Enquête d’opinion chez les médecins généralistes corses vis à vis du dépistage organisé du cancer du sein dans leur région

Baptiste VERHAMME

SOMMAIRE• INTRODUCTION

– Epidémiologie du cancer du sein• Situation générale en France continentale• Situation générale en Corse

– Organisation et résultats du dépistage du cancer du sein• La coexistence en France du Dépistage Organisé (DO) et du Dépistage

Individuel (DI)• La controverse sur l’intérêt du DO• Organisation du Dépistage en Corse• Résultats disponibles du dépistage du cancer du sein en Corse

– Satisfaction des généralistes vis à vis du DO.

• MATERIELS ET METHODES– Population étudiée– Mode de recueil des données– Méthodes d’évaluation

• RESULTATS– Etude descriptive

• Caractéristiques des généralistes• Opinion des généralistes sur le DO• Questions pratiques sur la prescription de mammographie aux femmes

de 50 à 74 ans éligibles au DO.• Facteurs reconnus comme incitatifs par les généralistes à proposer le

DO• Raisons dissuadant les généralistes à proposer le DO à leurs patientes • Mesures qui permettraient, selon les généralistes, une amélioration du

taux de participation au DO en Corse– Etude analytique

• DISCUSSION– Forces et faiblesses de ce travail– Positionnement général des praticiens vis à vis du DO– Intérêts pour la pratique

• CONCLUSION

INTRODUCTION• Références européennes : objectif de taux de participation au

DO supérieur à 70 %• Taux de participation au DO en Corse inferieur à 40 % depuis

2004.• Que pensent les médecins généralistes du DO dans leur région ?

– Sont-ils satisfaits du DO en Corse ?– Comment se placent-ils dans le processus de DO ?– Quels sont les freins au DO ?– Quels facteurs pourraient expliquer leur adhésion ou non adhésion au

DO ?• Propositions pour tenter de diminuer les facteurs de non

adhésion , et augmenter le taux de participation au DO en Corse.

Epidémiologie du cancer du sein

Situation générale en France

• Cancer du sein = premier rang de l’ensemble des cancers chez les femmes

• 50 000 nouveaux cas estimés pour l’année 2005• incidence ne cesse d’augmenter depuis 20 ans• principale cause de mortalité par cancer chez les

femmes (11 000 décès annuels)• mortalité, stable depuis 1980, amorce une

décroissance depuis 2000 (-1,3 % par an sur la période 2000-2005)

Évolution de l’incidence (taux standardisés monde) et de la mortalité du cancer du sein chez la femme de 1990 à 2010 en France (d’après Hospices civils de Lyon et coll., 2010)

Les estimations pour 2010 sont des projections. Toute projection présente un certain niveau d’incertitude, notamment parce qu’elle oblige à faire certaines hypothèses sur ce qui s’est passé entre 2005 et 2010, période sur laquelle les données ne sont pas encore disponibles.

Situation générale en Corse

• cancer le plus fréquent chez les femmes• Incidence similaire à l’incidence nationale (environ 100

cancers diagnostiqués par an pour 100000 femmes en 2010)• première cause de décès par tumeur chez les femmes en

Corse• taux de mortalité historiquement inferieur au taux national,

égal au taux national depuis 2010 (16 pour 100000)• Corse-du-Sud avec taux standardisé de mortalité légèrement

plus élevé qu’en Haute-Corse• Variabilité importante selon les cantons

Evolution épidémiologique en Corse

• Augmentation de l’incidence plus marquée que sur le continent entre 1985 et 2005 ( +121%), chiffres 2005-2010 inconnus.

• Augmentation du taux de mortalité de 5% entre 1985 et 2007 (-12% au niveau national en passant de 19.7 à 17.4 pour 100000), sois la plus forte hausse régionale en France.

Organisation et résultats du dépistage du cancer du sein

La coexistence en France du Dépistage de masse Organisé (DO) et du Dépistage individuel (DI)

• Le programme de DO– règles strictes d’application– un recueil systématique et centralisé des données– coordonné au niveau local par une structure de

gestion publique ou semi privée– programme soumis à un cahier des charges– deuxième lecture systématique et comparaison

chronologique des clichés– Radiologue agrée ( formation + activité

mammographie suffisante), 95% en Corse

Controverse sur l’impact du DO

• Rapport OMS de 2002 : impact attendu = 25% de baisse de mortalité

• En fait révision dans plusieurs méta analyses depuis 2007: plutôt entre 8 et 13 %

• Evaluation en France très compliquée car coexistence DI et DO, faible recul

• Probablement variable avec le temps et géographiquement.

