ULCERES VEINEUX Prise en charge -...

ALGER 14-15 Novembre 2014 Dr A. VIARD

ULCERES VEINEUX PRISE EN CHARGE

Définition Physiopathologie Diagnostic Traitement

ALGER 14-15 Novembre 2014

DEFINITIONS / GENERALITES

Ulcère de jambe

• perte de substance cutanée (épidermique et dermique)

• chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

• située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

Dr A. VIARD


DEFINITIONS / GENERALITES

Important problème de santé publique:

- complications, hospitalisations

- charge de travail des soignants

- confort du malade

- coût ++++

1 à 2 % de la population générale

90 % des patients ont + de 60 ans

10 000 euros / plaie / 1 milliard $ USA

Dr A. VIARD


CAUSES

Causes vasculaires +++++

– Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %

ulcère veineux

– Artériopathie: 10 % ulcère artériel

– Mixte: 20 % ulcère mixte

– Artériolaire:

ulcère par angiodermite nécrotique

Dr A. VIARD


CAUSES

A part :

– plaies neuropathiques pieds

plaies du pied diabétique

– ulcères de pression = Escarres

Dr A. VIARD


CAUSES

Autres causes (1)

– Traumatismes:

• Physiques

• Chimiques

• Thermiques (brûlures)

– Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)

Dr A. VIARD


CAUSES

Autres causes (2)

– Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite,

pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…)

– Dermatologiques (pyoderma gangrenosum,

maladies bulleuses, radiodermite…)

– Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome,

sarcomes, métastases)

Dr A. VIARD


CAUSES

Autres causes (3) rares – Hématologiques (hypercoagulabilité,

syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques)

– Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse)

– Divers (médicaments, goutte, calcinoses…)

– Pathomimie

Dr A. VIARD


PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux

Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire

Stase veineuse / Hyperpression veineuse

Œdème / Dégâts dans la microcirculation

Ulcération

Dr A. VIARD

Bases Physiologiques

Dr A. VIARD Alger 14-15 Novembre 2014


90% 10%

Semelle plantaire

Contraction musculaire

ASPIRATION

ACCELERATION

PRESSION

Vis à fronte Respiratoire

VF Cardiaque


Bases Physiopathologiques

Alger 14-15 Novembre 2014

HYPERPRESSION VEINEUSE

STASE VEINO CAPILLAIRE

INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE



ALTERATION DE LA POMPE VALVULOMUSCULAIRE

PRESSION VEINEUSE à la CHEVILLE



Hyper-pression

STASE CAPILLARO VEINULAIRE

HYPER PERMEABILITE CAPILLAIRE

OEDEME par SURCHARGE

LYMPHATIQUE

Flux liquidiens capillaires

Pression hydrostatique (≠ P capillaire/P tissu)

Pression oncotique

Perméabilité capillaire


EAU Electrolytes Protéines

(90%)

FILTRATION

Lymphatique 10%


Histopathologie

OEDEME : augmentation du liquide interstitiel

Pression capillaire

Pression Oncotique

Perméabilité Capillaire

Drainage Lymphatique


La loi de Starling dit que:

si la pression hydrostatique est supérieure à la pression oncotique, l'eau a tendance à sortir des capillaires. Au contraire, si c'est la pression oncotique qui est supérieure l'eau est attirée à l'intérieur du capillaire




LUMIERE VASCULAIRE MILIEU INTERSTICIEL

Gradient de pression Transmurale.

Pression osmotique tissulaire,

Pression hydrostatique

Pression osmotique, plasmatique

Pression tissulaire perivasculaire,

Inflammation


Dilatation capillaire

Extravasation érythrocytaire Fuite macromolécules et fibrinogène

Piégeage leucocytaire, activation endothéliale et relargage de: cytokines pro inflammatoires (dont le TNF alpha et le TGF bêta), de radicaux libres, d’enzymes protéolytiques responsables d’altérations endothéliales et tissulaires des troubles rhéologiques et des troubles de la fibrinolyse ;

Au niveau microcirculatoire


Au niveau microcirculatoire (2)

– la théorie du manchon de fibrine pericapillaire gênant la diffusion de l’oxygène est moins retenue ;

– altération du microenvironnement et de la régulation de la matrice extracellulaire : rôle fibrosant du TGF bêta, induction d’apoptose par le TIMP-3 ;

– les troubles sont aggravés par une surcharge du système lymphatique (microangioapthie lymphatique).



1) Altération du réseau veineux superficiel

insuffisance veineuse superficielle :

– varices essentielles

– Secondaire à insuffisance veineuse profonde


PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux 2) Altération réseau veineux profond

insuffisance veineuse profonde : – maladie post-phlébitique

– insuffisance valvulaire profonde primitive

obstruction (par la thrombose)

reflux (destruction valvulaire)




Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux »

Ce terme ne s’applique pas { l’ulcère post-thrombotique.

Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître l’origine précise de la plaie.

