Toxicologie maroc - piqûres et envenimations scorpioniques - opr02J8V.tmp

Toxicologie Maroc - N° 2 - Juillet 2009 - 1

N° 2 - 2009 Publication officielle du Centre Anti Poison du MarocMaroc

Dossier spécial stratégie nationale de lutte contre les piqûres

et les envenimations scorpioniques

2 - Toxicologie Maroc - N° 2 - Juillet 2009

Edito

Directrice de PublicationPr Rachida Soulaymani Bencheikh

Comité De RéDaCtion

Rédactrice en ChefDr Naima Rhalem

Rubrique institutionnelleDr Mouncef Idrissi Rubrique Rapports

Dr Maria WindyRubrique médicale

Dr Fouad Chafiqarticles originauxDr Sanae Achour

infos et revues de presse Dr Ghyslaine JalalRubrique RésultatsDr Asmae Khattabi

iconographieMr Lahcen Ouammi

eDition

Directrice de l’edition Dr Siham Benchekroun

Directeur artistiqueChafik Aaziz

Société d’editionEmpreintes Edition

BP 50517Casa Bourgogne 20053 Tel /Fax : 0522 367 035

[email protected]

imPReSSionImprimerie Maarif El Jadida Rabat

Dossier de presse : 14 /2009Dépôt légal : 2009 PE 0052

Couverture : dessins des enfants ayant participé au concours national /

thème scorpion

La lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques :

une implication collectiveLes piqûres de scorpion et les envenimations qui en découlent sont souvent consi-dérées comme une pathologie rare, exotique, une curiosité scientifique,voire un enjeu médiatique et politique en début de saison chaude. Parler de ce sujet en réunions scientifiques de haut niveau fait souvent sourire malicieusement les gens. Au Centre Anti Poison du Maroc (CAPM), nous la considérons comme une patho-logie orpheline voire une pathologie négligée à l’origine d’inquiétudes réelles de la population, de décès d’enfants jusque-là en bonne santé et de désarroi des pro-fessionnels exerçant dans les régions à forte morbidité et mortalité scorpionique.Cette problématique est négligée par les scientifiques, la rareté des publications dans ce domaine en témoigne; négligée par les facultés de médecine et de phar-macie, aucun cours n’était délivré à son sujet jusqu’à ces dernières années; né-gligée par les organismes internationaux comme en témoigne le peu d’intérêt de ces organismes pour le financement de tout projet sur ce sujet, négligée par les pouvoirs publics puisqu’il n’existe pas encore d’effort multisectoriel à ce sujet.D’ou vient cette négligence ? elle vient du fait que c’est une pathologie des popu-lations pauvres vivant dans des régions pauvres, dans des pays à niveaux socio- économiques faibles.

Dans ce numéro, l’équipe de Rédaction vous propose un Dossier Spécial sur la stratégie du ministère de la santé pour la lutte contre les PES. Cette stratégie im-plantée et pilotée par le CAPM est une démarche globale, passant par l’éducation de la population, la formation des professionnels de santé et l’aide à la prise en charge thérapeutique. Un immense travail a été effectué et donne déjà ses fruits : diminution de la mortalité, abandon des pratiques et thérapeutiques irrationnelles traditionnellement utilisées par la population, rationalisation des soins médicaux avec adoption d’un arbre de décision standardisé permettant notamment de dis-tinguer les patients piqués et envenimés de ceux qui sont seulement piqués, dis-ponibilité de kits thérapeutiques spécifiques aux PES dans les délégations avec potentiel d’envenimation… Les efforts que nous avons déployés dans ce sens et les résultats obtenus sont une source de fierté pour tout le personnel du CAPM.Mais nous sommes loin de nos espérances en ce domaine car lutter contre les piqûres de scorpion revient à lutter contre l’habitat insalubre, lutter contre les ordures ménagères, lutter contre l’analphabétisme, lutter contre les mauvaises croyances … en résumé : lutter contre la pauvreté. La lutte contre les PES nécessite une forte volonté politique et revient à élaborer un programme intégré de santé communautaire impliquant la population elle-même soutenue par une synergie multisectorielle et l’ímplication des élus locaux et des organisations non gouvernementales. Les résultats escomptées auront un impact réel sur cette problématique mais également sur toutes les pathologies liées à la pauvreté comme ça été démontré dans certains pays.

Je profite de la publication de ce Dossier pour rendre hommage à tous ceux qui par leur simple volonté et par amour pour la population nous ont aidés à prévenir plusieurs piqûres de scorpion et à éviter plusieurs décès par envenimation, ils sont tous mentionnés dans ce numéro. Je voudrais également remercier, au nom de toute l’équipe, les nombreuses per-sonnes qui nous ont félicités pour la publication de cette revue et pour la qualité de son premier numéro, et en particulier madame la Ministre de la Santé.

Pr Rachida Soulaymani BencheikhDirectrice de Publication


RAPPORTS

Conscient de l’importance et de la gravité des piqûres et des envenimations scorpioniques (PES) et afin d’accomplir au mieux sa mission, le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) s’est engagé depuis 1990, à mettre le point sur cette pathologie.Les résultats, basés sur des études rétrospectives [1] et prospectives [2], ont permis la détermination des indicateurs de morbidité et de mortalité (Figures 1, 2, 3), l’estimation des conséquences socio-économiques et l’élaboration d’une stratégie nationale de lutte, objet d’une circulaire ministérielle (DELM/ INH/CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les délégations du Ministère de la santé. La stratégie nationale de lutte contre les PES [3] a pour objectifs de diminuer la morbidité et la mortalité causées par les PES et de rationaliser les dépenses de santé.

Les axes de la stratégie :- Actions sur le scorpion et sur l’environnement;

- Actions sur le comportement de la popu-lation et des professionnels de santé;- Actions pour l’amélioration de la prise en charge;- Implication multisectorielle.

Les composantes de la stratégie :- Formation du personnel médical et paramédical;- Information, Éducation et Communi-cation (IEC);- Amélioration de la prise en charge des patients;- Mise en place d’un système d’infor-mation spécifique.

STRATEGIE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LES PIQÛRES ET LES ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES

Soulaymani-Bencheikh R. 1, 2, El Oufir Rh.1 1 Directrice du Centre Anti- Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM)

2 Médecin pharmaco-toxicologue au CAPM

Figure 3 : Répartition géographique du taux de mortalité (‰) des PES au Maroc

Figure 2 : Répartition géographique de l’inci-dence (‰) des PES au Maroc

1 : Circulaire ministérielle2 : Lancement de la stratégie nationale 3 : Lancement des campagnes de lutte contre les PES et du programme de formation4 : Lancement de l’audit clinique des décès et de near miss 5 : Lancement de l’IEC en milieu scolaire6 : Distribution des Kits

Figure 1 : Évolution des PES et des décès en fonction des années

Responsables de la stRatégie de lutte contRe les pes au capM- Pr R. Soulaymani Bencheikh: Initiation et développement de la stratégie nationale de lutte contre les PES - Dr i. Semlali : Responsable du programme national de lutte contre les PES, initiatrice du système d’information des PES et responsable de l’implantation de l’audit clinique des PES - Dr R El Oufir : Responsable du maintien du système d’information et du suivi des indicateurs de morbidité et de mortalité des PES- Dr S. Benlarabi: Responsable du programme IEC des PES et du partenariat avec les académies de l’enseignement.- mr m. Badri : Responsable de la logistique des actions de lutte contre les PES.


