Étude des hémopathies malignes avec cellules chevelues

HÉMATOLOGIE : HÉMOPATHIES LYMPHOÏDES B MATURES

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2013 - N°452 // 83

article reçu le 6 octobre 2012, accepté le 1er février 2013.

© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

SUMMARY

Chronic lymphoproliferative disorders with hairy

cells

Typical hairy cell leukemia (HCL), hairy cell leukemia-variant (HCL-V), splenic marginal zone cell lymphoma (SMZL) and splenic diffuse red pulp small B-cell lym-phoma (SRPL) are characterized by the presence of hairy lymphoid cells in the peripheral blood.Identification of hairy cells is a challenge in practical routine and the diagnosis of these rare hematological disorders is often difficult because of a low number of circulating cells and overlap.The flow cytometry, cytogenetic and molecular studies are often useful and splenectomy could be necessary in a few cases to validate the diagnosis. For distin-guishing HCL from others entities HCL-V, SMZL or SRPL, an immunologic score based on the expres-sion on CD103, CD11c, CD25 and HC2/CD23 can be used. When high 3 or 4, HCL diagnosis is probable: conversely a low score suggests HCL-v, SMZL or SRPL. The other immunologic score, based on CD11c CD22, CD26, CD27 and CD38, is interesting for dis-tinguishing SMZL from HCL, HCL-v or SRPL. del(7q) is identified in 20-40 % SMZL cases and +3 is also characteristic of SMZL. In the other clinical entities, no recurrent cytogenetic abnormality is observed. A mutated profile of IgVH is observed in 80 % of cases but no impact on prognosis was identified.Although the nature of the underlying oncogenic events in HCL is unknown, the recent identification of BRAFV600E mutation in HCL represents a way to introduce BRAF inhibitors in the treatment of HCL patients, who are refectory to purine analogs.

Hairy cell leukemia (HCL) – hairy cell leukemia-variant (HCL-V) – splenic marginal zone cell lymphoma (SMZL) –

splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma (SRPL).

RÉSUMÉLa leucémie à tricholeucocytes dans sa forme classique (HCL) ou sa forme variante (HCL-V), le lymphome splénique de la zone marginale (SMZL) ou le lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate (SRPL) appartiennent à un groupe d’hémopathies malignes caractérisées par la présence sanguine de cellules chevelues.Identifier les cellules chevelues et reconnaître ces hémopathies malignes n’est pas toujours aisé en raison de la présence de nombreuses formes frontières. Ces formes, de diagnostic difficile, nécessitent des explorations exhaustives basées sur les données immunologiques, cytogénétiques et moléculaires. La splénectomie est parfois nécessaire pour affirmer le diagnostic. Pour différencier la HCL des autres entités HCL-V, SMZL ou SRPL, un score immunologique basé sur l’expression de quatre marqueurs CD103, CD11c, CD25 et HC2/CD123) a été proposé. Il est à 3 ou 4 dans la HCL et à 0 ou 1 dans les autres maladies. Pour distinguer le SRPL du SMZL, un autre score basé sur cinq marqueurs (CD11c, CD22, CD76, CD27 et CD38) a été développé. Il est dans le SRPL entre 3 et 5 et dans le SMZL entre 0 et 2. Les délétions en 7q sont présentes dans 20 à 40 % des cas de SMZL et les trisomies 3 sont aussi évocatrices de ce diagnostic. Aucune anomalie récurrente n’est identifiée dans les autres proliférations. Si le profil des gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines est muté dans 80 % des cas, l’utilisation de certains IGVH peut aider à établir un diagnostic de certitude et avoir un impact sur le pronostic.Les connaissances physiopathologiques de ces maladies se sont améliorées récemment avec notamment l’identification de la mutation BRAFV600E dans la majorité des HCL. La disponibilité des inhibiteurs de BRAF peut être d’un apport considérable dans la prise en charge de ces patients, notamment chez les patients non ou peu répondeurs aux analogues des purines (PNA).

Leucémie à tricholeucocytes – forme variante de la leucémie à tricholeucocytes – lymphome splénique de la zone marginale – lymphome diffus de la pulpe rouge

splénique.

Xavier Troussarda,*, Abdelkader Belmekkia, Michèle Maleta, Edouard Corneta

Étude des hémopathies malignes avec cellules chevelues

a Laboratoire d’hématologie,Centre hospitalier universitaire de CaenAvenue Côte-de-Nacre14033 Caen cedex

* [email protected]

1. Introduction

L’identification de cellules chevelues à l’examen du frottis sanguin est un problème difficile à gérer. Dans un pre-mier temps, il convient d‘éliminer un artéfact puis il faut rechercher de principe les signes pouvant faire suggérer

le diagnostic de leucémie à tricholeucocytes dans sa forme classique (HCL) ou sa forme variante (HCL-V). La reconnaissance de ces deux entités n’est pas toujours aisée et pose le problème du diagnostic différentiel avec le lymphome splénique de la zone marginale (SMZL) ou le lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate (SRPL). La HCL-V et le SRPL sont dans la classification WHO 2008 des entités provisoires, contrairement au SMZL et la HCL reconnus comme des entités à part entière. Ces quatre entités sont parfois difficiles à distinguer entre elles ;

84 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2013 - N°452

Figure 1 – Aspects morphologiques des syndromes lymphoprolifératifs B (1).

Lymphome splénique de la zone marginale Leucémie à prolymphocytes-B

SMZL LPL-B

Lymphome à cellules du manteau

Leucémie lymphoïde chronique LLC.

Lymphome splénique de la zone marginale SMZL.

Leucémie à tricholeucocytes (forme classique) HCL-C.

Leucémie à prolymphocytes B LPL-B.

Lymphome à cellules du manteau.



il n’existe pas de critères formels de diagnostic malgré des explorations parfois exhaustives, le pronostic est spécifique à chacune de ces entités et enfin les indica-tions thérapeutiques sont dépendantes du diagnostic retenu. La connaissance de la HCL s’est récemment

améliorée avec l’identification de la mutation BRAFV600E quasi constante et l’identification de facteurs de mauvais pronostic, pouvant définir un sous-groupe de patients à haut risque peu répondeurs aux analogues des purines (PNA). Les immunotoxines ou les inhibiteurs de BRAF peuvent dans ce contexte représenter des alternatives intéressantes dans ces formes graves de la maladie. Le traitement du SMZL reste relativement bien codifié, contrairement à la HCL-V ou au SRPL.

