J Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 3, 250-254

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COMMUNICATION DE LA SFO

Endophtalmie tardive compliquant la chirurgie filtrante du glaucome sans adjonction d’antimétabolites

O. Ouhadj, N. Degheb, I. Chergui, M.T. Nouri

Service d’Ophtalmologie, CHU Béni-Messous, Alger, Algérie.

Communication présentée au symposium franco-algérien du 111

e

congrès de la SFO en mai 2005.Correspondance : O. Ouhadj, Appartement 153 Bâtiment G, Résidence Petit Hydra, Hydra, 16013 Alger, Algérie. E-mail : ouhadj@postetelecom.dzReçu le 29 août 2005. Accepté le 15 novembre 2006.

Late endophthalmitis complicating glaucoma filtering surgery without adjunc-tive antifibrotic agents

O. Ouhadj, N. Degheb, I. Chergui, M.T. Nouri

J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 3: 250-254

Purpose:

To identify the incidence, infecting organisms, and clinical results of late endoph-thalmitis after trabeculectomy without antifibrotic agents.

Material and methods:

The current retrospective study investigated 613 trabeculectomieswithout adjunctive antifibrotic agents performed between January 1994 and December 2003in the Clinic of Ophthalmology of Beni-Messous University Hospital (Algiers, Algeria).

Results:

Eight eyes presented with late endophthalmitis after an uneventful postoperativeperiod, for an incidence of 1.3 %. The endophthalmitis occurred between 1 year and 7 yearsafter the filtering surgery. Conjunctival swabs were taken in all cases. Vitreous swabs were

taken in only six cases. There were five positive cases. The organisms identified were

Sta-phylococcus aureus

(one case), alpha hemolytic streptococci (two cases),

Haemophilus

sp.(one case), and

Pseudomonas aeruginosa

(pyocyanic) (one case). The anatomic and visualresults were poor after treatment of endophthalmitis. One case deteriorated, ending in enu-cleation.

Conclusion:

Late endophthalmitis may complicate glaucoma filtering surgery, several monthsor years later, after a postoperative period without incident. The surgical indications of glau-coma must take into account the complications related to this surgery.

Key-words:

Late endophthalmitis, trabeculectomy, streptococcus, antibiotic therapy, vitrec-tomy.

Endophtalmie tardive compliquant la chirurgie filtrante du glaucome sans adjonction d’antimétabolites

Introduction :

Le but de cette étude est d’identifier l’incidence, les germes en cause et lesrésultats cliniques des yeux présentant une endophtalmie tardive après trabéculectomie sansadjonction d’antimétabolites.

Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 613 trabéculectomiessans adjonction d’antimétabolites, consécutives pratiquées entre janvier 1994 et décembre 2003à la clinique d’ophtalmologie du CHU Béni-Messous (Alger, Algérie).

Résultats :

Sur les 613 trabéculectomies, 8 yeux ont développé une endophtalmie tardiveaprès une période postopératoire parfaitement calme, soit une incidence de 1,3 %. Le délaid’apparition de l’endophtalmie variait entre 1 et 7 ans après la chirurgie filtrante. Des prélè-vements conjonctivaux ont été faits dans tous les cas. Des prélèvements vitréens n’ont étéeffectués que dans 6 cas. Les cultures étaient positives dans 5 cas. Les germes identifiés étaientles suivants :

Staphylococus aureus

(1 cas), streptocoque alpha- hémolytique (2 cas),

Haemo-philus Sp

(1 cas) et

Pseudomonas aeruginosa

(pyocyanique) (1 cas). Les résultats anatomiqueset visuels étaient médiocres après traitement de l’endophtalmie. Un cas a eu une évolutiontrès péjorative et a nécessité une énucléation.

