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ENDOPHTALMIE: EST-CE UN RISQUE REEL DE L’IVT? Pierre-Loïc CORNUT
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ENDOPHTALMIE:
EST-CE UN RISQUE REEL DE L’IVT?
Pierre-Loïc CORNUT
CONFLITS D’INTERETS
• NOVARTIS
• ALIMERA Sciences
ENDOPHTALMIE:
EST-CE UN RISQUE REEL DE L’IVT?
Pierre-Loïc CORNUT
COMMENCONS PAR
REPONDRE A UNE AUTRE QUESTION
Pierre-Loïc CORNUT
MICROBIOLOGIE ET VITRE
• QUESTION
– Qui furent parmi les premiers à être de
fréquents « injecteurs » de vitré?
MICROBIOLOGIE ET VITRE
• QUESTION
– Qui furent parmi les premiers à être de
fréquents « injecteurs » de vitré?
• REPONSE
– A: Les microbiologistes
– B: Les ophtalmologistes
MICROBIOLOGIE ET VITRE
• QUESTION
– Qui furent parmi les premiers à être de
fréquents « injecteurs » de vitré?
• REPONSE
– A: Les microbiologistes
MICROBIOLOGIE ET VITRE
• QUESTION
– Qui furent parmi les premiers à être de
fréquents « injecteurs » de vitré?
• REPONSE
– A: Les microbiologistes
• qui s’en servaient de milieu de culture
ENDOPHTALMIE / RISQUE / IVT ?
• ENDOPHTALMIE – Quelle définition?
– Quels germes impliqués?
• RISQUE – Quel niveau?
– Que faire pour le limiter?
– Quel bénéfice en regard?
– Que faire si le risque se réalise?
• IVT – Quel produit?
– Quel conditionnement?
– Quel calibre d’injection?
– Quelle méthode d’injection?
– Quelle fréquence d’injection?
ENDOPHTALMIE / RISQUE / IVT ?
• ENDOPHTALMIE – Quelle définition?
– Quels germes impliqués?
• RISQUE – Quel niveau?
– Que faire pour le limiter?
– Quel bénéfice en regard?
– Que faire si le risque se réalise?
• IVT – Quel produit?
– Quel conditionnement?
– Quel calibre d’injection?
– Quelle méthode d’injection?
– Quelle fréquence d’injection?
QUEL PATIENT?
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
1 cas d’endophtalmie toutes les 2000 procédures (0,05%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes cliniques prospectives
• VISION 1/500 (0,2%; 12 cas / 7445 IVT)
– IVT sans blépharostat dans 75% des cas
• ANCHOR 1/2500 (0,04%; 3 cas / 5921 IVT)
– Idem VISION avec blepharostat
• RIDE et RISE 1 cas / 1700 IVT (0,06% par IVT)
• RESTORE 0 cas (0%; 0 cas / 900 IVT)
• DRCR net 1 cas / 1300 IVT (0,08 %; 3 cas / 3973
IVT)
Incidence comparable chez le diabétique
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etude observationnelle prospective
• Grande Bretagne 2009-2010
• 190 000 IVT pour DMLA
• 1 endophtalmie toutes les 4000 injections (0,025%
avec 0,015% bactério +) – Eye 2012, Post-intravitreal anti-VEGF endophthalmitis in the
United Kingdom: incidence, features, risk factors, and
outcomes. Lyall DA, Tey A, Foot B, Roxburgh ST, Virdi M,
Robertson C, MacEwen CJ.
1 cas d’endophtalmie toutes les 4000 procédures (0,025%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• ANTI VEGF
– Etudes rétrospectives
• 1 endophtalmie toutes les 1000 injections (0,09%)
parmi 40 903 injections (Base MEDICARE) – Day S, Acquah K, Mruthyunjaya P, Grossman DS, Lee PP,
Sloan FA. Ocular complications after anti-vascular endothelial
growth factor therapy in Medicare patients with age-related
macular degeneration. Retina 2011; 31: 2032–2036.