Figure 1 – Aspects morphologiques des syndromes lymphoprolifératifs B (2).

Nous aborderons dans cet article successivement les différents aspects morphologiques des cellules chevelues puis les aspects cliniques et biologiques permettant de distinguer ces quatre entités et nous ferons enfin un zoom sur le traitement actuel de la HCL.

2. Examen du frottis sanguin et

identification des cellules chevelues

Les aspects morphologiques des syndromes lymphoproli-fératifs chroniques B ou T sont très hétérogènes (figure 1). La présence de cellules chevelues à l’examen du frottis sanguin, après avoir éliminé des artéfacts d’étalement,

LMNH lymphoplasmocytaire (LP).

Leucémie lymphoïde chronique atypique.

Lymphome folliculaire LF. Lymphome à grandes cellules B.


doit inciter à rechercher une HCL, une HCL-V, un SMZL ou un SRPL. La forme japonaise de la HCL ne sera pas discutée dans cet article [1]. Nous adopterons ultérieu-rement le terme de SMZL et non celui de lymphome splénique à lymphocytes villeux (SLVL), pourtant intro-duit dès 1987, en raison de la présence inconstante de cellules chevelues dans le SMZL. La HCL, identifiée par Bouroncle et al. en 1958 [2] est une entité reconnue à part entière [3] caractérisée par une pancytopénie, parfois seulement une neutropénie, une thrombopénie ou une anémie souvent discrètement macrocytaire. La mono-cytopénie contraste avec l’analyse des automates qui identifient les tricholeucocytes comme des monocytes. Il n’existe pas de lymphocytose. Les tricholeucocytes, parfois peu nombreux, sont des cellules de grande taille avec un cytoplasme étendu, faiblement et irrégulièrement basophile présentant de fines projections cytoplasmiques. Des inclusions cytoplasmiques « granulo-lamellaires » ayant l’aspect de bâtonnets discrètement basophiles à zone centrale claire sont parfois détectées. Le rap-port nucléo-cytoplasmique est bas et le noyau souvent excentré. Ovale ou arrondi, il peut être parfois réniforme. La chromatine nucléaire a un aspect finement dispersé et le nucléole, peu ou pas visible, est de petite taille et souvent unique. La HCL-V se caractérise par une leuco-cytose augmentée, une absence de monocytopénie et de neutropénie. Les cellules ont une taille intermédiaire à grande, un noyau régulier avec un nucléole unique et proéminent, une chromatine relativement condensée et un cytoplasme plus ou moins abondant avec des projections [4]. Malgré sa description en 1980, la HCL-V reste une entité provisoire dans la classification WHO 2008 [5]. Le SRPL, identifié en 2002 [6] est aussi une entité provisoire [5]. Une lymphocytose modérée est présente dans 75 % des cas. L’anémie, la thrombopénie et la neutropénie sont rares. Il n’existe pas de monocytopénie. Le frottis sanguin est homogène : les lymphocytes ont une taille petite à moyenne, un noyau rond ou légèrement ovale, parfois excentré, une chromatine dense souvent mottée, un cytoplasme basophile avec des projections irréguliè-rement réparties et une distribution polaire. La base des villosités est en général assez large. Le nucléole n’est sou-vent pas visible. Chez certains patients, un pourcentage significatif de lymphocytes de plus grande taille avec un nucléole proéminent est parfois noté : ces modifications morphologiques peuvent correspondre à une progression ou une transformation de la maladie. Le SMZL se carac-térise aussi par la présence d’une splénomégalie et une lymphocytose absolue chronique supérieure à 4 x 109/L est présente dans 75 % des cas [7]. Le frottis sanguin est hétérogène avec des cellules lymphoïdes présentant des villosités cytoplasmiques souvent assez courtes et distribuées de façon discontinue sur la membrane ou regroupées sur un seul pôle de la cellule [8, 9]. Elles sont présentes en pourcentage variable et aucun chiffre consensuel pour établir le diagnostic de façon formelle n’a été retenu. A côté de ces cellules villeuses, il existe aussi d’autres cellules, notamment des petits lymphocytes, des cellules lymphoplasmocytaires, des cellules de taille moyenne au cytoplasme pâle dites monocytoïdes voire des cellules plasmocytaires.

3. Arguments cliniques

Le tropisme sanguin, médullaire et splénique de la HCL et de sa forme variante, du SMZL et du SRPL, contraste avec l’absence ou du moins la rareté de l’atteinte ganglionnaire. L’absence d’atteinte ganglionnaire s’explique par une diminu-tion d’expression de plusieurs récepteurs de chémokines et de molécules d’adhésion, dont CD62L (L sélectine), CD185 (CXCR5 : Burkitt lymphoma receptor 1) et CD197 (CCR7) : molécules impliquées dans le homing ganglionnaire [10, 11]. La HCL touche plus fréquemment l’homme de 50 ans et le SRPL plutôt l’homme de 70 ans. La HCL-V atteint de façon indifférente l’homme ou la femme de 70 ans, contrairement au SMZL qui atteint plus fréquemment la femme de 60 à 70 ans. Dans un tiers des cas de SMZL, un pic le plus souvent IgM, ne dépassant pas habituellement 30 g/L est présent avec dans environ 10 % des cas des manifestations auto-immunes à type d’anémie hémolytique auto-immune, d’agglutinines froides, d’anticoagulants circulants ou plus rarement de déficit en C1 inhibiteur de l’estérase [12].

