Toxicologie maroc - piqûres et envenimations scorpioniques - opr02J8V.tmp
Envenimations ophidiennes
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Envenimationsophidiennes
Georges MionHIA Val-de-Grâce - Paris
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Envenimation = urgence
• indication d’immunothérapie ?
• quel antivenin ?
• diagnostic de gravité • diagnostic de type de venin
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Mortalitépériode morsures immunothérapie mortalité
Bénin 2000-2001 486 < 20% 22%Gabon 1998-2001 157 tous < 15%Guinée 1980-1990 584 2%Guinée 1997-1999 379 18%Sénégal 1976-1999 registres décès 28% des décès accidentels 14/100000 habBénin 1994-2000 30273 15%Togo 1988-1997 5000 150 décès / anCameroun 50-250/100000 hab Fav Afrique 0 à 24 %Bénin 1985-1997 200/100000 hab 3%Niger 1997-1999 175 7%Côte d'Ivoire 1972-1979 200/100000 hab 3%-200 décès par an
USA : 10 à 15 décès / an Dans le monde : 50 à 150 000 décès / an (Inde++)= un dixième des victimes du paludisme
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Morbidité ophidienne
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syndrome cobraïque
syndrome vipérin
atteinte circulatoire
autres atteintes
Orientation
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signes d’invasion +++
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Syndromecobraïque
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Syndrome cobraïque• paresthésies ± fasciculations / signes muscariniques
• atteinte des nerfs crâniens
• ptosis +++• diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie, • troubles sensoriels, disparition de la mimique
• évolution rapide • paralysie ascendante, aréflexie complète
• trismus puis paralysie respiratoire
fatal en 30 min à 10 heures
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protéroglyphes
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Élapidés
Naja Haje
Cobra royal
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Elapidés
Bongare
Mamba vert
Hydrophidé
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Calliophis bivirgatus
C. macclellan
Corails
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Neurotoxines
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Morsure du cobra thaïlandais Naja kaouthia bite
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Syndromevipérin
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Élapidés
Vipéridés
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Solénoglyphes
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Syndrome vipérin
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Terrain +++• grossesse• ulcérations digestives• antécédents : AVC, BK
Syndrome hémorragique
Expression clinique• hémorragie : morsure, points de ponction • purpura, gingivorragie, épistaxis, hématurie• hémorragie digestive, hémoptysie • AVC
choc hémorragique
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Atteinte de l’hémostase agression capillaire (hémorragines)
hémostase primaire (désintégrines...)
coagulation (protéases)
fibrinolyse
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désintégrines• séquence Arg-Gly-Asp (RGD)
• bloque des intégrines : GPIIbIIIa
bitistatine, albolabrine, applagine, batroxostatine, élégantine, flavoridine, halysine, kistrine, triflavine , trigramine
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Fibrinogène E. pyramidum - évolution spontanée. 4
patients
0
1
2
3
0 5 10jours
g/L
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Echis
Bitis
Afrique
Vipéridés
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répartition
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Morsures de Bitis...
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(Bitis)
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Afrique du Nord
Cerastes cerasteset c. vipera
Echis pyramidum et leucogaster
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Crotalidés
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C. viridis
Amérique du nord
Crotalidés
C. atrox
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Bothrops jararaca
Lachesis muta
Amérique du sud
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morsures de Bothrops
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Trimeresurus albolabris
ASIE
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TrimeresurusT albolabris
T Flavomaculatus
T puniceus
T venustus
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Calloselasma = Agkistrodon rhodostoma
Ancrod
Daboia russelli
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Rhabdophis
subminiatus
Boiga
dendrophila
Colubridés asiatiques
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Distribution des vipéridés
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Atteinte circulatoire
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hypotension / choc gravité immédiate
• vasoplégie • anaphylactoïde /
anaphylactique• kinines, IEC
(Crotalus)
•Cardiotoxines• Naja nigricollis • atractaspidés
•hypovolémie• fuite capillaire
massive• vomissements,
diarrhée,• Hémorragie
•vagale
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Atractaspidés
• Sarafotoxines
• Atteinte cardiaque et vasculaire
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Autres atteintes• oculaires (cobras cracheurs)
• rhabdomyolyse (hydrophydés)
• respiratoires : OAP, oedèmes glottiques, dyspnées asthmatiformes
• signes généraux : hyperleucocytose éosinophilie, adéno-splénomégalie, syndrome fébrile (accès palustre)
• insuffisance rénale
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Elapidés australiens• Syndrome cobraïque (bien sûr)
• Syndrome vipérin (en plus !)
Desert death adder (Acanthophis)
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pseudechis notechis (tigre)
pseudonaja oxyuranus
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Traitement
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Sur place : éviter de nuire• tranquilliser le blessé et l’entourage.
• PAS DE : Garrot artériel, incisions, débridement, cautérisation
• enlever : bagues, bracelets, etc.
• Mesures d'urgence habituelles : VVP, traitement d’un état de choc, antalgiques, désinfection, etc.
• immobilisation du membre blessé• bandage peu serré ?
• évacuation
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pression - immobilisation ?
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gravité de l’envenimation
terrain : âge, ATCD, grossesse
quantité de venin = gravité
l'absence de signes locaux et systémiques permet d'exclure une envenimation après 6 à 12 heures d'observation
(morsures sèches)
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gradation clinique
(unité des venins de l’Institut Pasteur) grade 0 : pas d’envenimation
grade 1 : envenimation minimale
grade 2 : envenimation modérée
grade 3 : envenimation grave
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* ou temps de coagulation sur tube sec > 20 minutes** critères qui doivent faire considérer un grade 2 comme un grade 3 :
• grossesse, • âge < 11 ans ou > 60 ans,• poids corporel < 25 kg, • morsure au visage ou au cou,• antécédents : ulcère digestif, tuberculose, diabète, pathologie cardio-vasculaire .
