GUILLAUME BURIGUSA

ETUDE DES FACTEURS DE RETENTION DESMÉDECINS DANS LA RÉGION DU BAS-SAINT-

LAURENT

Mémoire présentéà la Faculté des études supérieures de l'Université Laval

dans le cadre du programme de maîtrise en epidemiologiepour l'obtention du grade de maître es sciences (M.Se.)

FACULTE DE MEDECINEUNIVERSITÉ LAVAL

QUÉBEC

2006

© Guillaume Burigusa, 2006

Résumé

Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer l'association entre le temps de

rétention des médecins dans la région du Bas-Saint-Laurent et : 1) l'origine du médecin, 2)

l'enseignement décentralisé et 3) les incitatifs financiers. Les données ont été recueillies

auprès de 347 médecins par questionnaires auto administrés. Les analyses ont été

restreintes aux données des 228 médecins qui se sont installés dans la région à partir de

1985. Chez les omnipraticiens, une association significative a été observée entre l'origine

des médecins et la rétention (RR ajusté 3,75; p = 0,01). Une association négative mais non

significative a été observée entre les bourses de la RAMQ et la rétention (RR ajusté 0,60;

p = 0,1). Chez les spécialistes, une association non significative a été observée entre la

rétention et les stages en régions à la résidence (RR ajusté 5,56; p = 0,09). Les résultats

suggèrent que des mesures visant à favoriser l'entrée en médecine des candidats originaires

des régions désignées pourraient augmenter la rétention des médecins omnipraticiens dans

ces régions.

Avant-propos

Mes remerciements s'adressent à :

- Dr Michel Labrecque

Vous avez accepté de superviser ce mémoire malgré vos nombreuses occupations.

La qualité et la pertinence de vos suggestions, de vos commentaires, ainsi que votre

disponibilité ont largement contribué à la réussite de ce projet. Je vous adresse mes vifs

remerciements.

- Dr Jacques Girard

Vous m'avez proposé ce sujet et avez beaucoup contribué à la conception et à la

réalisation de ce projet. C'est une occasion de vous adresser mes remerciements les plus

sincères.

-Mr Paul-Marie Bernard

Votre présence dans mon jury me fait honneur. J'ai toujours été impressionné par

votre compétence, votre rigueur dans le travail, votre disponibilité, votre courtoisie ainsi

que votre sens de l'humour. Veuillez trouver ici l'expression de mon respect.

- Dr Rénald Bergeron, Dre Suzanne Gagnon et Ray Bustinza

Je me souviendrai toujours de l'excellent climat de travail qui caractérisait notre

équipe de recherche.

Dédicace

Ce mémoire est dédié :

À ma chère conjointe Céline :

Tes encouragements m'ont guidé tout au long de la réalisation du présent travail.

Ton soutien tant moral que matériel m'a rendu la vie agréable. Merci.

À mes chères filles Malaïka et Gaëlle : votre présence me remplit de joie au quotidien.

À mon fils Olivier

À la mémoire de mon père Firmin

À ma mère, à tous mes frères et sœurs ainsi qu'à mes nièces et neveux : merci pour votre

attachement à mon égard.

À ma belle famille.

Table des matièresRésumé iAvant-propos iiDédicace iiiTable des matières ivListe des tableaux vListe des figures viINTRODUCTION 1CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTÉRATURE 4

1.1. Recrutement des médecins en régions rurales 41.1.1. Au Canada 51.1.2. Aux États-Unis 6

1.2. Rétention des médecins en régions rurales 71.2.1. Différentes approches dans l'étude de la rétention 71.2.2. Facteurs de rétention 9

CHAPITRE II : MÉTHODOLOGIE 122.1. Objectifs 122.2. Méthodologie 13

2.2.1 Plan d'étude et population 132.2.2 Sources de données 13

2.2.2.1 Base de données de l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent 142.2.2.2. Annuaire du collège des médecins du Québec 142.2.2.3. Données d'enquête 14

2.2.3. Les variables à l'étude 152.2.4. Stratégie d'analyse 16

2.2.4.1. Représentativité des répondants 162.2.4.2 Caractéristiques des répondants 162.2.4.3 Facteurs associés à la rétention des médecins dans le Bas-Saint-Laurent... 17

CHAPITRE III : RÉSULTATS 193.1. Données générales 193.2. Représentativité des répondants 193.3. Caractéristiques des médecins participants 20

3.3.1. Caractéristiques sociodémographiques des médecins 213.3.2. Caractéristiques des médecins selon la formation 223.3.3. Caractéristiques des médecins selon les incitatifs financiers et les dettes 233.3.4. Caractéristiques des conjoints des médecins 25

3.4. Facteurs associés au temps de rétention 263.4.1. Chez les omnipraticiens 263.4.2. Chez les spécialistes 28

CHAPITRE IV : DISCUSSION 31CONCLUSION 38BIBLIOGRAPHIE 40

Liste des tableauxTableau 1. Caractéristiques sociodémographiques des médecins 22Tableau 2. Caractéristiques des médecins suivant la formation 23Tableau 3. Caractéristiques des médecins selon les incitatifs financiers et les dettes 24Tableau 4. Caractéristiques des conjoints des médecins 25Tableau 5. Mesures d'association brutes entre la rétention des médecins omnipraticiens

dans le Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les stages de médecine familiale enrégions à l'externat, les stages de résidence en régions, les bourses de la RAMQ, ainsique les primes d'installation 27

Tableau 6. Mesures d'association ajustées entre la rétention des médecins omnipraticiensdans le Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les stages de médecine familiale enrégions à l'externat, les stages de résidence en régions, les bourses de la RAMQ, ainsique les primes d'installation 28

Tableau 7. Mesures d'association brutes entre la rétention des médecins spécialistes dans leBas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les bourses de la RAMQ, les bourses deformation spécialisée, les primes d'installation, les stages de médecine familiale enrégions à l'externat ainsi que les stages de résidence en régions 29

Tableau 8. Mesures d'association ajustées entre la rétention des médecins spécialistes dansle Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les stages de médecine familiale enrégions à l'externat, les stages de résidence en régions, les bourses de la RAMQ, ainsique les primes d'installation 30

Liste des figuresFigure 1. Courbes représentant la rétention des répondants et des non-répondants dans la

région du Bas-Saint-Laurent 20

INTRODUCTION

Le problème de la pénurie des médecins dans certaines régions et ses répercussions

sur le recrutement et la rétention de l'effectif médical sont de plus en plus reconnus. Aux

États-Unis par exemple, 20% de la population réside en milieu rural alors que seulement

9% des médecins y pratiquent (Geyman et coll., 2000 ; Rabinowitz et coll., 1999b). Au

Canada, la situation n'est guère meilleure puisque le tiers de sa population vit dans les

régions rurales alors que seulement 12,8% des médecins de famille et 3% des médecins

spécialistes y pratiquent (Stratton et coll.,1991 ; Szafran et coll., 2001). Cette situation crée

un problème majeur d'accessibilité des soins médicaux pour les populations locales. Aux

États-Unis et au Canada, plusieurs études ont tenté de comprendre ce problème et de

rechercher des solutions.

Pour comprendre la mauvaise répartition des médecins, de nombreuses équipes de

recherche ont orienté leurs efforts vers la décision d'installation initiale, soit, en d'autres

termes, le problème de recrutement (Brazeau et coll., 1990 ; Champion et Olsen, 1971 ;

Cordes, 1978 ; Costa et coll., 1996 ; Hutten-Czapski et Thurber, 2002 ; Kassebaum et

Szenas, 1991). Certains facteurs sont reconnus pour avoir une influence sur le recrutement,

soit le lieu d'origine du médecin, son sexe, le lieu d'origine de son conjoint, le lieu d'études

médicales pré et post-graduées, le domaine de spécialisation ainsi que les incitatifs

financiers.

D'autres études se sont penchées sur le problème de la rétention ; c'est-à-dire si les

médecins restent ou quittent leur lieu d'installation initiale. Ces études ont démontré que

l'échec de la rétention des médecins dans les régions mal desservies est souvent la

principale cause de pénurie des médecins dans ces régions (Cutchin, 1997b). Les

principales variables de la rétention sont le lieu de l'enfance, le lieu d'études prémédicales

et les stages en milieu rural (Horner et coll., 1993 ; Pathman et coll., 1992 ; Rabinowitz et

coll., 1999b ; Rabinowitz, 1993).

À la lumière des résultats de ces études, diverses stratégies de recrutement et de

maintien des médecins dans les régions ont été développées aussi bien dans les facultés de

médecine qu'au niveau des différents paliers gouvernementaux. Par exemple, certains

programmes ont privilégié comme stratégie la sélection prioritaire des candidats originaires

des régions rurales au moment de l'admission en médecine (Moores et coll., 1998) ;

d'autres ont axés le déplacement d'une partie de la formation clinique au sein de

communautés rurales. Le but de cette formation en milieu rural était non seulement de

susciter l'intérêt des étudiants envers la pratique rurale (notamment en dissipant certains

mythes) (Szafran et coll., 2001), mais aussi de mieux les préparer aux particularités de ce

type de pratique (Massicotte, 1989 ; Whiteside et Mathias, 1996). Enfin, des incitatifs

financiers (bourses d'études, frais d'installation, frais de formation continue)

accompagnaient souvent cette démarche.

