Étude du délai décision de césarienne-naissance dans les césariennes en urgence

La Revue Sage-femme 2004 ; 3 : 53-58.

© MASSON, Paris, 2004.

Travail originalÉtude du délai décision de césarienne-naissance dans les césariennes en urgenceI. Sayegh*, O. Dupuis* H.J. Clément** R.C. Rudigoz** Maternité de l’hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon, 93, grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon.** Département d’anesthésiologie, hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon, 93, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon.

RÉSUMÉL’objectif de cette étude rétrospective menée au sein de la maternité de la Croix-Rousse (Lyon) est de déterminer l’intervallede temps séparant la décision de césarienne de la naissance de l’enfant. Les césariennes effectuées en urgence et/ou en coursde travail sur une période de 6 mois ont été revues et divisées en deux groupes selon la classification de Lucas : les césariennestrès urgentes et urgentes (« emergency » et « urgent ») et les autres césariennes en cours de travail (« scheduled »). Le délaidécision-naissance moyen était de 39,5 minutes dans le premier groupe et de 55,9 minutes dans le deuxième groupe. Ce délaidécision-naissance était influencé de manière importante par le temps d’installation de la patiente au bloc opératoire. L’amélio-ration de la communication au sein de l’équipe périnatale pourrait contribuer à diminuer le délai décision-naissance.

Mots-clés : Délai décision-naissance • césarienne en urgence.

SUMMARY: Study of cesarean-birth decision delays in emergency cesarean situations.The objective of this retrospective study conducted in the Croix-Rousse maternity ward was to determine the time lapse betweenthe decision to perform cesarian section and birth. Cesarean sections performed in the emergency setting and/or during laborover a six month period were reviewed. Two groups were defined according to the Lucas classification: emergency and urgentcesareans and scheduled cesareans. Mean time from decision to birth was 39.5 minutes in the first group and 55.9 minutes inthe second. This delay was strongly influenced by the time required to install the patient in the operating room. Improved com-munication within the perinatal team could help shorten the time between the decision to perform cesarean section and birth.

Key words: Decision-birth • emergency cesarean.

INTRODUCTION

L’idée communément répandue selon laquelle lorsd’une césarienne urgente l’enfant doit naître dans lestrente minutes suivant la décision de césarienne a étéreprise dans les recommandations de l’American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en 1989.Or, cette « règle des trente minutes » ne s’appuie suraucune étude objective et son applicabilité dans la prati-que quotidienne des maternités n’a pas été démontrée.

Cette étude a pour objectif d’évaluer l’intervalle detemps séparant le moment de l’indication de césariennede la naissance de l’enfant à la maternité de la Croix-Rousse (Lyon), les facteurs influençant ce délai, ainsique ses conséquences éventuelles tant au niveau de lamère que de l’enfant.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les césa-riennes effectuées en urgence et/ou en cours de travail à

la maternité de l’hôpital de la Croix-Rousse (Lyon)durant une période de six mois, du 1er janvier 2000 au30 juin 2000. Cette maternité, actuellement de niveau 3,avait à l’époque un mode de fonctionnement semblableà une maternité de niveau 3, mais avec un pédiatre surplace uniquement les jours de semaine, le service denéonatologie correspondant étant situé dans un autrehôpital.

Les données ont été recueillies à partir du dossier dematernité en insistant plus particulièrement sur : lesnotes prises par la sage-femme pendant le travail ; le motde l’obstétricien indiquant la décision de césarienne, sonmotif ainsi que l’heure à laquelle l’indication a étéposée ; le compte-rendu d’accouchement et le compte-rendu opératoire ; le dossier d’anesthésie, souvent précisen ce qui concerne l’heure du début de l’anesthésie etl’heure de l’incision. Les enregistrements cardio-toco-graphiques ont également été revus.

Deux intervalles de temps ont été définis : le délaiséparant la décision de césarienne de l’installation de la

Tirés à part : I. Sayegh, adresse ci-dessus

I. Sayegh et collaborateurs

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patiente au bloc opératoire, et le délai séparant ladécision de césarienne de la naissance de l’enfant.

Les césariennes effectuées en urgence ou en coursde travail ont été réparties selon la classificationanglaise de Lucas [1] :

— « Emergency » ou groupe A : césariennes réali-sées en extrême urgence devant des situations mena-çant immédiatement le pronostic vital maternel oufœtal : bradycardie fœtale (sans réascension du rythmecardiaque fœtal dans les dix minutes), échec d’extrac-tion instrumentale survenant dans un contexted’anomalies du rythme cardiaque fœtal, suspicion dedécollement placentaire, placenta praevia hémorragique,rupture utérine, embolie amniotique, procidence ducordon.

