En Belgique et en 2009, l’hépatologue peut-il traiter correctement son malade

atteint d’hépatite C?

Pr Christophe MorenoService de Gastroentérologie et

HépatopancréatologieHôpital Erasme

Bruxelles

• Pas toujours!

• Il existe de nombreuses situations « aberrantes » où les patients ne peuvent être correctement soignés, et où l’hépatologue ne peut appliquer les données scientifiques récentes, car les critères de remboursement belges sont ‘rigides’, ‘non adaptés aux progrès scientifiques’ et ‘non adaptés à certains types de patients’

Quels sont les critères de remboursement en Belgique?

• Hépatite C chronique, ARN-VHC positif, élévation des ALAT à deux reprises à au moins 1 mois d’intervalle

• Génotype 1,4,5 ou 6: biopsie hépatique montrant inflammation ou fibroseTraitement de 48 semaines si réponse à la semaine 12 de traitement

• Génotype 2 ou 3: biopsie hépatique non requiseTraitement de 24 semaines

« Cas difficiles en Belgique » • Hépatite C aiguë

• Hépatite C chronique avec « transaminases normales »

• Adaptation de la durée du traitement en fonction du type de réponse virologique(virémie) et non remboursement des mesures de la réponse virologique

• Evaluation non invasive de la fibrose

• Coinfection HIV-HCV: il y a du changement…

Hépatite C aiguë• ‘Nouvelle infection’ par le virus de l’hépatite C• Souvent asymptomatique• Elévation des transaminases, risque exposition récent (2-12

semaines)• Evolution vers la chronicité dans environ 70 à 80% des cas• Traitement recommandé:

Traitement 3 mois après l’infection ou le début de l’hépatiteTraitement par Interferon pégylé seulTraitement de 6 moisSVR (éradication du virus): environ 90%« Cost-effective »

• En Belgique: Traitement de l’hépatite C aiguë non remboursé

Hépatite C chronique avec « transaminases normales »

• Définition: Présence d’une hépatite C chronique (ARN-VHC +) avec des valeurs de transaminases normales de manière répétée (≥3 mesures consécutives sur une période de 6 mois)

• Points importants: ± 20 à 25 % développent une fibrose significative (≥F2) La définition « transaminases normales » dépend d’un

laboratoire à l’autre! Les transaminases dépendent également d’autres

facteurs (obésité, diabète, consommation d’alcool)• En Belgique: Les patients HCV +, avec transaminases

normales, ne peuvent bénéficier d’un traitement!Alberti et al, J Hepatol 2005

Alternative therapeutic strategies Impact on mortality: French situation

050

100150200250300350400450500

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

+10%

-8%

Treatment discontinuation for ALT-N patients since 2006Actual treatmentTreatment of ALT-N patients as ALT-E patients since 2006

Year

An

nu

al i

nci

den

ce o

f m

ort

alit

y ALT-N population

Deltenre et al, BW 2009

Adaptation de la durée du traitement en fonction du type de réponse

virologique

Manns et al., Lancet 2001

SVR avec le traitement actuellement recommandé

Interferon Pégylé + Ribavirine

61

48

88

0

20

40

60

80

100

% S

VR

Overall Genotype 1 Genotype Non-1

Une meilleure compréhension des types de réponse virologique

• RVR: ARN-VHC indétectable à la semaine 4 de traitement = « répondeurs rapides »

• cEVR: ARN-VHC indétectable à la semaine 12 = « répondeurs précoces »

• pEVR: chute de 2 log ARN-VHC à la semaine 12 (détectable), ARN-VHC indétectable à la semaine 24 = « répondeurs lents »

• « non-répondeurs » = absence de chute de 2 log ARN-VHC à la semaine 12

Response n=569

% SVR (%)

RVR 16 (90/569)

87

Complete EVR 42 (240/569)

68

Partial EVR 22 (128/569)

27

Non EVR 20 (111/569)

5

Marcellin et al, AASLD 2007

Jensen et al, Hepatology 2006;43:954-960

SVR ~ 90% avec traitement de 24 ou 48 semaines

• Donc, pour les patients génotype 1 ou 4 « répondeurs rapides » (ARN-VHC indétectable à la semaine 4) et charge virale basse, un traitement de 24 semaines suffit dans beaucoup de cas (1)

• Cela représente environ 10-15% des malades génotype 1 ou 4

• Avantages:traitement plus court = moins d’effets secondairescoût moindre

• MAISL’ARN-VHC n’est pas remboursé à la semaine 4 en Belgique!