Au Québec, pour tenter de régler le problème de pénurie dés médecins dans

certaines régions éloignées et/ou isolées, il existe des incitatifs financiers notamment sous

forme de bourses d'études et de primes d'installation (Ministère de la santé et services

sociaux, 1999). De plus, depuis 1985, le Ministère de la santé et services sociaux a

développé un programme de décentralisation de l'enseignement en régions, avec des stages

cliniques d'une durée de un à deux mois. En 1990, le programme a été étendu à la résidence

en médecine familiale, avec possibilité de deux mois de stage. Par ailleurs, un budget

spécifique a été alloué pour supporter ce programme. Depuis l'instauration de ce

programme axé sur la décentralisation de l'enseignement il y a quinze ans, aucune

recherche n'a été entreprise pour évaluer l'impact réel de ce programme sur le recrutement

et la rétention des médecins en régions éloignées et/ou isolées au Québec. Les objectifs de

cette étude étaient d'évaluer l'association entre la rétention des médecins dans la région du

Bas-Saint-Laurent et les facteurs de rétention suivants : l'origine du médecin, les stages de

médecine familiale en régions à l'externat, les stages de résidence en régions, les bourses de

la RAMQ, les bourses de formation spécialisée et les primes d'installation.

Les données analysées dans le cadre de ce mémoire ont été recueillies lors d'une

plus vaste étude conduite en partenariat entre l'Agence de santé du Bas-Saint-Laurent et les

départements de médecine familiale et de médecine sociale et préventive de l'Université

Laval, et ayant pour but d'identifier les facteurs de rétention des médecins dans le Bas-

Saint-Laurent.

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

1.1. Recrutement des médecins en régions rurales

La majorité des études visant à comprendre la mauvaise répartition des médecins

dans les régions rurales ont porté sur le problème du recrutement (Brazeau et coll., 1990 ;

Champion et Olsen, 1971 ; Cordes, 1978 ; Costa et coll., 1996 ; Easterbrook et coll., 1999 ;

Hutten-Czapski et Thurber, 2002 ; Kassebaum et Szenas, 1991).

La plupart des études portant sur le recrutement sont basées, tant aux États-Unis

qu'au Canada, sur une définition démographique de la ruralité, le critère retenu étant celui

d'agglomérations de moins de 10 000 habitants (Brazeau et coll., 1990 ; Chaytors et

Spooner, 1998 ; Easterbrook et coll., 1999 ; Hutten-Czapski et Thurber, 2002 ; Kassebaum

et Szenas, 1991). Cependant, dans certaines études évaluatives sur la performance de

programmes visant à recruter des médecins en régions rurales, le terme rural a été utilisé

pour des communautés de moins de 25 000 habitants ou tout simplement non

métropolitaines (Pathman et coll., 1994 ; Stratton et coll., 1991). Or, comme le souligne

Leduc (1997), cette définition de la ruralité n'est pas suffisante car elle cache des réalités

souvent différentes. En effet, les petites agglomérations proches des grandes métropoles

souffrent moins de pénurie en médecins comparativement aux agglomérations plus

éloignées des grands centres urbains. Cet auteur suggère d'utiliser six critères pour mesurer

le degré de ruralité d'une localité, afin d'avoir un meilleur point de départ pour des

comparaisons entre les études. Ces critères sont les suivants : la distance d'un grand centre

régional de référence, la distance d'un centre de référence de base, le bassin de population,

le nombre de médecins généralistes, le nombre de médecins spécialistes et la présence d'un

hôpital de soins de courte durée.

Les études sur le recrutement ont tenté d'identifier les facteurs qui influencent

l'installation des médecins dans les régions rurales ou mal desservies. Certaines se sont

intéressées sur l'origine rurale des étudiants en médecine (Fryer et coll., 1997 ; Kassebaum

et Szenas, 1991 ; Rabinowitz et coll., 2001 ; Rosenthal et coll., 1998), alors que d'autres

étudiaient l'influence du lieu des études médicales ainsi que d'autres facteurs (Brazeau et

coll., 1990 ; Cordes, 1978 ; Hutten-Czapski et Thurber, 2002 ; Rabinowitz, 1993 ; Roberts

et coll., 1991).

1.1.1. Au Canada

Szafran et coll. (2001) ont réalisé une étude visant à examiner les facteurs

influençant le choix du lieu de pratique des diplômés en médecine familiale d'Alberta. Les

participants, au nombre de 702, ont répondu à un questionnaire postal sur les facteurs ayant

influencé le choix de leur lieu de pratique actuel. Le type de pratique, la rémunération, les

efforts de la collectivité dans le recrutement, les besoins en services médicaux de la région

et le remboursement des dettes d'études exerçaient une influence considérable sur les

décisions des médecins de famille de pratiquer en milieu rural. Les autres facteurs de

moindre influence dans le choix du lieu de pratique étaient l'influence du conjoint ou de la

conjointe et la proximité des membres de la famille.

Moores et coll. (1998) ont décrit un programme visant à élargir et à enrichir les

expériences éducatives en milieu rural en Alberta. Ce programme de stages décentralisés

consiste en rotations cliniques en milieu rural durant les études pré-graduées et graduées en

médecine familiale, ainsi qu'une formation supplémentaire d'un an pour l'acquisition de

compétences spécifiques à la pratique rurale. Au moment de la rédaction de l'article (1998),

l'instauration du programme était trop récente pour juger de son efficacité à long terme,

mais les résultats préliminaires étaient encourageants puisque 46 des 49 participants avaient

établi leur pratique en milieu rural.

Hutten-Czapski et Thurber (2002) ont étudié le lien entre le lieu de la formation

postdoctorale et le pourcentage des diplômés exerçant en milieu rural, deux ans après avoir

obtenu leur diplôme. La différence entre les universités était statistiquement significative, le

programme de résidence en médecine familiale de l'Université Mémorial de Terre-Neuve

ayant formé 46% alors que le programme de médecine familiale de l'Université de Toronto

n'en avait formé que 4,6%. Quant à lui, le programme de résidence en médecine familiale

de l'Université Laval a formé 41,7% de médecins ruraux. Seules les variables sexe, âge et

lieu de formation pré-doctorale des diplômés ont été analysées. Il faudrait noter que des

variables potentiellement confondantes comme l'origine des médecins et les stages en

régions n'ont pas été prises en compte. Malheureusement, ces résultats n'apportent pas

d'éléments pratiques pouvant aider à améliorer le recrutement des médecins dans les

régions rurales.

1.1.2. Aux Etats-Unis

Une étude similaire à celle de Hutten-Czapski et Thurber a été réalisée en 1991 par

Rosenblatt et coll. (1992). Le but de l'étude était d'examiner les différences dans la

« production » de médecins ruraux à travers les facultés de médecine aux États-Unis, avec

l'avantage ici d'explorer les raisons. Plus de 570 000 médecins ayant gradué entre 1976 et

1985 dans 121 facultés de médecine ont fait partie de l'étude. La fréquence moyenne de

localisation rurale pour cette période de dix ans était de 12,6%. Les facultés de médecine

variaient considérablement quant à leur pourcentage de finissants embrassant une carrière

médicale rurale (de 2,3% à 41,2%). Les spécialités de première ligne, la médecine familiale

en tête, formaient plus de médecins ruraux. Contrairement à l'étude de Hutten-Czapski et

Thurber (2002), la différence entre les sexes était significative (toutes spécialités

confondues) avec respectivement chez les hommes et les femmes 13,8% et 8,8% de

médecins ruraux. Durant la période couverte par cette étude, la proportion des femmes

parmi les étudiants en médecine n'était que de 23%. L'auteur se demandait si la

féminisation croissante des études médicales ne pourrait pas aggraver le problème de

pénurie des médecins en régions éloignées. Au niveau des caractéristiques des facultés de

médecine, l'association la plus significative avec la pratique rurale était la ruralité de l'état

dans lequel elle était située. D'après l'auteur, cette association peut être expliquée du fait

que les médecins ont tendance à pratiquer tout près du lieu où ils ont été formés.

Dans une étude portant sur plus de cinq milles étudiants de plusieurs facultés de

médecine, Kassebaum et Szenas (1993) ont montré que les étudiants d'origine rurale

avaient quatre fois plus de chances de prévoir pratiquer en milieu rural. D'autre part, les

étudiants qui choisissaient la pratique rurale avaient tendance à se trouver dans les

spécialités générales, principalement en médecine familiale. Cependant, la limite de cette

étude réside dans le faible nombre d'étudiants d'origine rurale dans la cohorte.

1.2. Rétention des médecins en régions rurales

1.2.1. Différentes approches dans l'étude de la rétention

D'après Cutchin (1997b), la rétention des médecins est difficile à définir. Cet auteur

s'interroge sur le temps nécessaire pour juger qu'il y a ou non rétention. Dans le même

ordre d'idées, Pathman et coll. (1992) estiment que la meilleure définition de la rétention

est celle qui tient compte de la durée (mois ou années) pendant laquelle le médecin reste

dans une région rurale. Cette définition permet de répondre à la question : « Quels sont les

facteurs qui influencent le temps de rétention dans une région donnée? », plutôt que de

répondre à la question « Quels facteurs influencent la probabilité que le médecin reste un an

(deux, trois, quatre ans ou plus) dans telle région? ».

