ETUDE SUR L’INCIDENCE DES FISTULES OBSTÉTRICALES EN 2010 DANS 4 AIRES DE SANTÉ DU CERCLE DE...

ETUDE SUR LINCIDENCE DES FISTULES OBSTTRICALES EN 2010 DANS 4 AIRES DE SANT DU CERCLE DE DIMA, RGION DE KAYES

Ralis parMarisa Ros i ColladoEduardo Bada JaimeCarolina Martin Tirand

Dr. Aly Landour

ETUDE SUR LINCIDENCE DES FISTULES OBSTTRICALES EN 2010 DANS 4 AIRES DE SANT DU CERCLE DE DIMA, RGION DE KAYES

LAssociaci Cooperacci et IAMANEH MALI

prsentent l

Etude sur lIncidence des fistules obsttricales en 2010 dans 4 aires de sant du Cercle de Dima, rgion de Kaye5

Table de matires

LISTE DES ABRVIATIONS

REMERCIEMENTS1. RESUME Pag.72. INTRODUCTION Pag.8

2.1. Situation sociodmographique Pag.9 2.2. Situation sanitaire. Pag.10

3. OBJETIVE GENERAL DE LETUDE Pag.114. METHODOLGIE Pag.11

4.1. Type dtude Pag.10 4.2. Cadre de ltude Pag.10 4.3. Lchantillon Pag.12 4.4. Critres dinclusion Pag.13 4.5. Variables Pag.13 4.6. Priode de ltude Pag.13 4.7. Limitations de ltude : Pag.13 4.7.1. Limitations relatives la population dtude Pag.13 4.7.2. Limitations dans les sources dinformation Pag.14 4.7.3. Limitations drives des ressources disponibles Pag.14

5. TCHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES Pag.14

5.1. Activits ralises pour le recueil dinformation et dveloppement de lenqute : Pag.14 5.1.1. Analyse des registres sanitaires Pag.14 5.1.2. Utilisation des informateurs cl Pag.15 5.2. Activits prparatoires : Pag.15 5.2.1. laboration du questionnaire Pag.15 5.2.2. Formation de lquipe denquteurs Pag.16 5.3. Supervision Pag.16

6. RECUEIL DES DONNES Pag.16

6.1.Validationetcodification Pag.18 6.2. Traitement des donnes Pag.19 6.3. Considrations thiques Pag.19 6.4. Analyse de processus Pag.19

7. DIFICULTS RENCONTRES Pag.20

Cettetudeatraliseavec lesoutienfinancierde lAgenceEspagnoledeCoopration Internationale(AECID) et de la Fundacin Intervida/PEC. Le contenu est responsabilit exclusive de Cooperacci et IAMANEHMalietnerefltepasncessairementlopiniondelAECIDoudelaFundacinIntervida/PEC.

Etude sur lIncidence des fistules obsttricales en 2010 dans 4 aires de sant du Cercle de Dima, rgion de Kaye6 Etude sur lIncidence des fistules obsttricales en 2010 dans 4 aires de sant du Cercle de Dima, rgion de Kaye7

8. ANALYSE DES DONNES. Pag.21

8.1.FemmesenqutesparAiredesant Pag.21 8.2.NombredeMaternits Pag.21 8.3.Agedefemmesenqutes Pag.22 8.4.Ethnie Pag.22 8.5.Occupation Pag.23 8.6.Niveaudducation Pag.23 8.7.Situationfamiliale Pag.24 8.8.Ageaumariage Pag.25 8.9.Agelapremiregrossesse Pag.25 8.10.Nombredenfants Pag.26 8.11.Complicationslorsdelaccouchement Pag.26 8.12.Typedecomplications Pag.27 8.13.Typedaccouchement Pag.27 8.14.Lieudelaccouchement Pag.28 8.15.Typedassistancelaccouchement Pag.28 8.16.Duredelaccouchement Pag.29 8.17.Pertesdurine Pag.30 8.18.Etatdesnoveauxns Pag.30 9. RESULTATS ET CONCLUSIONS Pag.32

9.1.Casdefistulesobsttricalesrencontrs Pag.32 9.2. Commentaires sur les rsultats Pag.33 9.3. Analyse des rsultats Pag.33 9.4.AnalysedescasdeFOrencontrs Pag.34 9.5. Rsultats en relation la population cible Pag.35

10. RECOMMENDATIONS Pag.36

11. ANNEXES Pag.39

11.1. Annexe 1 - Sances de travail et formation prparatoires Pag.39 11.2. Annexe 2 - Fiche denqute Pag.43 11-3. Annexe 3 - Mthodologie de dtection de cas Pag.45 11.4. Annexe 4 - Donnes accouchements 2010 Pag.50

12. BIBLIOGRAPHIE Pag.51

LISTE DES ABRVIATIONSAECID Agence Espagnole de Coopration Internationale et Dveloppement

ATR Accoucheuse Traditionnelle Recycle

AT Accoucheuse Traditionnelle

CSCOM Centre de Sant Communautaire

CSREF Centre de Sant de Rfrence

CPN Control Prnatal

DNS Direction Nationale de la Sant

EDSM Enqute Dmographique et de Sant

FENASCOM Fdration Nationale des Associations de Sant Communautaire du Mali

FO FistulesObsttricales

FVV Fistule Vsico-Vaginal

INRSP Institut National de la Recherche en Sant Publique.

NV N(e)s Vivant(e)s

UNFPA Fond pour la Population des Nations Unies

OMS OrganisationMondialedelaSant

SIS Systme Information Sanitaire

SOU SoinsObsttricauxdUrgence


REMERCIEMENTS

CettetudeatinitiedanslecadreduprojetIdentification,PrventionetPriseenchargedesFistulesObsttricalesdanslargiondeKayes,RpubliqueduMalietexcutparlONGIAMANEHMaliappuyparlAssociationCooperaccietsouslefinancementdelAgenceEspagnoledeCooprationInternationaleau Dveloppement (AECID) et le Ministre de la Sant de la Rpublique du Mali.

Elleatralisegrcelimplicationdespersonnesetinstitutionssuivantes:ProfesseurKalilouOuattara,CoordinateurnationaldelapriseenchargeetformationsurlaFistule,chefdeDpartementdUrologiedelHpitalPointGBamako;ProfesseurTembelyAlyduDpartementdUrologiedelHpitalPointGdeBamako;Dr.AlyLandourdelINSRP;Dr.KadiatouKeita,PrsidentedeIAMANEHMali;MariaPeixBatet,CoordinatricedesProgrammesdeCooprationauDveloppementlAssociationCooperacci;Dr.KarimDjibaoui,delOMS;AgnsOussourd,traductricebnvoledudocument;ainsiquelquipedenqutrices/enquteurs :

1.CheickOumarKida:CoordinateurduprogrammeDima 2.KorombaKanout:AnimatriceDima 3. Tabatou Thiro: Animatrice Diangount Camara 4. Famougu Camara: Animateur Bma

LAssociation Cooperacci et IAMANEH Mali, veulent remercier ses partenaires de lappui reu, soittechnique,financier,matrielouenressourceshumaines,pourlaralisationdecetravail.NousvoulonsaussiremercierlaDirectionRgionaldelaSantdeDima,personnelsanitaireetnonsanitairedesCSCOMet du CSREF pour leur disponibilit bnvole lors de la collecte des donnes.

Nous remercions aussi les relais communautaires1 ainsi que les accoucheuses traditionnelles recycls ou pas,deleurappuidefaonabsolumentbnvole.

MentionspcialemritelquipedeIAMANEHMalisurleterrain,quiaincorporletravaildenqutedanssesactivitsquotidiennesetquisesontconsacrsdefaonvolontairecettetache.

Nous sommes reconnaissants tous ceux et celles qui ont bien voulu faire des commentaires pour amliorer laqualitdecedocument,auxparticipantsetparticipanteslatelierdevalidationdeltudequisesttenuKayesle23mai2013,etnotamentleDr.TraorBintouTine,GyncologueObsttricienne/MD-MPH,ChefdeSectionmreenfantetpointfocaleFOlaDSR/DNS.

tude sur lIncidence des fistules obsttricales dans lanne 2010 dans le Cercle de Dima, rgion de KayesProjet dIdentification, Prvention et Prise en charge des Fistules Obsttricales dans la Rgion de Kayes, Mali

1. RESUME

CettetudefaitpartieduprojetIdentification,prventionetsoinsdelafistuleobsttricaledanslargiondeKayes,MaliRpublique,quidepuislanne2009,jusquendbut2012,atmenedanscettergionpar lassociation IAMANEH Mali avec lappui de lAssociation Cooperacci.

Lamthodeappliquepourcettetudetaitdescriptive,quantitativeettransversale.957femmesdejuin2011septembre2011desairesdesantdeBma,Dima,FarabougouetDiangountCamaraonttinterviewes. Des enqutes ont t menes par les animatrices et animateurs du projet en cours qui ont tpralablementforms.Onautilisunquestionnairecomprenantdesquestionsouvertesetfermesenrelationauxaccouchementsquionteulieuaucoursde2010.OnautilislesprogrammesExceletSPSS.Le nombre de femmes interroges est de 957.

Lersultatatdedeux(2)fistulesobsttricalessurvenuesaucoursdelanne2010danslazonedtude.Ainsietconformmentcersultat, lincidencedelafistuleobsttricaledansleszonestudies,atde 2 nouveaux cas de fistules pour 1.000 accouchements. Ces chiffres diffrent des chiffres estimspar les agences nationales qui estiment une incidence des fistules obsttricales 3 ou 4 pour 1 000habitants2.En2012,lesnouveaucas(NC)recenssparlaDirectionNationaledelaSantetsespartenairesont t de 0,01NC pour 1000 femmes en ge de procrer, selon le calcul NC/22%de la population(=352/22*16318000/100).3

Enmmetemps,lenqutedomiciliaireapermisdedtecterdeux(2)ancienscasdeFO(produitesavant2010),cequimontrequelamthodologieutilissavretrsutilepourlidentificationdescasdefistuledansunezonedonne.

1. Un Relais Communautaire est une personne choisie par la communaut qui accepte dassurer un lien entre la communaut et les services de sant en consacrant une partie de son temps des activits destines lamlioration de son village ou de son quartier. ( Traduction du document: Evaluation de la rgularit la consultation prscolaire dans zone de sant de Kintanu I. Victoria Massamba Kubuta.)

2. Stratgie Nationale de prvention et de prise en charge des fistules obsttricales du Mali. Ministre de la Sant, janvier 2009

3. Rapport Annuel du Plan National sur la fistule obsttricale 2012


2. INTRODUCTION

AuMali,malgrplusdunedcenniederformesdusecteurdelasant,lesindicateursdesantmaternelledemeurent encore une proccupation. Le taux de mortalit maternelle (TMM) est lev avec 464 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes (Macro International, 2007) et le fardeau de la mortalitmaternelle est visible de manire disproportionne chez les pauvres. Le risque de mourir pendant lagrossesseestde1sur15contre1sur2800danslespaysdvelopps(OMSetcoll.2007).SelonlaplusrcenteEnquteDmographiqueetdeSant(EDSMIV,2006),moinsdelamoitidesfemmesaccouchedansuntablissementdesant,mmesilyeuuneaugmentationde38%en200145%en2006.Moinsdelamoitidesnaissancestaitassisteparunprestatairequalifiet14%desfemmesontaccouchsansassistance(MacroInternational,2007).