Formation du personnel médical

et paramédical

Afin de rationaliser la prise en charge des PES au Maroc et afin de bannir l’usage de certaines pratiques et thérapeutiques irrationnelles (tableau I), le CAPM a organisé des séminaires de formation et des journées scientifiques à l’attention des professionnels de santé du Maroc.

La formation a porté sur : l’épidémiologie des PES au Maroc, le scorpion (mœurs, répartition, composition, pharmacodynamie et pharmacocinétique du venin), la différenciation entre piqûre et envenimation, la hiérarchisation de la prise en charge selon les différentes classes cliniques (classe I, II et III) (Tableau II) et le système d’information mis en place pour le suivi et l’évaluation de la stratégie.

Cette formation a été reconduite par les différentes délégations médicales par des formations en cascades ayant intéressé plus de 5000 cadres, médical et paramédical. La majorité des facultés de médecines et des instituts de carrières de santé ont intégré la prise en charge standardisée dans leurs programmes.Le matériel de formation comprend : un kit de formation, un guide de la stratégie, une affiche conduite à tenir (CAT) avec un livret CAT expliquant toutes les démarches de la prise en charge et un plan de formation des formateurs en cascade.

Ces formations ont abouti à un changement du comportement des professionnels de santé.

Stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques

tableau i : Prise en charge des PeS au maroc

avant stratégie après stratégie La conduite à tenir devant une piqûre de scorpion était différente d’une région à une autre et d’un professionnel de santé à un autre.

Les patients, qu’ils soient piqués seulement ou piqués avec envenimation étaient pris en charge au même degré.

Les thérapeutiques utilisées ne répondaient à aucune base scientifique. Elles étaient nombreuses, souvent inutiles voir dangereuses (corticothérapie, calcithérapie, antibiotiques, antihistaminiques, sérum antitétanique, sérum antiscorpionique, etc).

Des pratiques irrationnelles et dangereuses étaient utilisées par les patients et parfois conseillées par les professionnels de santé : garrot, incision, scarification, application de produits sur le siège de la piqûre (henné, gaz, brûlures, etc).

L’approvisionnement en médicaments ne prenait pas en considération les besoins réels, ce qui avait comme conséquence un gaspillage dans les délégations non endémiques et un manque dans les provinces endémiques.

Aucun programme d’Information, Education et Communication n’était délivré à la population

les professionnels de santé prennent en charge les patients piqués en se référant à un arbre de décision standardisé.

Une hiérarchisation clinique rationnelle permet de distinguer les patients piqués seulement de ceux qui sont piqués et envenimés.

Les patients seulement piqués sont pris en charge sans aucune administration de médicaments, alors que les patients envenimés sont hospitalisés avec un protocole thérapeutique standardisé.

Toutes les thérapeutiques qui étaient utilisées sans preuve scientifiques ne font plus partie du protocole de prise en charge thérapeutique.

Seules les délégations avec potentiel d’envenimation disposent de kits de prise en charge.

Un programme Information, Education et Communication permet de bannir les pratiques irrationnelles et de développer les conduites préventives chez la population.

Tableau II : Classification clinique des PES (adaptée par Pr R. Soulaymani Bencheikh)

Classe I symptomatologie locale isolée au point d’inoculation : douleur, rougeur, oedème, fourmillement, engourdissement local …

Classe II

présence de signes généraux : T>38°C, manifestations digestives (nausées, vomissements, diarrhées, ballonnement abdominal), accès hypertensif et priapisme.signes prédictifs de gravité : priapisme, vomissements, hypersudation, fièvre > 39°C et âge ≤ 15 ans.

Classe III

signes de défaillance vitale :- Cardio circulatoire : hypotension, accès hypertensifs, troubles du rythme cardiaque, état de choc…- Respiratoire : Cyanose, encombrement bronchique, difficulté respiratoire, OAP…- Neurologique : agitation, irritabilité, fasciculations, convulsions, obnubilation, coma…

Formation des formateurs, 1ère campagne, 2001, MarrakechMatériel de formation

RAPPORTS


Conduite à tenir devant les PeS au maroc

L’approche préconisée pour l’élabo-ration de la conduite à tenir (CAT) devant une PES est une approche originale, rationnelle et personnalisée au contexte marocain. Elle prend en considération en premier lieu l’intérêt du patient mais elle se place également dans une vision de santé publique (prise en charge intégrée du malade, rationalisation de l’utilisation du transfert, de l’hospitalisation et de l’administration des médicaments).

Le premier protocole de prise en charge proposé par Pr R. Soulaymani Bencheikh du CAPM a été discuté et enrichi par l’expérience des différents professionnels de santé opérant sur le terrain avec une contribution particulière des médecins anesthésistes réanimateurs des CHU de Rabat (Pr i. alaoui - Pr a. azouzi), de Casablanca (Pr a. Benslama, Pr m. Barou), de Fès (Pr a. Bouharrou), de Marrakech (Dr a. Hachad), de l’hôpital Hassan II de Khouribga (Dr a. moubachar), de l’hôpital Essalama d’El Kelaa Des Sraghna (Dr K. Yaqini, Dr m. ait moh et mr Bachraa) et d’un réanimateur tunisien, le Pr F. abroug. Cette conduite à tenir a été largement diffusée; elle est disponible sous forme de livret de poche accompagné d’un arbre de décision conçu sous forme d’affiches à la disposition du personnel médical et paramédical.

La pierre angulaire de la prise en charge rationnelle est la distinction entre une piqûre simple sans envenimation (classe I) et une piqûre avec envenimation (classe II et III).

Cette distinction est possible grâce à un interrogatoire précis, un examen local et loco-régional du membre piqué et un examen général du malade.

Les statistiques marocaines [4, 5] mon-trent que sur 100 patients piqués, 90 patients présentent une piqûre blanche et moins de 10 piqures se compliquent d’envenimation (voir Conduite à tenir devant une piqure et une envenimation scorpionique en p. 6).

Afin de faciliter et d’assurer une bonne prise en charge des patients envenimés, des kits thérapeutiques spécifiques aux PeS ont été conçus en 2007, par Dr Ilham Semlali du CAPM, et distribués régulièrement aux provinces ayant notifié des cas de décès. Ces kits contiennent des médicaments (2 ampoules de dobutamine, 1 ampoule de métoclopramide, 1 ampoule de phloroglucinol et 2 suppositoires de paracétamol 150 mg), du matériel de

réanimation (seringues (1 à 50 cc à vis, 2 à 10 cc et 2 à 5 cc), intranules (1 de G20, 1 de G24 et 1 de G22), tubulure de perfusion, robinet à 3 voies et 5 compresses stériles), un dossier d’hospitalisation spécifique qui est rempli et retourné au CAPM pour évaluation de la prise en charge et une fiche “Conduite à tenir”.

