme jeune, village de K).

À ce titre, tout « compliment » adressé à l'enfant est anxiogène pour la mère :

« Les Zarma disent qu'ils n'ont pas peur des cerkaw (sorciers), mais de la bouche, parce que la bouche pénètre dans le corps de la personne. Si celle-ci ne meurt pas tout de suite, elle peut tomber malade après, et on dira que c'est telle personne qui jouait avec elle et qu'ensuite l'enfant s'est mis à « fondre ». Ses os sont atteints. C'est pourquoi tu dois savoir comment plaisanter avec ton petit-fils et plus encore avec les enfants d'autrui » (femme âgée, village de K).

« Le Coran atteste le danger de la « mauvaise langue ». C'est dangereux, par exemple, si tu dis à quelqu'un que son enfant est mignon, ou qu'il a pris du poids (kootiya ga bori wala a ga warga). Au temps du Prophète, ii était interdit de se baigner en groupe, parce qu'un jour deux individus se sont rencontrés au bain. L'un s'est déshabillé, et le second lui a dit qu'il était beau. Ce compliment était si fort qu'il a rendu son destinataire malade. La cause en était la mauvaise langue. Les marabouts, les zima et les sohance ont le traitement contre la mauvaise langue » (mère d'enfant décédé de malnutrition, entretien à l'hôpital puis, après le décès, au village de G).

Une des étiologies imputées concerne donc une certaine physiologie de la parole (Calame-Griaule, 1965). Selon cette conception, prévenir la maladie implique donc un respect des règles de la communication et notamment une valorisation du silence et de la discrétion. Ces préoccupations sont aussi attestées chez des peuples proches « (...) Le silence est une qualité très appréciée. Les Dogon sont convaincus que trop parler nuit »; «(...) le bavardage « amène du malheur dans la maison » car on lui attribue décès ou maladie » (Calame-Griaule, 1965).

D'autres risques trouvent leur origine dans les ambivalences de l'identité, notamment celui d'être la proie d'un cerkaw (sorcier) agissant par la peur et se masquant sous les traits de la normalité :

« Il s'agit du sorcier maléfique (witch) qui dérobe les « doubles » (biya) des hommes pour s'en repaître. Le sorcier est un homme comme vous ou moi qui, parfois, en particulier le soir, s'envole, se transforme en animai (oiseau, âne sans tête) et terrorise les personnes solitaires. Contre les sorciers, il existe des traitements préventifs . l'absence de peur elle-même assure l'inimuflué (car c'est par la fraveur que cause cette apparition que le sorcier peut « détacher » le double du corps de sa victime, et s'en emparer) » (Olivier de Sardan, 1982).

Aucune notion ou sentiment vécu de culpabilité ne connote ces diverses pratiques. Lorsque l'on est sorcier ou sorcière, homme ou femme ordinaire après tout, on ne peut s'empêcher de manger les enfants d'autrui, voire même sa propre progéniture :

« Lorsqu'une sorcière veut manger une personne, elle transforme d'abord son double (biya) en poulet ou en oiseau, et puis elle le mange. Elle prend, par exemple, le bras d'un enfant et, lorsqu'elle quitte la concession, l'enfant a des convulsions, ou alors il se met à montrer fixement la femme. Quand on est sorcière, on ne peut pas s'empêcher d'attaquer des victimes. Même pour leurs propres enfants, il arrive que des sorcières soient débitrices ou créditrices, c'est-à-dire que si

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aujourd'hui une d'entre-elles donne son enfant la prochaine fois elle pourra prendre celui de l'autre. Certaines peuvent dire qu'elles donneront leur enfant au moment du mariage, ou bien à un certain âge » (femme, village de K).

Cette banalisation peut se comprendre comme la dénégation d'une crainte. En témoigne l'usage d'euphémismes révélant les peurs en tentant de les dissimuler. Ainsi, en ville, les sorciers sont fréquemment nommés « hélicoptères », et en milieu rural désignés comme nya wa koy (possesseur du lait) :

« On peut savoir que la personne est un nya wa koy (possesseur du lait), si, juste après son passage, l'enfant tombe malade. Alors on l'accuse. Par contre, si l'enfant tombe malade après une promenade en brousse, on dira que c'est une maladie de brousse (saji doori no) » (femme, village de G).

Métaphore de la parenté et de l'alliance (Olivier de Sardan, 1982), le lait (wa) et les préoccupations liées à son écoulement pour nourrir l'enfant attestent du sens vécu d'un acte souvent uniquement perçu sous un angle physiologique :

« Par le lait, on hérite des défauts et des qualités de la mere; mais on peut aussi hériter de la sorcellerie (cerkaw taray). Par exemple, si une cerkaw allaite une enfant dont la mère n'est pas cerkaw, l'enfant peut le devenir, tout comme l'enfant d'une sorcière peut être allaité par une femme non sorcière et ne pas devenir sorcier » (mère d'enfant hospitalisé).

Ainsi que nous le soulignions précédemment, ces termes peuvent être déclinés de diverses manières, notamment sur un mode syncrétique associant le destin au risque maléfique :

« Le Coran enseigne que les yeux du cerkaw contiennent du venin (cerkaw moy gonda naaji). Si la victime a le destin de vivre (aloomar), elle ne sera que handicapée (leebandi). Dans le cas contraire, elle va mourir » (marabout, village de K).

D'autres dangers résident dans les rapports quotidiennement entretenus avec l'espace de la brousse et les génies, les ganji (Rouch, 1960), supposés l'habiter:

« Une personne qui revient de la brousse peut être suivie par un génie (ganji). Il rend la personne malade pendant plusieurs jours. C'est ensuite qu'il se décide à parler en disant les raisons de cette possession. Parfois le génie a l'intention de tuer sa victime. Dans ce cas, on le supplie en lui faisant des offrandes. Souvent le génie accepte. On fait alors une cérémonie de possession (foorandi). Ce génie devient alors un fukali (qui entoure la maison) qui peut protéger la maison » (homme, village de K).

Les modes d'action de ces entités sont identifies: « L'attaque du génie est fréquemment connue comme un acte concret. Il lance une flèche empoisonnée, il pose un bonnet defer sur la cervelle, il suce le sang, il pique sous la forme d'un serpent, il terrasse sous la forme d'un boeuf. Sous la forme d'un oiseau de nuit, il pousse un cri effrayant porteur de maladie » (Bisilliat, 1983).

Dans un monde habité de significations à déchiffrer, tout désordre est susceptible d'affecter la personne. Il importe donc pour chacun de se prémunir.

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Les préventions et l'accès aux soins Les préventions populaires

Face aux diverses « craintes » et aux risques ressentis, les parents mettent en œuvre de multiples mesures préventives. Certaines relèvent de stratégies langagières. Ainsi, les mères dont les enfants décèdent en bas âge tentent de déjouer la mort par la dation d'un surnom (ma gaaru placé en travers) à l'enfant survivant. D'autres consistent dans le port d'objets : ceintures de cauris (nooru ize) ou des talismans (tira) et toutes sortes de cérémonies de ganji haw (attacher la brousse) destinées « à calmer les forces hostiles de la brousse, à empêcher les génies de nuire » (Olivier de Sardan, 1982). D'autres préventions concernent plus précisément des maladies du corps en s'appliquant notamment au sang. La plus habituelle, mais qui, selon nos interlocuteurs, ne peut cependant directement lutter contre la mauvaise langue46, se présente sous la forme de tisanes (jitti ) données à boire à l'enfant

«A six mois, on commence à donner de la bouillie à l'enfant en prenant soin d'ajouter du jitti dans la bouillie (koko), pour que l'intestin ne « chauffe » pas. Autrefois, c'était après la quinzaine de l'accouchement que l'on préparait un mélange composé de mil, de sorgho, de grains de coton et d'oseille pour faire une décoction que la mère pouvait boire. Lorsque les enfants refusent, il faut qu'on leur fasse des bénédictions chez les marabouts » (femme, village de K).