Lafistuleobsttricale(FO)estunedesconsquenceslesplusgravesdesaccouchementsdystociquesetsedfinitcommeuneperforationdelaparoivaginalequicommuniqueaveclavessieet/oulerectumlasuiteduntravaildaccouchementlongetdifficile.Ellesemanifesteparunepertedurinesetparfoisdematiresfcalesparlevagin,engendrantunesouffrancephysique,moralepsychologiqueetsociale4. Lesfistulesobsttricalessontsouventassocieslabsencedunebonnepriseenchargeobsttricalelorsdunaccouchementdystocique.Certainesfistulesgnito-urinairesetrecto-gnitalessurviennentaprsunechirurgiegyncologique,connuescommefistulesiatrogniques.

DaprslesextrapolationsbasesdanslesdonnesdelOMS,lincidencemondialedeFOontproposeuneincidenceentre50.000et100.000nouveauxcaschaquean,maisdautressourcesontproposuneincidencequipeutallerplusloin,de25caspourchaque1000accouchements,surtoutdansleszonesoilyaunfaibleaccsauxsoinsdesantmaternelle,etspcialementauxsoinsdurgence5.Cependant,des donnes prcises sont presque inexistantes et une grande partie de linformation disponible ne peut tregnraliscarelleportesurunepetitechelle.Trouverlesmoyensdecomblerleslacunes,danslarecherchesur,entreautreslincidenceetlaprvalence.RapportdelarunionrgionaldAfriquesobrelafistule.UNFPA.Campagnepourliminerlesfistules.Accra(Ghana)29juin2004.

AuMali,leschiffressuggrs6sesituententre3-4FOpourchaque1.000accouchements.Unecertaineconfusiontantgnrpar lefaitde ladisparitdechiffresrfrsa lincidenceet laprvalencedelapathologieselonlesdiffrentessourcesetlesdiffrentsrgions,maisenpartantdecestauxdincidence(de34pourchaque1.000accouchements),onestimequelenombredefemmescourantlerisquedesouffrirunefistuleauMalisesitueentre1.804et2.405cassiriennestfait.AucunestatistiquenationalesurlaFOetilsembleraitquemmelaOMSonnedisposepasdedonnesrellessurlapopulationdefemmessouffrentdelafistuledanslespaysenluttepourleurdveloppement.Cependantleurnombreestestim 2.000.000 de cas en Afrique sub-saharienne avec une incidence de 50.000 nouveaux cas par an7.

2.1. Situation sociodmographique :

LargiondeKayesestlimiteausudparlaGuine,lestparlargiondeKoulikoro,aunordparlaMauritanieetlouestparleSngal.LecercledeDimaoccupelapartieEstdeDimadelargiondeKayesetsetrouve360KmdeKayes,et350KmdeBamako.Cettergionestlimitepar:LecercledeBafoulablouest,lecercledeNiorodeSahelauNord.LecercledeKitaauSud,lescerclesdeKolokanietNaralest.

Kayes

Tombouctou

Gao

Kidal

Koulikoro

Sgou

Mopti

Sikasso

4. Dfinition dans le document Stratgie Nationale et de Prise en charge des Fistules Obsttricales. Ministre de la Sant. Janvier 20095. A. Velez, K. Ramsey*, K. Tell The Campaign to End Fistula: What have we learned? Findings of facility and community needs assessments.

UNFP

6. Stratgie Nationale des FO au Mali. Ministre de la sante . Janvier 2009.7. Dr. Ouattara K. La Fistule un problme de sante Publique. Cours de formation thorique en Fistule Obsttricale. Dima, juin 2006.8. Plan stratgique de dveloppement rgional de Kayes (2008-2017)9. Id.10. http://www.instat.gov.ml/documentation/kayes.pdf

LecercledeDimaoccupeunesuperficiede12.440km2,estcomposde143villages,1municipaliturbaine et 14 rurales8. Sa population est passede 174.306 habitants (daprs les donnes de 2006),rpartisen43.541habitantsenzoneurbaineet130.765enzonerurale9 212.000en2009,divisssoit102.803hommeset109.259femmessuruntotalde33.055mnages.

LapopulationdelargiondeKayesatmultipliepar15depuis1998,cequireprsenteuntauxdecroissanceannuelmoyende35%.Cettecroissanceestlaplusimportantejamaisconstatedepuis1976.LesaugmentationslesplusimportantssontconstatesdanslescerclesdeKayes(+57%),Dima(+49%)etYliman(+47%)10.LecercledeDima,ainsicomme la rgiondeKayes,estcaractrisparune faibleurbanisation,tantlesactivitslespluscourantslagricultureetllevage,quiimpliquentunemainduvrefamiliale.Danslemoyenurbain,lesactivitsprdominantessontdetypecommercial,etaucuneactivitindustriellenyest


prsente.Auniveausocial,legroupeleplussignificatifestceluireprsentparlesSoninks(ouSarakols),suiviparlesBambaras,lesKakolos,lesMauresetlesPeulhs;lareligionlaplusrpandueestlamusulmane.

2.2. Situation sanitaire :

Dans le plan sanitaire, le cercle deDima est divis en 21Aires deSant11, 20Centres secondaires/communautaires (CSCOM)et1centrede rfrence (CSREF),enplusdecertainesstructuressanitairesprives,laquesouconfessionnelles.Danslebutdecontribueruneamliorationdelacouverturesanitairedelazone,diffrentesactionsviennentrenforcerlactiongouvernementalesurleterrain.

Ainsi lepersonnelsanitairequalifidurseaupubliquelargiondeKayes,compte:1mdecinpour31.130habitants (normeOMS : 1mdecinpour chaque5.000habitants), 1 sage femmepour chaque32.351habitants(normeOMS:1sagefemmepourchaque2.000habitants)1infirmierpourchaque9.705habitants(normeOMS:1infirmierpourchaque2.000habitants).Cetteinsuffisancedepersonnelqualifiaffectenormmentlaqualitdessoinsetdesservices12.Dautrepartlepersonnelsoignantnonqualifi(matrones,aidessoignants)reprsenteplusdu50%delensembledupersonneldupremieretdeuximechelon.

LesprincipauxfacteursayantuneinfluencedirectesurlasantdesfemmesducercledeDima,sontlesfacteursconomiques,cestdirelapauvret,cequiexpliqueenpartielanonfrquentationdescentresdesantpar les femmesenceintes, les facteurs socioculturels, comme lemariageprcoce,grossesserapproche,excision,analphabtisme.

La sant maternelle est encore dficiente, particulirement en milieu rural, avec un taux de mortalitmaternellede582pour100.000naissancesvivantes,etceluidelamortalitnonataleestde46pourchaque1000 naissances vivantes. La mortalit infantile est de 96 pour 1000 selon la Enqute dmographique etdeSantraliseen2006(EDSM-IV).Pourchaquedcsmaternelleplussouventvitable,20o30femmessurviventavecdessquelles,dontlunedesplusgravesestlafistuleobsttricale13.

DelanalysedelacouverturedupaquetminimumdactivitdanslargiondeKayes,ilressortquecertainesactivitsrestentendedelobjectivenationalsouslappuibudgtairesectoriel.Ainsilannuairestatistiquede 2006 donne les informations suivantes par activit: La consultation prnatales (CPN) na pas encore atteintlobjectivenational,quiestde90%.LetauxdeCPNeffectivepourlargiondeKayesestde75%etde54%pourlecercledeDima(sourceAnnuairestatistique).Letauxdaccouchementsassists(AA)esttoujourstrsfaibledanslargion.DimaletauxdeAAeffectuparpersonnelqualifiestde8%pourchaque100accouchementsattendus.Lesaccouchementseffectus laidedesATRetdesmatronessontde39%dutotaldesAA.Letauxdecsariennepour100naissancesattenduesdansleCercleestde0,7%.LecercledeDima,estdoncloindelobjectifnationalannoncdanslaPolitiquedegratuitdelacsariennequiestde5%avant200814.

3. OBJECTIF GENERAL DE LETUDE

LobjectifdeltudeestdestimerlincidencedelaFistuleObsttricalechezlesfemmesayantaccouchpendantlanne2010danslesAiresdesantdeDima,Bma,FarabougouetDiangountCamara,ducercle de Dima.

LobjectifdecettetudeconsacrlincidencedefistulesobsttricalesdansunezoneconcrteducercledeDima,estdobtenirdeschiffresquinouspermettentdeconnatrelampleurexactduproblmedanslazonedinterventionduprojetaveclintentiondemettreenplacedesactionsdedtection,prvention,traitementetrinsertiondesfemmesaffectesparcettepathologie.Trouverdesmoyensdecomblerleslacunes,entreautreschoses,danslarecherchesurlincidenceetlaprvalence.Rapportrgionalafricainsurlafistule.FNUAP.Campagnepourliminerlesfistules.Accra(Ghana),29juillet2004.

4. METHODOLOGIE

4.1. Type dtude

Enraisondelanaturedusujet,letypedtudechoisiatdescriptif,transversaletquantitatif.Linformationcollecte a t rtrospective (accouchements 2010).

Nous avons opt pour une conception dchantillonnage non probabilistique, appel galementchantillonnagedintentionoudecritre.

4.2. Cadre de ltude

PourlazonedeltudeonachoisilesmmeslocalitsdinterventionduprojetdeIdentification,PrventionetPriseenchargedesFistulesObsttricalesdans laRgiondeKayes,Mali,cestquiest logique,carlONGIAMANEHMalidisposedanimatricesetanimateurssurplaceetlamiseenuvredesactionspourluttercontrelafistuleseraplusfacile.Les localits sont les suivantes :

DanslairedesantdeDima,leslocalitsretenuessontlessuivantes:Dima,Nafadji,FagouneKakolo,FagouneMassasi,FagouneBamanan,Dampa,Bilibani,Kana,MabroukeMaure,MadinaMaure.

DanslairedesantdeBma,leslocalitssont:Bma,DiguilaMaure,GoubaIna,GoubaDabo,KamouneKasse,KamouneDiamber,Diakanguedou,DiarraMadina,Touna,Kakanou,Kamatingu.

DanslairedeDiangount,sontlessuivantes:DiangountCamara,Kanera,Faregoumba,Diagana,Diandioum,Gandiala,Walitoumou,Benthiam,Marontra.

Dans laire de Farabougou : Farabougou.

Danslecadredeltude,onttgalementincluspourlarvisiondesregistresdeconsultationdelapriseenchargedesaccouchements:lesCSCOMdeDimaCentral,Bma,DiangountCamaraetFarabougouetlesCentresSecondairesdeNafadjietdeKana(danslAiredeDima),deKamounDiambr,deGoubaDaboetdeKamatingu(danslairedeBma)ainsiqueleCSREFdeDima4.3. Lchantillon

La population dtude sont les femmes ayant accouch au cours de 2010 et vivant dans les aires de sant o le projet est dvelopp.

Lapopulationciblelorsdesenqutesdomiciliairesatdfinie,dunct,commelesfemmesayantaccouch domicile ou dautres lieux en dehors des centres sanitaires au cours de 2010 et qui vivent dans le Cercle de Dima. 11. Laire de sant est dfinie comme : lensemble des sites couverts par un CSCOM (Centre de sant communautaire, de gestion mixte),

qui comprend habituellement un rayon de 15 km.12. Projet de lutte contre la fistule obsttricale dans la rgion de Kayes, fvrier 2008, IAMANEH MALI13. Termes de Rfrence de la XIV Journe internationale de la sage-femme au Mali, lAssociation des sages-femmes du Mali.14. Projet de lutte contre la fistule obsttricale dans la rgion de Kayes, Fvrier 2008, IAMANEH MALI


De lautre, nous avons inclus les femmes ayant accouch en 2010dans lesmaternits /et ou centressanitairesetquionttrouvdesdifficultslorsdelaccouchement(enfant-mortn,pertedeselsoudurinessuitelaccouchementetautressignesdefistule).