Les cas de décès et de Near miss (ceux qui ont échappé au décès) font l’objet d’audit clinique [6] . Grâce à une grille de critères cliniques et organisationnels explicites, tous les soins qui ont été prodigués aux patients ainsi que leurs résultats sont revus de manière systématique. Ce processus nous permet de soulever les dysfonctionnements et les insuffisances de la prise en charge et de mettre en place les changements nécessaires à l’amélioration. Ce processus a été testé à titre pilote dans l’hôpital Essalama de la province d’El Kelaa et l’hôpital régional de Beni Mellal. Par la suite, le CAPM a élargi l’implantation de la démarche au niveau de trois hôpitaux provinciaux (Essaouira, El Jadida, Khouribga) et à l’hôpital Ibn Zohr de Marrakech. La généralisation au niveau national est en cours. L’audit clinique de l’envenimation scorpionique a été initié en juin 2003 par Dr i. Semlali du CAPM, et a bénéficié de l’expertise et de l’aide bénévole de : mr D. Bacheikh, consultant national spécialiste dans les aspects méthodologiques d’audit et d’évaluation , Dr a. Hachad médecin anesthésiste réanimateur à Marrakech et Dr a. moubachar, médecin anesthésiste réanimateur à Khouribga.

Stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques

Kit thérapeutique spécifique aux PES

Atelier National de l’audit, Juin 2003, Rabat.

RAPPORTS


RAPPORTSCONDUITE A TENIR DEVANT UNE PIQURE DE SCORPION

Traitement symptomatique

en milieu extra hospitalier (classe i)

♦ Désinfection locale par un antiseptique non alcoolique.

♦ Douleur locale :- Paracétamol :*Enfant : 60 à 80 mg/kg/24h en 4 prises*Adulte : 3g/24h en 3 prises.- Crème Lidocaïne-prilocaïne (EMLA® 5%) en application locale (à couvrir d’un pansement)- Vessie de glace ( à défaut de la crème anesthésiante).

en milieu hospitalier (classe ii)

♦ Fièvre :- Moyens physiques (vessie de glace),- Paracétamol : (voir dose ci-contre).

♦ Vomissements :- Antiémétique disponible : 0,15 mg/kg à répéter toutes les 6 heures.

• Douleurs abdominales : Antispasmodique non atropinique :- Phloroglucinol (Spasfon®) : * Adulte : 1 à 2 ampoules en IVD ou IM 3 fois/24h.

♦ Mettre en confiance le patient, confirmer la piqûre,♦ Préciser les conditions de la piqûre (lieu géographique, date et heure, circonstances...),♦ Noter le temps post-piqûre (T.P.P.),♦ S’inquiéter de l’existence des signes généraux,♦ Relever les facteurs de risque (jeune âge, origine, type de scorpion…).

♦ Préciser le siège de la piqûre (point punctiforme),♦ Rechercher les signes locaux,♦ Rechercher les signes locorégionaux

interrogatoire - examen local - examen général

Traitement dessymptômes

Mettre encondition

Surveiller jusqu’àdisparition des

signes

Surveiller jusqu’à

un T.P.P*= 4h

Transférer versun service

de réanimation

NB : Dobutamine goutte à goutte (*) : diluer une ampoule de 250 mg de dobutamine dans 250 ml de sérum salé à 9 ‰, soit 1goutte = 50 μg de dobutamine ; la dose de départ est de 5 μg/kg/mn; en sachant que 1mg =1ml et 1ml = 20 gouttes et donc on peut calculer le nombre de gouttes par minute (1er exemple pour un enfant de 10 kg : 5 x 10 / mn = 50 μg/ mn = 1 goutte / mn ; 2ème exemple pour un enfant de 15 kg : 5 x 15 / mn = 75 μg / mn = 1,5 gouttes /mn; mais sur le plan pratique majorer à 2 gouttes / mn).

sortie

Hiérarchiser

* TPP : Temps post Piqûre : Intervalle de temps entre la piqûre et la consulatation

au moins 1signe de gravité

sanssignes de gravité

SensibilisationEducation

Age ≤ 15 ansFièvre > 39° CHypersudationVomissement

Priapisme

symptomatologie localeDouleur, rougeur,

oedème,fourmillement...

signes générauxModification des constantes

vitales, hypersudation, douleur abdominale

Détresse vitalecardio-vasculaire,

respiratoire, neurologique

♦ Bilan sanguin : NFS (Hb,Ht), iono-gramme sanguin (Na, Ka), glycémie (et/ou dextrostix), protidémie,♦ Bilan rénal : urée et créatinine,♦ Bilan radiologique : radio des poumons (au lit du malade), E.C.G.

Surveiller en continu :♦ Saturation en oxygène (SpO2) par l’oxymétrie de pouls,♦ Constantes vitales : TA, FC, RC, FR (paramètres du respirateur), température,♦ Diurèse horaire (> 0,5 ml / kg / h)♦ Etat de conscience (score de Glasgow),♦ Temps de recoloration (TR normal < 5 secondes),♦ Etanchéité de la voie veineuse.Adapter le traitement en fonction de l’évolution cliniqueTranscrire le traitement administré, les paramètres et les gestes effectués toutes les 30 min.

♦ Evaluer l’état de conscience (score de Glasgow),♦ Rechercher les signes de détresse vitale (bruit de galop, râles crépitants, signes de lutte chez l’enfant, marbrures, cyanose avec froideur des extrémités, convulsions, coma…)♦ Prendre : tension artérielle (TA), fréquence cardiaque (FC), rythme cardiaque (RC), fréquence respiratoire (FR), température (T°), poids (P),♦ Rechercher les signes généraux,♦ Rechercher les signes prédictifs de gravité.

lors du transfert♦ Position demi-assise ou position latérale de sécurité avec liberté des voies aériennes,♦ Prise d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec perfusion de base de sérum glucosé à 5% : enrichi, par litre, de NaCl (3g) + kCl (1,5g) : 80 ml/kg/24h pour nourrisson, 50 ml/kg/24h pour enfant <12 ans, 30 ml/kg/24h pourenfant >12 ans et adulte♦ Initier le traitement de l’état de choc pour la classe III : Dobutamine goutte à goutte (*)♦ Oxygénothérapie nasale par masque ou sonde (3 L/mn),♦ Massage cardiaque externe (M.C.E) et le bouche à bouche (30 massages pour 2 insufflations), perfusion de SS à 9‰ et injection d’adrénaline (1mg en IVD à répéter toutes les 3 à 5 min) en cas d’arrêt cardio-circulatoire.

en milieu de réanimation♦ Maintenir la mise en condition du patient,♦ Mise en place d’une sonde urinaire,♦ Mise en place d’une sonde gastrique.

en milieu de réanimation (classe iii)

♦ convulsions : Diazépam (Valium®) :- Enfant : 0,5 mg/kg en intra rectal (IR) sans dépasser 10 mg par injection,- Adulte : 5 à 15 mg/24h en IM profonde.