4. Arguments histologiques

La splénectomie n’est pas indispensable au diagnostic : elle peut être remplacée, du moins pour le SMZL, par une étude des frottis sanguins et médullaires et par un immunophénotype [13]. Dans la HCL, il existe une infiltration de la pulpe rouge splénique avec effacement de la pulpe blanche et formation de pseudo-sinus spléniques avec élargissement des cordons pulpaires [14]. Les tricholeucocytes sont des cellules facilement reconnaissables sur les coupes médullaires par leur aspect en œuf sur le plat, la forme nucléaire ovalaire ou réniforme, leur aspect chromatinien et l’importance de la zone claire qui sépare chaque noyau, conséquence de la grande taille des cytoplasmes peu visibles ou rétractés sur coupe. Les cellules expriment l’iso enzyme 5 de la phosphatase acide tartrate résistante (TRAP) se traduisant par une positivité granulaire cytoplasmique non spécifique mais néanmoins très caractéristique [15]. Une augmentation des plasmocytes polyclonaux et des mastocytes est aussi observée. Dans la HCL-V, l’infiltration de la pulpe rouge splénique s’associe à une pulpe blanche réduite ou même absente. Les cellules tumorales sont souvent présentes dans les sinusoïdes. Une infiltration médullaire interstitielle est présente dans 75 % des cas : elle est mixte interstitielle et nodulaire dans 10 % des cas. Dans le SRPL, l’infiltration de la pulpe rouge est aussi diffuse [16-18]. Enfin, dans le SMZL, l’atteinte nodulaire de la pulpe blanche réalise la formation d’une zone de petits lym-phocytes entourée d’une zone périphérique plus large (zone marginale), avec des cellules lymphoïdes de plus grande taille au cytoplasme plus abondant. La pulpe rouge est atteinte de façon variable. L’infiltration intra sinusoïdale est très carac-téristique mais inconstante [12].

4.1. Étude de l’expression des molécules membranaires des cellules cheveluesLa présence du récepteur pour le fragment Fc des IgG (γFcR) a été un argument pour considérer le tricholeuco-cyte comme une cellule d’origine monocytaire. Étudiés par cytométrie en flux (CMF), les tricholeucocytes sont des



cellules B matures, exprimant fortement les immunoglobu-lines de surface (IgG3), les molécules CD19, CD79a, CD20 (expression modérée à forte), CD22 (expression forte) et FMC7, mais n’exprimant pas habituellement la molécule CD5 ni les molécules CD23, CD24, CD27 (marqueur des cellules B mémoire) et CD38. L’expression du CD79b, qui reconnait un épitope de la chaîne β du récepteur du lym-phocyte B, est faible ou absente. Le CD10 est positif dans 10 % des cas. Plusieurs marqueurs sont utiles pour identifier les tricholeucocytes : le CD103, le CD76 (DBA44) [19, 20], le CD123 [21] et l’annexine A1 (ANXA1) [22]. Le CD103 est une αE intégrine liée de façon non covalente à l’intégrine β7. Une expression du CD103, comme celle du CD76, n’est pas spécifique du tricholeucocyte et en particulier certains cas de SMZL peuvent être positifs. Les tricholeucocytes expriment la molécule CD123 reconnaissant la chaîne a du récepteur de l’IL3. ANXA1, médiateur de l’action des glucocorticoïdes dans l’inflammation, a été impliqué dans le cycle cellulaire et la prolifération et pourrait être spécifique de la HCL. De plus, L’expression du CD11c est très forte et celle du CD25 modérée à intense [23]. Les données sur la HCL-V restent limitées [24, 25, 26] : les cellules expriment fortement les immunoglobulines de surface (souvent IgG et lambda) et les molécules CD19, CD20, CD22, CD27 et FMC7. Le CD10 est exprimé dans 15 % des cas et le CD24 dans un quart des cas. L’expression du CD11c est forte et une expression du CD103 est présente dans deux tiers des cas. À noter l’absence d’expression du CD25 et du CD123. Les cellules du SRPL expriment des immunoglobulines de surface (IgM + IgD, IgM seule ou IgM + IgG, rarement IgG) et les molécules CD19 et CD20. CD11c est fortement exprimé, contrairement à l’expression du CD25 souvent absente. L’expression du CD103 est positive dans un tiers des cas et celle du CD123 dans environ 15 % des cas [16, 27]. Dans le SMZL, les immunoglobulines de surface (IgM + IgD) sont fortement exprimées ainsi que les molécules CD19, CD20, CD27 et FMC7. L’expression du CD5, CD10, CD23, CD103 et CD123 est habituellement négative. L’expression du CD11c et du CD25 est inconstante. Pour différencier la HCL des autres proliférations à cellules chevelues, le score immu-nologique adapté aux cellules chevelues, comme le score RMH utilisé dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC) a été développé [28]. Ce score est basé sur l’expression de quatre marqueurs ; CD103, CD11c, CD25 et HC2 souvent remplacé par l’expression du CD123. Un point est attribué pour une expression positive et 0 point pour une expres-sion négative. 98 % des cas de HCL ont un score à 3 ou 4, contrairement aux autres proliférations à cellules chevelues où le score est habituellement de 0 ou 1. Pour distinguer le SRPL du SMZL, un autre score basé sur cinq marqueurs (CD11c, CD22, CD76, CD27 et CD38) a été développé [29]. Un point est donné en cas de positivité du CD76 et en cas de négativité du CD27 et du CD38. Pour les deux autres marqueurs : CD11c et CD22, c’est le ratio entre l’intensité relative de fluorescence du marqueur et de l’isotype (RFI) qui est pris en compte avec un point lorsque ce ratio est > 25 pour le CD11c et > 130 pour le CD22. Dans le SRPL, ce score est entre 3 et 5, jamais < 3 et dans le SMZL, il est entre 0 et 2. Si l’expression du CD5 est caractéristique de la LLC, de la LLC atypique et du lymphome à cellules du manteau, de rares formes de SMZL CD5+ [30, 31] ont été

rapportées ainsi que de rares lymphomes diffus à grandes cellules [31], HCL [32] ou HCL-V [33].