L'étude des facteurs de rétention est complexe. Pathman et coll. (1994) ont fait une

critique méthodologique des études portant sur la rétention des médecins dans les régions

rurales. À cet égard, ils distinguent quatre approches méthodologiques dans l'étude de la

rétention : les études où on demande aux médecins pourquoi ils quittent ou restent dans les

régions rurales, les études où on demande les facteurs de satisfaction et de non satisfaction

vis-à-vis de la pratique rurale, les études où on cherche à trouver par inférence statistique

des associations entre certains facteurs et la rétention et enfin les études qualitatives

approfondies.

La première approche consiste à demander aux médecins « ruraux » pourquoi ils ont

quitté ou pourquoi ils sont restés en pratique rurale. Selon ces auteurs, les réponses qu'on

obtient peuvent être exactes dans beaucoup de situations. Cependant, ces réponses peuvent

dérouter dans la mesure où les médecins peuvent ne pas reconnaître avec exactitude les

facteurs qui provoquent leur départ ou leur désir de rester. En se basant sur des théories de

la psychologie, en particulier la théorie de l'attribution, les auteurs suggèrent que les

humains comprennent partiellement les raisons de leurs comportements et qu'il y a des

biais dans cette compréhension. Par exemple, ils affirment que les gens ont tendance à

valoriser leurs comportements lorsqu'ils les jugent positifs et à blâmer le contexte lorsque

ces comportements sont négatifs. Ainsi, selon eux, il ne serait pas surprenant que les

médecins, lorsqu'ils s'installent en région rurale (« comportement positif») disent qu'ils le

font pour influencer (positivement) la communauté et travailler avec des gens dans le

besoin. Parallèlement, on pourrait s'attendre à ce que les médecins qui quittent ces régions

blâment les facteurs extérieurs comme le manque de support professionnel, la surcharge de

travail, la mauvaise rémunération ou d'autres raisons. Les auteurs concluent que cela ne

veut pas dire que les médecins sont totalement inconscients des facteurs qui affectent leur

rétention, mais plutôt qu'ils peuvent surestimer l'importance de certains facteurs, en ne

reconnaissant pas l'importance de certains autres.

La deuxième approche dans l'étude de la rétention consiste à demander aux

médecins les domaines de satisfaction et d'insatisfaction concernant la pratique rurale, en

présumant que les domaines de satisfaction poussent à la rétention tandis que ceux de

l'insatisfaction poussent à quitter. Selon ces auteurs, il faut tenir compte de l'importance

que représente chaque domaine d'insatisfaction pour les médecins en tant qu'individus.

Cependant, les auteurs estiment que les études de la satisfaction peuvent être utiles comme

points de repère pour l'amélioration de la pratique afin de favoriser éventuellement le

recrutement de nouveaux médecins.

La troisième approche consiste à chercher par inférence statistique des associations

entre des facteurs donnés et la rétention. D'après ces auteurs, ce sont les études les plus

solides. L'approche consiste à recueillir de l'information auprès d'un groupe de médecins

sur des facteurs potentiellement explicatifs de la rétention et d'identifier par inférence

statistique, ceux qui sont statistiquement associés à la rétention. L'utilisation d'analyses

multivariées permet d'évaluer l'association entre un facteur et la rétention, tout en

contrôlant divers facteurs potentiellement confondants.

Enfin, la quatrième approche est l'étude qualitative en profondeur où on recueille

beaucoup d'informations à partir d'un nombre restreint de sujets. Selon ces auteurs, cette

approche est idéale pour décrire les joies et les problèmes vécus par les médecins ruraux,

leur compréhension des raisons de rétention, ainsi que pour générer des hypothèses sur les

raisons qui expliquent pourquoi les médecins quittent ou restent dans leur pratique.

1.2.2. Facteurs de rétention

Selon Cutchin (1997b), le succès de la rétention dépend de la réussite de

l'intégration du médecin. Cette intégration est définie selon trois domaines : le médecin en

tant qu'individu, la communauté médicale locale et la communauté locale au sens large.

Dans une étude portant sur la stabilité des médecins au CLSC de Forestville (au Québec),

Massicotte (1989) a constaté que l'intégration à la communauté était un facteur important

de stabilité.

Dans une cohorte de 1947 médecins de première ligne suivie durant neuf ans en

Caroline du Nord, Horner et coll. (1993) ont montré que la durée de la première pratique

était similaire quelque soit la zone géographique (rurale ou urbaine) et était en moyenne de

4,5 ans. Les facteurs prédictifs de la rétention en milieu rural étaient reliés aux

caractéristiques de la pratique. En effet, la pratique en « solo » ou en « partnership »

donnait la meilleure rétention, comparativement à la pratique de groupe.

Pathman et coll. (1992) ont suivi 412 médecins de première ligne (médecine

familiale, médecine interne, pédiatrie et médecine générale) à travers les États-Unis. Le

tiers de ces médecins avaient des obligations de service envers le « National Heath Service

Corps » (NHSC) à travers un programme de bourses d'étude. Au bout de huit ans de suivi,

le taux de rétention était plus élevé dans le groupe non-NHSC comparativement au groupe

NHSC (39% vs 12%). Ceci a démontré l'échec du programme sur la rétention à long terme,

la majorité des médecins ayant quitté les régions rurales dès la fin de leur obligation de

service.

10

Rabinowitz (1993) a réalisé une étude de cohorte rétrospective auprès de 3 414

médecins diplômés entre 1978 et 1993 au Jefferson Médical Collège (Philadelphie). Le but

de l'étude était d'identifier les facteurs prédictifs de la pratique rurale en première ligne

(médecine familiale, médecine interne générale, et pédiatrie générale) et de déterminer les

composantes du « Physician Shortage Area Program » (PSAP)1 influençant la pratique

rurale. Les facteurs étudiés étaient les facteurs démographiques (le sexe, le lieu de

l'enfance, le niveau éducationnel du père et de la mère, l'âge d'entrée à la faculté de

médecine), les études pré-médicales, le plan de carrière, les caractéristiques du programme

de formation, ainsi que les considérations économiques. L'auteur a conclu que les

principaux facteurs prédictifs de l'installation en milieu rural étaient : plan de carrière en

médecine familiale, appartenance au groupe PSAP, être dans le programme des bourses du

NHSC, le sexe masculin, et avoir passé une année de pratique élective en médecine

familiale rurale en tant que résident senior. La rétention en milieu rural quant à elle était

influencée par une enfance en milieu rural, l'appartenance au groupe PSAP, une année de

pratique élective de médecine familiale en milieu rural et des études pré-médicales en

milieu rural. Pour les diplômés du groupe PSAP, une année de pratique élective rurale,

ainsi que le programme de bourses du NHSC se révélaient être des facteurs prédictifs de la

pratique rurale. Fait intéressant, les étudiants qui n'étaient pas dans le groupe PSAP mais

étaient d'origine rurale (et avaient un plan de carrière en médecine familiale) avaient un

niveau de pratique rurale sensiblement égal aux PSAP. Ceci démontre l'importance de

l'admission sélective dans le programme PSAP.

En Australie, deux études qualitatives ont été menées par Hays et coll. (2003) et

Mclsaac et coll. (2000) pour connaître les raisons qui ont poussé les médecins à quitter ou à

rester dans les régions rurales, respectivement. Les auteurs sont arrivés aux mêmes

conclusions. D'après eux, la rétention résulte de l'interaction entre un certain nombre de

facteurs positifs et de facteurs négatifs, interrompue par l'apparition de facteurs

déclenchants ou « trigger factors », qui accélèrent la décision de quitter. Parmi les facteurs

1 Le PSAP est un programme visant à accroître le nombre de médecins de famille ruraux. Il procèdepar une admission sélective des étudiants ayant grandi en milieu rural et manifestant la fermeintention d'y exercer. Le programme octroie une aide financière additionnelle, un suivi régulier par

I l

positifs, on retrouve la qualité de la vie, la diversité de la pratique, la qualité de la relation

avec les patients. Parmi les facteurs négatifs, on retrouve l'isolement professionnel, le

manque de support professionnel, la surcharge de travail. Quant aux facteurs qui accélèrent

la décision de quitter (trigger factors), on retrouve essentiellement le problème de

scolarisation des enfants quand ils arrivent à l'école secondaire et les conflits avec les

collègues.

Le problème des facteurs qui accélèrent la décision de quitter a aussi été évoqué par

Massicotte (1989). Les conflits avec les collègues ont été parfois le facteur qui a incité les

médecins de Forestville à quitter. Scammon et Williams (1994) ont évoqué le problème des

possibilités de carrière pour les conjoints des médecins et de scolarisation pour les enfants.

Bilodeau (1986) suggère que la stabilité des jeunes médecins serait dépendante de la

possibilité réelle pour le conjoint de poursuivre une carrière professionnelle. Mongeau et

coll. (1994) ont montré qu'un plus grand nombre de conjoints des omnipraticiens qui

avaient quitté le Bas-Saint-Laurent semblaient vouloir poursuivre une carrière

professionnelle que ceux qui étaient restés.

des conseillers, eux-mêmes médecins de famille, et permet aux étudiants de faire des stages enmilieu rural (Roberts et coll., 1991).

CHAPITRE II : METHODOLOGIE

2.1. Objectifs

L'objectif général de l'étude a été d'évaluer les facteurs de rétention des médecins

omnipraticiens et spécialistes dans la région socio-sanitaire du Bas-Saint-Laurent de 1985 à

juin 2003.

Les objectifs spécifiques ont été :

Évaluer l'association entre le temps de rétention dans le Bas-Saint-Laurent et

l'origine du médecin.