Lenombredenquteseffectuerparairedesantatdfinipartirdunombredenaissancesattendues(daprsleschiffresobtenusdanslescentresdesant:CSCOM,CSREFetmaternits15),chiffreauquelonasoustraitlenombredaccouchementsayanteulieudansdescentresdesant,cequiadonnlenombreestim daccouchements ayant eu lieu domicile16, auquelsesontajout lenombredaccouchementsayanteulieudanslescentresdesantetquionconnucertainsdifficults(voirparagrapheprcdent).Autotal,lenombredefemmesinterrogesestde957.

4.4. Critres dinclusion

Etant donn que la population susceptible dtre tudie est la population cible (femmes ayant accouch au cours de 2010 et vivant dans les aires de sant o le projet est dvelopp), elle est suffisammenthomognequantauxcaractristiqueslesplussignificativesdufaitquenousallonstudier.

Ontinclutdansltudelescentresdesantdisposantdunespacepourlaccouchement,cest--direCSCOM,CSREFetmaternits.

4.5. Variables

Lesvariablesoprationnellespourladescriptiondtailledescasdaccouchementssont:lge,lgeaumariage,lgeaupremierenfant,lethnie,lasituationdefamille,lemtier,lenombredenfants,lactivitprofessionnelle,lieudaccouchement.

4.6. Priode de ltude

Ltudeatraliseentrejuinetnovembre2011.Lenquteterraincestraliselesmoisdejuin,juilletet septembre 2011.

Lerapportfinaldeltudetvalidentremaietjuillet2013aveclaDirectionNationaledelaSantdelaReproductionauMalietdiffrentsacteurdudomaine,suitelatelierralisle23mai2013Kayes.

4.7. Limitations de ltude

Facelapopulationdtudeetletypedesourcesdinformationutilises,certaineslimitationsapparaissentinvitables :

4.7.1. Limitations relatives la population dtude

La population de la zone est particulirement mobile. Il sagit de populations rurales qui dpendentdesproduitsagricoles,etdoncilestsouventdifficiledelesretrouverauniveaudeslocalits pendant la saison des pluies causes des activits agricoles car elle passe toute la journe sur les champs pour la culture des crales

Le taux de migration est trs important. Malgr le manque destimations ou de donnes statistiquesprcises,ilyadefamillesentiresounepartiedeleursmembres(spcialementlapopulationactive)migrentverslesvilles,voirunautrepays.CeciestparticulirementimportantpourlesMauresetlesSarakols.

La prsence des populations nomades. Il existe des communauts nomades vivant dans la zoneseulementdurantunepriodeconcrtedelanneoubiensedplaantdanslargionsanssuivredeschronogrammesprdfinis,commecestlecaspourbeaucoupdePeulhs.

4.7.2. Limitations dans les sources dinformation La faiblesse des donnes apportes par les recensements et les estimations de population

Lemanquedactualisationdesregistresdescentresdesant, a engendr certains doutes sur lexactitude de ces estimations.

Manque de prcision probable dans certains points des questionnaires (conception du questionnaireenquestion),et/oudelapartdesenqutrices/enquteurslorsdelacollectedesdonnes.

4.7.3. Limitations drives des ressources disponibles

Etantdonnlesdifficultsdaccscertainespopulationsetlemanquededonnesadquatesquantauxestimationsdepopulation,lesressourcesdelarecherchenontpaspermislaralisationdunchantillonnageadquat permettant une extrapolation lensemble de la population. Il faut savoir que les besoins permettant degarantirlaccsauxpopulationsmobilesettoutescellesquisontparticulirementdifficilesatteindreimpliquent un investissement en ressources qui dpasse de loin celui qui a t disponible pour la ralisation de ce projet. Cette circonstance est dautant plus importante que la bibliographie disponible et ltiologie delaFOdonnententendrequelincidencedanscesgroupesenquestionestplusimportantequedansle reste de la population en gnral.

5. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES

5.1. Activits ralises pour le recueil dinformation et dveloppement de lenqute

Pourlerecueildinformationnousavonssuivideuxmthodologiesdiffrentesdefaonparallle:

5.1.1. Analyse des registres sanitaires

Une des mthodes pour le dpistage des cas suspects est lanalyse des registres sanitaires o sont dcrits les diagnostiques ou les symptmes des patients assists17.BienquelescasdeFO,nesoientpastoujoursdiagnostiquscommetels,onpeutnanmoinsreprerlescassuspectspartirdeladescriptioncliniquedanslesregistres.Concrtement,nousutiliseronslescritressuivantspouridentifierlescassuspects:

Accouchement dystocique Accouchementlongdur,plusdedeuxjoursdedure. Csarienne. Accouchement dun enfant mort-n. Perte durine / sels Mauvaise odeur de la femme

15. Voir dfinitions dans lannexe 16. Voir annexe accouchements 2010 17. Ros M, Bada E. Cooperaccio- Iamaneh Mtodo combinado de deteccin de Fistulas


Bienquecettemthodenouspermettedefaireunepremireconstatationdesnotrearrivedanslazonecibleetpermetaussidedcelerlescasprobables,ilfautnanmoinstenircomptedesrisquesquecettemthode comporte :

Il peut y avoir un pourcentage lev de cas de faux positif. Il peut y avoir des cas de faux ngatifs, d un enregistrement erron ou bien lorsque

lenregistrement ne dcrit pas les symptmes du fait que la patiente est venue pour un motif qui narienvoiravecuneFO.

ILes registres se rfrent aux usagers et non aux habitants. Il existe la possibilit quen fonction deladistancesparantducentredesant,desconditionsconomiques,etc.uncertainnombredecasnedpendentpasducentredesantenquestion,cequientrainelerisquedenepastenircomptedespopulationslesplusvulnrables,prsentantunrisqueplusgranddefistules(causeduneattentionobsttricaledficiente).

5.1.2. Utilisation dinformateurs cl pour le dpistage des cas

Une deuxime formule de recueil de donnes a t apporte par la participation des informateurs cldanslesvillagesciblsafindidentifierlesfemmesquiauraientaccouchaucoursdelanne2010.Lesenqutesauprsdesfemmesenquestionontteffectuespartirdescasdtects.

Loutil choisi cest un questionnaire structur18 de recueil de donnes travers des rponses apportes une srie de questions dtermins lavance.

Il na t utilis quun seul modle de questionnaire pour le recueil des donnes cibles sur les femmes ayant accouch au cours de lanne 201019.

Les enqutes ont t structures et ralises oralement en pratiquant le porte porte et par le biais des connaissances (informateurs cls et autres) quont pu avoir les enquteurs et enqutrices deslocalitsetzonesvisits.

5.2. Activits prparatoires

Les activits ralises pour le recueil dinformation et le dveloppement de lenqute ont t les suivantes :

5.2.1. Elaboration du questionnaire

LequestionnaireataitralisaveclacollaborationdesProfesseursKalilouOuattaraetTembelyAly Douro de la Section dUrologie de lHpital Point G de Bamako, spcialistes en fistulesobsttricales,ainsiqueleDr.AlyLandour,pidmiologistedelInstitutNationaledeRechercheen Sant Publique (INRSP).

Une fois la premire version du questionnaire complt il a t test sur le terrain avec les enqutrices/enquteurs.Alasuitedecepremiertest,lequestionnaireatrvispourpermettreune meilleure comprhension de la part de la population et des enqutrices/enquteurs mme.

5.2.2. Formation de lquipe denquteurs Lenqute atmenepar lesanimatrices/animateurs duprojet.Ainsi,quatreenqutriceset

enquteursontreuuneformationpralable20.Laformationsesteffectupendant3joursDimaet a compris une rvision thorique des causes et symptmes des fistules obsttricales, des

techniquesderleplayingsurlafaondapprocherlesfemmesetdemeneruneenqute,etunexercice pratique sur le terrain.

5.3. Supervision

La supervision de lenqute a t accomplie par le coordinateur du projet de IAMANEH Mali sur le terrain avec le support de la prsidente de IAMANEH Mali et la Coordinatrice du projet de Cooperacci.LecoordinateurterrainatgalementchargdelenvoiBamako2foisparmoisdes enqutes acheves et de la remise des questionnaires la Coordination de IAMANEH Mali qui lesacheminajusquaulInstitutNationaldeRechercheenSantPubliquedeBamako,pourleurtraitement postrieur.

6. RECUEIL DE DONNES

LenqutedeterrainatmenedansleCercledeDima,concrtementdanslesAiresdeSantdeDima,deBma,deFarabougouetdeDiangountCamara.Cettezonecomprend50.695habitantes,repartisen31 villages21.Lenquteaeulieuentrejuinetoctobrede2011,etadutreinterrompuedurantlemoisdaot cause des pluies.

Pourdtectercesfemmes,diversessourcesdinformationonttutilises:

1.Leregistreducentredesantofigurelenomduvillageovitlapatiente,telquedcritdanslechapitretechniquederecueildinformation

2.Linformatrice ou linformateur cl, cest dire, les accoucheuses traditionnelles (AT), lesaccoucheuses traditionnelles recycles (ATR) et/ou les agent(e)s de sant communautaire (ci-dessusappelsrelais)quionttformsetcollaborentdansdautresdomainesduprojet.

Toutdabord,lesregistresdesmaternitsetdesCSCOMonttrvissafindobtenirdesrenseignementssurlesaccouchementseffectusen2010danslesmaternitsoulescentresdesantdelazonedtude22,pourensuitelocaliserlesfemmesquiauraienteudesdifficultslaccouchementtellesque:accouchementdystocique,hmorragie,csarienne,enfantmort-n.

Lebuttaitdidentifiertouteslesfemmesqui,bienquayantaccouchaucentredesant,ontprsentdesdifficultsavecdesdiagnostiquessusceptiblesdecamouflerunefistule.

Dans chaque localit, lenqutrice ou lenquteur a contact au pralable un Informateur/informatriceCl(IC)quilainformdesaccouchementseffectusdomicileayanteulieuaucoursdelanne2010.Cest ce/cette mme informateur/trice qui a accompagn lenquteur/trice au domicile de la femme cible. Chaquefemmeatrepreetidentifiegrceaunomdesonchefdefamille(normalementlpouxouunparent de celui-ci). Chaque pouse a t considre en tant quune unit familiale.

Afindepouvoirdistribuerletravaildanslesvillages,chaqueanimateur/animatriceatravailldanssazoneaveclesinformateurs/tricesclsdisponibles.Lamiseenuvredelenquteauniveauduvillageatlersultat dune gestion interne entre lanimateur/trice et les informateurs/trices cls23.

Pour chaque enqute, il a fallu compter entre 10-20minutes, selon les facilits de communication delenquteur/trice et de la femme en question. Lentretien sest droul en tte--tte entre lenquteur/trice et la femme concerne.

18. Structur signifie, que lon a pos la mme question tous les participants, de la mme faon et dans le mme ordre. 19. Voir annexe2.