Cette boisson est supposée agir sur le sang de l'enfant (Bisilliat et Laya, 1973). S'appliquant à une substance définie tout autant en fonction de critères physiologiques que symboliques, ce breuvage est ainsi supposé protéger contre diverses maladies mais aussi permettre une prévention par un ancrage identitaire:

« Par le passé, chacun préparait à son enfant le jitti de ses origines (asilo jitto) qu'on mélangeait au jitti . C'est pourquoi, dès qu'on joue des airs ou qu 'on fail les éloges de la famille, la personne se met à trembler Mais actuellement beaucoup d'enfants ne connaissent pas ce jitti . »

Des protections liées spécifiquement au statut social sont aussi acquises :

« A côté des jitti ordinaires (jitti kwaray izo) que l'on donne à tous les enfants, il y a des jitti d'identité (asilo jitti) que l'on donne par exemple aux pêcheurs, aux magiciens (sohance), etc. Ce dernier jitti a ses vertus. Par exemple, pour un pêcheui; en cas de naufrage l'enfant qui a bu le jitti d'identité ne se noiera pas. »

Outre ces tisanes, de nombreuses préventions se résument aussi à des pratiques d'évitement. Déja observées au Sénégal (Rabain, 1979), elles concernent notamment le regard:

«Tu dois protéger ton enfant de certains regards. Comme il est encore inconscient des dangers, il peut, par exemple, venir jouer avec un vieux. Il peut ainsi lui ôter son bonnet. C'est grave parce que certains vieux, si on leur fait tomber leur bonnet, peuvent mourir Si ce vieux se tourne et le regarde, l'enfant peut tomber malade ou même mourir » (mère d'enfant hospitalisée)

« Il faut sui-veiller son enfant dans la cour Si un étranger arrive, il faut cacher son enfant. II faut le couvrir avec ses habits afin que son corps soit caché à la vue de l'étranger » (femme, village de G)

Mais aussi les paroles:

« Ce sont surtout les enfants qui ressemblent aux parents que nous protégeons, parce que, lorsque quelqu'un vient dans la maison, il sera frappé par la ressemblance et le dira. Cela est dangereux pour le biya de l'enfant » (homme, village de K) ;

46 En fait, si le jitti ne s'applique pas directement à la peur, il exerce malgré tout une action indirecte sur cet état en accroissant la force du sang. Une telle hypothèse est aussi suggérée par Bisilliat et Laya (1973) : « Lorsqu'une mauvaise peur s'est emparée de quelqu un, son corps est chaud, ii maigrit, on pense alors que la peur a transformé son sang avant d'atteindre sa cervelle ».

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Enfin, certains lieux :

« Dans le village, il y a des endroits dangereux. Nous empêchons les enfants de s'en approcher Ces lieux nous ont été indiqués par les anciens. Ils sont habités par des génies malfaisants, prêts à faire peur aux enfants. On peut y trouver aussi des cerkaw. On apprend à l'enfant à faire attention à tous ces endroits. Ainsi, les immondices sont les lieux les plus hantés dans un village. En rentrant chez moi, j'ai surpris une personne assise sur un tas d'ordures. Je l'ai saluée, elle ne m'a pas répondu. Elle n'a pas non plus déplacé ses pieds pour me laisser passer J'ai été obligée de passer par-derrière. Je me suis retenue de crier simplement parce que je suis vieille, mais j'avoue que j'ai eu très peur. Une fois chez moi, j'ai averti les personnes de ma famille que cet endroit avait un locataire et qu'il ne fallait pas s'y aventurer la nuit » (femme âgée, village de K).

L'accès aux soins

Ces conceptions, parce qu'elles englobent tout espace et toute personne, peuvent être un frein pour l'utilisation de certaines possibilités thérapeutiques « modernes »

« Il y a des risques de rencontrer des sorciers lorsque l'on va au dispensaire. C'est pour cela, nous sommes prudentes. En attendant la consultation, nous cachons l'enfant à la vue des autres. L'enfant est drapé dans un pagne et est assis sur les jambes ou dans le dos de sa mère. Même si la mère a des difficultés pour se lever en attrapant son pagne, elle refuse de mettre l'enfant à sa voisine de peur qu'elle n'agisse contre l'enfant » (mère d'enfant hospitalisé).

Les précautions précédemment décrites entendent prévenir la mort de l'enfant. Ces pratiques de dissimulation et de désorientations d'êtres réels ou « mythiques » supposés rôder autour des enfants au biya fragile s'appliquent aussi à d'autres événements. Ainsi, dans certains cas, une femme préfère accoucher dans des endroits inhabituels dissimulant de ce fait l'enfant tout en cherchant l'alliance d'animaux vigoureux ou prolifiques.

« Il y a des femmes qui perdent leurs enfants en bas âge (hay ga funandi, accouche / vivre, signifiant, en fait, mourir). Dans ces cas, on leur dit de couper une partie du lobe de l'oreille de leur enfant, pour qu'il survive. On peut aussi dire à la femme d'accoucher dans l'écurie, pour que l'enfant qui va naître ait la force du cheval. Ces enfants portent le nom de kangay (écurie). Il est possible aussi d'utiliser l'eau de l'abreuvoir des volailles (cambu) pour donner son bain à l'enfant. Ainsi, on espère qu'il aura une descendance aussi nombreuse que celle des poules. Enfin, la femme peut accoucher dans du fumier Un tel enfant s'appellera birji » (femme, village de S).

Ces pratiques définissent aussi des modes d'utilisation des services sanitaires modernes, soit de manière globale, faisant accepter la maladie comme malheur et comme destin, soit de manière très précise par une discordance entre les obligations sanitaires et des règles sociales de bienséances englobant une discrétion preventive.

« On peut parler de l'enfant mort, mais tu ne peux pas compter tes enfants. Ce serait comme si tu estimais que tu en as assez et que, de façon implicite, tu demandes à ce que Dieu en diminue le nombre. Si, au dispensaire, on nie demande le nombre de mes enfants, j'en oublie volontairement certains » (femme, village de K).

À étiologie « magico-religieuse », remède idoine. Les enfants présentant ces troubles sont par contre, selon nos interlocuteurs, très souvent adressés à des guérisseurs :

« Si l'enfant a cela, on ne l'emmène pas au dispensaire, cela ne relève pas de leurs traitements. On va chez les guérisseurs (kwaro safari koyay) » (femme, village de G).

« Pour les enfants, on utilise tous les systèmes de protection qui sont à notre disposition. Nous utilisons les talismans contre la peur (humburu), les mauvaises langues (deene), le wéyno, l'épilepsie (curocuro), contre les sorciers. Par exemple, beaucoup de maladies de peau sont causées par le fait de passer là où il y avait un génie. Pour ce qui concerne la folie, un génie te touche les doigts, il essaie de savoir si tu as peur. Si tu commences à trembler; c'est à ce moment qu'il va te couvrir d'une peau fraîche et que tu vas devenir fou. Pour te soigner, on organise une cérémonie de possession parce que, même si on t'emmène au dispensaire, ce n'est pas une maladie qu'ils savent guérir » (femme, village de K).

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Ces longs itinéraires de soins pendant lesquels, d'un point de vue médical, s'aggravent les pathologies des enfants expliquent sans doute la forte prévalence des décès dans les 24 premières heures suivant l'admission des enfants à l'hôpital.

Une première discordance entre les actions proposées et les conceptions populaires de la maladie concerne donc la définition de la maladie et les mesures préventives qu'il est nécessaire de lui appliquer (tableau 1). Lorsque les éducateurs parlent de malnutrition et de la nécessité de singulariser un enfant pour mieux le nourrir, les mères évoquent la peur et l'obligation de le dissimuler. Prosaïquement, la meilleure prévention consiste, pour elles, à marquer un relatif désintérêt envers l'enfant et à le laisser, ni trop gros ni trop propre, indistinct parmi ses pairs.

Tableau 1

Définitions des risques et des préventions

Définition biomédicale

Définition populaire

Risque Déficit pondéral, risques liés une pathologie associée

Risque ressenti, lien avec des entités “surnaturelles”

Prévention Singularisation d'un enfant pour le nourrir

Dissimulation, indifférence feinte, méfiance, maîtrise des relations sociales

D'un discours à l'autre, le sujet de l'éducation nutritionnelle est donc défini différemment. Il importe maintenant d'envisager les diverses connotations de l'objet de cette interaction sanitaire : l'aliment.