Évaluer l'association entre le temps de rétention dans le Bas-Saint-Laurent et

l'enseignement décentralisé : stages de médecine familiale en région à l'externat, stages en

région à la résidence.

Évaluer l'association entre le temps de rétention dans le Bas-Saint-Laurent et les

incitatifs financiers suivants : bourses de la RAMQ, bourses de formation spécialisée,

primes d'installation.

13

2.2. Méthodologie

2.2.1 Plan d'étude et population

II s'agit d'une étude de cohorte rétrospective. La population sur laquelle a porté

l'étude est l'ensemble des médecins omnipraticiens et spécialistes qui se sont installés dans

la région socio-sanitaire du Bas-Saint-Laurent à partir de janvier 1985 et y sont restés

jusqu'à la fin de juin 2003 ou qui ont quitté cette région durant cette période. De cette

population ont été exclus les médecins qui ont pratiqué dans la région à titre de médecins

dépanneurs. Les médecins qui se sont installés dans la région avant janvier 1985 ont été

exclus de l'étude pour éviter un important biais de sélection. En effet, l'Agence de

développement de réseaux locaux de santé et de services sociaux du Bas-Saint-Laurent tient

un registre des effectifs médicaux à jour depuis 1985. Les médecins qui se sont installés

dans la région et qui ont quitté avant janvier 1985 ne sont pas répertoriés. Par conséquent,

en incluant dans l'étude les médecins qui se sont installés dans la région avant janvier 1985

et qui y étaient encore après cette date, on aurait introduit un important biais de sélection

puisque leurs collègues qui ont quitté n'auraient pas été représentés.

2.2.2 Sources de données

Les données analysées dans le cadre de ce mémoire ont été recueillies lors d'une

plus vaste étude conduite en partenariat entre l'Agence de santé du Bas-Saint-Laurent et les

départements de médecine familiale et de médecine sociale et préventive de l'Université

Laval. Cette étude avait pour but d'identifier les facteurs de rétention des médecins dans le

Bas-Saint-Laurent. Nous avons eu accès à une banque de données construite à partir des

informations recueillies lors de cette étude. Ces données ont été colligées à partir de trois

sources.

14

2.2.2.1 Base de données de l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

La base de données de l'Agence de la santé et des services sociaux (anciennement

Régie Régionale) du Bas-Saint-Laurent comporte un certain nombre de renseignements sur

tous les médecins qui se sont installés dans la région à partir de 1985 et sur ceux qui se sont

installés avant 1985 et qui y sont restés durant une certaine période par la suite. Les données

compilées sont entre autres le nom et prénom, la date de naissance, le numéro du permis de

pratique, la date d'arrivée dans la région, la date de départ, le cas échéant, et l'établissement

de pratique.

2.2.2.2. Annuaire du collège des médecins du Québec

L'annuaire du Collège des médecins du Québec a été utilisé pour identifier les

adresses de pratique des médecins participant à l'étude. Cet annuaire était indispensable

pour les médecins qui avaient déjà quitté la région du Bas-Saint-Laurent au moment de la

cueillette des données.

2.2.2.3. Données d'enquête

Un questionnaire a été construit afin de tenir compte des facteurs reconnus dans la

littérature comme facteurs influençant la rétention des médecins dans les régions rurales.

Outre les données socio démographiques pertinentes, des questions portant sur les études

médicales, les stages, les incitatifs financiers, les perceptions sur la pratique dans la région

ont aussi été posées. La validation du questionnaire a été effectuée auprès de dix médecins

de Baie-Comeau (Québec) autant sur le contenu que sur la qualité. Les commentaires et

suggestions formulés par ces médecins ont été pris en compte lors de la confection de la

version finale du questionnaire. Le questionnaire a été envoyé par la poste, à partir des

adresses trouvées dans l'annuaire du collège des médecins. Cependant les répondants

avaient la possibilité de répondre par Internet ou par téléphone. Des mesures strictes ont été

prises afin d'assurer la confidentialité des données. Chaque médecin avait un mot de passe

personnel qui lui permettait de remplir et envoyer le questionnaire par Internet. Par ailleurs,

en dehors des membres de l'équipe de recherche, personne ne pouvait avoir accès à des

15

informations qui auraient pu lui permettre d'identifier l'identité du répondant. Deux rappels

par courriel et par téléphone ont été faits aux médecins qui n'avaient pas répondu au premier

appel.

2.2.3. Les variables à l'étude

La variable dépendante principale a été le temps de rétention dans la région du Bas-

Saint-Laurent (nombre de mois passés dans la région à partir de la date d'arrivée jusqu'à la

date de départ ou jusqu'au 30 juin 2003).

Les variables indépendantes principales ont été : l'origine du médecin (Bas-Saint-

Laurent, autre région désignée, région intermédiaire, région centrale/universitaire, extérieur

du Québec, indéterminée), les stages de médecine familiale en régions à l'externat (oui ou

non), les stages de résidence en régions (oui ou non), les bourses de la RAMQ (aucune, une

année, deux années, trois années, quatre années et plus), les bourses de formation spécialisée

(aucune, une année, deux années, plus de deux années), ainsi que les primes d'installation

(aucune, une année, deux années, plus de deux années).

Les variables indépendantes d'ajustement ont été : le sexe du médecin (homme,

femme), l'âge au moment de l'installation (calculé à partir de la date de naissance et de la

date d'arrivée dans la région), le statut matrimonial (célibataires, mariés, conjoints de fait,

séparés), la présence d'enfants (pas d'enfants, un enfant ou plus), l'université de formation

médicale (Laval, Montréal, Sherbrooke, McGill, autre), l'université de formation en

résidence (Laval, Montréal, Sherbrooke, McGill, Canada hors Québec ou États-Unis, autre

pays), les dettes d'étude (pas de dettes, de 10 000 à moins de 20 000$, 20 000 à moins de

30 000$, 30 000 à moins de 40 000$, 40 000 à moins de 50 000$, 50 000$ et plus), l'origine

du conjoint (Bas-Saint-Laurent, autre région désignée, région intermédiaire, région

centrale/universitaire, extérieur du Québec, indéterminée), la scolarité du conjoint (collégial,

premier cycle universitaire, deuxième cycle universitaire, troisième cycle universitaire,

primaire ou secondaire, autre), la profession du conjoint (médecine générale, médecine

spécialisée, à la maison, autre) et le type de MRC du lieu de pratique (rural ou urbain).

16

Certaines variables présentes dans la banque de données n'ont pas été utilisées

comme variables d'ajustement. Il s'agit de variables portant sur la perception des médecins

sur le rôle qu'aurait exercé un facteur donné sur leur décision de rester ou de quitter la

région (sur une échelle de Likert : très positif, assez positif, neutre, plutôt négatif, très

négatif). Il s'agit entre autres du paiement des dettes, la rémunération différenciée, le style

de vie rural, les loisirs, le climat, les caractéristiques géographiques, la carrière du conjoint,

le coût de la vie, l'éducation des enfants, les divertissements, la charge de travail. Ce sont

des facteurs très importants mais dont l'influence est idéalement mise en évidence dans les

études qualitatives approfondies.

2.2.4. Stratégie d'analyse

2.2.4.1. Représentativité des répondants

Dans un premier temps, afin de vérifier si les médecins répondants étaient

représentatifs de toute la population des médecins qui pratiquaient ou qui ont pratiqué dans

le Bas-Saint-Laurent pendant la période de l'étude, nous avons comparé la distribution de

certaines variables du groupe de répondants et du groupe de non-répondants à l'aide du test

du chi-carré pour la variable catégorielle « sexe du médecin » et du test t de Student pour la

variable continue « âge au moment de l'installation dans le Bas-Saint-Laurent ». Pour la

variable « temps de rétention », nous avons appliqué les tests de Wilcoxon et du log-rank.

Nous avons également estimé les courbes de survie des deux groupes selon la méthode de

Kaplan-Meir.

2.2.4.2 Caractéristiques des répondants

Les caractéristiques personnelles des répondants ont été présentées dans des

tableaux de fréquence. Tous les résultats ont été présentés selon deux groupes, soit les

omnipraticiens et les spécialistes.

17

2.2.4.3 Facteurs associés à la rétention des médecins dans le Bas-Saint-Laurent

Pour répondre aux objectifs explicatifs de notre étude, nous avons restreint nos

analyses statistiques à la population de médecins omnipraticiens et spécialistes qui se sont

installés dans le Bas-Saint-Laurent à partir de 1985.

Le modèle des taux proportionnels de Cox a été utilisé pour évaluer l'association

entre les variables indépendantes principales et la rétention dans le Bas-Saint-Laurent.

Comme la validité du modèle de Cox implique que le rapport de risque soit constant dans le

temps, nous avons vérifié que l'hypothèse de proportionnalité était respectée pour toutes les

associations testées dans nos trois modèles explicatifs. Pour ce faire, deux méthodes ont été

utilisées. La première vérifie graphiquement le parallélisme du logarithme de la fonction de

survie pour chaque strate de la variable indépendante et la seconde introduit un terme

d'interaction entre le logarithme de la durée de suivi et la variable indépendante.

L'hypothèse de proportionnalité était respectée pour toutes les variables étudiées.