4.2. CytogénétiqueEn dehors du SMZL, aucune anomalie clonale récurrente spécifique n’a été identifiée dans la HCl, la HCL-V et le SRPL. Chez les patients avec une HCL, les chromosomes les plus impliqués sont les chromosomes 1, 2, 5, 6, 11, 19 et 20. Les délétions et les inversions sont plus fréquentes que les translocations. Les atteintes du chromosome 5, observées dans 40 % des cas, sont des trisomies, inversions péricentriques ou des délétions interstitielles en 5q13.3 [34]. Des del(7)(q32), del(17)(q25) [84], t(11;20)(q13;q11) ou t(2;8)(p12;q24) ont été aussi rapportées. Les études de CGH array réalisées identifient de très nombreuses anomalies non récurrentes ; gains en 1p32-p36, pertes en 8q21.3, gains en 10p12, pertes en 11q14-q23, gains en 6p22-p24, 7q32, 10p12, 16q22, 17q22, gains en 14q23-q24 et gains en 5q13-q31. L’existence d’une instabilité chromosomique constitutionnelle avec présence d’anomalies chromoso-miques clonales ou non dans les fibroblastes cutanés des patients avec LT a été aussi observée [35]. Malgré l’absence de t(11;14)(q13;q32), une augmentation d’expression de la cycline D1 est observée [36]. Chez les patients avec un SMZL, les délétions en 7q sont présentes dans 20 à 40 % des cas, intéressant surtout la région 7q31-q32 [12, 37, 38]. Les trisomies 3 sont aussi présentes mais avec des fré-quences très variables suivant les séries. Les translocations touchant les gènes des immunoglobulines sont observées dans moins de 10 % des cas. Des t(11;14)(p11;q32) [39] et des t(11;14)(q13;q32) ont été décrites [40], les études de profil d’expression de gènes montrant un aspect de MZL plus que de lymphome à cellules du manteau [41].

4.3. Profil des gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines (IGHV)Le profil des gènes des chaînes lourdes des immunoglo-bulines (IGHV) est muté dans 80 % des cas de HCL et de SRPL et dans plus de 85 % des cas de SMZL (49 % très muté avec moins de 97 % d’homologie : 38 % peu muté avec 97-99,9 % d’homologie). Chez 62 patients, 42 HCL et 20 HCL-V, VH3 est utilisé plus fréquemment dans la HCL (57 % versus 23 %) et VH4 plus fréquemment dans la HCL-V (64 % versus 25 %) [42, 43]. Le répertoire le plus fréquemment utilisé dans la HCL est VH3-23 dans 21 % des cas, VH4-34 dans 10 % et VH3- 30 dans 8 % des cas. VH4-34 est utilisé dans 36 % des cas de HCL-V et dans moins de 10 % des cas dans la HCL. L’utilisation du VH4-34 est associée à : 1) un profil non muté, 2) une leucocytose élevée ( > 5 x 109/L) (93 % des cas comparé à 40 % des patients dans le groupe n’utilisant pas VH4-34), 3) une absence de réponse ou une réponse de courte durée après traitement par les PNA, 4) une survie globale réduite à 8,63 ans dans le groupe VH4-34+ comparée à 26,22 ans dans le groupe VH4-34- et ce quel que soit le type de HCL ou HCL-V [44]. Une autre étude réalisée chez 65 patients a montré que l’absence d’efficacité des PNA était associée à un profil non muté, une leucocytose élevée, la présence d’une splénomégalie volumineuse > 10 cm au-dessous du gril costal, des mutations de TP53 et une EFS réduite


à seulement de 7,5 mois [45, 46]. Dans le SMZL, trois réarrangements IGHV1-2 (25 %), IGHV4-34 (13 %) et IGHV3-23 (8 %) représentent un peu moins de la moitié (46 %) des réarrangements identifiés dans une série de 337 patients avec un SMZL. Parmi les patients utilisant IGHV1-2, 92 % utilisent l’allèle *04 et 8 % l’allèle *02 [47]. Les données dans le SRPL sont limitées. Néanmoins, une représentation augmentée de VH3-23 est observée (6/33) et de VH4-34 (5/33), contrastant avec une utili-sation peu fréquente de VH1-2 identifié dans un seul cas (1/33) [16].

4.4. Détection de la mutation BRAFV600EChez les patients avec une HCL, Enrico Tiacci de l’uni-versité de Perugia en Italie a mis en évidence par séquen-çage total haut débit la présence de mutations au niveau de 5 gènes (BRAF, CSMD3, SLC5A1, CNTN6 et OR8J) [48]. La mutation du gène BRAF (7q) est une mutation au niveau de l’exon 15 avec substitution d’une thymine transformée en position 1 799 par une adénine (gTg/gAg), entraînant une substitution en position 600 de l’acide glu-tamique (E) par la valine (V). La mutation BRAFV600E est une mutation somatique retrouvée dans tous les 47 cas de HCL et absente dans 195 autres syndromes lympho-prolifératifs, dont 22 SMZL et 16 patients présentant un MZL mal classé [49]. Cette mutation n’a pas de signature UV (mutations CC/TT ou C/T) survenant après exposition UV. La protéine mutée BRAFV600E a une activité kinase très élevée, 500 fois supérieure à la forme sauvage qui stimule la phosphorylation de la protéine ERK Des études ultérieures ont montré que la mutation BRAFV600E était absente chez les patients présentant une HCL-V mais aussi dans certaines formes de HCL, en particulier celles qui utilisent IGHV4-34 [49]. La mutation BRAFV600E n’est pas spécifique de la HCL ; elle est présente dans des tumeurs bénignes (polypes coliques, naevus mélanocytaires), de nombreuses tumeurs malignes : adénocarcinome papil-laire de la thyroïde (50 %), cancer colorectal (7-8 %), cancer bronchopulmonaire (3 %), mélanome (40-50 %), GIST (2-3 %), tumeurs du SNC : xanthoastrocytome pléomorphe (70 %), gangliogliome (18 %), astrocytome (80 %) mais aussi dans certaines hémopathies malignes, notamment l’histiocytose à cellules de langerhans (90 %) et le myélome multiple des os (4 %). Des mutations de BRAF autres que BRAFV600E peuvent être détectées, notamment dans les mélanomes ou la LLC [50].

