Emploi d’un examen biologique en urgence

Dr Pierre Tabouletpierre.taboulet@sls.aphp.fr)Urgences – CHU Saint-Louis

Paris

0

Utilité d’un marqueur biologique(pertinence des prescriptions)

Pertinence faible : bio. élémentaire ne modifie environque 5% des diagnostics ou traitements aux urgences(Sandler, Kendall, Asimos, Rehmani)

1

Modifications < 1%•Toxiques psychotropes•Hémocultures réalisées chez un malade ambulatoire évaluéaux urgences pour une pneumopathie (Campbell)•Hémostase bilan de douleur thoracique (Schwartz)

Faux positifs : Si on mesure 12 paramètres biologiques chez ce sujet sain, la probabilité d’obtenir un résultat

anormal est de 64% (Saunders AEM 1987).

Utilité d’un marqueur biologique(Motivations des prescripteurs)

Problèmes : bilan de débrouillage, rituel de prescription,préparation du dossier pour senior ou référent spécialistepotentiel, demande insistante du patient, aspect médicolégal…

Utilisation selon :• formation et expériences du clinicien, • sa personnalité, type de relation médecin/malade, • influences socio-économiques, • offre en tests, • normes institutionnelles locales ou nationales, • algorithmes en place • habitudes des collègues référents

2

Utilité d’un marqueur biologique(Théorie de la décision)

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

0

5% 50% 90%

100%

IndécisionAutres tests

P Taboulet. Marqueurs biologiques aux Urgences. E.M.C. 25-030-F-10, 2007 3

Emploi d’un test : 4 étapes

1) Formuler une hypothèse faible à forte

Pré test

2) Choisir et réaliser un test éliminer ou confirmer sensibilité, spécificité

Test

4) Prendre une décision abstention, intervention Critères de

décision

3) Combiner pré test et test ratio de vraisemblance concordance, discordance

Post test

4

Etape 1. Evaluation pré-test

Rational Clinical Examination Series : JAMA Wang. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005

Wagner. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996

Panju. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998

Metlay. Does this patient have community-acquired pneumonia? JAMA 1997

Attia. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 19995

Analyse intuitive : formation, sens clinique et expérience

Formuler hypothèse : pathologie avec risque de perte de chance

Etape 2. Choix du test

en cas de probabilité pré-test faible : marqueurs à forte sensibilité ont une forte VPN et permettent d’écarter une hypothèse (réorienter la stratégie diagnostique)

en cas de probabilité pré-test forte : marqueurs à forte spécificité ont une forte VPP et permettent de confirmer une hypothèse (guider la stratégie thérapeutique)

Écarter ou confirmer une hypothèse ?Diagnostic, terrain, pronostic ?

6

Sensibilité = VP/(VP + FN); Spécificité = VN/(VN + FP)

Vrais Négatifs

test

Faux Positifs

maladie

Faux Négatifs

Vrais Positifs

Performance d’un marqueurSensibilité - spécificité

7

appendicite, maladie thrombo-embolique,

détresse respiratoire cirrhose,

colique néphrétique, acidocétose

Intoxications…

Tests plutôt sensibles

Hyperleucocytose (75%)D-Dimères (> 95%) gaz du sang (sauf pour dg EP)bilan hépatique (selon stade)bandelette urinaire (85%) cétonurie, cétonémie (> 95%)BZD, tricycliques… (bonne)

pancréatite, souffrance myocardique,

septicémie, paludisme,

carence martiale, typhoïde,

ivresse, acidocétose…

Tests plutôt spécifiqueslipasetroponinehémoculturefrottis-goutte épaisse ferritinecoproculturealcoolémie3-hydroxybutyrate…

8

Rôles d’un marqueur biologique(détection)

9

Leucocytes, CRP, anémie, D-Dimères, peptidesnatriurétiques, transaminases, BU, stupéfiants urine…)

NB : la proportion de faux négatifs augmente plus la prévalence est haute et moins le test est sensible (Streiner).

si test sensible négatif, la concordance entre pré-testet test permet d’atteindre le seuil d’abstention

A - Marqueurs surtout sensibles (rule out tests)

Se = VP/(VP+FN) = 98% Sp = VN/(VN+FP) = 50%

VN

test

FP

maladie

FN

VP

D-DimèresTest sensible

10

Rôles d’un marqueur biologique(confirmation)

Ex. lipase, troponine, ferritine, dosage pondéral detoxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, kaliémie,créatinine, HCG, schyzocytes, LCR, hémocultures,frottis-goutte épaisse, BK, PCR…

si test spécifique positif, la concordance entre pré-test et test permet d’atteindre le seuil d’intervention

11

B - Marqueurs surtout spécifiques

Se = VP/(VP+FN) = 50% Sp = VN/(VN+FP) = 95%

VN

test

FP

maladie

FN

VP

ProcalcitonineTest spécifique*

12* enfant, certaines pathologies...