L'étape suivante a été de vérifier s'il n'y avait pas de problème de multicolinéarité

entre les variables indépendantes. Les outils diagnostics utilisés ont été la tolérance (TOL)

et le facteur d'inflation de la variance (VIF). Le problème de multicolinéarité était suspecté

pour un VIF supérieur à 10 et un TOL inférieur à 0,10.

Ces analyses ont été faites séparément chez les omnipraticiens et les spécialistes

pour toutes les variables à l'exception des bourses de formation spécialisée qui n'étaient

pertinentes que chez les spécialistes. Des analyses univariées ont d'abord été réalisées pour

les variables indépendantes principales et les variables d'ajustement. Au niveau des

variables catégorielles à plusieurs niveaux, nous avons procédé à des regroupements quand

cela était possible (pour éviter des regroupements artificiels avec des catégories à niveau de

risque de rétention différent). Par ailleurs, étant donné que tous les médecins n'avaient pas

des conjoints, certaines variables d'ajustement avaient des valeurs manquantes

structurelles : origine du conjoint, scolarité du conjoint ainsi que la profession du conjoint.

Pour toutes ces variables, nous avons utilisé une variable indicatrice. Les analyses

univariées avaient pour but de mesurer le risque relatif brut de rétention dans le Bas-Saint-

IX

Laurent pour les variables indépendantes principales. En ce qui concerne les variables

d'ajustement, le but était de vérifier si elles étaient significativement ou non associées à la

rétention dans la région. Nous nous sommes appuyés sur le test de Wald et le test du

rapport de vraisemblance. La signification statistique était fixée au seuil de 5%. Le respect

de la condition de proportionnalité a été vérifié pour chacune des variables indépendantes et

d'ajustement. Il était prévu de recourir à une variable indicatrice permettant de faire des

analyses stratifiées dans le temps à chaque fois que la condition de proportionnalité ne

serait pas respectée.

La mesure d'association est le « hazard ratio » qui peut être interprété comme un

risque relatif (RR). Cette mesure représente le rapport du risque de rester dans la région

chez les médecins ayant le facteur considéré (X=l) à ce même risque chez les médecins

non-exposés au facteur (X=0). Ces derniers constituent le groupe de référence. Ainsi, un

RR > 1 représente une probabilité plus élevée de rester dans la région du Bas-Saint-Laurent

chez les exposés.

La construction de modèles explicatifs a été faite en introduisant une à une les

variables d'ajustement dans les modèles univariés des variables indépendantes principales.

Le critère qui a été utilisé pour juger si une variable d'ajustement était confondante est celui

du changement proportionnel au niveau du risque relatif estimé (RRb - RRa) / RRb- Si ce

changement était supérieur à 0,10, la variable était maintenue dans le modèle. La

confondance des variables qui souffraient de valeurs manquantes structurelles a été vérifiée

dans les groupes de médecins qui avaient des conjoints.

CHAPITRE III : RESULTATS

3.1. Données générales

Des 668 médecins à qui le questionnaire a été envoyé, 347 ont répondu, donnant un

taux de réponse de 52%. Trois (3) médecins ont été exclus de l'étude parce qu'ils étaient

dépanneurs dans le Bas-Saint-Laurent. La majorité des répondants soit 320 médecins (93%)

ont répondu sur papier.

Au moment de la cueillette des données, 221 (64,2%) répondants étaient installés

dans le Bas-Saint-Laurent, 111 (32,3%) avaient déjà quitté la région et 12 (3,5%) avaient

déjà pris leur retraite.

3.2. Représentativité des répondants

L'âge moyen au moment de l'installation dans le Bas-Saint-Laurent était de 34,2

ans pour les non-répondants et 30,4 ans pour les répondants. La différence était

statistiquement significative (p <0,0001). La répartition selon le sexe était également

significativement différente : 73,7% des non-répondants étaient des hommes contre 53,9%

chez les répondants (p<0,0001).

Le temps de rétention dans le Bas-Saint-Laurent était également différent selon les

deux groupes de médecins (test de Wilcoxon, p=0,l ; Log-Rank, p=0,01 ; et -2Log,

p=0,03). La rétention était plus grande chez les répondants.

20

Nous pouvons observer graphiquement la rétention des deux groupes à l'aide de

deux courbes de Kaplan-Meier (Figure 1).

1. OO"

T. O. 75

~ O. 5O"

O. 25

O. OO

2 0 3O

Temps de rétention en années

Répondants N=344 (233 censurés)Non répondant N=321 (170 censurés)

Figure 1. Courbes représentant la rétention des répondants et des non-répondants dans larégion du Bas-Saint-Laurent.

3.3. Caractéristiques des médecins participants

L'âge moyen au moment de l'installation dans le Bas-Saint-Laurent chez les 228

médecins installés après 1985 était de 29,1 ans chez les omnipraticiens et 32,6 ans chez les

spécialistes. La majorité des médecins (78,2% chez les omnipraticiens et 68,6% chez les

spécialistes) avait débuté leur pratique dans la région du Bas-Saint-Laurent. La majorité des

omnipraticiens pratiquait ou avait pratiqué dans une MRC de type rural (58,5%), tandis que

la majorité des spécialistes pratiquait ou avait pratiqué dans une MRC de type urbain

(88,4%).

21

3.3.1. Caractéristiques sociodémographiques des médecins

Le tableau 1 présente les caractéristiques sociodémographiques des 228 participants.

La majorité des omnipraticiens était des femmes (54,9%) alors que la très grande majorité

des spécialistes était des hommes (65,1%). Les individus des deux groupes étaient

majoritairement mariés ou avaient un conjoint de fait (68,3% pour les omnipraticiens et

76,7% pour les spécialistes). La majorité des médecins des deux groupes n'avait pas

d'enfants au moment de l'installation (57% des omnipraticiens et 81% des spécialistes).

Moins du quart des omnipraticiens était originaires de la région du Bas-Saint-Laurent

(23,2%). Leur proportion était encore moins grande chez les spécialistes (12,8%).

22

Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques des médecins.

Variable

SexeFemmeHomme

Statut matrimonialCélibataireMariéConjoint de faitSéparé

EnfantsPas d'enfantUn enfant ou plusValeurs manquantes

Origine du médecinBas-Saint-LaurentAutre région désignéeCentrale/univ1

IntermédiaireExtérieur du QuébecIndéterminée

Omnipraticiens(n=142)

N (%)

78 (54,9)64(45,1)

38 (26,8)48 (33,8)50 (35,2)6 (4,2)

115(81,0)25(17,6)

2(1,4)

33 (23,2)15 (10,6)50 (35,2)36 (25,4)6 (4,2)2(1,4)

Spécialistes(n=86)

N (%)

30 (34,9)56(65,1)

18(20,9)43 (50,0)23 (26,7)

2 (2,3)

49 (57,0)35 (40,7)2 (2,3)

11(12,8)7(8,1)

38 (44,2)20 (23,3)9(10,5)1 (1,2)

Total(n=228)

N

108120

5691738

164604

44228856153

Régions centrales/universitaires

3.3.2. Caractéristiques des médecins selon la formation

Le tableau 2 présente les caractéristiques des médecins selon la formation. Environ

la moitié des médecins a obtenu le diplôme d'étude médicale à l'Université Laval (55,6%

chez les omnipraticiens et 51,2% chez les spécialistes). Par contre, au niveau de la

résidence, l'Université Laval a formé plus d'omnipraticiens que de spécialistes (58,5%

versus 46,5%). La très grande majorité des omnipraticiens a effectué des stages de

médecine familiale en régions à l'externat (73,2%). Chez les spécialistes, environ la moitié

d'entre eux a effectué ces stages (51,2%). Par ailleurs, la grande majorité des

omnipraticiens a effectué des stages de résidence en régions (71,8%). Chez les spécialistes,

ceux qui ont fait ces stages ne représentent que 18,6%.

Tableau 2. Caractéristiques des médecins suivant la formation.

Variable

Université de formationLavalMontréalSherbrookeMe GillAutre

Université de résidenceLavalMontréalSherbrookeMcGillCanada1 ou États-UnisAutre paysValeurs manquantes

Stages-MF2 à l'externatOuiNonValeurs manquantes

Stages de résidence enrégions

OuiNonValeurs manquantes

Omnipraticiens(n=142)

N (%)

79 (55,6)30(21,1)25 (17,6)

2(1,4)6 (4,2)

83 (58,5)24(16,9)21 (14,8)4 (2,8)1 (0,7)0 (0,0)9 (6,3)

104(73,2)37 (26,1)

1 (0,7)

102(71,8)31 (21,8)

9 (6,3)

Spécialistes(n=86)

N (%)

44(51,2)25 (29,1)11(12,8)0 (0,0)6 (7,0)

40 (46,5)31(36,1)

6 (7,0)4 (4,7)3 (3,5)2 (2,3)0 (0,0)

44(51,2)41 (47,7)

1 (1,2)

16(18,6)69 (80,2)

1 (1,2)

Total(n=228)

N

1235536212

12355278429

148782

11810010

II s'agit du Canada hors Québec.2Ce sont des stages de médecine familiale.

3.3.3. Caractéristiques des médecins selon les incitatifs financiers et lesdettes.

Le tableau 3 montre la répartition des omnipraticiens et des spécialistes selon qu'ils ont

bénéficié ou pas de bourses de la Régie de l'Assurance-Maladie du Québec (RAMQ), de

bourses de formation spécialisée, de primes d'installation, ainsi que selon leur degré

24

d'endettement. Plus du tiers des médecins omnipraticiens et des médecins spécialistes a

reçu des bourses de la RAMQ durant les études (respectivement 37,3% et 38,4%). La

moitié des médecins omnipraticiens et le quart des médecins spécialistes ont bénéficié de

primes d'installation. Environ le tiers des médecins spécialistes a reçu des bourses de

formation spécialisée (30,7%). La majorité des médecins omnipraticiens et spécialistes a

contracté des dettes au cours des études.