♦ agitation : Midazolam (Hypnovel®) en IV lente à répéter si besoin :- Enfant : 0,1 à 0,3 mg/kg,- Adulte : 2,5 à 5 mg.

♦ Hypertension artérielle menaçante (défaillance viscérale surajoutée):- Nicardipine (Loxen®) : 1 à 2 mg en IVD en bolus, à répéter toutes les 5 à 10 mn si besoin ou en seringue électrique à 1mg/h.

♦ Détresse vitale :- Etat de choc (hypotension artérielle, tachycardie)- Oedème aigu du poumon (polypnée > 30 cycles/minute, sueurs, cyanose, râles crépitants, SaO2 < 90 %)-Trouble de la conscience, coma (Glasgow <9/15):♦ Ventilation artificielle contrôlée sous intubation est un acte décisif, oxygénothérapie par masque CPAP(VS-PEP) - VNI – VM.♦ Dobutamine : 7μg/kg /mn à augmenter par palier de 2 μg toutes les 15 mn jusqu’à 20 μg/kg /mn en fonction des valeurs de la TA, FC et diurèse. Utiliser la seringue autopulseuse,♦ Remplissage vasculaire prudent par sérum salé (SS) à 9 ‰ : 5 ml/kg chez l’enfant et 250 ml chez l’adulte, à passer en 30mn sous contrôle de la TA et de la FC.

interrogatoire

examen local

examen général

Mise en condition

examens paracliniques

surveillance du malade

classe iiiclasse iiclasse i

rechercherles signes de gravité


Système d’information

Une des composantes principales de la stratégie nationale de lutte contre les PES est la mise en place d’un système d’information pour suivre l’évolution des différents indicateurs de morbidité et de mortalité et pour évaluer l’impact des actions de prévention et de prise en charge .

Ce système d’information comporte 4 supports distincts :

1) Le registre Le registre [7,9,10,11] est une base de donnée sur laquelle on repère les cas de PES. Il est mis à la disposition de toutes les formations sanitaires (dispensaires, centres de santé et services des urgences des hôpitaux). Les données recueillies sont analysées mensuellement, au niveau de chaque délégation médicale, par l’animateur de la cellule épidémiologique provinciale, puis transmises sous forme de relevé mensuel [3] au CAPM.

2) Le relevé mensuel Ses données [7, 9] sont saisies sur Excel et analysées pour le calcul des indicateurs de suivi nationaux (Tableaux III, IV, V) et régionaux (Tableau VI).

3) La Fiche de Référence Cette fiche accompagne tout patient envenimé au cours de son transfert vers une autre structure sanitaire. Elle permet la communication entre la formation sanitaire qui réfère et celle de référence.

4) La fiche d’hospitalisation La fiche d’hospitalisation [7, 8] est équi-valente à une fiche de réanimation ; elle permet la standardisation de la surveillance clinique, évolutive et thérapeutique ainsi que l’évaluation de la prise en charge thérapeutique.

Le maintien, le renforcement et l’exploitation du système d’information sont coordonnés par le Dr Rh. El Oufir du CAPM. La performance de ce système est due à l’implication des différentes délégations du Ministère de la santé et à la déclaration régulière des professionnels de santé. La collaboration avec la faculté des sciences de Kenitra a permis de mettre en place la banque de données des PES et son exploitation.Nous remercions le Pr a. Soulaymani, Pr a. mokhtari et mr R. Hmimou ainsi que tous leurs étudiants pour l’expertise et l’effort fourni.

indicateurs de suivi

tableau iii : caractéristiques démographiques des PeS

indicateurs Nombre de cas déclarés

Nombre de régions déclarantes

Nombre de provinces

déclarantes

incidence(‰)

sexe ratio % enfants≤ 15 ans

1999 1 179 12 22 0,11 1,03 38,59

2000 3 339 12 19 0,41 1,09 27,49

2001 15 559 11 26 1,25 0,91 30,41

2002 17 815 13 38 1,12 0,97 32,07

2003 23 199 13 44 1,24 0,95 26,61

2004 24 917 16 53 0,97 0,91 29,9

2005 25 651 16 53 0,90 0,90 30,9

2006 31 483 16 56 1,18 1,00 27,65

2007 27 395 16 57 0,95 1,01 28,15

2008 25 788 16 58 0,96 0,97 26,41

RAPPORTSStratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques

Programme IEC au niveau scolaire


tableau iV : caractéristiques évolutives des PeS

Indicateurs Taux d’envenimation (%)

Cas de Décès

Taux de létalité générale (%)

Taux de létalité / envenimation (%)

Taux de létalité/ enfants ≤ 15 ans (%)

1999 33,42 28 2,4 7,1 5,712000 11,98 17 0,51 4,25 1,852001 11,6 88 0,63 5,5 2,12002 9,7 65 0,36 3,7 1,22003 7,8 87 0,37 4,8 1,32004 9 91 0,36 4,1 1,22005 9,2 98 0,38 4,2 1,12006 8,3 95 0,30 3,6 12007 8,5 74 0,27 3,2 0,82008 7,9 55 0,21 2,7 0,7

tableau V : caractéristiques économiques des PeS

Indicateurs% de patients ne

nécessitant pas de traitement

% des hospitalisés Adéquation de référence* (%)

1999 0 11,76 -2000 0 11,70 -2001 79,4 6,5 45,72002 58,8 5,5 55,92003 60,6 4,5 46,92004 53,7 4,8 57,52005 58,4 4,3 42,52006 55,4 4,5 48,82007 57,9 4,1 362008 54,3 4,2 45,4

*Cas hospitalisés parmi les cas référés

tableau Vi : Caractéristiques et pronostic vital des PeS dans les 16 régions du maroc

pic des piqûres /Mois

Nombre moyen des piqûres /année

Nombre moyen des décès /

année

incidence Moyenne

(‰)

Mortalitémoyenne

(‰)Oued Eddahab - lagouira Juillet 0 0 0,0036 0laayoune- Boujdour- sakia elhamra Septembre 4 0 0,0185 0,00176

Gulmim - assa - Zag Juin-Septembre 600 1 1,3360 0,00134

souss - Massa - Drâa Juillet-Août 3991 7 1,2474 0,00225Gharb - Chrarda - Beni Hssen Juin 326 0 0,1693 0

chaouia - ouardigha Juillet-Août 3653 8 2,1521 0,00471Marrakech - Tensift - al Haouz Juillet-Août 7969 41 2,5669 0,01327

oriental Juillet-Août 400 1 0,2053 0,00041

Grand Casablanca Juillet 4 0 0,0010 0Rabat- Salé- Zemmour- Zaer Juillet 299 0 0,1193 0,00008

Doukkala - Abda Juillet 1380 15 0,6801 0,00749

Tadla - azilal Juillet-Août 2796 9 1,8518 0,00583

Meknès - Tafilelt Juillet 1652 1 0,7617 0,00055

Fès - Boulmane Juillet-Août 455 3 0,2744 0,00181Taza-al Houceima-Taounat Juin-Juillet 605 0 0,3233 0,00021

Tanger -Tétouan Mai-Juillet 471 0 0,2838 0,00024

Programme information - education- Communication :

ieC

Plusieurs actions d’éducation et de sensibilisation de la population (12) sont entreprises pour prévenir les piqûres de scorpion et pour améliorer la prise en charge des patients piqués avant l’arrivée à la structure sanitaire. Cette activité est orientée vers l’amé-lioration de la qualité de vie de la population et a impliqué la participation de plusieurs intervenants sociaux à savoir la communauté elle-même, les autorités et les collectivités locales, les leaders religieux, les départements ministériels de la santé mais aussi de l’agriculture, de l’éducation nationale, des travaux publics, etc.