20. Voie annexe 1.

21. Voir Annexe 422. Dima Central, Bma, Diangount Camara et Farabougou et dans les centres secondaires de Nafadji et de Kana (dans la zone de

Dima), de Kamoun Diambr, de Gouba Dabo et de Kamatingu (dans la zone de Bma) ainsi que dans le CSRF (centre de sant de

rfrence) de Dima,23. Dans le projet Iamaneh chaque animateur /animatrice couvre 10 villages dans une aire de sant


Lequestionnairecomprenait2parties:lapremire,destinerecueillirlinformationsurlesaccouchementsde faon gnrale et la seconde, destine recueillir linformation sur les cas daccouchementsproblmatiques.

Toutes les femmes ont bien compris les questions poses et le temps employer pour recueillir linformation surlesaccouchementsnonproblmatiquestaitclairementdfini.

Encequiconcerneletempsemployparvillage,celui-ciadpendudeplusieursfacteurs:

Il a fallu un jour entier pour accomplir la tche dans certains villages (village transhumant)24; Ilafallutroispassagesaumoinsdansdautresvillagesdufaitquelesfemmes,occupes

destravauxauxchamps,ntaientpasdisponibles(ilfautprciserquelenqutesestdrouleengrandepartiependantlhivernageoseconcentrentlestravauxdeschampsdelazone);

dansleschefslieuxdecommunes,lchantillonsestavrdetailleexcessiveettrsdispers,cequirendaitplusdifficilelerepragedesfemmes-cibles.

Pourserendreauxvillages,lagentduprojetafaitlestrajetsenmoto,mais,unefoisdanslevillage,illaparcouru pied pour accomplir sa mission en compagnie des informateurs/trices cls du village.

Le projet a donn priorit aux villages susceptibles dtre enclavs pendant lhivernage et lquipe a commencparceux-ci,afindesassurerdepouvoiryaccder.

6.1. Validation et codification

Unepremireversionduquestionnairejusqulaconceptiondelaversionfinaleatapprouvesur leterrainle9Juin2011par8validateurs25. Le but de ce test pralable fut lapprobation du questionnaire du point de vue de diverses perspectives : validit de conception et validit interne.

Pourlavaliditdeconceptionoudeconstructionduquestionnaireonacherchvrifierquelequestionnairetienneencompteeffectivementtouslesfacteursvariablespossiblesconcernantlephnomneobjetdelexamen.

Pourlavaliditinterne,onacherchvrifierquetouteslesquestionsposesdanslequestionnairesoientcomprisespar lesenquteursde lammefaonquellesonttformules,savoir,que lesquestionssoientsansquivoques,comprhensibles,pertinentes,plausiblesetutileslobjetpourlequelellesonttconues.

Enplusdapprouverlequestionnairedupointdevuedecesdeuxperspectives,onavoulugalementsavoirjusququelpointlesquestionstaientpertinentes,significativesetcomprhensiblespourlesagentsquiont t remis les questionnaires.

Le rsultat de ce processus de validation a t matrialis par le remaniement de certaines questions.

Laversiondfinitiveduquestionnaireatformulepartirdesquatrecritressuivants:

1. transparence dans la formulation des questions en vitant au maximum toute ambigut 2. exhaustivit dans la liste des options de rponses 3.efficacitformelleetdecontenu(obtenirunquilibreoptimalentrelenombredequestionsetlesdiverses

units dinformation requises)4. laisser un espace ouvert pour ajouter les suggestions et commentaires de la personne qui rpond au

questionnaireafin,dunepart,dobtenirdesinformationssupplmentairesetsurtoutdenepasdonneraux personnes enqutes un sentiment de frustration lorsquelles rpondent des questions fermes.

6.2. Traitement des donnes

LetraitementdesdonnesgnresparlesquestionnairessesteffectuaveclesupportdelafeuilledecalculEXCELetcelles-cionttpostrieurementtransfresSPSSversion12.Dansunpremiertemps,onaprocdcodifierlinformationentransformantlesquestionsenunitsdemesure(variables)etlesrponses en units dinformations associes leurs variables respectives. Chacun des questionnaires est devenuuneunitde registrede labasededonnes.Finalement,onaeffectuuneanalysestatistiquedescriptiveavecdfinitiondemesuresselonletypedevariables.

Le processus dintroduction des donnes a dmarr dbut Septembre 2011, au fur et mesurede la rception des questionnaires et sest prolong jusqu finSeptembre, date limite de remise desquestionnaires de la part du groupe de coordination sur le terrain.

6.3. Considrations tiques

LeProtocolenapastsoumisuncomitdthique,celadit,touslescritresdontologiquesrequisontt respects :

Participation strictement volontaire des femmes enqutes. Informationsstrictementconfidentielles. Aucune information touchant la personne enqute ne sera communique des tiers. Lenquteur/euse ne fera aucun commentaire personnel au sujet des rponses obtenues.

6.4. Analyse du processus

Bien que le nombre de cas rencontrs soit trs limit pour pouvoir extraire des conclusions solides sur le processus,nouscroyonsquilexistedeslmentsprendreencomptepourdestravauxpostrieurs: Le processus danalyse de registres des centres de sant pour dtecter des cas suspects ne

savrepastreunoutilidalpourladtectiondecasdeFO.Bienquecettemthodeaittutilisedans la dtection active de cas dans dautres pathologies comme la poliomylite (recherche active decasdePFA),onnepeutapparemmentpaslerecommandercommemthodeefficacetantdonn les rsultats obtenus.

IndpendammentdufaitquaucundescasdeFOdtectsaucoursdeltudenaittidentifi

par lanalyse des registres des centres de sant et tant donn le faible nombre de femmes ayant accouchdansuncentreinterviewes(8femmesinterviewessur39pralablementidentifies)ilne nous est pas permis de tirer des conclusions sur la pertinence de la mthode. Nous considrons simplementquecettemthodenesestpasavreefficacedanscecas,tantdonnlesfacteurssuivants :

Seulement20%desfemmesidentifiesaupralableontputrecontactes; 5 cas de femmes ayant eu un accouchement difficile dans un centre de sant ont t

identifis,quinavaitpastdtectsdanslanalysedesregistres.24. Un village transhumant est un village cr par les leveurs avec des dplacements cycliques, cest--dire quils sabsent durant les priodes de cultures et ils retournent une fois la collecte finie. Ils stablissent de manire stable pour une saison, passant dune terre

lautre.25. Les validateurs ont t : un pidmiologue, la prsidente de Iamaneh Mali ; la coordinatrice du projet de Cooperacci et les 5 intgrants

du projet sur le terrain.


Leprocessusdedtectionparlebiaisdesrelaissembletre,priori,unemthodeadquatededtectiondecas.Apparemment,etdanslattentedesrsultatsduneanalysedecot/efficacit,ilsemblequecettemthodeaitpermisunefaonefficacedefaciliterladtectionetlaccsauxfemmes en situation de risque. Il faut donner une particulire importance au fait que cest grce laparticipationdecespersonnesquelquipederechercheapuralisersontravailefficacement.

7. DIFFICULTES RENCONTRES

Lesdifficultsrencontresonttmultiplesetportentessentiellementsur:

Lesdiffrencesentrelesestimationsetlesdonnesobservesinsituquinousamnentpenser que les estimations initiales manquent dexactitude.

Latrsfortemobilitdelapopulation,entravantlapossibilitdepouvoircontactertouteslesfemmes dans lchantillon cibl.

Lecalendrier,carlapriodedeltudenapaspermisuneplusgrandeaccessibilitauxfemmes cause des travaux champtres.

Une pidmie de cholra dclare dans certains villages cibles au cours de lenqute a empch lquipe des enquteurs de visiter ces villages en question pendant plusieurs semaines.Deplus,certainesfemmesrecensesparlenqutesontdcdesdanslevillagedeKanera.

Les mauvaises conditions des routes daccs certains hameaux de cultures pendant la priode dhivernage (juillet- septembre).

Le projet na pas pu toucher les villages nomades 26

8. ANALYSE DES DONEES

NOTE:Avantdeprsenterlesdonnes,ilfautprciserquedanscertainesrponses,ontrouveracommevariableRponsemanquantecequisignifiequilyaeudanscertainscas,unrefusrpondreouunerponsepasclaireauxquestionstouchantdespointssensiblescommeparexemple,concernantltatdunouveau-naprslaccouchement.Egalement,parlefaitquelafemmeaitpuavoirhontedenepaspouvoirrpondrecorrectement,daprssoncritre,certainesquestionsposes.

8.1. Femmes enqutes par Aire de sant

Des 4 communes o lenqute a t effectue, celle qui compte un nombre de femmes intervieweslgrementpluslevestcelledeDima,savoir36%desenquteseffectues.Cettecommunetantlapluspeuple.Alautreextrme,nousavonslairedesantdeFarabougou,cettezonenecomprenantquune seule municipalit. Le nombre rduit de femmes enqutes au sein de cette localit est aussi du au fait que seulement 9 femmes ont accouch domicile alors que des femmes qui ont accouch dans le centredesant,uneseuleaeudescomplications

8.2. Nombre de maternits

Dans les 31 localitsenqutes, seulement9possdentdesmaternits rpartiescommesuit:AiredesantdeDima,3 (Dima,Nafadji,Kana);AiredesantdeBma,4 (Bma,GoubaDabo,DiamberetKamatingu);AiredeSantdeDiangount,1 (DiangountCamara)etAiredeSantdeFarabougou,1 (Farabougou). Total : 9.

Dima Bma Diangount Farabougou Total

3 4 1 1 9

8.3. Age des femmes enqutes

Lgemoyendesfemmesenqutesestde27ans,laplusjeuneayant14ansetlaplusge49.Lgedelamajoritdesfemmes(70,7%),estcompriseentre16et30ans,sansdesdiffrencesnumriquessignificativesentrelestroisgroupesdgesitusdanscettetranche(16-20,21-25,26-30).Larpartitiondesfemmesselonleurgroupedgeestdistribucommesuit:228femmes(24%)danslegroupedgeentre16et20ans,suiviedes225femmesges2125(23,5%)et223entre26et30ans(23,2%),adescend136femmes(14%)de3135anset90femmes(9,4%)danslatranchedgede3640ans.Auxdeuxextrmits,ontrouve5femmes(0,5%)ayantaccouchentre14et15anset37autres,parmilesplusgesque40ans(5,2%).

26. Un village nomade est cr par des populations qui ne sont pas tablies de faon permanente, mais qui se dplacent dun lieu un

autre. http://es.wikipedia.org/wiki/Nmada

Farabougou10;1%

Dima 348;36%

Diangout C 278;29%

Bema 321;34%


8.4. Ethnie

Laplupartdes957femmesinterviewesappartiennentaugroupeethniqueSonink/Sarakol(64%)suiviesdeloinparcelleslesBambaras(159%),etcelleslesMaures(9%).Dureste,lesdiffrentesethniessontreprsentesparlesPeulhs(5%),lesKakolos(3%)etlesMalinks(2%).

8.5. Occupation

Lamajoritdesfemmesinterroges(950sur957),dclarentseddieraumnage,sansspcifierunautretypedactivit.Cetteactivitcomprenddestchestellesquelenettoyageetlagestiondelamaison,lentretiendesenfants et despersonnesges, la recherchedeauetduboisdechauffage, ainsi quelagriculture et le petit levage.