Tableau 3. Caractéristiques des médecins selon les incitatifs financiers et les dettes.

Variable

Bourses de la RAMQAucuneUne annéeDeux annéesTrois annéesQuatre années et plusValeurs manquantes

Primes d'installationAucuneUne annéeDeux annéesPlus de deux annéesValeurs manquantes

Bourses de formation spécialiséeAucuneUne annéeDeux annéesPlus de deux annéesValeurs manquantes

Dettes d'étudesPas de dettesMoins de 10 000$De 10 000 à moins de 20 000$De 20 000 à moins de 30 000$De 30 000 à moins de 40 000$De 40 000 à moins de 50 000$50 000$ et plusValeurs manquantes

Omnipraticiens(n=142)

N (%)

82 (57,8)21 (14,8)16(11,3)10 (7,0)6 (4,2)7 (4,9)

71 (50,0)33 (23,2)20(14,1)18(12,7)0 (0,0)

.

14 (9,9)18(12,7)

38 (26,76)21 (14,8)12 (8,5)

10(7,04)28(19,7)

1 (0,7)

Spécialistes(n=86)

N (%)

50(58,1)13(15,1)13(15,1)3 (3,5)4 (4,7)3 (3,5)

24 (27,9)26 (30,2)12 (14,0)22 (25,6)

2 (2,3)

58 (67,4)12(14,0)11(12,8)4 (4,7)1 (1,2)

13(15,1)17(19,8)19(22,1)11(12,8)2 (2,3)6 (7,0)

17(19,7)1 (1,2)

Total(n=228)

N

1323429131010

955932402

58121141

273557321416352

25

3.3.4. Caractéristiques des conjoints des médecins

Le tableau 4 présente les caractéristiques des médecins qui étaient mariés ou avaient

un conjoint de fait au moment de l'installation dans le Bas-Saint-Laurent. Au total, 21,4%

des conjoints des omnipraticiens étaient originaires du Bas-Saint-Laurent, alors que chez

les spécialistes les conjoints originaires de la région ne représentaient que 15,2%. Plus de la

moitié des conjoints a fait des études universitaires (72,5% chez les omnipraticiens et

66,7% chez les spécialistes). Environ le quart des conjoints des spécialistes (25,8%) et le

tiers des conjoints des omnipraticiens (32,7%) étaient médecins.

Tableau 4. Caractéristiques des conjoints des médecins.

Variable

Origine du conjointBas-Saint-LaurentAutre région désignéeCentrale/univIntermédiaireExtérieur du QuébecIndéterminéeValeurs manquantes

Scolarité du conjointCollégialPremier cycleDeuxième cycleTroisième cyclePrimaire ou secondaireAutreValeurs manquantes

Profession du conjointMédecine généraleMédecine spécialiséeAutreÀ la maisonValeurs manquantes

Omnipraticiens(n=98)

N (%)

21 (21,4)7(7,1)

35 (35,7)19(19,4)8 (8,2)2 (2,0)6(6,1)

6 (6,1)34 (34,7)17(17,4)20 (20,4)

7(7,1)5(5,1)9 (9,2)

25 (25,5)7(7,1)

54(55,1)4 (4,1)8 (8,2)

Spécialistes(n=66)

N (%)

10(15,2)6(9,1)

33 (50,0)7(10,6)8(12,1)0 (0,0)2 (3,0)

13 (19,7)15 (22,7)16(24,2)13(19,7)

1 (1,5)5 (7,6)3 (4,6)

3 (4,6)14(21,2)29 (44,0)17(25,8)3 (4,6)

Total(n=164)

N

311368261628

1949333381012

2821832111

26

3.4. Facteurs associés au temps de rétention

3.4.1. Chez les omnipraticiens

L'association entre les variables indépendantes et la rétention des médecins

omnipraticiens dans le Bas-Saint-Laurent est présentée aux tableaux 5 et 6. Le temps de

rétention des omnipraticiens dans le Bas-Saint-Laurent était positivement associé de façon

significative à l'origine du médecin. Les omnipraticiens originaires de la région du Bas-

Saint-Laurent avaient une probabilité trois fois plus élevée de demeurer dans la région

comparativement à ceux originaires d'autres régions (Tableau 5). L'association était encore

plus marquée après ajustement pour les variables confondantes, à savoir les bourses de la

RAMQ, l'université de formation à la résidence, ainsi que les stages en région à la

résidence (Tableau 6). Par ailleurs, l'obtention des bourses de la RAMQ était négativement

associée à la rétention des omnipraticiens dans le Bas-Saint-Laurent, mais cette association

n'est pas significative (p=0,17). En effet, les omnipraticiens qui ont reçu des bourses de la

RAMQ avaient légèrement moins de chance de rester dans le Bas-Saint-Laurent (Tableau

5). La différence est un peu plus marquée après ajustement pour les variables confondantes

(stages en régions à la résidence, université de formation à la résidence), mais elle n'est pas

significative non plus (Tableau 6).

Le temps de rétention était semblable selon les autres variables indépendantes à

savoir les stages de médecine familiale en régions à l'externat, les stages en régions à la

résidence, les primes d'installation (Tableau 5). Il n'y a pas non plus d'effets confondants

avec les autres variables indépendantes ni avec les variables d'ajustement qui ont été mis

dans tous les modèles : le sexe, le statut marital, l'âge, les enfants, l'université de

formation, les dettes, l'origine du conjoint, la scolarité du conjoint, la profession du

conjoint, le type de MRC.

27

Tableau 5. Mesures d'association brutes entre la rétention des médecins omnipraticiensdans le Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les bourses de la RAMQ, les primesd'installation, les stages de médecine familiale en régions à l'externat ainsi que les stages derésidence en régions.

Variables

Origine du médecinAutre région2

Bas-Saint-Laurent

Bourses de la RAMQAucune 2

Une année ou plus

Primes d'installationAucune2

Une année ou plus

Stages-MF3 en régions àl'externatNon 2

Oui

Stages en régions à larésidenceNon2

Oui

N

10933

8253

7171

37104

31102

Censurés

6428

5731

4547

2269

1769

Risquerelatif

13,17

10,67

11,02

11,18

11,18

Valeur-p1

0,004

0,17

0,94

0,59

0,62Test du rapport de vraisemblance.

2Catégorie de référence3Stages de médecine familiale

28

Tableau 6. Mesures d'association ajustées entre la rétention des médecins omnipraticiensdans le Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les bourses de la RAMQ, les primesd'installation, les stages de médecine familiale en régions à l'externat ainsi que les stages derésidence en régions.

Variables

Origine du médecinAutre région 2

Bas-Saint-Laurent

Bourses de la RAMQAucune 2

Une année ou plus

N

9330

7551

Censurés

5426

5329

Risquerelatif

13,75

10,60

Valeur-p1

0,01

0,10'TestdeWald.2Catégorie de référence3Ajusté pour stages de résidence en régions, bourses de la RAMQ et université de résidence4Ajusté pour université de résidence

3.4.2. Chez les spécialistes

La variable qui influençait le plus le temps de rétention chez les médecins

spécialistes a été le fait d'avoir fait des stages en régions à la résidence. En effet, les

médecins spécialistes qui ont fait ces stages avaient cinq fois plus de chances de demeurer

dans la région du Bas-Saint-Laurent comparativement à ceux qui n'ont pas fait ces stages.

La deuxième variable était la bourse de la RAMQ. Les médecins spécialistes qui ont reçu

des bourses de la RAMQ avaient deux fois moins de chances de demeurer dans la région du

Bas-Saint-Laurent que ceux qui n'en ont pas reçu. Cependant, cette différence n'était pas

significative (Tableau 7 et 8).

Le temps de rétention était semblable selon les autres variables indépendantes à

savoir l'origine du médecin, les bourses de formation spécialisée, les primes d'installation,

les stages de médecine familiale en régions à l'externat (Tableau 7). Cette absence

d'association persiste malgré le contrôle des effets confondants des autres variables

indépendantes et des variables d'ajustement qui ont été mis dans tous les modèles : le sexe,

29

le statut marital, l'âge, les enfants, l'université de formation, les dettes, l'origine du

conjoint, la scolarité du conjoint, la profession du conjoint, le type de MRC (Tableau 8).

Tableau 7. Mesures d'association brutes entre la rétention des médecins spécialistes dansle Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les bourses de la RAMQ, les bourses deformation spécialisée, les primes d'installation, les stages de médecine familiale en régionsà l'externat ainsi que les stages de résidence en régions.

Variables

Origine dumédecinAutre région2

Bas-Saint-Laurent

Bourses de laRAMQAucune2

Une année ou plus

Bourses deformationspécialiséeAucune2

Une année ou plus

Primesd'installationAucune2

Une année ou plus

Stages-MF enrégions à l'externatNon2

Oui

Stages de résidenceen régionsNon2

Oui

N

7511

5033

5827

2460

4144

6916

Censurés

526

3918

3919

1741

2829

4315

Risque relatif

10,72

10,49

10,96

10,91

10,87

15,00

Valeur-p1

0,52

0,07

0,92

0,83

0,72

0,04'Test du rapport de vraisemblance2Catégorie de référence

30

Tableau 8. Mesures d'association ajustées entre la rétention des médecins spécialistes dansle Bas-Saint-Laurent et l'origine du médecin, les bourses de la RAMQ, les bourses deformation spécialisée, les primes d'installation, les stages de médecine familiale en régionsà l'externat ainsi que les stages de résidence en régions.