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L'aliment La consommation discrète : grossir et maigrir

Les problèmes de nutrition se manifestent avant tout, pour le profane, sous l'aspect d'une transformation du corps. Il est donc important de mieux comprendre les significations et connotations des termes zarma désignant le fait de maigrir ou de grossir. Dans le inonde surnaturel, les génies ne grossissent ni ne maigrissent, ils fondent (maneyan). Il en va différemment des humains.

Le plus fréquemment, l'amaigrissement est désigné par le mot fabiri ou par le syntagme gaham banyan (le corps est fini). Il est cependant possible d'utiliser l'expression gaham dogon koy (possesseur d'un corps mince), ou d'évoquer une modification pondérale par l'expression gahamo zumbu (son corps est descendu). Ici encore, les précautions lexicales révèlent des préoccupations sociales. Globalement, l'amaigrissement est le signe d'un souci. Pour un adulte, maigrir est souvent interprété en liaison avec une difficulté familiale ou sociale. Pour un enfant, dire qu'il est maigre signifie qu'il est mal pris en charge par sa mère ou par sa famille. Une baisse pondérale n'est donc jamais uniquement l'objet d'une constatation. Il s'agit implicitement d'une accusation.

Plusieurs lexèmes désignent aussi le fait de grossir : fuusi (gonfler), banbata (très gros), warga (large) indiquant une modification par rapport à un état antérieur. Ici encore, ces changements supposés positifs ne sont pas exprimés sans crainte. Celui qui « prospère » risque d'attirer sur lui les « mauvaises langues », aussi préfère-t-on utiliser un euphémisme : ni gahamo furo (ton corps est rentré) ou l'expression boro no kan gonda gaham (quelqu'un qui a le corps). Ces conceptions se retrouvent dans les pratiques du hangendi, courantes en pays zarma: « C'est (...) le nom qu'on donne à la coutume de « l'engraissage des femmes » : celles-ci, en effet, pour concourir dans des sortes de defies, se gavent de bouillie de mil qfin de grossir le plus possible. Au bout de environ trois mois, une fête est organisée (maani hoore. fête de la graisse) où l'on décidera des vainqueurs » (Olivier de Sardan, 1982).

Diverses occasions donnent lieu à cet usage. Ainsi, lorsqu'une femme accouche dans sa propre famille, elle peut y être « gavée » avant de retourner chez son mari. Gironde, elle prévient les moqueries de ses belles-sœurs. La même cérémonie peut être célébrée au moment des récoltes. Les femmes s'y défient, la plus grosse étant souvent désignée comme la plus belle. Cependant, cette élection ne va pas sans comporter un risque plusieurs fois évoqué par nos interlocutrices:

« Si une femme est grosse après les pratiques de hangendi, elle peut elle-même protéger son corps, Son biya résiste. L'enfant, lui, est faible. Il appartient à la mère de le protéger, alors que l'adulte peut se protéger seul » (femme, village de K).

La grosseur est ainsi valorisée chez l'adulte, bien que, par crainte, peu évoquée directement. L'enfant est d'autant plus l'objet de précautions : dire qu'il est beau ou potelé est toujours prendre le risque de le désigner aux yeux d'un génie ou d'une « mauvaise langue ». Ainsi les femmes se conforment au proverbe disant que : « Les cornes du faon qui ne sait pas se cacher ne sortiront pas » (jeeri ize kan mana gum, hilli si fàtta). Tout autant qu'une caractéristique physique, les états pondéraux sont donc des marqueurs sociaux. Etre « gros » signale un état de prospérité susceptible de provoquer la jalousie des hommes et l'envie des génies :

« Il y a des enfants qui, parce qu'ils sont gros, « sautent à l'oeil ». On les appelle les mo ize (qui attirent le regard). Ces enfants sont exposés à la mauvaise langue. »

La prospérité se doit d'être discrète. Ici encore ces conceptions sont à l'inverse des propositions préventives modernes préconisant de distinguer l'enfant malade pour lui offrir

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des plats spécialement préparés. D'où cette question: lorsque les mères ne respectent pas les propositions médicales, est-ce par incompréhension ou parce que s'y opposent ces représentations populaires de la prévention'?

La faim, la honte et la pudeur

Diverses attitudes sociales sont requises devant une situation de famine :

“ Il existe des formes d’entraide familiale, intervillageoise ou inter-régionale. Selon le lieu où l’on va solliciter de l’aide ou les liens matrimoniaux entre les groupes qui s’entraident (…). En cas de pénurie dans un foyer, le mari peut envoyer sa femme chez ses beaux-parents pour se ravitailler en vivres. On dit que cette femme fait du loomi. Lorsqu’il s’agit d’un nombre important de personnes éprouvées qui se trouvent dans l’obligation d’aller faire du “parasitisme familial” pendant la soudure ou une disette (dans un village voisin ou une région voisine, chez des parents ou des amis où les conditions de vie sont meilleures), on parle de hayni nwa. Un groupe de personnes, une communauté entière peuvent ainsi rester à la charge d'un autre pendant tout le temps que durera la pénurie. On assiste quelquefois à des migrations temporaires de toute une région déficitaire vers une zone ayant été moins touchée. Dans ces conditions, aucune considération d'ordre social n'entre en ligne de compte dans le choix des hôtes, chaque famille reçoit une famille étrangère. Au moment du repas, personne n'a le droit de toucher son plat si les étrangers ne sont pas rassasiés » (Gado, 1992).

La famine peut être nommée et dite lorsqu'elle s'applique à une collectivité confrontée à une calamité. Cette question se pose différemment lorsque l'on passe du collectif à l'individuel. La faim ne peut être exprimée à la première personne. Cette proposition serait génératrice de honte puisqu'elle signifierait que les réseaux de solidarité familiale n'ont pas fonctionné

« On ne peut pas dire à n'importe qui que l'on a faim. Par exemple, un mari peut dire à sa femme qu'il a faim, mais c'est une manière de la critiquer Une belle-mère peut le dire à sa bru mais c'est alors pour la salir. Si on dit à l'extérieur de la famille que l'on a faim, c'est une honte. C'est couvrir sa propre famille de honte parce que c'est "quémander”. Si une femme se plaint de la faim parce que son mari ne la nourrit pas, c'est qu'elle veut divorcer. Elle va quitter le domicile de son mari. Ses propres parents diront au mari: "Si tu aimes ta femme, tu dois la nourrir » (homme, village de KZ).

Cette même réserve doit être mise en oeuvre par l'enfant

« Un enfant ne doit pas montrer qu'il a faim. Si un enfant manifeste sa faim en public, sa mère peut le frapper parce qu'il dévoile la situation de la famille. S'il s'approche du plat des voisins, sa mère le gronde en lui disant . "Tu as ton plat, pourquoi fais-tu le gourmand ? » (femme, village de G).

Sans confondre faim et malnutrition, nous nous trouvons ici encore confrontés à une contradiction entre l'obligation sociale de discrétion et le dévoilement des difficultés qu'implique l'utilisation des préventions biomédicales : dire la maladie, dire ses difficultés, dire ses inquiétudes, accepter d'être la mère d'un enfant mal nourri.

La « diététique » populaire

Tout autant que les nutritionnistes, mais selon des modalités différentes, les populations contrôlent strictement leur alimentation. Les contenus et les horaires des repas sont respectés scrupuleusement afin d'éviter une pathologie désignée localement du nom de maraasu. Redoutée, en milieu zarma, on la suppose causée par un « désordre » alimentaire et capable d'être à l'origine de multiples maladies comme des céphalées, des conjonctivites ou même la lèpre.

« C'est la faim qui provoque le maraasu. Si tu ne respectes pas tes heures de repas, ou si tu ne manges pas à ta faim, tu auras le maraasu. Une personne qui reste une journée sans manger sera atteinte de maraasu. Elle aura du pus dans les yeux, des maux de tête, des maux des côtes. Par exemple, ma fille, après son accouchement refusait de boire de la « boule » de mil après avoir

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mangé. Cela lui a causé du maraasu. Il faut avoir constamment le ventre plein pour éviter le maraasu » (homme, village de K).