1 cas d’endophtalmie toutes les 1000 procédures (0,1%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• VEGF TRAP
– Etude clinique prospective
• VIEW 1 cas / 6600 IVT (0,015%; 3 cas / 19479
IVT)
1 cas d’endophtalmie toutes les 6600 procédures (0,015%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• CORTICOIDES
– Peu de données actuellement
– Etude GENEVA:
• 0 cas (0%; 0 cas sur 833 IVT)
1 cas d’endophtalmie toutes les 2000 procédures (0,05%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• CORTICOIDES
– Peu de données actuellement
– Etude FAME:
• 1 cas / 500 IVT (0,2%; 2 cas / 1022 IVT)
1 cas d’endophtalmie toutes les 500 procédures (0,2%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• CORTICOIDES
– Etude clinique prospective
• 0,05% (1 cas / 2009 IVT) – Bhavsar AR, Ip MS, Glassman AR; DRCRnet and the SCORE
Study Groups. The Risk of Endophthalmitis Following
Intravitreal Triamcinolone Injection in the DRCRnet and
SCORE Clinical Trials. Am J Ophthalmol. 2007
Sep;144(3):454-6.
1 cas d’endophtalmie toutes les 2000 procédures (0,05%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• CORTICOIDES
– Etude clinique prospective
• 0,05% (1 cas / 2009 IVT) – Bhavsar AR, Ip MS, Glassman AR; DRCRnet and the SCORE
Study Groups. The Risk of Endophthalmitis Following
Intravitreal Triamcinolone Injection in the DRCRnet and
SCORE Clinical Trials. Am J Ophthalmol. 2007
Sep;144(3):454-6.
– Difficiles à différencier des inflammations non
infectieuses
1 cas d’endophtalmie toutes les 2000 procédures (0,05%)
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• Risque variable
– Oscillant entre 1 cas pour 500 à 6000 IVT
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• Variabilité fonction de la définition retenue
de l’endopthalmie
– Critères cliniques
• Inflammation intra vitréenne objectivée
– Critères bactériologiques
• Bactériologiquement prouvée ou non
– Milieux analysés
Vitré
Humeur aqueuse
– Techniques microbiologiques utilisées
Cultures
PCR
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• Variabilité fonction du produit injecté
– Durée d’action et fréquence de répétition
• 1 injection par mois vs 1 tous les 3 ans
– Role anti inflammatoire des corticoïdes
• favorisant potentiellement la croissance d’un
inoculum
– Autres effets indésirables potentiels
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• Variabilité fonction des modalités
d’injection
– Modalités « fixes »
• Calibre de l’aiguille
– 30G, 25G, 22G
• Manipulations éventuelles du produit injecté
– Seringue stérile pré chargée idéalement
QUEL RISQUE A CHAQUE IVT?
• Variabilité fonction des modalités
d’injection
– Modalités « ajustables »
• Préparation du patient
• Technique d’injection
• Lieu d’injection
• Suivi
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les règles de bonne pratique
–
– Porter un masque • Retina. 2011 Endophthalmitis after injections of anti-vascular endothelial growth factor
drugs. Stewart MW
– Désinfecter l’œil à la BETADINE
• Avant, pendant et après (0 cas /15 000 IVT) • Graefes Arch Clin. 2013 Minimizing the endophthalmitis rate following intravitreal
injections using 0.25 % povidone-iodine irrigation and surgical mask. Shimada H et al
– Champ stérile (« masque du patient »)
– Utiliser un blepharostat
– Désinfecter l’opercule du flacon
– Ne pas souiller l’aiguille
– Traiter les blépharites
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les mentions légales
– Antibiothérapie prophylactique
– Efficacité et intérêts ophtalmologique débattus
• Données contradictoires
• PHRC Pr CREUZOT GARCHER
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En respectant les mentions légales
– Antibiothérapie prophylactique
– Efficacité et intérêts ophtalmologique débattus
• Données contradictoires
• PHRC Pr CREUZOT GARCHER
– Impact « écologique » certain
• 1 semaine d’antibiothérapie tous les mois
• Modification de la flore conjonctivale et oro-pharyngé
• Passage systémique trans muqueux
LIMITER LE RISQUE A CHAQUE IVT?