Groupe dge des femmes enquts (Nombre total)

250

200

150

100

50

0

228 225 223

136

90

35

2 13

14-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 RMTranche dge

Malink,15,2%

Kakolo,30,3%

Peulh,50,5%

Maure,85,9%

Bambara,152,16%

RM,11,1%

Sonink,595,64%

8.6. Niveau dducation des femmes

Sur957femmesinterviewes,61%sontillettres,suiviesdun329%dclarantavoirassistlamedersa27,etdun5%quiontdestudesprimaires.

Profession des femmes enquts

RM Arstisane levage Griotte Matrone MnagreSrie 1 3 1 1 1 1 950

Mnagre

Matrone

Griotte

levage

Artisane

RM

Malink,47,4,9%

Medersa,315,32,9%

RM,12,1,3%

Illetr,583,60,9%

27. Les medersa sont des centres ducatifs pour apprendre les principes de lIslam et le Coran en restent dehors du systme ducatif officiel,

bien que certaines enseignent aussi la langue arabe, donc on ne peut pas considrer ces femmes ayant un niveau primaire.


8.7. Situation familiale

Lagrandemajoritdesfemmesinterviewessontmariesetreprsententun984%,lerestetantpartagentrequelquesveuves,divorcesouencoreclibataires.

8.8. Age des femmes au moment de leur mariage

Le459%des957femmesinterviewessesontmarieslgede15ans,maisilexisteungroupeimportantdefemmesstantmarieslgede13ans(9%)ou14ans(17%).Ilfautsignalercesujetqupartirde16ans,lepourcentagedefemmesquisemarientdiminueprogressivemententre17ans(39%)et21ans(01%),tantlamoyennedgeaumariage15.10.04.Lesdonnescidessusmettentenvidencelaprpondrancedumariageprcocedanscettezoneetledfipourlesorganisationsquiluttentpoursonradication.

Divorc,4;0,4%

Clibataire,5;0,5%

Rponse man-quante,3;0,3%

Veuve,3;0,3%

Mari,942;98,4%

ge des femmes au moment du mariage (%)

Ainsi,entrelesfemmesenqutes,824% se sont maries avant 18 ans,cersultattantsuprieurauxchiffresmoyenspour lepaysconcernant lesmariagesprcocesdans largion,selon lesquels,daprsUnicef,71%desfemmesauMalisemarientavant18ans.Actuellement,daprsledernierCodedespersonnesetde la familledu Mali,onconsidrecommeprcoce lemariageavant16ansbienque,daprsLaConventionrelativeauxdroitsdelenfantetlaCharteafricainedesdroitsetdubien-tredelenfantqueleMaliaratifi,toutmariageavantlgede18ansestconsidrprcoce

8.9. Age des femmes leur premire grossesse

Lgedesfemmesinterviewesaumomentdeleurpremiregrossessevariede929ans,lgede17anstantlepluscourant(204%),suividunpourcentagede167%correspondantauxgrossesseslgede15ans,un102%cellesde18ansetun49%cellesde19ans.Apartirdel,jusqu29ans,lenombredesgrossessesdiminuedefaonsignificative,allantdun28%degrossesses20ans01%29ans.

Alextrmeoppos,oncompte55%degrossesseschezdesfillesgesde14anset05%chezcelles13ans,02%chezcellesde12anset01%9ans28.

Ainsi donc, presque la moiti (434%) des 957 femmes enqutes a eu sa premire grossesse prcocement (les diffrentes conventions internationales dfinissent les grossesses prcoces commecellesayantlieuavant18ans).

8.10. Nombre denfants

154%des957femmesinterviewesontdclartremrede1etde3enfants,149%defemmesayant2enfants,suiviesde12%defemmesayant4et5enfants,pourcentagepartirduquellenombredefemmesayantplusde6enfantsestenbaisse.Apartirdel,ontrouveencore5%defemmesayantde79enfants,6%ayant8enfants,3%ayant10enfantset1%ayant11et12enfants.

28. Tenant compte que la plus part de ces femmes ne disposent pas dun certificat de naissance, il faut considrer un marge

derreur par rapport au calcul de leur ge, tant actuel que au moment du mariage ou de la premire grossesse29. Nous devons garder lesprit que dans notre tude le 95% des femmes interroges sont en ge de procrer (voir pag. 21)

et donc elles ne sont pas la fin de leurs maternits..

Rpartition des femmes en fonction du nombre de la grossesse

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0% 15,4 14,9 15,4 11,8 11,7 9,7 5,3 5,5 4,7 2,6 1,3 1,3 0,4

15,414,9

15,4

11,8 11,7

9,7

5,35,5

4,7

2,6

1,3 1,30,4

Parcegraphique,onobserveque457%desfemmesenqutesontentre1et3enfantsparrapport382%quiontentre4et7enfants,suiviesde158%ayantentre8et13enfants29.


30. Ce chiffre ne reprsente en aucun cas le pourcentage de csarienne dans la zone car il faut se rappeler que la plus part des

enqutes ont accouch domicile, la csarienne tant possible seulement dans certains centres de sant.

8.12. Type de complications

Pourles63femmesayanttrouvdescomplicationsaumomentdelaccouchement,lesfemmesinterviewesontfaitmentionde:hmorragies(192%),longueduredutravail(128%),faiblesse(112%)etdouleurs(96%),lerestedesdifficultsmentionnesallantdevertigeslapertedeconscience.

Surcepoint,ilestsignificatifquilyait20Rponsesmanquantesprobablementpourladifficultdesfemmesenqutesdfinirletypededifficult(voirlepoint4.6.2surlesdifficultsdelenqute).

Type de complication frquence pourcentage

Accouchement prmatur 1 1,6Avortement 1 1,6Vertiges 1 1,6Position sige 1 1,6Perte de conscience 1 1,6Placenta tardive 1 1,6Blessure lors de laccouchement 2 3,2Chirurgie 2 3,2Douleur 6 9,6Faiblesse 7 11,2Longue dure du travail 8 12,8Saignement 12 19,2Rponse manquante 20 31,7Total 63 100

Si;63;6,6%

RM,3;0,3%

No;891;93,1%

R manquante

11%Voie basse

83% Cesarienne6%

8.13. Type daccouchement (avec complications)

Des63femmesayanttrouvdescomplications,83%dclarentavoiraccouchparvoiebasseface6%par csarienne30. Encore ici on a trouv 7 rponses manquantes.

Rmanquante;5;8%

Rmanquante;5;8%

Domicile;42;67%

Danslavoiture;1;2%

Maternit;2;3%

CSREF;9;14%

CSCOM;2;3%

8.11. Complications lors de laccouchement

93%des957femmesinterviewesdclarentnepasavoireudecomplicationslorsdelaccouchementenquestion.

8.14. Lieu de laccouchement (avec complications)

Parmiles63femmesayanteudescomplicationslaccouchement,67%lontfaitdansleurdomicileet20%dansdescentresdesant(CSCOM,CSREFetmaternits).

Telquonpeutlobserversurlegraphique,13femmesontmanifestaucoursdelenquteavoiraccouchdansuncentredesant.Parmices13femmes,seulement8onttdtectesparlanalysedesregistresde sant. Ceci peut tre d tant des erreurs de registre qu des erreurs dans le processus danalyse des enregistrements.

Ilestaussisignificatifquun5% des accouchements avec complications se sont passs sur le chemin au Centre de sant (charrette,voiture),cequiimpliquequeladcisiondallerdansuncentredesantestsouvent tardive et seulement si il y a des complications.


8.15. Type dassistance laccouchement avec complications

66%desfemmesayanteuunaccouchementdifficileonttassistesparuneaccoucheusetraditionnelle(28%ATR+14%AT),10%nonteuaucuneassistanceetdansdesproportionsplusfaibles,ellesonttassistespardesmdecins(2%)etdessagesfemmes(3%)accouchementsassistsparunpersonnelqualifidurantlapriodede2006-2010slve49%.Cettediffrencesexpliqueprobablementdufaitquelapluspartdesenqutesonaccouchdomicileetparlefaitquonarecoursaupersonnelqualifique lorsque laccouchement savre problmatique et non au cours des premires phases

Lesfemmesayantaccouchaprs36heures(le28%parmicellesayanteudescomplications),sontdesfemmes susceptiblesdedclencher uneFOaumoment de la dlivrance, enplusde la probabilit demortalit nonatale et davoir des squelles suite laccouchement.

8.17. Pertes durine

Parmiles63femmesdtectesavecaccouchementdifficile,seulement4,(6,3%)ontprsentdespertesdurine aprs laccouchement.

R manquante;12;19%

Accoucheseule;6;10%

Matrone;2;3%

Mdecin;1;2%ATR;42;66%

31. Voir Annexe 4

> 96H

16,0

20,7

30,4

9,6

4,8

0-6H 6-12H 12-24H 24-36H 36-48H 48-60H 60-72H 72-84H 84-96HRM

4,8

8,0

4,8

% des heures selon la dure de travail

Les AT ou accoucheuses traditionnelles :ladfinitiondelATsappliqueauxpersonnesquidonnentdessoinsdurantlagrossesse,laccouchementetlapriodepostnatale,defaontraditionnelleetsansavoirreuuneformationdetypeformel.Cestdire,sontdesspcialistescommunautairesdelassistancelanaissanceetlapriodepostnatale.Maintenant,nouspouvonsparlerdedeuxtypesdaccoucheusestraditionnelles: lesaccoucheuses traditionnellesquinontpas reuune formationspcifique (AT), cettefigureestindpendantedusystmedesant;etlesaccoucheusestraditionnellesrecycles(ATR)quiontreuuneformationspcialiseetcollaborentaveclesdiffrentesstructuresdesant31. Les accouchements assists par les ATR sont considrs dans les statistiques du Ministre de la Sant malien comme des accouchementsassistspardupersonnelqualifiaummetitrequeparlesmatronesetlesmdecins.

8.16. Dure de laccouchement avec complications

Sur63accouchementsdifficilesle304%adurde1224heures,le207%entre6et12heures,un16%entre0et6heures,un96%entre60et72heures,un8%entre36et48heures,un48%entre84et96heures,et48%plusde96heures.Ainsidonc,laplupartdesfemmes(67,1%)ayanteudescomplicationslorsde laccouchement,celui-cinapasdpass les24h,bienque lenombrede femmesayanteuunaccouchementdelonguedurerestesignificatif(27,2%)etilatteintdanscertainscasplusde5jours.

Oui;4;6,3%

Non;59;6,3%


8.18. Etat des nouveaux ns

Parmiles957accouchementsenregistrsen2010,12bbssontnsmortset24sontmortscoursdesapremire anne de vie.

Ilexisteunediffrencenotoireentrelesdonnesobtenuesaucoursdelenqutesurlamortalitaucoursdela premire anne de vie (25/1000) et les estimations de lUNICEF32 pour lensemble du Mali (99/1000). Nous retrouvonsgalementunediffrencesignificativeencequiconcerneletauxdemortalitlanaissance33. DaprslesestimationsdelOMS,letauxcorrespondantauMaliestde24/1000,(donnesde200934),alorsque nos propres rsultats indiquent un taux de 13 pour mille.

9. RESULTATS ET CONCLUTIONS

9.1. Cas de Fistule Obsttricale rencontres

Aucoursdudveloppementde lenquteona rencontrdeux (2)casdefistulesobsttricalesstantproduitesen2010,quirentraientdanslobjectifdelarecherche,centredanslincidencedelafistule(nombredenouveauxcasdansuneannebiendtermine).