Performance d’un marqueur(Influence du seuil de positivité)

CRP et diagnostic d’appendicite 3 436 patients• sensibilité 0,40 - 0,99• spécificité 0,27 - 0,90• selon des seuils (cut-off) variant entre 5 et 25 mg/l

(méta-analyse de Hallan)

Une tendance est d’affecter deux seuils• BNP : 100 et 450 pg/ml (Maisel)• D-Dimères : 150 et 10 000 ng/ml (Risch)

13

Performance d’un marqueur(autres influences sur Se/Sp)

Contexte• pigments hématiques LCR (sens élevée si PL > 6 h)• toxiques• CRP et abdomen aigu• troponine et SCA• D-dimères et sous groupes…

Méthode de dosage• technique de mesure (Goodacre)• appareils délocalisés (Hogg)• mesures par opérateurs non spécialisés (Lazarenko)

14

Rôles d’un marqueur biologique (Autres intérêts)

TerrainEx. glycémie, créatinine, TCK, TP, facteur V, INR,gamma-GT, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh,albumine…--> ! Si besoin de connaître le terrain

Stabilité clinique, pronosticEx. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates,troponine, BNP, procalcitonine, parasitémie! Si besoin : situation clinique à haut risque

et présence de signes cliniques de gravité15

Si un individu a un test + , il a RV+ fois plus de chance d’être malade que non malade

RV+ =a/a+c = sensb/b+d 1- spé

Les rapports de vraisemblance (RV) transforment une probabilité pré test en probabilité post test

M+ M-T + a b T - c d

16

RV- = 1- sens/spé

Performance d’un marqueur(Rapport de vraisemblance)

Rapports de vraisemblance

RV + > 10• PCT > 1 µg/l et infection bactérienne : RV+ 12 (Gendrel)• Troponine Ic (variation H0-H2) et SCA : RV+ 15 (Fesmire)• Lipasémie > 3 fois et pancréatite : RV+ 100 (Gumaste)• Cétonémie ≥ 5 mmol/l et ACD : RV+ infini (Taboulet)

RV - < 0,1• PL négative et HSA : RV- 0,01• BNP < 100 pg/ml et insuf. VG : RV- 0,11 (Wang)• D-Dimères < 5 µg/l et EP : RV- 0,15 (Anderson)• Troponine Ic (variation H0-H2) et SCA : RV- 0,07 (Fesmire)• ECG normal et SCA : RV- voisin de 0,15 (Panju)

17

Etape 3. Combinaison prétest et test

RV = caractéristiques stables*RV+ = Sens/(1-spé) --> 0,9/(1-0,9) = 9RV- = (1-Sens)/spé --> (1-0,9)/0,9 = 0,11

RV Probabilités pré-tests (%) Probabilités post-tests (%)10 10-30 (basse) 53-80 (moyenne à haute)10 30-60 (moyenne) 80-95 (haute)10 60-90 (haute) 94-99 (très haute)0,1 10-30 (basse) 1-4 (très basse)0,1 30-60 (moyenne) 3-12 (basse)0,1 60-90 (haute) 12-50 (basse à moyenne)

18

0,10,2

0,512

51020304050607080

9095

99 0,10,2

0,512

51020304050607080

9095

99

125

102050

100200500

1000

Rapport de vraisemblance

Probabilité pré-test (%) Probabilité post-test (%)

0,50,20,10,050,020,010,0050,0020,001

Renseignements fournis par les globules blancs (GB) dans le cadre d’une suspicion d’appendicite ; d’après Snyder

GB 7.000-9.000(RV+ 0,5)

GB 9.000-11.000(RV+ 2,7)

27%

GB 17.000-19.000(RV+ 3,5)

60%

Etape 3. Combinaison prétest et test(Nomogramme de Fagan)

19

05% 50% 90%

100%

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

IndécisionAutres tests

Coût de l’évaluationRisque

morbi-mortalitéRisque

iatrogèneBénéfice

traitement

Etape 4. Prise de décision (établissement des seuils de décision)

P Taboulet. Marqueurs biologiques aux Urgences. E.M.C. 25-030-F-10, 2007

Seuils : compromis malade, médecin et société Choix du malade Empathie, peur et éthique du médecin Contraintes extérieures à la relation…

20

Comment utiliser la NFS dans la suspicion d’appendicite ?

21

1

GB(x103/µL)

Appendicite +(%)

Appendicite -(%)

Ratio de V

4-7 2 21 0,17-9 15 29 0,5

9-11 7 24 0,311-13 37 13 2,813-15 10 6 1,715-17 14 5 2,817-19 7 2 3,519-22 8 0 infini

n = 200, chirurgie en aveugle de la NFS

Dueholm. Dis Col Rectum 1989 ; 32 : 855-859

Comment utiliser la NFS dans la suspicion d’appendicite ?