Variables

Origine du médecinAutre région2

Bas-Saint-Laurent

Bourses de la RAMQAucune2

Une année ou plus

Bourses de formationspécialiséeAucune2

Une année ou plus

Stages-MF à l'externatNon2

Oui

Stages en régions à larésidenceNon2

Oui

N

7411

5033

5626

3944

6716

Censurés

526

3819

3819

2829

4315

Risquerelatif

10,63

10,54

11,67

10,78

15,56

Valeur-p1

0,35

0,13

0,29

0,53

0,09

Test de Wald2Catégorie de référence3 Ajusté pour stages de résidence en régions4Ajusté pour université de formation MD'Ajusté pour bourses de la RAMQ, primes d'installation et sexe6Ajusté pour primes d'installation'Ajusté pour primes d'installation

31

CHAPITRE IV : DISCUSSION

Notre étude démontre qu'il existe une association significative entre l'origine des

médecins omnipraticiens et le temps de rétention dans la région du Bas-Saint-Laurent. Les

médecins omnipraticiens originaires de la région du Bas-Saint-Laurent ont près de quatre

fois plus de chances de demeurer dans la région, en comparaison avec ceux originaires des

régions intermédiaires et des régions centrales/universitaires. Par ailleurs, une association

négative mais non significative a été observée entre les bourses de la RAMQ et le temps de

rétention des médecins omnipraticiens dans la région du Bas-Saint-Laurent. Les

omnipraticiens qui ont reçu des bourses de la RAMQ auraient moins de chances de rester

dans la région comparativement à ceux qui n'en ont pas reçu. En revanche, il n'y avait pas

d'association entre la rétention des omnipraticiens dans le Bas-Saint-Laurent et les stages

de médecine familiale en régions à l'externat, les stages de résidence en régions ainsi que

les primes d'installation. Chez les médecins spécialistes, une forte association mais non

significative sur le plan statistique a été observée entre la rétention des médecins dans le

Bas-Saint-Laurent et les stages en régions à la résidence. Tout comme chez les

omnipraticiens, une association négative mais non significative a été observée entre les

bourses de la RAMQ et la rétention des médecins spécialistes dans la région du Bas-Saint-

Laurent.

Cette association entre la rétention des médecins omnipraticiens dans la région du

Bas-Saint-Laurent et l'origine rurale concorde avec d'autres études. Les médecins

américains inscrits au programme PSAP (Physician Shortage Area Program) avaient une

rétention en milieu rural plus élevée que celle des médecins ne participant pas au

programme (Rabinowitz et coll., 1999b). Dans ce programme, les étudiants en médecine

étaient admis sélectivement s'ils avaient grandi en milieu rural et avaient l'intention d'y

retourner exercer la médecine. Ce programme était multidimensionnel puisque une aide

32

financière, un suivi régulier par des conseillers et des stages en milieu rural étaient offerts

aux étudiants du programme. La rétention en milieu rural des médecins aurait pu être

influencée par un autre volet du programme (autre que l'origine rurale) ou par une

combinaison de tous les volets ; cependant, l'importance de l'origine rurale est suggérée par

le fait que les étudiants non-PSAP d'origine rurale avaient le même niveau de rétention que

les étudiants du programme. Tant les médecins de famille que les médecins spécialistes de

première ligne (médecine interne générale, pédiatrie générale) faisaient partie de l'étude.

Easterbrook et coll. (1999) ont eux aussi observé que les médecins de famille

d'origine rurale avaient 2,5 fois plus de chances de rester en milieu rural. Cependant, il

convient de souligner que la manière dont les auteurs ont évalué la rétention n'est pas très

précise. Dans cette étude réalisée en 1993 auprès de 159 médecins de famille qui avaient

terminé leur formation en résidence au Queen's University (Kingston, Ontario) entre 1977

et 1991, les médecins ont été considérés comme « retenus » s'ils s'étaient installés dans des

régions rurales après la résidence et s'ils y étaient encore installés au moment de l'enquête.

Il s'agit d'une rétention qui ne tient pas compte du temps passé dans la région rurale

considérée.

D'autres études n'ont pas observé d'association entre l'origine des médecins et la

rétention dans les régions rurales. C'est le cas de l'étude de Rabinowitz et coll. (1999a) qui

a montré que l'origine rurale était le meilleur facteur prédictif de l'installation en pratique

rurale, mais qu'elle n'était pas prédictive de la rétention. C'est également le cas dans

l'étude de Sempowski (2002). Dans cette étude réalisée auprès de 234 médecins, la

rétention n'a pas été définie comme nous l'avons fait. L'auteur avait constitué deux groupes

de médecins, l'un dit court-terme et l'autre dit long-terme. Les médecins court-terme

avaient quitté leur région de pratique rurale avant trois ans, tandis que les médecins long-

terme y étaient encore installés au bout de six ans. Il n'y avait pas de différence

statistiquement significative entre les deux groupes selon l'origine rurale. Encore une fois,

la définition restrictive de la rétention dans cette étude rend difficile la comparaison avec

notre étude sur l'effet de l'origine.

33

Dans notre étude, l'exposition des médecins omnipraticiens aux stages de médecine

familiale en régions à l'externat et aux stages de résidence en régions ne semble pas

augmenter leurs chances de rester longtemps dans le Bas-Saint-Laurent comparativement à

ceux qui n'ont pas été exposés. Ces résultats concordent avec ceux de l'étude décrite

précédemment et réalisée en Ontario par Sempowski (2002). En effet, dans cette étude, il

n'y avait pas d'association entre la rétention dans les régions rurales et les rotations en

médecine rurale à l'externat et à la résidence. Au niveau de l'installation en régions rurales,

une association positive était observée, mais elle disparaissait après ajustement pour des

variables confondantes. L'auteur soutient que cette absence d'effet positif des rotations en

régions rurales sur la rétention serait due à la différence d'âge entre les deux groupes de

médecins, ainsi qu'à un effet de cohorte.

Nos résultats concordent également avec ceux de Easterbrook et coll. (1999) qui ont

trouvé que les médecins qui avaient été exposés aux stages en régions rurales à l'externat et

à la résidence n'avaient pas plus de chances de rester longtemps dans les régions rurales,

comparativement aux médecins qui n'avaient pas effectué ces stages.

Par contre, Pathman et coll. (1999) ont réalisé une étude auprès de 456 médecins qui

s'étaient installés dans les régions rurales à travers les États-Unis et ont démontré que les

rotations en régions rurales à la résidence étaient associées à une meilleure rétention dans

ces régions (RR 0,43; p=0,003). Les rotations en régions rurales étaient également

associées à une meilleure préparation à la pratique rurale (p=0,004) et à une meilleure

préparation à la vie dans les petites villes (p=0, 03). D'après les auteurs, c'est la préparation

à la vie dans les petites villes qui était responsable de la meilleure rétention. Il faudrait

souligner que dans le groupe de médecins qui avaient une expérience de pratique

antérieure, les rotations dans les régions rurales à la résidence n'avaient pas d'association

positive avec la rétention. Enfin, les rotations en régions rurales avant la résidence n'étaient

pas associées à une meilleure rétention.

Ainsi, malgré le fait que les rotations en régions rurales à l'externat et à la résidence

aient prouvé leur efficacité au niveau du recrutement des médecins dans ces régions (Fryer

34

et coll., 1997 ; Pathman et coll., 1999 ; Stratton et coll., 1991), leur effet sur la rétention

reste mitigé. D'après Crandal et coll. (1990), les rotations en régions rurales pourraient

assurer du renforcement chez ceux qui ont déjà une affinité envers la pratique rurale, mais

n'auraient probablement pas d'effet sur ceux qui n'ont pas cette affinité. D'après les

auteurs, pour intéresser les étudiants à la pratique rurale, les facultés de médecine devraient

leur offrir la possibilité de développer les aptitudes et attitudes nécessaires à la pratique

rurale, mais ils déplorent que ce ne soit pas valorisé dans les sites de stages métropolitains.

Par ailleurs, nous n'avons pas observé d'association entre les bourses de la RAMQ,

les primes d'installation et le temps de rétention des médecins omnipraticiens dans le Bas-

Saint-Laurent. En fait, les bourses pourraient même avoir un effet négatif sur la rétention.

Ces résultats concordent aussi avec ceux d'autres études. Par exemple, Pathman et coll.

(1992) ont réalisé une étude de cohorte sur 412 médecins de première ligne, dont 36%

avaient reçu des bourses du National Health Service Corps (NHSC) en contrepartie

d'années de service dans des régions rurales ou mal desservies. Au bout de 8 ans,

seulement 12% des médecins du groupe NHSC étaient restés dans leur lieu de pratique

initial, contre 39% dans le groupe ne participant pas à ce programme.

Pathman et coll. (2000) ont réalisé une étude pour évaluer l'effet des dettes et des

incitatifs financiers sur la pratique rurale. Ils ont constaté que les médecins qui pratiquaient

dans le cadre de contrats de pratique en régions spécifiques en contrepartie d'une aide

financière s'installaient plus dans les régions rurales que les autres (33% vs 7%, p<0,001).