— « Urgent » ou groupe B : césariennes effectuéesen urgence soit dans les cas d’anomalies du rythmecardiaque fœtal, soit dans les situations d’échecd’extraction instrumentale sans anomalies du rythmecardiaque fœtal pendant la période d’expulsion.

— « Scheduled » ou groupe C : autres césarienneseffectuées pendant le travail, par exemple en casd’échec de déclenchement, stagnation de la dilatation,présentations dystociques (front), de patientes arri-vées en travail et chez lesquelles une césarienne pro-phylactique était prévue ultérieurement (notammentutérus bicicatriciels ou présentations du siège aveccontre-indication de l’accouchement par voie basse).

— « Élective » : césariennes prophylactiques, nonconcernées par notre étude.

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aidedu test t de Student et du test du 2 avec un seuil designification p fixé à 0,05.

RÉSULTATS

Au total, 163 dossiers de césariennes effectuées enurgence ou en salle de travail ont été étudiés. Dansdix d’entre eux ( soit 6.1 % des dossiers) il a étéimpossible de retrouver l’heure à laquelle l’indicationde la césarienne a été posée et ces dossiers ont parconséquent été exclus de l’étude. Les résultats présen-tés ci-après portent donc sur 153 césariennes en tout.

Les groupes A, B et C sont répartis de la manièresuivante : 15 césariennes dans le groupe A (soit 9,8 %des cas étudiés), 81 césariennes dans le groupe B (soit52,9 %) et 57 césariennes dans le groupe C (soit37,3 %).

Résultats des groupes A et B (« emergency » & « urgent »)

Délais moyens

Le délai décision-naissance moyen était de39,5 minutes, avec 49 % des enfants nés dans les30 minutes suivant la décision. Le délai décision-salled’opération moyen était de 18 minutes soit 46 % dudélai décision-salle d’opération. Seules 35 % despatientes ont été installées au bloc en moins de 10minutes. Dans 12 cas (soit 13 % des cas) le délai déci-sion-naissance était supérieur à 50 minutes. Letableau I reprend les causes de ces retards.

Protocoles anesthésiques

70 patientes avaient déjà une analgésie péridurale(APD) au moment de la décision de césarienne : parmielles, 68 ont bénéficié d’une réinjection de l’APD et 2ont bénéficié d’une anesthésie générale pour insuffi-sance d’analgésie. 26 patientes n’avaient aucune anal-gésie au moment de la décision de césarienne : 20d’entre elles ont bénéficié d’une rachi-anesthésie, 5d’une anesthésie générale d’emblée et 1 d’une anesthé-sie générale après échec de rachi-anesthésie.

Le délai décision-naissance moyen était de30 minutes en cas d’anesthésie générale, de 33 minu-tes en cas de réinjection d’une analgésie péridurale,et de 62 minutes en cas de rachi-anesthésie. Plus dela moitié (56 %) des césariennes effectuées avec réin-jection d’une analgésie péridurale ont abouti à la nais-sance de l’enfant dans les trente minutes.

Horaire

Le délai décision-naissance moyen était légère-ment plus court lorsque la césarienne était pratiquéedurant les périodes de garde (la nuit, ou bien leweek-end) avec un délai de 37,5 minutes versus43 minutes en dehors des périodes de garde. Cepen-

Tableau I Césariennes A & B : délais décision-naissancesupérieurs à 50 minutes.Cesareans A and B: time between decision and birthgreater than 50 minutes.

Motif du retard

Ponctions itératives de rachi-anesthésieAnesthésiste non immédiatement disponibleBloc opératoire non immédiatement disponibleAutreAucun

21225

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dant, cette différence est statistiquement non signi-ficative.

Autres facteurs étudiés

L’ancienneté de l’opérateur ainsi que la techniqueopératoire elle-même n’ont pas eu d’influence sur ledélai décision-naissance. Cependant, la technique deMisgav-Ladach (avec incision selon Joel Cohen)montrait des délais incision-naissance significative-ment plus courts qu’en cas d’incision de Pfannenstiel(5,6 minutes versus 7,8 minutes).

Influence du délai décision-naissance sur l’état maternel et néonatal

Nous n’avons eu à déplorer aucun décès maternel.En revanche, comme cela est exposé dans letableau II, l’état néonatal était plus péjoratif lorsquele délai décision-naissance était inférieur à 30 minu-tes, avec des différences significatives concernant lescore d’Apgar à 1 minute et le pH à l’artère ombili-cale.