• Problème du sur diagnostic• Nouvelles recommandations HAS : renforcement du

DO/DI, information et consentement éclairé des patientes

Organisation du Dépistage

• Structure associative à but non lucratif : ARCODECA Bastia

• Si une femme de 50 à 74 ans n’a pas reçu de convocation, le médecin traitant peut la rediriger grâce à des ordonnances types ARCODECA, ou avec une ordonnance spécifié « dans le cadre du DO »

• Finalement, le radiologue dirige librement la patiente vers le DI ou DO

CAPI et Convention médicale

• Depuis 2007, Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI).

• Convention médicale signée le 26 Juillet 2011• Objectif inchangé : 80% des patientes de 50 à

74 ans ayant bénéficié d’une mammographie dans les deux ans

• Retour d’information pour les signataires concernant le taux de participation dans leur patientèle.

Résultats disponibles du DO en Corse

• 31,5 % en 2005, 34,5 % en 2006, 36% en 2007, 35,5% en 2008, 40% en 2009 et 36% en 2010

• 3ème taux le plus faible de France en 2010 derrière Paris (27%) et l’Essonne (35.9%)

• Tendance au recul en Corse, stabilisation 52% au niveau national

• Extraction CPAM Bastia 2010 : taux de couverture chez les femmes entre 50 et 74 ans (DI + DO) de 53 %

• Soit part de femmes éligibles au DO ayant été dirigées vers DI = 17% (10% au niveau national)

• Taux d’écho dans le DO en Corse 18% (12% au niveau national), 60% dans le DI

• Taux de participation moyen des patientèles de médecins CAPI : 65%

• Grande variabilité d’inclusion dans le DO selon les centres de radiologie

• Données sur le DI discutables (non collectées en routine, non accessibles directement, problème de codage)

Satisfaction des généralistes vis à vis du DO

Matériel et Méthode

Objectifs de l’étude

• Objectif principal : évaluer la satisfaction des généralistes corses vis à vis du DO dans leur région

• objectifs secondaires : – recherche de facteurs pouvant influencer l’opinion

des médecins cibler le travail des pouvoirs publics dans l’incitation des généralistes à supporter le DO

– mise en évidence de problèmes organisationnels spécifiques au DO corse qui pourraient être corrigés

Population étudiée

• Les critères d’exclusion étaient :– Médecins spécialisés– Médecins hospitaliers à plein temps

• Médecins généralistes ayant une activité autre que la médecine générale stricto sensu : médecins urgentistes, médecins du sport, médecins angiologues, médecins esthétiques, médecins secondairement spécialisés.

• Médecins remplaçants depuis moins de 6 mois en Corse• Médecins ayant cessé leur activité• Mails ou numéros de téléphone non identifiés

281 contacts téléphoniques de médecins généralistes sur Ameli.fr ,

264 mails de généralistes (mailing liste URML Ajaccio)

3 salves de mails (google doc) entre le

31/08/2011 et le 6/12/2012

13 exclus (9 mails non

identifiés, 4 médecins

présentant des critères

d'exclusion)

46 questionnair

es inclus(taux de

réponse de 17,4%)

281 tentatives de réponse par téléphone entre le 7 et

le 26/01/2012, avec deuxième relance sur les

absents et non répondants.

44 questionnair

es inclus(taux de

réponse de 15,7%)

90 médecins exclus (41 numeros non identifiés, 27 généralistes ayant une

activité autre que la médecine générale, 16 ayant céssé leur

activité,6 médecins remplaçants depuis moins de 6 mois).

34 médecins ayant déjà répondu par mail.

113 non répondants (74 absents sur les 2 salves d'appel , 39 refus par

manque de temps le plus souvent)90 réponses incluses soit 31 % de taux de réponse.