Cette conclusion n'est pas surprenante étant donné que ces médecins s'installaient à des

endroits spécifiés dans leurs contrats. Par ailleurs, les auteurs ont conclu que le coût

croissant des études médicales pourrait augmenter l'attrait envers ce type de programmes,

avec des répercussions positives sur les régions rurales. Nos conclusions ne vont pas dans

le même sens étant donné que ces programmes ne s'accompagnent pas d'une augmentation

de la rétention, objectif qui doit être visé au-delà du simple recrutement.

Nous pensons que les programmes d'aide financière en contrepartie d'un

engagement à travailler dans une région rurale peuvent attirer des médecins de famille à

35

court terme, mais réussissent moins bien à les y retenir. Dans le même ordre d'idées,

Sempowski (2004) signale qu'une étude a révélé que les médecins qui s'installent

volontairement dans une région rurale sont plus susceptibles d'y demeurer que ceux qui se

laissent attirer par un programme d'incitatifs financiers. Avec l'exemple des primes

d'installation, Rabinowitz et coll. (1999b) illustrent bien la complexité du problème des

incitatifs financiers. Ces auteurs soulèvent le paradoxe que ce sont les médecins

nouvellement installés qui reçoivent les incitatifs alors que les médecins qui se sont

installés depuis longtemps, c'est-à-dire ceux dont la rétention est la plus forte, n'en

reçoivent pas.

Chez les médecins spécialistes, l'origine du médecin, les stages de médecine

familiale à l'externat, les bourses de la RAMQ, les bourses de formation spécialisée et les

primes d'installation ne semblent pas avoir d'effet sur la rétention dans le Bas-Saint-

Laurent. Seuls les stages en régions à la résidence sont associés à la rétention en analyse

univariée : les médecins spécialistes qui ont fait des stages de résidence en régions ont cinq

fois plus de chances de rester longtemps dans le Bas-Saint-Laurent (RR 5,0 ; p = 0,04).

Cependant, cette association perd sa signification statistique après contrôle des effets

confondants d'autres variables, telles que les primes d'installation (RR 5,6 ; p = 0,09). Ceci

est probablement dû aux faibles effectifs étudiés. Bien que cette association ne soit pas

significative sur le plan statistique, elle est forte et ce résultat est en accord avec l'étude de

Pathman et coll. (1999) qui ont montré un effet bénéfique des stages en régions à la

résidence sur la rétention, puisque les médecins spécialistes de première ligne faisaient

partie de l'étude.

L'absence d'association entre l'origine et le temps de rétention dans le Bas-Saint-

Laurent chez les spécialistes est surprenante. Cependant, il faut souligner que les médecins

spécialistes originaires du Bas-Saint-Laurent ne représentent que 12,8% du total des

spécialistes qui s'installe dans la région, alors que les omnipraticiens originaires du Bas-

Saint-Laurent représentent 23,2% du total. Notre étude est, à notre connaissance, la

première qui ait évalué l'effet de l'origine sur le temps de rétention chez les médecins

spécialistes. Les études que nous avons citées plus haut portaient soit sur les médecins de

36

famille uniquement, soit sur les médecins de première ligne (incluant les spécialistes de

première ligne). Dans notre étude, nous n'avons pas fait de distinction entre les spécialistes

de première ligne et les autres, car la pénurie des spécialistes en général ne leur permet pas

de faire beaucoup de soins de première ligne.

Nous devons également discuter des limites méthodologiques de notre étude et

comprendre comment ces limites ont pu influencer nos résultats. Dans un premier temps,

nous devons mentionner l'existence d'une limite au niveau de la validité externe de l'étude.

La figure 1 montre que les répondants au questionnaire étaient différents des non

répondants tant selon la durée de rétention que selon la variable « sexe du médecin » et

« âge au moment de l'installation ». Ces différences pourraient affecter la validité externe

de l'étude et empêcher la généralisation des résultats à l'ensemble des médecins de la

région. Par ailleurs, la généralisation des résultats aux autres régions désignées du Québec

doit être faite avec prudence. En effet, la région du Bas-Saint-Laurent comporte des aspects

de région éloignée à l'ouest et isolée à l'est, ce qui la rend assez particulière. Les autres

régions ont également des différences tant géographiques que démographiques qui ne

permettent pas de les assimiler à celle du Bas-Saint-Laurent.

Dans un deuxième temps, nous devons considérer la validité interne de l'étude (biais de

sélection, biais d'information, biais de confusion). Au niveau du biais de sélection, il y a eu

un souci de réduction du nombre de non réponses ou de refus (en assurant la confidentialité

des réponses et en recourant à plusieurs rappels). Cependant, le faible taux de réponse au

questionnaire (52%) ainsi que la différence au niveau de la rétention entre les répondants et

les non répondants nous poussent à réfléchir. En effet, si certaines caractéristiques (origine,

exposition aux incitatifs financiers ou aux stages) font que beaucoup de médecins n'ont pas

répondu, cela pourrait entraîner une distorsion de la mesure d'association.

Malheureusement, rien ne permet de l'affirmer. On ne peut pas non plus affirmer que cette

distorsion entraînerait une sous-estimation ou une surestimation de la mesure d'association.

Quant à la possibilité de biais d'information, la qualité du questionnaire et le bon

fonctionnement lors de la récolte de l'information ont probablement permis de le

minimiser. Pour ce, une validation du questionnaire avait été préalablement effectuée

37

auprès d'un groupe restreint de médecins de Baie-Comeau (au Québec). Les commentaires

et suggestions formulées par ces derniers avaient été retenus lors de la confection de la

version finale du questionnaire. L'autre limite potentielle est celle du biais de rappel, qui

peut affecter toutes les études qui reposent sur des questionnaires auto-administrés. Nous

pensons que les variables indépendantes principales, compte tenu de leur nature, n'ont pas

souffert de ce type de biais. En effet, il est peu probable que les médecins aient oublié s'ils

ont effectué des stages ou s'ils ont bénéficié de l'un ou l'autre des incitatifs financiers. Une

autre limite découle des effets potentiellement confondants par des facteurs non contrôlés

(confusion résiduelle). Pour qu'une variable soit confondante, il faut qu'elle soit associée à

la fois à la variable réponse et à la variable indépendante (Bernard et Lapointe, 1987 ;

Rothman et Greenland, 1998). Par exemple, les études qualitatives ont montré que la

surcharge de travail, l'isolement professionnel, le manque de support étaient des facteurs

qui pouvaient précipiter la décision de quitter la pratique rurale. Cependant, même si

certaines de ces variables étaient présentes dans la banque de données utilisée dans le cadre

de ce mémoire, elles n'ont pas été utilisées compte tenu de la difficulté d'interprétation

qu'elles auraient occasionnée.

CONCLUSION

Au Québec, pour régler le problème de pénurie des médecins dans certaines régions

éloignées et/ou isolées, des incitatifs financiers ont été mis en place notamment sous forme

de bourses d'études gérées par la RAMQ, de bourses de formation spécialisée, de primes

d'installation (Ministère de la santé et services sociaux, 1999). De plus, depuis 1985, le

Ministère de la santé et services sociaux a développé un programme de décentralisation de

l'enseignement en régions, avec des stages cliniques de médecine familiale à l'externat

ainsi que des stages à la résidence. L'objectif général de l'étude était d'évaluer l'impact de

ces différentes mesures ainsi que l'effet de l'origine des médecins sur le temps de rétention

dans la région du Bas-Saint-Laurent.

Les résultats de notre étude concordent avec ceux de la littérature (Easterbrook et

coll., 1999 ; Rabinowitz et coll., 1999a) quant à l'effet de l'origine du médecin sur la

rétention dans une région rurale chez les médecins omnipraticiens. En effet, parmi ces

derniers, ceux originaires du Bas-Saint-Laurent avaient presque quatre fois plus de chances

de rester dans la région comparativement à ceux originaires d'autres régions. En revanche,

les stages en médecine familiale en régions à l'externat, les bourses de la RAMQ, les

bourses de formation spécialisée ainsi que les primes d'installation ne semblaient pas

influencer la rétention dans le Bas-Saint-Laurent. Quant aux spécialistes aucun facteur

influençant la rétention dans le Bas-Saint-Laurent n'a été mis en évidence si ce n'est les

stages en régions à la résidence, une association toutefois non significative sur le plan

statistique.

Les résultats obtenus dans le cadre de cette étude pourraient servir à mettre en place

et à évaluer des mesures visant à favoriser la rétention des médecins dans les régions

désignées. L'augmentation des étudiants en médecine d'origine rurale pourrait être parmi

ces mesures. L'une des méthodes fréquemment utilisées pour augmenter le nombre

39

d'étudiants dans les facultés de médecine est le recours à des politiques d'admissions

sélectives (Crandall et coll., 1990). Une autre approche serait d'intéresser les étudiants des

collèges d'enseignement général et professionnel (cégeps) en régions à la carrière médicale.

Cette approche a déjà fait ses preuves en Alabama (Crandall et coll., 1990). Les stages en

régions à la résidence devraient être maintenus, surtout au niveau des spécialités de base.

Quant aux autres mesures (les bourses d'études, les primes d'installation), il faudrait

évaluer leur impact réel dans toutes les régions du Québec.

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