ENSEIGNEMENT DU D.E.S. DE ENSEIGNEMENT DU D.E.S. DE NEUROCHIRURGIENEUROCHIRURGIE

SEANCE DU 27 MAI 2005SEANCE DU 27 MAI 2005

THEME 2THEME 2 ::

hémangioblastomeshémangioblastomes du S.N.C.du S.N.C.et et

maladie de Von maladie de Von HippelHippel--LindauLindau

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Mme E.M. 44 ans , secrétaire , avait consulté en octobre 2003 poMme E.M. 44 ans , secrétaire , avait consulté en octobre 2003 pour céphalées ur céphalées chroniques, troubles de l’équilibre et douleurs fulgurantes aux chroniques, troubles de l’équilibre et douleurs fulgurantes aux membres inférieurs.membres inférieurs.

AntécédentsAntécédents: : -- un syndrome dépressif ancienun syndrome dépressif ancien-- un frère opéré d’une tumeur de la fosse cérébrale postérieure eun frère opéré d’une tumeur de la fosse cérébrale postérieure en 2002 à l’âge de n 2002 à l’âge de

37 ans37 ans-- un oncle paternel décédé après chirurgie d’une tumeur cérébraleun oncle paternel décédé après chirurgie d’une tumeur cérébrale hémorragique hémorragique

il y’a 4 ansil y’a 4 ans-- un père décédé de cause inconnueun père décédé de cause inconnue-- sa mère et son fils étaient vivants et bien portantssa mère et son fils étaient vivants et bien portants

ExamenExamen::-- syndrome cérébelleux statique et cinétique droitsyndrome cérébelleux statique et cinétique droit-- une ataxie une ataxie propioceptivepropioceptive-- une une pallesthèsiepallesthèsie et et arthrokinèsiearthrokinèsie abolies aux membres inférieurs à prédominance abolies aux membres inférieurs à prédominance

gauchegauche

1°/ Comment interprétez1°/ Comment interprétez--vous les symptômes vous les symptômes

cliniquescliniques ??

1°/ Comment interprétez1°/ Comment interprétez--vous les symptômes vous les symptômes cliniques ?cliniques ?

-- Atteinte cérébelleuse Atteinte cérébelleuse -- Atteinte médullaire Atteinte médullaire cordonalecordonale postérieure postérieure

2°/ Interprétez les images suivantes2°/ Interprétez les images suivantes

2°/ Interprétez les images suivantes2°/ Interprétez les images suivantes

2°/ Interprétez les images suivantes2°/ Interprétez les images suivantes

2°/ Interprétez les images suivantes2°/ Interprétez les images suivantes

3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques 3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques

d’ d’ hémangioblastomeshémangioblastomes

3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques 3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques

d’ d’ hémangioblastomeshémangioblastomes

3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques 3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques

d’ d’ hémangioblastomeshémangioblastomes

Le frère et l’oncle paternel présentaient tous deux Le frère et l’oncle paternel présentaient tous deux un un hémangiblastomehémangiblastome cérébelleux.cérébelleux.

Quel est votre diagnostic ?Quel est votre diagnostic ?

Maladie de Von Maladie de Von HippelHippel--LindauLindau::

--histoire familiale de maladie d’ histoire familiale de maladie d’ hémangioblastomehémangioblastome du du S.N.C.S.N.C.

--présence de deux présence de deux hémangioblastomeshémangioblastomes du S.N.C. chez du S.N.C. chez Mme E.M.Mme E.M.

4°/ Quels sont les critères diagnostiques de cette 4°/ Quels sont les critères diagnostiques de cette pathologie ?pathologie ?

Critères cliniquesCritères cliniques

Histoire familiale d’Histoire familiale d’hémangioblastomehémangioblastome ou de ou de maladie de Von maladie de Von HippelHippel LindauLindau

++--hémangioblastomehémangioblastome du S.N.C.du S.N.C.

ouou--hémangioblastomehémangioblastome rétinienrétinien

ou ou --lésion associée lésion associée abdominoabdomino--pelviennepelvienne

Critères cliniquesCritères cliniques

En l’absence d’histoire familiale :En l’absence d’histoire familiale :

-- HémangioblastomesHémangioblastomes du S.N.C. ( 2 et plus)du S.N.C. ( 2 et plus)ouou

-- 1 1 hémangioblastomehémangioblastome du S.N.C. et 1 du S.N.C. et 1 hémangioblastomehémangioblastome rétinienrétinien

ouou-- 1 1 hémangioblastomehémangioblastome et une lésion viscérale et une lésion viscérale

associéeassociée

5°/ Quelles autres lésions rechercheriez5°/ Quelles autres lésions rechercheriez--vous chez Mme E.M.?vous chez Mme E.M.?