Enmmetemps,aucoursdeltude,lesenquteurs/tricesontidentifiquatre(4)cassuspectsdefistulesobsttricalesanciennes(antrieures2010)dontdeux(2)casonttconfirms.Ceciveutdirequautotalquatre(4)casdeF.O.onttdtects,grcecettemthodologie.

Description des cas :

Cas fistules 2010 :

FemmeSoninkdenviron30ans,marie,demeurantDiangount.Elleaeutroisaccouchementspartirdelgede15ans,ledernierdestroisayantprovoqu la fistule. Les trois enfants eus sont vivants, y compris celui ndurantlaccouchementayantprovoqulafistule.Laccouchementcausaldelafistuleatrelativementcourtpuisquiladur8heures.Cetaccouchementaeulieudomicile,sansassistancespcialise.

FemmeSoninkgede20ans,marieetdemeurantDima.Elledclareavoireudeuxaccouchements : lepremier lgede15ans, ledeuximeayantprovoqulafistule.Aprs24hdaccouchementdomicile,ellearriveauCSCOMoalieulexpulsionduftusquinesurvitpas.

Cas anciens dtects :

Femme Bambara ge dune quarantaine dannes et demeurant Dima. Laccouchement ayant caus la fistule est son premier et uniqueaccouchement. Le bb est mort-n et elle na pas eu dautres enfants. Il est difficile de connatre lanciennet de la fistule cause dventuellesconfusions concernant les dates et son ge. Si lon sen tient aux dclarations delafemmeenquestion, lafistuledatedeentre9et22ans,maismalgrlamplemargederreurquienressort,lafistuleapparattreanciennedeplusdedix(10)ans.Laccouchementavaitttrslong(5jours),domicile,aveclassistanceduneATR.OnignorequelmomentlATRestintervenue,trsprobablement dans lultime phase de laccouchement.

FemmeBambaragede18ans,marieetrsidantFagouneBamanan.Elle dclare avoir eu deux accouchements et les bbs ont survcu dans les deuxcas.Laccouchementayantcauslafistuleestlepremier:aprsquatrejoursdetravail,elleaccouchefinalementdansunecharrettesurlarouteversle Centre de sant.

32. http://www.unicef.org/infobycountry/mali.html33. Mort-ns34. Statistiques Sanitaires Mondiales. 2011. Organisation Mondiale de la Sant, 2011

Mort;24;2,5%

R manquantes;13;

1,4%

Vivant;908;94,9%

Mortns;12;1,3%

Etats des enfants aprs laccouchement


Cesquatre(4)femmesonttopreslHpitalduPointGdeBamako.Lesfraislisloprationontt pris en charge par lEtat malien grce au projet avec lUNFPA. Les analyses et traitements pr et postopratoiresonttsupportparleprojetIdentification,PrventionetPriseenchargedesFistulesObsttricalesdanslargiondeKayes,RpubliqueduMaliquicontribueaussiauxfraisdetransportetdesjourBamakodesfemmesopres.

9.2 Commentaires sur les rsultats

Un total de 957 femmesatinterviewdomicile,parmilesquelles2 nouveaux cas de FO ont pu tre dtects. Ilexisteunegrandediffrenceentre lesdonnesobtenuespar lenqutesur lamortalitaucoursdelapremire anne de vie (25/1000) et les estimations de UNICEF35pourlazoneglobaleduMali(99/1000).

Cettediffrenceseretrouveaussiauniveaudemortalitlanaissance.DaprslesestimationsdelOMS,celle du Mali se situe 24/1000 daprs les donnes de 200936.

Apriori,etdaprsleprofilesociodmographiquedelazonetudie,ilestsurprenantquelesrsultatsdelenqute apportent des indices bien infrieurs ceux du pays considr dans sa globalit. Certains motifs peuventexpliquercesdiffrences:

- Le manque de rponses dans certains cas peut tre motiv par le fait que les femmes interviewes nont pas voulu parler de cas denfants dcds.

-Lesdifficultspourlocaliserlaplupartdesfemmesquiavaienteuunaccouchementdifficileaucentredesant(onaseulementretrouv8femmessurles39dtectes).Ilfautsavoirquedanslesaccouchementsquiprsententdesdifficults,laprobabilitdemortdunouveau-nestbienplusgrande.

-Las difficults rencontres au cours de la ralisation des enqutes donnent penser quecertains groupes de femmes difficilement accessibles nont pas pu tre prises en compte dans cette tude.Ilestpossiblequecegroupedefemmesenquestionaitplusdedifficultaccderauxcentressanitairesetdoncuneassistanceadquatependantlaccouchement,cesdeuxcirconstancestantlune et lautre des facteurs aggravant les facteurs de risque.

9.3. Analyse des rsultats sur lincidence de la fistule obsttricale

Suitelanalysedesrsultats,noussommesenmesurededirequeleschiffresobtenuesdiffrentdecellesestimesparlesorganismesnationaux,tantdonnquelonadtectuneincidence de 2 par mille face celle de 3-4 par mille apporte par les statistiques nationales37.

Cettelargediffrencepourraitprovenirdunesurestimationdelincidencedelapartdesservicesnationauxdesant.Mais,tantdonnquilsexistentaussidesdiffrencesdansdautrestypesdedonnes,entreautres,cellesconcernantlanalyseduprocessusdenqute,ilestplusprobablequelesdonnesdecetterechercheaienttdformesparlesdficiencesreportesdanslepointPointsfaiblesdelinvestigation,cequirenddifficilelextrapolationdesdonneslensembledelapopulation. Encequi concerne les diffrences entre les rsultats de la recherche et les estimationsprovenant dediffrentessources,nousconsidronsparticulirementsignificativescellesrelativesautauxdemortalitlanaissance,lamortalitinfantiledurantlapremireanneetauxnaissancesassistesparunpersonnel

spcialis.Danstoutescesvariables,lesrsultatsdeltudeprsententdesprofilesbienpluspositifsqueceuxquisontutilisspourlensembledupays.Cettedonnenecorrespondpasauprofilesocioconomiquedelazoneniparlesdonnesqualitativesniparcellesquantitativesrecueilliesaucoursdeltude.

Ilfautsavoirquemalgrleseffortsralissparlquipedesenquteurspoureffectuerlinvestigationenprioritdans lesvillages lesplusreculs, lesdifficultsrencontresont faitquunnombre importantdefemmesnaputrecontact.Commenouslavonscommentprcdemment,labibliographiedisponibleetltiologiedelaFOnousfontsupposerquelincidencedanscesgroupesestplusgrandequedansceluidelapopulationengnral(populationsmobiles,avecdesplusgrandesdifficultsdaccsunpersonnelqualifiaumomentdelaccouchement) 9.4. Analyse des cas de FO rencontrs

Bienque lenombredecassoit trop faiblepourpouvoiren tirerdesconclusionssignificatives, ilexistenanmoins des indices intressants commenter dans le cadre dventuels projets dintervention/recherche de cas postrieurs.

-Enpremierlieu,ilestnoterqueles cas dtects ne se trouvaient pas parmi les cas suspects recenss par les registres des centres de sant. Bien que les cas antrieurs 2010 nentrent pasdans lanalyseeffectuepartirdesregistres,undescasdtectsen2010avait ralislexpulsionduftusauCSCOM.Cecaspeuttrelersultatduneerreurprovenantaussibiendu registre que du processus de curetage.

-Ilseraitopportundeffectueruneanalysequalificativedescasdtectsainsiquedesautrescasquiontidentifisdurantleprojet.Ilseraitdoncintressantdobtenirdavantagedinformationaussi bien sur des faits divers comme, par exemple, celui dune des femmes tant tombeenceinteetayantaccouchbienquesouffrantdunefistule,commesurdesaspectsconcernantla qualit de vie des femmes (les quatre femmes interviewes sont toujours maries et il ny a pas dindice permettant de souponner quelles aient t rejetes par leurmari ou par lacommunaut).

- Ces lments nous amnent considrer opportun de raliser une analyse qualitative en profondeurdesfemmesdtectesaucoursduprojet,pourdiversmotifs:

Ceci permettrait dobtenir des renseignements utiles pour ladaptation du programme et pour analyser certains lments comme savoir pourquoi les femmes ne se sont pas rendues aux services de sant auparavant (parmanque dinformation, de ressourcesdanslazone,pourdesmotifsconomiquesobjectifs/perus?)

Cecipermettraitgalementdidentifierdventuelsprofilesdefemmesayantpuresterenmarge des actions du projet.

Quoiquil en soit, il serait opportun dadapter autant les questionnaires des enqutes quelinformation apporte par lquipe des enquteurs pour faciliter lenregistrement des donnes qualitativesquipermettraientdeprciserleprofiledescasdeFO.

35. http://www.unicef.org/infobycountry/mali.html36. Estadsticas Sanitarias Mundiales. 2011. Organizacin Mundial de la Salud, 201137. Stratgie Nationale de prvention et de prise en charge des fistules obsttricales du Mali. Ministre de la Sant, janvier 2009


9.5. Les rsultats en ce qui concerne la population cible

Le taux danalphabtisme fminin dans la zone est trs lev,tantde93%parmilesfemmesinterroges.Decelles-ci,le329%auniquementeuaccslenseignementreligieuxdanslesmedersas ou coles coraniques. Il serait intressant de voir la corrlation entre lanalphabtisme et laccouchement domicile. Probablement, les femmes les plus instruites ont tendance recourir plus frquemment aux services de sant.

Parmilesfemmesinterroges,bon nombre ont donn naissance lextrieur du systme de sant, y compris celles qui ont des difficultsmontrant, soit linsuffisance de structurescapablesdoffrirdessoinsdesantdans largionetenparticulierdesstructuresdurgenceobsttricale soit la rsistance des populations accoucher dans les centres de sant et ceux pour diverses raisons.

Lenqute a permis de rvler quun nombre significatif de femmes se marient un trs jeune ge,etquiportentaussidespremiresgrossessesprcocement,faitquisrementvacontribuer augmenter le risque de mortalit maternelle et infantile au sein de ce groupe.

Les registres des centres de sant ne semblent pas tre adapts pour capturer les informations permettant de dtecter les cas possibles de FO.

10. RECOMMANDATIONS

Apartirdesrsultatsobtenus,nouscroyonsncessairedepoursuivrelanalyseautantencequiconcernelincidencedelaFOquedelamthodologieutilisepourladtectiondescas.Encequiconcernelarecherche,nouscroyonsrecommandabledepoursuivreleprocessusdobtentiondinformation sur lincidence dans la zone concerne dans le but de perfectionner les programmesdintervention.

Aceteffet,ilseraitncessaire:

Raliser une tudesurlaprvalenceetlincidencedelaFOpourtoutelargiondeKayes

Raliser un tude CAP sur les dterminant socio culturels des FO (existence de pratiquessocioculturelles risque et ingalits envers les femmes)

Effectuer une recherche cible spcifiquement ou exclusivement sur les groupes auxquels

laccs est le plus difficile et sur les populations mobiles. Soit par le biais dune tude plus largeouparuneautrespcifiquementconueceteffet, ilsavrencessairedobtenirdesrenseignementssupplmentairessurcespopulationsainsiquesurlincidencedelaFOparmielles.

