IMAGERIE MÉDICALE

ET ONCOLOGIE

Dominique ROTA BETAIN

Cadre du pôle imagerie

CHRU Besançon

PLAN

• Histoire

– Découvertes scientifiques

• Imagerie médicale, radiologie

– Échographie

– Scanner

– IRM

• Médecine Nucléaire

• Scintigraphies

• TEP TDM

• Radiothérapie interne vectorisée

• Quelques notions de radioprotectionOncolie 27/01/2017

UTILISATION DES

RAYONNEMENTS EN MÉDECINE

• Imagerie Médicale

– Radiologie :générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM

– Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique

• Radiothérapie interne vectorisée (RIV)= traitement des pathologies cancéreuses par irradiation

externe et/ou interne

• Biologie et recherche

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IMAGERIE : RADIOLOGIE

CONVENTIONNELLE

Rayons X

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RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

Rayons X

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IMAGERIE : SCANNER

TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)

Rayons X

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SCANOGRAPHIE

• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D

• L’apport de l’informatique et du traitement numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.

• Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes.

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SCANOGRAPHIE

Système de référence en anatomie

Plan médian ou plan sagittal

Plan axial ou transversal

Plan coronal ou frontal

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SCANOGRAPHIE

Applications :• Scanner thoracique, abdominal, pelvien• Lésions osseuses, pathologies vasculaires

• Réalisé également avec injection de produit de contrasteAvantages

• Bonne résolution spatiale• Examen rapide, non invasif

Inconvénients• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans )

• La multiplication d'examens peut-être néfaste• Précaution pour la femme en âge de procréer

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SCANOGRAPHIE

• Coupes saggitales

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Coupe tomodensitométrique du cerveau

effectuée sans injection intraveineuse de

produit de contraste iodé:

Le sang est spontanément hyperdense

(saignement aigu) :

Hématome extra-dural.

Flèche : Il s'agit d'une accumulation

traumatique de sang entre l'os crânien et

la dure-mère (une des composantes des

méninges).

1, Cavité orbitaire droite.

2, Sinus frontal.

3, Cavité orbitaire gauche.

4, Lobe temporal gauche.

SCANOGRAPHIE

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SCANOGRAPHIE

En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)

des images fournies par le scanner,

l'hématome extra-dural devient encore plus

visible ( flèches ).

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TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)

Rayons X

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IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE

Ultra-sons

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IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE

• Ultra-sons : Echographie

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ÉCHOGRAPHIE• Réalisation de l’examen

– L'échographie abdominale • Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques

qui peuvent gêner la propagation des ultrasons. • A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour

obtenir une réplétion de la vésicule.

– L'échographie pelvienne • Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour

la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. • Ne pas uriner avant l'examen. • Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure

avant l'examen.

– Les autres échographies• Pas de préparations spécifiques.

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ÉCHOGRAPHIE

Échographie vasculaire (Doppler)

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ÉCHOGRAPHIE

• Échographie cardiaque

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IMAGERIE : IRM

Magnétisme, RMN

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IMAGERIE : IRM

Magnétisme, RMN

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IRM

• L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).

• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste -Gadolinium) et n'irradie pas.

• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques.

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IRM DU CERVEAU, COUPE AXIALE

1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure

antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).

6, Sillon calcarin.

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IRM

IRM DU CERVEAU, COUPE CORONALE,

1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.

4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.

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IRM

RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE

Rayons X

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RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE

Rayons X

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MÉDECINE NUCLÉAIRE

Rayons γ

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MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA

Rayons γ

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SCINTIGRAPHIE

• Radioélément : élément radioactif que l’on peutadministrer soit seul, ou fixer sur une molécule

• Molécule vectrice : molécule chimique ouhumaine qui est métabolisée par l’organe ciblé

• Traceur : couple radioélément + molécule vectricespécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe

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LA SCINTIGRAPHIE

DES CAVITÉS CARDIAQUES

– Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculairegauche (FEVG)

– Indications principales :

• Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées(primitives ou secondaires)

• Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques

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Base physiologique :

– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »

= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire

gauche (FEVG) au repos.

Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc

20 mCi soit 740 MBq

Aspects techniques : l’acquisition des images

se réalise en oblique antérieur gauche pour

bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise

synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles

cardiaques.