22

2

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

Seuil opératoire

Hospitalisation ou image

Contrôle H12

Autre diagnostic

Appendicite et NFS

23

4

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

faible probabilité GB 12-16.000

GB 10.000

GB 18.000

GB 14.000

Appendicite et NFS

24

3 Seuil opératoire

Hospitalisation ou image

Contrôle H12

Autre diagnostic

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

forte probabilité

GB 12-16.000

GB 10.000

GB 18.000GB 14.000

Appendicite et NFS

25

3 Seuil opératoire

Hospitalisation ou image

Contrôle H12

Autre diagnostic

Conclusionde la question à la décision : 4 étapes

1) Formuler une hypothèse faible à forte

Pré test

2) Choisir et réaliser un test éliminer ou confirmer sensibilité, spécificité

Test

4) Prendre une décision abstention, intervention Critères de

décision

3) Combiner pré test et test ratio de vraisemblance concordance, discordance

Post test

26

Symptômes

Hypothèse diagnostiquefaible moyenne forte

Clinique, Expérience, livres…

Bio sensible -------------------------------------------------> spécifiqueTerrain

faible moyenne forte

Bio d’organe ---------------------------------------------------->

Pronostic (sévérité)faible moyenne forte

Bio pronostic ---------------------------------------------------->

Traitement - OrientationAmbulatoire - ZSTCD - spécialité - réanimation 27

Dyspnée aiguë

Evaluation cliniquePrise en chargeambulatoire

Ionogramme GlycémieTP, TCK

HCG

CréatinineUrée

Terrain

Trou anionique - LactatesSévérité

Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG

RéévaluationPrise en charge

ambulatoire

Traitement et orientation

Hospitalisation Soins intensifsPrise en chargeambulatoire

Troponine Procalcitonine

Sérologie VIHHémocultures

D-dimèresAntigénurie

ECBC

Diagnostic

GazométrieNFSBNP

28P. Taboulet et al. Dyspnée aiguë aux urgences : utilité… Ann Biol Clin 2005 ; 63(4) : 377

Choix test Résultat Evaluationpost-test

Evaluationpré-test*

Performance(sensibilité, spécificité)

Disponibilité

Contraintes

Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée

+

-

Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée

Forte

Faible

Comparaison avec seuils de décision

Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible

Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible

Très forte Intervention

Moyenne Indécision(Autre test)

Très faible Abstention(Autre diagnostic)

Seuil d’intervention

Seuil d’abstention

Etape 4. Prise de décision (choix de la décision)

29

Probabilité pré test

Probabilitépost test

Rapport de vraisemblance

Faible probabilité(Prévalence 13%Selon score de Wells)Cornuz J. Am J Med 2002

RV- = 0,14

Autre Dg

13 RV+ : 1,56Autre test

30

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

Autre Dg ou autre test?

RV- 0,22

Moyenne probabilité(Prévalence 30%Selon score de Wells)

Autre testRV+ 1,28

31

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

= prétest

Autre test

Forte probabilité(Prévalence 67%Selon score de Wells)

RV+ : 1,08

RV- = 0,23

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

32

• Stratégiebio-test

dépendante

• Pronostictemps dépendant

• Fréquente

Situation

• Discriminant

• Fiable

• Rapide

Test

Situation idéale

• Performant• Disponible

Urgentiste

Contraintes

• Malades• Protocoles

• Accord prof.• Techniques

• Soins

Environnement+

33

Pr-test Test -RV+ = 0,2*

TÊnon dgRV+ = 1

Test +RV+ = 5

FaibleÊ: 6% 1 6 25

MoyenneÊ: 25% 5 25 62

ForteÊ: 50% 17 50 83

Performance d’un test (ECG et SCA)

*Ex. ECG, BNP, D-Dimères

34

Douleur thoracique constrictive

SCAfaible moyenne forte

Clinique, ECG, Expérience…

sensible spécifiqueCPK myoglobine MBm/troponine

Traitement - OrientationAmbulatoire - ZSTCD - spécialité - réanimation

Test dg

Terrain glycémie, K+, Hb, créat, hémostase, SaO2, …

Pronostic troponine, créat, BNP, SaO2, lactates…

35

RV+ LV-Endoscopy

Peptic ulcer 100 0.05

Urine micro exam

Urinary tract infection 90 0.10

Leukocyte esterase

Urinary tract infection 20 0.15

Lumbar puncture

Meningitis (>5 WBC) 50 0.01

SAH 5.0 0.0

ECG

Acute myocardial infarction (single) 30 0.44

Acute myocardial infarction (serial) 68 0.32

White blood count > 10.000/mm3

Appendicitis 2,2 0.18

36

RV+ RV-Noncontrast helical CT

Acute urolithiasis 23 0.05Urography

Acute urolithiasis 9 0.33Compression ultrasound

Proximal deep vein thrombosis 19 0.05Ultrasound

Gallbladder stones 18 0.15Head CT scan

SAH (1 to 5 days) 17 0.16SAH (> 5 days) 10 0.53

X-raysBowel obstruction 10 0.0Bone Osteomyelitis 5.6 0.55Pulmonary embolism 1.7 0.84

37

Références

38