INTRODUCTION

Les indications chirurgicales élargiesdu glaucome, que recommandentde nombreux auteurs aujourd’hui[1-4], ne doivent pas faire mécon-naître les complications liées à cettechirurgie. Les endophtalmies, bienque rares, comptent certainementparmi les plus redoutables des com-plications pour le patient, et les plusredoutées par le chirurgien. Si l’in-fection peut se déclarer de façonprécoce après la chirurgie avec uneprésentation similaire à celle d’autreschirurgies réglées, à distance, ilexiste également des cas d’endoph-talmie tardive survenant des mois,voire des années, après une périodepostopératoire calme.

Le but de cette étude est d’iden-tifier l’incidence, les facteurs de ris-que, les germes en cause et les ré-sultats cliniques des yeux présentantune endophtalmie tardive après tra-béculectomie sans adjonction d’anti-métabolites.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons réalisé une étude rétro-spective des 613 trabéculectomiesconsécutives sans adjonction d’anti-métabolites, pratiquées entrejanvier 1994 et décembre 2003 à laclinique d’ophtalmologie du CHUBéni-Messous à Alger. Nous avons

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inclus tous les patients ayant eu aussi bien une trabé-culectomie supérieure qu’une trabéculectomies infé-rieure, associée ou non à une chirurgie de la cataracte.

Dans tous les cas, le diagnostic d’endophtalmie a étéposé sur la base des signes cliniques suivants : hyper-hémie conjonctivale diffuse, liquide fibrino-purulent àl’intérieur de la bulle de filtration et une forte inflam-mation intra-oculaire (hypopion dans la chambre anté-rieure et hyalite dense). Les réactions inflammatoires dechambre antérieure minimes sans vitrite n’ont pas étéconsidérées comme des endophtalmies.

Les informations épidémiologiques et cliniques despatients (âge, sexe, antécédents médicaux) et les para-mètres de la prise en charge (acuité visuelle, délai etcirconstances d’apparition des symptômes permettantde préciser les facteurs de risque de l’infection, délai deprise en charge, présence ou absence d’un prélèvementoculaire à l’entrée du patient) ont été notés. En cas deprélèvement oculaire, une culture sur gélose au sang,gélose chocolat et milieu de Sabouraud a été réalisée.

Tous les patients ont été traités par collyres renforcés,vancomycine 50 mg/ml et ceftazidime 50 mg/ml, à laposologie initiale d’une goutte toutes les heures. Untraitement antibiotique systémique a été administrédans tous les cas. Le protocole le plus usuel est une as-sociation d’ofloxacine (Oflocet

®

) — ou de la ceftazidimeou de la pipéracilline en intraveineux — à de l’amy-kacine 500 mg par voie intramusculaire. Une antibio-thérapie intravitréenne — de la vancomycine à ladose de 1 mg et de la ceftazidime à la dose de 2 mg(conformément au protocole de l’EVS [5]) a pu être ad-ministrée.

RÉSULTATS

Sur les 613 trabéculectomies, 8 yeux (un cas d’atteintebilatérale) de 7 patients (3 femmes et 4 hommes) ontdéveloppé une endophtalmie tardive, après une périodepostopératoire parfaitement calme, soit une incidenceglobale de 1,3 %. L’âge au moment de l’infection va-riait entre 3 ans et 79 ans. Toutes les données concer-nant les 7 patients sont résumées dans le

tableau I

. Ledélai d’apparition moyen de l’endophtalmie était de3 ans et demi, avec des extrêmes de 1 à 7 ans après lachirurgie filtrante.

L’indication de la chirurgie était dans 7 cas un glaucomeprimaire à angle ouvert (GPAO), et dans 1 cas un glau-come congénital. Les patients opérés pour GPAO étaientâgés en moyenne de 69 ans (avec des extrêmes de 60

et de 79 ans). Les deux yeux étaient atteints de façonidentique : 4 yeux droits et 4 yeux gauches opérés, dontune atteinte bilatérale, mais survenue à des intervallesdifférents. La trabéculectomie était de localisation su-périeure dans 7 cas et inférieure dans 1 cas. Dans 3 cas,une chirurgie du cristallin concomitante avait été prati-quée. Elle avait consisté en une intervention combinéebilatérale chez 1 patient fort myope, et, en une tripleprocédure (trabéculectomie associée à une extractionextracapsulaire du cristallin avec mise en place d’un im-plant de chambre postérieure) chez un autre patient.