Grade Syndromelocal
Syndromehémorragique
Signesgénéraux
Résultatsbiologiques
0douleur modérée,traces de crochetspas d’œdème
aucun aucun normaux
1douleur importante
Œdèmene dépassant pas
le coude ou le genou
aucun aucun
troubles mineursde l’hémostase
80 < Plaq. < 150 Giga/L 45 % < TP < 70 % 1< Fibrinogène < 2 g/L
2
Œdèmedépassant
le coudeou le genou
Phlyctène(s)
saignement modéréau niveau de la
morsure,des points de ponction,
hématurie,gingivorragies
hypotensionTroubles neurologiques
(ptôsis, etc)Vomissements, diarrhée,
Douleur thoraciqueou abdominale
Coagulopathie patente * Plaquettes < 80 Giga/L TP < 45 % TCA > 2 x le témoin Fibrinogène < 1g/L
Créatinine > 120 µmol/L
3œdème
atteignant oudépassant la
racine du membrenécrose étendue
épistaxishémoptysie
saignement digestifautre saignement
état de choc,détresse respiratoire
Coma, convulsions**
Coagulopathie
et
Hb < 9 g/dL
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surveillance biologique
• TP, TCA, fibrinogénémie
• NFP• toutes les 4 heures à la phase initiale
• Groupe sanguin, Rhésus, RAI
• ionogramme, CPK, urée, créatininémie
• hématurie - protéinurie
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en l’absence de laboratoire...
temps de coagulation sur tube sec
• 5 ml de sang prélevés sur un tube sec
• laissé en place 30 minutes sur une paillasse stable
• un caillot normal se forme en moins de 15 minutes et reste stable (agitation du tube) plus de 48 heures
• si le temps de coagulation dépasse 20 minutes, la poursuite de l’immunothérapie est licite
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PAS
...d’héparine
PAS
...d’héparine
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complexe majeur
d’activationFT + VII
Fibrinogène Fibrine
Endothélium Plaquettes
Thrombine
Prothrombinase
Xa + Va
hémorragines désintégrines
ActivateursF X et V
Pseudothrombines
Activateurs du plaminogène
et enzymes fibrinolytiques
Activateursde la prothrombine
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TP
0
20
40
60
80
100
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
PFC
heures
Le bonnet... d ’âne
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fib
rin
og
èn
e
0
1
2
3
0 5 10
Antiv
enin
évolutio
n
spontanée
jours
g/L
le seul traitement efficace
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Immunothérapie
F(ab ’)2
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Normale
Clinique Hémostase
Anormale
2 ampoules IV antivenin
ObservationBilan hémostase
Grades 2 - 3 Terrain
Sortie
12 H
4 H
Grade 1
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Combien de temps ?
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Quel antivenin ?
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Afrique
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Sérum antivipérin Cerastes cerastes Institut Pasteur d’AlgérieMacrovipera lebetina Rue du Dr Laveran, AlgerCerastes cerastesMacrovipera deserti
Fav irept Echis leucogaster Aventis PasteurBitis arietans 2 Avenue Pont PasteurNaja nigricollis et haje 69367 Lyon cedex 07
Echis FranceFAV Afrique Bitis
NajaDendroaspis
Maghreb
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Polyvalent Snake Antivenom Serum
- Caliophis sp- Bungarus caeruleus, B niger, B fasciatus- Echis carinatus- Naja naja- Ophiophagus Hannah- Daboia russelli
Central Research InstituteKasauli India
Tel:+91-1-792-72114, Fax:[email protected]
Antivenin Polyvalent
- Calloselasma rhodostoma- Bungarus fasciatus- Naja sputatrix
Bio FarmaBandung, Indonesia
Tel:+62-22-203-3755, Fax:+62-22-204-1306
Agkistrodon acutus
- Deinagkistrodon acutus Nat.Inst.Prev.Med.Taipei, Taiwan
Tel:+886-2-2785-0513, Fax:[email protected]
Green Pit Viper AntiveninMalayan Pit Viper Antivenin
- Trimeresurus albolabris, Trimeresurus (sp Thai)- Calloselasma rhodostoma
Thai Red CrossBangkokThailand
Tel:+66-2-252-0161, Fax:+66-2-254-0212
Asie
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Evolution de l’hémostaseselon le délai de prise en charge
Thèse Larréché Bordeaux 2007
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350384
490535
572597
5469 94 107
134123
0
100
200
300
400
500
600
700
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Serpents
Total
Capture de Nouveaux Animaux de Compagnie...
+ 150 %
+ 70 %
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ParaspécificitéBothrofav® (envenimation par
B. moojeni)
0
0,5
1
1,5
2
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8
Fib
rin
og
ène
(g/L
)
Antivipmyn Tri® (envenimation par C. durissus)
0
0,5
1
1,5
H6 H12 H18 H24 H30 H36 H42 H48F
ibri
no
gèn
e (g
/L)
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Morsures de serpents exotiques en France
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CONCLUSION• Plus de 1OO OOO décès annuels
• seul traitement efficace
= immunothérapie• très bonne tolérance
• parfois urgent (syndrome cobraïque)
• efficace, même tardivement, dans les syndromes vipérins
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