(1) Moreno, Deltenre, submit

Pearlman BL et al, Hepatology 2007;46:1688-1694

• Donc, pour les patients génotype 1 ou 4 « répondeurs lents » (ARN-VHC indétectable à la semaine 24 pour la première fois), un traitement de 72 semaines double les chances d’éradiquer le virus

• Cela représente environ 20% des malades génotype 1 ou 4

• MAIS le traitement n’est remboursé que 48 semaines en Belgique, quel que soit le type de réponse! (et l’ARN n’est pas remboursé à la semaine 24)

• « Gold standard » = biopsieMAIS- Peur de certains patients → frein au traitement- Difficile à répéter dans le temps (intérêt de suivre évolution de la fibrose si pas de traitement ou si absence de réponse)- Erreurs d’échantillonnage- Coût et absentéisme au travail (24 à 48 h)

Comment évaluer la fibrose hépatique?

Evaluation non invasive de la fibrose hépatique

Intérêts : Evaluation répétée chez les patients non-répondeurs ou

non traités Patients avec transaminases normales Refus de la biopsie (Génotype 1 et 4 → pas d’accès au

traitement sans biopsie) Moindre coût …

Nombreuses techniques disponibles: Fibroscan, Fibrotest…

Electronique spécifiqueCarte d'acquisition des ultrasonsTraitement de signal numérique

Ordinateur intégréBase de données patientsMesure de l'élasticité

FibroScan®

2.5 cm

4 cm

1 cm

Volume exploré

La sonde induit une onde mécanique à travers le foie

La sonde mesure la vitesse de propagation de l’onde sur 4 cm de long

PBH: 1/50000 du foieFibroScan: 1/500 du foie

F2

F3

F4

kPa

75.0

2.5 à 75.0 kPa

7- 8

9-10

12-14

En Belgique:

Aucune technique d’évaluation non invasive de la fibrose hépatique n’est remboursée!

Conclusions:

• Ces situations sont inadmissibles et doivent changer rapidement

• Les patients belges sont moins bien soignés qu’ailleurs en Europe!

• La Belgique est un des rares pays d’Europe dans cette situation « stricte et injuste»

Des bonnes nouvelles… depuis le 1 avril 2009

• Coinfection HIV-HCV: traitement (PegIFNα-2b + ribavirine) remboursé 48 semaines quel que soit le génotype

• Retraitement (non-répondeurs et rechuteurs): traitement PegIFNα-2b + ribavirine remboursé 48 semaines quel que soit le génotype

De l’optimisme…

80

T12/PR12

69

T12/PR24

Telaprevir in comination with PegIFNα-2a and Ribavirin in genotype 1 naïve patients

Wk4

13

PR48(Control)

0

20

40

60

80

100

Pa

tie

nts

Wit

h U

nd

ete

cta

ble

H

CV

RN

A (

%)

Wk4 Wk4Wk12

43

80

Wk12

73

Wk12

46

SVR

60

SVR

69

SVR

11/82 35/82 38/82 66/82 66/82 49/82 56/81 59/81 56/81

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Control 48 wks(P/R)

SVR 24

No lead-in and total 28 wks (P/R/B)

SVR 24

Lead-in and total 28 wks

(P/R P/R/B)SVR 24

% p

atie

nts

HC

V n

egat

ive

No lead-in and total 48 wks (P/R/B)

SVR 24

Lead-in and total 48 wks

(P/R P/R/B)SVR 24

Kwo et al. EASL 2009 Abstract Nbr 4

Total 28 weeks of therapy Total 48 weeks of therapy

75 %

3% RR5% VB9% DT

67 %

7% RR12% VB19% DT

56 %

23% RR4% VB15% DT

55 %

30% RR7% VB11% DT

38 %

24%RR0% VB8% DT

RR : relapse rate

VB : viral breakthrough

DT : discontinuation due to AE

Boceprevir in comination with PegIFNα-2b and Ribavirin in genotype 1 naïve patients