Avant l’endophtalmie, la bulle de filtration était fine,avasculaire et ectasique dans 3 cas. Elle était peu élevéeet normalement vascularisée dans 3 autres cas, et sonaspect n’était pas précisé dans 2 cas. Dans les joursprécédant l’installation de l’endophtalmie, 3 patientsavaient présenté une conjonctivite et 1 patient un trau-matisme oculaire minime par projection de poussièredans l’œil.

Des prélèvements conjonctivaux ont été effectuésdans tous les cas. Les prélèvements vitréens n’ont étéfaits que dans 6 cas (75 %). Les cultures sont revenuespositives dans 5 cas (62,5 %) et négatives dans 3 cas(37,5 %). Les germes retrouvés étaient

Pseudomonasaeruginosa

dans 1 cas,

Staphylococcus aureus

dans1 cas, Streptocoque alpha hémolytique dans 2 cas et

Haemophilus sp

. dans 1 cas. En dehors du

Pseudomo-nas aeruginosa

qui a été isolé dans le prélèvementconjonctival, tous les autres germes ont été retrouvésdans les cultures des prélèvements vitréens.

La pression intraoculaire était parfaitement équilibréeavant l’infection chez tous les patients, sans traitementmédical adjuvant. Après la guérison de l’endophtalmie,un traitement médical hypotonisant est devenu néces-saire chez 6 patients sur 7 (soit dans 86 % des cas).

L’aspect de la bulle a totalement changé après laguérison de l’infection : elle s’est aplatie et est devenuefibrotique dans tous les cas.

Sept patients sur huit (87,5 %) ont eu une injectionintravitréenne d’antibiotiques, dont trois (37,5 %) à lafin de la vitrectomie. L’évolution d’un des patients a ététrès péjorative d’emblée, et l’énucléation s’est imposéerapidement.

La vitrectomie s’est imposée chez 3 patients (37,5 %)devant la persistance d’une organisation vitréennedense. Elle a été pratiquée environ une semaine aprèsune certaine amélioration obtenue avec le traitementantibiotique topique, intravitréen et systémique.

Concernant l’acuité visuelle, une chute de l’acuitévisuelle finale est survenue dans 6 cas sur 8. Elle estrestée stable dans 2 cas

(tableau II)

. Cette chute de

Conclusion :

Les endophtalmies tardives, bien que rares, peuvent compliquer la chirurgie filtrante du glaucome des mois, voire des années, plustard, après une période postopératoire tout à fait calme. Les indications chirurgicales élargies du glaucome ne doivent pas faire méconnaître lescomplications liées à cette chirurgie.

Mots-clés :

Endophtalmie tardive, trabéculectomie, streptocoque, antibiothérapie, vitrectomie.

O. Ouhadj et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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l’acuité visuelle était liée à la persistance de bridesrétinovitréennes au pôle postérieur dans l’œil droit dupatient 3, entraînant un petit décollement de rétinelocalisé, parfaitement stable depuis plus de deux ansmaintenant. Chez la petite fille opérée de glaucomecongénital, l’acuité visuelle était limitée à une visionambulatoire avec des perceptions lumineuses positi-ves, en raison d’une atrophie optique glaucomateuse.Chez le patient 6, la baisse d’acuité visuelle s’expli-quait par la persistance d’une gangue fibreuse au pôlepostérieur.