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cycle

1

cycle

2

D D

Acquisition synchronisée avec le signal ECG

CHU BREST

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POUR LE PATIENT :

• Inutile d’être à jeun

• Durée de l’examen : 30 à 45 mn

• Aucune précaution, ni préparation

• Contre indication : la femme enceinte

• Eviter de prévoir cet examen avant un examenradiologique (Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnelsde soins si le patient est dépendant

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FEVG NORMALE

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FEVG ALTÉRÉE PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE

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LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

• En cancérologie, la scintigraphie osseuseest le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses(prostate, sein, bronches…)

• En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleursinexpliquées par la radiologie

• Infections ostéoarticulaires

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• Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc,

– IVD, circulation dans le sang

– captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux.

• Traceur : Phosphonate de 99mTc» 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour 70 kg

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LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

POUR LE PATIENT

• Inutile d’être à jeun

• Durée totale de l’examen : 3 h

• Acquisition d’images longues (20 à 30mn)

• Examen en plusieurs phases :

– IV

– Clichés précoces si besoin

– Clichés tardifs• Contre indication : la femme enceinte

• Eviter de prévoir cet examen avant un examenradiologique (Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnelsde soins si le patient est dépendant

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MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA

Rayons γ

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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

• Cancer de la prostate

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FIXATIONS

MULTIPLES

Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse

Hyperfixation du bassin : atteinte

pagettique

Fixation anormale sur le myocarde

(Infarctus ?, calcifications

péricardiques

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CAS DE LA TECHNIQUE DU

GANGLION SENTINELLE

But :

• Permettre une étude anatomopathologique plus fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie.

• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant).

• Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires.

• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)

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• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur

– EOA sein

– Mélanome malin

– K ORL

• Injection sous cutané du MRP (traceur technétiélipophile, capté par le système lymphatique) en péri-tumoral

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CAS DE LA TECHNIQUE DU

GANGLION SENTINELLE

CAS DE LA RECHERCHE DU

GANGLION SENTINELLE

• Recherche du 1er ganglion visible

• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique.

• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe

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TECHNIQUE DU

GANGLION SENTINELLE

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sonde de comptage externe

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TECHNIQUE DU

GANGLION SENTINELLE

MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM

Positons, β+

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TEP-TDM

• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphiedes explorations fonctionnelles de médecinenucléaire

• Signification du sigle :

- TEP pour tomographie par émission de positons

-TDM pour tomodensitométrie (scanner)

- Autres appellations : TEP-SCAN,

PET-SCAN

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• Traceur :

– 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose

– 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq

C’est un sucre marqué au fluor

Base physiologique :

Surconsommation de glucose par les cellules malignes,

A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule.

c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter.

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POUR LE PATIENT

• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen

• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen

• Durée totale de l’examen : 3 h

– Injection + isolement 1h

– Acquisition 25 mn

– Reconstruction des images : 15 mn

• Contre indication : la femme enceinte

• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique(Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant

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TEP-TDM MALADIE DE HODGKIN

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MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM

Positons, β+

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RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE

• La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire

• Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours

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ZÉVALIN©

• Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium90

• Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ouréfractaire au traitement par rituximab.

• Produit : – 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000

– 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000

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DÉROULEMENT DU TRAITEMENT

• 1 ° phase : en Hématologie– Perfusion de MABTHERA

• 2ème phase : en Médecine Nucléaire– Injection lente

– Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA

• Suite du traitement :– Possibilité de frissons et augmentation de la

température

– Faire une NF régulièrement

– Aucune restriction de radioprotection

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CANCER DIFFÉRENCIÉ

DE LA THYROÏDE

• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc

• Suspicion de K : ponction sous écho ou :

• Chirurgie : examen extemporané si positif

• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie

• caractérisation histologique et stadification

• Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode

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SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE

Nodule froid

99mTc

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RADIOPHARMACEUTIQUE

• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé

• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)

• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi, commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)

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RÉSULTATS DE LA SCINTIGRAPHIE

POST-TRAITEMENT

• La fixation n’est pas spécifique

• Fixations physiologiques :

- reins et appareil urinaire

- bruit de fond sur tout l’organisme

• Artéfacts : fixations intestinales

• Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses

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« balayage 131I »

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NOUVEAU TRAITEMENT

• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223)

• Traitement des métastases osseuses

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• Protocole :

– Traitement ambulatoire de 6 administrations

– Suivi biologique : avant pendant et après le traitement

• NF plaquettes : risques de thrombopénie, leucopénie,

anémie…

XOFIGO

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NOUVEAU TRAITEMENT (2)

• LUTATHERA : [177Lu]-DOTA0-Tyr3-octréotate

• LUTATHERA est indiqué chez l’adulte pour le traitement des tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin moyen (jéjunum, iléon, appendice et partie ascendante du côlon) au stade métastatique ou inopérable, surexprimant des récepteurs de la somatostatine et dont l’indice de prolifération Ki67 est inférieur ou égal à 20%.