Avoir des bases de donnes contenant les registres individualiss de la totalit et de chacune des enqutes,defaoncequilsoitpossibledeffectuerlanalysedesdonnesenisolantcertainsfacteursvariablescommelapopulation,lenquteur/euse,lerelaisquiapportelinformation,etc.afindepouvoirdtecteretanalyserdventuelleserreursdansleprocessusderecueildedonnes,lesbesoinsdeformationdelquipeoulestendancesdespopulationsdiffrenteslesunesdesautres.

Effectuer, avant dentreprendre une tude quelconque, des sances danalyse de processus avec lquipe denquteurs/euses. Il conviendrait deffectuer une sance de travail aveclquipe denqute pour valuer le processus de recueil des donnes et pour ajouter son expriencedanslaconceptiondephasespostrieuresduprogramme,aussibiendanslapartiedinvestigationquedanscelledelintervention.Enplusdecetaspectdecaractregnral,ilserait bon danalyser plus concrtement les cas qui nont pas apport de rponse pour savoir sil sagit dune erreur de registre ou derreurs de processus denqute tant donn que cette circonstance a lieu prcisment lorsque les questions ont trait des aspects dlicats comme la mortalitlanaissance,quisontdesfacteursclsderisque.

EncequiconcernelamiseenplacedunemthodologieefficacepourladtectiondescasdeFO,nouscroyons quil serait utile de tenir compte dune srie dlments correspondant aussi bien ladaptation des services de sant comme la cration dun rseau de dtection bas dans la propre communaut.

Pour les services de sant : Adaptation des registres de consultationafindepouvoirobtenirdesinformationsclssurFO,

cecifaciliteraitlerecueildinformationsmensuellesoutrimestrielles;

Intgration de la FO au sein du SNISdanslebutdobtenirdesdonnesexhaustives(afindelesajouter aux rapports mensuels ou trimestriels)

Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur les indices,lapriseenchargeetlaprventiondelaFO.


En ce qui concerne la cration/renforcement dun rseau communautaire de dtection, ilseraitbonde : Analyser la capacit des relais et des animatrices pour accder aux cas de risques dans les

populations mobiles et daccs difficile. Partant du fait quapparemment lquipe denqute aeudesdifficultspouraccdercertainsgroupesdepopulationaucoursdelinvestigation,ilseraitncessairedevrifiersileprofiledesrelaisutilissdanscetterechercheestvraimentadquatpourremplircettetcheefficacement.

Analyser la viabilit de lutilisation du rseau de relais pour obtenir une dtection active non seulement des cas de risque mais aussi des cas positifs de FO. Il faut tenir compte du fait que,bienquecespersonnesaienttdegrandeutilitdansledveloppementdeltudeetontmanifestunegrandedisponibilit,ilnesestagilquedunprojetponctueldynamisparlquipedinvestigationetquelenquteateffectueparcettemmequipe.Bienquilsoitclairquilsagissedindividusquipeuventetdoiventjouerunrleessentiel,ilseraitcependantopportun danalyser la viabilit autant du point de vue de la convenance de ces individus pour assumer la tche de dtection quau point de vue des ressources ncessaires leur participation pour le cas dun tude ou un systme de dtection plus large.

Renforcer la communication des programmes de dtection et de traitement dans lensemble

de la communaut.Enplusdelimplicationdirectedefiguresclsdansladtectionactive,ilserait bon de raliser des actions dinformation et de sensibilisation au niveau de la communaut afindefaciliterladtectionetorienterladrivationverslesressourcesexistantes,descasdeFO.

Recommandations spcifiques sur la FO :

AdaptationdesregistresdesantafindtreenmesuredecapturerlesinformationsclssurlesFO;Cecifaciliteraitlacollectededonnes,mensuellementoutrimestriellement.

Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur ladtection,lapriseenchargeetlaprventiondeFO,etrenforcerenparticulierlesATetATR.

MettreenplaceunedtectioncommunautairedeFOlaidedeleaderscommunautaires,ONG,AT/ATRet relais communautaires.Ceci impliquerait que ladfinitionde cas auniveaude lacommunaut,ainsiquelaformationdespersonnesquiseraientimpliquesdansladtection.

Renforcerlamobilisationsociale,identifierlesactivitsdeplaidoyer,danslebutdeprotgerlesfemmes,parexemple:augmentationde lgeaumariage,assureretencourager lducationdesfilles,fournirdesservicesdeplanificationfamilialeetlducationsexuelleauxadolescentsetadolescentes,amliorationdesconditionssocio-conomiquesdesfemmes.

Organisationdesessionsdalphabtisationvulenombrelevdefemmesillettres.

Lerenforcementdesservicesdesantetdepersonnelqualifidoittreprisencompte.


Annexe 1Sance de travail (avant la visite de terrain) 1. Objectif sance de travail Dcision sur le model de recherche (convenance de lAEEIC pour lintervention). Dfinitiondelenqute/contenus:lideestdegnrerunefichedenquteavecleminimumdechampsetquenouspermettedtecterlemaximedecasdefistulesavecleminimumnumrode faux positives.

Dfinition de lquipe : Profildesquipes. Personnel. Disponibilit. Enquteur -trice. (Sont les animateurs /trices du projet) Informateur-trice cl Dcider les actions. Modle de AEEIC (rduit/extensif). Tches raliser par les coordinateurs Cooperacci/IAMANEH. Dfinirstructuredelquipe: OrganigrammedelquipeajoutantlerledesmdecinsCSCOM,CSREF;POINTG.

Ressources humaines :

Dfinirleprofildesintgrantsdelquipe. Dfinirletravailquedoiventils/peuvent-ilsraliser. Numrodeheuresparsemaine? Odveloppentilsleurtravail? Autres ressources humaines :

Informateur-tricecl:Impliqueaccompagnerlenquteur-trice,ilellefaituntravailgratuit

2. Sance de travail avec Dr. Landour :

Prsentation du draft denqute pour la soumettre discussion.Changements introduire dans les questions de lenqute avant le pr-test dans le terrain.


3. Runion avec la coordination du terrain Dima

Prsentation de lenqute : Objective. Prsentation de la mthodologie : Investigation vise lintervention. Avantages (travail de group). Inconvnients (Travail de group). Actions : Analyses des livres de consultation. AEEIC: Voir document. Version rduite. Version extensive. Avantages et inconvnients.

4. Dcider processus de recueil de donnes :

Quanddoiventellestrerecueillis(Investigation/Intervention) Besoinspourlesfiches. Alternatives au model denqute Validation questions dans lenqute. Analysesdelachargedetravail/informationdslacoordinationenrelationauxvisiteseffectues

dans chaqueundes villages, frquence, infrastructures (motos, bicyclette, bureau...), tempsddi a chaque village...

Annexe 2Sance de formation avec animateurs /enquteurs / trices :1. Evaluation rapide des connaissances sur les fistules :

Questquonconnaitsurlesfistules? Commentlesidentifier? Signes externes. QuipeutavoiruneFistuleObsttricale?Quipas?

2. Prsentation de la fiche denqute.

Connaissances de la communaut: Questquonconnaitsurleursvillages? Personnes cls de la communaut. Quiconnaittoutsurcequilsepasse?Matrones,ATR,chefsreligieux,relaiscommunautaires? Commentpouvons-nousidentifierlesmaisons? Formationsurlenqute:Dynamiqueparticipative,rleplaying. Questions poser de lenquteur -trice lIC. Critres pour lanalyse du registre sanitaire: Pluiedidespourreconnaitretouslessymptmespossibles, Demandercommentaresteenregistr,utilisent-ilsabrviatures? Sordonna selon les symptmes plus frquentes dans 3 groupes: Toujours/Frquent/Rare. Ordonnerselonlavisibilitdessymptmes. On revient sur la liste des symptmes et on regarde quels symptmes externes visibles

provoquentmauvaiseodeur,boitement... Rflexionsursilyadautrespossiblessymptmes

3. Dcider donnes recueillir :

Commentenregistrerunemaison, Comment enregistrer une famille. Donnesdesfemmesavec/suspicionFO Processus de rcolte de donnes: Quand faut-il rcolter les donnes (investigation/intervention) Besoinspourlesfiches. Validation de lenqute pour lquipe. Exercice pratique dans les villages. Sortie vers un village pour essayer lenqute. (pr-test) Runionaveclesleadersduvillage,lesrelaiscommunautaires,lesATR,etc. Essai denqute dans les foyers.


4. Exercice pratique pour la rvision des livres de consultation :

Larvisiondeslivresderegistre,seferapourlecoordinateursurleterrain.Visiteunematernit,pourexploiterlesdonnesdanslelivreAveclasagefemmeoulemdecinchargdesaccouchementsonrviseratouslesaccouchements,pournoterlesquelsoaeudesincidences,ex:Enfantmort-n,accouchementdystocique,femmequiprsentedes coulements ...

5. Suite aux pratiques denqute sur le terrain.

Visite aux villages pour continuer avec le remplissage de lenqute.

6. Runion de la coordination Cooperacci /IAMANEH avec lquipe du

terrain.

Discussion sur les incidences de lenqute Validation de lenqute aprs le pr-test.

7. Runion avec Dr. Landour pour finaliser lenregistrement des donnes.

8. Elaboration de la guide de remplissage de lenqute.

Ralisation du premier draft de la guide.Finalisation de la guide aprs discussion Cooperacci/IAMANEH

ANNEXE 3 . Fiche denquteA remplir par lenquteur avant dentrer dans la maison

Fiche N............ Nom de lanimateur : ..

Date: .............. Commune .

Aire de sant village. Hameau

Existence de Maternit dans le village ? Oui. .. Non

DONNEES PERSONNELLES

Chef de famille ../..../

Nom et Prnom de la femme . ge .............. ans Ethnie .. .. Profession. N. instruction : Illettre . cole primaire Medersa

Autres tudes (prciser)

Statut Matrimonial : Marie ......... Divorce . Clibataire.. Veuve

Si Marie, Nom et prnom poux .

A quel ge vous vous tes marie ans

Votre ge a la premire grossesse ... ans

Nombre de grossesses

Nombre denfants vivants .

ACCOUCHEMENT 2010 Y a t-il eu des difficults dans cet accouchement OUI NON

Quelle sorte de difficults (spcifier): .

Etat de lenfant : Vivant . Mort Mort-N ..

- SIL NY A PAS EU DIFFICULTES NI LENFANT EST MORT -NE , LENQUETE SARRETE ICI.

Si enfant MORT-N et/ou DIFFICULTS, continuer lenqute dans la page suivante.

Avant de continuer assurez-vous que tout a t correctement saisi dans cette section et que les questions ont t bien remplies.


ACCOUCHEMENT AVEC DIFFICULTS 2010

Date daccouchement..

Dure du travail

Circonstances de laccouchement : Voie basse /..../ Csarienne. /..../

Episiotomie./..../ Instruments/..../(Forceps,Ventouse.)

Lieu daccouchement :

CSCOM,...../CSREF/..../Maternit/..../

Domicile /..../ Assiste par : ATR /..../ AT /..../ autre prciser /..../

Autres lieux (prciser) .. Assiste par : (prciser)

Etat de lenfant : Vivant /..../ Mort-n /..../ Mort /..../

Apres laccouchement, avez vous eu :

Pertesdurine?OUI NON

Pertesdeselles?OUI NON

Pour lenquteur : Si vous voulez faire des observations, crivez ici : (ex, vous sentez lodeur des urines ,

la femme est isole?) .................................................

SIL NY A PAS EU SUSPICION, LENQUETE SARRETE ICI.