Le programme IEC repose sur la diffusion de supports d’information (affiches, cassettes audio, dépliants, autocollants, brochures, émissions radio, etc) et sur l’organisation des séances de sensibilisation au niveau des lieux de rassemblement de la population, au niveau des centres de santé et au niveau des écoles lors des campanes IEC en milieu scolaire (leçon type) avec motivation des enfants par des concours de dessins.

Dans le matériel IEC distribué sont précisés des messages qui visent : 1 - L’élimination des scorpions

- L’élevage de volaille (poule, dindon, canard, etc), prédatrice du scorpion, tout en ayant un apport économique intéressant pour la population;

- Les lampes UV à la recherche de scorpions la nuit aux alentours et à l’intérieur des habitats (13);

RAPPORTS Stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques

Remise de cadeaux aux gagnants au concours de dessins sur le scorpion, Essaouira, 2008


RAPPORTSStratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques

Bibliographie

1. Faraj Z : piqûre de scorpion et morsure de serpent. Espérance médicale1994, 1:18-192. Soulaymani Bencheikh R, Faraj Z, Semlali I, Skalli S, khattabi A et al. Les envenimations scorpioniques au Maroc ; Rev epid Santé pub ; 2002, 50: 341-3473. Soulaymani Bencheikh R, Faraj Z, Semlali I, Ouammi L & Badri M. Stratégie nationale de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques. Application et évaluation. Bull Soc Patho Exot, 2003, 4, 317-3194. Tamim OK, Soulaymani–Bencheikh R, Soulaymani A, Taibi M, Zemrour F, Semlali I, El Oufir R. Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques au Maroc : Analyse du relevé mensuel (2001 à 2003). Santé, éducation et environnement. 2006; digi edition. ISBN : 981-41-004-7 :128-1415. Soulaymani Bencheikh R, Idrissi M, Tamim Ok, Semlali I, Mokhtari A, Tayebi M, Soulaymani A. Scorpion stings in one province of Morocco: epidemiological, clinical and prognosis aspects. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis., 2007, 13, 462-71.6. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Principe for best practice in clinical audit. Commission for health improvement. Royal college of nursing. University of Leicester. Radcliffe Medical Press. United Kingdom. 2002 (ISBN 1-85775-976 1).7. Soulaymani Bencheikh R., Semlali I, Ghani A, Badri M, Soulaymani A. Implantation et analyse d’un registre des piqûres de scorpion au Maroc. Santé Publique, 2004,3,487-98.8. Soulaymani Bencheikh R, Soulaymani A, Semlali I, Tamim OK, Zemrour F, El Oufir R, Mokhtari A. Les piqûres et les envenimations scorpioniques au niveau de la population de Khouribga (Maroc). Bull. Soc. Pathol. Exot. 2005 ; 98 : 36- 40.9. El Oufir R, Semlali I, Idrissi M, Soulaymani A, Benlarabi S, Khattabi A, Aitmoh M , Soulaymani Bencheikh R. Scorpion Sting: A public health problem in El Kelaa Des Sraghna (Morocco). J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis. 2008; 14, 2:258-273.10. Hmimou R et al. Risk factors caused by scorpion stings and envenomation in the Province of Kelaa des Sraghna (Morocco). J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis., 2008, 14, 4 : 640 11. Charrab N, Semlali I, Soulaymani A, Mokhtari A, El Oufir R, Soulaymani Bencheikh R. Les caractéristiques épidémiologiques du scorpionisme dans la province de Beni Mellal (2002-2004). Review in biology and biothechnology. July 2007 ; 6 (2) :36-3912. Comportement rationnel face aux PES. CAPM/ livret relais 3/05. Protars III D63/13 13. Touloun O, Boumezzough A, Slimani T. Epidemiological survey of scorpion envenomation in Southerwestern Morocco. J. Venom. Anim. Toxins. 2001; 7: 199-218.

- Les pesticides (Pyréthrinoïdes) : vu leur dangerosité pour l’Homme, pour l’environnement et pour l’écologie animale, ils ne sont conseillés que lors de rassemblement de la population lors des veillées et des fêtes familiales.

2- La diminution de l’accès du scorpion dans les habitats

- colmatage des brèches, des fentes et des orifices au niveau des murs et des plafonds, - réorganisation de l’habitat pour avoir des meubles faciles à déplacer et des endroits pour stocker le bois,- lissage des murs entourant les maisons jusqu’à une hauteur d’au moins 1m, - désherbage et entretien des alentours des habitats, - ramassage régulier et élimination des points d’encombrement d’ordures ménagères, - électrification des villages et des maisons.

3 - La diminution du nombre de piqûres

Les piqûres de scorpion surviennent, dans plus de 70% des cas, au niveau des extrémités. Certaines mesures simples peuvent considérablement diminuer le nombre de piqûres, à savoir : le port des chaussures fermées et montantes, la prise de précautions au moment du désherbage et avant de soulever les pierres, la vérification de la literie, des draps, des habits et des chaussures avant leur utilisation et la fermeture des portes des voitures pendant l’arrêt en campagne.

4 – La distinction entre piqûre simple et envenimation

Une piqûre simple est caractérisée par la présence exclusive d’un ou de plusieurs signes locaux alors que l’envenimation témoigne de la présence d’un ou de plusieurs signes généraux et/ou de détresse vitale.

5 – L’amélioration de la prise en charge des patients piqués

La population peut avoir recours à des pratiques irrationnelles pouvant aggraver l’état du patient piqué. Le programme IEC vise à déconseiller toutes ces pratiques (garrot, succion, scarification,

cryothérapie etc), à conseiller les premiers gestes utiles à entreprendre, et à convaincre la population pour coopérer avec les professionnels de santé et pour adhérer à la stratégie mise en place au niveau des structures sanitaires.