Dr A. VIARD


DIAGNOSTIC ulcère veineux

1) Caractéristiques de l’ulcère veineux:

– Malléolaire (interne ou externe)

– Indolore ou moyennement douloureux

– Superficiel

– Suintant

– Bords irréguliers / en pente douce

Dr A. VIARD


ULCERE VEINEUX ULCERE ARTERIEL

Sus malléolaire face interne /unique Distal sous malléolaire /multiple

Grande taille Petite taille

Bords souples parfois eversés Bords droits

Plus ou moins profond Creusant atone surinfecté

Douleur moyenne DOULEUR + + + + +

Eczématisation peri ulcéreuse Peau fine froide dépilée


ulcère veineux circonférentiel

Dr A. VIARD


DIAGNOSTIC ulcère veineux 2) Terrain:

– Femme > homme

– Antécédents de phlébite / varices

3) Signes d’insuffisance veineuse:

– Varices / varicosités

– Œdème (vespéral) des membres inférieurs

– Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluentes en nappes)

– Dermite de stase (« eczéma variqueux »)

…/… Dr A. VIARD

DIAGNOSTIC - ulcère veineux

– Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !)

quand étendue → « guêtre scléreuse »

…/…



– Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)


ALGER 14-15 Novembre 2014 Dr Alain VIARD

Angiologue 09000 FOIX

Des Plaies Artérielles …


– Papillomatose cutanée: aspect verruqueux



DIAGNOSTIC ulcère hydrostatique

Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable

Causes:

– sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas »

– dysfonctionnement

• pompe articulaire (cheville): ankylose

• pompe musculaire (mollet): pathologies neuro-musculaires

Dr A. VIARD


Des Plaies Atypiques …


Des Plaies Atypiques …

Ulcère à HYDREA


DIAGNOSTIC ulcère mixte

Composante artérielle et veineuse

A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux

Dr A. VIARD


COMPLICATIONS

• Surinfection – locale: souvent à pyocyanique

– loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique)

– générale: septicémie, tétanos

• Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements

• Douleurs

• Baisse de l’autonomie, voire grabatisation

• Cancérisation de l’ulcère Dr A. VIARD


EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) Bilan étiologique

– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux

superficiel et/ou profond > cartographie

– doppler artériel des MI, avec mesures des

pressions de perfusion (IPS) /Systoe

dépiste sténoses / thromboses artérielles

évalue leur compensation distale ou non

Dr A. VIARD



Si { l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:

– artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale)

– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)

– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)




2) Bilan nutritionnel

– glycémie

– protidémie, albuminémie

– NFS, fer, ferritininémie

– parfois calcul des ingestats (diététicienne)

3) Si suspicion d’infection ostéo-articulaire

– Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS

– Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

Dr A. VIARD


TRAITEMENT

Essentiel du Traitement = traitement étiologique

TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++

Les soins locaux sont accessoires

Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée

Dr A. VIARD


TRAITEMENT Traitement étiologique

1) ULCERE

2) VARICES – compression veineuse + + +

– repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + +

Éduquer malade et son entourage +++

– cure chirurgicale de varices, sclérothérapie



TRAITEMENT

– kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose),

rééducation d’une pathologie neuro-musculaire

– Éviter la chaleur

– les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ

Dr A. VIARD

TRAITEMENT

3) Dans tous les cas:

– Marcher régulièrement

– Alimentation riche en protéines,

– fruits&légumes

– Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses)

– Eviter les traumatismes

– Vérifier VAT Dr A. VIARD Alger 14-15 Novembre 2014


TRAITEMENT

Les soins locaux toute plaie chronique est colonisée de façon

normale par une flore polymicrobienne

cette colonisation n’est pas nuisible à la

cicatrisation (au contraire)

surinfection rare (prolifération excessive d’un

germe en particulier)

pas de prélèvements bactériologiques

(indications rares et précises)



TRAITEMENT

Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)

Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)

Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine

argentique=flammazine, métronidazole)

Dr A. VIARD


TRAITEMENT

• Importance de la détersion mécanique: – Si ulcère fibrino-nécrotique

– Si indolore ou prémédication antalgique efficace

• Déconseillée voire contre-indiquée si : – Artérite des MI

– Angiodermite nécrotique (aggravation)

• BUT: raccourcir la phase de détersion : – Diminution risque infectieux

– Accélération cicatrisation

Dr A. VIARD

Détersion contre-indiquée !



CHOIX D'UN PANSEMENT EN FONCTION DU STADE DE PLAIE

fibrineuse bourgeonnement

Epithélialisation

hydrocolloides + + +

hydro cellulaires + + +

hydro fibres + + -

alginates + + -

Pansements gras + + -

Charbon + + +

Polymères + - -

Film polyuréthanes + - +

ALGER 14-15 Novembre 2014 Dr A. VIARD


REGLES

Pansements >>> CICATRISATION COMPLETE

PAS DE TESTS THERAPEUTIQUES

Si un ulcère dit variqueux n’a pas cicatrisé de la moitié de sa surface initiale dans un délai de 30 jours, il est indispensable de revoir le diagnostic étiologique et le traitement appliqué.

Cette nécessité devient une obligation si l’ulcère s’agrandit !

Si un ulcère variqueux a cicatrisé de la moitié de sa surface initiale dans le délai de 30 jours,

il n’est pas nécessaire de revoir le diagnostic, ni de changer de traitement.


NB

HYDROFIBRES particulièrement indiqués pour les plaies très suintantes et/ou infectées.

ALGINATES particulièrement indiqués pour les plaies très suintantes, et/ou infectées et hémorragiques.

HYDROCELLULAIRES ne se délitent pas dans la plaie donc indiqués sur les plaies avec macération en périphérie pour les formes non-adhérentes.

HYDROGELS indiqués dans les plaies sèches car relarguent de l'eau dans la plaie ; nécessitent un recouvrement par film de polyuréthane.

CHARBONS indiqués dans les plaies malodorantes surinfectées


ULCERES VEINEUX Prise en charge -...

Documents

Transcript of ULCERES VEINEUX Prise en charge -...