DISCUSSION

L’endophtalmie après trabéculectomie est peu fré-quente, mais représente un risque majeur pour la fonc-tion visuelle. L’infection peut se déclarer de façon pré-coce après la chirurgie, et les conditions sont alorspresque les mêmes que celles de la chirurgie de la ca-taracte. Nous n’avons observé aucun cas d’endophtal-mie précoce dans cette série. Il existe également des casd’endophtalmies qui peuvent survenir plusieurs mois,voire plusieurs années, après la chirurgie. La fréquencede ce type d’endophtalmie est de 1,3 % dans notresérie. Ces résultats sont comparables à ceux de la litté-

Tableau IDonnées épidémiologiques et cliniques des patients.

Cas Âge (ans) Sexe Œil Type de glaucome et chirurgie

Aspect de la bulle

Cristallin Autre maladie oculaire

+ facteurs de risque

Temps écoulé de la

chirurgie à l’infection

Germes retrouvés

1 65 F OD GPAO Non précisé Phake – 3 ans Pyocyanique

Trabéculectomie

2 60 M OD GPAO Non précisé Phake Blébite 1 an Culture –

Trabéculectomie

3 79 M OD GPAO intervention combinée ODG

Fine ectasique avasculaire ODG

Aphake Forte myopie bilatérale + conjonctivite ODG

3 ans Staphylocoque

OG Aphake 7 ans Streptocoque

4 60 F OG GPAO Kystique Phake Traumatisme oculaire minime

6 ans Culture –

Trabéculectomie

5 3 F OG Glaucomecongénital

Correct Phake DR OD 3 ans Hémophilus sp

Trabéculectomie

6 75 M OG GPAO triple procédure

Correct Pseudo-phake

Monophtalme OD perdu par glaucome

18 mois Streptocoque

Trabéculectomie + EEC + ICP

7 63 M OD GPAO Correct Phake – 1 an Culture –

Trabeculectomie

Tableau IIRésultats cliniques.

Patients AV avant l’infection

AV pendant

l’infection

AVfinale

Traitement

1 NP PL – Nulle Énucléation

2 3/10e 1/20 2/10e Trt ATB systémique et intravitréen

3 1/10e PL + 1/10e Trt systémique + vitrectomie

4 1/10e PL + 1/50e Trt systémique + vitrectomie

5 10/10e 1/20 5/10e Trt ATB systémique et intravitréen

6 Ambulatoire PL + Ambu-latoire

Trt systémique + vitrectomie

7 2/10e PL + 1/20e Trt ATB systémique et intravitréen

8 4/10e 1/20e 1/10e Trt ATB systémique et intravitréen

NP : non précisé ; PL : perception lumineuse ; Trt ATB : traitement antibiotique ; AO : atrophie optique ; PP : pôle postérieur.

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rature, avec une fréquence de l’endophtalmie tardivepost-trabéculectomie sans adjonction d’antimétaboli-tes, comprise entre 0,2 et 1,8 % [6-8].

Étant donné la virulence des germes retrouvés dansles prélèvements en cas d’endophtalmie tardive aprèsintervention filtrante, on peut, comme Mandelbaum [6,7], émettre l’hypothèse que ces germes ne sont pas en-trés dans l’œil lors de l’intervention, sinon la traductionclinique en aurait été plus précoce. La bulle de filtrationsous-conjonctivale pourrait être une voie d’entrée desgermes. Certains auteurs [6, 9-11] ont émis l’hypothèseque l’épaisseur de la bulle pouvait être mise en causelorsque ses parois sont fines et kystiques. Dans notresérie, 3 des 8 patients (37,5 % des cas) présentaientune bulle de filtration fine, ectasique et avasculaire avantl’infection.

L’utilisation des antimétabolites, qui contribuent à laformation de bulles de grande taille s’est accompagnéed’une augmentation de la fréquence des endophtal-mies tardives post-trabéculectomie, aussi bien avec le5-fluoro-uracile (SFU) qu’avec la mitomycine C [12-16].La localisation de la trabéculectomie est également unfacteur de risque dans notre étude. En effet, des tauxd’infections tardives d’environ 3 % après trabéculecto-mie supérieure avec le 5FU, et de 9 % après trabécu-lectomie inférieure avec 5FU ont été rapportés [8, 12,13]. Higginbotham

et al.