4.5. Étude de la maladie résiduelle (MRD)L’émergence de nouveaux traitements fait envisager la possibilité d’éradiquer les cellules leucémiques tumorales résiduelles [51]. Pour étudier la maladie résiduelle (MRD), des études en CMF et les études moléculaires peuvent être utilisées. L’étude rétrospective de l’équipe de Necker de la MRD chez 34 patients (106 échantillons), a mon-tré une concordance des résultats dans 87 échantillons par CMF huit couleurs (CD103/CD305/CD19/CD123/CD3/CD4/CD20) et par PCR IGH. Une discordance est observée dans 19 cas, avec dans tous les cas une MRD positive par CMF et une MRD négative par PCR. Cette étude montre aussi l’impact de la MRD sur le risque de rechute. Parmi les 18 patients suivis pendant une période

médiane de 44 (18-84) mois après 2-CdA, la MRD est positive chez 5 patients (rechute clinique observée chez 3 patients à 40, 48 et 49 mois) et négative (< 10-4) chez 13 patients, 9 patients avec MRD négative 6 mois après 2-CdA (rechute identifiée par CMF chez 3 patients à 32, 46 et 72 mois) et les 4 autres patients avec une MRD initialement positive qui se négative environ 12 mois après le traitement et de façon persistante après un suivi de 18 mois (aucune rechute clinique identifiée dans ce groupe de patients) [52].

5. Traitement de la HCL

5.1. Traitement de première ligneLa splénectomie est réservée aux patients dont le diagnos-tic est douteux ou chez les patients réfractaires aux PNA. Son effet est transitoire et les rechutes sont habituelles dans les cinq ans.Introduits en 1984 [53], les interférons (IFNs) peuvent être utilisés en première ligne chez la femme enceinte ou chez les patients fébriles avec une neutropénie sévère rendant difficile l’utilisation des PNA. Des traitements continus et prolongés à faible dose (1 à 2 millions d’uni-tés 2 à 3 fois par semaine) ont été proposés ; ils per-mettent de stabiliser la maladie [54]. Lorsque l’infection est contrôlée, un traitement ultérieur par les PNA est une autre alternative.Les PNA, pentostatine (déoxycoformycine : DCF) ou cla-dribine (2-chlorodéoxyadénosine : 2-CdA), représentent le traitement de référence. La pentostatine (Nipent®) est utilisée chez les patients avec une fonction rénale nor-male à la dose de 4 mg/m2 par voie IV tous les 14 jours jusqu’à obtention d’une réponse complète (RC) maximale avec une fois la réponse obtenue l’administration de deux cures supplémentaires. Des réponses prolongées ont été obtenues [55]. La cladribine (Leustatine®, Litak®) a été introduite initialement à la dose de 0,1 mg/kg /jour en perfusion continue pendant 7 jours et a permis l’obtention d’une RC pendant plus d’un an chez un des deux patients [56]. Ces résultats ont été confirmés ultérieurement, avec des reculs importants [57, 58]. Des traitements discon-tinus, perfusion de deux heures pendant 5 jours ou trois heures une fois par semaine pendant 6 semaines, ont été introduits et donnent des résultats identiques [59]. La seule étude randomisée prospective a comparé en première ligne un traitement par IFNs (176 pts) ou par pentostatine (180 pts) [60]. Les RC sont limitées à 11 % chez les patients traités par IFNs et atteignent 76 % dans le groupe pentostatine. Cependant, aucune différence de survie globale (OS) n’est observée. La tolérance du traitement par la pentostatine est moins bonne avec une myélosuppression de grade 4 observée dans 14 % des cas versus 6 % chez les patients traités par IFNs, des infections dans 53 % des cas versus 35 % et un besoin de traitement par antibiotiques dans 27 % des cas versus 14 %. Malgré l’absence d’études randomisées, les données de la littérature ne montrent pas de différence significative entre les deux PNA. Si les réponses sont observées dans 80 % des cas et habituellement prolon-gées, les études biologiques montrent néanmoins la per-sistance de cellules tumorales résiduelles [61], expliquant



les rechutes dans environ 20 à 30 % des cas. Le risque de cancers secondaires après traitement est estimé à environ 10 %, avec des extrêmes allant de 2,5 % [62] à 31 % [63]. Le risque est réduit à 6,3 %, si le cancer sur-vient dans les 6 mois ou plus suivant le diagnostic. Les tumeurs hématopoïétiques représentent environ 12 % des cancers secondaires. Dans la série de Kampmeier, le risque de tumeurs hématopoïétiques est multiplié par 40 [64] ; cet excès n’est cependant pas retrouvé dans d’autres études [65].

5.2. Traitement des rechutesLes rechutes après traitement par PNA sont observées dans 25 à 35 % des cas. Il convient d’apprécier le délai de cette rechute supérieur ou non à 2 ou 3 ans. Lors de la première rechute et en cas de rechute précoce, la pen-tostatine doit être utilisée si le premier traitement a été de la cladribine et inversement. Si la rechute est tardive, il est recommandé d’utiliser le même traitement que celui utilisé en première ligne. Lors des rechutes ultérieures, des traitements alternatifs peuvent être utilisés.

5.3. Anticorps monoclonaux seuls ou associés à une chimiothérapieLe rituximab, anticorps monoclonal chimérique de haute affinité, semble prometteur même si les études actuelles concernent un nombre limité de patients [66]. Malgré l’absence d’efficacité de la fludarabine [67, 68], l’asso-ciation fludarabine et rituximab pourrait être intéressante dans ces formes avancées [69]. Une efficacité de l’alem-tuzumab, anticorps monoclonal de rat humanisé de type IgG1 (anti-CD52) a été aussi rapportée [70].

5.4. Immunotoxines recombinantes (BL22, HA22 ou LMB-2)Elles ne sont pas encore disponibles en France. Elles sont constituées de l’exotoxine de Pseudomonas tronquée appelée PE38 (retrait du domaine Ia et des acides aminés non essentiels contenant un pont disulfure) couplée au fragment Fv de l’anticorps monoclonal anti-CD22 (BL22, HA22) ou anti-CD25 (LMB-2). Le fragment Fv de l’anti-corps monoclonal est soit stabilisé par un pont disulfure (BL22) soit contient un peptide linker entre les domaines variables des chaînes lourdes (VH) et légères (VL) (LMB-2). Le BL22 (RFB4(dsFv)-PE38) est proposé aux patients sans splénomégalie volumineuse et en rechute après un traitement par les PNA ou chez les patients splénecto-misés. 36 patients ont reçu un premier cycle à la dose de 40 mg/kg en IV sur 30 minutes tous les deux jours, trois fois de suite. En l’absence de réponse hématolo-gique évaluée à 8 semaines (hémoglobine < 11 g/dL, plaquettes < 100 x 109/l et PN < 1,5 x 109/l), un second cycle a été administré à la dose de 30 mg/kg tous les deux jours, 3 fois de suite et ce toutes les 4 semaines en débutant le second cycle au moins 8 semaines après la fin du premier cycle. 16 patients ont reçu un cycle (44 %) et les 20 autres patients (56 %) deux cycles ou plus. Après le premier cycle, 2 patients ont une rechute et 6 ne peuvent être retraités en raison d’AC neutrali-sants (2 pts), de maladie progressive (2 pts), d’infections (1 pt) ou de syndrome hémolytique et urémique (1 pt).