Atteintes du S.N.C.Atteintes du S.N.C.

-- 60% à 80% des patients60% à 80% des patients

-- 80% 80% intraintra--crânienscrâniens; 20% spinaux; 20% spinaux

-- âge moyen de révélation ( 33 ans )âge moyen de révélation ( 33 ans )

-- siège: cervelet, tronc cérébral, moelle épinière, siège: cervelet, tronc cérébral, moelle épinière, radiculaire, épidural, radiculaire, épidural, sussus--tentorieltentoriel

-- polyglobulie : 10% des patients avec atteintes polyglobulie : 10% des patients avec atteintes cérébelleuse et de sexe masculin ?cérébelleuse et de sexe masculin ?

-- IRM IRM craniocranio--spinalespinale systématique ( T2 et Flair )systématique ( T2 et Flair )

Atteintes rétiniennesAtteintes rétiniennes

-- 60% des patients60% des patients

-- pôle temporal de la rétinepôle temporal de la rétine

-- multifocal et bilatéral ( 50% des cas )multifocal et bilatéral ( 50% des cas )

-- âge de révélation ( 25 ans )âge de révélation ( 25 ans )

-- complications : glaucome, décollement de rétine, cécitécomplications : glaucome, décollement de rétine, cécité

-- bilan: F.O., angiographie à la bilan: F.O., angiographie à la fluoresceinefluoresceine

Tumeurs du sac Tumeurs du sac endolymphatiqueendolymphatique

-- 11% des patients11% des patients

-- âge de révélation ( 22 ans )âge de révélation ( 22 ans )

-- signes : baisse de l’audition, ataxie, tremblement, P.F.signes : baisse de l’audition, ataxie, tremblement, P.F.périphériquepériphérique

-- T.D.M. ou I.R.M. cérébrale ( petite taille, lyse osseuse )T.D.M. ou I.R.M. cérébrale ( petite taille, lyse osseuse )

-- bilan bilan audiomètriqueaudiomètrique

Atteintes rénalesAtteintes rénales-- kyste rénal, kyste rénal, polyskystosepolyskystose rénale, carcinome rénalrénale, carcinome rénal-- 60% des patients60% des patients-- âge moyen de révélation ( 39 ans )âge moyen de révélation ( 39 ans )-- lésions souvent multiples et bilatéraleslésions souvent multiples et bilatérales-- souvent asymptomatiquessouvent asymptomatiques-- signes: hématurie, douleur fosse lombaire, masse signes: hématurie, douleur fosse lombaire, masse

palpable, protéinuriepalpable, protéinurie-- TDM ou IRM voire échographie abdominaleTDM ou IRM voire échographie abdominale-- carcinome rénal peu agressifcarcinome rénal peu agressif

PhéochromocytomePhéochromocytome

-- 10% à 20% des patients10% à 20% des patients-- âge moyen de révélation ( 30 ans )âge moyen de révélation ( 30 ans )-- multiple et bilatéralmultiple et bilatéral-- seul manifestation du phénotype 2Cseul manifestation du phénotype 2C-- parfois ectopiques ou malins ( 5% )parfois ectopiques ou malins ( 5% )-- signes: HTA , palpitations, sueurs, tachycardie, signes: HTA , palpitations, sueurs, tachycardie, paleurpaleur, ,

nauséesnausées-- TDM ou IRM abdominaleTDM ou IRM abdominale-- scintigraphie à la M.I.B.G. ( méta scintigraphie à la M.I.B.G. ( méta iodoiodo benzylbenzyl guanidine )guanidine )

