Envenimations

Julie Francès-Moussi (Marseille)

DESC Décembre 2004

Définition

• Ensemble des manifestations locales et générales induites par la pénétration dans l’organisme d’une substance toxique produite par un animal venimeux.

• Pharaon Ménès, 2641 av JC.

Animaux venimeux

1. Arthropodes: - hyménoptères - lépidoptères - arachnidés - scorpions - tiques2. Vertébrés: - serpents - poissons

Les arthropodes

Les hyménoptères (1)

Grande morbidité en Europe, 10 DC/an en France.• Les hyménoptères: abeilles, guêpes, frelons, bourdons et abeilles africaines.• Les venins: - 50 à 100µg/piqûre - protéines enzymatiques allergisantes. - différencier choc allergique ( 1 piqûre,

symptomatologie immédiate, urticaire, angio-œdème voire collapsus) et choc toxique (> 50 piqûres, symptomatologie retardée, IRA, CIVD, choc voire DMV).

Société de toxicologie clinique, nov 2000.

Les hyménoptères (2)

• Traitement:- ablation des dards, choc thermique, aspi-venin®,

désinfection et VAT.- Allergies: antihistaminiques, corticoïdes voire

adrénaline.- Envenimations massives: réa, remplissage, adrénaline

et antihistaminiques, +/- plasmaphérèse ou hémodialyse.

- Sérum antivenimeux (Fragment Fab) en cours de développement.

- Désensibilisation des sujets à risque (abeille ou guêpe)Société de toxicologie clinique, nov 2000.

Les lépidoptères

• Poils urticants• Surtout Amérique du sud et Afrique.• Prurigo des parties découvertes.• Guérison en 8 à 10 jours.

Les arachnidés

• Les mygalomophes (Australie et Inde >Amérique)

• Les aranéomorphes:

-lactodectisme (veuve noire): neurotoxique (myalgies, contractures et troubles neuro-végétatifs).

Traitement symptomatique (myorelaxants et gluconate de Ca) + sérum antivenin spécifique (fraction Fab).

-loxoscelisme (recluse ou araignée violon):syndrome viscéro-cutanéo-nécrotique (extension centrifuge).

Traitement symptomatique.P.Aubry, med tropicale, 07/2003.

Les scorpions (1)

• Épidémiologie:- 2 familles; buthidés (40%) et chactoïdes. - Afrique du nord, Sahara, Australie, Mexique, Brésil,

Égypte, USA, Europe.- Juin à Septembre, 71 % < à 15 ans en Tunisie.- 0.5 à 2 % de létalité selon espèces et délai de prise en

charge.- 5 espèces en France non dangereuses (symptômes

généraux rares).

société de toxicologie clinique, juin 2002.

Les scorpions (2)

• Les venins:- 4 familles de neurotoxines agissant sur les canaux

ioniques (Na, K, Ca et Cl).- Syndrome muscarinique (sialorrhée, diarrhée, dyspnée,

contracture voire paralysie spastique).- Tropisme pour le poumon (SDRA svt associé).- Tests ELISA permettant le dosage du venin total dans

le sérum (bonne corrélation entre dosage et grades cliniques).

société de toxicologie clinique, juin 2002.

Les scorpions (3)

• Manifestations cliniques:

TA précoce (x 2 à la 5éme mn) puis état de choc à la 2éme heure, associée à une chute du débit cardiaque.

- Décharge de catécholamines, neuropeptide Y et FAN. société de toxicologie clinique, juin 2002.

Grade I (80%) Signes locaux isolés

Grade II (20%) Signes systémiques (HTA,fièvre, sueurs, neuro-musculaires, priapisme)

Grade III (2%) Défaillance vitale (choc, SDRA, convulsions, coma)

Les scorpions (4)

• Traitement:

- désinfection et anesthésie locale.

- réanimation si grade III- immunothérapie antiscorpionique: un sujet à

controverse.Animal: efficace si injecté simultanément avec le venin

(Tarasiuk et col, Abroug et col).

Homme: pas d’efficacité sur le plan préventif (grade I) et curatif (grade II) (Ismail et col).

société de toxicologie clinique, juin 2002.

Les scorpions (5)

Propriétés pharmacocinétiques et distributions compartimentales différentes entre venin et Ig (Fab’2).

Efficace si précoce, par voie IV et à dose suffisante.

- héparine ( ALI) et aspirine (effet potentialisateur du SAV) en cours d’expérimentation.

société de toxicologie clinique, juin 2002.

Les tiques

• Vectrices de maladies infectieuses (maladie de Lyme).