Ce programme IEC a été appuyé par le soutien moral et matériel de plusieurs personnes, organismes et institutions que nous tenons à remercier vivement :Ministère de la santé, OMS, UNICEF, Fondation Mohamed V de solidarité, Ministère de l’Education et de l’Enseignement Supérieur, de la Formation des Cadres d’Etat et de la Recherche Scientifique, Fondation Mohamed VI pour la recherche et la sauvegarde de l’arganier, Ministère de la Jeunesse et des sports, les directeurs des Académies de l’Enseignement supérieur, les directeurs régionaux et les délégués provinciaux du Ministère de la santé, la Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique et le Rotary Club Casa Nord, la société Word New bat, l’American International Women’s Association of Rabat, la GSM Al Maghreb, association ESVT, les gouverneurs, les présidents des communes, l’Office Chérifien des Phosphates, la fondation El Hachmi Al Ayadi et Chronopost.

implication de nombreux partenaires

Les piqûres et envenimations scorpio-niques constituent une problématique sanitaire qui fait l’objet de plusieurs arti-cles au niveau de la presse écrite : quo-tidiens, hebdomadaires et mensuels. Ces articles mettent l’accent sur l’ampleur du problème et sur certains dysfonctionne-ments de prise en charge, mais de plus en plus, les journalistes sont devenus des partenaires du Centre, relayant les mes-sages éducatifs à la population. La presse audio visuelle organise annu-ellement des émissions radio-télévisées pour informer le grand public.Chaque année, plusieurs questions sont soulevées au niveau du Parlement, dénotant ainsi de l’intérêt que portent la population et ses représentants à cette pathologie. Les autorités locales sont également très impliquées et demandeuses d’infor-mation, d’actions et de coopération pour répondre aux inquiétudes des populations relevant de leur secteur et pour améliorer leur bien-être.

Remerciements :A toutes les personnes du CAPM qui, de loin ou de près, ont attribué à la démarche de la stratégie nationale de lutte contre les PES : Dr Z. Faraj, Dr A. Khattabi, Mr L. Ouammi, Dr N. Rhalem, Dr S. Achour, Dr R. Benkirane, Dr S. Skalli, Dr A. Tebaa, Dr N. Tahri et Melle M. Benzahra.


Strategie nationale de lutte contre les piqüres et les envenimations scorpioniquesRAPPORT


Au cours des 20 dernières années, 78 374 cas d’intoxications ont été dé-clarés au Centre Anti Poison et de Phar-macovigilance du Maroc (CAPM) dont 96,2 étaient liés à un seul produit. Les intoxiqués étaient symptomatiques dans 74% et ont présenté de 1 à 15 si-gnes cliniques différents [1].Par ailleurs, plus de 23% des tentatives de suicides correspondent à des poly-intoxications [2], ce qui rend compte de la difficulté de poser un diagnostic positif. En effet, la diversité des symp-tômes observés lors d’une intoxication aigue complique l’orientation vers un produit toxique particulier.Le concept du “toxidrôme” a été alors élaboré par les toxicologues afin de confronter cette problématique dont l’objectif majeur est d’orienter les clini-ciens le plus rapidement possible vers les substances en cause.

Définition

Selon Shama et all [3], le mot “toxi-drôme” découle de l’association de Toxikon (poison flèches) et Dromos (piste de course). Sieber [4] lui, parle de symptôme conducteur qui est un symp-tôme particulier, caractéristique pour une substance ou un groupe de substan-ces, et il définit le “toxidrôme” comme un complexe de symptômes en relation avec une substance ou un groupe de substances. La définition qui nous parait la plus pré-cise est celle de Hachelaf et all [5] selon laquelle: “Les toxidrômes ou syndromes toxiques recouvrent un ensemble de symptômes qui résultent de l’action toxi-codynamique des xénobiotiques. Ces symptômes représentent une constellation de signes cliniques, biolo-giques et/ou électrocardiographiques qui orientent le clinicien vers une classe

particulière de toxiques. Ils représentent le tableau clinique caractéristique mais non spécifique d’une intoxication”.

intérêt L’identification des toxiques n’est pas toujours possible par analyse toxicologi-que vu la diversité des toxiques. L’approche clinique par “toxidrôme” constitue donc une aide au diagnos-tic positif et différentiel et apporte une orientation étiologique. `

En effet, elle permet :- de poser l’indication ou la contre-indi-cation d’un antidote [5], - de surveiller les intoxications aiguës, - d’évaluer la gravité d’une intoxication - et surtout d’éviter les dépenses relatives à d’autres investigations évitables.

Présentation clinique

Les principaux “toxidrômes” sont repré-sentés par : le syndrome opioïde, cho-linergique, anticholinergique, de myo-relaxation, adrénergique, stabilisant de membrane, sérotoninergique et hyper-thermie maligne [6]. Les signes cliniques caractéristiques à chaque “toxidrôme” sont présentés dans le tableau I.

Bases physiopathologiques

Les “toxidrômes” ou syndromes toxiques sont généralement d’origine biologique résultant de l’interaction des xénobioti-ques avec des récepteurs dans un tissu cible. Néanmoins, certains sont dus à une perturbation toxicodynamique, en

rapport avec leurs propriétés chimique et/ou physique. Ainsi, on peut citer :

• les “toxidrômes” de mécanisme chimi-que : “toxidrômes” des gaz irritants qui résultent d’une réactivité chimique in-trinsèque du produit et de son interac-tion avec les fonctions cellulaires, le pro-duit libre disparaît en même temps qu’il crée les lésions. Dans ces cas, le facteur temps est comp-té et la guérison est basée sur les pro-cessus de réparation (chlore, phosgène, ammoniac..).

• les “toxidrômes” de mécanisme phy-sique : “toxidrômes” asphyxiants dus à un manque d’oxygène dans les cellules: C’est le cas des asphyxies par forma-tion de bulles (savon, azote en milieu hyperbare …) ou des conséquences au pouvoir osmotique de certaines substances.

• les “toxidrômes” de mécanisme pharmacologique (Tableau II): la toxicité résulte de la perturbation de neuromédiateurs liés à l’interaction des xénobiotiques avec des récepteurs dans un tissu cible, donnant soit des liaisons covalentes qui causent une toxicité prolongée et irréversible, soit des liaisons non covalentes avec une toxicité réversible plus ou moins prolongée ou irréversible lorsque l’affinité pour le récepteur est forte (“toxidrômes” cholinergiques, anticholinergiques..)

etiologie

N’étant pas spécifique à un type de toxique, l’identification d’un “toxidrôme” doit faire évoquer plusieurs étiologies représentées par un panel diversifié de xénobiotiques (Tableau II).

Clinique

LES “TOxIDRôMES”, éLéMENTS D’AIDE à LA PRISE EN ChARGE

Idrissi M.1, Rhalem N.1, Windy M.1, Soulaymani Bencheikh R.1,2 1 Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc

2 Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat


Limites

Les “toxidrômes” ne peuvent pas être déterminés pour tous les toxiques. Ces derniers sont représentés par les toxiques lésionnels (paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine..) qui sont à l’origine de lésions d’organes ou de cellules cibles avec des symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique, ou de certains cas de poly-intoxications [7]. Pour contrer ces limites, le système d’informatisation des données sur les intoxications enregistrées au CAPM a

permis de développer en partenariat avec l’université Ibn Tofail de Kénitra une modélisation, basée sur la comparaison avec les données de la littérature comme aide à la prise en charge [8].