De manière préventive, chacun tente de contrôler quotidiennement ses prises alimentaires. Cependant, sur un plan diachronique, les nourritures changent. Les populations attribuent beaucoup de leurs états de santé à ces modifications. L'introduction, notamment, de nouvelles épices (arôme « Maggi », etc.) est considérée comme responsable de nombreuses pathologies.

« Les enfants de maintenant se disent instruits. Ils refusent de manger les sauces ou les plats d'autrefois, faits avec de la farine obtenue sans fermenter le mil ou le sorgho pilés. Autrefois, aussi, nous ne connaissions pas l'arôme. L'alimentation avant était meilleure. On peut le remarquer parce que les enfants étaient plus robustes” (femme, village de G)

« Nous consommons certains aliments qui ne sont pas bons pour la santé, simplement parce qu'ils donnent un bon goût aux sauces. Parmi ces maladies, il y a le fuusi, dont souffrent les femmes enceintes. Par exemple, nia fille enceinte avait le fuusi; l'infirmier lui a dit que c'est à cause de l'arôme. Dans le fuusi, c'est comme du yeyni. Le corps gorfle, cela peut entraîner la mort. Par exemple, si tu as du fuusi, tu constates que tes pieds transpirent. Le fuusi est cependant différent du yeyni fara qui, lui, attaque les os » (femme, village de K).

Sous une apparente simplicité, ce système alimentaire est en fait une diététique. En témoigne l'affectation précise de nourritures à des personnes (enfants après la circoncision, parturientes, personnes âgées, etc.) en fonction des risques ressentis en certaines circonstances.

Tout autant que les équipes médicales, ces populations sont donc sensibles à leur alimentation. Diffèrent seulement les objets de cette préoccupation. La quantité et qualité sont rapportées à des valeurs nutritives pour les soignants et à différents traits identitaires et situations socio-sanitaires pour les villageois. La rigueur de ces conceptions populaires explique qu'il soit difficile de les modifier « de l'extérieur » en fonction de conseils éducatifs biomédicaux. Lorsque les conduites alimentaires se modifient, elles le font principalement en dehors des programmes sanitaires. En fait, elles accompagnent des évolutions sociales qui, en réduisant la taille des familles et le nombre des commensaux, permettent de consommer des produits de « prestige », souvent introduits dam les villages par les fonctionnaires, tels le pain ou les salades. Ces changements s'effectuent cependant sans profonde modification, procédant plutôt par superposition de produits récents (arôme) à d'autres plus anciens (sumbala), introduisant ainsi de nouvelles saveurs sans modifier le système culinaire. Sur le plan des pathologies, par contre, ainsi que sans doute dans toute l'aire sahélienne (cf la notion de sere bana en bambara: Jaffré, 1990), seul est évoqué le lien unissant l'amaigrissement de l'enfant sevré à une nouvelle grossesse de sa mère:

« Si l'on constate que l'enfant allaité continue de maigri?; on interroge la mère pour savoir si elle n'est pas enceinte. Si elle l'est, on lui dit de sevrer l'enfant en le donnant à garder par sa grand-mère maternelle. C'est ce mauvais lait qui cause la diarrhée chez le nourrisson, parce qu'il boit le lait qui n'est pas le sien. La mère enceinte qui allaite un enfant, c'est ce que nous appelons le tanam » (femme, village de K).

En fait, selon cette conception, le regard social porte plus sur ce qui dévoile une mauvaise maîtrise de leur sexualité par les parents que sur les conséquences sanitaires pour l'enfant. Si, pour le nutritionniste, le tanam affecte le nourrisson, du point de vue des populations il s'agit avant tout d'une situation sociale génératrice de honte:

« Le tanam, c'est la situation où une mère allaitante tombe enceinte et est donc obligée de sevrer l'enfant pour que ce dernier ne boive pas le lait de l'enfant en gestation. Dans cette situation, la femme a honte. On dit qu'elle fait le tanam (terme songhay) ou le nasuyan (terme zarma). »

Une autre cause de sevrage brutal repose sur la constatation de l'aspect maladif de l'enfant (jante jante ize). Cet état s'explique, selon les populations, par une mauvaise qualité

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du lait maternel supposé contenir du kora (terme zarma regroupant diverses modifications du lait maternel causées sur le plan médical soit par des changements alimentaires de la mère, soit par des pathologies : abcès, mastites, etc.). Cette « maladie » s'exprime par une inflammation des canaux galactophores (kaaji) :

« Lorsque le lait de la mère contient du kora qu'on peut reconnaître par les « vaisseaux, » qui deviennent bleuâtres, l'enfant ne se développe pas normalement. Dès qu'on remarque le kora, la mère et l'enfant sont conduits chez des spécialistes chargés d'extraire le kora grâce à une boisson qu'on donne à la mère et à l'enfant. Pour la première, le kora sortira par les seins, pour le second par les selles. Nous nommons ces enfants munna. Si on constate cela, on dit à la mère de sevrer l'enfant. »

Dans cet exemple, l'interprétation de la maladie en fonction du couple mère-enfant conduit à des pratiques sanitaires préjudiciables à la santé du nourrisson. Il importe donc maintenant de s'interroger sur les difficultés pour les populations à comprendre ces pathologies nutritionnelles.

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Les incompréhensions face à une maladie complexe L'interaction sanitaire engage patients et soignants autour d'un corps souffrant. Il

importe donc de préciser l'expression clinique des malnutritions, la façon dont elles se « marquent sur le corps », leur « phenomenal » (Foucault, 1963). Pour le profane, la symptomatologie des deux entités majeures ordonnant le vaste domaine des pathologies nutritionnelles, le marasme et le kwashiorkor (Masse-Raimbault, 1989), est déroutante. Bien qu'étant liés à des problèmes d'alimentation, ces syndromes présentent, en effet, le paradoxe de se manifester par une difficulté à absorber des nutriments. Cette pathologie d'ordre nutritionnel ne se manifeste donc pas directement dans le registre des sensations de la faim. De plus, si certains des premiers signes cliniques du marasme comportent un amaigrissement par fonte du panicule adipeux, d'autres, tels que l'attitude anxieuse, les cris, l'insomnie, défient une interprétation populaire en liaison avec la faim ou un déficit alimentaire. Apparemment, ils évoquent plutôt de l'angoisse ou de la peur. De la même manière, la peau fine et flasque, l'aspect « vieillot » de l'enfant, sont des signes d'autant plus difficiles à corréler avec la consommation alimentaire qu'au même moment l'enfant ne peut tolérer de grandes quantités d'aliments qu'il vomit facilement. Plus encore, dans le cas du kwashiorkor, l'enfant peut paraître potelé. Son apparence est modifiée par la dépigmentation de ses cheveux, une sécheresse cutanée, la transformation de son humeur apathique et/ou irritable, traits difficilement interprétables en liaison avec l'alimentation. Cette expression clinique est complexe et « muette» puisque les nourrissons ne peuvent la dire. Ces deux points déterminent, sans aucun doute, les dissonances entre les compréhensions scientifiques et populaires (tableau 2), et, tout autant que l'encodage culturel des conduites alimentaires, expliquent les difficultés des populations à comprendre et à adopter les conseils préventifs et les moyens curatifs qui leurs sont prodigués.