Le tableau III décrit les cas d’acidose néonatalesévère (pH artère omblicale < 7,05) survenus malgréun délai décision-naissance inférieur ou égal à30 minutes.

Sous-groupe des 15 césariennes « emergency » ou groupe A

Les indications de césarienne étaient les suivantes :bradycardie fœtale (n = 5, 33 %), échec d’extraction

instrumentale sur anomalies du rythme cardiaquefœtal (n = 5, 33 %), décollement placentaire (n = 2,13,3 %), placenta praevia hémorragique (n = 1 ;6,7 %), rupture utérine (n = 1 ; 6,7 %), embolieamniotique (n = 1, 6,7 %). Le délai décision-nais-sance moyen était de 24,9 minutes, avec un délaidécision-salle d’opération moyen de 11,2 minutes.Dans 73 % des cas les patientes étaient installées aubloc dans les dix minutes et les enfants nés dans les30 minutes. Nous n’avons eu a déplorer aucun décèsmaternel. Deux nouveau-nés sont décédés : l’un deséquelles neurologiques après bradycardie fœtale liéeà une embolie amniotique, et l’autre suite à un syn-drome polymalformatif.

Résultats du groupe C (« scheduled »)

Délais moyens

Le délai décision-naissance moyen était de55,9 minutes, avec un seul enfant (1,7 %) né dansles 30 minutes suivant la décision. Le délai décision-salle d’opération moyen était de 30 minutes soit54 % du délai décision-salle d’opération. Seules14 % des patientes ont été installées au bloc enmoins de 10 minutes. Dans 28 cas (soit 49 % descas) le délai décision-naissance était supérieur à50 minutes.

Protocoles anesthésiques

Le délai décision-naissance moyen était de49,5 minutes en cas d’anesthésie générale, 52,1 minutesen cas de réinjection d’analgésie péridurale et de70,7 minutes en cas de rachi-anesthésie.

Tableau II Césariennes A & B : devenir néonatal.Cesareans A and B: neonatal outcome

n = 48 n = 51

Poids (g) 3 112 2 979 NS

Score d’Apgar à 1’:

— moyenne— % de scores < 6

7,825

97,8

SignificatifSignificatif

Score d’Apgar à 5’ :


9,36,2

9,70

NSNS

PH artère ombilicale :

— moyenne— % de pH < 7,12

7,2113,6

7,262,3


Hospitalisation en néonatologie :

— moyenne (jours)— taux d’hospitalisation (%)

4,618,7

6,431,4

NSNS

Décès néonataux (%) 2,1 2 NS

Tableau III Acidose néonatale sévère malgré un délai décision-naissance < 30 minutes.Severe neonatal acidosis despite less than30 minutes between decision and birth.

CasDélai décision-naissance (min)

pH Indication

1 12 7,01 Échec d’extraction instru-mentale sur anomalies du rythme cardiaque fœtal

2 14 6,99 Bradycardie fœtale

3 24 6,66 Rupture utérine

4 25 6,95 Anomalies du rythme cardiaque fœtal

5 30 7,05 Anomalies du rythme cardiaque fœtal

6 30 6,68 Embolie amniotique



Horaire

Le délai décision-naissance moyen était légèrementplus long lorsque la césarienne était pratiquée durant lespériodes de garde avec un délai de 58,7 minutes versus51,4 minutes en dehors des périodes de garde. Cepen-dant, cette différence est statistiquement non significative

Autres facteurs étudiés

L’ancienneté de l’opérateur n’a pas eu d’influence surle délai décision-naissance. La technique opératoire deMisgav-Ladach montrait des délais décision-naissancesignificativement plus courts qu’en cas d’incision dePfannenstiel (48,4 minutes versus 69,4 minutes).

État maternel et néonatal

Nous n’avons eu à déplorer aucun décès maternel.Comme exposé dans le tableau IV, le devenir desenfants du groupe C a été comparé à celui du groupedes césariennes urgentes A et B, avec des différencessignificatives concernant le score d’Apgar à 1 minuteet le pourcentage d’hospitalisation en néonatologie, endéfaveur du groupe des césariennes urgentes.

DISCUSSION

En cas de césarienne urgente l’extraction fœtaledoit survenir rapidement du fait d’un risque de séquel-

les, notamment neurologiques, en cas d’hypoxiefœtale. Dans un article récent, Bujold et al. [2] ontdécrit 3 cas d’enfants nés 15, 16, et 23 minutes aprèsle début d’une bradycardie fœtale et ayant tous déve-loppé une encéphalopathie ischémique.