Après le second cycle de traitement, 17 RC, 5 RH et 4 RP sont observées correspondant à un taux global de réponse de 72 %. Les RC sont observées plus fréquemment chez les patients avec une splénomégalie inférieure à 200 mm. Le traitement par BL22 est assez bien toléré en dehors des syndromes hémolytiques et urémiques (SHU) observés dans 8 % des cas et des anticorps neutralisants dans 11 %, des cas interdisant tout retraitement ultérieur [71]. Le HA22 (CAT-8015) est un dérivé alternatif du BL22 qui a été administré par paliers de dose (5, 10, 20, 30, 40 et 50 μg/kg) par voie IV J1, J3 et J5 tous les 28 jours avec un maximum de 10 cycles chez 26 patients en rechute après avoir reçu une médiane de 3 traitements (2-7). Une réponse objective (OR) est observée chez 73 % des patients (19/26) avec un taux de RC de 34,5 % (9/26). Une réponse partielle (RP) est obtenue chez 10 patients supplémentaires. Le traitement est dans l’ensemble bien toléré à l’exception de la survenue d’hypoalbuminémie (58 %), d’œdèmes périphériques (42 %), de syndrome avec augmentation de la perméabilité capillaire de grade 2 et de SHU réversible aussi de grade 2 [72]. Le LMB-2 ou anti-Tac(Fv)-PE38 est le domaine variable de l’anticorps monoclonal de haute affinité anti-Tac (CD25) se fixant sur la sous unité alpha du récepteur de haute affinité de l’IL2 couplé à PE38. Des résultats encourageants ont été obtenus chez 35 patients présentant une HCL-C réfrac-taire aux PNA [73].

5.5. Inhibiteurs de BRAFIls ont fait leur apparition dans l’arsenal thérapeutique de la HCL réfractaire aux PNA. S Dietrich a traité avec suc-cès un patient de 51 ans présentant une HCL réfractaire aux PNA et à l’association cladribine et rituximab par du vemurafenib à la dose de 240 mg deux fois par jour [74].Les résultats préliminaires obtenus très spectaculaires doivent être confirmés dans d’autres études. Il convient cependant de considérer les effets secondaires des inhi-biteurs de BRAF, en particulier le risque de rash cutané de type keratosis pilaris-like (hyperplasie périfolliculaire) accompagnée d’hyperkératose palmo-plantaire, de papil-lomes, de kérathoacanthome ou de carcinomes cutanés épidermoïdes squameux.

6. Conclusion

En conclusion, les proliférations à cellules chevelues sont rares mais la combinaison de l’examen microscopique, les études exhaustives par cytométrie en flux, les ana-lyses cytogénétiques et moléculaires, avec notamment la recherche de la mutation BRAFV600E doivent permettre de préciser dans la grande majorité des cas le diagnostic de HCL, HCL-V, SMZL ou de SRPL. Si les PNA restent le traitement de référence dans la HCL, les inhibiteurs de BRAF, largement utilisés dans les mélanomes, peuvent représenter des alternatives notamment chez les patients avec une HCL en rechute ou réfractaire aux PNA et dans la HCL-V.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de

conflits d’intérêts en relation avec cet article.


Références

[1] Machii T, Tokumine Y, Inoue R, et al. Predominance of a distinct sub-type of hairy cell leukemia in Japan. Leukemia 1993;7(2):181-6.[2] Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA. Leukemic reticuloendothe-liosis. Blood 1958;13:609-30.[3] Foucar K, Falini B, Catovsky D, et al. Hairy cell leukaemia. WHO clas-sification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues; edited by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. IARC, Lyon, 2008:191-3.[4] Cawley JC, Burns GF, Hayhoe RGH. A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy-cell leuke-mia. Leuk Res 1980;4:547-59.[5] Piris M, Foucar K, Mollejo M, et al. Splenic B-cell lymphoma/leukae-mia unclassifiable. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues; edited by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. IARC, Lyon, 2008:191-3.[6] Mollejo M, Algara P, Mateo MS, et al. Splenic small B-cell lymphoma with predominant red pulp involvement: a diffuse variant of splenic mar-ginal zone lymphoma? Histopathology 2002;40(1):22-30.[7] Isaacson PG, Piris MA, Berger F, et al. Splenic marginal zone lym-phoma. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues; edited by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. IARC, Lyon, 2008:191-3.[8] Troussard X, Valensi F, Duchayne E, et al. Splenic lymphoma with vil-lous lymphocytes: clinical presentation, biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996;93:731-6.[9] Troussard X, Cornet E. Outline for writing an article for current treat-ment options in oncology: splenic lymphoma with villous lymphocytes. Curr Treat Options Oncol 2007;8(2):97-108. [10] Basso K, Liso A, Tiacci E, et al. Gene expression profiling of hairy cell leukemia reveals a phenotype related to memory B cells with altered expression of chemokine and adhesion receptors. J Exp Med 2004;199(1):59-68.[11] Tiacci E, Liso A, Piris M, et al. Evolving concepts in the pathogene-sis of hairy-cell leukaemia. Nat Rev Cancer 2006;6(6):437-48.[12] Oscier D, Owen R, Johnson S. Splenic marginal zone lymphoma. Blood Rev 2005;19(1):39-51.[13] Matutes E, Oscier D, Montalban C, et al. Splenic marginal zone lymphoma proposals for a revision of diagnostic, staging and therapeu-tic criteria. Leukemia 2008;22(3):487-95.[14] Golomb HM, Vardiman JW. Response to splenectomy in 65 patients with hairy cell leukemia: an evaluation of spleen weight and bone mar-row involvement. Blood1983;61:349-52.[15] Yam LT, Janckila AJ, Li C-Y, et al. Cytochemistry of tartrate-resistant acid phosphatase 15 years’ experience. Leukemia 1987; 1:285-8.[16] Traverse-Glehen A, Baseggio L, Bauchu EC, et al. Splenic red pulp lymphoma with numerous basophilic villous lymphocytes: a distinct clinicopathologic and molecular entity? Blood 2008;111(4):2253-60. [17] Traverse-Glehen A, Baseggio L, Salles G, et al. Splenic marginal zone B-cell lymphoma: a distinct clinicopathological and molecular entity. Recent advances in ontogeny and classification. Curr Opin Oncol 2011;23(5):441-8.[18] Traverse-Glehen A, Baseggio L, Salles G, et al. Splenic diffuse red pulp small-B cell lymphoma: toward the emergence of a new lymphoma entity. Discov Med 2012;13(71):253-65.[19] Hounieu H, Chita S, Al Saati T, et al. Hairy cell leukemia. Diagnosis of bone marrow involvement in prarffin-embedded sections with mono-clonal antibody DBA.44. Am J Clin Pathol 1992;98:26-33.[20] Salomon-N’guyen F, Valensi F, Troussard X, et al. Contribution of immunostaining by DBA 44 for the diagnosis of splenic lymphoma with villous lymphocytes (SLVL). Leuk Res 1996;20:909-13.[21] Del Giudice I, Matutes E, Morilla R, et al. The diagnostic value of CD123 in B-cell disorders with hairy or villous lymphocytes. Haematologica 2004;89(3):303-8.[22] Falini B, Tiacci E, Liso A, et al. Simple diagnostic assay for hairy cell leukaemia by immunocytochemical detection of annexin A1 (ANXA1). Lancet 2004;363(9424):1869-70.[23] Robbins BA, Ellison DJ, Spinosa JC, et al. Diagnostic application of two-color flow cytometry in 161 cases of hairy cell leukemia. Blood 1993;82:1277-87.