Ces difficultés englobent aussi la question des traitements. Dans le cas du marasme, un apport alimentaire équilibré et riche en calories permet la guérison. Cette heureuse issue, lorsque la dénutrition est grave, est très lente. Dans le cas du kwashiorkor, le rétablissement se manifeste paradoxalement par une perte de poids due à la fonte des oedèmes. La guérison est différée, le poids idéal s'obtenant en trois semaines environ. De plus, le traitement n'engage pas, sauf pour les cas où apparaît une pathologie associée, une démarche perçue comme strictement médicale (utilisation de médicaments, acte chirurgical, etc.). En fait, l'origine multifactorielle et l'apparente banalité du traitement des malnutritions s'accordent difficilement avec les stéréotypes d'efficacité médicale partagés tant par les patients que les soignants. Ils apparaissent démunis, les uns réclamant des “vitamines » pour « grossir » ou « le» médicament pour soigner, tandis que les autres isolent une pathologie, sans pouvoir y associer un traitement autre que symptomatique, sachant l'étiologie relever du tout social. Les apories liées à la définition scientifique d'une pathologie (causalité multiple, traitement en grande partie non médicamenteux mais de l'ordre du quotidien, effet du « traitement» à long terme) rejoignent celles - aussi constatées en pays haoussa (Keith, 1991) - d'y accorder un terme langagier précis et, par conséquent, une pratique de prévention. Cette complexité pourrait, associée aux autres thèmes précédemment évoqués, expliquer les difficultés rencontrées dans l'accès et la prise en charge des enfants malades.

Tableau 2

Les interprétations populaires et biomédicales des symplômes

Symptômes Interprétation populaire Interprétation médicale Peau desquamée Transmission de cette Dermatose provoquée par un

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“qualité” par le lait maternel déficit en oligo-éléments Regard anxieux Crainte, peur d'un être

surnaturel ou d'un sorcier Effet produit par l'émaciation

Pleurs Crainte, peur Trouble de l'humeur Troubles du sommeil Crainte, peur Trouble de l'humeur Oedèmes Gonflement (fuusi) Déficit en protéines Maigreur Non perçue en dehors des

pathologies de sevrage Déficit calorique

Notre étude combine des données épidémiologiques, pédiatriques et anthropologiques dont la confrontation permet d'envisager quelques propositions opérationnelles. Se voulant à juste raison efficaces, les cliniciens engagent souvent la réflexion sur les pratiques sociales avec une précipitation maladroite. En effet, si les découpages scientifiques qu'ils opèrent permettent de définir de légitimes priorités (amélioration du sevrage, allaitement maternel, etc.), ces dernières devront cependant être mises en œuvre dans des milieux sociaux régis par leurs propres systèmes de sens. A l'évidence, ces ensembles humains ne peuvent être confondus avec de simples « groupes cibles », souvent évoqués par la santé publique (Manoff, 1984). Pour être efficaces, les réponses « thérapeutiques » doivent accepter d'être modifiées afin de s'adapter aux systèmes d'interprétations populaires rencontrées. Les difficultés d'une éducation pour la santé consacrée à la nutrition ne peuvent être résolues par quelques enquêtes et conseils rapides découpant le domaine social en fonction de pures données épidémiologiques. Dénombrer n'est pas comprendre. Dans le domaine nutritionnel, faire exister socialement de la maladie (Jaffré, 1992), et améliorer les interactions entre soignant et soigné impliquent de pouvoir au moins articuler les relations complexes unissant les définitions de l'aliment, le statut de l'enfant, et les spécificités de l'expression clinique de la maladie. Cette approche rend ensuite possible un mode de prise en charge plus global des « malades », incluant, outre un indispensable traitement, un questionnement des parents sur leur représentation de la pathologie présentée mais aussi sur l'identité de celui qui en est, bien qu'encore sans parole, tout autant qu'un objet de soin, le sujet.

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101

Y. Jaffré & A. Moumouni

L'importance des données socio-culturelles pour l'accès aux soins et

l'observance des traitements dans la lepre : l'exemple du pays zarma au

Niger 47

Introduction Au Niger en 1993, la prévalence de la lèpre était estimée à 8,7°/°°; le taux de détection

étant quant à lui de O,95°/°°. Ces simples données - sans doute sous estimées puisque calculées sur le nombre de cas exprimés dans les centres de santé - permettent cependant de situer le nombre actuel de cas de lèpre dans ce pays aux alentours de 6 500 (10). Sur l'ensemble de ceux-ci, 32% sont traités par polychimiothérapie (PCT). Cependant toute démarche thérapeutique nécessite un suivi régulier des malades durant une longue période.

Ces chiffres soulignent l'ampleur des efforts à poursuivre pour éradiquer cette pathologie. Ils peuvent être classiquement décrits sous les quatre rubriques du dépistage, de la prise en charge des cas, de la surveillance des “contacts ” et de la réhabilitation des personnes handicapées (13). Ces activités concernent principalement des tâches relevant de la planification sanitaire. Il importe cependant de souligner qu'elles entraînent toutes, diverses interactions avec des milieux sociaux spécifiques. En effet, le dépistage suppose que les patients accèdent aux services de santé; le traitement implique la prise régulière des médicaments; la surveillance des contacts, l'acceptation de subir au moins un examen par an et de venir consulter dès la suspicion des signes de la lèpre; et enfin la réhabilitation commence par le fait de vivre parmi les siens (14). Ces nécessaires relations entre système de santé et population ne vont pas sans poser de nombreux problèmes. Divers travaux soulignent que les différences d'interprétation de la maladie entre les équipes médicales et les collectivités locales retardent dangereusement l'accès du malade aux services de santé (9). D'autres, menés en Asie sur un échantillon de 16 000 malades, montrent que 47,4 % des malades fichés sont perdus de vue après un an (3). Enfin des recherches soulignent la fréquence d'une mauvaise observance du traitement (4).

Confrontée à ces données - ou prosaïquement à la constatation 'de nombreux lépreux non soignés vivant de mendicité - l'OMS (12:53) préconise de mettre en oeuvre des recherches portant sur la participation communautaire pour le dépistage et la prise en charge des cas. Cette démarche rejoint des préoccupations opérationnelles puisque « comprendre le malade et son entourage est la première compétence en éducation sanitaire à acquérir et elle veut dire analyser les événements qui conduisent le malade et son entourage à accepter ou rejeter le traitement de la lèpre, à chercher le concours du guérisseur ou bien l'aide du personnel de santé. Cette compétence s'ajoute à la reconnaissance de la forme de lèpre dont souffrent les malades et les signes cliniques liés à la présence du bacille de Hansen dans le corps du malade » (16:15). Une étape préliminaire à la réalisation d'un tel travail consiste à décrire les représentations de la lèpre dans les populations concernées par l'action de santé. Pour progresser dans la résolution de ces questions, nous prendrons l'exemple des conceptions

47 Article publié dans le Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, 87: 283-288, 1994

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de la maladie en milieu zarma au Niger et décrirons l'influence de ces systèmes de sens sur l'accès aux soins et/ou l'observance des traitements.

Matériel et méthode

Notre échantillon est composé de deux populations différentes. La première comprend 20 personnes atteintes ou ayant été affectées par la maladie. Toutes résident dans un quartier périphérique de Niamey regroupant des populations défavorisées et/ou handicapées vivant dans leur majorité de mendicité. Nous les avons interrogées individuellement. Nous avons ensuite enquêté dans cinq villages zarma de la vallée du fleuve Niger où nous avons mené des entretiens de groupe avec des personnes de différents âges et statuts afin de préciser le sens des termes précédemment recueillis. L'ensemble des entretiens a été mené et enregistré in extenso en langue zarma, puis transcrit et traduit en français. La mise en rapport de ces multiples dialogues dévoile la récurrence de certains termes pour désigner de mêmes états pathologiques ou des situations sociales identiques et permet d'appréhender les systèmes d'interprétation dont disposent les populations pour se représenter leur maladie et vivre leur handicap. Notre présentation abordera tout d'abord “le vécu” des handicapés puis les diverses représentations des symptômes et des causes de cette pathologie.

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Les représentations de la lèpre en pays zarma Le vécu de la maladie

La discrimination dont sont victimes les lépreux apparaît d'emblée dans les difficultés rencontrées pour nommer la maladie et le malade48. D'emblée nos interlocuteurs insistent sur une règle de politesse consistant à ne pas nommer explicitement la lèpre (jiray). Mieux vaut user d'euphémismes et décrire les effets de la maladie, boro kan dumbu (homme aux membres coupés) ou les sentiments de la personne, boro kan gahamo humburu (celui dont le corps a eu peur) :

“Si on dit à un lépreux que son corps a eu peur (gahamo humburu,), c'est acceptable, mais dire jiray pour désigner un lépreux c'est une insulte (wowi no)” (chef des lépreux de FK).