Conclusion

La connaissance des “toxidrômes” est utile pour évoquer les causes possibles d’une intoxication mais aussi pour guider les indications thérapeutiques spécifiques. Cette approche permet aussi de rechercher une adé quation

entre les signes observés et l’imputabilité d’un toxique et d’orienter l’analyse toxicologique. La surveillance clinique des intoxications doit être constante et rapprochée. En outre, il faudrait toujours penser à exclure d’autres diagnostics différentiels. Si les “toxidrômes” peuvent être pris en défaut dans de nombreuses situations, de nouveaux syndromes pourraient voir le jour en fonction de l’évolution de la pharmacopée, des habitu des de prescription, des mélanges toxiques et de l’émergence de nouvelles drogues.

tableau i. Description clinique des syndromes toxiques*

Opioïdes Cholinergique Anticholiner-gique Adrénergique Sérotoniner-

giqueEffet Stabilisantde membrane

Hyperthermie maligne Sevrage Antabuse Myorelaxation Pyramidale Extrapyramidal

ComaMyosis

MydriaseConvulsions

agitationHallucinations

MyocloniesTremblements

DysarthrieConfusionParalysieInsomnie

HyperréfléxieCéphaléesBradycardieTachycardiePalpitationHyperTAHypoTA

BAV, BIVQT longTV, FV

BradypnéeTachypnéeDyspnée

BronchorrhéeBronchospasme

Vomissements Diarrhées

Dl. abdominalesConstipation

RUFièvreSueursFrisson

HypoglycémieHyperglycémie

AcidoseHypokaliémie

IRA

TA : tension artérielle ; RU : rétention d’urine ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; BIV : bloc intraventriculaire ; BAV : bloc auriculoventriculaire ; TV-FV : tachycardie ou fibrillation ventriculaire

*Hachelafet M et al. Les “toxidrômes”. Elsevier Masson SAS /Réanimation. 2006 ; 15 : 364–369, Adapté

Clinique Les “toxidrômes”, éléments d’aide à la prise en charge


tableau ii. etiologies des principaux “toxidrômes” à mécanisme pharmacologique

« T o X i D r Ô M e s »

opioïde cholinergique anticholinergique adrénergique sérotoninergique Effet Stabilisant de membrane

eTio

loGi

es

Héroïne Organophosphorés Antidépresseurs tricycliques Crack,Cocaïne IRSS (1)

Tous les anti-arythmiques de la classe 1 de Vaughan Williams

QuinidineLidocaïnePhénytoïneMexilitineCibenzolineTocaïnideProcaïnamideDysopyramideFlécaïnidePropafénone

Morphines Carbamates Anti H1 Amphétamine, Extasie

Antidépresseurs tricycliques Certains béta-bloquants

PropranololAcébutololNadoxololPindololPenbutololLabetalolOxprénolol

Codéine Prostigmine Quinidine Ephédrine, Ergotamine IMAO (2) Antidépresseurs

polycycliques

AmitryptilineImipramineClomipramineDothiépineMaprotilineMiansérine

Codothéline Certains opiacés Dysopyramide Phényl prponolamine tryptophane Carbamazépine

Pholcodines Atropine Théophylline Extasie Phénothiazine

Méthadone Beladone Salbutamol Clomipramine Dextropropoxyphène

Buprénorphine Scopolamine Xanthine Chloroquine et quinine

Dextropropoxyphène Caféïne Cocaïne

Tramadol

(1) Inhibiteur de la recapture de la sérotonine(2) Inhibiteur des monoamines oxydases

Bibliographie

1. Ouammi L, Rhalem N, Semllali I, Badri M, Jalal G, Benlarabi S, Mokhtari A, Soulaymani A, Aghandous R, Soulaymani-Bencheikh R .Profil Epidémiologique des Intoxications au Maroc de 1980 à 2007. Toxicologie Maroc 2009,1 : 8-13.2. Windy M, Jalal GH, Rhalem N, Soulaymani Bencheikh R. tentatives de suicide et suicide par intoxication. Journée de toxicologie organisée par la Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique (SMTCA), la Société Marocaine des Sciences Forensiques (SMSF) et l’Association des Médecins d’Hygiène et de Salubrité Publique (AMHSP) le 27 mai 2009 à Rabat. (Actes de la journée) 3. Shama AN, Benitz JG, Fore C, Allison LG. Toxidromes and Vitals signs. In Toxicology secrets, 1st ed. Ling LJ and all. Elsevier Health Sciences. Philadelphia, USA. 2000, 303 pages. ISBN. 1560534109. 4. Sieber RS. Symptômes conducteurs et “toxidrôme” en tant qu’aide au diagnostic lors d’intoxication. Forum Med Suisse No 16 18 avril 2001, 406.5. Hachelafet M et al. Les “toxidrômes”. Elsevier Masson SAS /Réanimation. 2006 ; 15 : 364–369.6. Baud FJ, Pegaz-Fiornet B, Lapostolle F, Bekka FR. Nouveaux syndro mes toxiques aigus d’origine médicamenteuse. Rev Prat 1997;47:726–30.7. Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH. Diagnostic data in clinical toxico logy–Should we use a Bayesian approach? J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:213–22.8. Ezzerifi Amrani A, Hlou L, Soulaymani A, Mokhtari A, Soulaymani Bencheikh R. Modèle probabiliste des intoxications pour une prise de décision adéquate. Phys. Chem. News. 2009 ; 47 : 79-83

Clinique

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Les “toxidrômes”, éléments d’aide à la prise en charge


La piqûre de scorpion est restée longtemps peu connue, et n’a bénéficié que partiellement des avancées et du progrès de la toxicologie fondamentale. Cet écart dans la science laisse place à des différences de prise en charge dans l’ensemble des pays concernés, et parfois même dans le même pays.

Une étude basée sur une approche de type consensuel international sur la terminologie, la classification et la prise en charge des piqûres de scorpion a été initiée par le Pr. R. Soulaymani, coordonée par le Dr A. Khattabi avec le soutien méthodologique du Pr LR. Salmi. La méthode de travail choisie pour le consensus était la méthode DelpHi adaptée, complétée par une réunion du groupe des experts réalisée les 6 et 7 mai 2009 au CAPM avec l’appui financier de la Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique (SMTCA).La réunion s’est déroulée en présence de 10 experts en provenance du Moyen Orient, de

l’Afrique du nord, de l’Europe et de l’Amérique latine et d’un groupe observateur fait de réanimateurs, de pédiatres, de toxicologues et de fondamentalistes. Lors de cette réunion, un consensus a été atteint par tous les experts. le terme de classe a été choisi pour la classification. Il s’agit en effet d’un terme neutre, indépendant de l’évolution dans le temps, qui comprend les deux autres termes (grade et stade) et qui permet de mettre chaque patient dans une catégorie précise. Quatre classes de gravité d’une piqûre de scorpion ont été définies avec leurs signes et symptômes. ces classes permettront de classer tous les patients avec une piqûre de scorpion, tant au moment de la présentation (à l’origine des manifestations) ou à n’importe quel moment au cours de la maladie, y compris l’évolution finale :

1) Manifestations locales;

2) Manifestations systémiques mineures (ne mettant pas en jeu le pronostic vital); 3) Manifestations systémiques majeures (mettant en jeu le pronostic vital); 4) Envenimation létale. Ensuite, chaque expert a présenté l’expérience de son pays concernant les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des envenimations scorpioniques, chose qui a permis aux coordinateurs du projet de mettre le point sur l’intérêt des étapes suivantes du consensus qui consisteront à définir les indicateurs de suivi permettant de comparer la situation épidémiologique dans les pays et entre les pays, et à élaborer des recommandations, fondées sur les données scientifiques actuelles, pour une prise en charge optimale des piqûres et des envenimations scorpioniques.

