1

L’inflation de césariennes a créé le problème des utérus cicatriciels

0

5

10

15

20

25

%

1970 1975 1980 1985 1990 1995 1998

C/S

Primary C /S

Repeat C /S

2

Cicatrice utérine = Fibrose± marquée en fonction de

facteurs mécaniques (CU) et vasculaires

de l’amincissement avec défaut d’élasticité

à la restitution ad integrum

3

Indications des césariennes dominées par les utérus

cicatriciels

Repeat CS

CPD

FDBreech Other

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

4

Once a cesarean , always

a cesarean (Craigin,1916)….

CRAIGIN avait raison !! Mais il

s’adressait aux seules cicatrices connues à

l’époque : les césariennes

de siège corporéal

6

Cicatrices chirurgicales du corps utérin (1)

1)1)MyomectomiesMyomectomies : qualité variable

Avenir fonction du siège +++, de la technique ++, du nombre ±, des associations pathologiques ( Pl accr.)

2) Plastie utérinePlastie utérine ( Bret-Palmer): bonne qualité car pas d’éxérèse

7

Cicatrices chirurgicales du corps utérin (2)

3) Sutures de plaiesSutures de plaies: assimilables

aux plasties

4) Résection d’une corne utérineRésection d’une corne utérine

(GEU, endométriose, réimplantation tubaire): très mauvaise qualité

5) Perforations après geste opératoirePerforations après geste opératoireendo-utérin endo-utérin : risque après électrorésection +++

8

Taux d’essai de voie basse

0

5

10

15

20

25

30

%

1970 1975 1980 1985 1990 1995 1998

Year19851985 1995

9

EVB: la politique du balancier

•Encouragée voire proposée parACOG (1999)

•Mais taux de rupture utérine ≤ 1%

•Avec morbidité sérieuse (10-25%)

•Presque toutes les ruptures entraînent des plaintes

10

Les risques selon la voie

Césarienne• Mortalité• Hémorragie• Traumatisme

opératoire• Infection• MTE

• Accreta/ rupture

AVB • MTE• Traumatismes

périnéaux• Complications

de l’épisiotomie• Traumatismes

sphinctériens

11

Rupture utérine et placenta percreta

(Clichés C Nessmann et JC Laroche)

12

Relations Cesarienne, placenta praevia et placenta accreta(1)

Nb deCésar.

PP(%)[P(B)]

Accreta si PP( %)[P(A si

B)]

Accreta et PP(‰)[P(A et

B)]00.2650,13

10.56241,34

13

Relations Césarienne, placenta praevia et placenta

accreta (2)

Nb césarienn

e

P.P(%)

Accreta si

PP( %)

Accreta et

PP( ‰)

21,8407,233,04714,1410,06767

d’après Clark SL, et al., , the ACOG

14

….Once a cesarean, always a scar

( Paul,1994)

15

La recherche clinique

•Aucun essai randomisé mais que des études observationnelles surtout rétrospectives

•Aucune étude française repérée

•Des travaux anglo-saxons hétérogènes:

-2000: Mozurkewich (méta-analyse)

-2001: Smith (Ecosse)

-2004: Wen (Canada)

-2004: Landon (USA)

16

Résultats de Mozurkewich (2000)

IssueOdds RatioIC 95%Rupture utérine

2.1*1.4-3.0

Mortalité mat. 1.50.36-6.3

MPN 1.7*1.2-2.2

Apgar < 7 2.2*1.2-3.8

Fièvre 0.7*0.6-0.8

Transfusions 0.57*0.42-0.76

Hysterectomie 0.39*0.27-0.57

17

Résultats de Landon (2004)

IssueEVB Cés.Progr.

p

Rupture utérine

0,7% ?