SI IL Y A DES SIGNES DE SUSPICION, REMPLIR LA FICHE DE RENCENSEMENT DE FISTULES IAMANEH MALI.

Merci beaucoup de votre collaboration.

ANNEXE 4. Mthodologie de dtectiondecasdeFOMarisa Ros Collado.Cooperacci- Iamaneh Mali.Dcembre 2011

PROCESSUSDERALISATIONDUPROTOCOLE Ce processus se ralise partir dune formation /atelier organis par IAMANEH SUIISSE et Coopration durantlemoisdeJuin2011Dima,cetteformationayanteulieusousladirectionetlexcutionduDr.K.Ouattara38etdeKadiatouKeita. Ceprotocole faitpartieduprogrammededtectiondeFOdans lecercledeDimaetsadressetouteslespersonnesquiinterviennentdansladtectiondecasdeFO:lesrelaiscommunautaires,lesATR,lessages-femmes,lesanimateursetanimatricesduprojet,lesinfirmiersfonctionnairesetlesmdecinsduCSCOMetduCSREF

Lobjectif de ce guide de protocoles est de faciliter tous ceux susceptibles dintervenir dans la dtection descas,lescomptencesncessairespouridentifieraismentlesfemmessouffrantuneFOtantdonnquelasymptomatologiedecemalestfrquemmentmalidentifie.

Acteurs qui interviennent dans la dtection des cas :

Auniveauleplusprochedelacommunaut,noustrouvonslesrelais.Cesderniers,hommesoufemmes,rsident dans le village et travaillent bnvolement au projet.

Lesrelaisonttdsignsparlechefdevillagesurlabasedecritresspcifiquesdcritsprcdemmentpar IAMANEH MALI, ceux-ci tant: motivation personnelle, tre une personne respecte, coute etdisponibledanslacommunaut,treaussiunepersonneintgre,moraleetdiscrte,avoiruneoccupationet la capacit de lire et crire, enfin, tre engag dans lessor du village. Les relais participent lamobilisation communautaire formant ainsi la structure de base de la participation communautaire base sur les relations de proximit39.

Les animateurs/animatrices relais sont charg(e)s daider les animateurs du projet dans toutes les activits IEC,lesdiscussionsetdbats,danslesvisitesdomicileainsiquedanslesprojectionsdevidos. Enplus de ces activits, les relais aident lesATR effectuer les registres de naissances des femmesaccouchantdanslesvillages.Ilsdoiventgalementconsignerlesfemmesenceintesduvillageeteffectuerlescontrlesprnataletpostnatal. Ilsdevrontgalementconsigner lescasdefistulesrencontrset lesdriver sur le Centre de Sant le plus proche. Parailleurs,lesanimateurs/animatricesrelaisdevronttrecapablesdegarantirlacontinuitdesactivitsduprojetquandcelui-ciprendrafin.

38. Jefe servicio de urologia hospital point G, Bamako39. Manuel de procdures pour la cellule danimation communautaire dans laire de sante. Auteur inconnu.


40. Infirmiers privs, tradipraticiens, accoucheuses traditionnelles la campagne et la ville. Eliwo Mandjale Akoto, Paulette Bat Songue,

Samson Lamlenn, Jacques Pokam Wadja Kemajou et Marc-Eric Grunais.41. Dix ans dexprience des centres de sant communautaire au Mali. H. Balique (1), O. Ouattara (2), A. Ag Iknane (3)42. Une ASACO est une association prive sans but lucratif regroupant des habitants dune mme zone gographique (quartier urbain ou

groupe de villages), dnomme aire de sant, qui assure la gestion dun centre de sant communautaire et conduit dans cette zone

des activits de protection et de promotion de la sant. Dix ans dexprience des centres de sant communautaire au Mali. H. Balique

(1), O. Ouattara (2), A. Ag Iknane (3)

Phases suivre dans la dtection dun cas de FISTULE OBSTETRIQUE, dont tous les intervenants doivent toujours tenir compte lors dun premier contact : Antcdentsdaccouchementdifficile Incontinence urinaire Odeurcaractristiquedammoniaque Petite taille (150 CMS)

Relais communau-taires/Animateurs/ATR/Sage femme

(Mdecins /infirmiers (CSCOM) Mdecin (CSREF)

1. Combien de temps laccouchement a-t-ildur?

2. Lenfant est-il mort-n?Si,2,3,4joursfistulesuspecte.

1. Reprendre interrogatoire.2.Accouchementdifficile(2,3,4jours)3. Perte durine associe

laccouchement.4. Perte durine dans toutes les

positions?Debout,couche5. Pertecontinuedurine?6.Envieduriner?7. Les envies durine ont-elles disparu

?Silnyapasdeprsencedurinedanslavessie,lapatientenaurapasenvie duriner.

8.Lapatienteporte-t-elledescompresses?

Sitouteslesrponsessontpositives,cest au mdecin du CSREF quil reviendrademettrelafistuleenvidence par le mdecin au CSREF..

1. Reprendre interrogatoire prcdent:

2.Observerlacouleuretlodeurdelurine (ammoniaque).

3. Prparer la patiente une exploration gyncologique (Position)

4.Observerltatdelavulve5.Observersilexiste: ulcres,macrations,brlures. Urinequischappe,quigoutte

travers le vagin.6. ManuvredeBonnet:(besoinde

lexpliquer?) Faire tousser la patiente. Si lurineschappe,cestquilyaincontinence.

7. Bleu de mthylne

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES FISTULES OBSTTRIQUES

1. Incontinencesdiversescausedecalculsdanslavessie,incontinenteurinairecausepar:nursie,malformationscongnitalescommelectopiedumaturinaire(quinestpassitudans la vessie mais dans le vagin)

2. Incontinence post-excision3. Fistuledoriginenoplasique(cancerducoldelutrus,cancerdelavessie)4. Fistule dorigine infectieuse (Maladie de Nicolas Fabre) 5. Fistuletraumatique(zonesdeguerre,viols)6. Fistuleiatrognique(lislachirurgiegyncologique,csarienne,forceps,hystrectomie)

e-lesfistulesdorig

Justeaprslesanimateurs,noustrouvonslesATR et les sages femmes,personnestrssollicitesparlesfemmes des villages de la rgion (ainsi que dans le reste du pays).

Les ATR ou sages femmes traditionnelles,sontspcialistesdevillageenassistantlesaccouchementset en prenant en charge la priode postnatale. Nous pouvons distinguer deux types de sage femmes traditionnelles : accoucheuses traditionnelles sans aucune formation mdicale et sages femmes de nouvelle gnration qui, elles, ont reu une formation professionnelle et collaborent aux diversdpartements de la Sant 40. Ces ATR savent dsormais que leur rle nest plus dassister les accouchements mais de conseiller la femme sur le point daccoucher et de laccompagner au centre Mdical le plus procheoellepuissebnficierdunaccouchementassistparunpersonnelmdicalqualifi.Cetypedepersonnes agit indpendamment du Systme Sanitaire. Les accoucheuses,demmequelaplupartdesATR,ontapprislapratiqueparleurmresouautrefemmedelafamilleetilestrarequellesaientsuiviunformationquelconque,bienquactuellement,denombreusesONGslesincorporentleurspratiquesdeformation. Ces accoucheuses assurent dsormais le rle dintermdiaires communautaires en suivant de prs la grossesse des femmes enceintes et ensuite les nouveaux ns. Elles sont ventuellement formes administrer,lecaschant,desantipaludiquesetantiparasites.

Les infirmiers et infirmires fonctionnaires de ltat,enplusdassumerleurstchesdanslesCSCOM,visitent rgulirement les villages pour divulguer auprs de ces collaborateurs des notions de base concernant la protection maternelle et infantile.

Quantausystmedesant,lesstructuresquiapportentdesserviceslapopulationsontbassunpremier degr sur les CSCOM(centredesantprivsansespritdeprofitetcommunautaire)41 et reprsente le premier contact entre le systme sanitaire et le malade.

Lastructuredecetorganismecomprendundispensaireolonvisitelespatientssurdemande,unesalledaccouchement,unentreptdemdicamentsessentielsetlesservicesquonydonnesontdessoinsdepremier degr. Les professionnels chargs du bon fonctionnement du CSCOM,sontsouslesordresduninfirmieroumdecinetilsdisposentgnralementdunepetitequipeformeparunesagefemme,unaidedeclinique,uncomptableetdunemploylentretien.Lagestiondecetorganismeestpriseencharge par les ASACO42 qui sont les associations des usagers.

Lesressourcesdontcescentresdisposentsecomposentdungroupenergtique,unfrigorifiqueetdunemoto pour les stratgies avances. Ces ressources sont troitement lies au CSREF du cercle o sont driveslesvacuationssanitairesqui,parleurcaractredegravit,nepeuventtretraitessurplace.

Audeuximeniveau,nousavonsleCSREF (Centre de Sant de rfrence) qui dispose dun quipement technique comprenant une salle doprations, un laboratoire danalyses cliniques, plusieurs sallesdhospitalisation,uncentredegestiondedonnespidmiologiquesetduneambulance. Ladirectionest prise en charge par un mdecin et font partie du personnel un professionnel quelconque ayant une exprience chirurgicale, un groupe dinfirmires, sages femmes, aides de clinique, et demploys aulaboratoire et lentretien.

Autroisimeniveau,nousavonslHpitalrgionaldeKayesetendernierlieu,lHpitalnationaldeBamako.


Donnes sur les accouchements en 2010 pour lenqute : Dima

Annexe 5. Donnes sur les accouchements en 2010


12. BIBLIOGRAPHIE

1.Analysede lasituationdesfistulesobsttricalesdans lesprovincesde lextrme-nordetdunordauCameroun. UNFPA. Ministre de la sant. 2004.

2.PRODESIIProlong2009-211.Composantesant.MinistredelaSant-Mars2009

3.StratgienationaledeprventionetdepriseenchargedesfistulesobsttricalesduMali.Bamako-janvier2009

4.AnalysesurlasituationdebasesurlampleuretlesimpactsdesfistulesobsttricalesMadagascar..Ministredelasant.UNFPA.Dr.XavierJeanFranois.Septembre2007.

5. Anlisi de les trajectries de manteniment del benestar relacionades amb la salut de quatre colectius dedonesimmigradesaCatalunya.Octobre2006.CtedradeRecercaQualitativaFDrRobet-DepPsSocial/UAB-IES.PlaM(Direcci),MasipM,MenaM.

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11.PouruneGrossessemoindrerisque:lerlecapitaldelaccoucheurqualifi.UnedclarationconjointeOMS,ICMetFIGO.

Badalabougou,rue212,porte 625Bamako,MaliYaranangoreTl./Fax:(+223)44384206Port.:00223-7507485/[email protected]

FasuKanu,Imm.ModiboBPE:139Bamako,MaliTl:(+223)20284173Fax : 20215570 [email protected]

CettepublicationatraliseaveclappuifinancierdelAgenceEspagnoledeCooprationInternationaleau Dveloppement (AECID) et la Fondation Intervida. Le contenu est la responsabilit exclusive de CooperaccietnerefltepasncessairementlopiniondelAECIDetdIntervida.

Photocouverture:Unefemmeduprogrammeaprssonoprationderparationdefistuleobsttricale.Crdits:Carolina Martin Tirand

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ETUDE SUR L’INCIDENCE DES FISTULES OBSTÉTRICALES EN 2010 DANS 4 AIRES DE SANTÉ DU CERCLE DE...

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