[24] Sainati L, Matutes E, Mulligan S, et al. A variant form of hairy cell leukemia resistant to a-interferon: clinical and phenotypic characteristics of 17 patients. Blood 1990;76:157-62.[25] Matutes E, Wotherspoon A, Catovsky D. The variant form of hairy-cell leukemia. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16,41-56.[26] Robak T. Hairy-cell leukemia variant: Recent view on diagnosis, biology and treatment. Cancer Treat Rev 2011;37(1):3-10.[27] Kanellis G, Mollejo M, Montes-Moreno S, et al. Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma: revision of a series of cases reveals charac-teristic clinico-pathological features. Haematologica 2010;95(7):1122-9.[28] Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K, et al. The immunophe-notype of hairy cell leukemia (HCL). Proposal for a scoring system to distinguish HCL from B-cell disorders with hairy or villous lymphocytes. Leuk Lymphoma 1994;14(Suppl1):57-61.[29] Baseggio L, Traverse-Glehen A, Callet-Bauchu E, et al. Relevance of a scoring system including CD11c expression in the identification of splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma (SRPL). Hematol Oncol 2011;29(1):47-51.[30] Baseggio L, Traverse-Glehen A, Petinataud F, et al. CD5 expression identifies a subset of splenic marginal zone lymphomas with higher lym-phocytosis: a clinico-pathological, cytogenetic and molecular study of 24 cases. Haematologica 2010;95(4):604-12. [31] Jevremovic D, Dronca RS, Morice WG, et al. CD5+ B-cell lymphoproliferative disorders: Beyond chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma. Leuk Res 2010;(9):1235-8.[32] Robbins BA, Ellison DJ, et al. Diagnostic application of two-color flow cytometry in 161 cases of hairy cell leukemia. Blood 1993;82(4):1277-87.[33] Lennerz JK, Klaus BM, Marienfeld RB, et al. Pyrosequencing of BRAF V600E in routine samples of hairy cell leukaemia identifies CD5+ variant hairy cell leukaemia that lacks V600E. Br J Haematol 2012;157(2):267-9.[34] Haglund U, Juliusson G, Stellan B, et al. Hairy cell leukemia is cha-racterized by clonal chromosome abnormalities clustered to specific regions. Blood 1994;83:2637-45.[35] Haglund U, Stellan B, Juliusson G, et al. Increased frequency of chromosome abnormalities in fibroblasts from hairy cell leukemia patients. Leukemia 1997;11:2105-10.[36] Sola B, Roue G, Duquesne F, et al. Expression of cyclins D-type in B-chronic lymphoproliferative disorders. Leukemia 2000;14(7):1318-9.[37] Remstein ED, Law M, Mollejo M, et al. The prevalence of IG trans-locations and 7q32 deletions in splenic marginal zone lymphoma. Leukemia 2008;22(6):1268-72. [38] Watkins AJ, Huang Y, Ye H, et al. Splenic marginal zone lympho-ma: characterization of 7q deletion and its value in diagnosis. J Pathol 2010;220(4):461-74.[39] Cuneo A, Bardi a, et al. A novel recurrent translocation t(11;14)(p11;q32) in splenic marginal zone B cell lymphoma. Leukemia 2001;15(8):1262-7.[40] Troussard X, Mauvieux L, Radford-Weiss I, et al. Genetic analysis of splenic lymphoma with villous lymphocytes: a Groupe français d’héma-tologie cellulaire (GFHC) study. Br J Haematol 1998;101:712-21.[41] Thieblemont C, Nasser V, Felman P, et al. Small lymphocytic lym-phoma, marginal zone B-cell lymphoma, and mantle cell lymphoma exhibit distinct gene-expression profiles allowing molecular diagnosis. Blood 2004;103(7):2727-37.[42] Thorselius M, Walsh SH, Thunberg U, et al. Heterogeneous soma-tic hypermutation status confounds the cell of origin in hairy cell leuke-mia. Leuk Res 2005;29(2):153-8.[43] Arons E, Sunshine J, Suntum T, et al. Somatic hypermutation and VH gene usage in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 2006; 133(5):504-12.[44] Arons E, Suntum T, Stetler-Stevenson M, et al. VH4-34+ hairy cell leukemia, a new variant with poor prognosis despite standard therapy. Blood 2009;114(21):4687-95.[45] Forconi F, Sozzi E, Cencini E, et al. Hairy cell leukemias with unmu-tated IGHV genes define the minorsubset refractory to single agent cladribine and with more aggressive behavior. Blood 2009;114(21): 4696-702.[46] Forconi F. Hairy cell leukaemia: biological and clinical overview from immunogenetic insights. Hematol Oncol 2011;29(2):55-66.