RESULTATS

Etude descriptive

• Caractéristiques des généralistes:– 90 généralistes inclus, 70 hommes (77%) et 20 femmes (22%)– Age moyen des médecins de 52 ans. Celui des femmes de

48.7 ans, celui des hommes de 53.2 ans.– 35% des généralistes interrogés déclaraient avoir une activité

rurale, 33% une activité urbaine et 31% une activité mixte– 45% des médecins interrogés affirmaient avoir signé une

convention CAPI, 55% ne l’avaient pas signé– 9.4 mammographies prescrites le mois dernier– 8.3 patientes/jour de 50-74 ans éligibles au DO

Positionnement des médecins généralistes vis à vis du DO (Plusieurs réponses possibles)

% de réponse à l’item  

Je suis plutôt favorable au DO 44 

Je suis plutôt favorable au DI 11  

Les deux dépistages sont complémentaires 67  

Il est prouvé que le DO diminue la mortalité par cancer du sein

OUI NON NSP

59 10 30

De manière générale, je suis vis à vis du DO (Question fermée)

Non satisfait Moyennement satisfait

Parfaitement satisfait

14 46 38

Sur l’information concernant le DO (Question fermée)

Mal informé(e)s Moyennement informé(e)s

Parfaitement informé(e)s

Les médecins estiment être 11 45 34

De l’avis des médecins, les patientes sont 37 41 11

Selon vous, l’information des patientes concernant le DO est faite (Plusieurs réponses possibles)

% de réponse à l’item  

Par l’ARCODECA 80  

Par les généralistes 64  

Par les gynécologues 39  

Par les radiologues 12  

Opinion des généralistes sur le DO

plutôt favorable au DO

plutôt favorable au DI

Les deux dépistages sont complémentaires

0 20 40 60 80

44

11

67

Positionnement des médecins généralistes vis à vis du DO (Plusieurs réponses possibles)

Positionnement des médecins généralistes vis à vis du DO (Plusieurs réponses possibles)

59

10

30

Il est prouvé que le DO diminue la mortalité par cancer du sein

OUINONNSP

14

46

38

De manière générale, je suis vis à vis du DO (Question fermée)

NON SATISFAITMOYENNEMENT SATISFAITPARFAITEMENT SATISFAIT

Parfaitement Moyennement Mal informé(e)s0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

34

45

1111

41

37

Médecins

Patientes

Sur l’information concernant le DO (Question fermée) :

80

64

39 12

Selon vous, l’information des patientes concernant le DO est faite (Plusieurs réponses possibles)

Par l’ARCODECA Par les généralistes Par les gynécologues Par les radiologues

Quelles sont les raisons qui vous incitent à proposer un DO ?

% de réponses à l’item

Le DO sera d'autant plus efficace que les participantes seront nombreuses

69

C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique 68

Le DO est plus fiable que le dépistage individuel 51

Le DO est plus efficace que le dépistage individuel pour réduire la mortalité par cancer du sein

50

Le DO est moins cher que le dépistage individuel 28

Le CAPI 8

Ma responsabilité pourrait être engagée en cas de diagnostic de cancer du sein chez une patiente qui n'en aurait pas bénéficié

6

Le CAPI

Le DO est moins cher que le dépistage individuel

Le DO est plus efficace que le dépistage individuel pour réduire la mortalité par cancer du sein

Le DO est plus fiable que le dépistage individuel

C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique

Le DO sera d'autant plus efficace que les participantes seront nombreuses

0 10 20 30 40 50 60 70 80

8

28

50

51

68

69

Quelles sont les raisons qui vous incitent à proposer un DO ?

Quelles sont les raisons qui pourraient vous dissuader de proposer le DO ?

% de réponse à l’item

Certaines de mes patientes préfèrent un dépistage individuel (alors qu'elles sont éligibles au DO)