Atteintes pancréatiquesAtteintes pancréatiques

-- tumeur tumeur neuroneuro--endocrineendocrine ou kyste pancréatiqueou kyste pancréatique-- 37% à 70% des patients37% à 70% des patients-- âge de révélation ( 35 ans )âge de révélation ( 35 ans )-- souvent asymptomatiquesouvent asymptomatique-- signes: troubles de la glycorégulationsignes: troubles de la glycorégulation-- TDM ou IRM abdominaleTDM ou IRM abdominale

Atteintes du ligament largeAtteintes du ligament large

-- RareRare-- cystadénomecystadénome du ligament largedu ligament large-- parfois multiple et bilatéralparfois multiple et bilatéral-- asymptomatique ou masse palpableasymptomatique ou masse palpable-- TDM ou échographie pelvienneTDM ou échographie pelvienne

6°/ Quel diagnostic discuteriez6°/ Quel diagnostic discuteriez--vous vous devant les localisations cérébrales ?devant les localisations cérébrales ?

Métastases cérébrales d’un carcinome rénalMétastases cérébrales d’un carcinome rénal

7°/Mme E.M. ne présentait que les 7°/Mme E.M. ne présentait que les lésions neurales décrites à l’imagerie.lésions neurales décrites à l’imagerie.Quelle est votre attitude thérapeutique ?Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

--buts:. . ÉxérèseÉxérèse tumoraletumorale. Lutter contre l’. Lutter contre l’H.I.C.H.I.C. et l’effet de masseet l’effet de masse

--Indications :Indications :. Formes symptomatiques. Formes symptomatiques. Accessibilité chirurgicale. Accessibilité chirurgicale

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Principes généraux:Principes généraux:

- choix de la voie d’abord

- technique microchirurgicale

- monitoring électrophysiologique si besoin

- abord du kyste et vidange

- contrôle des pédicules vasculaires, dissection tumorale et résection monobloc

- hémostase correcte

- analyse anatomo-pathologique

EXERESE DE EXERESE DE L’HEMANGIOBLASTOME DU CONE L’HEMANGIOBLASTOME DU CONE

MEDULLAIREMEDULLAIRE

8°/ Mme E.M. présentait une récidive 8°/ Mme E.M. présentait une récidive de sa lésion cérébelleuse neuf mois de sa lésion cérébelleuse neuf mois plus tard. Il était diagnostiqué un plus tard. Il était diagnostiqué un phéochromocytome, majorant le phéochromocytome, majorant le risque anesthésique.risque anesthésique.

Quel traitement proposeriezQuel traitement proposeriez--vous ?vous ?Quelles sont ses modalités ?Quelles sont ses modalités ?

Traitement Traitement radiochirurgicalradiochirurgical

--Indications Indications ::

petite lésion charnuepetite lésion charnue

. Formes récurrentes. Formes récurrentes

. Formes multiples. Formes multiples

. Contre. Contre--indication à la chirurgieindication à la chirurgie

Traitement Traitement radiochirurgicalradiochirurgical

--Modalités :Modalités :

. Sous anesthésie locale. Sous anesthésie locale

. . RadiochirurgieRadiochirurgie stéréotaxiquestéréotaxique

. Collimateur de petit diamètre (<8mm ). Collimateur de petit diamètre (<8mm )

. Dose minimale (18 à 20 . Dose minimale (18 à 20 GyGy) ,dose maximale(20 à50 ) ,dose maximale(20 à50 GyGy ))

. Action retardée (3. Action retardée (3 mois )mois )

. Thrombose vasculaire et nécrose des cellules . Thrombose vasculaire et nécrose des cellules stromalesstromales

. Evaluation à long terme ?. Evaluation à long terme ?

9°/ La mère et le fils de E.M. sont 9°/ La mère et le fils de E.M. sont demandeurs d’un conseil génétique.demandeurs d’un conseil génétique.Vous décidez d’un entretien initial Vous décidez d’un entretien initial d’information.d’information.

Comment procédezComment procédez--vous ?vous ?