En fait, certains termes ne peuvent être utilisés qu'entre des personnes souffrant du même handicap ou dans le cadre de relations à plaisanteries liant certaines ethnies ou lignages et qui permettent d'évoquer plus directement les problèmes.

“Par la suite, une femme ayant séjourné au Nigeria m'a dit : je peux te parler franchement et sans détours puisque je suis Maouri et que tu es Peul, je ne vais pas te tromper, ta maladie c'est la lèpre (jiraytaray). Je le sais parce que j'ai un frère qui a la même maladie” (homme lépreux de FK).

Il ne s'agit cependant pas uniquement de questions de vocabulaire et les malades sont sensibles aux multiples gestes marquant une discrimination lors du partage des activités quotidiennes.

“Récemment, lors d'une de mes dernières visites dans un village, un parent m'a fait coucher sur une natte usée servant de séchoir pour le gombo. Cela m'a fait très mal. J'y pense jusqu'à maintenant” (homme jeune lépreux de KT).

“Même avec tes amis tu ne peux savoir leur attitude envers toi. Par exemple, si tu as fini de boire dans une tasse et que tu la donnes à quelqu'un, il fait semblant de boire en retenant l'eau dans sa bouche. Si tu tournes le dos il recrache. Ce sont ces gestes qui m'ont fait mal; c'est pourquoi j'ai décidé de venir à Niamey” (homme jeune de FK, lèpre débutante).

La maladie s'inscrit aussi au cœur de l'alliance. En effet le handicap influe sur le choix du conjoint, sur le prix des compensations matrimoniales et sur les pratiques de solidarité entre les époux. Ces questions sont souvent plus douloureusement vécues par les femmes qui sont souvent abandonnées dès que malades.

“Au village il existe des familles où un lépreux ne peut prétendre épouser une fille car l'ignorance y règne toujours. Les gens pensent qu'une fille mariée à un lépreux accouchera d'enfants lépreux. Si la fille est une handicapée comme toi, la mairie a arrêté la dot à la somme de 15 000 CFA pour une jeune fille et à 6 000 CFA pour une femme déjà mariée. Si tu n'as pas d'argent, il vaut mieux chercher ton égale puisque pour des femmes “normales”, certains peuvent payer jusqu'à 75 000 CFA” (chef des lépreux de FK).

“Les gens me fuyaient. Mon premier mari m'a abandonnée parce que la maladie s'aggravait. Rares sont ceux qui restent avec toi dans ces moments-là. J'ai passé 3 ans à l'hôpital seule avec mon frère. Après 8 années, mon mari ayant appris que j'étais guérie voulait me ramener dans mon foyer. J'ai refusé. Je préfère rester ici avec mes semblables. Mon actuel mari est lépreux, je l'ai rencontré ici” (femme ancienne lépreuse de FK).

Le stigmate (6) se lit dans le regard de l'autre et ces problèmes font que souvent la collectivité des malades se clôt sur elle-même, assurant les alliances en son sein et en fonction

48 Les mêmes observations ont été faites au Mali en milieu bambara où le terme kunatàw (lépreux) est habituellement employé mais devient une insulte grave quand on l'utilise devant un malade. Il désigne essentiellement les « lépreux qui portent les stigmates classiques de la lèpre amputations et plaies (1:41).

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des possibilités de chacun49. En fait cette stratégie, tout en offrant une solution aux problèmes de reproduction sociale, entérine cependant la ségrégation dont sont victimes les malades.

“J'ai rencontré mon mari pendant les soins. C'est un parent souffrant de la même maladie” (jeune femme de FK).

“J'ai une femme qui est handicapée physique. C'est grâce au travail que j'ai obtenu la dot. Ce sont les vieux du quartier qui ont arrangé le marriage” (gendre du chef des lépreux de FK).

Si le handicap sépare ainsi les bien-portants des malades, il peut aussi selon sa gravité ou son apparence être à l'origine d'autres rejets parmi les personnes lépreuses.

“Tu vois ce que tu peux réellement faire et puis avec le handicap (baaru,), d'autres font certains gestes à ta place. Mais souvent il y a de la discrimination (fantayan). Par exemple je sais qu'à Niamey, si je bois dans un canari, après mon départ, les gens cassent le canari. Cependant, même entre nous, il y a plusieurs sortes de lépreux. Nous en rejetons nous aussi certains, ceux qui ont des plaies qui suppurent sur tout le corps. Celui qui ne lave pas ses plaies, même ses amis lépreux le repoussent” (chef des lépreux de FK).

Ces quelques extraits d'entretiens effectués avec des malades ou personnes traitées évoquent les difficultés auxquelles sont confrontées les populations. Sans nul doute, nombre d'attitudes de leur entourage s'expliquent par la crainte d'être contaminé. D'autre part l'apparence physique de certains lépreux les désignent même à l'opprobre de leurs congénères. “La lèpre demeure ainsi la maladie la plus stigmatisante qui soit dans de nombreux pays” (11:12). De ce fait, elle est l'objet tant que possible de dissimulation, ce qui explique certaines modalités de l'accès à une thérapeutique efficace. Cependant d'autres raisons et conceptions peuvent aussi être à l'origine de longs itinéraires de soins. Il nous faut donc maintenant essayer de comprendre comment les malades, entre crainte et condamnation, peuvent accéder aux services de santé.

La représentation de la maladie et l'accès aux services sanitaires

Les signes de la maladie et la sémiologie populaire

Dans le cadre des activités de routine, la majeure partie du dépistage est « passif », s'effectuant donc par présentation spontanée des malades dans les services sanitaires. Cependant «trés souvent, les symptômes de la lèpre sont inexistants ou minimes, particulièrement aux premiers stades de la maladie, de sorte que les sujets atteints ne cherchent pas spontanément à se faire soigner en s'adressant au système de santé » (14:14). L'amélioration de la couverture sanitaire est donc liée à une meilleure information des populations sur les signes précoces de la lèpre. Ce transfert de nouvelles connaissances, permettant de nommer la maladie en ses débuts, doit utiliser la langue des populations et si possible les propres mots des malades. Pour ce faire, il est nécessaire de décrire le lexique des patients et de s'interroger sur le code dont ils disposent pour comprendre la maladie.

En fait, les principaux problèmes se posant à ce sujet concernent les rapports entre des sémiologies et nosographies populaires et scientifiques. Pour qu'une taxinomie scientifique soit cohérente, il faut et il suffit qu'elle soit exhaustive, cohérente et que chaque terme ne puisse désigner qu'un seul objet (7). Ainsi le dermatologue peut fonder son diagnostic sur une approche différentielle fondée notamment sur l'aspect des lésions (papules, macules, etc.), les sensations (démangeaisons, insensibilité, etc.), leur territoire, etc. Les populations n'opèrent pas les mêmes distinctions sémiologiques et ordonnent différemment leurs observations.

49 Cette « stratégie d'évitement du regard de « l'autre normal est aussi soulignée dans un cadre plus général par Goffman (6:101) : “Enfin il y a des lieux où l'individu peut pénétrer sans voiles, conscient qu'il n'a nul besoin de dissimuler son stigmate ni de se soucier outre mesure de s'entendre avec autrui pour l'oublier. Dans certains cas, cette licence est le résultat de la réunion librement décidée de personnes affligées du même stigmate”.

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“C'est au cours des dernières semailles que j'ai commencé à sentir des démangeaisons (name namayan) à l'omoplate. Le lendemain mon bras s'est mis à enfler et quelques jours après j'ai vu une trace (goobu) apparaître sur mon ventre. Au moment de la récolte du riz j'ai constaté que des boutons (gude-gude) étaient apparus sur tout mon corps” (homme du village de K).

“C'est par des « vésicules” (tolli-tolli ) que ça a commencé. On m'a interdit de manger de la viande de chèvre, du sel et du piment” (jeune femme de KT).