56

Je n'ai pas reçu de formation 36

Je me sens exclu du processus de DO 30

Il y a un risque de sur-diagnostic avec le DO 28

Mes correspondants radiologues habituels préfèrent le dépistage individuel

24

L'absence de coordination entre gynécologues et généralistes 23

J'ai plutôt un rôle à jouer dans le cadre du dépistage individuel 22

Mes patientes ne se sentent pas concernées 21

La remise en cause de la qualité et de la fiabilité du DO 10

Orienter mes patientes vers le DO me prend trop de temps 8

Le délai d'attente des résultats est trop long avec le DO 8

C'est plutôt le rôle des gynécologues 4

C'est plutôt le rôle des radiologues 2

C'est plutôt le rôle des radiologues

C'est plutôt le rôle des gynécologues

Le délai d'attente des résultats est trop long avec le DO

Orienter mes patientes vers le DO me prend trop de temps

La remise en cause de la qualité et de la fiabilité du DO

Mes patientes ne se sentent pas concernées

J'ai plutôt un rôle à jouer dans le cadre du dépistage individuel

L'absence de coordination entre gynécologues et généralistes

Mes correspondants radiologues habituels préfèrent le dépistage individuel

Il y a un risque de sur-diagnostic avec le DO

Je me sens exclu du processus de DO

Je n'ai pas reçu de formation

Certaines de mes patientes préfèrent un dépistage individuel (alors qu'elles sont éligibles au DO)

0 10 20 30 40 50 60

2

4

8

8

10

21

22

23

24

28

30

36

56

Quelles sont les raisons qui pourraient vous dissuader de proposer le DO ?

Selon vous, quelles mesures permettraient un meilleur taux de participation au DO en Corse ?

% de réponse à l’item

Campagnes médiatiques d'information / d'incitation chez les femmes en Corse

79

Accès des généralistes au listing des femmes non répondantes dans leur patientèle

73

Inciter les radiologues à prescrire le DO à toutes les femmes éligibles à ce dépistage, se présentant avec une ordonnance de mammographie dans le cadre du dépistage individuel

47

Inciter les généralistes à conseiller et à prescrire le DO au lieu du dépistage individuel lorsqu'il est indiqué chez leurs patientes

41

Distribution de posters (incitation au DO) aux généralistes pour leurs salles d'attente

39

Campagnes de formation des médecins généralistes 38

Mesures financières incitatives pour les médecins généralistes

14

Sanctions financières aux radiologues ne jouant pas le jeu du DO

10

Sanctions financières aux radiologues ne jouant pas le jeu du DO

Mesures financières incitatives pour les médecins généralistes

Campagnes de formation des médecins généralistes

Distribution de posters (incitation au DO) aux généralistes pour leurs salles d'attente

Inciter les généralistes à conseiller et à prescrire le DO au lieu du dépistage individuel lorsqu'il est indiqué chez leurs patientes

Inciter les radiologues à prescrire le DO à toutes les femmes éligibles à ce dépistage, se présentant avec une ordonnance de mammographie dans le cadre du dépistage individuel

Accès des généralistes au listing des femmes non répondantes dans leur patientèle

Campagnes médiatiques d'information / d'incitation chez les femmes en Corse

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

10

14

38

39

41

47

73

79

Selon vous, quelles mesures permettraient un meilleurs taux de participation au DO en Corse ?

Autres mesures retrouvées dans les commentaires libres qui permettraient selon les généralistes d’améliorer le DO en CorseDéremboursement du DI 7 soit

7,8%Concertation régionale entre radiologues, généralistes, gynécologues et ARCODECA concernant le DO en Corse

5 soit 5,6%

Programme d’information de santé à la télévision régionale

4 soit 4,5%

Accès au listing des radiologues agréés au DO sur le web

3 soit 3,4%

Etude analytique• Les médecins de moins de 52 ans affirmaient faire plus

d'ordonnance de mammographie dans "dans le cadre du DO" (p=0,138)

• Les médecins de plus de 52 ans affirmaient se sentir moins informés vis à vis du DO (p=0,038)

• Les MG ruraux avaient tendance à se sentir moins bien informés vis à vis du DO (p=0,103)

• On remarquait de manière significative que les médecins de plus de 52 ans affirmaient prescrire moins de mammographie (p=0,029)

• On remarquait de manière significative (p=0,05), que plus les MG affirmaient prescrire des mammographies, moins ils étaient satisfait vis à vis du DO

DISCUSSION

Forces et faiblesses de ce travail

• il s’agit de déclarations et non de pratiques observées (différence entre ce qui est dit et ce qui est réellement fait)

• zone géographique précise• première analyse principalement descriptive,

résultats de l´étude analytique interprétables comme tendance

• taux de réponse de 31%

• Echantillon de répondants semblant représentatif des médecins généralistes de la Corse en termes de démographie (âge, sexe, proportion de signataire CAPI

Positionnement général des praticiens vis à vis du DMO