Nos résultats montrent qu’il est souvent difficiledans la pratique quotidienne de respecter cette« règle des 30 minutes », puisque dans 51 % de noscésariennes urgentes l’enfant n’était pas né dans les30 minutes suivant la décision de césarienne. Dansle groupe A ou « emergency » nous avons retrouvédes délais décision-naissance bien plus courts (délaimoyen 24,9 minutes), mais néanmoins, 26,7 % desenfants de ce groupe n’étaient pas nés 30 minutesaprès la décision. Notre étude, bien que rétrospec-tive, retrouve des résultats similaires aux publica-tions existantes : Schauberger et al. [3] rapportentpour les césariennes urgentes un délai moyendécision-naissance de 33,8 minutes avec 37,3 %d’enfants nés en plus de 30 minutes. MacKenzie etal. [4] font état d’un délai moyen décision-naissancede 42,9 minutes dans les cas de césarienne effec-tuées pour souffrance fœtale aiguë. Quinn et al. [5]rapportent des délais inférieurs (médiane du délaidécision-naissance égale à 25 minutes), mais làencore un tiers des enfants sont nés plus de trenteminutes après la décision de césarienne. Tuffnell etal. [6] rapportent de même un taux de délais déci-sion-naissance supérieur à 30 minutes de 34 %.Dans notre étude, en cas de césarienne « emer-gency » (groupe A) nous avons retrouvé des délaisdécision-naissance bien plus courts (délai moyen24,9 minutes). Néanmoins, 26,7 % des enfants de cegroupe n’étaient pas nés 30 minutes après la déci-sion de césarienne.

Notre travail retrouve un nombre important dedélais décision-naissance supérieurs à 50 minutessans qu’aucune explication ait été retrouvée. Nous nesavons pas s’il existait une justification, non préciséedans les dossiers, à ces retards.

La « règle des trente minutes » est évidemmentplus difficile à respecter dans les maternités plus peti-tes ne disposant pas des mêmes moyens matériels ouhumains. Une étude australienne récente réalisée parSpencer et al. [7] retrouve une variation du délai déci-sion-naissance en fonction du niveau de la maternité :médiane de 69 minutes dans des maternités deniveau 1, médiane de 54 minutes dans des maternitésde niveau 2, et médiane de 42 minutes dans desmaternités de niveau 3. Dans son étude, les causesprincipales de retard variaient également en fonctiondu niveau de la maternité : absence de disponibilité

Tableau IV Césariennes A & B comparées au groupe C :devenir néonatalCesareans A and B compared with group C:neonatal outcome.

n = 99 n = 59

Poids (g) 3 044 3 360 Significatif



8,416,2

9,53,4




9,53

100

SignificatifNS

PH artère ombilicale : NS

— moyenne— % de pH < 7,12

7,247,9

7,291,8

SignificatifNS

Hospitalisationen néonatologie :

— moyenne (jours)— taux d’hospitalisation (%)

5,525,2

2,310,2

NSSignificatif

Décès néonataux (%) 2 0 NS

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immédiate de l’équipe médicale dans les maternitésde niveau 1, difficultés d’accès et problèmes de dis-ponibilité du bloc opératoire dans les maternités deniveau 2, et difficultés liées à l’anesthésie dans lesmaternités de niveau 3. De même, dans une étude fin-landaise destinée à obtenir le financement de gardesd’obstétrique et d’anesthésie sur place, Korhonen etal. [8] retrouvaient pour les césariennes très urgentes(« emergency ») un délai décision-naissance moyende 13,5 minutes en cas d’équipe médicale sur placeet de 23,6 minutes en cas d’équipe médicaled’astreinte à domicile.

Notre étude insiste sur l’importance du délai d’ins-tallation de la patiente au bloc opératoire. En effet,les larges intervalles retrouvés (de 5 minutes à120 minutes) montrent que ce délai pourrait probable-ment être raccourci dans de nombreux cas. Tuffnellet al. [6] précise que 15 % des délais décision-nais-sance excédant 50 minutes sont liés à des retardsd’installation de la patiente au bloc opératoire.L’équipe allemande de Hillemanns et al. [9] rapporteen cas de césarienne très urgente (« emergency ») undélai décision-naissance moyen de 12 minutes en réa-lisant la césarienne en box d’accouchement.