[47] Bikos V, Darzentas N, Hadzidimitriou A, et al. Over 30 % of patients with splenic marginal zone lymphoma express the same immu-noglobulin heavy variable gene: ontogenetic implications. Leukemia 2012;26(7):1638-46. [48] Tiacci E, Trifonov V, Schiavoni G, et al. BRAF mutations in hairy-cell leukemia. N Engl J Med 2011;364(24):2305-15. [49] Xi L, Arons E, Navarro W, et al. Both variant and IGHV4-34-expressing hairy cell leukemia lack the BRAF V600E mutation. Blood 2012;119(14):3330-2. [50] Zhang X, Reis M, Khoriaty R, et al. Sequence analysis of 515 kinase genes in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2011;25(12):1908-10.[51] Ravandi F, Jorgensen JL, O’Brien SM, et al. Eradication of minimal residual disease in hairy cell leukemia. Blood 2006;107(12):4658-62.[52] Chandesris MO, Garnache F, Lhermitte L, et al. Eight colors flow cytometry for blood minimal residual disease monitoring in hairy cell leukaemia patients. Blood 2009;114(22)643 (abstract 1609).[53] Quesada JR, Reuben J, Manning JT, et al. Alpha interferon for induction of remission in hairy cell leukemia. N Engl J Med 1984: 310:15-8.[54] Troussard X, Flandrin G. Hairy cell leukemia: an update on a cohort of 93 patients treated in a single institution. Effects of inter-feron in patients relapsing after splenectomy and in patients with or without maintenance treatment. Leuk Lymphoma 1994;14(Suppl1): 99-105.[55] Ribeiro P, Bouaffia F, Peaud PY, et al. Long term outcome of patients with hairy cell leukemia treated with pentostatin. Cancer 1999;85(1):65-71.[56] Piro LD, Carrera CJ, Carson DA, et al. Lasting remissions in hairy-cell leukemia induced by a single infusion of 2-chlorodeoxyadenosine. N Engl J Med 1990;322:1117-21.[57] Jehn U, Bartl R, Dietzfelbinger H, et al. An update: 12-year follow-up of patients with hairy cell leukemia following treatment with 2-chlo-rodeoxyadenosine. Leukemia 2004;18(9):1476-81.[58] Zinzani PL, Tani M, Marchi E, et al. Long-term follow-up of front-line treatment of hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine. Haematologica 2004;89(3):309-13.[59] Chacko J, Murphy C, Duggan C, et al. Weekly intermittent 2-CdA is less toxic and equally efficacious compared to continuous infusion in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 1999;105:1145-6.

[60] Grever M, Kopecky K, Foucar MK. Randomized comparison of pen-tostatin versus interferon alfa-2a in previously untreated patients with hairy cell leukemia: an intergroup study. J Clin Oncol 1995;13:974-82.[61] Thaler J, Grunewald K, Gattringer C, et al. Long-term follow-up of patients with hairy cell leukemia treated with pentostatin: lymphocyte subpopulations and residual bone marrow infiltration. Br J Haematol 1993;84:75-82.[62] Emilia G, Luppi M, Gandini G, et al. Hairy cell leukaemia, second cancer and occupational risk. Br J Haematol 1995;91:518-9.[63] Au WY, Klasa RJ, Gallagher R, et al. Second malignancies in patients with hairy cell leukemia in British Columbia: a 20-year expe-rience. Blood 1998;92:1160-4.[64] Kampmeier P, Spielberger R, Dickstein J, et al. Increased incidence of second neoplasms in patients treated with interferon a2-b for hairy cell leukaemia: a clinicopathologic assessment. Blood 1994;83:2931-8.[65] Troussard X, Henry-Amar M, Flandrin G. Second malignancy after IFN therapy? Blood 1994;84:3242-4.[66] Thomas DA, Ravandi F, Kantarjian H. Monoclonal antibody therapy for hairy cell leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 2006;20(5):1125-36.[67] Kantarjian HM, Schachner J, Keating MJ. Fludarabine therapy in hairy cell leukemia. Cancer 1991;67:1291-3.[68] Kraut EH, Chun HG. Fludarabine phosphate in refractory hairy cell leukemia. Am J Hematol 1991;37:59-60.[69] Gerrie AS, Zypchen LN, Connors JM. Fludarabine and rituximab for relapsed or refractory hairy cell leukemia. Blood 2012;119(9):1988-91.[70] Fietz T, Rieger K, Schmittel A, et al. Alemtuzumab (Campath 1H) in hairy cell leukaemia relapsing after rituximab treatment. Hematol J 2004;5(5):451-2.[71] Kreitman RJ, Stetler-Stevenson M, et al. Phase II trial of recombi-nant immunotoxin RFB4(dsFv)-PE38 (BL22) in patients with hairy cell leukemia. J Clin Oncol 2009;27(18):2983-90.[72] Kreitman RJ, Tallman MS, Robak T, et al. Phase I trial of anti-CD22 recombinant immunotoxin moxetumomab pasudotox (CAT-8015 or HA22) in patients with hairy cell leukemia. J Clin Oncol 2012;30(15):1822-8. [73] Kreitman RJ, Pastan I. Immunotoxins in the treatment of refractory hairy cell leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 2006;20(5):1137-51.[74] Dietrich S, Glimm H, Andrulis M, et al. BRAF inhibition in refractory hairy-cell leukemia. N Engl J Med 2012;366(21):2038-40.

Étude des hémopathies malignes avec cellules chevelues

Documents

Transcript of Étude des hémopathies malignes avec cellules chevelues