Conseil génétiqueConseil génétique

--Buts :Buts :

Fournir au patient et aux membres de sa famille des informations relatives :

. Aux données épidémiologiques de la maladie

. A Son mode de transmission

. A Ses conséquences cliniques

. A l’intérêt et aux modalités du dépistage et de lasurveillance clinique et paraclinique des individusà risque

Conseil génétiqueConseil génétique

- Données épidémiologiques :Données épidémiologiques :

. Forme sporadique et Forme familiale . Forme sporadique et Forme familiale

. Maladie de Von . Maladie de Von HippelHippel--LindauLindau ààaffectionaffection ggéénnéétiquetique

. Age de révélation ( 33,5 ans +/. Age de révélation ( 33,5 ans +/-- 10 10 ansans))

. Maladie rare ( 1/ 36000 naissance ). Maladie rare ( 1/ 36000 naissance )

. Prédominance masculine ( . Prédominance masculine ( sexsex ratio 1,5 )ratio 1,5 )

Conseil génétiqueConseil génétique

-Mode de transmissionMode de transmission ::

. Maladie autosomique dominante à pénétrance forteet à expressivité variable. 80% des patients atteints de maladie de VHL ont un parentAtteint. 20% des patients atteints sont cas isolés (de novo?). Les frères ou sœurs ont 50% de chance de développer la maladie. Les enfants ont 50% de chance de développer la maladie

. Détail pathogénique(en fonction du niveau intellectuel)

Forme familialeMutation héritée d’un des allèles

Sujet sainGène VHL normal (deux allèles normaux)

Forme de novoMutation de novo de l’un des allèles

Hz homogènepour le gène VHL

Hz mosaïquepour le gène VHLLa mutation (inactivation

d’un allèle) est présente au niveau des organes-cibles

Développement d’une tumeur possible si la mutation est présente au niveau d’un organe-cible

Développement possible d’une tumeur au niveau d’un organe-cible si les deux allèles sont successivement inactivés danscet organe

1ère mutation

2ème mutation

Tumeur (sporadique)tumeurtumeur

LOH au niveau d’un organe-cible

LOH au niveau d’un organe-cible où le 1er allèle est inactivé

Diagnostic génétique dans le sang

++ si mutation présente dans le sang,

- Sinon

- (Mais la mutation existe dans la tumeur)

Conseil génétiqueConseil génétique

- Conséquences cliniques :

. Hémangioblastomes du SNC (tumeurs vasculaires bénignes )

. Hémangioblastomes rétiniens

. Lésions viscérales associées souvent bénignes

Mauvais Pronostic : carcinome rénalphéochromocytome lésions multipleshémangioblastome rétinienâge de révélation avant 30 ansformes récurrentes

Conseil génétiqueConseil génétique

-Dépistage :

Pour qui ?

-Patient avec critères cliniques de maladie de V.H.L.

-Parents, frères, sœurs et enfants d’un patientdont le diagnostic de maladie de V.H.L. est confirmé

Conseil génétiqueConseil génétique

Surveillance clinique et paraclinique de tout patientatteint de la maladie de V.H.L. qu’il soit symptomatiqueou pas +++

Conseil génétiqueConseil génétique

IRM cérébrale et spinale annuelle

Bilan ophtalmologique+FO+angiographie à la fluoresceine (annuel)à partir de 5 ans

Mesure régulière de la P.A. et dosage des métanéphrines +/-scintigraphie à la MIBG ( annuel à partir de 5 ans dans les famillesappartenant au morphotype 2C)

TDM abdomino-pelvienne ou IRM abdomino-pelvienne ( en cas delésion abdominale ) tous les ans à partir de 16 ans

# majoration du volume sous contraception hormonale et lors de la grossesse ?

conclusionconclusion

-- Penser à une possible maladie de V.H.L. devant unPenser à une possible maladie de V.H.L. devant unhémangioblastomehémangioblastome du S.N.C. en apparence isolé du S.N.C. en apparence isolé

-- Dépistage et surveillance permettent d’améliorerDépistage et surveillance permettent d’améliorerle pronostic de la maladiele pronostic de la maladie

-- Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

-- Chirurgie et Chirurgie et radiochirurgieradiochirurgie

-- Meilleure connaissance de la maladie grâce auxMeilleure connaissance de la maladie grâce auxdonnées du registre national de la maladie de V.H.L.données du registre national de la maladie de V.H.L.

Registre national de la maladie de Registre national de la maladie de V.H.L.V.H.L.