L'approche clinique de la médecine occidentale identifie la lèpre, la distingue de diverses dermatoses, et caractérise les formes tuberculoïde et lépromateuse en fonction notamment des spécificités des lésions cutanées (placard hypochromique à bordure nette, troubles de la sensibilité, lépromes, etc.). A l'évidence cette taxinomie scientifique ne coïncide pas avec le lexique utilisé par les populations qui semble plutôt être ordonné en fonction des couleurs ou des aspects les plus visibles des lésions.

Termes zarma utilisés par les malades pour désigner leurs symptômes

Significations du terme

bi Plaie suppurante bi dalle Plaie cicatrisée

Cicatrice dalle dalle

Tache, cicatrice

dalle ciray Tache rouge ciray no fatta (littéralement : le rouge est sorti)

Dépigmentation (utilisé pour désigner un placard hypochromique, mais aussi un vitiligo)

tolli tolli Vésicules lom lom Vésicules gobu (littéralement le bâton) Trace ga waani Modification pigmentaire,

(littéralement: la peau de l'autre) est aussi employé pour désigner le "masque de grossesse"

tombi ciray Plaque rouge, désigne aussi le lentigo

Cette sémiologie populaire constituant le système de référence des malades leur permet d'évoquer diverses pathologies. Cependant, s'ajoutant à la complexité de l'expression clinique de la lèpre, l'ambiguité et l'imprécision de ces désignations entraînent de multiples confusions (allant jusqu'à opérer des regroupements avec des pathologies prurigineuses) dans l'identification primaire de la maladie.

“C'est par une plaque rouge (tombi ciray) que ça a commencé. Les gens ont dit que c'était du kajiri. J'ai essayé les traitements traditionnels mais ça n'a pas réussi. Mon mari a eu une «dépigmentation » différente (ga waani)” (jeune femme de N).

“Au début, la maladie a commencé par des taches (dolle dolle). Certaines personnes ont dit que c'était peut être la teigne (can ngwa ga cindi, littéralement: la souris mange le reste). D'autres ont dit que mon corps avait eu peur (ay gahamo humburu). C'est ensuite que l'on a su que c'était la leper” (chef des lépreux de FK).

En fait la complexité des itinéraires de santé des malades s'explique par trois raisons principales. Ils conjuguent le déni d'une pathologie grave et stigmatisante, la difficulté

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d'identifier et de différencier une affection spécifique, et la référence à des « savoirs » et interprétations localement disponibles.

“C'est par des taches que la maladie a commencé. Ça me démangeait et on pensait que c'était du kajiri . Pour cela, on m'a soigné chez un marabout pendant 2 ans, mais sans succès. Ensuite je suis allé chez les zimma, ce n'est qu'ensuite que je suis allé au dispensaire” (imam de FK).

“Au début j'ai pensé que c'était le kajiri ; c'est pendant la naissance de mon premier enfant que cette maladie m'a attrapée. Mes parents m'ont dit que c'était du samiya. Un marabout m'a dit de ne pas manger de silure ni de viande de chèvre. Je n'ai pas mangé de viande pendant 3 ans” (femme lépreuse de N).

Ces conceptions populaires influant sur l'utilisation et le suivi des traitements ne se limitent pas à une identification mais englobent aussi une explication. Ainsi la maladie et l'inquiétude qu'elle suscite sont à l'origine de diverses interprétations s'accordant à l'univers de sens de cette société.

Les causes invoquées

Selon les sociétés, diverses causalités sont imputées comme étant à l'origine de la lèpre. Pour les Bisa du Burkina, cette maladie nommée kusuma « est transmise par le gecko qui a lui-même la lèpre comme en témoignent les extrémités de ses pattes; la lèpre peut ainsi être contractée par une personne ayant touché un gecko50 ou même ayant consommé de la nourriture préalablement touchée par cet animal » (5:61). Chez les Bambara du Mali, « la cause la plus exprimée est la rupture de l'interdit sexuel qui consiste à avoir des relations sexuelles avec une femme en période de règles » (1:49). En fait l'interrogation sur l'origine de la maladie n'est jamais totalement satisfaite par des réponses médicales fournissant des explications là où chaque malade cherche aussi une signification lui permettant d'inscrire le désordre biologique dans une histoire vécue. Pour le patient, la recherche des causes devient quête de sens (8:134). Confrontées à la lèpre, les interprétations de nos interlocuteurs, sous leur apparente diversité, s'accordent sur trois types d'étiologies : héréditaires, persécutives et magico-religieuses.

La transmission « héréditaire » peut-être le fait de la mère ou du père. Cette interprétation résulte peut être de l'observation empirique d'une prévalence plus élevée de cette maladie parmi les “contacts51 “. Quoi qu'il en soit, elle s'inscrit dans un système de sens cohérent, attribuant diverses qualités au sang et au lait52.

“C'est par euphémisme que l'on utilise samiya et kajiri pour désigner la lèpre. Le kajiri peut désigner plusieurs formes et peut provoquer la cécité. Les agents de santé nous ont expliqué (?) que le kajiri se trouve dans le sang et le samiya dans le lait. Il y a une forme de lèpre que tu contractes par le père et une autre par la mere” (discussion d'un groupe d'hommes de K).

“J'ai hérité la maladie de ma mère. C'est une maladie héréditaire (hay nda) qui se transmet par le lait” (imam de FK).

50 Sorte de lézard de couleur rosée dont la peau semble « irritée ». Cette caractéristique induit un raisonnement populaire bâti sur une relation analogique.

51 Schopper (12:730) souligne que “on estime que des personnes ayant eu des contacts proches avec nn patient contagieux développeront une lèpre dans les trois à cinq ans à venir”.

52 5. Ainsi Olivier de Sardan (11:373) remarque qu'en milieu zarma “ le rôle symbolique du lait est très grand. Le lait maternel est en effet le signe par excellence de la parenté, et dc ce fait est devenu en outre celui de l'alliance (...) tout d'abord c'est par le lait que se transmettent les pouvoirs magiques (...) c'est pourquoi on se méfie des mariages avec une inconnue, dont on est prêt à soupçonner qu'elle est sorcière et contaminera ainsi automatiquement sa descendance... ”.

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Ces interprétations s'intègrent à un système plus général des théories de la contamination par les humeurs (ici le lait et le sang). Elles associent aussi la sorcellerie: les relations interpersonnelles et les sorts liés à la jalousie sont ainsi évoqués fréquemment, définissant la maladie comme persécution d'un tiers :

“Certains ont dit que c'est un sort que l'on m'a jeté Parce que j'étais un cultivateur exceptionnel. Je travailais beaucoup” (adulte de KT),

On l'attribue aussi à la volonté des génies “ êtres qui peuplent la brousse et qui s'opposent aux hommes qui peuplent les villages” (11:152).

Un zimma (guérisseur) a dit que c'était une maladie des génies (ganji) (femme de KT).

Face à la maladie, les collectivités rurales mobilisent divers « savoirs » étiologiques et sémiologiques constituant un cadre interprétatif pour les diverses possibilités thérapeutiques qui leur sont proposées. De ce fait, ces facteurs : désignation et interprétation de la maladie, proximité géographique et culturelle des recours thérapeutiques, compréhension et information sur les traitements proposés influencent l’accès des patients aux services de santé.

“C'est par un point rouge (tombi ciray) sur ma cuisse que que ma maladie a commencé. A l'époque j'avais 10 ans.

Lorsque cette “teigne” (can ngwa ga cindi) est apparue, on a cherché des morceaux de poterie pour la gratter mais en vain. Après on m'a dit de mettre dessus le lait l'une génisse venant de mettre bas mélangé avec du sable l'une termitière. Ensuite on m'a emmené au dispensaire où on m'a passé un liquide blanc, mais sans succès. Après encore, on m'a enfermé pendant 7 jours dans une case et on m'y a passé un produit qui m'a brûlé le corps.

Un autre guérisseur a égorgé une chèvre. Il m'a dit d'en manger sans broyer les os en mangeant. Il les a enfouis dans un trou. Tous ces soins ont échoué jusqu'à ce que mes doigts se coupent. J'ai eu peur, je me suis enfui en brousse.

Un Peul a incisé ma peau pour y instiller des produits, j'ai remarqué une amélioration mais la maladie a ensuite repris. A mon arrivée à Niamey, mes os sortaient de plaies profondes et mes doigts tombaient. J'avais 18 ans et j'avais passé plus de 2 ans dans les traitements traditionnels » (imam de FK).