[12] ont décrit un taux élevé(8 %) d’infection tardive au-delà de trois annéesaprès trabéculectomie inférieure avec mitomycine C(MMC), mais un taux d’infection globale de 2,6 %. Lesraisons de ce taux élevé d’infection des bulles inférieu-res sont multifactorielles. Les bulles de filtration infé-rieures sont fréquemment exposées et faiblement cou-vertes par la paupière inférieure. Les frottementsrépétés des paupières à chaque clignement pourraientfragiliser l’épithélium conjonctival. De plus, ces bullessont exposées chroniquement à la flore bactérienne quiréside à la fois dans les larmes et le bord libre des pau-pières.

Une revue de la littérature illustre la variabilité destaux rapportés de l’endophtalmie tardive [9, 14, 15, 17-20]

(tableau III)

.Les conjonctivites constituent un autre facteur de ris-

que, et peuvent être à l’origine d’infections profondeschez ces patients. En effet, plusieurs cas d’endophtal-mies ont été rapportés suite à des conjonctivites [6-8].Ce fut le cas pour 3 des 8 patients de cette étude, eten particulier pour le patient 3 qui a développé uneendophtalmie tardive aux deux yeux après un épisodede conjonctivite. L’atteinte du 2

e

œil s’est produite lorsde l’épidémie de conjonctivite survenue en Algérie pen-dant l’été 2003. Il s’agissait d’une épidémie de conjonc-tivite virale avec des surinfections bactériennes danscertains cas. Le streptocoque alpha-hémolytique re-trouvé chez ce patient, aussi bien dans le prélèvementconjonctival que vitréen, constituait un des germes desurinfection de cette épidémie de conjonctivite. Il estbien certain que les défenses locales après chirurgie

sont modifiées et les exotoxines sécrétées par les strep-tocoques sont tenues pour responsables de l’attaquedes parois de la bulle de filtration [6, 7, 19]. Il n’est pastoujours facile de diagnostiquer une endophtalmie à sesdébuts lors d’une conjonctivite avérée. Le suivi régulieret l’éducation du patient, l’alertant sur une rougeur ouune douleur anormale de l’œil, sont préférables à untraitement antibiotique prophylactique.

Les lentilles de contact ont pu être également incri-minées comme facteur favorisant l’endophtalmieaprès chirurgie filtrante. Bellows

et al.

[21] ont rap-porté 4 cas d’endophtalmie chez des patients apha-ques qui, outre la bulle de filtration non souhaitée,portaient pour 3 d’entre eux des lentilles flexibles etun, une lentille souple ; deux yeux furent énucléés.Mandelbaum

et al.

[6, 7] ont constaté également qua-tre cas similaires. Aucun patient ne portait des lentillesdans notre série, l’irritation chronique locale provoquépar la lentille et les risques de surinfection faisant dé-conseiller ce type de correction chez les patients opé-rés de glaucome.

Les germes en cause sont différents dans les endoph-talmies précoces et tardives. En effet, dans la littérature,le germe incrimé le plus souvent dans les endophtalmiestardives est le streptocoque (57 %), puis l’

Haemophilus

Tableau IIIVariabilité des taux de l’endophtalmie tardive.

Procédure Auteurs (année) Incidence

(n)

Elliot Tabbara (1976) [17] 9,6% (n = 46)

Iridencleisis Hattenhauer et Lipsich (1971) [18]

3,4% (n = 86)

Tabbara (1976) [17] 1,5 % (n = 157)

Scheie Tabbara (1976) [17] 1,6% (n = 182)

Hattenhauer et Lipsich (1971) [18]

3,3 % (n = 120)

Trabéculectomie sans adjonction d’anti-métabolites.