• LUTATHERA est un radiopharmaceutique qui se fixe sur les récepteurs de la somatostatine. Ce traitement ne peut être utilisé qu’en cas d’échec des traitements par les analogues retard non radiomarqués de la somatostatine.

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• Avant de débuter le traitement par LUTATHERA : – réalisation d’imagerie des récepteurs de la somatostatine

• scintigraphie octréoscan

• TEP- TDM

Pour confirmer leur surexpression dans le tissu tumoral.

• Protocole :

• 4 administrations de 7,4 GBq chacune

• Délais de 8 semaines entre 2 perfusions

• Perfusion lente de 20 à 25ml

• Administration d’un antiémétique 20 minutes avant l’administration du LUTATERA

• Test de grossesse pour les femmes en âges de procréer

• Test biologiques

LUTATHERA

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• Suivis du traitement :

– Examens biologiques : 3semaines avant, le jour même et

pendant toutes les 4 semaines jusqu’ à 3mois après la

dernière administration

– ALAT, ASAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de prothrombine,

– estimation de la clairance de la créatinine,

– hémoglobine, numération différentiée des leucocytes, et nombre de plaquettes.

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LUTATHERA

GESTION DES RISQUES :

LA RADIOPROTECTION

EN SERVICE DE SOINS

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RISQUES ?

En sachant que, à Besancon :

exposition naturelle = 2,4 mSv / an

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LES BASES REGLEMENTAIRESDE LA RADIOPROTECTION

Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)

Directives Européennes (EURATOM):

-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP

-CE 97/43 de 1997: protection des patients

Protection des patients:

Décret du 24 mars 2003

Protection des travailleurs:

Décret du 31 mars 2003

Code du travail

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RADIOPROTECTION

ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible »)

Applicable aux travailleurs et au public

Valeurs limites des doses efficaces:

Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier)

Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse

Public : 1 mSv/an

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SUIVI DES PERSONNELS

• Dosimétrie passive : – Dosimètres

TLD Bagues

RPL Poitrine

TLD Poignet

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Dosimétrie opérationnelle :

Dosimètre poitrine

Borne ACT 5

Borne ACT 3

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SUIVI DES PERSONNELS

LA RADIOPROTECTION EN PRATIQUE

• 2 cas :– La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie

interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins,

– La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie

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RADIOPROTECTION AU BLOC OPÉRATOIRE :

CONSIGNES DE TRAVAIL

• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle)

• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :

– Distance (le plus loin possible)

– Jamais dans le faisceau primaire

– Limiter le temps d’exposition : temps de scopie, nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs

– Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)

– Porter les dosimètres sous le tablierOncolie 27/01/2017

ÉQUIPEMENT DES PERSONNELS :

Dosimétrie d’extrémité

Dosimétrie poitrine sous tablier plombé

Cache thyroïde

Lunette plombée

Tablier plombé

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CAS : LE PATIENT « SORT » DE MÉDECINE UCLÉAIRE

Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence

priment.Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,

La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas

Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).

Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge

Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.

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RÉALISATION DE L’EXAMEN

1 Administration au patient du produit radioactif

2 a : Attente pour permettre la fixation du produit

2 b: boire mini 1,5l d’eau

2 c : passer aux toilettes

2 d : bien se laver les mains

– 3 a : Acquisition des images

– 3 b : Résultats (médecins)

4 Après examen le patient doit :

4 a: boire mini 1,5l d’eau

4 b : passer aux toilettes régulièrement

4d : bien se laver les mains

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CONSIGNES

« SERVICE DE

SOINS »

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CONSIGNES DE TRAVAIL :

SERVICE DE SOINS

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CONSIGNES DE TRAVAIL :

SERVICE DE SOINS

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CONSIGNES DE TRAVAIL :

SERVICE DE SOINS

PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :

GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -1 - Suivre les consignes, si question : téléphoner en

médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)

Problème : contamination par les liquides biologiques

Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique

Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides

Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)

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PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :

GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -2 -

Respect de la durée de collecte

élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs

J Minjoz :

étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement

Extérieur « CHRUB » :

respecter la durée de stockage communiquée

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LE PATIENT ET LES VISITEURS

• Juste après la scintigraphie :

– le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes

– Se tenir au pied du lit ….

– Mais …

Vu par le patient

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AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ?

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BIBLIOGRAPHIE

• AFPPE : http://www.afppe.net

• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo

• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.

• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique.Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.

• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.

• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.

• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)

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MERCI DE VOTRE ÉCOUTE

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