Ces diverses interprétations “dépendent tant de l’évolution du symptôme que des modifications de son contexte intersubjectif et social” (17:38). L’impossibilité d'en dresser un inventaire stable ne fait que rendre plus nécessaire une écoute attentive et doit inciter les équipes sanitaires à se fixer comme tâche l'étude de ces données qualitatives tout au long du déroulement de la maladie. Ces enquêtes concernent donc, outre les activités de dépistage et d'accès aux soins précédemment évoquées, le suivi du malade la question de l'observance du traitement.

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L’observance du traitement

L'inobservance du traitement constitue un important problème dans la chimiothérapie de la lèpre. Quant à l'observance, elle est classiquement liée à vers facteurs dont le type de maladie (taux d'observance plus bas dans les pathologies chroniques), l'existence de barrières culturelles entre le prescripteur et le malade, et les effets secondaires du traitement (2). Dans le cas de la lèpre, l'ignorance de la nécessité d'un traitement régulier, la croyance qu'il est inutile de poursuivre le traitement dès lors que les symptômes se sont atténués et les préjugés sociaux qui dissuadent les patients de se rendre dans un dispensaire antilépreux (14:62), sont les facteurs les plus souvent incriminés. Notre travail confirme ces données. Dans bien des cas, les malades hésitent à se rendre dans certains services sanitaires par crainte d'être « marqués » socialement.

“Les infirmiers m'ont dit que c'était la lèpre. On m'a expliqué la maladie. Après plusieurs jours de traitement, j'ai senti une nette amélioration, c'est alors que j'ai commencé à négliger les traitements. Il m'arrivait de passer une dizaine de jours sans aller au dispensaire. J'avais repris des forces et je pensais que la guérison était complète. Pendant ces moments, je retrouvais mes « admirateurs » et “admiratrices”, et je ne voulais pas qu'ils me voient dans le rang des lépreux devant le dispensaire” (homme de FK).

Cependant, si les manuels de lutte contre la lèpre insistent à juste titre sur le rôle des personnels de santé pour améliorer cette situation, nos interlocuteurs soulignent l'importance des rapports entre les malades53. L'efficacité d'une information ne se limite pas au « contenu d'un message » mais dépend aussi de la congruence de celui qui l'énonce. Ainsi l'ensemble des patients souligne que rien ne peut remplacer la parole de celui qui, confronté à la même maladie, a su la surmonter.

“Si je débute les traitements, après un moment j'abandonne jusqu'à ce que l'on me “gronde” (deeni). Ça, c'est parce que j'étais jeune, j'avais 17 ans. Au dispensaire, on m'a bien expliqué ma maladie. On m'a dit que si je suivais régulièrement le traitement j'allais recouvrer la santé. Mais j'avoue que j'ai négligé le traitement. Je n'allais pas régulièrement au dispensaire et je décalais mes jours de traitement. Un jour j'ai rencontré quelqu'un qui, arrivé dans les mêmes conditions que moi, avait, lui, suivi son traitement et était complètement guéri. Ce jour-là, j'ai pleuré. Alors j'ai décidé de suivre régulièrement mon traitement et de faire des injections” (adulte de FK).

53 Ainsi Van Parijs (16:29) : “La compétence et le dévouement de l'équipe lèpre jouent un rôle dans la décision do malade de continuer son traitement. Le bon accueil du malade et les bons rapports entre le soignant et le soigné, surtout au cours de la première visite, sont importants. Certains centres de traitement sont capables de retenir plus de malades en traitement que d'autres, et ceci non seulement pendant quelques mois mais pendant des années”. Cette remarque laisse espérer la mise en oeuvre d'études comparatives prenant aussi en compte l'ensemble du contexte socioculturel.

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Conclusion: la maladie comme apprentissage et savoir Outre son aspect pathologique, la confrontation avec la lèpre est aussi un

apprentissage. Il englobe les diverses dimensions de la maladie, concernant la psychologie:

“Au début j'ai essayé de me suicider. Je montais sur des arbres et me laissais tomber. Je pensais : pourquoi c'est à moi que cela arrive. Je pensai Dieu ne n'aime pas. Je dormais en brousse. C'est à la « tripano » que j'ai compris. J'y ai vu des malades se soigner et on m'a dit que je pouvais devenir comme eux” (homme jeune de FK).

Mais aussi les précisions sémiologiques:

“Pour nous, “ la lèpre est devenue comme un cheval que nous montons”. Nous la connaissons. Nous savons distinguer la lèpre (jiray taray) des démangeaisons et de la gale (kajiri ). Le kajiri ne peut pas pénétrer dans ton corps. De plus, ces taches rouges (delle ciray) sont le signe de la lèpre. Par contre d'autres formes de kajiri se présentent sous la forme de boutons (buton buton) ou bien de can nwa ga cindi (teigne?). D'autres encore se présentent sous la forme de dadara diraw (littéralement, marche de l’araignée). De même lom lom (vésicules) ne fait pas partie de la leper” (ancienne malade de FK).

Les patients distinguent entre les formes lépromateuse et tuberculoide de la maladie.

“Actuellement je peux différencier les formes de lèpre qu'il y a ici parmi nous. Cet homme a le kurzuna. Les agents de santé soignent celle-ci pendant un an et six mois. La nôtre c'est tombi cira (littéralement : point rouge). Elle coupe les membres plus facilement que l'autre. Cependant, elle tue moins facilement parce que l'autre attaque les poumons (kufu), le cour (bine) et bouche le passage du sang (kuro fonday no a ga daabu). Elle fait gonfler (fusandi). Pour nous, si tu ne te soignes pas, tu deviens sec (ni ga koogu)” (chef des lépreux de FK).

Différents principes généraux guident les actions d'éducation pour la santé. Ils préconisent notamment, pour améliorer la communication avec les malades et par suite l'efficacité des actions de dépistage, d'étudier les représentations et conduites des populations envers la lèpre. A l'évidence, la première étape d'un tel travail consiste en l'établissement d'un lexique des termes utilisés par les populations pour exprimer la maladie et ses symptômes. Cependant si cette approche est nécessaire, elle est aussi insuffisante. Les équipes de santé ne pourraient s'en satisfaire. En effet, ainsi que nous avons essayé de le montrer, chaque locuteur, en fonction de sa position sociale, dispose et utilise différemment divers fragments de l'ensemble des conceptions socio-sanitaires disponibles. Outre des questions touchant à la conception et à la nomination de la maladie, il s'agit donc de comprendre les diverses stratégies de soins et/ou de dissimulation mises en oeuvre par les divers acteurs concernés par cette pathologie. Dans ce cadre interfèrent donc l'offre et la demande de santé.

Du côté des soignants, des formations s'appuyant sur des pratiques d'enquêtes qualitatives et ayant pour thèmes les concepts et conceptions populaires de la maladie devraient permettre d'améliorer les interactions entre équipes de santé et populations. Plus qu'élaborer un savoir définitivement acquis prenant la forme d'un lexique, un tel travail aurait pour objectif de rendre capable “d'écoute” les personnels soignants.

Du côté des patients, soulignons l'intérêt qu'il y aurait à bénéficier, dans les diverses activités de traitement et de prévention, des savoirs douloureusement acquis par les anciens malades. Capables de traduire et de tenir compte des divers contextes interprétatifs de la maladie, ayant connu les “réponses sociales” face à leur pathologie, sachant tenir compte du handicap, les malades guéris pourraient devenir de remarquables intermédiaires entre soignants et populations54. De cette manière, peut-être serait-il envisageable d'harmoniser une

54 Cette démarche est utilisée avec des résultats positifs pour de nombreuses pathologies. Il suffit ici de nommer les associations de lutte contre le SIDA ou les groupes de prise en charge des alcooliques. Il s'agit en fait de passer d'une conception du malade tomme patient à celle d'un acteur de sa santé.

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démarche scientifique rigoureuse et des contextes socio-culturels spécifiques, « de penser globalement et d'agir localement ».

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