• En agissant sur les modalités « ajustables »
• En informant le patient
– Fiche d’information
– Conseils et éducations
– Numéros utiles
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Etre réactif et pro actif
– Diagnostiquer
– Rechercher le germe en cause
– Traiter comme une endophtalmie post
cataracte
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
– Triade fonctionnelle
• Douleur, rougeur, baisse de vision
– Signes d’examen classiques
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
– Triade fonctionnelle
• Douleur, rougeur, baisse de vision
– Signes d’examen classiques
Signes d’endophtalmie
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
– Triade fonctionnelle
• Douleur, rougeur, baisse de vision
– Signes d’examen classiques
• Avec des spécificités
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
– Triade fonctionnelle
• Douleur, rougeur, baisse de vision
– Signes d’examen classiques
• Avec des spécificités
– Innoculation postérieure
– Barrière lenticulaire chez le phaque
– Trouble de transparence des milieux (cataracte)
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Diagnostiquer
– Survenue plus précoce / cas post phako
• 3,5 jours en moyenne
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause Diagnostic microbiologique
Ponction de vitré
Ponction d’humeur aqueuse
Vitrectomie
200 µL
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause Diagnostic microbiologique
Ponction de vitré
Ponction d’humeur aqueuse
Vitrectomie
200 µL
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
– Cocci Gram +
• 95% des cas
– Staphylococcus coagulase negative (S. epidermidis)
60%
– Streptococcus 25%
Ophthalmologica 2012
Suspected bacterial endophthalmitis following intravitreal
anti-VEGF injection: case series and literature review.
Hoevenaars NED, Gans D, Missotten T et al.
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
– Cocci Gram +
• 95% des cas
– Staphylococcus coagulase negative (S. epidermidis)
60%
– Streptococcus 25%
Plus fréquent chez le diabétique dans les cas post
phako
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
– Cocci Gram +
• 95% des cas
– Staphylococcus coagulase negative (S. epidermidis)
60%
– Streptococcus 25%
Plus fréquent chez le diabétique dans les cas post
phako
Incidence comparable chez le diabétique mais cas plus sévères
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
– Aucune différence de présentation entre les
cas résultats bactério + et les cas – • Graefes Arch 2012 Endophthalmitis following intravitreal injections.
Irigoyen C, Ziahosseini K, Morphis G, Stappler T, Heimann H
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Rechercher le germe en cause
– Aucune différence de présentation entre les
cas résultats bactério + et les cas – • Graefes Arch 2012 Endophthalmitis following intravitreal injections.
Irigoyen C, Ziahosseini K, Morphis G, Stappler T, Heimann H
Traitement stéréotypé systématique
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Traiter comme toute endophtalmie
– Sur les bases de l’EVS
+/- vitrectomie
Injection intra vitréenne
d’antibiotiques
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Traiter comme toute endophtalmie
– Evolution type endoph post phako
Me B
Me D
Mr B
Mr K
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Traiter comme toute endophtalmie
– Evolution type endoph post phako • Pronostic plus réservé chez le diabétique
Me B
Me D
Mr B
Mr K
LORSQUE LE RISQUE SE REALISE?
• Traiter comme toute endophtalmie
– Déclarer l’infection
CONCLUSIONS
• RISQUE RARE MAIS REEL
• RESPECT DES REGLES D’ANTISEPSIE
• SURVENUE RAPIDE
• TABLEAU CLASSIQUE – SF QUASI SYSTEMATIQUES
– SP A PREDOMINANCE POSTERIEURE
• TTT URGENT, CLASSIQUE ET SYSTEMATIQUE – IVT ATB SYSTEMATIQUES
– VITRECTOMIE POSTERIEURE QUASI SYSTEMATIQUE
• SOUVENT BACTERIOLOGIQUEMENT PROUVEES – Staphylocoques et Streptocoques
• EVOLUTION FAVORABLE SI PEC ADAPTEE
• POURSUITE DES ANTI ANGIOGENIQUES
• REPONSES EN ATTENTE
J0
J0
J1 PPV
J7 PPV
M1 PPV
M+1 PPV J-1 IVT….
POUR TERMINER
• « méfiez vous des contrefaçons »
POUR TERMINER
• « méfiez vous des contrefaçons »
– Ophthalmology. 2013 Acute intraocular
inflammation caused by endotoxin after
intravitreal injection of counterfeit
bevacizumab in Shanghai. Wang F, et al.
ENDOPHTALMIE:
EST-CE UN RISQUE REEL DE L’IVT?
Pierre-Loïc CORNUT
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