Mortalité mat. 0,02% 0,04% NS

MPN13 7NS

EHI12 0<0,01

Endométrite2,9% 1,8%Transfusions1,7% 1,0%Hysterectomie0,2% 0,3%NS

18

Impact des facteurs socio-démographiques sur le choix

EVB/Césarienne(Dusmoor-Su 2003)

Le choix de l’EVB décroît

•si âge ,parité et nb de cicatrices utérines augmentent

•si couverture par assurance privée ( Medicaid )

19

Les facteurs personnels à préciser

• Quel est l’âge de la patiente ?• Y a-t-il un désir de future

grossesse ?• Quel est le bénéfice attendu de la

voie basse?• Quelle est la probabilité de succès?

20

Score de Gonen (2004) (1)

Etabli en début de travail:

•Césarienne pour présentation anormale, OR= 7,4

•Antécédent d’accouchement par voie basse, OR=7,2

•Age gestationnel <41 SA, OR=2,8

•Col en voie de dilatation, OR=2,5

21

Score de Gonen (2004) (2)

Chaque variable est cotée de 0 à 2 ou 3

•Score ≤ 2, 42% succès EVB

•Score entre 3 et 6: 81%

•Score entre 7 et 10: 98%

25Merci de votre attention…..

26

Once a cesarean, always a

controversy (Flamm BL, 1997)

27

ALORS , QUELLES RECOMMANDATIONS ?

Morceaux choisis dans la cacophonie:

•Les sage-femmes privées américaines

•Le CNGOF

•NICE

•Les associations de consommateurs…

28

California College of Midwives

Recommandations, août 2004 (1)

1) Age gestationnel >36 ½, <41 ½ SA

2) Compte-rendu de césarienne segmentaire sans complication infectieuse

3) Intervalle >18 mois entre les naissances

4) Dimensions pelviennes suffisantes

5) Hopital éloigné de moins de 30 mn.

29

California College of Midwives

Recommandations, août 2004 (2)

6) Evaluation échographique de l’épaisseur de la cicatrice (SI)

7) Consentement signé

8) Après le début spontané du travail, le progrès doit être régulier

9) Monitorage fœtal par auscultation ou ercf épisodique ou continu.

30

RPC du CNGOF (2000)

Pas de recommandations pour l’option VB-VH après césarienne segmentaire

•Mais seulement des conseils techniques:

•Radiopelvimétrie inutile (NP1)

•Solidité de la cicatrice: pas de test fiable (NP2)

•Pas de CI au déclenchement par ocytociques (NP3)

•Pas de CI à la péridurale (NP3)

31

Recommandations de NICE, 2004

•Information sur les risques/bénéfices de la césarienne

•Risque spécifique de rupture utérine

•Risque de mortalité et morbidité périnatales

•Prise en compte des préférences et des priorités maternelles

32

Demande des consommateurs (Cochrane Review 2004) concernant le contenu de

l’information:•Risques de EVB et césarienne élective

•Signes d’alarme pendant le travail

•Protocole de service en application

•Stratégies développées pour améliorer les chances de succès EVB

•Information sur les probabilités de succès des membres de l’équipe médicale

33

EVB : Conclusions (1)

• L’EVB est sûr : si pas de déclenchement par PG et respect maximal de la physiologie• Des complications catastrophiques sont

certes possibles, • Mais les simples déhiscences sont la

majorité.

34

EVB : Conclusions (2)

• La sélection des patientes est impérative

• La réévaluation intrapartum est obligatoire

• Etre toujours prêt à une conversion en césarienne

• Chaque patiente est un cas particulier

36

« En fin de compte, le risque, comme la beauté, est une

question de point de vue… » (Goethe)

Mais c’est le point de vue de la patiente

37

…or en cas de plainte pour rupture compliquée, le point de vue change

et le risque devient majeur pour l’accoucheur qui aura travaillé correctement…

38

… mais n’aura pas :

•délivré une information complète,

•obtenu un accord pour la voie choisie

•et n’ aura pas assuré la traçabilité de l’information

C’est fini!Merci de votre attention…