Katz et al. (1985) [19] 0,5 % (n = 435)

Friedmann (1978) [20] 1,5 % (n = 133)

Cette étude (2003) 1,3 % (n = 613)

Trabéculectomie + 5 FU

Ticho et Ophir (1993) [15]

3,8 % (n = 105)

Wolner et al. (1991) [14] :— trabéculectomie sup.— trabéculectomie inf.

3 % (n = 133)9,4 % (n = 96)

Trabéculectomie + MMC

Greenfield et al. (1996) [9] :— trabéculectomie sup.— trabéculectomie inf.

1,3 % (n = 251)7,8 % (n = 38)

Trabéculectomie sup. : trabéculectomie supérieure ; trabéculectomie inf. : trabéculectomie inférieure.

O. Ouhadj et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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influenzae

(23 %) [13, 22-24]. Nos résultats microbio-logiques sont en accord avec ces données de la littéra-ture, puisque les germes Gram négatifs et les strepto-coques ont représenté 50 % des microorganismesisolés dans le vitré des patients.

Staphylococcus epider-midis

et

Staphylococcus aureus

, contrairement aux en-dophtalmies après chirurgie de la cataracte, sont peurencontrés. Nous les avons isolés chez un seul patient(12,5 %) de cette série. Les cultures vitréennes étaientnégatives dans 37,5 % des cas en raison soit d’une in-suffisance de sensibilité des techniques bactériologi-ques utilisées par notre laboratoire, ou de la présenceen trop petit nombre des microorganismes, les rendantdifficiles à mettre en évidence. D’autres auteurs rappor-tent des taux élevés de cultures négatives (45 %) dansles endophtalmies tardives post-trabéculectomies [13].

Le traitement des endophtalmies tardives après trabé-culectomie, à l’instar des autres endophtalmies, reposesur des injections intravitréennes d’antibiotiques, laprescription d’antibiotiques locaux renforcés, d’antibio-tiques systémiques, et la vitrectomie. D’après certainsauteurs [13], et malgré les résultats de l’EVS [5], un trai-tement antibiotique systémique peut être envisagé dansce type d’endophtalmie tardive car les germes en causesont différents de ceux retrouvés dans les endophtal-mies aiguës. Nous l’avons prescrit dans tous les cas denotre série. La vitrectomie s’est imposée chez 3 des8 patients (37,5 %). Elle a été effectuée environ unesemaine après le début de l’infection, à la suite d’uneamélioration obtenue avec le traitement antibiotiquetopique, intravitréen et systémique. Elle a permis d’amé-liorer l’acuité visuelle dans les 3 cas

(tableau II)

. Une vi-trectomie précoce est préconisée par de nombreuxauteurs dont Mandelbaum [6, 7, 11, 24], qui pensentqu’il faut enlever aussi rapidement que possible le maxi-mum de ces germes, leurs toxines, et l’inflammationqu’ils ont provoquée. D’après ces mêmes auteurs, ilexiste également malgré l’injection intravitréenne d’an-tibiotiques un risque de développement de membranesprérétiniennes extensives susceptibles de conduire à desdécollements de rétine qui grèvent d’autant un pronos-tic déjà très sombre [6, 7, 13, 24].

CONCLUSION

L’endophtalmie reste un risque, même plusieurs annéesaprès la trabéculectomie. Le problème est lié à la bullede filtration sous-conjonctivale qui constitue en raisonde sa fragilité une porte d’entrée pour les germes. L’uti-lisation des antimétabolites (5FU, mitomycine C) contri-bue à la formation de bulles exubérantes et poreuses àlong terme, et accroît ce risque. Le pronostic de ce typed’endophtalmie est le plus souvent mauvais en raisonnon seulement de la virulence des germes, mais aussidu retard de diagnostic fréquent et du terrain glauco-mateux.

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