Concernant le facteur anesthésie, certaines étudesont rapporté des délais décision-naissance plus longsen cas d’anesthésie loco-régionale [4]. Tuffnell et al.[6] ont montré que 40 % des délais décision-nais-sance supérieurs à 50 minutes étaient liés à des fac-teurs anesthésiques, comme par exemple desponctions itératives en cas de rachi-anesthésie. Nosrésultats paraissent difficiles à interpréter car : d’unepart, les effectifs des patientes ayant bénéficié d’uneanesthésie générale ou d’une rachi-anesthésie sontpeu importants (73 % des patientes ayant une analgé-sie péridurale en place au moment de la décision) etd’autre part, le sous-groupe des césariennes prati-quées sous anesthésie générale rassemble de nom-breux cas de césariennes classées « emergency » etpour lesquelles l’équipe s’est efforcée de faire naîtrel’enfant au plus vite. Nous pensons que l’anesthésieloco-régionale est possible dans de nombreux cas,tout en limitant le nombre de ponctions en cas derachi-anesthésie. Une anesthésie générale pourraitêtre pratiquée d’emblée dans les césariennes « emer-gency » lorsqu’il n’existe pas d’analgésie en place.En réalité, la question essentielle n’est pas celle de latechnique anesthésique elle-même mais plutôt cellede la communication par l’obstétricien du degréd’urgence à l’anesthésiste afin de lui permettre dechoisir en toute connaissance de cause la méthode laplus appropriée.

Les résultats des enfants nés dans les trente minutessuivant la décision sont plus péjoratifs que ceux desenfants nés en plus de trente minutes. Ces donnéesavaient déjà été rapportées dans d’autres travaux [3,10, 11]. Cela ne signifie pas que le délai décision-naissance ne doit pas être réduit… Nous pensons queles délais décision-naissance inférieurs ou égaux à30 minutes correspondent à des situations plus préoc-cupantes, expliquant ces résultats. Mais ceci pose laquestion de la validité de la « règle des trente minu-tes » dans toutes les situations d’urgence. Le délaidécision-naissance devrait être adapté à la classifica-tion césariennes : l’objectif de délai décision-nais-sance pourrait être de 15 minutes pour une césarienne« emergency » de 30 minutes pour une césarienne« urgent » et de 45 minutes pour une césarienne« scheduled ». Cette hypothèse est étayée par lapublication récente de Kayani et al. [12] qui, en repre-nant des cas de décollements placentaires avérés, rap-porte un devenir néonatal significativement meilleurlorsque la naissance de l’enfant survient en moins devingt minutes.

Cette étude insiste sur l’importance, pour l’obsté-tricien, la sage-femme, l’anesthésiste et le pédiatre,de former une équipe périnatale, en utilisant des pro-tocoles communs dans le but d’améliorer la commu-nication et de gagner du temps. Nous avons quelquespropositions qui pourraient permettre de réduire ledélai décision-naissance :

— La classification de Lucas pourrait être utiliséesystématiquement afin d’améliorer la communicationdu degré d’urgence et de faciliter l’évaluation des per-formances d’une maternité.

— La réduction du délai décision-salle d’opérationdoit être une préoccupation constante

— En cas d’anesthésie loco-régionale, le nombrede tentatives de ponction doit être limité.

— Dans le cas particulier des césariennes trèsurgentes (« emergency ») une procédure claire pour-rait être établie. Hillemanns et al. [13], décrit préci-sément les mesures instaurées dans une maternitéallemande de niveau 3 : existence d’un simplenuméro d’urgence permettant d’alerter l’ensemble del’équipe périnatale, mise à disposition permanented’un pack complet d’instruments stériles, césariennepratiquée dans le box d’accouchement sous anesthé-sie générale à moins qu’une analgésie péridurale effi-cace ne soit déjà en place. On peut noter que le délaidécision-naissance moyen dans cette étude est de12 minutes.

— Enfin, il paraît important de pratiquer desévaluations répétées du délai décision-naissance.



Quelques maternités ont récemment réalisé des cyclesd’audit afin d’améliorer leurs performances. Helmyet al. [14] a noté une augmentation significative dunombre de césariennes urgentes avec délai décision-naissance inférieur ou égal à 30 minutes d’une éva-luation à l’autre.

CONCLUSION

Actuellement 51 % de nos césariennes en urgencene respectent pas la « règle des 30 minutes ».

Le délai décision-salle d’opération représente45,6 % du délai décision-naissance. La réduction dudélai décision-salle d’opération devrait donc être unobjectif majeur de l’équipe.

Chaque acteur devrait se familiariser avec la clas-sification de Lucas afin de faciliter la communicationau sein de l’équipe, et la réalisation de cycles d’auditpourrait permettre de mieux évaluer et d’améliorer ledélai décision-naissance.

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