• Salive neurotoxique des femelles «  paralysie ascendante à tiques ».

Fréquente en Australie et Canada: neuropathie périphérique motrice ascendante avec parfois atteinte respiratoire.

Traitement par ablation du tique après l’avoir tué (alcool ou éther)

Les vertébrés

Les serpents (1)

1) Épidémiologie:

- 5 400 000 morsures/an dont 80% en Asie, 15% en Afrique et 5% en Amérique centrale et du sud.

- 2 700 000/an envenimations, 125 000 DC/an.- 10 000 cas/an de morsures vipérines en France.- Problèmes posés par les morsures de serpents

exotiques en France…

P.Aubry, med tropicale, 07/2003.

Les serpents (2)

2) Classification des serpents: Aglyphes: colubridés (boa), non venimeux (pas de

crochets). Opistoglyphes: non venimeux (crochets en arrière). Protéroglyphes: élapidés (crochets en avant)

- cobras, naja

- mambas, cracheur syndrome cobraïque Solénoglyphes: dents inoculatrices mobiles

- vipères

- crotales (sonnette) syndrome vipérin

Les serpents (3)

3) Syndrome cobraïque:- Afrique et Asie++- Venin neurotoxique (blocage synaptique) avec peu de

signes locaux.- Invasion rapide: paresthésies loco-régionales,

fasciculations,signes muscariniques (30 mn), ptose palpébrale (pathognomonique) puis paralysie respiratoire.

- Décès en 2 à 10 h. - Mesures symptomatiques en réa + sérothérapie

spécifique en IV. P.Aubry, med tropicale, 07/2003.

Les serpents (4)

4) Syndrome vipérin:- 4 espèces de vipères en France.- effet toxique selon: poids, âge, tares, quantité de

venin injecté, espèce, localisation de la morsure.• Clinique:- syndrome local important (œdème, phlyctènes, nécrose)

- Syndrome hémorragique (CIVD) en moins de 48h, pouvant durer 8 à 10 j.

- Corrélation entre gravité des symptômes et venémie (Audebert, toxicon,1992)

Société de toxicologie clinique, Nov 2000.

Les serpents (5)

Société de toxicologie clinique, Nov 2000.

Les serpents (6)

• Diagnostic biologique et pronostique: test ELISA (1984) Venémie détectable dès la 30ème mn avec une ½ vie de 8

à 12 h. (Hum, experim toxicol, 1994)

• Traitement:

Les serpents (7)

Société de toxicologie clinique, Nov 2000.

Les serpents (8)

• Immunothérapie:- Calmette (1892): 1er sérum antivenin.- Peu efficace selon les études des années 80-90.- Sérothérapie immunothérapie.- Recommandée dans les envenimations graves (grade 2 et

3) (Audebert,exp toxicol,1994)

- Voie IV plus efficace (Rivière, J Pharmaco Exp Ther,1997)

- Fragments F(ab’)2 ovins sont d’élimination plus lente et moins immunogènes. (réactions secondaires graves dans 6% des cas). (Karlson-Stiber, J Int Med,1997)

Les serpents (9)

- Viperfav® (AMM en 1999) réduit le séjour en réa, l’hospitalisation, les complications et les séquelles à 3 mois. (De haro, presse médicale, 1999)

- 1 dose (2 ampoules de 2 ml), renouvelable selon venémie et clinique.

- Coûteux, pas toujours disponible dans les hôpitaux et svt posologie insuffisante….

- L’accessibilité au test ELISA permettrait d’évaluer l’efficacité et la posologie nécessaire de l’antivenin.

Société de toxicologie clinique, Nov 2000.

Les serpents (10)

5) Cas de morsures de serpents exotiques en France: - Nouveaux animaux de « compagnie ».- Certaines couleuvres (« de Montpellier »),fers de lance,

vipères africaines, crotales américains……

- Antivenin spécifique obligatoire chez les éleveurs professionnels ( amateurs ?…).

- Corps médical non formé, banque d’antivenin insuffisante,difficulté d’obtention et des espèces hybrides.

- 1 à 2cas /an en 90, 5 cas/an en 2000 colligés au CAP de Marseille.

Société de toxicologie clinique, Nov 2000.

Couleuvre /vipère

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Les poissons

• Méduses (urticaire par contact).• Oursins tropicaux (neurotoxique)• Vives • Raies• Pieuvres, cônes, poulpes• Rascasses.

Un beau jour au fond d’un vallon,

un serpent piqua Jean Fréron.Que croyez-vous qu’il arriva?

Ce fut le serpent qui creva.

Voltaire