Consensus

noms des experts* (de gauche à droite):- De Roodt Adolfo Rafael

(Ph D), Argentine- Neydi Osnaya Romero

(pédiatre), Mexique - Laraba-Djebari Fatima

(professeur, Institut Pasteur), Algérie-Hachad Abdelkebir

(Md, anesthésiste réanimateur), Maroc- Chippaux Jean-Philippe

(MD, PhD, Directeur de Recherche), Bolivie- Soulaymani Bencheikh Rachida

(MD, professeur, coordinateur, directeur du CAPM), Maroc

- Salmi Louis Rachid (MD, PhD, coordinateur, épidémiologiste, direc-

teur de l’ISPED), France.- Elatrous Souheil

(professeur, réanimateur), Tunisie- Deshpande Shripad (MD, PhD), Inde

-Khattabi Asmae (Dr, coordinateur et organisateur, CAPM), Maroc

- Bawaskar Himmatrao (MD, clinicien), Inde* Experts absents de la photo:- Sofer Shaul (MD, professeur de réanimation pédiatrique)

- Moubachar Adil (MD, anesthésiste réanimateur)

RAPPORT DE LA RéUNION DES ExPERTS DU CONSENSUS INTERNATIONAL DES PIQÛRES ET DES ENVENIMATIONS

SCORPIONIQUES Khattabi A.1, Achour S. 1,2

1- Centre Anti- Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM)2- Faculté de médecine et de pharmacie de Fès


Alertes du CAPM

Au Maroc, le henné est une composante majeure des diffé-rents rites traditionnels. Son utilisation se fait dans de nombreuses cérémonies : la veille du mariage, et après la procréation (la “hanaya” dessi-ne sur les mains et les pieds de la femme des motifs attrayants); les fêtes de circoncision et les baptêmes. Le henné est également présent dans d’autres circonstances: celles de la fin du deuil à la suite du décès du mari.

La préparation traditionnelle du henné nécessite : du henné (feuilles séchées puis réduites en poudre), de l’eau, du jus de citron, d’eau de rose ou de fleur d’oranger. La pâte doit ensuite être légèrement chauffée. Il faut attendre 2 ou 3 minutes avant de l’utiliser.En tant que plante, le henné a des propriétés tinctorielles et il est dénué de dangers. Cepen-dant, afin de renforcer la teinte et la durée de fixation du hen-né, certaines tatoueuses tradi-tionnelles (hennayates ou nek-kachates) rajoutent illicitement des produits chimiques toxiques aux préparations de henné, soit un diluant à base d’hydrocar-bure ou de la paraphénylène diamine (PPD) connue sous le nom de “Takaout Roumia” dis-ponible sous forme de pierre noire en vente illicite chez les herboristes.

Celle-ci est utilisée comme intermédiaire dans les colora-tions permanentes de cheveux, comme colorant de l’industrie de textile, de la fourrure, mais aussi de l’industrie photogra-phique, du caoutchouc, etc. L’application du henné avec un diluant à base d’hydrocar-bure peut provoquer une irri-tation cutanée. Le tatouage avec le henné mé-langé à la PPD peut entraîner des allergies, des eczémas , des oedèmes, des plaies suin-tantes nécessitant parfois une intervention médicale urgente voire une hospitalisation et pouvant provoquer des cicatri-ces indélébiles. L’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des pro-duits de santé) a clairement in-terdit tout tatouage enrichi en PPD depuis 2005, et a limité la concentration à 6% dans les teintures capillaires industriel-les. De même, le Canada a banni l’application de cosmétiques contenant ce poison masqué.

Au Maroc, l’importation et l’uti-lisation de la PPD sont régle-mentées, des campagnes de sensibilisation ont été menées par le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc pour mettre en garde contre la vente illicite et l’usage de la PPD dans les préparations tinc-torielles traditionnelles.

alerte aux produits chimiquesmélangés au henné

Ras el Hanout : un mélange traditionnel

qui peut devenir dangereux

Ras el Hanout (tête de la boutique) est un mélange d’épices utilisé dans la cuisine du maghreb, principa-lement pour l’assaisonnement de certains plats tradi-tionnels (mrouzia, couscous, ragouts, rfissa…) Il entre aussi dans la préparation du Maajoune*.La composition du Ras el hanout est différente selon les pays et selon les régions. La recette traditionnelle varie entre 24 et 27 ingrédients (formule la plus courante au Maroc) et peut aller jusqu’à plus de quarante.Parmi les composants, on trouve certaines épices : cardamome : qâqulla, macis : bsibissa, maniguette : gouza sahraouia, noix de muscade : gouzt ettib, can-nelle : qarfa, poivre long : dar felfell, clou de girofle : oud en nouar, curcuma : qrqoum, gingembre : skinj-bir, poivre noir : elbzar, cubèbe : hab el arous, nigelle : habba saoudae, cannelle de chine : dar el cini, piment : nouioura, poivre des moines : kherouâ, certaines plan-tes : baies de belladone : zbib el laidour, boutons de roses : rous el ouard, cypéraceé : tara soudania, fruit de frêne : lssan ettir, lavande: khzama, fruit d’une as-clépiadacée : hil el habachi, une coléoptère : la can-tharide : débana handia.Au Maroc, la tradition veut que la femme qui vient d’accoucher mange le 3ème jour, un plat de rfissa avec Ras el Hanout dans un but laxatif, réchauffant et pour augmenter la montée laiteuse. Ras el Hanout peut aussi être utilisé comme aphrodi-siaque; dans ce cas, les herboristes ajoutent au mé-lange quelques ingrédients réputés aphrodisiaques tels que le gingembre, le galanga : khdenjal et/ou la mouche espagnole appelée aussi cantharide : débana handia, réduite en poudre.

or attention ! la cantharide contient une substance ac-tive dangereusement toxique (cantharidine) dont l’inges-tion provoque une irritation inflammatoire des voies uri-naires, un priapisme et une hématurie voire un décès. Ainsi, le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc a reçu, de 1990 à 2007, six cas d’intoxications par Ras el Hanout dont deux cas ont présenté un coma stade 1. Heureusement, les patients ont tous bien évo-lué en dehors d’un homme de 53 ans qui avait pris de la cantharide en poudre dans un but aphrodisiaque, et chez qui l’évolution a été fatale.

* Mélange à base de cannabis + autres ingrédients

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